特發(fā)性血小板減少性紫癜也稱免疫性血小板減少性紫癱（ITP）是兒童時期最常見的出血性疾病，國外統(tǒng)計每年兒童TTP的發(fā)病率為4.8/105。兒童時期以急性ITP， 病程小于或等于6個月為主，ITP患兒常遷延數(shù)年花費高且本病最嚴重的并發(fā)癥顱內(nèi)出血，目前本病病因尚不十分明確，主要包括以下幾個方面的因素。ITP病因相關(guān)因素分析1 病毒感染 ITP患兒發(fā)病前1-3周常有病毒感染史：如上呼吸道感染、風疹、麻疹、腮腺炎、水痘、帶狀皰疹、EB病毒、HHV 6及微小病毒等，其致病機制可能為病毒抗原與相應(yīng)抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物沉積到血小板和巨核細胞上使其破壞增多；病毒可改變血小板膜糖蛋白的結(jié)構(gòu)使其抗原性發(fā)生改變形成自身抗體破壞血小板；機體產(chǎn)生的抗病毒抗體通過分子模擬機制與血小板表而糖蛋白發(fā)生交叉反應(yīng)使血小板受到損傷而被單核巨噬細胞系統(tǒng)清除；病毒感染后患者體內(nèi)單核巨噬細胞系統(tǒng)中吞噬細胞的FC或Cab受體數(shù)目可增加受體的親和力也可升高使血小板更易遭破壞；病毒可直接損傷巨核細胞：如CMV可以抑制巨核系祖細胞的體外集落形成而使血小板減少。2 肺炎支原體mycoplasna MP感染有研究表明ITP患兒67 8 MP抗體 IgM陽性與正常兒童比較差異有顯著性，提示MP感染可能與ITP的發(fā)生有關(guān)。3細菌感染有研究發(fā)現(xiàn)鏈球菌感染所致的急性腎小球腎炎患者體內(nèi)可見血小板相關(guān)抗體PA IgM升高可引發(fā)ITP疾病的發(fā)生；有資料顯示，幽門螺旋桿菌感染是引發(fā)兒童ITP的原因之一。4藥物介導(dǎo)的或藥物依賴性ITP目前認為下列藥物與ITP的發(fā)生有關(guān)：利巴韋林、順鉑、肝素、奎寧、卡馬西平、萘普生等5疫苗相關(guān)性ITP有研究表明約1 /3的ITP患兒發(fā)生于疫苗接種后2-8周，其臨床及生物學(xué)發(fā)展類似于病毒或細菌的自然感染。

廣州市第十二人民醫(yī)院血液內(nèi)科陳玲珍回復(fù)： 你好！免疫性血小板減少癥（ITP）最理想的狀態(tài)是血小板能恢復(fù)正常，即痊愈。患者要求將血小板提高到正常水平，是可以理解的。但我們應(yīng)該認識到，對某些患者，這可能需要增加強的松的劑量，或者長期較大劑量來維持，由此帶來的副作用是我們不能接受的。如因患者抵抗力降低而導(dǎo)致的感染、長期應(yīng)用皮質(zhì)激素而導(dǎo)致的水腫，出現(xiàn)滿月臉和水牛腰、面部痤瘡、甚至骨質(zhì)疏松和股骨頭壞死，而所有這些副作用的危害遠遠大于血小板降低。這是典型的過度醫(yī)療帶來的危害。 ITP作為一種自身免疫性良性疾病，目前尚無完全根治的方法。ITP治療目的是使患者的血小板數(shù)目提高到安全范圍，防止嚴重出血，降低病死率，而不是使血小板數(shù)目達到正常范圍。因此，在臨床中若患者血小板數(shù)大于30x109/L，無出血表現(xiàn)，且患者不從事增加出血危險的工作或活動，可不予以治療，但應(yīng)隨訪觀察。若血小板低于30x109/L，或有出血癥狀，或年齡較大，患病時間久，或存在凝血障礙、血小板功能缺陷，或有高血壓、感染、外傷等因素，或服用抗血小板聚集藥物等，則需要進行治療干預(yù)。因此，對于不需要治療干預(yù)的患者，若過度治療不僅不能控制病情，反而會增加并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至危及患者生命。因此對于需要治療的患者必須結(jié)合出血危險、療效、副作用、患者的依從性等方面綜合考慮，權(quán)衡利弊后才選取適當?shù)膫€體化治療方法，而且要在不影響療效的前提下最大限度地降低藥物副作用。

現(xiàn)在多稱免疫性血小板減少性紫癜。一．什么是特發(fā)性血小板減少性紫癜 血小板是人體血液中的一種細胞，它的功能是防止出血。某些人體內(nèi)產(chǎn)生了破壞血小板的抗體，使血小板被破壞，發(fā)生血小板減少，這種疾病稱之為特發(fā)性血小板減少性紫癜。二．特發(fā)性血小板減少性紫癜的病因： 雖然特發(fā)性血小板減少性紫癜是一種病因不明的疾病，但臨床工作者還是發(fā)現(xiàn)下列因素與該病的發(fā)生及加重有關(guān)：免疫因素：免疫功能失調(diào)是首要因素。 感染：許多患者尤其是兒童患者常在上呼吸道感染后發(fā)病，原有該病的患者在感染后復(fù)發(fā)或加重。 妊娠：部分孕婦易發(fā)生特發(fā)性血小板減少性紫癜，分娩后可自愈或治愈，再次妊娠易復(fù)發(fā)。三．特發(fā)性血小板減少性紫癜的表現(xiàn)： 出血：皮膚出血點、紫癜、牙齦出血、鼻出血、月經(jīng)過多，嚴重者發(fā)生內(nèi)臟出血及顱內(nèi)出血。 血液檢查發(fā)現(xiàn)血小板減少。四．特發(fā)性血小板減少性紫癜的治療： 首選糖皮質(zhì)激素治療，約90%的患者經(jīng)正規(guī)治療后血小板能恢復(fù)正常。對于血小板嚴重減少患者需輸注血小板、大劑量丙種球蛋白靜滴。有約10%的患者雖經(jīng)積極治療血小板難以恢復(fù)正常，成為難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜。 對于難治性病例可采取脾切除、免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A等）治療。近年來國內(nèi)外采用利妥昔單抗治療難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜取得了滿意療效。

經(jīng)常到產(chǎn)科會診，也經(jīng)常有孕婦來血液門診看病，所遇到最多的問題就是血小板減少。血小板減少癥出現(xiàn)在6%~10%妊娠婦女中，是妊娠期最常見的血液學(xué)異常，甚至超過了貧血。由于妊娠期用藥的顧慮以及有些“血小板減少”背后往往隱藏著嚴重的基礎(chǔ)疾病，因此對這類患者的診斷和處理就特別慎重。 妊娠期血小板減少與一般人群血小板減少的病因是相似的，無外乎生成減少、破壞過多、分布異常、消耗過多等原因。但由于妊娠期體內(nèi)激素水平和免疫環(huán)境的變化以及妊娠期特有的并發(fā)癥使得由免疫破壞機制和“消耗”機制所造成的血小板減少的情況明顯增多，而由于生成減少（如白血病等）、分布異常（如脾功能亢進等）等機制導(dǎo)致血小板減少的情況與一般人群并無明顯差異。 免疫性血小板減少癥（ITP）是妊娠期血小板減少癥的病因之一，繼發(fā)性ITP通常與病毒或細菌感染（人類免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒及幽門螺旋桿菌）及自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征）有關(guān)，大多在妊娠前就已存在，只有1/3的患者是在妊娠時被初次診斷。ITP往往在妊娠過程中加重，隨妊娠終止而減輕。因此對于已有這些病癥打算懷孕的女性，要充分告知妊娠的風險。由于怕影響胎兒發(fā)育，妊娠“頭”3個月是禁用糖皮質(zhì)激素的。一但出現(xiàn)血小板低于安全水平（＜20~30×109/L），處理起來將非常棘手，只有靜脈輸注丙種球蛋白是安全的。此時輸注血小板的效率很低，反復(fù)輸注血小板還可能造成“血小板無效輸注”。如果此時胎兒已經(jīng)成熟，應(yīng)選擇終止妊娠；如果胎兒尚未成熟，則要對母體和胎兒在繼續(xù)妊娠和終止妊娠之間充分權(quán)衡利弊，以最大限度地保證兩者的安全。在骨髓增生異常綜合征（MDS）、再生障礙性貧血等患者，血小板減少的機制同樣與免疫異常有關(guān)，這些患者一旦懷孕面臨的問題與免疫性血小板減少的患者類似，且由于對糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白的治療反應(yīng)很差，處理起來將更加困難，因此這類患者是否妊娠需更加慎重。 妊娠前血小板計數(shù)正常，妊娠中出現(xiàn)血小板減少可能是一個生理性過程。正常妊娠中會出現(xiàn)一個血小板計數(shù)的生理性下降過程，一些孕婦的血小板會降至正常范圍以下，被稱為“妊娠性血小板減少癥”，血小板計數(shù)通常不會低于70×109/L，但有時也會出現(xiàn)嚴重的血小板減少，對糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)而在產(chǎn)后得到緩解，在排除了其他病因后可以診斷。妊娠中出現(xiàn)的血小板減少也可能是某些妊娠所特有的或妊娠易患的嚴重病癥的表現(xiàn)之一，如先兆子癇、HELLP綜合征、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、溶血性尿毒癥綜合征（HUS）、妊娠期急性脂肪肝、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等。這些病癥中，在與妊娠相關(guān)的某些因素作用下，血小板被活化而發(fā)生粘附、聚集、釋放等一系列反應(yīng)最后形成血小板血栓；或是伴隨血管內(nèi)皮損傷、凝血途徑激活而形成了纖維蛋白血栓，均會消耗血小板形成“血栓性微血管病”而造成臟器功能損害甚至衰竭，進而威脅孕產(chǎn)婦生命。而血小板減少可能是最先出現(xiàn)的表現(xiàn)之一，早期明確其發(fā)生機制而進一步進行包括血漿置換；輸注新鮮血漿；終止妊娠甚至切除子宮等干預(yù)措施往往關(guān)系到孕產(chǎn)婦的生命安全。 總之，妊娠期血小板減少癥的病因是多種多樣的，可以是一個良性的過程，亦可能預(yù)示著兇險的結(jié)果，因此，及早識別并明確其發(fā)生機制不但決定了是否實施干預(yù)措施，也決定了患者的預(yù)后

（一）疾病知識：免疫性血小板減少性紫癜（ITP），也稱特發(fā)性血小板減少性紫癜，是最常見的一種血液系統(tǒng)出血性疾病，是由于免疫系統(tǒng)功能紊亂導(dǎo)致產(chǎn)生了針對自身血小板的抗體和淋巴細胞，破壞血小板而致血小板壽命縮短，同時伴有骨髓代償性生成血小板的功能不良，最終導(dǎo)致外周血循環(huán)中血小板數(shù)量減少，當減少到一定程度時，可引發(fā)出血，輕者皮膚粘膜出血（紫癜和瘀斑），重者可致內(nèi)臟出血，甚至因顱內(nèi)出血而死亡。ITP的年發(fā)病率為38/100萬人口左右。其病因迄今仍不清楚，與發(fā)病相關(guān)的因素有感染（尤其病毒感染）因素、遺傳因素、雌激素的作用等。筆者以為，該病患者具有與遺傳因素相關(guān)的免疫功能異常，存在自身免疫病的基礎(chǔ)，在感染等需要調(diào)動機體免疫系統(tǒng)來抵御消滅外來入侵者的情況下，針對自身血小板的這種自身免疫功能也被調(diào)動起來，從而引起血小板的破壞，在雌激素增多的情況下，這種破壞機制會更活躍，如女性妊娠時。（二）臨床表現(xiàn)：當血小板下降到一定水平以下(＜30×109/L) ，會出現(xiàn)出血征象，當血小板計數(shù)＜10×109/L甚至＜5×109/L時，會有嚴重出血表現(xiàn)。臨床出血表現(xiàn)主要為皮膚粘膜出血如皮下出血點、紫癜、瘀斑、鼻出血、牙齦出血等，嚴重者可以有口腔血皰及血尿。女性患者可以月經(jīng)增多為唯一表現(xiàn)。嚴重血小板減少患者可因顱內(nèi)出血導(dǎo)致死亡。有明確病毒感染誘因的患者，隨病毒感染的自限病程也能自然恢復(fù)。ITP患者一般無脾腫大，脾大常常另有原因。（三）診斷與治療：醫(yī)生結(jié)合患者出血表現(xiàn)及血常規(guī)化驗顯示的“只有血小板減少而血紅蛋白及白細胞計數(shù)均正?！钡奶卣?，會初步考慮ITP的診斷，隨后醫(yī)生會動員患者接受骨髓穿刺、腹部B超、抗核抗體譜、免疫球蛋白定量、類風濕因子、各項病毒指標、幽門螺旋桿菌檢測等多項檢查項目以確定診斷、除外相關(guān)疾病、明確有無基礎(chǔ)疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫?。┘案腥菊T因等。診斷確立后即可以開始治療。當患者血小板計數(shù)≥30×109/L時，往往沒有明顯出血表現(xiàn)，對于這樣的患者可隨診觀察，進行相關(guān)知識的健康教育。當患者出血癥狀非常明顯，血小板計數(shù)＜10×109/L甚至＜5×109/L時，醫(yī)生會采取給予較大劑量糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）、靜脈點滴大劑量丙種球蛋白結(jié)合血小板輸注等緊急治療措施以期將血小板計數(shù)迅速提高至安全水平，隨后過渡到常規(guī)治療。常規(guī)治療首選激素，醫(yī)生會根據(jù)患者體重，按每公斤體重1mg計算出潑尼松（一種激素）的初始劑量，囑患者每日口服，3周后逐漸減量直至停藥，目標是維持血小板計數(shù)≥30×109/L且無出血表現(xiàn)。如果達不到上述標準，則考慮二線治療方案包括脾切除、長春新堿等免疫抑制劑、達那唑、環(huán)孢素A（CsA）、促血小板生成素（TPO）、抗CD20單克隆抗體（美羅華）、某些中藥等。對于某些難治病例，要積極尋找潛在誘因如病毒感染（丙肝病毒、乙肝病毒、艾滋病病毒、EB病毒等）和幽門螺旋桿菌感染的證據(jù)，一旦找到并根治或控制了這些誘因，血小板數(shù)往往能夠恢復(fù)。（四）預(yù)防：為預(yù)防感染，應(yīng)增強體質(zhì)、注意個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生、根據(jù)天氣變化及時增減衣物、改變不良生活習慣、杜絕吸毒及不安全性行為等。妊娠可作為ITP誘發(fā)因素，且已存在ITP的患者妊娠期間也常常加重，故妊娠期間監(jiān)測血小板計數(shù)是非常必要的。已診斷為ITP的患者在血小板計數(shù)極低（＜10×109/L）并有出血傾向時應(yīng)絕對臥床休息，避免情緒波動，保持血壓平穩(wěn)且在安全范圍。在激素及其他免疫抑制治療過程中應(yīng)做好衛(wèi)生防護以避免各種感染，注意激素對血壓、血糖的影響，可常規(guī)服用抗酸藥物預(yù)防消化性潰瘍及服用補鈣藥物預(yù)防骨質(zhì)疏松。ITP患者常因感染而加重病情，故除預(yù)防感染的措施外，一旦感染發(fā)生，應(yīng)監(jiān)測血小板計數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)、及時治療。

特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)現(xiàn)在又稱原發(fā)性免疫性血小板減少癥，是一種獲得性自身免疫性疾病，是由于人體內(nèi)產(chǎn)生抗血小板自身抗體導(dǎo)致網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)破壞血小板過多從而造成血小板減少。該病的年發(fā)病率為(50～100)／106，其中半數(shù)以上是兒童。兒童ITP多于感染后數(shù)天或數(shù)周內(nèi)起病，男女比例相似。70％～80％的患兒可以痊愈，而余下的20％一30％可能發(fā)展為慢性ITP。關(guān)于ITP的分期，新的分類方法將ITP患者分為新診斷的ITP(病程3個月以內(nèi))；持續(xù)性ITP(病程3～12個月)和慢性ITP(病程≥12個月)。關(guān)于ITP患者治療時機和方案的選擇，目前尚無一致性的意見，治療應(yīng)該主要是針對出血，不能過分強調(diào)將血小板數(shù)提高至正常水平。中醫(yī)學(xué)古代醫(yī)籍中無此病名記載，但就其臨床特點而言，應(yīng)屬于肌衄、血證的范疇?，F(xiàn)代中醫(yī)提出了“紫癜”病名，兒童ITP可依據(jù)紫癜辨證施治，主要病因病機多因外感風熱之邪，熱毒熾盛，迫血妄行；日久心脾兩虛，心不主血，脾不統(tǒng)血，氣不攝血，致血溢脈外。病情長久又因脾腎陽虛或肝腎陰虛致紫癜遷延難愈。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 2008年冬天生的病，看好之后會復(fù)發(fā)，現(xiàn)在又發(fā)病了。發(fā)病時會牙齦周圍流血不止，身上有紅點點。 曾經(jīng)補過血小板，還吃過一些醋酸地塞米松片，吃了一段時間好了，但不能除根。 想請教你有沒有藥能除根，給點經(jīng)驗。連云港市第二人民醫(yī)院血液科李秀梅： “除根”特發(fā)性血小板減少性紫癜主要依賴一下幾點：1.激素類藥物開始需足量，維持時間足夠長，減量足夠緩慢；2.可以同時使用長春新堿/長春地辛，每周一次，以6~8次為佳；3.無效的可以脾臟切除。上述道理大家都懂，根據(jù)上述手段絕大部分患者可以治愈，問題在于很少有患者開始就能夠堅持正規(guī)療程的治療，等到反復(fù)復(fù)發(fā)，真正認識到正規(guī)治療的重要性，再用上述一線治療方案效果已很差，只好改用其它二線方案，效果一般都大打折扣。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：全身有紫色的斑點出現(xiàn)，做過骨穿，2各月內(nèi)一直使用中西結(jié)合的方法在治療，可是血小板還是在下降，希望能穩(wěn)定血小板的指數(shù)，最好能治愈 蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科金正明：特發(fā)性血小板減少性紫癜 首先需要通過骨髓檢查，排除其他疾病及觀察治療反應(yīng)等手段來確定診斷，診斷確立后，如沒有禁忌癥，首先使用激素治療，要根據(jù)病人體重來計算劑量，如用量太少療效會打折扣，足量使用三周如仍不見效，一般激素就不大會起作用了，需要想其他方法，如過早減量也會影響療效，不知你屬于哪種情況？ 患者：我弟弟2歲，在治療期間14千克，現(xiàn)在通過激素治療已經(jīng)有17千克了，他吃激素已經(jīng)有3個月了，在這期間也一直吃中藥的，可是沒效果的，不知道還有沒有其他的方法呢？ 蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科金正明：假如吃了三個月激素還不見效，而且用藥劑量是足夠的，那么激素是無效的，要想其他方法，先對之前的診斷及治療重新評估一下，是否診斷沒有問題，有無影響療效的其他問題存在，如果診斷明確，沒有其他因素影響再決定下一步治療方案，方法是有的，但副作用及花費均要超過使用激素，對幼兒的方案選擇更需謹慎。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：八月份，發(fā)熱，經(jīng)常流鼻血，在浙江省人民醫(yī)院住院35天。開始血小板很低一升一降不穩(wěn)定，吃激素也不是升的很高，后來又吃激素又打升血小板的針（好像是人參重組白介素）升到71，出院回家的。想問下，回家后吃激素（醋酸潑尼松）一個月升到正常值后，突然停藥了一個月，血小板又降到35了，又重新吃激素，還會有效果嗎？ 浙江省第一醫(yī)院血液病科佟紅艷：ITP激素治療要正規(guī)，不能突然停藥。像你這種情況，突然停藥了一個月，血小板降到35，只要不再下降，就不一定要繼續(xù)用激素，改為其他中成藥維持比較好。 患者：醫(yī)生阿姨你好，我請幾天去查過了，血小板是升上去了不少了，差不多正常了，但是我的白細胞偏高了5.9 那怎么辦?。? 浙江省第一醫(yī)院血液病科佟紅艷：你現(xiàn)在還在用激素嗎？用激素后白細胞是會上升的，但一般不需處理。如果沒用，要查查有無炎癥。 患者：恩，還在用激素的，還有，我上半身有紅色的，像痘痘一樣的東西，癢的，有些里面好像還有膿的，白細胞升高和這個有沒有關(guān)系啊？ 浙江省第一醫(yī)院血液病科佟紅艷：這是用激素后的毛囊炎，注意衛(wèi)生，配點碘伏涂涂，激素停藥后會好。

【摘要】 目的 研究重組人白細胞介素-11聯(lián)合環(huán)孢菌素治療糖皮質(zhì)激素無效的特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)的療效和安全性，以探索安全有效的ITP的二線治療方案。方法 對18例糖皮質(zhì)激素無效的ITP患者，皮下注射白細胞介素-11，３mg/kg·d（兒童1.5 mg/kg·d），療程14天；同時服用環(huán)孢菌素2～3mg/kg·d，血小板升至正常或接近正常原劑量維持治療２周后逐漸減量，療程共約3～5個月。結(jié)果：18例患者血小板計數(shù)治療前為(17.4±8.1)×109/L，治療第三天即上升至(56.1±31.0)×109/L，第15天上上升至最高值(159.1±81.2)×109/L；顯效8例（44.4%），良效7例(38.9%)，進步2例(11.1%)，總有效率94.4%；結(jié)論：重組人白細胞介素-11聯(lián)合環(huán)孢菌素治療激素無效的ITP，具有較好的療效和良好的耐受性、安全性，值得進一步研究、推廣，或可作為ITP患者理想的二線治療方案?！娟P(guān)鍵詞】 重組人白細胞介素-11；環(huán)孢菌素；特發(fā)性血小板減少性紫癜；治療；副作用Clinical study of recombinant human interleukin-11 plus cyclosporine A in treating Idiopathic Thrombocytopenic Purpura unresponsive to corticosteroids therapyZhuang Wanchuan, Xia Ruixiang,Li Xiumei 【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy and safety profile of human interleukin-11 and cyclosporine A combined treatment for idiopathic thrombocytopenic purpura(ITP) who were unresponsive to corticosteroid therapy．Methods 18 ITP patients unresponsive to corticosteroid therapy were administered with ３mg/kg·d rhIL-11 subcutaneously once daily and cyclosporine A orally(2～3mg/kg·d) for 14 days, the platelet counts rose to normally or were close to the original dosage normally and maintained treating the decrement gradually after 2 weeks, the therapeutic course for the patients was 3-5 months. Results The platelet counts of all the patients before therapy were (17.4±8.1)×109/L，which increased to (56.1±31.0)×109/L on the 3 rd day and reached their maximum level (159.1±81.2)×109/L on the 15 rd day; 8/18 patients acquired excellent response, 7/18 cases acquired moderate effect, 2/18 patients acquired improvement, the total effective rate was 94.4%. Conclusion RhIL-11 and cyclosporine A regimen is effective and safe therapy and with fewer side effects and should be considered as the first choice for the ITP patients who don’t respond to corticosteroid． Key words：recombinant human interleukin-11；Idiopathic thrombocytopenic purpura；Cyclosporin A；Therapeutic effect；Side effect 特發(fā)性血小板減少性紫癜 (Idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP) ，被國際 ITP工作組正式統(tǒng)一為免疫性血小板減少癥（Immune thrombocytopenia），仍簡稱ITP【1】。本病常規(guī)治療包括糖皮質(zhì)激素、脾切除治療，部分患者糖皮質(zhì)激素治療無效但又不愿/不能行脾切除術(shù)，這些患者的治療是個棘手的難題。為了尋求糖皮質(zhì)激素無效ITP患者的安全有效的二線治療方案，連云港市第二人民醫(yī)院血液科采用重組人白細胞介素-11（recombinant human interleukin-11，rhIL-11）聯(lián)合環(huán)孢菌素治療激素無效特發(fā)性血小板減少性紫癜18例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下：1 資料與方法1.1 入組標準與排除標準： 所有患者均符合以下條件：(1)《血液病診斷及治療標準》（第三版）【2】中 ITP的診斷標準；(2)標準劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松1~2mg/kg·d）治療14天以上，血小板較治療前下降或無明顯升高；(3)有出血癥狀，包括皮膚黏膜出血、鼻衄、牙齦出血、月經(jīng)量增多、尿血、便血等。排除標準：(1)血小板≥30×109/L；(2)妊娠；(3)顱內(nèi)出血。1.2病例選擇 2008年1月至2010年5月間于我院住院的ITP患者18例，其中男性10人，女性8人，年齡4~84歲，中位年齡35.5歲，所有患者均對標準劑量糖皮質(zhì)激素治療不敏感或不耐受，治療前血小板3~30×109/L，中位血小板計數(shù)12×109/L，病程均大于2月，其中＜1年者6人，≥1年者12人，骨髓巨核細胞計數(shù)30~200個/片11人，≥200個/片7人。1.3治療方法 (1) 治療前常規(guī)檢查血常規(guī)、血凝常規(guī)、骨髓象、血沉、免疫球蛋白定量、甲狀腺功能、肝腎功能、乙肝和丙肝抗體、多肽抗體譜、抗核抗體等；(2)原使用糖皮質(zhì)激素者在7~15天內(nèi)逐漸減停； (3)皮下注射rhIL-11（商品名巨和粒，山東齊魯制藥公司），３mg/d（兒童1.5 mg/d）皮下注射，療程14天，如未滿14天而血小板恢復(fù)正常，則停用rhIL-11 ；(4)同時口服環(huán)孢菌素(新賽思平，杭州中美華東制藥有限公司)2~3mg/kg·d，分兩次口服，血小板升至正?；蚪咏Ｔ瓌┝烤S持治療２周后逐漸減量，療程共約3～4個月；(5)監(jiān)測體溫、血壓、體重、出血傾向及有無水腫、腹脹等不良反應(yīng)；(6)用藥后３天、５天、７天、12天、20天１月、３月、６月查血常規(guī)監(jiān)測血小板、白細胞、血紅蛋白水平，并記錄出血癥狀，每月檢測1～2次肝腎功能、尿常規(guī)。1.4療效評定 參照第二屆全國血液學(xué)學(xué)術(shù)會議擬定的ITP療效標準，分為顯效、良效、進步：顯效：血小板恢復(fù)正常，無出血癥狀，持續(xù)三個月以上；良效：血小板升至50×109/L或較原水平上升30×109/L以上，無或基本無出血癥狀，持續(xù)兩個月以上；進步：血小板有所上升，出血癥狀改善，持續(xù)２周以上；無效：血小板計數(shù)及出血癥狀無改善或惡化。1.5統(tǒng)計學(xué)處理 對前述數(shù)據(jù)以x±s表示，治療前后比較用配對樣本t檢驗。2.1結(jié)果 治療滿1月時初步評定療效，18例患者中1例患者無效，遂改用其它方案，其余17例繼續(xù)治療，６月后再次評定療效：顯效8例（44.4%），良效7例(38.9%)，進步2例(11.1%)，總有效率94.4%。血小板計數(shù)變化：18例患者血小板計數(shù)治療前為(17.4±8.1)×109/L，治療第三天即上升至(56.1±31.0)×109/L，第15天上上升至最高值(159.1±81.2)×109/L，排除無效的一例患者，其余17例6月后血小板計數(shù)為(105.5±56.6)×109/L，與用藥前平均值比較差異有顯著性 (P<0.01)。2.2不良反應(yīng) 18例患者中5例患者出現(xiàn)腹脹，1例出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，予對癥、保肝治療后恢復(fù)，均未中斷治療，無發(fā)熱、水腫、骨關(guān)節(jié)痛等不適，血白細胞、血紅蛋白、心電圖均無明顯變化。討論: 特發(fā)性血小板減少性紫癜是機體免疫系統(tǒng)功能紊亂引起血小板破壞增加的自身免疫性疾病，主要以自身抗體介導(dǎo)的破壞性血小板減少為特征，對于血小板嚴重低下和出血傾向明顯的的糖皮質(zhì)激素治療無效的ITP患者，常需要輸注血小板和應(yīng)用大劑量丙種球蛋白，其不但價格昂貴、中遠期療效差，而且存在傳播傳染病的危險。利妥昔單克隆抗體【３】和TPO受體激動劑【４】近年用于復(fù)發(fā)/難治的 ITP患者取得不錯效果，但在國內(nèi)暫未得到較大規(guī)模臨床試驗的驗證，昂貴的費用也決定了其在國內(nèi)短期難以推廣。 本研究采用重組人白細胞介素-11聯(lián)合環(huán)孢菌素治療激素無效的ITP，取得滿意的療效，尤為可喜的是，本治療手段起效迅速，18例患者血小板計數(shù)由治療前的 (17.4±8.1) ×109/L于治療第三天上升到 (56.1±31.0) ×109/L，迅速擺脫血小板輸注，短期內(nèi)即控制出血癥狀；最終被評為無效的１例患者中，入組初期血小板也有所上升，短期內(nèi)也脫離血小板輸注。 ITP患者存在巨核細胞成熟障礙，而rhIL-11是一種促進血小板生成的細胞因子，能直接刺激造血干細胞和巨核系祖細胞的增殖，并調(diào)節(jié)骨髓祖細胞的分化和成熟，誘導(dǎo)巨核細胞分化成血小板，促進巨核細胞的生成和提升體內(nèi)血小板數(shù)量并保持其功能【５】，所以短期內(nèi)多可使血小板上升，大幅縮短致命性出血的危險期。ITP的發(fā)病還與對自身抗原的免疫失耐受有關(guān)，血小板抗原被抗原遞呈細胞捕獲后，分解為多肽成分，并與Ⅱ型MHC分子共表達在抗原遞呈細胞表面，通過CD40及其配體活化Th細胞，后者產(chǎn)生細胞因子促進B細胞的分化與產(chǎn)生抗體【6】，環(huán)孢菌素可調(diào)節(jié)患者體內(nèi)失衡的Ｔ淋巴細胞亞群，在特定濃度下還能增加淋巴細胞的凋亡【７】，抑制體內(nèi)抗體的產(chǎn)生，減少血小板的破壞，達到提升血小板的目的。 王明琳等【8】采用4~6mg/kg·d環(huán)孢菌素治療難治性ITP，近期有效率為73.3%，與之相比，本研究采用環(huán)孢菌素的劑量為2~3mg/kg·d，治療總有效率94.4%，故推測環(huán)孢菌素與rhIL-11因作用機制不同（分別為促進血小板生成和減少血小板破壞），具有明顯的協(xié)同作用，而且小劑量環(huán)孢菌素的毒副作用和經(jīng)濟負擔明顯下降，增加了患者的依從性。 糖皮質(zhì)激素治療無效的ITP具有極大的社會危害性，給患者家庭增加了思想和經(jīng)濟負擔，甚至會危及患者生命，采用重組人白細胞介素-11聯(lián)合環(huán)孢菌素治療激素無效的ITP，具有較好的療效和良好的耐受性、安全性，值得進一步研究、推廣，或可作為ITP患者理想的二線治療方案。作者簡介：莊萬傳(連云港市第二人民醫(yī)院血液科)，男，碩士,副主任醫(yī)師； 夏瑞祥(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科)，男，博士，教授，碩士生導(dǎo)師. 【1】Rodeghiero F,Stasi R,Gemsheimer T et a1.Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children：report from an international working group[J].Blood,2009;113(11):2386~2393.【2】張之南,沈悌.血液病診斷及療效標準[M]．第3版，北京：科學(xué)出版社．2008．172—174.【３】GodeauB Bierling P. 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