-
王文生主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 血液內(nèi)科 經(jīng)常到產(chǎn)科會診，也經(jīng)常有孕婦來血液門診看病，所遇到最多的問題就是血小板減少。血小板減少癥出現(xiàn)在6%~10%妊娠婦女中，是妊娠期最常見的血液學(xué)異常，甚至超過了貧血。由于妊娠期用藥的顧慮以及有些“血小板減少”背后往往隱藏著嚴重的基礎(chǔ)疾病，因此對這類患者的診斷和處理就特別慎重。 妊娠期血小板減少與一般人群血小板減少的病因是相似的，無外乎生成減少、破壞過多、分布異常、消耗過多等原因。但由于妊娠期體內(nèi)激素水平和免疫環(huán)境的變化以及妊娠期特有的并發(fā)癥使得由免疫破壞機制和“消耗”機制所造成的血小板減少的情況明顯增多，而由于生成減少（如白血病等）、分布異常（如脾功能亢進等）等機制導(dǎo)致血小板減少的情況與一般人群并無明顯差異。 免疫性血小板減少癥（ITP）是妊娠期血小板減少癥的病因之一，繼發(fā)性ITP通常與病毒或細菌感染（人類免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒及幽門螺旋桿菌）及自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征）有關(guān)，大多在妊娠前就已存在，只有1/3的患者是在妊娠時被初次診斷。ITP往往在妊娠過程中加重，隨妊娠終止而減輕。因此對于已有這些病癥打算懷孕的女性，要充分告知妊娠的風(fēng)險。由于怕影響胎兒發(fā)育，妊娠“頭”3個月是禁用糖皮質(zhì)激素的。一但出現(xiàn)血小板低于安全水平（＜20~30×109/L），處理起來將非常棘手，只有靜脈輸注丙種球蛋白是安全的。此時輸注血小板的效率很低，反復(fù)輸注血小板還可能造成“血小板無效輸注”。如果此時胎兒已經(jīng)成熟，應(yīng)選擇終止妊娠；如果胎兒尚未成熟，則要對母體和胎兒在繼續(xù)妊娠和終止妊娠之間充分權(quán)衡利弊，以最大限度地保證兩者的安全。在骨髓增生異常綜合征（MDS）、再生障礙性貧血等患者，血小板減少的機制同樣與免疫異常有關(guān)，這些患者一旦懷孕面臨的問題與免疫性血小板減少的患者類似，且由于對糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白的治療反應(yīng)很差，處理起來將更加困難，因此這類患者是否妊娠需更加慎重。 妊娠前血小板計數(shù)正常，妊娠中出現(xiàn)血小板減少可能是一個生理性過程。正常妊娠中會出現(xiàn)一個血小板計數(shù)的生理性下降過程，一些孕婦的血小板會降至正常范圍以下，被稱為“妊娠性血小板減少癥”，血小板計數(shù)通常不會低于70×109/L，但有時也會出現(xiàn)嚴重的血小板減少，對糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)而在產(chǎn)后得到緩解，在排除了其他病因后可以診斷。妊娠中出現(xiàn)的血小板減少也可能是某些妊娠所特有的或妊娠易患的嚴重病癥的表現(xiàn)之一，如先兆子癇、HELLP綜合征、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、溶血性尿毒癥綜合征（HUS）、妊娠期急性脂肪肝、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等。這些病癥中，在與妊娠相關(guān)的某些因素作用下，血小板被活化而發(fā)生粘附、聚集、釋放等一系列反應(yīng)最后形成血小板血栓；或是伴隨血管內(nèi)皮損傷、凝血途徑激活而形成了纖維蛋白血栓，均會消耗血小板形成“血栓性微血管病”而造成臟器功能損害甚至衰竭，進而威脅孕產(chǎn)婦生命。而血小板減少可能是最先出現(xiàn)的表現(xiàn)之一，早期明確其發(fā)生機制而進一步進行包括血漿置換；輸注新鮮血漿；終止妊娠甚至切除子宮等干預(yù)措施往往關(guān)系到孕產(chǎn)婦的生命安全。 總之，妊娠期血小板減少癥的病因是多種多樣的，可以是一個良性的過程，亦可能預(yù)示著兇險的結(jié)果，因此，及早識別并明確其發(fā)生機制不但決定了是否實施干預(yù)措施，也決定了患者的預(yù)后2012年10月24日
16783
0
0
-
王文生主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 血液內(nèi)科 （一）疾病知識：免疫性血小板減少性紫癜（ITP），也稱特發(fā)性血小板減少性紫癜，是最常見的一種血液系統(tǒng)出血性疾病，是由于免疫系統(tǒng)功能紊亂導(dǎo)致產(chǎn)生了針對自身血小板的抗體和淋巴細胞，破壞血小板而致血小板壽命縮短，同時伴有骨髓代償性生成血小板的功能不良，最終導(dǎo)致外周血循環(huán)中血小板數(shù)量減少，當減少到一定程度時，可引發(fā)出血，輕者皮膚粘膜出血（紫癜和瘀斑），重者可致內(nèi)臟出血，甚至因顱內(nèi)出血而死亡。ITP的年發(fā)病率為38/100萬人口左右。其病因迄今仍不清楚，與發(fā)病相關(guān)的因素有感染（尤其病毒感染）因素、遺傳因素、雌激素的作用等。筆者以為，該病患者具有與遺傳因素相關(guān)的免疫功能異常，存在自身免疫病的基礎(chǔ)，在感染等需要調(diào)動機體免疫系統(tǒng)來抵御消滅外來入侵者的情況下，針對自身血小板的這種自身免疫功能也被調(diào)動起來，從而引起血小板的破壞，在雌激素增多的情況下，這種破壞機制會更活躍，如女性妊娠時。（二）臨床表現(xiàn)：當血小板下降到一定水平以下(＜30×109/L) ，會出現(xiàn)出血征象，當血小板計數(shù)＜10×109/L甚至＜5×109/L時，會有嚴重出血表現(xiàn)。臨床出血表現(xiàn)主要為皮膚粘膜出血如皮下出血點、紫癜、瘀斑、鼻出血、牙齦出血等，嚴重者可以有口腔血皰及血尿。女性患者可以月經(jīng)增多為唯一表現(xiàn)。嚴重血小板減少患者可因顱內(nèi)出血導(dǎo)致死亡。有明確病毒感染誘因的患者，隨病毒感染的自限病程也能自然恢復(fù)。ITP患者一般無脾腫大，脾大常常另有原因。（三）診斷與治療：醫(yī)生結(jié)合患者出血表現(xiàn)及血常規(guī)化驗顯示的“只有血小板減少而血紅蛋白及白細胞計數(shù)均正?！钡奶卣鳎瑫醪娇紤]ITP的診斷，隨后醫(yī)生會動員患者接受骨髓穿刺、腹部B超、抗核抗體譜、免疫球蛋白定量、類風(fēng)濕因子、各項病毒指標、幽門螺旋桿菌檢測等多項檢查項目以確定診斷、除外相關(guān)疾病、明確有無基礎(chǔ)疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫?。┘案腥菊T因等。診斷確立后即可以開始治療。當患者血小板計數(shù)≥30×109/L時，往往沒有明顯出血表現(xiàn)，對于這樣的患者可隨診觀察，進行相關(guān)知識的健康教育。當患者出血癥狀非常明顯，血小板計數(shù)＜10×109/L甚至＜5×109/L時，醫(yī)生會采取給予較大劑量糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）、靜脈點滴大劑量丙種球蛋白結(jié)合血小板輸注等緊急治療措施以期將血小板計數(shù)迅速提高至安全水平，隨后過渡到常規(guī)治療。常規(guī)治療首選激素，醫(yī)生會根據(jù)患者體重，按每公斤體重1mg計算出潑尼松（一種激素）的初始劑量，囑患者每日口服，3周后逐漸減量直至停藥，目標是維持血小板計數(shù)≥30×109/L且無出血表現(xiàn)。如果達不到上述標準，則考慮二線治療方案包括脾切除、長春新堿等免疫抑制劑、達那唑、環(huán)孢素A（CsA）、促血小板生成素（TPO）、抗CD20單克隆抗體（美羅華）、某些中藥等。對于某些難治病例，要積極尋找潛在誘因如病毒感染（丙肝病毒、乙肝病毒、艾滋病病毒、EB病毒等）和幽門螺旋桿菌感染的證據(jù)，一旦找到并根治或控制了這些誘因，血小板數(shù)往往能夠恢復(fù)。（四）預(yù)防：為預(yù)防感染，應(yīng)增強體質(zhì)、注意個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生、根據(jù)天氣變化及時增減衣物、改變不良生活習(xí)慣、杜絕吸毒及不安全性行為等。妊娠可作為ITP誘發(fā)因素，且已存在ITP的患者妊娠期間也常常加重，故妊娠期間監(jiān)測血小板計數(shù)是非常必要的。已診斷為ITP的患者在血小板計數(shù)極低（＜10×109/L）并有出血傾向時應(yīng)絕對臥床休息，避免情緒波動，保持血壓平穩(wěn)且在安全范圍。在激素及其他免疫抑制治療過程中應(yīng)做好衛(wèi)生防護以避免各種感染，注意激素對血壓、血糖的影響，可常規(guī)服用抗酸藥物預(yù)防消化性潰瘍及服用補鈣藥物預(yù)防骨質(zhì)疏松。ITP患者常因感染而加重病情，故除預(yù)防感染的措施外，一旦感染發(fā)生，應(yīng)監(jiān)測血小板計數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)、及時治療。2012年07月22日22094
6
9
-
余惠平主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 兒科 特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)現(xiàn)在又稱原發(fā)性免疫性血小板減少癥，是一種獲得性自身免疫性疾病，是由于人體內(nèi)產(chǎn)生抗血小板自身抗體導(dǎo)致網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)破壞血小板過多從而造成血小板減少。該病的年發(fā)病率為(50～100)／106，其中半數(shù)以上是兒童。兒童ITP多于感染后數(shù)天或數(shù)周內(nèi)起病，男女比例相似。70％～80％的患兒可以痊愈，而余下的20％一30％可能發(fā)展為慢性ITP。關(guān)于ITP的分期，新的分類方法將ITP患者分為新診斷的ITP(病程3個月以內(nèi))；持續(xù)性ITP(病程3～12個月)和慢性ITP(病程≥12個月)。關(guān)于ITP患者治療時機和方案的選擇，目前尚無一致性的意見，治療應(yīng)該主要是針對出血，不能過分強調(diào)將血小板數(shù)提高至正常水平。中醫(yī)學(xué)古代醫(yī)籍中無此病名記載，但就其臨床特點而言，應(yīng)屬于肌衄、血證的范疇?，F(xiàn)代中醫(yī)提出了“紫癜”病名，兒童ITP可依據(jù)紫癜辨證施治，主要病因病機多因外感風(fēng)熱之邪，熱毒熾盛，迫血妄行；日久心脾兩虛，心不主血，脾不統(tǒng)血，氣不攝血，致血溢脈外。病情長久又因脾腎陽虛或肝腎陰虛致紫癜遷延難愈。2012年02月29日11715
1
3
-
莊萬傳主任醫(yī)師 連云港市第二人民醫(yī)院 血液科 特發(fā)性血小板減少性紫癜 (Idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP) ，被國際 ITP工作組正式統(tǒng)一為免疫性血小板減少癥（Immune thrombocytopenia），仍簡稱ITP【1】。本病是由于機體免疫系統(tǒng)功能紊亂引起血小板破壞增加致數(shù)目減少的自身免疫性出血性疾病，主要以自身抗體介導(dǎo)的破壞性血小板減少為特征，其主要臨床表現(xiàn)為皮膚黏膜瘀點、瘀斑、月經(jīng)量多、尿血，嚴重者可因顱內(nèi)出血而危及生命。連云港市第二人民醫(yī)院血液科通過多年來對數(shù)百例ITP患者的診治，結(jié)合國內(nèi)外最新進展，作如下綜述。ITP的發(fā)病機制 近年來，ITP發(fā)病機制研究取得了重要進展，在體液免疫機制方面，提出了自身抗體介導(dǎo)的巨核細胞數(shù)量和質(zhì)量異常；在細胞免疫機制方面，提出了細胞毒T細胞直接溶解血小板的新理論。 ITP經(jīng)典的發(fā)病機制是自身抗體介導(dǎo)的血小板破壞。大約50％～60％的ITP患者血小板表面包被有 IgG型自身抗體，可識別血小板表面的一種或多種糖蛋白，包括 GPII b／III a、GPIb／IX、GP I a／IIa、GPVI等，其中約75％的血小板抗原都位于血小板膜GPII b／III a、GPIb／IX復(fù)合體上，從而被巨噬細胞識別。巨噬細胞表面有多種Fc受體，其中FcγII A可與血小板表面的抗糖蛋白GPII b／III a自身抗體結(jié)合，激活巨噬細胞酪氨酸激酶 Syk，導(dǎo)致對血小板的吞噬破壞。血小板破壞的另一個機制是細胞毒作用。Olsson等應(yīng)用 DNA微陣分選技術(shù)發(fā)現(xiàn)部分 ITP患者的顆粒酶A、顆粒酶B、穿孔素基因表達增加，同時有關(guān)Thl類細胞因子如 IFN–γ和 IL–2受體β的基因表達也增加；緩解的ITP患者CD 3＋T細胞可檢測到殺傷細胞免疫球蛋白樣受體表達增加，該受體通過結(jié)合在 MHCI類分子上，下調(diào) CTL和NK的免疫反應(yīng)，防止靶細胞的損傷。這些發(fā)現(xiàn)提示T細胞的直接細胞毒效應(yīng)是導(dǎo)致血小板破壞增加的機制之一，也可能是那些檢測不到血小板自身抗體的 ITP患者的發(fā)病機制。ITP的診斷 國際ITP工作組建議將ITP診斷分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種：原發(fā)性是指患者無與血小板減少相關(guān)的疾?。焕^發(fā)性是指由其它基礎(chǔ)疾病或藥物導(dǎo)致的血小板減少，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡E、艾滋病與幽門螺桿菌感染，或應(yīng)用了奎寧與肝素等藥物。 對于ITP的分期，既往將病程6個月做為區(qū)別急性與慢性ITP的標準，但因部分患者可在１年內(nèi)恢復(fù)，國際ITP工作組現(xiàn)提出新的分期標準，即修定為3月內(nèi)為“新診斷的 ITP(newly diagnosed ITP)，3～12月為“持續(xù)性 ITP(persistent ITP) 包括未取得自發(fā)緩解或停止治療后不能維持完全緩解的患者；持續(xù)12個月以上為 “慢性 ITP(chronic ITP)” 【1】。難治性 ITP需滿足以下所有條件： (1)脾切除無效或者有效后復(fù)發(fā)；(2)需要 (包括但不限于小劑量激素)治療，以降低臨床嚴重出血的危險；(3)原發(fā)性 ITP診斷明確，除外其他引起血小板減少癥的原因【1】。 國內(nèi)ITP專家共識會對ITP診斷中的其他些常見問題也做了說明。如：推薦以血小板膜抗原特異性自身抗體檢測 (monoclonal antibody immobilization of platelet antigen assay，MAIPA)檢測抗原特異性自身抗體，用以鑒別免疫性與非免疫性血小板減少；血小板生成素 (thrombopoietin，TPO)僅作為診斷困難時鑒別血小板生成減少(TPO水平升高)和血小板破壞增加 (TPO正常) 的輔助檢測，以助 ITP與不典型再生障礙性貧血或低增生性骨髓增生異常綜合征的鑒別【３】。而血小板相關(guān)免疫球蛋白(PAIgG)則缺乏特異性，對診斷沒有幫助，國內(nèi)外學(xué)者對此已達成廣泛共識。ITP的治療 ITP治療的目標為維持血小板于安全水平，并盡量減低治療毒性，不必使患者的血小板計數(shù)達到正常值。歐洲慢性ITP的診治指南中推薦在下列臨床過程中血小安全值分別為：拔牙、補牙≥30×109/L，小手術(shù)≥50×109/L，大手術(shù)≥80×109 /L，正常經(jīng)陰道分娩≥50×109 /L，剖腹產(chǎn)≥80×109 /L 【４】。 糖皮質(zhì)激素和/或切脾仍然為ITP治療的最主要手段，有效率約為70%。強的松劑量為1 mg/ (kg·d)，2/3的病人在治療的2～4周緩解，然后在數(shù)周內(nèi)逐漸緩慢減量，但強的松減量的過程中容易復(fù)發(fā)，僅約 1/3的病人可獲長期緩解。近年來，歐美有的指南均將大劑量地塞米松的治療列入ITP的一線治療，劑量40mg/d×4d，治療無效患者可在半月至一月后重復(fù)【5】，其研究顯示：大劑量地塞米松治療初治/復(fù)發(fā)ITP的短期療效均較好，但復(fù)發(fā)患者的長期療效較初治患者要低很多，二者長期有效率分別為25%和83%。Guo C等【6】證實，地塞米松可以通過逆轉(zhuǎn)ITP患者體內(nèi)Th亞群的失衡，降低Th1亞群的數(shù)目來治療難治/復(fù)發(fā)ITP。此外，近年來ITP治療的進展還有有以下幾點：利妥昔單克隆抗體 利妥昔單克隆抗體是一種抗CD20單克隆抗體，能夠特異性地結(jié)合并溶解 CD20＋B細胞，從而妨礙自身抗體產(chǎn)生，由于其能有效地減少B細胞的數(shù)量，導(dǎo)致血小板自身抗體的水平下降，近年來被應(yīng)用于治療難治性ITP，在一項 26例復(fù)發(fā)/難治的 ITP患者應(yīng)用利妥昔單克隆抗體的研究中，利妥昔單克隆抗體的方案為375 mg/m２/周，連用4周，中位隨訪時間為 57個月，完全緩解和部分緩解分別為 54%（14/26）和15%（4/26），21個月后 18例有反應(yīng)的患者中9例復(fù)發(fā)，35%（9/26）患者長期有效；在57個月的隨訪后，42%（11/26）的患者不需要長期治療【７】。重組人白細胞介素-11( rh IL-11) rh IL-11是一種促進血小板生成的細胞因子，能直接刺激造血干細胞和巨核系祖細胞的增殖，并調(diào)節(jié)骨髓祖細胞的分化和成熟，誘導(dǎo)巨核細胞分化成血小板，促進巨核細胞的生成和提升體內(nèi)血小板數(shù)量并保持其功能【8】。秦蘭等用rh IL-11治療慢性 ITP，該研究包括26例慢性 ITP患者，分成2組，1組接受常規(guī)激素和免疫抑制治療，另1組在激素和免疫抑制治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用rh IL-11，治療28天。結(jié)果發(fā)現(xiàn)rh IL-11組血小板數(shù)值較對照組明顯升高，并有8例患者血小板上升到安全水平，但長期療效有待于進一步觀察【9】。rh IL-11主要的臨床副作用是水潴留，臨床上可見患者心律不齊，血紅細胞壓積、總鈉水平和 T3、T4水平降低 ，淋巴細胞計數(shù)和白蛋白水平降低，血漿容量水平增加，停藥后均可恢復(fù)正?！?0】 TPO受體激動劑 主要包括Eltrombopag（Promacta）和Romiplostin(AMG531，羅米司汀)。Eltrombopag為 TPO非肽類模擬物，是第一個被批準用于治療成人慢性 ITP的口服血小板生成素受體激動劑，在 118例成人慢性難治性ITP患者中進行的隨機對照試驗表明，80％以上接受 Ehrombopag 50～75 mg的患者于15天內(nèi)達到有效標準，其常見不良反應(yīng)是頭痛【11】。Romiplostin為基因重組的TPO多肽模擬物，在共納入 62例未切脾的和63例脾切除后的慢性ITP患者兩項平行的多中心隨機雙盲安慰劑對照的臨床試驗中，未切脾接受 Romiplostim者的總有效率為 88％，脾切除后接受 Romiplostim的慢性 ITP患者的總有效率也達到 79％，均明顯高于接受安慰劑組【12】。在一篇關(guān)于 Romiplostim長期安全性和有效性的報道中，136例患者中有 22例給藥已超過 96周，最長一例達122周。常見不良事件為頭痛 (31％)、乏力 (24％)、腹瀉 (24％)、鼻衄 (23％)、鼻咽炎(2l％)和關(guān)節(jié)痛 (20％)，其發(fā)生率與劑量無明顯關(guān)系。嚴重不良事件 11例，其中有4例為骨髓網(wǎng)狀纖維化，停藥后網(wǎng)狀纖維增生減退；3例為血栓形成，其中1例為顱內(nèi)血栓伴視乳頭水腫和一過性失明【13】。根除幽門螺桿菌治療 1998年，Gasbarrini首先提出幽門螺桿菌感染與 ITP發(fā)病有關(guān)【14】；Veneri等研究發(fā)現(xiàn)，68%的幽門螺桿菌陽性 ITP患者在根除幽門螺桿菌后達到 CR和 PR【15】。但Michel和Jarque等則持相反觀點，他們發(fā)現(xiàn)根除幽門螺桿菌治療并未改變 ITP的病程【16,17】。國內(nèi)有學(xué)者認為，幽門螺桿菌感染可能是部分 ITP發(fā)病的原因， ITP患者應(yīng)常規(guī)檢測幽門螺桿菌，陽性患者盡早行根除幽門螺桿菌【18】。因此 ,幽門螺桿菌與 ITP是否有關(guān)還存在爭論，還需要大規(guī)模的臨床研究?？梗璂免疫球蛋白 1983年，Salam等報道了臨床第一次靜脈注射抗－D免疫球蛋白 (IVRhlG)治療ITP的應(yīng)用。l996年，在加拿大正式批準IVRhlG在治療 ITP方面的應(yīng)用。Cooper等對28例Rh陽性非切脾成人 ITP應(yīng)用IVRhlG進行治療，一般劑量為 50～75 g／(kg·d)，可只用 1天或連用數(shù)天，當血小板 <30×10／L即重復(fù)應(yīng)用，93％有反應(yīng)，68％患者反復(fù)應(yīng)用均有效【19】。Aslam等證實抗－D免疫球蛋白調(diào)理的紅細胞吞噬作用的動力學(xué)明顯慢于調(diào)理血小板吞噬作用，而且這與網(wǎng)狀 內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬細胞中的磷酸酶活性相關(guān)【20】，這提示抗－D免疫球蛋白可能通過主動抑制或變更網(wǎng)狀 內(nèi)皮系統(tǒng)中的信號傳導(dǎo)途徑來減少血小板的破壞。環(huán)孢素A Emilia等報道了12例依賴免疫抑制劑治療的ITP患者用環(huán)孢素A治療，5例達完全緩解，4例達完全緩解但需用藥物維持，1例部分有效【21】。環(huán)孢素A治療ITP作用機制為：抑制輔助性 T細胞和II-2的作用。莊唯等研究的結(jié)論是在特定濃度下，CsA能增加 ITP患者淋巴細胞的凋亡【22】。環(huán)孢素A主要副作用為肝、腎能受損、多毛和繼發(fā)性腫瘤。 綜上所述，近年來ITP發(fā)病機制的研究不斷深入 ，ITP的診斷也更趨完善，并涌現(xiàn)出較多新的針對不同發(fā)病環(huán)節(jié)的藥物，臨床醫(yī)生對于ITP的治療也有了更多的選擇。--------------------------------------------------------------------------------【1】Rodeghiero F,Stasi R,Gemsheimer T et a1.Standardization of terminology,definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children：report from an international working group[J].Blood,2009;113(11):2386-2393.【２】Beardsley DS.ITP in the 21st century [J].Hematology,2006;1:402-407.【1】Rodeghiero F,Stasi R,Gemsheimer T et a1.Standardization of terminology,definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children：report from an international working group[J].Blood,2009;113(11):2386-2393.【1】Rodeghiero F,Stasi R,Gemsheimer T et a1.Standardization of terminology,definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children：report from an international working group[J].Blood,2009;113(11):2386-2393.【３】侯 明．成人ITP診斷和治療專家共識 [J].中華血液學(xué)雜志,2009,30(9):574~75.【４】Provan D,Newland A，Belton-Maggs P et a1. Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults,children and in pregnancy[J].Br J Haematol，2003;120(4):574-596.【5】Borst F, Keuning J J, van HulsteijnH et a1.High-dose dexamethasone as first- and second· line treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults[J].Ann Hematol,2004;83(12):764-768.【6】Guo C, Chu X, Shi Y, et a1. Correction of Th1 dominant cytokine profiles by high-dose dexamethasone in patients with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura[J]. Clin Immunol, 2007; 27: 557 -562.【７】GodeauB Bierling P. Treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults Presse Med,2008; 37:1292 – 1298.【8】Chang M, Suen Y, Meng G, et a1. Differential mechamisms in the regulation of endogenous levels of thrombopoietin and interleukin-11 during thrombocytopenia insight into the regulation of production [J]. Blood,2001,88(9):3354-3362.【9】秦蘭,袁忠,杜曉軍等. 重組人白介素-11治療慢性特發(fā)性血小板紫癜26例觀察. 中國實驗血液學(xué)雜志,2008; 16:1219 – 1221.【10】Cantor SB,Ehing LS, Hudson DV, et a1. Pharmacoeconomic analysis of oprelvekin (recombinant human interleukin-11)for secondary prophylaxis of thrombocytopenia in solid tumor patients receiving chemotherapy[J].Cancer,2003,97 (12):3099-3106.【11】Bussel JB,Cheng G,Kovaleva L, et a1.Long-term safety and efficacy of oral eltrombopag for the treatment of subjects with idiopathic thrombocytopenic purpura(ITP):preliminary data from the EXTEND study[J].Blood(ASH Annual Meeting Abstracts),2007,110(11):566.【12】Kuter DJ,Bussel JB,Lyons RM, et a1.Efficacy of romiplostim in patients with chronic immune thrombocytopenic purpura: a double-blind randomized controlled trial[J].Lancet, 2008,371(9610): 95-403.【13】Bussel JB,Kuter DJ,de Wolf.IT, et a1.Long-term dosing of AMG 531 in thrombocytopenic patients with immune thrombocytopenic purpura:2-year update [J]. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts),2007,110(11):568.【14】Gasbarrini A,Frangeschi F,Tartagione R,et a1. Regreession of autoimmune thrombocytopenia after eradication of helicobacter pylori[J]. Lancet,1998; 352(9131) :878 – 888.【15】VeneriD, FranchiniM, GottardiM,et a1. Efficacy of Helicobacter pylori eradication in raising platelet count in adult patients with idiopathic thrombocytopenic purpura [J]. Haematological, 2002; 87:1177 -1179.【16】MichelM, CooperN, Jean C,et a1. Does Helicobater pylori initiateorperpetuate immune thrombocytopenicpurpura[J].Blood, 2004; 103: 890 – 896.【17】Jarque I,Andreu R,Llopis I,et a1. Absence ofplatelet response after eradication of helicobacter pylori infection in patients with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. [J]. Haematol,2001; 115: 1002- 1003.【18】嚴志民,楊桂玲. 幽門螺桿菌感染與特發(fā)性血小板減少性紫癜的聯(lián)系[J]. 實用臨床醫(yī)學(xué) 江西,2008; 9:136 – 138.【19】Cooper N, W oloski BMR,Fodero EM, et a1.Does treatment with intermittent infusion of intravenous anti-D allow a proportion of adults with recently diagnosed immune thrombocytopenic purpura to avoid splenectomy ? [J].Blood, 2002, 6: 192.【20】 Aslam R,Kim M,Speck, et a1.Plaelet and erythrocyte phagocytosis kinetics are differentially controlled by phosphatase activity within mononuclear cells [J]. Transfusion,2007,47:2161-2168.【21】Emilia G, Morselli M, Luppi M, et a1. Long-term salvage therapy with cyclosporine A in refractory idiopathic thrombocytopenic purpura [J]. Blood, 2002,99(4):1482-1485.【22】莊唯,高清平. 地塞米松、環(huán)孢素A對慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜患者淋巴細胞凋亡的影響[J]. 臨床內(nèi)科雜志,2009;26(1):41-43.2011年11月15日11166
0
0
-
嚴匡華主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-河南 線上診療科 特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）是一種自身免疫性疾病，其發(fā)病機制：一是通過細胞介導(dǎo)的免疫調(diào)節(jié)形成并持續(xù)產(chǎn)生抗血小板的自身抗體；二是通過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)加速破壞血小板，也有報道自身抗體作用于骨髓巨噬細胞，使血小板生成受到抑制。 1. 糖皮質(zhì)激素 1.1 強的松：為治療ITP最常用而有效的藥物，強的松1~1.5 mg/(kgd)，有效率為70%~80%，不少患者在減量或停藥時復(fù)發(fā)，因此，在強的松減量至10~15 mg/d時，減藥要特別慢，最后以5~10 mg維持治療3~6個月，甚至更長。成人能較好耐受低的血小板水平，如經(jīng)系統(tǒng)治療后無出血癥狀，血小板在30×109/L以上可不必處理，密切觀察經(jīng)過。 1.2 大劑量強的松龍：對難治性ITP（RITP）可采用大劑量強的松龍沖擊治療，常用劑量為1g/d，連用3~5 d，再根據(jù)血小板恢復(fù)情況逐漸減量。 1.3 大劑量皮質(zhì)激素：對常規(guī)皮質(zhì)激素治療無效者可用地塞米松沖擊療法，40 mg/d靜脈滴注，連用4 d，每4周為一療程，可用4~6療程，多數(shù)患者均有效。 2. 大劑量靜注丙種球蛋白（IVIG） 用于需緊急治療的ITP或RITP，此法能迅速安全提高血小板數(shù)和改善出血癥狀。常用劑量為0.4 g/(kgd)，連用5 d靜脈滴注，沖擊1次有效時間較短，可2周后再沖擊1次。對常規(guī)劑量IVIG無效者，可用更大劑量0.8~1.0 g/(kgd)，連用1~2 d，必要時再沖擊1次，因價格昂貴限制了其臨床應(yīng)用。IVIG于治療后第5~14天，血小板達高峰值，總有效率為60%~80%。武漢大學(xué)中南醫(yī)院血液科用IVIG治療ITP 18例，有效率達88 9%[1]。汪?？档萚2]用較小劑量靜注丙球治療ITP 9例，按400 mg/(kgd)以50 ml注射用水稀釋后靜脈滴注，連用2 d，IVIG前用地塞米松10 mg/d靜脈滴注，2 d后改用強的松0.5~1 mg/(kgd)口服，總有效率為55.6%，其中2例急性ITP經(jīng)IVIG后獲治愈。此法止血效果明顯且迅速，可減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)。 3. 抗Rh(D)免疫球蛋白 對Rh(D)陽性患者的完全反應(yīng)率可達56%，但對RITP療效較差。一般用法為50~75 μg/(kgd)，可只用1 d或連用數(shù)天，血小板<30×109/L時可重復(fù)使用。Cooper等[3]對28例Rh(+)非切脾成人ITP按上述方法治療，每當血小板<30×109/L即注射抗D免疫球蛋白，93%有反應(yīng)，68%患者反復(fù)應(yīng)用均有效。目前已有12例 （43%）已停止治療6個月以上。對Rh陰性者無效。IVIG和抗Rh(D)免疫球蛋白均可致FcR阻滯，這是血小板急性增加的機制，嚴重時二者可合用。本方法偶爾可引起嚴重血管內(nèi)溶血（<1%），當?shù)?次注射有反應(yīng)時，則下次用藥前先給予撲熱息痛或苯海拉明預(yù)防。 4. 免疫抑制劑 一般不作為ITP首選治療，如對皮質(zhì)激素、IVIG、抗Rh(D)免疫球蛋白治療無效者可考慮用免疫抑制劑治療。 4.1 環(huán)磷酰胺（CTX）：一般用法為1~2 mg/(kgd)口服1~6個月，20%~40%的患者有效，或CTX 1g/m2靜脈滴注，每4周1次，可連用1~4次，65%的患者可獲CR。但CTX的副作用較大，如骨髓抑制、出血性膀胱炎、胎兒畸形等，只適用于切脾無效或不適合切脾的重癥頑固病例。 4.2 硫唑嘌呤（AZT）：為巰基嘌呤類抗代謝藥物，50~100 mg/d口服，至少要用6~9個月，有效率20%~50%，副作用為白細胞減少，起效后可調(diào)至最低劑量以維持血小板達正常水平，多數(shù)患者與皮質(zhì)激素合用。 4.3 環(huán)孢菌素A（CYA）：近年來多使用此藥作免疫抑制治療，用法為5~6 mg/(kgd)，一般與皮質(zhì)激素合用，如用上述劑量2周后無效可增加劑量至10 mg/(kgd)，用此劑量4周仍無效則停藥。如治療有效時CYA也應(yīng)逐漸減量，全療程要3~6個月。CYA的副作用有高血壓、肝腎功能損害、牙齦增生、頭痛和肌肉痛等。 4.4 長春生物堿：約70%患者可獲短暫療效。①長春新堿（VCR）：2 mg + 0.9%生理鹽水 500 ml靜脈滴注，每周1次，連用3~6次，每次靜脈滴注維持6~8 h。②長春花堿（VLB）：10mg + 0.9%生理鹽水 500 ml靜脈注射，每周1次，連用3次，每次維持6~8 h。 4.5 驍悉（MMF）：能高效、選擇性、非競爭性、可逆性地抑制次黃嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑，從而抑制T和B淋巴細胞增殖、抑制抗體的形成，是一種新型的免疫抑制劑。近來有人將此藥用于糖皮質(zhì)激素、達那唑、IVIG治療無效的ITP患者的治療，口服1 5~2 g/d，至少連續(xù)口服12周，有效率達60%左右，有效者繼續(xù)服用，無效者12周后停服。Fibich等在1998年用驍悉治療14例慢性RITP，其中有9例為對脾切除無效者，以500 mg/d，分2次口服開始，第2，4，6周后分別增量至1，2，3 g/d，直至血小板出現(xiàn)反應(yīng)，并以反應(yīng)時的劑量維持3~6個月，結(jié)果2例血小板達正常水平，7例血小板>50×109/L。Fibich同時用驍悉治療8例經(jīng)大劑量皮質(zhì)激素及多種二線藥物治療無效的Evans syndrome 8例顯示有良好療效，5例達完全反應(yīng)；部分反應(yīng)、輕微反應(yīng)及無反應(yīng)各1例。 5. 聯(lián)合化療 COP方案：CTX 0.8~1g/m2靜脈滴注，第1天，VCR 2 mg靜脈注射，第1天，甲基潑尼松龍 1000 mg靜脈滴注，1次/d，連用1~3 d。必要時隔3~4周可重復(fù)應(yīng)用1次，有報道COP治療RITP 10例，6例CR，2例PR，2例NR。 Williams用VCR 2 mg靜脈注射，每周1次，甲基潑尼松龍 1000 g/m2靜脈注射，每周1次，CYA 5 mg/(kgd)，分2次口服；Williams用上述3藥聯(lián)合治療10例RITP，VCR和甲基潑尼松用至血小板>50×109/L，CYA用至血小板正常后3個月，結(jié)果7例CR（Plt>50×109/L），2例PR [Plt達 (20~50)×109/L]，總有效率為90%。 6. 抗雌激素 雌激素可抑制血小板的生成，增強單核-巨噬細胞對血小板的破壞能力，拮抗雌激素治療對部分RITP有效。 6.1 丹那唑（danazol）：是一種男性化作用較弱的雄激素，具有免疫調(diào)節(jié)作用。一般用200 mg， 3~4次/d口服，與強的松合用，因此藥起效緩慢，至少要服6個月，其有效率為26%~62%，有效后還要以50~200 mg/d維持10個月。 6.2 他莫昔芬（tamoxifan）：是一種非類固醇的雌激素競爭性抑制劑，劑量為10 mg，3次/d，口服，至少要服藥3個月才能決定是否有效。約50%患者有效，療效穩(wěn)定，副作用不明顯，此療法為我國首創(chuàng)[4]。 7. 脾切除術(shù) 切除脾可去除血小板破壞的場所。對常規(guī)方法皮質(zhì)激素、IVIG、免疫抑制劑、聯(lián)合化療無效者要考慮切脾。脾切除的有效率約為60%~70%，但仍有20%的病例會復(fù)發(fā)。脾切除時一定要仔細探查副脾并將副脾一起切除方有效。脾切除時因血小板減少，術(shù)中出血較多，有一定危險。脾切除術(shù)后自身免疫力減低，易感染。因此，術(shù)前、術(shù)中要用地塞米松10~20 mg靜脈滴注，手術(shù)中要輸濃縮血小板，術(shù)后要防止血小板急劇上升致臟器栓塞，患者應(yīng)采取頭高位，每天查血小板數(shù)，以便及時對癥處理。目前脾切除術(shù)可在腹腔鏡下進行，其優(yōu)點是安全、有效、恢復(fù)快、出血量少；缺點是遺留副脾，可致治療失敗。 8. 脾栓塞 常采用部分脾栓塞術(shù)，栓塞范圍以70%~80%為宜，通過栓塞脾動脈分支，使部分脾組織壞死、肌化，減少了脾臟對血小板的破壞及血小板抗體的產(chǎn)生。由于保留了部分脾組織，其免疫功能得以保留，優(yōu)于脾切除，但副脾仍存在，則療效不如脾切除術(shù)。脾栓塞創(chuàng)傷小，操作簡單，適用于有嚴重心肺功能不全者或不適于手術(shù)的ITP患者。脾栓塞的副作用較多，如發(fā)熱、疼痛、脾周圍炎、腹膜炎等。 9. 脾放療 適用于對皮質(zhì)激素治療抵抗、依賴及對脾切除有禁忌者，或不愿切脾者。 脾放療的總劑量為600～1000 Gy，分6~7次完成，一般每周放療2次，放療后血小板抗體減少，巨核細胞增多。副作用為脾周圍炎，增加了今后脾切除的難度。 10. 細胞因子 10.1 干擾素（IFN）：Proctor于20世紀80年代末期首先用IFN治療RITP有效，后來又總結(jié)了33例，總有效率為69%。作用機制：①調(diào)整B細胞活性，抑制抗體形成。②轉(zhuǎn)移除去封閉抗體。③影響巨噬細胞，破壞血小板。 張晉琳等[5]報道用羅擾素300萬u皮下注射，1次/d，連用12 d，后改用300萬u，每周1次，連用4次，共治療11例，顯效3例（27 3%），良效4例（36 4%），進步2例（18 2%），總有效率為81 8%。9例有效者血小板在用IFN 7~10 d后開始血小板上升，血小板上升高峰需12~23（平均17）d，出血緩解時間7~11（平均8.5）d，治療有效的病例骨髓涂片幼稚巨核細胞減少，產(chǎn)板巨核細胞增加。 張峰[6]用國產(chǎn)賽諾金治療ITP 8例，用法：賽諾金300萬u皮下注射，每周3次，連用4周為1個療程。顯效1例、良效4例、進步2例、無效1例，總有效率為87 5%。用IFN起效時間最短為1周，最長18 d，平均13 d，如用IFN治療有效者，停藥后血小板略有下降，再次用IFN仍有效。 10.2 促血小板生成素（TPO）和白細胞介素-11（IL-11）兩者都可以刺激巨核細胞釋放血小板。TPO目前正在做臨床試驗，它可升高因化療引起的血小板減少者，尚未用于臨床。 Bussel等[7]使用IL-11 50 mg/(kgd)×21 d治療ITP，其療效不佳且價格昂貴。 10.3 人白細胞因子是從人新鮮血漿中提純的一種核苷類生物活性物質(zhì)，治療類風(fēng)濕因子陽性的免疫性ITP，其有效率達77%。 11. 生物治療 美羅華（rituximab）是一種抗CD20單抗，能夠特異性地結(jié)合并溶解CD20+ B細胞，從而妨礙自身抗體產(chǎn)生，已廣泛用于B細胞淋巴瘤的治療。最近亦有用于治療慢性難治性ITP的報道。Perotta等[8]用美羅華375 mg/m2靜脈注射，每周1次，連用4次治療10例慢性ITP（其中9例脾切無效者），結(jié)果有5例血小板升至正常，有效率50%，用美羅華治療每4周為一療程，若有效，間歇6個月可重復(fù)使用。副作用為發(fā)熱、頭痛寒戰(zhàn)，惡心、嘔吐、白細胞減少、支氣管痙攣、皮疹等?？捎梅悄歉?、消炎痛減輕副作用，如有過敏反應(yīng)，應(yīng)用腎上腺素、激素及抗組織胺等藥物處理。 12. 蛋白A免疫吸附 是將患者的血漿經(jīng)過葡萄球菌蛋白A柱過濾，去除血漿中的IgG或含IgG的免疫復(fù)合物后，再回輸給患者的一種治療方法，短期治療效果顯著。Cahill等[9]用此法治療RITP 18例患者后，血小板相關(guān)抗體的各項指標均下降，但此方法長期臨床效果不佳，僅適宜RITP患者的緊急治療。副作用為部分患者有過敏反應(yīng)。 13. 血漿置換 此法可迅速清除患者血漿中的血小板抗體或免疫復(fù)合物，減少血小板的破壞，使血小板迅速升高，可暫時獲得療效。僅作為血小板嚴重減少的緊急治療。 14. 血小板懸液輸注 ITP患者、血小板<20×109/L、臨床有嚴重出血癥狀或術(shù)前準備，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后出血者需要輸注血小板懸液。輸入的血小板可被患者血液中的血小板抗體破壞，且反復(fù)輸注血小板懸液可產(chǎn)生血小板抗體。因此，不宜多次輸注血小板懸液，僅適宜用于ITP的緊急處理。 15. 大劑量維生素C 常用劑量為2~3 g/d口服或靜脈滴注。其作用機制是：①促進毛細血管結(jié)締組織中細胞間質(zhì)的生成。②促進未被血小板抗體結(jié)合的其他表面抗原的血小板產(chǎn)生。③抑制單核-巨噬細胞對血小板的破壞。 16. 幽門螺桿菌或病毒感染的治療 ITP的發(fā)病機制至今尚未闡明，但部分患者的發(fā)病與感染有關(guān)。除了病毒感染，近年來特別對幽門螺桿菌（Hp）的感染有較多的研究。文獻報道，40%的ITP患者有Hp的感染。有一篇報道8例ITP患者，其Hp感染根治后，血小板恢復(fù)正常。也有報道Hp感染治療后對ITP的有效率為43%~63%。第九屆世界胃腸病大會推薦用次碳酸鉍120 mg，4次/d；甲硝唑400 mg，3次/d；羥氨芐青霉素500 mg，4次/d，共治療2周。 HIV及丙型肝炎：二者均可致ITP，多數(shù)患者經(jīng)抗病毒治療后ITP改善。 17. 造血干細胞移植 對于經(jīng)各種常規(guī)治療無效并伴有血小板嚴重減少致出血癥狀顯著的ITP患者可考慮造血干細胞移植。Patrick等以自體造血干細胞移植治療14例RITP(Plt<20×109/L)，結(jié)果4例獲持續(xù)完全緩解（Plt<100×109/L），4例持續(xù)部分反應(yīng)(Plt<50×109/L)，6例未獲反應(yīng)，總有效率52%。但目前造血干細胞移植，多數(shù)患者療效不佳。 18. 其他治療 18.1 氨苯礬：其機制是通過破壞紅細胞來阻斷單核-巨噬細胞對血小板的破壞。常用劑量是100 mg口服，1次/d，此藥長期應(yīng)用對部分慢性ITP患者有效。副作用有溶貧、肝毒性、惡心嘔吐及周圍神經(jīng)炎等。 18.2 氨肽素：可促進巨核細胞成熟、釋放血小板，常用劑量為1 g/次，3次/d口服，連用2個月，也可與其他藥物合用，無明顯毒副作用。 綜上所述，對RITP近年已有較多新的有效的治療方法，各有優(yōu)缺點，因人而異。因此，在治療上尚有一定的難度，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，選擇適當?shù)闹委煼椒?，最好考慮到幾種不同機制的治療方法聯(lián)合應(yīng)用，以提高RITP的療效。2011年09月29日10788
0
0
-
嵇月紅主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血液科 一、ITP的診斷注意事項 1、迄今為止，ITP的診斷仍然是一種排除性診斷。更加強調(diào)病史、體格檢查、血細胞計數(shù)（反復(fù)多次）、血涂片檢查、自身抗體篩查等。 2、ITP診斷中如發(fā)現(xiàn)脾臟腫大應(yīng)首先考慮其他診斷。 3、外周血涂片鏡檢有助于排除EDTA依賴的血小板聚集引起的假性血小板減少、微血管病性溶血、 白血病或其他惡性腫瘤相關(guān)的血小板減少等。 4、對于疑似ITP的患者仍應(yīng)常規(guī)進行骨髓穿刺。該項檢查的主要目的是排除引起血小板減少的其他疾病，從而能最大程度地避免誤診。 5、ITP診斷中自身免疫系列抗體檢測（風(fēng)濕系列、抗磷脂抗體、抗甲狀腺抗體等）應(yīng)做為常規(guī)篩查項目。 6、血小板糖蛋白（GP）特異性較強，能區(qū)分免疫和非免疫性血小板減少，有助于ITP的診斷。 7、TPO水平檢測有助于鑒別ITP與不典型再障或低增生性MDS。二、目前臨床診斷標準 無具體標準。主要依靠病史、體格檢查、血常規(guī)和血涂片、骨髓細胞學(xué)等綜合判斷。 1、有出血的表現(xiàn)； 2、多次檢查血小板計數(shù)減少； 3、脾臟不大或輕度大； 4、骨髓中巨核細胞數(shù)量正常或增多，有成熟障礙； 5、潑尼松治療有效或脾切除治療有效。三、ITP的鑒別診斷：以下幾點需要注意： 1、由于血細胞自動計數(shù)儀的廣泛使用，因抗凝劑(EDTA)引起血小板聚集而發(fā)生的假性血小板減少的報道逐漸增多，必須引起重視。 2、對孕婦而言，妊娠性血小板減少癥（良性病）的發(fā)生率比ITP要高出百倍。 3、對于兒童ITP患者，應(yīng)注意與先天性或遺傳性血小板減少癥、AA的鑒別。 4、所有ITP患者應(yīng)注意與其他自身免疫性疾病、淋巴細胞增殖性疾病等相鑒別，同時應(yīng)仔細詢問是否服用過其他藥物以了解有無藥物所致血小板減少癥（如肝素、奎寧等）的可能。四、ITP的治療策略 本病治療的理想目標是血小板升到 100×109/L以上，最低目標是無出血表現(xiàn)。原則上應(yīng)盡量避免 過度治療。 1、對于血小板﹥30×109/L以上者建議隨訪觀察。 2、對于血小板﹤30×109/L、有出血或有治療要求者，可選擇 ①地塞米松40mg/d×4（新近推薦），必要時于兩周后重復(fù)一次。如血小板﹥30×109/L以上，則進 入隨訪觀察程序。或 ②潑尼松1~1.5mg/d（傳統(tǒng)用法），于血小板接近正常后逐漸減量、維持直至停藥。 3、對于血小板﹤10×109/L、有嚴重出血或存在嚴重出血風(fēng)險，則采取下述 急癥治療手段。 4、如果激素治療不敏感、血小板﹤30×109/L并有出血者，考慮脾切除。 5、有切脾指征但患者拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌，可考慮： ① TPO±達那唑； ② 美羅華 ③ 環(huán)孢素A ④ 中藥臨床試驗。 6、上述治療方法無效，轉(zhuǎn)入非常規(guī)治療。見難治性ITP的處理（待續(xù)）。五、ITP的急癥處理： 1、血小板懸液輸注： 根據(jù)病情豐富可重復(fù)使用。 2、靜脈注射丙種球蛋白：0.4g/kg/d，連用5天。 3、血漿置換：可有效清除患者的藥血漿中的PAIg。每次置換3000ml，連續(xù)3次以上。 4、大劑量甲潑尼龍：可通過抑制單核-巨啦細胞系統(tǒng)對血小板的破壞而發(fā)揮治療作用。用法1000 mg/d×3 。 上述方法可根據(jù)患者具體情況酌情選擇。2011年08月09日9410
1
2
-
陸益龍主任醫(yī)師 江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 血液科 特發(fā)性血小板減少性紫癜特發(fā)性或免疫性血小板減少性紫癜又稱為原發(fā)性血小板減少性紫癜（簡稱ＩＴＰ），是一種較常見的一種出血性疾病。目前認為本病是一種與免疫有關(guān)的疾病?？煞譃榧毙孕秃吐孕汀＜毙孕投嘁娪趦和?，男女發(fā)病率相近。慢性型較常見，以女性青年為多。急性型臨床出血重。但往往呈自限性，或經(jīng)積極治療，常在數(shù)周內(nèi)逐漸恢復(fù)或痊愈。少數(shù)病人可遷延半年左右，亦有發(fā)展為慢性者。慢性型出血癥狀一般較輕，但易反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。經(jīng)治療后病人可或痊愈或緩解，緩解時間長短不一，可數(shù)月或數(shù)年。臨床表現(xiàn)：急性型： 1.紫癜出現(xiàn)前可有上呼吸道感染或病毒感染史。 2.起病急驟，常有發(fā)熱，皮膚瘀點瘀斑，甚至出現(xiàn)大塊血腫。鼻、齒齦及口腔粘膜常見出血。 3.嚴重得可有內(nèi)臟出血，如胃腸道、泌尿道及生殖道甚至顱內(nèi)出血等。 4.血小板多低于２０×１０的９次方／Ｌ。 慢性型： 1.起病緩慢，有長期皮下出血，齒齦及口腔粘膜出血，女性常以月經(jīng)過多為主要表現(xiàn)。 2.反復(fù)發(fā)作者約１０％伴輕度脾腫大。 3.血小板中度減少３０－８０×１０的９次方／Ｌ。診斷依據(jù)：1.多次化驗檢查血小板計數(shù)減少。 2.脾臟不腫大或僅輕度腫大。 3.骨髓檢查巨核細胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙。 4.以下５點中應(yīng)具備任何一點。(1)糖皮質(zhì)激素治療有效。(2)切脾有效。(3)ＰＡＩｇ增多。(4)ＰＡＣ３增多。(5)血小板壽命縮短。 5.排除繼發(fā)性血小板減少癥。用藥原則：1.輕型病例以“Ａ”基本藥物為主。 2.中型及重型病例以及合并有缺鐵者以“Ａ”基本藥物為主，可加以“Ｂ”可選藥物及脾臟切除。脾切除的指征：(1)對皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療６個月以上仍無效者；(2)對皮質(zhì)激素應(yīng)用有禁忌者；(3)有顱內(nèi)出血者，并經(jīng)內(nèi)科積極治療無效者可考慮切脾術(shù)治療。 3.重型病例上述治療仍未有效時，可選其它藥物如環(huán)孢素A、抗CD20單抗等?！ 地塞米松·A 環(huán)磷酰胺·B 秋水仙堿·A 氨甲環(huán)酸·B 維生素C·B 維生素E·A 硫唑嘌呤·A 醋酸潑尼松輔助檢查：1.典型病例可通過檢查框限“Ａ”確診。 2.檢查框限“Ｂ”用來排除繼發(fā)性血小板減少癥?！ 血液常規(guī)檢查·B 膽紅素總量（STB）· 免疫球蛋白 IgA· 補體·B 抗核抗體（ANA）·B 抗DNA抗體·B 抗可提取核抗原抗體（ENA）·B 血尿素氮（BUN）·B 血肌酐·A 肝臟、膽道系統(tǒng)和脾的超聲檢查· 婦產(chǎn)科的超聲檢查· 顱腦的ＣＴ檢查· 網(wǎng)織紅細胞·A 血小板聚集試驗·A 血小板粘附功能試驗·A 止血帶束臂試驗，毛細血管脆性試驗·A 血塊退縮試驗· 出血時間（BT）· 凝血時間（CT）· 凝血酶原時間，凝血酶原消耗試驗·B 類風(fēng)濕因子（RF）·A 血小板膜糖蛋白抗原抗體（PMGAA）·B 抗狼瘡細胞抗體（sm）·A 骨髓細胞學(xué)檢驗·B 心電圖· 眼底治療評價：1.顯效：血小板恢復(fù)正常，無出血癥狀，持續(xù)３個月以上。維持２年以上無復(fù)發(fā)。 2.良效：血小板升至５０×１０的９次方／Ｌ或較原水平上升３０×１０的９次方／Ｌ以上，無或基本無出血癥狀，持續(xù)２個月以上。 3.進步：血小板有所上升，出血癥狀改善。持續(xù)２周以上。 4.無效：血小板計數(shù)及出血癥狀無改善或惡化。2011年05月14日4954
0
1
-
嚴匡華主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-河南 線上診療科 嚴匡華北醫(yī)碩士、中國協(xié)和醫(yī)大博士、美國國家衛(wèi)生研究院（NIH）博士后Understanding immune thrombocytopenia is the first step toward taking control.了解ITP乃為征服ITP的第一步?！@是鄙人編寫此文的主旨所在。1. 特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）是怎樣的一種疾病呢？答：特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP），又稱為原發(fā)性血小板減少性紫癜（primarythrombocytopenic purpura）、原發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜（primary immune thrombocytopenic purpura）、自身免疫性血小板減少性紫癜（autoimmune thrombocytopenic purpura）、自身免疫性特發(fā)性血小板減少性紫癜（autoimmune idiopathic thrombocytopenic purpura）、免疫性血小板減少性紫癜（immune thrombocytopenic purpura）、免疫介導(dǎo)的血小板減少（immune-mediated thrombocytpenia）、出血性紫癜（hemorrhagic purpura; purpura hemorrhagica）、或者罕稱為Werlhof氏病，簡稱ITP或AITP或ATP。ITP是原因不明的由各種誘因引起機體免疫功能紊亂產(chǎn)生抗血小板抗體、脾臟等（肝臟）破壞血小板過多、導(dǎo)致外周血血小板減少而可能引起出血的一種疾病。ITP雖說原因不明，但其實大多數(shù)患者還是有誘因（原因）的，只是不能回顧性地明確找出這些誘因（原因），所以稱為原因不明、或特發(fā)性、或原發(fā)性，因此2007年ITP國際工作組建議以“immune”（“免疫性”）代替“idiopathic”（“特發(fā)性”），而稱其為“Immune ThrombocytoPenia” [“免疫性血小板減少（癥），也縮略為ITP]”?？梢哉f，ITP是一種自身免疫性疾病。2. ITP的發(fā)病率是多少？答：據(jù)報道，ITP的年發(fā)病率至少10萬分之10，甚至高達10萬分之125（科威特報道）。美國成人ITP年發(fā)病率為10萬分之66，兒童估計為10萬分之50，其中每年新發(fā)慢性難治性ITP約為10萬分之10。根據(jù)丹麥和英國的統(tǒng)計研究，兒童ITP的年發(fā)病率約為10萬分之10至40。因此，ITP是臨床上最常見的一種出血性疾病。3.ITP有哪些表現(xiàn)和實驗室檢查？答：ITP常常是無癥狀的，不少患者是因體檢或者別的疾病查血才得以發(fā)現(xiàn)（這時，ITP的“P”可以去掉，稱為特發(fā)性血小板減少）。血小板是血液中三種血細胞之一，其主要功能是止血，正常值10萬（100×109/L）至30萬（300×109/L）[歐美為15萬（150×109/L）至45萬（450×109/L）]。當血小板低于10萬（100×109/L）[歐美為15萬（150×109/L）] 時被稱為血小板減少，但是，只有當血小板減少到一定程度，才出現(xiàn)出血癥狀，可表現(xiàn)為各種各樣的出血，如皮膚瘀點、瘀斑、紫癜、鼻出血、牙齦出血、口腔血皰、女性月經(jīng)過多，嚴重者甚至消化道出血、腦出血。至于血小板減少到多少，將會發(fā)生出血，則因人而異，因病情而異，因是否有合并癥如感染等而異。根據(jù)起病方式和病程，ITP可分為急性和慢性。急性型（AITP）多見于兒童，發(fā)病無性別差異，起病急，出血癥狀明顯，但多可自行緩解，病程2個月，一般不超過半年。慢性型（CITP）多為20~40歲的中青年女性，男女發(fā)病比率為1:3，起病緩慢隱匿，出血癥狀較輕，常以月經(jīng)過多為主訴，且常反復(fù)發(fā)作，病程可遷延半年至數(shù)年，甚至數(shù)十年。所有ITP患者多次血常規(guī)提示血小板減少；血小板壽命測定縮短，正常血小板壽命為8~10天（有說7~14天），可是ITP患者僅為1~3天，甚至短至數(shù)分鐘；骨穿提示巨核細胞發(fā)育/成熟障礙。70%的患者血中可發(fā)現(xiàn)抗血小板抗體。4. ITP血小板減少程度如何分級？答：一般而言，血小板減少的嚴重程度可分為4級：輕度減少，血小板為5萬~10萬（50×109/L~100×109/L），一般無出血傾向，可以不予治療，甚至可酌情進行小手術(shù)；中度減少，血小板為3萬~5萬（30×109/L~50×109/L），有出血傾向，不能進行任何手術(shù)；重度減少，血小板為2萬~3萬（20×109/L~30×109/L），出血傾向增加，但對于ITP患者也應(yīng)慎輸血小板；極重度減少，血小板<1萬（10×109/L），大部分患者有皮膚及粘膜出血癥狀，有可能發(fā)生腦出血等危及生命的出血，必要時可緊急輸注血小板。5. ITP如何診斷和鑒別診斷？答：前面已經(jīng)說過，ITP是一種自身免疫性疾病。其診斷依據(jù)包括：(1)至少2次化驗血小板計數(shù)減少，血細胞形態(tài)無異常；(2)脾臟一般不增大；(3)骨髓檢查：巨核細胞數(shù)增多或正常、有成熟障礙；(4)診斷ITP的特殊實驗室檢查有：①血小板膜抗原特異性自身抗體檢測： MAIPA（monoclonal antibody immobilization of platelet antigen assay）法檢測抗原特異性自身抗體的特異性高，可以鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，有助于ITP的診斷。但實驗方法尚待標準化；②血小板生成素（TPO）可以鑒別血小板生成減少（TPO水平升高）和血小板破壞增加（TPO正常），從而有助于鑒別ITP與不典型再障或低增生性MDS；③幽門螺桿菌檢測、HIV、HCV。同時ITP還是一個排除性診斷，這就是ITP的鑒別診斷問題，亦即在診斷ITP之前，必需排除各種原因所導(dǎo)致的所謂繼發(fā)性血小板減少（STP），這些原因包括藥物誘導(dǎo)性ITP（DIITP）如肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥（HIT）、電離輻射、遺傳（或先天）性血小板減少，以及難治性血小板減少（RT，屬于MDS）、急性白血?。ˋL）、再生障礙性貧血（AA）早期或者不典型再障、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、獲得性純巨核細胞再障（性血小板減少性紫癜）（acquired pure megakaryocytic aplasia，APMA）等血液系統(tǒng)疾病，和感染如流行性出血熱（發(fā)熱、血小板減少和尿蛋白）及最近頻發(fā)的發(fā)熱伴血小板減少綜合征（SFTS，又稱人粒細胞無形體?。╤uman granulocytic anaplasmosis，HGA，俗稱蜱蟲?。┑?、其他（自身）免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）和干燥綜合征等、甲狀腺疾病、肝硬化脾亢等非血液系統(tǒng)疾病，甚至還要考慮到輸血后紫癜（post-transfusion purpura，PTP）、假性血小板減少（pseudothrombocytopenia; false thrombocytopenia，EDTA-PTCP）的可能。若是新生兒，還要考慮到新生兒同種異體免疫血小板減少癥（neonatal alloimmune thrombocytopenia，NAITP）?？傊?，目前ITP的診斷尚缺乏“金標準”或特異性診斷指標，基本還是排除性診斷，必須結(jié)合患者病史、體格檢查、多次血小板計數(shù)（有時還要人工計數(shù)）、外周血涂片、血小板自身抗體，甚至骨髓涂片和活檢，排除其他血小板減少的情況，如假性血小板減少（多為采血時應(yīng)用抗凝劑EDTA引起）、繼發(fā)性血小板減少癥如紅斑狼瘡、類風(fēng)關(guān)、干燥綜合征、抗磷脂綜合征、藥物性血小板減少（阿司匹林、消炎痛、青霉素、頭孢菌素、磺胺、利福平、肝素、奎寧、卡馬西平、苯妥英鈉）、HIV感染、脾亢、再障、MDS、TTP、白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、DIC等引起的血小板減少，還有病毒感染后、化療、放療后引起的血小板減少，方能診斷ITP。另外，對激素治療有反應(yīng)也是支持ITP診斷的重要依據(jù)。因此，不能見到血小板數(shù)目低下，一時又找不到“真正的原因”，沒有進行相應(yīng)的排查就診斷ITP，以免誤診而采用錯誤的治療。建議患者在正規(guī)的、有檢查條件的醫(yī)院確診、治療！6.ITP如何分型？答：對于ITP的分期，既往將病程6個月做為區(qū)別急性與慢性ITP的標準，但因部分患者可在１年內(nèi)恢復(fù)，國際ITP工作組現(xiàn)提出新的分期標準，亦即ITP可以分為如下幾種類型，治療上也有所區(qū)別、有所側(cè)重，即需要進行個體化治療。（1）新診斷的ITP（newly diagnosed ITP）：指確診后3個月以內(nèi)的ITP患者。（2）持續(xù)性ITP（persistent ITP）：指確診后3~12個月血小板持續(xù)減少的ITP患者，包括沒有自發(fā)緩解的患者或停止治療后不能維持完全緩解的患者。（3）慢性ITP（chronic ITP，CITP）：指血小板減少持續(xù)超過12個月的ITP患者。（4）重癥ITP（severe ITP）：指血小板＜10×109/L，且就診時存在需要治療的出血癥狀或常規(guī)治療中發(fā)生了新的出血癥狀且需要用其他升高血小板藥物治療或增加現(xiàn)有治療的藥物劑量。（5）難治性ITP（refractory ITP）：指滿足以下所有三個條件的患者：①脾切除后無效或者復(fù)發(fā)；②仍需要治療以降低出血的危險；③除外了其他引起血小板減少癥的原因，確診為ITP。7. ITP如何治療？答： ITP治療的目標為維持血小板于安全水平，并盡量減低治療毒性，不必使患者的血小板計數(shù)達到正常值。歐洲慢性ITP的診治指南中推薦在下列臨床過程中血小安全值分別為：口腔科檢查≥10×109/L；拔牙、補牙≥30×109/L；小手術(shù)≥50×109/L；大手術(shù)≥80×109/L；正常經(jīng)陰道分娩≥50×109/L；剖腹產(chǎn)≥80×109/L。對必須服用阿斯匹林、華法林等抗凝藥患者，應(yīng)使其血小板計數(shù)維持在50×109/L以上。因80%的急性型患者發(fā)病或復(fù)發(fā)前有上呼吸道感染史，而慢性ITP患者，感染可致病情加重，因此，ITP患者平時應(yīng)注意天氣變化增減衣服，避免感冒。出血明顯者應(yīng)臥床休息，避免外傷。禁用血小板功能拮抗劑如潘生丁、阿斯匹林（aspirin）、消炎痛、阿那格雷（anagrelide）、氯吡格雷（clopidogrel）、噻氯匹定（ticlopidine）、阿昔單抗（abciximab）、依替非巴肽（eptifibatide）、西洛他唑（cilostazol）、普拉格雷（prasugrel）等。ITP的治療有：（1）糖皮質(zhì)激素（以下簡稱激素）是ITP的首選治療藥物。強的松片通常從1mg/kg/d開始，也可按等量換算的方法應(yīng)用甲潑尼龍片。對于出血較重者，可短期使用地塞米松或甲基強的松龍。一般應(yīng)用7~10天血小板上升，2~4周達到高峰值，血小板穩(wěn)定（升至正?；蚪咏＃┖罂芍饾u減少激素用量，以小劑量強的松（5~10mg/d）或等量的甲潑尼龍維持治療3~6月或更久。病程短的初治者有效率高于80%。若激素治療4~6周后，患者血小板仍未升高，說明強的松治療無效，應(yīng)迅速減量至停用，而改用其他治療。在臨床中，常常遇到三種情況導(dǎo)致治療不充分：一是激素減量過快，在血小板尚未穩(wěn)定時就開始減量，或穩(wěn)定后減量太快。二是停藥過早，不做維持治療。三是激素用量不足，包括開始劑量和維持劑量，主要是擔(dān)心長期應(yīng)用后的諸多副作用。應(yīng)在臨床治療上強調(diào)初始治療足量（可根據(jù)體重計算激素用量）、減量適當和個體化、較長時間維持治療（維持治療的激素量見上述）的重要性。也應(yīng)教育患者按照醫(yī)囑用藥，不能自行停藥而前功盡棄，也不能自行減量激素而影響療效。（2）大劑量靜脈丙種球蛋白，適用于①出血明顯、危及生命的危重型ITP，尤其是兒童急性ITP；②難治性ITP（RITP）；③不宜用激素治療的ITP如孕婦、糖尿病、潰瘍病、高血壓、結(jié)核病等；④需迅速提升血小板的ITP患者，如急診手術(shù)、分娩等。劑量為0.4g/kg/d×5d或者1.0g/kg/d×2d。（3）脾切除：正常人生理條件下有1/3的血小板儲/扣留于脾臟中，ITP患者之脾臟則是產(chǎn)生血小板抗體和破壞血小板的主要場所，有認為（西醫(yī)觀點）切脾是目前唯一可治愈ITP的手段。對于①激素治療3~6個月（有說>6個月）無效者；②激素治療有效，但需較大量維持者如>30mg/d；③使用激素有禁忌者等，可以考慮脾切除，有效率為70%~90%，術(shù)后出血迅速停止，血小板計數(shù)短則切脾后立馬（甚至術(shù)者還沒有關(guān)上腹腔）就迅速上升，長者幾天也會上升。僅有少部分患者切脾后起初有效，而后復(fù)發(fā)，但是即使這部分患者對其他治療的反應(yīng)性也增高，如糖皮質(zhì)激素的需要量可減少。只是因脾切除后可能繼發(fā)爆發(fā)性肺部感染（OPSI）或敗血癥（PSS），最好是10歲以上兒童才考慮作此手術(shù)。因OPSI/PSS雖然不常見但會致命，尤其是切脾后2年之內(nèi)，國外建議術(shù)前進行免疫接種預(yù)防芽孢菌（encapsulated organisms）如肺炎鏈球菌和嗜血流感桿菌感染，切脾后也要接種。（4）免疫抑制劑治療如長春新堿、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、霉酚酸酯（驍悉）等，主要用于治療RITP。（5）一般止血藥的應(yīng)用，如安絡(luò)血、止血敏、立止血等。（6）其他西藥如達那唑、血漿置換、α干擾素（IFN-α）、大劑量維生素C、抗CD20單克隆抗體 （rituximab，美羅華）和TPO及其受體激動劑等。目前對RITP的治療除了經(jīng)典糖皮質(zhì)激素治療、大劑量靜注丙種球蛋白、環(huán)孢素A、IFN-α、rituximab和驍悉以外，尚可進行如下試驗性治療：抗Rh(D)免疫球蛋白、Antova、MDX-33、Campath-1H（阿倫單抗）、免疫吸附和清除幽門螺桿菌（Hp）。（7）中醫(yī)藥辨證論治。河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科通過中西醫(yī)結(jié)合治療ITP。在此僅舉典型一例，最近本中心用中西醫(yī)結(jié)合治療一位經(jīng)切脾仍無效的二十余年慢性難治性ITP患者，可以說取得了較好的效果?；颊呖芍^多災(zāi)多難，在2010年11月9日來本中心治療之前，相繼做過扁桃體切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、脾切除術(shù)和膽囊切除術(shù)（你可能會說“能拿掉的都拿掉了”），光肋骨骨折就發(fā)生過兩次，每次各斷兩根，血小板僅有幾千（<10×109/L）。經(jīng)過本中心中西醫(yī)結(jié)合治療患者血小板先維持在10萬以上（>100×109/L），而后一段時間一直維持在20萬以上（>200×109/L）（亦即隨著激素的減量，血小板不降反升），至2011年6月19日血小板一直正常，而激素已經(jīng)停用。（請參見患者的感謝信）需要注意的是單采血小板輸注，因為會產(chǎn)生同種異型血小板抗體，一般不主張血小板輸注，因此要嚴格掌握指證，除非危重出血和手術(shù)前，迫不得已才輸注，而且，最好輸注經(jīng)HLA配型相合的單一供者血小板（SDP）。ITP為自身免疫性、良性疾病，目前尚無根治的方法。ITP的治療目的是使患者的血小板數(shù)目提高到安全范圍，防止嚴重出血，降低病死率，而不是使血小板數(shù)目達到正常范圍。因此在臨床中若患者血小板大于30×109/L，無出血表現(xiàn)，且患者不從事增加出血危險的工作或活動，可不予以治療，但應(yīng)隨訪觀察。若血小板低于30×109/L，或有出血癥狀，或年齡較大，患病時間久，或存在凝血障礙、血小板功能缺陷，或有高血壓、感染、外傷等因素，或服用抗血小板聚集藥物等，則需要進行治療干預(yù)。對于不需要治療干預(yù)的患者，若過度治療會增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，嚴重者會有生命危險。對于需要治療的患者也要結(jié)合出血危險、療效、副作用和患者的依從性等，綜合考慮，權(quán)衡利弊，采用適當?shù)膫€體化治療，在不影響療效的前提下最大限度地降低藥物副作用。7. ITP預(yù)后如何？答：ITP不是惡性病，除極少數(shù)因血小板低于1萬（10×109/L）、發(fā)生危及生命的出血外，一般預(yù)后良好。急性型尤其是兒童患者80%會自發(fā)緩解。慢性型（尤其是難治性）患者雖反復(fù)發(fā)作，病程較長，但經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合、切脾等綜合治療后，大多數(shù)也可痊愈。8. 容易導(dǎo)致血小板減少和阻礙凝血（即影響血小板數(shù)量和功能）的藥物、化學(xué)品、飲品和食物有哪些？--------------------------------------------------------------------------------（1）首先是藥物，除了上述第6問提及的藥物以外，還包括如下一些： * chondroitin sulfate 硫酸軟骨素 * heparin (can also cause thrombocytopenia) 肝素（也可導(dǎo)致血小板減少） * goldenseal 白毛茛（gèn）（beriberine黃連素） * SSRI (Prozac, etc.) 三環(huán)抗抑郁劑（百憂解等） * quercetin, rutin, and related bioflavonoids 槲皮素，蘆丁，以及相關(guān)生物類黃酮 * omega 3 fatty acids ω-3脂肪酸（鮭魚中就含有）（即魚油的主要成分，詳下） * guarana 瓜拉那 [又稱為巴西可可，為巴西土特產(chǎn)。從巴西的亞馬遜香無患子（Paullinia cupana）樹種子制備的干燥糊劑，用作腹瀉收斂藥。是比咖啡還咖啡的東西，能量食品，消除疲勞，是這個世界上含咖啡因最多的植物] * pycnogenol （天然氧化劑）碧蘿芷（zhǐ）（法國沿海特種松樹樹皮提取精華，天然聚合40多種抗氧化活性成分，是全球醫(yī)學(xué)界公認最強的美容抗衰老物質(zhì)，其抗氧化的能力是天然VC的170倍，天然VE的350倍，SOD的數(shù)百倍，被歐美女人譽為“口服的化妝品”、“皮膚營養(yǎng)黃金”、“血管衛(wèi)士”、“保鮮伴侶”）* 慶大霉素* 頭孢類抗生素（又稱為先鋒類消炎藥） * 磺胺 * 利福平 * 利奈唑胺 * 大蒜素（抗真菌藥） * 奎寧（抗瘧藥） *卡馬西平 *苯妥英鈉 * 大多數(shù)抗腫瘤化療藥物（骨髓抑制性化療藥物，myelosuppressive drugs）*蛋白酶體抑制劑硼替佐米 * 磷酸二酯酶3抑制劑、強心藥氨力農(nóng)* 帕金森病治療藥物多巴絲肼片（美多芭） * 血管擴張劑羥苯磺酸鈣片/膠囊/分散片 *丁苯酞軟膠囊（恩必普）（具有抗腦血栓形成和抗血小板聚集作用） *前列地爾注射液（力邦喜通）（抑制血小板的聚集） * 煙酸* 苯丙醇胺（又稱去甲基麻黃素或去甲麻黃堿，英文名phenylpropanolamine，縮略為PPA，為減充血藥，用于充血相關(guān)的過敏、感冒等疾病。在2000年有研究發(fā)現(xiàn)有可能導(dǎo)致腦麻痹，使不少藥廠立即停止相關(guān)產(chǎn)品的發(fā)售。一項研究還發(fā)現(xiàn)它會讓使用該藥的婦女增加出血性腦中風(fēng)的風(fēng)險） * 維生素E * 人參 * 速效傷風(fēng)膠囊 * 牛黃解毒片（牛黃解毒片是很破壞血小板的）* 活血化瘀中草藥、中成藥和中藥針劑如川芎（xiōng）（有抑制血管平滑肌收縮、增加腦血流量、降低外周血管阻力、降低血小板表面活性、抑制血小板聚集等作用）、靈芝（抗血小板聚集及抗血栓作用）、穩(wěn)心顆粒、銀杏滴丸、復(fù)方丹參滴丸（具有降低血小板粘附率和血栓指數(shù)、抗血小板聚集作用）、刺參粘多糖注射液（具有抗凝血、血栓藥理作用）、磷酸川芎嗪片（有抗血小板聚集、擴張小動脈、改善微循環(huán)和活血化淤作用。并對已聚集的血小板有解聚作用）等等--------------------------------------------------------------------------------（2）其次是化學(xué)品，如 * 酒精（百藥之長“酒”的主要成分） * 氯氣 * 農(nóng)藥 * aspartame 阿斯巴甜（即糖精） * 魚油（深海魚油）（詳見下）--------------------------------------------------------------------------------（3）再次是飲品，如 * 啤酒（特別是黑啤酒） * 紅葡萄酒（詳見下） * 米酒（酒釀、甜酒）（前面三者均含有所謂的“百藥之長”——酒） * 綠茶（如果在喝中藥，所有的茶都不要喝哦，因為茶是解藥的） * 滋補水（滋補飲料）中也發(fā)現(xiàn)有奎寧--------------------------------------------------------------------------------（4）最后是食物，有不少，包括 * 藍莓 * 櫻桃（很補鐵，但是吃多容易上火） * 桃 （破血的） * 銀杏 包括銀杏葉和白果（銀杏子） * 紅色/紫色葡萄（也包括提子）及其制品（葡萄汁、葡萄干、紅葡萄酒）（具有類似阿司匹林的抗凝作用）（特別提醒一下，紫葡萄、紫葡萄干和紅酒，這幾個大家盡量別沾） * 西紅柿（番茄） 西紅柿汁（里面的籽）含番茄紅素（lycopene）等，對血小板聚集有影響 * 黑木耳（降低血黏度，補血活血，可適量） * 白木耳，即銀耳（因含腺嘌呤苷，有抗血小板聚集的作用） * 柿子椒（抑制血小板聚集、防止血栓形成） * 草莓 （抑制血小板聚集、防止血栓形成） * 菠蘿 （抑制血小板聚集、防止血栓形成） * 檸檬（抑制血小板聚集、防止血栓形成） * 紫菜、海帶 * 苦瓜（發(fā)現(xiàn)含有奎寧） * 山楂 * 橘子（具有類似阿司匹林的抗凝作用），但是橘子含有大量的VC，還是可以適量吃的。 * 香菇 （抑制血小板聚集）（不過，有一種蘑菇丁兒，也叫山蘑還是可以吃的，對增加白細胞很好，還有金針菇補鐵） * 羊肉（羊肉很熱啊，容易上火的，凡是容易上火的食物盡量少吃，甚至盡量避免） * 巧克力（深色）（具有類似阿司匹林的抗凝作用）（研究發(fā)現(xiàn)，巧克力會發(fā)揮低量阿斯匹林的功能，有助于減低血管阻塞的風(fēng)險。巧克力會抑制血小板聚集。巧克力不可以吃，那可可粉也不行，還有咖啡） * 大蒜（有舒張血管、抗血小板凝集和阻止膽固醇的生物合成作用，并兼有殺菌解毒功效） * 洋蔥（有降血脂和抗動脈硬化作用，對高血壓病人還有降血壓作用） * 生姜（也是一味中藥。具有類似阿司匹林的抗凝作用） * 辣椒，尤其是紅辣椒，因含有番茄紅素（lycopene） * 西瓜，因含有番茄紅素（lycopene） *番木瓜，即木瓜，因含有番茄紅素（lycopene） *蘆薈 * 魚，特別是青魚（因為魚肉中所含的20碳5烯酸，可抑制血小板凝集，從而加重出血性疾病患者的出血癥狀。魚和海鮮，我覺得對于所有病人一般都是少吃為好。魚里含有一種東西，阻止凝血的?？梢猿裕俪?，特別是海魚。偶爾吃沒事。魚也不是不能吃，就是少吃嘛，其實很多食物都不能吃太多的）#魚和黑木耳并非人人皆宜吃#魚和黑木耳是家常菜中最好的兩道菜，也是健身的佳品，但并非人人皆宜吃。如患有血小板減少癥的人，多吃魚和黑木耳可引起出血現(xiàn)象。因為在魚肉中含有一種不飽和脂肪酸，即二十碳五烯酸物質(zhì)，其代謝產(chǎn)物為前列環(huán)素，具有抑制血小板活性和聚集的作用，所以血小板減少者多吃魚、尤其多吃青魚，可能引起出血現(xiàn)象。同樣，黑木耳也含有一種叫嘌呤核苷的物質(zhì)，也具有這樣的作用。因此，盡管黑木耳有一定的降脂、降血黏度和預(yù)防動脈硬化的作用，為了防止出血現(xiàn)象的發(fā)生，所以血小板減少者，還是盡量少吃魚和黑木耳較為穩(wěn)妥。另外，在肝硬化合并有脾功亢進的病人，由于肝臟功能下降，合成凝血因子（如凝血酶原等）減少；由于脾功亢進，其血液循環(huán)中的血小板一般都偏低，就更需要注意少吃魚和黑木耳。此外，患有自發(fā)性出血傾向的人，也要少吃這些為好。--------------------------------------------------------------------------------注：（1）對于食物，最好呢，什么都吃點，別太偏食。ITP禁忌的東西呢，一定一定少吃一點，控制一下自己的嘴巴哦，畢竟健康第一嘛。（2）飲食很重要，尤其病人，主要我覺得是整個身體機理的調(diào)整。整體的調(diào)理最重要。 （3）當然，西藥中的禁忌藥物是絕對不能吃的，食物嘛，還是可以嘗一嘗滴......譬如巧克力。（4）我覺得也不用太絕對，特別是小孩正是發(fā)育的時候，需要營養(yǎng)均衡，就是注意別吃太多了！（5）再次提醒，食物禁忌不需要太絕對，偶爾吃點沒關(guān)系的，最好五谷雜糧什么都吃，不挑食。（6）只是需要注意別貪食，還有就是在有出血癥狀期間少吃應(yīng)避免的食物。（7）特別要記住，帶殼的海鮮不要吃，辣的、酒、綠豆不要吃。（8）服激素和中藥時還都有不同的特殊禁忌，請病友們多多留意！如在服用糖皮質(zhì)類激素時，不適宜吃梨。服用中藥的時候，不應(yīng)用茶、咖啡、綠豆、白蘿卜、空心菜和海鮮等。2011年01月22日60053
13
1
相關(guān)科普號
周澤平醫(yī)生的科普號
周澤平 主任醫(yī)師
昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院
血液內(nèi)科
426粉絲1.9萬閱讀
張姍姍醫(yī)生的科普號
張姍姍 主任醫(yī)師
中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院
血液科
1855粉絲4.1萬閱讀
鄧振忠醫(yī)生的科普號
鄧振忠 主治醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院
腫瘤科
3078粉絲44.5萬閱讀