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張家墅副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)外科 聽神經(jīng)瘤手術(shù)是神外一個“古老”的手術(shù)，今天為何關(guān)注？ 我們今天關(guān)注聽神經(jīng)瘤。第一、聽神經(jīng)瘤并不少見，約占顱內(nèi)腫瘤8%；第二、聽神經(jīng)瘤是良性病變，并不是惡性腫瘤；第三、聽神經(jīng)瘤部位又很特殊，和神經(jīng)、血管、腦干等等重要結(jié)構(gòu)交織在一起；第四、聽神經(jīng)瘤確實(shí)給病人帶來了痛苦，如聽力等功能受損。 對聽神經(jīng)瘤需要有哪些正確認(rèn)識？ 患者通常對腦瘤很恐懼，以為是不治之癥。其實(shí)，現(xiàn)在的神外手術(shù)治療聽神經(jīng)瘤后，大部分患者可以治愈，可以重返社會。 為何叫聽神經(jīng)瘤？ 患者通常以聽力下降起病，所以久而久之就被叫成了聽神經(jīng)瘤，其實(shí)聽神經(jīng)瘤不僅僅涉及聽神經(jīng)，而是一組神經(jīng)，包括耳蝸神經(jīng)、面神經(jīng)、前庭神經(jīng)。真正的聽神經(jīng)瘤起源應(yīng)該是前庭神經(jīng)，而不是耳蝸神經(jīng)。 聽神經(jīng)瘤手術(shù)的歷史？ 聽神經(jīng)瘤手術(shù)是一個很古老的手術(shù)，第一例聽神經(jīng)瘤手術(shù)在120年前完成。后來出現(xiàn)了聽神經(jīng)瘤手術(shù)歷史上劃時代的大師的Cushing和Dandy，他們通過后顱窩開顱切除腫瘤，受制于當(dāng)時的技術(shù)條件，術(shù)后的并發(fā)癥很多，還談不上面神經(jīng)和聽神經(jīng)的保留。 聽神經(jīng)瘤如何選擇手術(shù)入路？ 上世紀(jì)四十年代年代，聽神經(jīng)瘤的手術(shù)和診斷相對比較成熟，大概是兩種手術(shù)方案，一種是開顱并從聽神經(jīng)近腦干端向內(nèi)耳孔方向切除腫瘤，包括乙狀竇后入路等；第二種是從內(nèi)耳孔起步向內(nèi)切除腫瘤，包括迷路入路、顳骨入路等。發(fā)展到今天，也無非這兩個入路方向。 如何保留神經(jīng)功能？ 進(jìn)入上世紀(jì)70年代，隨著技術(shù)進(jìn)步，聽神經(jīng)瘤手術(shù)不僅僅要求切除腫瘤，還要求保留面神經(jīng)功能，甚至聽神經(jīng)的功能。發(fā)展到今天，面神經(jīng)解剖保留率已經(jīng)在95%以上，面神經(jīng)功能保留也達(dá)到了70%左右；聽神經(jīng)保留要看腫瘤大小等因素，早期且腫瘤體積小的情況下，聽神經(jīng)功能也可以實(shí)現(xiàn)保留。 聽神經(jīng)瘤的治療，是否可以選擇放射外科（伽瑪?shù)叮?放射外科是聽神經(jīng)瘤治療的有效補(bǔ)充，但主流觀點(diǎn)認(rèn)為，無論聽神經(jīng)瘤體積大小，都應(yīng)該首選手術(shù)。如果患者不愿意接受手術(shù)，且聽神經(jīng)瘤體積小于2.5cm的，可以考慮伽馬刀治療。從我們的經(jīng)驗(yàn)看，也有伽馬刀治療后腫瘤長期不生長的，但腫瘤完全消失的還未見到。 乙狀竇后入路和迷路入路的選擇？ 這主要與個人專業(yè)領(lǐng)域有關(guān)，乙狀竇后入路對神經(jīng)外科來說駕輕就熟，經(jīng)顱先分離腦干這一側(cè)，對于腦干等功能的保護(hù)有其優(yōu)勢。特別適合術(shù)前有可用聽力和腫瘤體積大主要位于顱內(nèi)的患者。迷路入路主要是耳鼻喉科在做，也有一部分神經(jīng)外科在做。迷路入路適合于體積小且腫瘤主體位于內(nèi)聽道內(nèi)的患者。 術(shù)中如何保護(hù)面神經(jīng)和聽神經(jīng)功能？ 第一是術(shù)前要能夠大概判斷面神經(jīng)、聽神經(jīng)和腫瘤的位置關(guān)系；第二是術(shù)中解剖要絕對熟練；第三是術(shù)中電生理監(jiān)測非常重要，尤其在分離腫瘤內(nèi)側(cè)腹側(cè)時，要不停聽取電生理監(jiān)測反饋。術(shù)中最好能先找到面神經(jīng)和聽神經(jīng)，從腦干起始部位逐漸分離，分離全過程中都要小心，尤其在內(nèi)耳孔部位要尤其注意保護(hù)功能。 術(shù)中切斷神經(jīng)怎么辦？ 在神經(jīng)都能看清楚的情況下，如果術(shù)中切斷了，可以當(dāng)即重建，術(shù)后也能獲得很好的效果。我自己也做過很多術(shù)中神經(jīng)重建手術(shù)，可以用蛋白膠粘，也可以直接縫合。如果不能直接縫合，可考慮再擇期行神經(jīng)吻合修復(fù)手術(shù)。 聽神經(jīng)瘤中的DTI等技術(shù)的進(jìn)展？ 聽神經(jīng)瘤的DTI神經(jīng)重建，在過去的技術(shù)條件下幾乎沒有可能?，F(xiàn)在對精細(xì)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，也需要進(jìn)一步研究。為什么大家對DTI很感興趣，因?yàn)橛靡话阌跋駥W(xué)技術(shù)是無法在術(shù)前重建出面神經(jīng)、耳蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng)的走行情況以及與腫瘤的位置關(guān)系。但目前將DTI用在顱神經(jīng)重建上，為手術(shù)提供參考，對現(xiàn)有的影像學(xué)技術(shù)而言，可能還是一個挑戰(zhàn)。保留神經(jīng)涉及到患者術(shù)后的面神經(jīng)等功能恢復(fù)，如果處理不好，會對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生很大影響，所以我們?nèi)绱酥匾暽窠?jīng)的保留。保留神經(jīng)就要了解神經(jīng)，這也是我們對DTI重視的原因。 把DTI重建影像投射到顯微鏡目鏡下，在聽神經(jīng)瘤術(shù)中能準(zhǔn)確定位面神經(jīng)的位置嗎？ 現(xiàn)在的技術(shù)還未成熟到這個階段，尤其是在橋小腦角部位實(shí)現(xiàn)還有困難。目前，如何在術(shù)中看到腫瘤前，知道神經(jīng)藏在什么位置?？梢越柚g(shù)前獲得的重建知識和虛擬現(xiàn)實(shí)增強(qiáng)技術(shù)，同時利用實(shí)時神經(jīng)刺激技術(shù)，加上術(shù)者大腦中勾畫出的空間位置。這三點(diǎn)就可以讓我們大概了解神經(jīng)的走行范圍和腫瘤之間的關(guān)系。2020年10月11日
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邢毅主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 作為最常見的顱神經(jīng)腫瘤，聽神經(jīng)瘤的癥狀主要是眩暈、耳鳴、耳聾，面癱、聲音嘶啞、吞咽困難以及走路不穩(wěn)、偏癱，更有甚者最后發(fā)展成腦積水、顱高壓，出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐等。越早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，效果越好。聽神經(jīng)瘤的治療方案有哪些？聽神經(jīng)瘤的首選治療策略為手術(shù)治療，臨床上主張發(fā)現(xiàn)后及時手術(shù)，如手術(shù)能完全切除腫瘤，則預(yù)后良好。對于不適合手術(shù)治療或者無法手術(shù)者可考慮立體定向放射外科（伽馬刀）治療。1）手術(shù)治療：為首選治療方法，多選擇枕下乙狀竇后開顱腫瘤切除術(shù)。2）立體定向放射治療：主要用于年齡較大、身體情況較差無法耐受手術(shù)治療的患者，除此以外的聽神經(jīng)瘤患者不建議伽馬刀治療，因?yàn)殡m然腫瘤暫時縮小，但隨之而來的癥狀會加重，且兩三年后腫瘤還會繼續(xù)生長增大。 2.聽神經(jīng)瘤手術(shù)后可能會出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？1)聽神經(jīng)瘤術(shù)后最常見的并發(fā)癥是面神經(jīng)功能障礙，大型聽神經(jīng)瘤常難以保留面神經(jīng)功能，術(shù)后易出現(xiàn)面癱。2)聽力下降或聽力喪失 大型聽神經(jīng)瘤多數(shù)在術(shù)前已無可用聽力。3) 吞咽困難、聲音嘶啞、飲水嗆咳等后組顱神經(jīng)癥狀。4)顱內(nèi)感染5) 腦脊液漏 如腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏和傷口漏。6) 顱內(nèi)血腫、小腦挫傷所謂的效果好，對于聽神經(jīng)瘤來說，最重要的莫過于面神經(jīng)功能的保留，避免出現(xiàn)面癱。這是聽神經(jīng)瘤手術(shù)切除最大的挑戰(zhàn)和難點(diǎn)，是術(shù)后最常見的并發(fā)癥；如果腫瘤同時累及三叉神經(jīng)，很容易出現(xiàn)暴露性角膜炎，導(dǎo)致視力下降甚至失明。業(yè)內(nèi)認(rèn)為，聽神經(jīng)瘤手術(shù)是能代表了神經(jīng)外科醫(yī)生顯微操作技術(shù)的高難度手術(shù)。近年來，我們采用術(shù)中電生理監(jiān)測面神經(jīng)功能，結(jié)合嫻熟的顯微神經(jīng)外科技術(shù)，面神經(jīng)功能的保存率得到顯著提高，大大改善了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，顯著減少了面癱的發(fā)生率和患者的心理、生理障礙。我們采用耳后小弧形切口，顱骨鉆孔2.5-4cm大小，放腦脊液降低腦壓、增大橋小腦角操作空間，首先用高速磨鉆打開內(nèi)聽道，切除內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤組織，利用先進(jìn)的超聲吸引器瘤內(nèi)減壓的同時避免神經(jīng)結(jié)構(gòu)的牽拉、破壞；在腫瘤表面的蛛網(wǎng)膜間隙外分離腫瘤外殼與腦干、面神經(jīng)、小腦粘連，全程電生理監(jiān)護(hù)，在切除腫瘤的同時保護(hù)好面神經(jīng)功能，增加了腫瘤全切率，降低了面癱發(fā)生率。我們認(rèn)為，聽神經(jīng)瘤的成功切除，離不開嫻熟的顯微神經(jīng)外科技術(shù)和高速磨鉆、超聲吸引器、高清顯微鏡、電生理監(jiān)護(hù)儀等先進(jìn)的儀器設(shè)備。下面是1例我們近期切除的巨大聽神經(jīng)瘤，術(shù)后復(fù)查磁共振，腫瘤完全切除。第一排是術(shù)前MRI，第二排是術(shù)后MRI，腫瘤完全切除。【麻醉與體位】多采用插管全麻。術(shù)中必須保持呼吸道通暢。取側(cè)俯臥位（park-bench位），患側(cè)向上。【手術(shù)步驟】（1）切口：于乳突后做一小弧形切口。（2）開顱：在上項(xiàng)線下方做枕骨鉆孔，視腫瘤大小擴(kuò)大骨窗：上界顯出橫竇下緣，外側(cè)近乙狀竇后緣，向下至枕骨大孔。（3）瓣形或放射狀切開硬腦膜，用絲線懸吊牽開。用腦壓板將小腦半球向內(nèi)側(cè)牽開，撕開小腦延髓池及橋池蛛網(wǎng)膜，排出腦脊液，使顱內(nèi)壓減低。沿顱后窩外側(cè)向小腦腦橋探查。接近內(nèi)耳孔時，可發(fā)現(xiàn)腫瘤。聽神經(jīng)瘤多呈灰紫色或灰褐色，腫瘤有退變，囊性變者呈黃褐色。有時腫瘤表面與蛛網(wǎng)膜粘連或由腦脊液積蓄形成囊腫。（4）切除腫瘤：一般先電凝腫瘤包膜，縱行切開，用吸引器、活檢鉗或刮匙行囊內(nèi)腫瘤切除。如切除腫瘤時出血較多，可先從腫瘤周邊游離，進(jìn)入腫瘤下極。內(nèi)側(cè)與上極的小供血動脈一一電凝后切斷，再繼續(xù)從囊內(nèi)切除腫瘤。（5）將腫瘤下極自第9、10、11顱神經(jīng)分開，再游離腫瘤內(nèi)側(cè)面與上極。游離上極時必須先電凝由小腦上動脈至腫瘤的分支，并予以切斷。而后將腫瘤自三叉神經(jīng)分離，如腫瘤已向上突入小腦幕裂孔，小心將腫瘤向下牽拉，以便分塊切除。將腫瘤包膜牽向外側(cè)，看清位于腫瘤前下方的面神經(jīng)，使面神經(jīng)由腫瘤包膜游離至靠近內(nèi)耳孔處。再將腫瘤由內(nèi)耳孔處切斷，摘除腫瘤。殘留于內(nèi)耳孔內(nèi)的腫瘤組織，可用高速微型鉆磨開內(nèi)耳道后壁，顯露內(nèi)耳道內(nèi)的腫瘤部分，將其切除，勿損傷面神經(jīng)。當(dāng)腫瘤已從囊內(nèi)基本切除后，由于其內(nèi)側(cè)面與腦干粘連緊密或嵌入腦干內(nèi)時，有時極難分離，如強(qiáng)行剝離，將加重腦干損傷。手術(shù)可做到大部切除，而采用雙極電凝將腫瘤殘余部分電凝，破壞瘤組織。囊性聽神經(jīng)瘤與腦干、顱神經(jīng)的粘連較緊，界面不清，特別需要術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)。（6）仔細(xì)止血，沖凈傷口，放置引流管，行閉式引流。【術(shù)中注意要點(diǎn)】（1）探查與游離腫瘤時切勿撕斷腫瘤供血動脈，因動脈撕斷后回縮，由于手術(shù)野深，止血非常被動，且易誤傷重要的顱神經(jīng)與腦干。（2）勿損傷腦干及腦干供血動脈，以免術(shù)后發(fā)生腦干梗死、腦干水腫，造成腦干功能衰竭等嚴(yán)重后果。（3）注意保護(hù)第5、7顱神經(jīng)勿受損傷。在瘤下級將第9、10、11顱神經(jīng)用棉片覆蓋保護(hù)。（4）止血徹底，以免并發(fā)術(shù)后血腫?！拘g(shù)后處理】（1）密切觀察意識與生命體征變化，以便及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)的血腫。（2）加強(qiáng)護(hù)理，有三叉神經(jīng)、面神經(jīng)同時損傷時，用眼罩保護(hù)患側(cè)眼球，以防發(fā)生暴露性角膜炎與角膜潰瘍。舌咽、迷走神經(jīng)損傷時，防止誤吸造成的肺炎和窒息?！局饕l(fā)癥】（1）腦膜炎:術(shù)后局部壓迫包扎不夠，形成假性囊腫，繼發(fā)感染。（2）面神經(jīng)損傷:在顯微外科技術(shù)應(yīng)用下，此并發(fā)癥已明顯減少。（3）腦干損傷:手術(shù)直接損傷或損傷其供應(yīng)動脈。（4）第9、10顱神經(jīng)損傷。（5）第5、7顱神經(jīng)損傷引起角膜潰瘍。2020年10月01日1628
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 大腦是人的司令部，任何部分的腦損傷都會給患者造成嚴(yán)重的后果，重者要命輕者重殘，同時很多人對顱腦有一種神秘感，特別是部分網(wǎng)絡(luò)帖子報(bào)道失實(shí)，及有些影視作品做了藝術(shù)加工后，以及部分患者道聽途說以訛傳訛導(dǎo)致人們對顱腦疾病尤其是顱腦腫瘤產(chǎn)生這樣或者那樣的誤解。認(rèn)為顱腦腫瘤是不治之癥，即使能夠治療也是多活一段時間，可能會發(fā)生失憶、智商降低等一系列后遺癥。唐都醫(yī)院趙天智主任介紹：這些恐懼不是無處而來。在上世紀(jì)70年代之前，顱腦腫瘤的診斷水平不夠高，等到患者已經(jīng)有明顯癥狀才能作出明確診斷，這時的腫瘤已經(jīng)失去了最佳的手術(shù)時機(jī)。而手術(shù)器械和設(shè)備都非常簡單，更沒有高倍顯微鏡，導(dǎo)航等等醫(yī)療器械，所以以前顱腦腫瘤的手術(shù)死亡率、致殘率確實(shí)非常高。再加上腫瘤本身就已經(jīng)很可怕，故而人們對顱腦腫瘤有恐懼心理不足為奇。目前醫(yī)療技術(shù)，部分顱腦腫瘤可以達(dá)到徹底治愈，且不會損傷患者其他正常大腦神經(jīng)系統(tǒng)。1、盡早確診、明確腫瘤分類、大小及位置影像學(xué)的發(fā)展讓我們更早期更及時的發(fā)現(xiàn)腫瘤；而且能夠顯示腫瘤以外的很多信息例如腫瘤周圍的血管，周圍的重要神經(jīng)等，MRS還能對腫瘤的性質(zhì)做出診斷。知己知彼百戰(zhàn)不殆，有這些檢查我們對腫瘤的各種信息了解的非常詳細(xì)；高倍顯微鏡等設(shè)備的應(yīng)用使手術(shù)更便捷，精準(zhǔn)微創(chuàng)讓手術(shù)更安全。需要提醒的是，早期確診的顱腦腫瘤患者，應(yīng)盡早手術(shù)治療，過度擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不可取，如果等到腫瘤已經(jīng)侵襲到其他正常組織，會加大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的發(fā)生。2、選擇最佳手術(shù)入路方式，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)針對顱內(nèi)腫瘤治療，特別是顱內(nèi)復(fù)雜腫瘤，如何選擇最佳入路方式，在盡可能的全切腫瘤同時，保留患者正常神經(jīng)功能是降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵點(diǎn)。唐都醫(yī)院顱腦腫瘤中心于西北地區(qū)率先開展多種高難度復(fù)雜顱底入路手術(shù)，如采用額眶顴入路切除巨大蝶巖腦膜瘤或海綿竇腫瘤、Kawase入路切除巖斜腦膜瘤、乙狀竇前入路切除巖斜區(qū)腫瘤、遠(yuǎn)外側(cè)入路切除延髓腹側(cè)病變、經(jīng)迷路入路/中顱窩入路切除侵犯巖骨腫瘤如神經(jīng)鞘瘤/頸靜脈球瘤、經(jīng)安全區(qū)入路切除腦干膠質(zhì)瘤/海綿狀血管瘤等。于西北地區(qū)率先開展“高流量顱外內(nèi)血管搭橋輔助切除復(fù)雜顱底腫瘤手術(shù)”。3、顱腦腫瘤術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)有多大？目前的手術(shù)是利用多模態(tài)影像融合導(dǎo)航的指引下使用高清晰度專用顯微鏡進(jìn)行手術(shù)，利用專業(yè)的導(dǎo)航設(shè)備將術(shù)前患者的CT、MRI等影像輸入電腦，自動進(jìn)行三維重建，得到立體的重建圖像，可以清晰顯示腫瘤位置、大小，術(shù)中避開重要的神經(jīng)、血管，采用合理、方便、創(chuàng)傷最小的方案。利用術(shù)中熒光造影技術(shù)實(shí)時顯示腫瘤切除的情況，例如膠質(zhì)瘤手術(shù)時我們利用熒光造影的技術(shù)使腫瘤在顯微鏡的特殊模式下顯影，可以完整切除腫瘤確保沒有殘留，同時最大程度的保留正常腦組織減少手術(shù)后的并發(fā)癥和后遺癥。并且術(shù)中的電生理監(jiān)測、CUSA、術(shù)中超聲、神經(jīng)內(nèi)窺鏡等技術(shù)，例如聽神經(jīng)瘤術(shù)中電生理監(jiān)測確保面神經(jīng)保存完整，避免術(shù)后面癱的發(fā)生，CUSA超聲吸引可以把腫瘤吸除而血管和正常腦組織得以保存；手術(shù)中隨著腫瘤的切除過程，周圍腦組織和殘余腫瘤位置會有變化，術(shù)中超聲可以實(shí)時監(jiān)測腫瘤位置變化情況；神經(jīng)內(nèi)窺鏡直達(dá)病變部位，縮短手術(shù)時間。4、如何正確認(rèn)識“微創(chuàng)手術(shù)”對于微創(chuàng)手術(shù)治療，很多患者都存在一定認(rèn)識誤區(qū)，錯誤認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)只是傷口大小，趙天智副教授介紹：其實(shí)不然，微創(chuàng)的前提是安全有效的達(dá)到治療目的的同時，如何能夠讓腦組織減少損害才是微創(chuàng)的，例如，聽神經(jīng)瘤，從18世紀(jì)至今，手術(shù)切口的變化也不大，但是病人的安全性和療效有了翻天覆地的變化，這就是目前醫(yī)療技術(shù)真正體現(xiàn)了微創(chuàng)的意義。5、權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)及專家的選擇很關(guān)鍵顱腦腫瘤、特別是針對復(fù)雜性顱腦腫瘤，手術(shù)難度較大，并非所有的腦外科專家都有絕對的把握，這就是為什么有的患者反映“同樣的疾病，有的醫(yī)生認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)很大，有的專家認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)極小”，選擇權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)及專家是治療的關(guān)鍵?？哲娷娽t(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科顱腦腫瘤治療在2017年國內(nèi)排名前五，而唐都醫(yī)院顱腦腫瘤中心趙天智副教授，在2017年“強(qiáng)手如林”的全國神經(jīng)外科中青年醫(yī)生手術(shù)技能總決賽中獲冠軍，他對手術(shù)入路的選擇、開顱方式的改良、微創(chuàng)手術(shù)技巧的運(yùn)用、重要血管神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的識別和保護(hù)等治療策略，其扎實(shí)的解剖理論體系和嫻熟的手術(shù)技藝，同時，顱腦腫瘤中心的設(shè)立規(guī)范優(yōu)化圍手術(shù)期及后期管理，為患者提供全程醫(yī)療指導(dǎo)和幫助。2020年09月24日988
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王俊興主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 聽神經(jīng)瘤是指起源于聽神經(jīng)鞘的腫瘤，因此也稱為聽神經(jīng)鞘瘤，腫瘤為良性，是常見顱內(nèi)腫瘤之一，占顱內(nèi)腫瘤的7%～12%，占橋小腦角腫瘤的80%～95%。多見于成年人，高峰在30～50歲，20歲以下者少見。臨床以橋小腦角綜合征和顱內(nèi)壓增高征為主要表現(xiàn)，早期腫瘤體積小時，出現(xiàn)一側(cè)耳鳴、聽力減退及眩暈，少數(shù)患者時間稍長后出現(xiàn)耳聾。耳鳴可伴有發(fā)作性眩暈或惡心、嘔吐。中期腫瘤增大時，壓迫同側(cè)的面神經(jīng)和三叉神經(jīng)，出現(xiàn)面肌抽搐及淚腺分泌減少，或有輕度周圍性面癱。三叉神經(jīng)損害表現(xiàn)為面部麻木、痛、觸覺減退、角膜反射減弱、顳肌和咀嚼肌力差或肌萎縮。晚期腫瘤體積大時，壓迫腦干、小腦及后組顱神經(jīng)，引起交叉性偏癱及偏身感覺障礙，小腦性共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)、發(fā)音困難、聲音嘶啞、吞咽困難、飲食嗆咳等。發(fā)生腦脊液循環(huán)梗阻腦積水時則有頭痛、嘔吐、視力減退、視乳頭水腫或繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮。 聽神經(jīng)瘤治療策略包括手術(shù)治療、隨訪觀察和立體定向放射治療，其選擇取決于腫瘤大小、位置、生長速度、是否囊性變、患側(cè)及對側(cè)聽力水平、患者年齡、全身狀況和期望值等。 以往觀點(diǎn)對于小于15mm的腫瘤，若擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可密切隨訪觀察，在隨訪觀察過程中如果腫瘤增長速度大于2mm/年，建議積極干預(yù)治療。 手術(shù)治療聽神經(jīng)瘤是最主要的治療方式，目前聽神經(jīng)瘤的手術(shù)已經(jīng)非常成熟，只要沒有明顯的手術(shù)禁忌癥首先應(yīng)考慮手術(shù)治療，并要求在電生理監(jiān)測條件下完成手術(shù)，這樣可以最大限度地保護(hù)面神經(jīng)功能。以下是幾例我們做的聽神經(jīng)鞘瘤手術(shù)前后核磁共振片子對照，除手術(shù)后聽力不能恢復(fù)外，沒有面癱，臉部麻木，吞咽困難等顱神經(jīng)癥狀，也無其他較明顯的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。 總體來說目前聽神經(jīng)瘤的手術(shù)已經(jīng)非常成熟，沒有明顯的手術(shù)禁忌癥情況下首先應(yīng)考慮手術(shù)治療，本人在浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科竭誠為你服務(wù)。2020年09月23日1222
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 聽神經(jīng)瘤是一種對我們聽力危害極大的顱內(nèi)腫瘤，手術(shù)切除是治療聽神經(jīng)瘤的首選方法，但是一些手術(shù)后的并發(fā)癥是非常值得我們注意的，只有做好相關(guān)護(hù)理工作才能有效避免，那么聽神經(jīng)術(shù)后都會產(chǎn)生哪些并發(fā)癥呢？1、術(shù)后再次出血是最緊急兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者快速死亡。這類術(shù)后顱內(nèi)再次出血往往病情急，需急診再次手術(shù)，一般出血最易術(shù)后當(dāng)天發(fā)生或在術(shù)后三天內(nèi)，需密切觀測患者病情變化情況。2、腦積水因術(shù)后腦脊液吸收障礙導(dǎo)致的交通性腦積水多在術(shù)后兩周內(nèi)出現(xiàn)，也可在數(shù)月后才出現(xiàn)，可以直接行腦積水內(nèi)引流術(shù)。需重視術(shù)后急性腦積水的及時處理，如延誤，可能出現(xiàn)腦疝，危及性命。3、面癱是最常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為嘴歪眼睛閉合不全，不僅影響外貌，同時因眼睛閉合不全容易感染發(fā)炎，嚴(yán)重者出現(xiàn)角膜潰瘍穿孔。針對面癱后遺癥需采取綜合康復(fù)治療手段。4、小腦共濟(jì)失調(diào)小腦受損后會出現(xiàn)行走不穩(wěn)，手指不靈活等，在術(shù)后需康復(fù)鍛煉，多數(shù)情況下會有不同程度的好轉(zhuǎn)。5、感染包括顱內(nèi)感染或肺部感染，需要行腰穿腦脊液引流或氣管切開吸痰。特別是術(shù)后出現(xiàn)長期昏迷患者(如腦干傷/術(shù)后出血再手術(shù))，肺部感染難以避免，應(yīng)及早行氣管切開。以上是常見的聽神經(jīng)瘤術(shù)后并發(fā)癥，不代表每個聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后都會出現(xiàn)以上危險(xiǎn)狀況，最重要的是要做好術(shù)后的護(hù)理保健工作，盡最大可能減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。降低術(shù)后并發(fā)癥的前提是，選擇權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)及腦外科專家，可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。唐都醫(yī)院神經(jīng)外科趙天智主任介紹：聽神經(jīng)瘤手術(shù)中保留聽力是神經(jīng)外科追求目標(biāo)，但是，并非所有的聽神經(jīng)瘤手術(shù)能夠達(dá)到上述目標(biāo)。聽神經(jīng)瘤患者聽力能否保留與腫瘤大小、術(shù)前聽力水平直接相關(guān)。腫瘤直徑＜2cm、術(shù)前有聽力者，術(shù)后面神經(jīng)及聽覺功能的保存率就愈高。因此，早期診斷對提高聽神經(jīng)瘤術(shù)后，面、聽神經(jīng)功能的保存率至關(guān)重要。2020年09月10日3037
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 門診中很多人咨詢聽神經(jīng)瘤術(shù)后會不會出現(xiàn)面癱的癥狀，其實(shí)神經(jīng)外科專家介紹面癱是聽神經(jīng)瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥。面癱不僅影響患者的美觀，面部表情怪異隨之而來的往往是心理的變化：患者不愿出門，不愿見人，自我封閉，將自己自絕于社會。另外，由于重度面癱眼瞼不能閉合，加之眼淚分泌異常，常導(dǎo)致暴露性角膜炎，出現(xiàn)患眼視力障礙，所以聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱的正確處理非常重要。唐都醫(yī)院神經(jīng)外科趙天智主任介紹：聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱分兩種情況術(shù)中面神經(jīng)解剖保留的面癱即術(shù)中面神經(jīng)的結(jié)構(gòu)保持完整，連續(xù)性沒有中斷，因術(shù)中面神經(jīng)受到機(jī)械性刺激而出現(xiàn)的面癱。對于這部分患者而言，應(yīng)通過主動面肌鍛煉（堅(jiān)持早、中、晚進(jìn)行抬額紋、皺眉、閉眼、呲牙、鼓腮等）、被動按摩、揉搓、理療及針灸等促進(jìn)面癱的恢復(fù)，大部分患者的面癱在術(shù)后半年內(nèi)會有不同程度的恢復(fù)。但如果超過半年，面癱還沒有恢復(fù)，就應(yīng)考慮盡早就診。術(shù)中面神經(jīng)沒有解剖保留即術(shù)中面神經(jīng)斷裂，甚至面神經(jīng)與腫瘤一塊被切除，那么面癱自行恢復(fù)的可能性就微乎其微了，就應(yīng)該毫不猶豫盡早進(jìn)行神經(jīng)吻合了。對于聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱，一定要咨詢神經(jīng)外科醫(yī)生，術(shù)中面神經(jīng)是否解剖保留，以便于決定下一步的治療。那么，手術(shù)成功率高嗎？能將腫瘤完全切干凈嗎？聽神經(jīng)瘤的外科手術(shù)發(fā)展至今，成功率達(dá)到98%以上，風(fēng)險(xiǎn)極低。聽神經(jīng)瘤手術(shù)的目的就是將腫瘤盡可能切干凈，而且患者首次手術(shù)也是治愈這種良性腫瘤的最好時機(jī)。如果切不干凈，二次手術(shù)甚至三次手術(shù)會越來越困難，所帶來的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、不良反應(yīng)會越來越大。目前來講，手術(shù)基本上能夠把腫瘤全切，并且可以保護(hù)患者的正常的面聽神經(jīng)。2020年09月07日1297
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 聽神經(jīng)瘤是起源于聽神經(jīng)鞘的常見腦腫瘤，常見于橋小腦角區(qū)屬于良性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的10％，發(fā)病率每年約為1/10萬人。聽神經(jīng)瘤，顧名思義，對患者的影響主要是聽力。但是，聽神經(jīng)瘤的危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止于此。聽神經(jīng)瘤臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，其癥狀并不完全一致，可輕可重，這主要與腫瘤起始部位、生長速度、發(fā)展方向、腫瘤大小、血供情況、是否囊性變等諸多因素有關(guān)。聽神經(jīng)瘤典型的首發(fā)癥狀為單側(cè)耳聾和耳鳴，大多數(shù)病例中，患耳耳鳴，為高頻音，耳鳴被描述為“汽笛聲”、“哨音”、“蟬鳴音”、“轟鳴聲”等。耳鳴的聲音有時經(jīng)常變化，出現(xiàn)一段時間有時自行消失。耳鳴可為間斷性，也可為持續(xù)性。其非典型癥狀包括頭痛、耳悶脹感、眩暈及行走不穩(wěn)。后期瘤體增大，會壓迫腦干或造成顱內(nèi)高壓，不及時進(jìn)行外科干預(yù)則可能威脅患者生命。因此以耳鳴及聽力下降為主訴的病人前來就診時，如藥物治療效果不佳則需進(jìn)一步行影像學(xué)檢查排除聽神經(jīng)瘤可能。聽神經(jīng)瘤早期診斷很重要根據(jù)病人典型的病情演變過程及具體表現(xiàn)，診斷并不困難，但問題關(guān)鍵在于早期診斷。最好能在前庭神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)受損的“耳科”階段或腫瘤局限在內(nèi)聽道時就能做出準(zhǔn)確的診斷，以便能夠提高腫瘤的全切除率，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使面神經(jīng)、聽神經(jīng)功能得以最大可能的保留。病人早期有以下癥狀者應(yīng)考慮有聽神經(jīng)鞘瘤之可能：1、間歇性發(fā)作或進(jìn)行性加重的耳鳴。2、聽力呈現(xiàn)進(jìn)行性減退或突然耳聾。3、頭暈或體位改變時出現(xiàn)一時性不平穩(wěn)感覺。4、外耳道深部或乳突部間歇性刺痛。應(yīng)進(jìn)行聽力和前庭功能檢查，以及腦干誘發(fā)電位檢查等，進(jìn)一步明確診斷需要行頭顱CT及磁共振檢查。聽神經(jīng)瘤位于腦組織外面，外科手術(shù)成為治療的首選治療方法，預(yù)后較好。但是，聽神經(jīng)瘤位于后顱凹的橋小腦角區(qū)，而該區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)相當(dāng)復(fù)雜，除了腦干和小腦外，還有眾多的顱神經(jīng)穿行其間，包括許多重要血管，以及他們的分支。如此眾多的重要結(jié)構(gòu)包繞著腫瘤，受到腫瘤的壓迫、粘連，使得聽神經(jīng)瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，也是過去手術(shù)死亡率高，并發(fā)癥多的重要原因。可以說，聽神經(jīng)瘤手術(shù)是考驗(yàn)神經(jīng)外科醫(yī)生技術(shù)的高難度、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，代表著神經(jīng)外科醫(yī)生的手術(shù)水平。趙天智主任介紹：聽神經(jīng)瘤手術(shù)中保留聽力是神經(jīng)外科追求目標(biāo)，但是，并非所有的聽神經(jīng)瘤手術(shù)能夠達(dá)到上述目標(biāo)。聽神經(jīng)瘤患者聽力能否保留與腫瘤大小、術(shù)前聽力水平直接相關(guān)。腫瘤直徑＜2cm、術(shù)前有聽力者，術(shù)后面神經(jīng)及聽覺功能的保存率就愈高。因此，早期診斷對提高聽神經(jīng)瘤術(shù)后，面、聽神經(jīng)功能的保存率至關(guān)重要。2020年09月01日1463
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 聽神經(jīng)瘤的首發(fā)癥狀往往是單側(cè)聽力下降和耳鳴。聽神經(jīng)瘤的生長速度較慢，很多患者早期難以察覺。許多患者出現(xiàn)耳鳴及聽力下降時多去耳鼻喉科看病，被認(rèn)為是一般的聽力衰退或老年性耳聾。其實(shí)，當(dāng)耳鼻喉科檢查無明顯病因時，就應(yīng)引起重視及時前往神經(jīng)外科就診進(jìn)行檢查。人到中年，比較容易出現(xiàn)頭暈、耳鳴。但當(dāng)出現(xiàn)耳鳴持續(xù)發(fā)作，越來越嚴(yán)重，尤其還伴有頭暈、頭痛等癥狀時，就需要警惕了。很多患者在出現(xiàn)耳鳴、聽力下降等聽力異常癥狀的時候都會認(rèn)為自己是“上了年紀(jì)”正常的聽力出現(xiàn)退化，自以為是勞累過度、精神壓力大等原因造成的，完全不到醫(yī)院看病，要看也只是到耳鼻喉科或耳科看病，治療多數(shù)時候也是不了了之。經(jīng)過?？茩z查后才發(fā)現(xiàn)得的是聽神經(jīng)瘤，這種情況如果神經(jīng)壓迫時間長，腫瘤較大，盡管是良性腫瘤，危害也會很大，耳朵失聰不說，還會壓迫腦干等重要結(jié)構(gòu)出現(xiàn)聲音嘶啞、無法進(jìn)食等嚴(yán)重后果。蛛網(wǎng)膜界面下操作：取腫瘤、保神經(jīng)兩不誤手術(shù)是治療聽神經(jīng)瘤的首選方案，但手術(shù)涉及到保護(hù)重要的腦組織，如腦干，又要保護(hù)重要的血管，如小腦后下動脈、小腦前下動脈，還要保護(hù)重要的神經(jīng)包括面神經(jīng)、聽神經(jīng)、三叉神經(jīng)、尾組顱神經(jīng)。面神經(jīng)往往位于兩層蛛網(wǎng)膜之間，而很多重要的血管在蛛網(wǎng)膜之外，如果能夠準(zhǔn)確地找到兩層蛛網(wǎng)膜，并加以分離，則可以充分的保護(hù)神經(jīng)和血管，使得手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大的降低。聽神經(jīng)瘤治療越早，效果越好腫瘤初期生長在神經(jīng)外膜上，只有長到一定體積，壓迫神經(jīng)后，才會出現(xiàn)明顯病癥，患者才能察覺到。聽神經(jīng)瘤及早治療，手術(shù)效果會很好，比如3厘米之內(nèi)的聽神經(jīng)瘤，術(shù)后面神經(jīng)都能做到很好地保留，大聽神經(jīng)瘤面神經(jīng)損傷機(jī)率大，但是一般也會保留部分面神經(jīng)功能。還有病人由于懼怕手術(shù)而采取了伽瑪?shù)吨委?、放療等治療手段，但這不能完全控制腫瘤繼續(xù)生長，周邊腦組織硬化還會給手術(shù)帶來更大的危險(xiǎn)。聽神經(jīng)瘤手術(shù)中保留聽力已經(jīng)成為現(xiàn)代微創(chuàng)神經(jīng)外科新的追求目標(biāo)。但是，并非所有的聽神經(jīng)瘤手術(shù)能夠達(dá)到上述目標(biāo)。聽神經(jīng)瘤患者聽力能否保留與腫瘤大小、術(shù)前聽力水平直接相關(guān)。腫瘤直徑＜2cm、術(shù)前有實(shí)用聽力者，術(shù)后面神經(jīng)及聽覺功能的保存率就愈高。因此，早期診斷對提高聽神經(jīng)瘤術(shù)后，面、聽神經(jīng)功能的保存率至關(guān)重要。長期出現(xiàn)耳鳴、聽力障礙需要及時排查聽神經(jīng)瘤，但病人也不必草木皆兵，驚恐不安，在大量單側(cè)神經(jīng)性耳聾的病人中，只有少數(shù)病人患的是聽神經(jīng)瘤，即便被確診為聽神經(jīng)瘤，如及時地進(jìn)行手術(shù)治療，都可以達(dá)到滿意的效果。2020年08月27日2161
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張軍主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)外科 專訪張軍教授：中小型聽神經(jīng)瘤逐年增高如何選擇手術(shù)策略北京301醫(yī)院神經(jīng)外科張 軍神外前沿：聽神經(jīng)瘤手術(shù)近年來有什么變化趨勢？張軍：最近有個趨勢，中小型聽神經(jīng)瘤的診斷和檢出率和過去相比有明顯升高。這就帶來了治療策略的選擇和治療手段的多樣化。目前，聽神經(jīng)瘤治療方法主要有三種：第一、觀察和定期隨訪，主要針對中小型聽神經(jīng)瘤患者和術(shù)前有聽力功能的患者；第二、手術(shù)治療，主要針對大型或巨大型聽神經(jīng)瘤病例；第三、立體定向放射外科，包括伽瑪?shù)丁⑸洳ǖ?。雖然放射外科更微創(chuàng)、神經(jīng)保留率相比手術(shù)高一些，但使用放射外科治療也要慎重，因?yàn)槟[瘤復(fù)發(fā)率明顯高于手術(shù)，而且復(fù)發(fā)后腫瘤與神經(jīng)的粘連程度會明顯增加。若再次手術(shù)會明顯降低神經(jīng)功能保留率。神外前沿：中小型聽神經(jīng)瘤可以觀察，那從觀察到手術(shù)，臨界點(diǎn)是什么？張軍：觀察也是有前提的，首次診斷后，每六個月要隨訪一次進(jìn)行磁共振增強(qiáng)掃描，以后每隔一年磁共振增強(qiáng)掃描檢查一次。干預(yù)的指標(biāo)有兩個。第一、如果腫瘤出現(xiàn)進(jìn)行性增大，到2.5-3公分，就要停止觀察，建議進(jìn)行干預(yù)；第二、如果觀察期間，患者的聽力出現(xiàn)進(jìn)行性的損害或者喪失聽力，可以停止觀察，建議下一步的治療。神外前沿：術(shù)后復(fù)發(fā)怎么辦？張軍：如果復(fù)發(fā)腫瘤的體積比較小，小于2-3公分左右，可以建議患者考慮放射外科治療，來控制腫瘤生長。如何患者首次治療是放射外科，那復(fù)發(fā)后建議首選手術(shù)治療，但因?yàn)榉派渫饪浦委熀竽[瘤和神經(jīng)粘連嚴(yán)重、腫瘤質(zhì)地變硬等因素，就很難進(jìn)行全切除了，為了保護(hù)神經(jīng)功能，只能選擇次全切除或近全切除。專訪張家墅副教授：哪些類型聽神經(jīng)瘤適合內(nèi)鏡手術(shù) 神外前沿：哪些類型聽神經(jīng)瘤適合內(nèi)鏡手術(shù)？張家墅：內(nèi)鏡在聽神經(jīng)瘤中的優(yōu)勢，主要是處理在內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤，這個部位顯微鏡的視野，很難清晰觀察的。內(nèi)鏡可以變換不同角度，更為清晰地觀察。目前，我們團(tuán)隊(duì)已經(jīng)常規(guī)使用內(nèi)鏡去輔助內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤的切除。不足之處是，內(nèi)鏡后部是術(shù)者的視覺盲區(qū)，需要術(shù)者對局部解剖有深刻的認(rèn)識，才能保障手術(shù)安全，不至于損傷內(nèi)鏡后部的重要結(jié)構(gòu)。專訪張軍主任視頻鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/Dl1kKhD2VXXwbXLyiH_JpA 以上內(nèi)容轉(zhuǎn)載自《神外前沿》原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/Dl1kKhD2VXXwbXLyiH_JpA2020年08月11日3450
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賈棟主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 神經(jīng)外科 突然出現(xiàn)耳鳴或者聽力下降的時候，很多人首選是去五官科治療。引起耳鳴和聽力下降的因素有很多，聽神經(jīng)瘤是常見的原因之一，但是在臨床上卻經(jīng)常被忽視。 聽神經(jīng)瘤是神經(jīng)外科最常見的良性腫瘤之一，多發(fā)于30歲至50歲的中年人。聽神經(jīng)瘤起病平和、緩慢，早期表現(xiàn)主要為單側(cè)、持續(xù)性、頑固性耳鳴，并且治療效果不明顯，久之聽力下降。這是腫瘤壓迫神經(jīng)引起的刺激癥狀，與普通耳鳴很難鑒別。因此，許多聽神經(jīng)瘤病人早期去耳鼻喉科看病查不出病因，被認(rèn)為是一般聽力衰退，或老年性耳聾。 患者劉某，7年前“無緣無故”出現(xiàn)右耳鳴，未在意，后聽力逐漸下降，多次就診五官科，給予藥物治療未見明顯好轉(zhuǎn)，聽力下降呈進(jìn)行性加重。3年前，右耳聽力完全消失，同時伴步態(tài)不穩(wěn)；半年前出現(xiàn)頭痛、頭暈，步態(tài)不穩(wěn)加重。 患者行核磁共振示： 1、右側(cè)橋小腦角巨大占位性病變（考慮右側(cè)聽神經(jīng)鞘瘤可能性大） 2、梗阻性腦積水。診斷為：聽神經(jīng)瘤。轉(zhuǎn)腦腫瘤神經(jīng)外科治療，完善術(shù)前檢查后，在全麻下行“右側(cè)聽神經(jīng)瘤切除術(shù)”,術(shù)中應(yīng)用電生理監(jiān)測，使面神經(jīng)得到充分的保護(hù)，術(shù)中腫瘤全切除。術(shù)后患者恢復(fù)較好，聽力較術(shù)前有輕微好轉(zhuǎn)，僅遺留輕度面癱。 3個月后復(fù)診，面癱已基本消失，右耳聽力有初步改善，耳鳴完全消失。 專家解釋：典型的聽神經(jīng)鞘瘤癥狀的發(fā)展順序?yàn)椋?.病情一開始有頭昏、眩暈、耳鳴、耳聾等前庭神經(jīng)及耳蝸神經(jīng)受損癥狀；2.額枕部頭痛伴有病變側(cè)枕骨大孔區(qū)不適；3.小腦性共濟(jì)失調(diào)、動作不協(xié)調(diào)；4.病變相鄰顱神經(jīng)損害癥狀，如病變側(cè)面部疼痛、面部感覺減退或消失，面部抽搐、周圍性面癱等；5.頭痛、惡心嘔吐、視物模糊不清等顱內(nèi)壓增高癥狀，直到最后階段吞咽困難，小腦危象而至呼吸停止。2020年07月31日991
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聽神經(jīng)瘤相關(guān)科普號
宋剛醫(yī)生的科普號
宋剛 副主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院
神經(jīng)外科
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劉威醫(yī)生的科普號
劉威 主任醫(yī)師
山東省立醫(yī)院
神經(jīng)外科
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梅其勇醫(yī)生的科普號
梅其勇 主任醫(yī)師
海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院
神經(jīng)外科
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