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2019年01月29日
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周城主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 皮膚性病科 在皮膚科，Hailey-Hailey病是相對比較少見的病，不過最近兩天門診連續(xù)有好幾位Hailey-Hailey病的患友咨詢，因此想先以最簡單的語言，寫下一篇簡短的科普，希望能夠幫助更多的患友，日后我再不斷完善。Hailey-Hailey病是什么？Hailey兄弟倆都是醫(yī)生，1939年他倆一起發(fā)現(xiàn)了一種很奇怪的皮膚病，于是國際上就以他們的名字命名了這種奇怪的皮膚病，叫Hailey-Hailey?。℉ailey-Hailey disease）。Hailey-Hailey病的中文叫慢性家族性良性天皰瘡（簡稱“慢家良”），也叫做家族性良性慢性天皰瘡。得了這個病皮膚會出現(xiàn)什么問題呢？這個病的表現(xiàn)就如同它中文名字——慢性家族性良性天皰瘡?！奥薄裕哼@是一種會長期存在的疾病，一旦得了這個病，不是很快能好的，可能會伴隨患者一輩子，反反復復，非常惱人?！凹摇薄易逍裕夯颊叱３２皇且粋€人在戰(zhàn)斗，家族里可能很多親戚都有這個問題，這些親戚都集中在父親或者母親中的某一邊。當然這也不是絕對的，也有大概30%的患者，家里人都正常?！傲肌薄夹裕旱昧诉@個病沒有生命危險，只是病情容易反復，發(fā)作時也會非常非常影響患者的生活質量，讓患者覺得非常痛苦?！疤彀挴彙保浩つw會反復出現(xiàn)水皰、糜爛面，皸裂。輕的，可能只會在某個部位長水皰，如僅僅在腋窩或者腹股溝；重的，出現(xiàn)水皰的范圍非常廣，腋下、腹股溝、乳房下、頸部、肘窩、腘窩、肛周等等容易摩擦的地方都可以出現(xiàn)。長水皰時，還會出現(xiàn)瘙癢、異味，局部糜爛、皸裂、摩擦時，也會出現(xiàn)疼痛。怎么確診得的是這個??？有很多病都會有類似的皮膚表現(xiàn)，比如濕疹、反轉型銀屑病、毛囊角化病、增殖性天皰瘡、股癬等，甚至有一種叫做乳房外Paget病的癌癥也會出現(xiàn)這些癥狀。Hailey-Hailey病是一種家族性的病，如果家里人也有這個問題，我們要考慮有可能是Hailey-Hailey病。一定要到正規(guī)醫(yī)院去就診，常常還需要做皮膚活檢和組織病理檢查、基因的檢查，才能最終明確診斷。皮膚活檢和組織病理檢查，就是在某一處皮膚進行麻醉以后，切下一塊黃豆大小皮膚，送到實驗室里做成切片，由專業(yè)的大夫在顯微鏡下觀察和診斷。基因的檢查，需要抽患者和家人的血，大概2ml就足夠了，然后通過一系列的實驗，對基因進行分析，可以找出哪個基因的哪個位置出現(xiàn)了什么樣的改變，導致患病。我為什么會得這個?。窟@個病是天生的?？赡苡行┗颊邥磳?，說“我生下來都是好的，小時候也完全沒有這個問題??！”這個病確實是在患者出生時就存在了，不過小時候并不會有任何表現(xiàn)，而是到了青春期后，甚至到了三四十歲才開始出現(xiàn)癥狀。我的孩子會得這個病嗎？Hailey-Hailey病是一種常染色體顯性遺傳病。人類有3萬個左右的基因，控制著我們的生老病死，其中有一個基因叫ATP2C1，它出了問題就會得Hailey-Hailey病，而且有可能把這個問題基因遺傳給后代。多數情況下，父母中只有一方患病，另一方正常，這時父母的基因型分別是Aa和aa，孩子是有50%的幾率患病。當然Hailey-Hailey病比較特殊，一般到了15歲以上才會出現(xiàn)癥狀，如果孩子才幾歲，除非做基因的檢查，否則單看孩子的表現(xiàn)，很難判斷他是否患病。怎樣讓我的孩子以及后代不再得??？已經出生的孩子，目前的醫(yī)學技術條件下，我們無法再改變他的基因，只能希望他是不患病的那一個。如果不幸發(fā)病，也不用太難過，現(xiàn)在也有很多可以控制癥狀的辦法。如果父母不想讓后代再患病，可以考慮通過產前的基因檢查或第三代試管嬰兒，選出正常的寶寶再生下來，而且理論上這個寶寶的后代也不會再患病了。Hailey-Hailey病傳染嗎？不傳染，不傳染，不傳染！重要的事情說三遍。雖然Hailey-Hailey病看起來腋下、大腿根是濕乎乎、臟兮兮的，但是絕對不會傳染給家人、朋友，不管是直接接觸患者，還是接觸患者的衣物都不會被傳染。Hailey-Hailey病可以治愈嗎？這是每一個患者都會問的問題，但是很遺憾，Hailey-Hailey病是先天的基因問題導致的，目前還沒有根本治愈的辦法。Hailey-Hailey病有什么好的治療辦法？治療方法很多，分為外用治療和系統(tǒng)治療。傳統(tǒng)的外用治療方式中，外用糖皮質激素（如艾洛松、派瑞松、鹵米松等）和抗生素乳膏（如夫西地酸、百多邦、紅霉素軟膏等）對絕大多數Hailey-Hailey病的患者都有很好的療效，也可以在患處用激素或收斂類藥物溶液濕敷，療效也不錯。部分病人外用他克莫司軟膏也有效果。系統(tǒng)治療常用的是口服四環(huán)素類藥物、紅霉素類藥物，除了可以抗菌，還有減輕表皮松解的作用。嚴重的時候，還可以考慮口服激素、維A酸類藥物（如泰爾絲、阿維A）。再配合多種激光治療或光動力治療。有些情況下，也可以考慮口服免疫抑制劑。新的治療方式中，有兩個值得介紹給大家：1.肉毒素注射：痛苦指數☆☆，術后恢復時間☆，價格☆☆☆☆☆，安全性☆☆☆☆，維持時間☆☆☆，療效☆☆☆☆，復發(fā)率☆☆☆☆肉毒素注射是非常成熟的美容治療技術，因為其療效好、安全性高而備受全球求美者的追捧，主要用于去除面部的皺紋，瘦臉、瘦小腿、收縮毛孔和控油、腋下多汗、腋臭、手汗癥等等。但國際上有多個研究發(fā)現(xiàn)，肉毒素注射對Hailey-Hailey病也有非常好的療效。美中不足就是價格偏高，維持時間不夠長，每半年左右需要再次注射。若Hailey-Hailey病患者的皮損比較頑固，用過其它藥物治療的效果都不好，可以考慮嘗試肉毒素注射。2.磨削：痛苦指數☆☆☆☆，術后恢復時間☆☆☆☆，價格☆☆☆，安全性☆☆☆，維持時間☆☆☆☆☆，療效☆☆☆☆，復發(fā)率☆☆可以機械磨削或激光磨削，去除掉有病變的表皮，并重新讓皮膚進行修復。適合皮損肥厚，且病情頑固難治的Hailey-Hailey病患者。優(yōu)點是治療效果較好，復發(fā)率低，部分病人治療一次后可數年不復發(fā)，甚至再也不復發(fā)。但治療過程相對痛苦，恢復時間長。需要注意的是，近年來比較流行的點陣激光磨削，在嫩膚美容祛疤領域效果很好，但是由于這種方法只能部分磨削，我認為并不適合治療Hailey-Hailey病。Hailey-Hailey患者生活中要注意什么？好的生活習慣可以大大減輕Hailey-Hailey病的發(fā)病次數，以及改善癥狀的嚴重程度。出汗和摩擦都會加重皮損，因此減輕癥狀很重要的兩點就是：減少出汗、減少摩擦。比如盡可能多呆在室內、空調環(huán)境中，還要注意皮膚的清潔、衛(wèi)生；多穿寬松的棉質衣物，尤其是內衣。另外，減輕體重，也可以減少皮膚間的摩擦，還需要避免局部摩擦嚴重的運動，如長跑、足球等。本文系周城醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載2017年07月07日15656
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楊寶琦主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學附屬皮膚病醫(yī)院 皮膚科 天皰瘡和大皰性類天皰瘡是常見于中老年人的自身免疫性皮膚病，具有皮膚起紅斑、水皰、糜爛、感染伴有瘙癢、疼痛等特點，嚴重者遍及全身，甚至危及生命。多數病人的病因并不清楚，但是經過醫(yī)生仔細詢問，可能發(fā)現(xiàn)部分病人的發(fā)病與某些藥物有關。從化學結構上來說，可以引起天皰瘡的藥物主要分為三類：含有巰基自由基的藥物（如卡托普利、青霉胺、硫代硫酸鈉金等）、酚類（如利福平、甲基多巴等）以及非巰基壬基酚類藥物（血管緊張素轉換酶抑制劑、鈣離子通道阻滯劑、格列本脲等），這些藥物通過不同的作用機制引起天皰瘡。國內報道引起天皰瘡的藥物有：阿莫西林、頭孢菌素、卡托普利、利福平、青霉胺，也有抗癲癇藥物引起天皰瘡的報道。能夠誘發(fā)大皰性類天皰瘡的藥物很多，常見的包括以下幾類：利尿藥、抗生素(包括β-內酰胺類、喹諾酮類、磺胺類)、非甾體類抗炎藥、抗代謝藥、血管緊張素轉換酶抑制劑等。光化學療法治療某些皮膚病時也有誘發(fā)大皰性類天皰瘡的報道。還有一些藥物雖然引起大皰性類天皰瘡的情況較為少見，但文獻中也有報道，包括鈣通道阻滯劑硝苯地平和氨氯地平等。在一些嬰幼兒注射疫苗時，也出現(xiàn)過引起大皰性類天皰瘡的情況。這些藥物中含硫基的藥物，尤其是硫醇化合物以及磺胺類衍生物，更較為常見?？偟膩碚f，青霉胺、呋塞米、光化學療法引起者最為多見。因此，患有天皰瘡和大皰性類天皰瘡等自身免疫性大皰病的病人應該將所服用的藥物告訴醫(yī)生，醫(yī)生也應該仔細詢問這類病人發(fā)病前服用過的藥物，醫(yī)生與病人一起分析藥物誘發(fā)的可能性。由于天皰瘡和大皰性類天皰瘡多發(fā)生于中老年人，合并其他疾病較多見，服用的藥物可能有多種。因此，多數情況下很難明確這兩種疾病是藥物誘發(fā)的或是何種藥物誘發(fā)的。如能夠明確所患的天皰瘡或大皰性類天皰瘡是特定的藥物引起的，首選要停用這些藥物，繼而在醫(yī)生指導下進行系統(tǒng)治療，多數病人可以得到較好的治療效果。2013年11月25日18420
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周飛紅主任醫(yī)師 武漢市中西醫(yī)結合醫(yī)院 皮膚科 患者：檢查及化驗：皮膚活檢基底膜iggC3沉積 血液檢查正常igg等正?！端械难簷z查均正?！?考慮腫瘤引發(fā)良性粘膜類天皰瘡 抗核抗體陽性治療情況：手術切除腫瘤靜脈注射丙種球蛋白病史：病史半年手術過后 我現(xiàn)在服用4片強的松 兩片硫磋嘌吟 鈣片 法莫替丁 已經快兩個月了 覺得效果非常不明顯 基本上和以前差不多，嘴巴還是會起泡 出血疼痛很影響生活武漢市第一醫(yī)院皮膚科周飛紅：什么腫瘤？請告知。副腫瘤性天皰瘡（PNP）也是一種自身免疫性疾病，但發(fā)病機制尚不清楚，目前發(fā)現(xiàn)其發(fā)生與腫瘤關系密切，尤其是惡性腫瘤。其中最常見者為非霍奇金淋巴瘤，其他尚有慢性淋巴細胞白血病、Castleman瘤、巨細胞淋巴瘤、胸腺瘤、低分化肉瘤、支氣管鱗狀細胞癌等。PNP患者血清內含有一組針對橋粒黏附斑蛋白家族（plakins family）多種成分的自身抗體。這類抗體的靶抗原存在于細胞橋粒和半橋粒處，在調節(jié)細胞附著方面起重要作用。這些靶抗原的分子量分別為250kD、230kD、210kD、190kD.250kD和210kD蛋白分別是橋粒黏附斑的主要成分橋粒蛋白（Desmoplakin）Ⅰ和Ⅱ。而這二種橋粒蛋白被認為是某些腫瘤細胞的標記物。如DPⅠ、DPⅡ抗體可用于上皮源性腫瘤和顱內腫瘤的鑒別診斷。故推測機體產生的抗腫瘤組織抗體和體內正常組織中的某些抗原成分有交叉反應，它們結合后干擾破壞了靶組織的正常結構和功能而導致發(fā)病。本病治療主要是針對腫瘤的治療和對自身免疫反應的治療。如果能夠切除腫瘤，皮損隨后亦可明顯改善或完全消除。2012年12月27日4286
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王明悅主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 皮膚性病科 副腫瘤性天皰瘡是近20年來逐漸為人們認識的一類自身免疫性大皰性疾病，該病伴發(fā)多種淋巴細胞增生性腫瘤，如Castleman瘤、淋巴瘤、胸腺瘤、白血病等。表現(xiàn)為皮膚和黏膜出現(xiàn)廣泛而嚴重的水皰、糜爛和其他皮損，也可伴發(fā)閉塞性細支氣管炎和重癥肌無力等內臟損害，國外報道病死率79%～90%不等。我們在國內首次報告本病病例，并第一次在國際上證明伴發(fā)的腫瘤細胞能夠分泌致病抗體，特異地識別皮膚的自身抗原，導致了皮膚黏膜損害，研究成果發(fā)表于柳葉刀（Lancet）雜志上。這是我國皮膚科學界首次在這本國際頂級醫(yī)學雜志上發(fā)表論著。在此基礎上，又初步確定了針對自身抗體的抗原表位，并據此制訂了治療方案，目前已診治70余例患者，長期隨訪病死率已下降到50%以下。使我國在此疾病的理論研究及臨床診療水平上居于國際領先地位。 自身免疫性大皰性皮膚病是累及皮膚的一類自身免疫病，主要包括天皰瘡、大皰性類天皰瘡等，是一組重癥皮膚病，如不及時治療，病死率較高，是皮膚科研究領域中的重點。由于致病抗體識別的自身抗原局限于表皮或表皮與真皮交界處的一種或幾種蛋白，易于取材和觀察，因此成為研究自身免疫病致病過程的一扇大門。而天皰瘡的一種──副腫瘤性天皰瘡的致病抗體被證實來自腫瘤，這使得這一疾病模型成為研究自身免疫病發(fā)病機制那扇大門的一把鑰匙。我們正在進行的副腫瘤性天皰瘡動物模型及大皰性類天皰瘡靶向治療的研究將有助于進一步揭示這一類疾病發(fā)病與防治策略中的奇妙環(huán)節(jié)，更為解決這類病人的痛苦帶來希望。2012年05月07日12418
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學第二醫(yī)院 皮膚科 天皰瘡是由于表皮棘層細胞間抗體沉積引起棘層細胞松解、表皮內水皰形成為特征的自身免疫性皮膚粘膜大皰病。 ★ 1943年,Civatte發(fā)現(xiàn)的表皮棘層細胞松解，仍是本病的重要組織病理改變 ★ 1953年，Lever發(fā)現(xiàn)水皰有原發(fā)于表皮下不伴棘層細胞松解和水皰原發(fā)于表皮內伴棘層細胞松解兩種不同表現(xiàn)，認為前者為類天皰瘡，后者為真正天皰瘡 ★ 1965年，Beutner以免疫熒光法檢查，發(fā)現(xiàn)天皰瘡病人損害的表皮細胞間和血清中均存在天皰瘡抗體，于是認為本病是免疫性疾病 ★ 自皮質激素應用于本病的治療以來，其預后已有很大改善 二、 分類 主要按臨床表現(xiàn)和組織病理改變，將天皰瘡分為四型兩類： ① 尋常型 增殖型天皰瘡水皰的原發(fā)部位與尋常型天皰瘡-樣在棘層 ② 增殖型胞下部，前者抵抗力較強，損害比較局限，而可能是尋常型 天皰瘡的變型。 ③ 紅斑型 紅斑型天皰瘡與葉落型天皰瘡的水皰均原發(fā)于表皮淺層， ④ 落葉型 者損害比較局限，患者的抵抗力較強。Brazilian 天皰瘡是落葉型天皰瘡的特殊類型。 所以，天皰瘡實際上是尋常型和落葉型兩大類。此外，根據臨床特點又有新的亞型提出，包括皰疹樣天皰瘡、副腫瘤性天皰瘡、IgA型天皰瘡等。 三、病因及發(fā)病機制 病因不明，其發(fā)病機制也不完全清楚，但目前較多的證據說明它是一種自身免疫性疾?。? ★ 皮損棘細胞間有免疫球蛋白沉積，即天皰瘡抗體存在； ★ 血清中存在天皰瘡抗體，滴度與臨床活動性平行； ★ 血液透析除去天皰瘡抗體可獲短期臨床上緩解； ★ 尋常型天皰瘡母親所生的嬰兒有天皰瘡皮損，幾周后可緩解，說明天皰瘡抗體可通過胎盤轉移； ★ 高滴度天皰瘡抗體多次反復注射兔的皮內，可產生棘細胞松解； ★ 天皰瘡抗體加入組織培養(yǎng)表皮皮片中，可產生棘細胞松解，其程度與抗體滴度相一致； ★ 使用免疫抑制劑治療有明顯療效。 實驗證明，蛋白酶在引起棘細胞松解方面起重要作用。天皰瘡抗體加入組織培養(yǎng)表皮皮片中，同時加入蛋白酶抑制劑，就不發(fā)生棘突松解現(xiàn)象。這一結果說明天皰瘡抗體結合于棘細胞，使后者分泌蛋白酶，改變細胞間質間的粘合作用，形成棘突細胞松解，但未見細胞毒性作用于棘細胞。Hashimoto發(fā)現(xiàn)天皰瘡抗體結合到棘細胞上可促使后者產生大量的纖維蛋白溶酶原激活因子(plasminogen activator，PA)，將纖維蛋白溶酶原轉變?yōu)槔w維蛋白溶解酶，導致棘細胞松解。用熱處理的天皰瘡患者血清，補體己滅活，進行上述實驗，仍能引起棘細胞松解，說明皰的形成不-定需要補體的活化。但補體在發(fā)病過程中的作用也不能完全被否定： ★ 皮損處有補體成分存在于棘細胞間； ★ 皰液中補體成分的活性下降； ★ 應用體外白細胞粘附技術發(fā)現(xiàn)，天皰瘡患者血清與正常人表皮共同培養(yǎng)可見白細胞移動和粘附現(xiàn)象，這一過程需補體參與，至少在某些情況下，補體可以加重由天皰瘡抗體所引起的病理改變。 目前，細胞因子在天皰瘡發(fā)病機制中的重要性也受到廣泛的重視，在沒有皮損的正常皮膚，可以見到棘細胞間有天皰瘡抗體的存在，但不形成紅斑、水皰。研究發(fā)現(xiàn)在皮損局部IL-1、TNF-αmRNA表達增高，且出現(xiàn)IL-2、IL-4、IFN-γ等細胞因子，外周血發(fā)現(xiàn)IL-2和SIL-2R水平升高，并與皮損面積呈正比，說明除自身抗體外，細胞因子也參與本病的發(fā)病。 尋常型與落葉型天皰瘡抗原不同： ★ 尋常型天皰瘡抗原分子量為210000，由130000(抗原結合位點)和85000的plakoglobin兩個亞單位構成，是膜上的糖蛋白，又稱desmoglein3(Dsg3)，屬于鈣依賴的細胞粘附分子超家族成員之一，位于橋粒的跨膜蛋白。 ★ 落葉型天皰瘡抗原分子量是260000，為160000(抗原結合位點)和85000的plakoglobin多肽復合物，分子量160000是橋粒上的質粒核蛋白，稱之desmoglein-1。因此，天皰瘡的發(fā)病機制是非常復雜的。 四、 臨床表現(xiàn) 本病少見，年發(fā)病率為0.5～3.2/10萬。 （一）尋常型天皰瘡 是天皰瘡中最常見而又較嚴重的一個類型。兩性均多發(fā)生于中年人，兒童罕見。一般是在無前驅癥狀情況下發(fā)病。約60％患者于皮膚損害之前數月出現(xiàn)口腔粘膜糜爛，這種糜爛面不但較難愈合，并能向周圍擴展，在病程中尚可累及咽、喉、食管、外陰和肛門等處，發(fā)生腹瀉者可能是腸粘膜受損表現(xiàn)。所以對有口腔粘膜糜爛而又長期不愈病例，應警惕有否發(fā)生天皰瘡的可能。另外，少數患者早期損害只限于某一部位，呈感染性濕疹樣皮炎表現(xiàn)，但有疼痛而不一定瘙癢、易出血和較難愈合，損害邊緣表皮不僅容易剝離并向外擴展形成大片糜爛面，可與其他疾病鑒別。本病典型表現(xiàn)是在正常皮膚上出現(xiàn)大小不一的漿液性水皰和大皰。由于水皰原發(fā)于棘層細胞內，并伴棘層細胞松解，故皰壁菲薄、松弛易破是其特征。若初發(fā)為緊張性水皰，也因表皮細胞不斷向上生長推移而使皰壁松弛。由于存在棘層細胞松解，若在皰頂施加壓力，即可見皰液向周圍表皮內滲透；牽拉破皰之殘壁，引起周圍表皮進一步剝脫；更為重要的是皮損周圍外觀正常皮膚也一擦即破，此即所謂Nikolsky征，是有診斷價值的體征。病情活動時這種現(xiàn)象更加明顯。大皰破裂后遺留大片表皮剝脫面，滲液較多，這種剝脫面愈合緩慢，表面有污穢色或帶油膩狀粘著性痂，在愈合過程中或有部分損害表面呈疣狀增生現(xiàn)象，損害消退后多有色素沉著。全身各處均可發(fā)病，而頭面、胸、背、腋、股及骨突出處和受壓與摩擦部位更為常見而嚴重。損害多持續(xù)發(fā)展，但偶有自行緩解傾向。由于大片表皮剝脫，導致組織液喪失，若是口腔粘膜損害嚴重，則妨礙進食，久之，則營養(yǎng)不良，抵抗力降低，發(fā)生細菌感染，加重病情。有不同程度瘙癢和表皮剝脫處疼痛。一般不發(fā)熱，白細胞計數不升高。 （二）增殖型天皰瘡 本病少見。臨床上分為輕型(Hallopeau)和重型(Neumann)。早期損害類似尋常型天皰瘡，也有口腔粘膜損害，可能是尋常型天皰瘡發(fā)展階段的一個表現(xiàn)，也有開始為增殖型天皰瘡而后發(fā)展成尋常型天皰瘡的病例。該型患者抵抗較強，病程更為緩慢，預后較好。損害主要限于腋、股、臀溝、乳房下、臍、生殖器和肛周等處。 1．輕型 原發(fā)損害為小膿皰而不是水皰。其表皮剝脫面不是愈合而是組織增生。由于增生及其邊緣新發(fā)生的損害相互融合以至形成更大的不規(guī)則形乳頭瘤樣新生物。這種類型疾病并不多見，病情較輕，經過緩慢，預后較好。由于其原發(fā)損害為膿皰或繼發(fā)葡萄球菌感染，于是有認為系增殖性膿皮病，但由于存在棘層細胞松解和直接免疫熒光檢查發(fā)現(xiàn)IgG及C3沉積于棘層細胞間，所以這種病例實際上是增殖型天皰瘡而不是原發(fā)性膿皮病。 2．重型 與尋常型天皰瘡一樣，原發(fā)損害為水皰或在紅斑基底上發(fā)生水皰。水皰破裂后有較多漿液膿性分泌物。水皰的表皮剝脫面在愈合過程中不是形成正常皮膚而是表皮細胞呈疣狀增生，在其邊緣新發(fā)生損害亦呈類似現(xiàn)象。由于這些增生損害相互融合形成更大的不規(guī)則形乳頭瘤樣新生物，其表面常散在少許小膿皰或較多的膿性分泌物及結痂。 （三）落葉型天皰瘡 多發(fā)生于中年男性。早期損害常限于頭皮、面和軀干上部，而后迅速或緩慢地發(fā)展至身體的大部分或全身。因為病變原發(fā)于棘層細胞上部，所以皰壁非常菲薄而脆弱，甚至有時難以形成水皰，即使形成亦較小并松弛易破。表皮剝脫面滲液不多，其脫屑層層粘連成疏松厚痂。在進行期可以完全無水皰，脫屑更多以至類似剝脫性皮炎，但以有無棘層細胞松解可資區(qū)別；若痂下聚集較多滲出物則產生令人難忍惡臭，亦與剝脫性皮炎不同。通常無口腔粘膜損害，預后較尋常型天皰瘡為佳。日光暴曬可使損害加重，有時能自己緩解。 [附]巴西(Brazilian)天皰瘡 系一種特殊類型天皰瘡。流行于南美的某些地區(qū)，如Sao Paulo。各年齡層均可發(fā)病，而兒童和青年尤多。其臨床表現(xiàn)、組織病理和免疫學檢查都與落葉型天皰瘡相似，血清中抗體滴度比非流行天皰瘡更高，對抗瘧藥治療有一定效果。因在某些地區(qū)呈小流行性發(fā)病，其發(fā)病可能與某些節(jié)肢動物叮咬有關。 （四）紅斑型天皰瘡 損害主要發(fā)生于頭皮、面頰和軀干上部或上肢，一般不累及口腔粘膜和下肢。有時可發(fā)展成落葉型天皰瘡。典型表現(xiàn)是：面部損害是呈蝶形分布的鱗屑性紅斑，類似紅斑狼瘡，但損害消退后無皮膚萎縮現(xiàn)象。頭皮、胸背上部發(fā)生散在紅斑，其上發(fā)生皰壁松弛的水皰，若為鱗屑或結痂，則似脂溢性皮炎。其他部位亦為散在的局限性紅斑，在紅斑或其邊緣上發(fā)生松弛性水皰，壁薄而松弛易破。棘層細胞松解現(xiàn)象陽性。愈后遺留色素沉著斑或是表皮呈輕度疣狀增生現(xiàn)象。自覺癥狀較輕。 關于本病屬性問題的意見主要有：屬于天皰瘡，因在病變中發(fā)現(xiàn)棘層細胞松解性水皰，直接免疫熒光檢查發(fā)現(xiàn)棘層細胞間IgG沉積，臨床上一般無口腔粘膜損害，有些病例能發(fā)展成落葉型天皰瘡，因此認為屬于天皰瘡，并且是落葉型天皰瘡的早期表現(xiàn)或是其輕型；屬于紅斑狼瘡，由于面頰部損害類似紅斑狼瘡，直接免疫熒光檢查可在表皮真皮交界處發(fā)現(xiàn)IgG和補體沉積，或者抗核抗體及紅斑狼瘡細胞陽性，更有并發(fā)甲狀腺炎及類風濕性關節(jié)炎等免疫性疾病，于是認為與紅斑狼瘡有關，但在皮膚損害的組織病變和尸體解剖材料中均未能發(fā)現(xiàn)紅斑狼瘡證據。值得注意的是在直接免疫熒光檢查中發(fā)現(xiàn)既有紅斑狼瘡特征的表皮真皮交界處IgG和補體沉積， 又有天皰瘡特征的棘層細胞間抗體沉積，似有兩病同時存在的可能。有報道在48例紅斑性天皰瘡患者的暴露部位取損害皮膚檢查，其狼瘡帶陽性率為81.0％，而非暴露部位皮膚標本中，狼瘡帶陽性率為23.0％。以上事實只能說明紅斑性天皰瘡患者存在紅斑狼瘡的免疫學特征，而不是同時存在紅斑狼瘡疾病。 天皰瘡患者可伴發(fā)甲狀腺炎、重癥肌無力及紅斑狼瘡等免疫性疾病。這可能不僅是臨床上的并發(fā)癥，而是有免疫紊亂的重疊。 五、免疫學檢查 （一）直接免疫熒光檢查 各型天皰瘡患者之水皰周圍和病變部位皮膚的棘層細胞間總是有IgG沉積，而IgM和IgA陽性者只為25％。補體成分中C3總是陽性。其他成分有C1q和C4，顯示補體活化主要是通過經典途徑。免疫球蛋白和補體沉積位置與病變原發(fā)部位相一致。在只有口腔粘膜損害、血清抗體尚為陰性而又不能作活體組織檢查的病例，取損害粘膜涂片，進行直接免疫熒光檢查，若為陽性，有助于本病診斷。 紅斑型天皰瘡，直接免疫熒光檢查除棘細胞間IgG和C3沉積外，大部分曝光皮損處同時可見基底膜處IgG或C3沉積。 （二） 清學檢查 80％～90％患者血清中存在抗表皮細胞間物質抗體，主要是IgG，有時是IgM和IgA?？贵w滴度與疾病程度和病情活動有關。即損害廣泛而病情活動的患者，抗體滴度均較高，臨床癥狀緩解或已治愈病例，抗體滴度降低或呈陰性。當抗體滴度再度升高或再出現(xiàn)時，預示損害復發(fā)。所以抗體滴度檢查不僅可以指導治療，并可判斷預后。另外，尚不能為臨床和組織病理證明為天皰瘡患者，若能在血清中發(fā)現(xiàn)這種抗體，就可能是一種潛伏性天皰瘡患者。由于抗體的這些特性，故稱為天皰瘡抗體。有時在早期患者，血清抗體檢查陰性時，需經多次檢查才可能有陽性結果。 另外，應用間接免疫熒光測定天皰瘡抗體陽性率與所用的底物有關，猴食管粘膜對尋常型天皰瘡測定較宜，而豚鼠食管粘膜對落葉型天皰瘡測定抗體較好。 中毒性表皮壞死、青霉素反應引起的麻疹樣皮炎、發(fā)癬菌感染，甚至類天皰瘡患者血清中也能發(fā)現(xiàn)一種能與表皮細胞間物質結合的抗體，但不能引起天皰瘡皮膚損害。燒傷患者通常也能于2周左右在血清中發(fā)現(xiàn)這種抗體。其滴度均較低，消失也較快。這種情況的產生，可能與表皮細胞間不同抗原決定簇有關，即與特異性細胞間物質抗原決定簇反應，產生抗體，與其他種細胞間物質抗原決定簇反應，雖有抗體產生，但不引起皮膚損害，于是稱為天皰瘡樣抗體。 血清中IgM降低，IgA一般正常。C3水平與疾病嚴重程度無關。與血清中補體水平相比，皰液中總補體水平是降低的，表示損害內有補體消耗或補體結合現(xiàn)象。 六、組織病理 (一) 尋常型天皰瘡 早期病變是表皮基層細胞上部的棘層細胞間水腫和細胞間物質溶解以至消失，棘層細胞相互間失去粘連，先成裂隙，再發(fā)展成表皮內水皰。由于基層細胞未受累以及棘層細胞間病變的發(fā)展以致相鄰細胞分離，使基層細胞像墓碑一樣地排列于真皮乳頭上，突出于水皰腔內，呈所謂絨毛狀表現(xiàn)。變性的表皮細胞單個或成束地脫落于水皰腔內，其胞體較大，胞膜較厚，有均勻嗜堿性胞質，大而染色較深的圓形胞核，周圍繞以淡色暈，此即所謂棘層松解細胞，有輔助診斷本病的價值。早期病變中很少炎性細胞浸潤，偶爾在水腫的棘層細胞間侵入嗜酸性粒細胞，稱為嗜酸性海綿形成。陳舊損害內可見較多嗜酸性粒細胞甚至漿細胞。在治愈期損害內，絨毛不規(guī)則地向上生長和表皮突向下伸展更加顯著。外毛根鞘的基層細胞也有裂隙形成。汗腺管亦可能受累?？谇徽衬げ∽儾蝗缙つw典型，但表皮下炎癥反應比皮膚重，若是病變波及粘膜腺管或唾液腺管亦可能提示本病。 (二) 增殖型天皰瘡 重型(Neumann)病例的早期組織病理改變與尋常型天皰瘡一樣，棘層細胞松解和水皰形成均在基層細胞上部的棘層細胞內，不同的是絨毛形成和表皮突向上伸展更加顯著。這種延長和分支的表皮突可伸展至水腫的乳頭頂部。棘層肥厚以至成乳頭狀瘤樣表現(xiàn)。常有以嗜酸性粒細胞為主形成的微膿瘍。當乳頭狀瘤形成并伴有角化過度時，嗜酸性粒細胞數減少或消失，這種組織病理改變的診斷價值就不大了。輕型(Hallopeau)病例的組織病理改變與重型基本相同，不同的是整個表皮和真皮上部嗜酸性粒細胞浸潤更為廣泛，出現(xiàn)嗜酸性海綿形成和嗜酸性微膿瘍。 (三) 落葉型天庖瘡 早期病變是在表皮粒層內或其下部形成裂隙，再發(fā)展成水皰，伴棘層細胞松解。陳舊損害中棘層肥厚及角化過度。真皮上部和棘層細胞內有少許炎性細胞浸潤。 (四) 紅斑型天皰瘡 與落葉型天皰瘡基本相同。在陳舊損害內可見毛囊角化過度，伴棘層細胞松解和粒層細胞角化不良現(xiàn)象。 七、電鏡及免疫電鏡檢查 ★ 電鏡檢查發(fā)現(xiàn)主要是棘層細胞間粘合質或糖被膜(glycocalyx)溶解，橋粒破壞，細胞間結合喪失，棘層細胞松解。各型天皰瘡病變基本一致，但其程度各有不同。 ★ 免疫電鏡檢查發(fā)現(xiàn)IgG沉積在表皮細胞間隙內，與棘層細胞松解部位相一致。 八、診斷及鑒別診斷 1．多有早期口腔粘膜損害。 2．尋常型和落葉型天皰瘡損害部位廣泛，而增殖型和紅斑型天皰瘡損害常有一定部位。 3．不同類型損害病例之共同特點是在正常皮膚上發(fā)生松弛性水皰和大皰，Nikolsky征陽性。 4．組織病理改變都是伴有棘層細胞松解的表皮內水皰。尋常型病例之基層細胞呈"墓碑"狀附著于真皮上部，并可成絨毛狀表現(xiàn)。增殖型病例并有棘層肥厚和表皮突向下伸展，炎癥細胞浸潤顯著。 5．直接免疫熒光檢查發(fā)現(xiàn)IgG沉積于表皮細胞間，血清學檢查天皰瘡抗體陽性，其滴度與疾病程度相平行。 九、治療 （一）一般治療 ★ 由于消耗較大，所以支持療法很有必要，如補充蛋白質食物及多種維生素等 ★ 注意血容量、每日出入液量及電解質平衡等，必要時輸血漿或鮮血 ★ 良好護理，減少擦傷，注意口腔及外陰衛(wèi)生，防止細菌及真菌感染 ★ 注意并發(fā)癥及某些加重因素 (二)皮質激素 是目前治療本病的首選藥物，一經確診，應及時和足量地用藥。如以強的松計算，每日60-80mg，分次服用；若病情較重或口服有困難時可靜脈滴注相應量的氫化可的松或地塞米松。 治療劑量主要視病人的臨床類型及病情而定。用量是否達到控制皮損所需的劑量，根據： ◆有無新皮損出現(xiàn)及出現(xiàn)的速度； ◆糜爛面滲出是否減少； ◆Nikolsky征現(xiàn)象是否減輕； ◆血中天皰瘡抗體滴度也有一定參考價值。若1周后皮損未得到控制，可增加皮質激素用量，增加量為原用量的1/3-1/2，直到皮損被控制。 待病情緩解并穩(wěn)定后非常緩慢地減少每日用藥量，需仔細而比較精確地確定維持劑量，然后持續(xù)較長時間。絕不能迅速而大劑量地減藥，更不能視"病情已經好轉"而停藥。對病情較輕的紅斑型病例，皮質激素用量可比其他類型病例略少些。 (三)免疫抑制藥物 作為輔助治療藥物，一般是用硫唑嘌吟和環(huán)磷酰胺，以前者副作用較少。在輕型病例可與皮質激素同時應用，重癥病例宜先用皮質激素控制活動性病變后再加用免疫抑制藥物。待病情進一步好轉后，再減少皮質激素用量。硫唑嘌呤，每次口服50mg，每日2次；環(huán)磷酰胺，以每日每公斤體重2mg計算，分次服用。在治療過程中應注意副反應，應每周檢查白細胞總數一次，在4×109／L以上者方可用藥。也應定期隨訪肝功能。 （四） 霉素和乙酰胺合用， 美滿霉素50mg Bid，乙酰胺0.4g tid 。 （五）金制劑 常用的是硫代果酸金鈉(gold-sodium thiomalate)。每周肌肉注謝1次，第1次lOmg，第2次25mg，以后每周50mg，直至皮損控制，天皰瘡抗體滴度下降。如合并應用皮質激素患者，宜先減少皮質激素用量，然后以金制劑維持治療，每3～4周肌肉注射50mg。一般是在其總劑量達到300mg以上時出現(xiàn)療效。 (六) 氨苯砜（D.D.S）： 對輕型或小皰型天皰瘡患者可能對D.D.S有效，劑量為50mg，一天兩次?；蚺c皮質激素合用，減少后者用量。 (七) 四環(huán)素和煙酰胺合用：對某些天皰瘡患者可能有效。四環(huán)素量2g/日，煙酰胺1.6g/日，分次服用。 (八) 中藥雷公藤制劑： 對輕型及減少急性滲出有一定幫助，與皮質激素合用效更佳。 (九) 血漿除去法(plasmaphoresis)：本法僅用于皮質激素療效不好的嚴重病例，但需與皮質激素同時應用，以免反跳。 (十)大劑量丙種球蛋白沖擊療法： 對大劑量皮質激素、免疫抑制劑等治療不能控制的病例可能有效。劑量為0.4g/kg/日，靜脈滴注，連用3-5天，皮質激素同原劑量，控制后皮質激素減量，必要時一月后重復一次。 對增殖型損害病例還應注意局部清潔，防止繼發(fā)性細菌感染，如用0.5%新霉素溶液清洗或濕敷以及應用0.5%新霉素軟膏等。對尋常型和落葉型損害病例，應視皮膚損害表現(xiàn)應用大量撲粉，抗菌軟膏或糊劑。對紅斑型損害病例，可應用皮質激素軟膏等。 有口腔粘膜損害病例宜進軟食，外擦含皮質激素軟膏或溶液制劑。十、預后 本病在未應用皮質激素以前死亡率高達60％一90％，目前已下降至5％一15％。與預后有關的幾個因素為： ★ 年齡越老，預后越差 ★ 治療前疾病進展程度，長期輕度活動性患者較短期內疾病很快播散的病人預后好 ★ 疾病活動度越大，病損越廣泛，死亡率越高 ★ 控制病情所需皮質激素劑量越高，其并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率增高 ★ 尋常型有較高的死亡率，預后較差，落葉型、增殖型和紅斑型往往有良性病程，死亡率較低。2012年04月08日9901
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