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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 很多人高尿酸血癥患者都在吃降尿酸藥物，尤其是別嘌呤醇、苯溴馬隆、非布司他3個(gè)藥更是應(yīng)用廣泛?？墒撬鼈?個(gè)之間有什么區(qū)別呢？下面簡(jiǎn)單說(shuō)一說(shuō)它們之間的相同與不同。 1、相同之處 這3個(gè)藥之間最大的相同之處就是都是降低尿酸的藥物，最常被用于尿酸升高以及痛風(fēng)的患者。主要治療作用就是降尿酸。 2、不同之處 目前臨床上最常見(jiàn)的藥物包含抑制尿酸合成的藥物和增加尿酸排泄的藥物，其代表藥物分別為別嘌呤醇和苯溴馬隆。而非布司他這些年被越來(lái)越多的使用，也是降尿酸藥中一顆冉冉升起的新星。 ①別嘌呤醇是一種抑制尿酸合成的藥物，其代謝產(chǎn)物氧嘌呤醇通過(guò)抑制黃嘌呤氧化酶的活性（后者能使次黃嘌呤轉(zhuǎn)為黃嘌呤，再使黃嘌呤轉(zhuǎn)變成尿酸），從而達(dá)到使尿酸生成減少的目的。 一般來(lái)說(shuō)，別嘌呤醇適合慢性原發(fā)性或繼發(fā)性痛風(fēng)的治療，尤其是控制痛風(fēng)急性發(fā)作期，同時(shí)需要用秋水仙堿或其他消炎藥。 ②苯溴馬隆的作用主要是增加尿酸的排泄。苯溴馬隆可以通過(guò)減少尿酸鹽在腎小管的主動(dòng)重吸收，增多尿酸鹽的排出，從而可以達(dá)到降低血中尿酸的作用，進(jìn)而可以預(yù)防尿酸鹽結(jié)晶的生成，減少關(guān)節(jié)的損害，同時(shí)還可以促進(jìn)體內(nèi)已經(jīng)形成的尿酸鹽結(jié)晶的溶解。因?yàn)榇蟛糠指吣蛩嵫Y患者都是腎臟尿酸排泄減少這種類(lèi)型的，所以這個(gè)藥使用的比較多。 苯溴馬隆特別適合原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥長(zhǎng)期服用，一般長(zhǎng)期使用對(duì)腎臟沒(méi)有顯著影響。 ③非布司他治療高尿酸血癥和痛風(fēng)的效果也不錯(cuò)，所以近年來(lái)越來(lái)越多的被使用。其實(shí)，非布司他是一種為非嘌呤類(lèi)黃嘌呤氧化酶選擇性抑制劑，這一點(diǎn)有點(diǎn)像別嘌呤醇，但又不完全一樣。 非布司他對(duì)體內(nèi)的其他代謝過(guò)程影響較小，但是不代表這個(gè)藥沒(méi)有不良反應(yīng)，比如說(shuō)非布司他可能會(huì)導(dǎo)致肝腎功毒性、過(guò)敏反應(yīng)、以及出現(xiàn)心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，所以患者在使用非布司他的過(guò)程中，也應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝腎功能等身體指標(biāo)。2020年10月24日
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2020年10月17日1407
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曾忠友主任醫(yī)師 嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科 夏天過(guò)去了，又過(guò)了一年一度啤酒配烤串的季節(jié)，但對(duì)于高尿酸的患者，尤其是痛風(fēng)患者，可就沒(méi)那么享受了，酒水、海鮮、豆制品都成了不可享受的美食了。俗話(huà)說(shuō)，痛風(fēng)發(fā)作的時(shí)候，是“來(lái)如風(fēng)，去如風(fēng)，刀割針刺疼，走不了路”。痛風(fēng)真的是惡魔嗎？又該如何預(yù)防呢？一、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于尿酸鹽在關(guān)節(jié)軟骨或滑膜處沉積，導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜及周?chē)M織的炎癥反應(yīng)。典型的首次發(fā)作為單關(guān)節(jié)炎，以足部、第一跖趾及拇指關(guān)節(jié)多見(jiàn)，其次為踝、膝、肘、腕、手、足部其他關(guān)節(jié)。受累關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛、活動(dòng)受限。隨著病情進(jìn)展，逐漸導(dǎo)致關(guān)節(jié)肥大、畸形、僵硬、活動(dòng)受限影響關(guān)節(jié)功能。二、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的飲食痛風(fēng)形成的先決條件是高尿酸血癥，尿酸是嘌呤的代謝產(chǎn)物。痛風(fēng)患者應(yīng)長(zhǎng)期控制嘌呤含量高的食物。如：動(dòng)物內(nèi)臟、 沙丁魚(yú)、蝦、濃肉湯、菌藻類(lèi)、豆制品等。多吃低嘌呤食物，如：精白米、玉米、麥子、蔬菜等。另外，脂肪可阻礙尿酸的排泄，應(yīng)減少脂肪的攝入。三、足夠的水分?jǐn)z入痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)一定多喝水，食用含水量多的水果和食品，每天的液體攝入量維持在2000~3000ml，保證足夠的尿量，促使尿酸的排出。四、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者禁飲酒酒精具有抑制尿酸排泄的作用，長(zhǎng)期少量飲酒還可刺激嘌呤合成增加，尤其是喝酒和吃肉同時(shí)進(jìn)行時(shí)，會(huì)使嘌呤的攝入量加倍。所以飲酒可能增加痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，研究顯示，不管是輕度飲酒（≤12.5g/d），還是中度飲酒（12.6~37.4g/d）和重度飲酒（≥37.5g/d）均比不飲酒或偶爾飲酒者更容易發(fā)生痛風(fēng)。尤其是啤酒、黃酒、白酒更容易誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)病。另外酒精的攝入量與痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)劑量效應(yīng)關(guān)系，當(dāng)每天酒精攝入量≥50g時(shí)，痛風(fēng)發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)比不飲酒者高153%。每日啤酒 373g 者比不飲啤酒者痛風(fēng)發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)高 49%。飲用烈酒會(huì)增加 15%的痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。所以痛風(fēng)患者，特別是急性發(fā)作期，應(yīng)嚴(yán)格限酒的。五、痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者的注意事項(xiàng)①痛風(fēng)急性發(fā)作期癥狀緩解之前，對(duì)尚未采取降尿酸治療的患者，不能加用非布司他、別嘌呤醇、苯溴馬隆等降尿酸藥物，否則由于血尿酸下降，導(dǎo)致關(guān)節(jié)及周?chē)浗M織中沉積的 尿酸結(jié)晶溶解，加重痛風(fēng)急性發(fā)作。②在痛風(fēng)急性發(fā)作期，不能采取關(guān)節(jié)熱敷，也不能采取關(guān)節(jié)冷敷，熱敷和洗熱水澡會(huì)使得關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸結(jié)晶溶解，冷敷會(huì)使得血尿酸在關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)晶，二者均會(huì)加重痛風(fēng)急性發(fā)作。③在痛風(fēng)急性發(fā)作期，不能外敷傷濕止痛膏等類(lèi)型的中草藥成分的膏藥，因?yàn)槠渲泻写碳こ煞郑瑫?huì)加重外敷部位的疼痛癥狀。④在痛風(fēng)急性發(fā)作期，可以考慮外用扶他林乳膏等含消炎鎮(zhèn)痛成分的膏藥，局部刺激癥狀較輕。但由于外用止痛作用有限，在癥狀緩解后建議停止使用。一切視患者自身情況和以專(zhuān)業(yè)醫(yī)生診斷治療為準(zhǔn)2020年10月10日1463
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付鍇主治醫(yī)師 長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院 腎病內(nèi)科 高尿酸血癥與痛風(fēng)高尿酸血癥是嘌呤代謝紊亂引起的代謝異常綜合征。無(wú)論男性還是女性，非同日2次血尿酸水平超過(guò)420 μmol/L，稱(chēng)之為高尿酸血癥。血尿酸在關(guān)節(jié)局部形成尿酸鈉晶體并沉積，誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)和組織破壞，即痛風(fēng)。可在腎臟沉積引發(fā)急性腎病、慢性間質(zhì)性腎炎或腎結(jié)石，稱(chēng)之為尿酸性腎病。高尿酸血癥：“沉默殺手”隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展和人群生活方式的明顯改變，中國(guó)高尿酸血癥和痛風(fēng)患病率顯著增高。根據(jù)最新流調(diào)結(jié)果，高尿酸血癥患者已占總?cè)丝?3.3%，即全國(guó)有近2億高尿酸血癥患者，而痛風(fēng)患病率在1%~3%，且逐年上升。大量研究表明，高尿酸血癥和痛風(fēng)是慢性腎病、高血壓、心腦血管疾病及糖尿病等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是過(guò)早死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。高尿酸血癥往往沒(méi)有任何癥狀，卻是會(huì)導(dǎo)致多系統(tǒng)受累的全身性疾病的“沉默殺手”，須要得到大家的的高度關(guān)注。高尿酸血癥的病因（一）原發(fā)性高尿酸血癥1．特發(fā)性尿酸增多癥：絕大多數(shù)發(fā)病原因不明，部分患者與遺傳性疾病有關(guān)。2．尿酸產(chǎn)生過(guò)多：與高嘌呤飲食、酒精過(guò)多攝入、高糖飲食、核酸代謝增強(qiáng)相關(guān)，常合并代謝綜合征相關(guān)的臨床表現(xiàn)或疾病。（二）繼發(fā)性高尿酸血癥1．血液系統(tǒng)疾病：如急慢性白血病、紅細(xì)胞增多癥、多發(fā)性骨髓瘤、溶血性貧血、淋巴瘤及多種實(shí)體腫瘤化療時(shí)，由于細(xì)胞內(nèi)核酸大量分解而致尿酸產(chǎn)生過(guò)多。2．各類(lèi)腎臟疾?。河捎谀I功能不全、腎小管疾病造成尿酸排泄減少而使血尿酸增高。3．服用某些藥物：常見(jiàn)升高尿酸的藥物有：利尿劑（如氫氯噻嗪、呋塞米等）、復(fù)方降壓片、吡嗪酰胺等抗結(jié)核藥、抗帕金森病藥物、小劑量阿司匹林（75~300 mg/d）、維生素B12、煙草酸、細(xì)胞毒性化療藥物、免疫抑制劑（他克莫司、環(huán)孢素A、硫唑嘌呤）等。4．有機(jī)酸產(chǎn)生過(guò)多，抑制尿酸排泄：如乳酸酸中毒，糖尿病酮癥酸中毒，過(guò)度運(yùn)動(dòng)、饑餓、酒精等。尿酸性腎病尿酸性腎病是因?yàn)槿梭w內(nèi)血尿酸產(chǎn)生過(guò)多或排泄減少形成高尿酸血癥，當(dāng)血液中尿酸鹽濃度增高達(dá)到過(guò)飽和狀態(tài)，尿酸鹽結(jié)晶沉積于腎臟導(dǎo)致的腎臟損害。尿酸性腎病的臨床表現(xiàn)可有尿酸性結(jié)石，蛋白尿、水腫、夜尿增多、高血壓等腎小管、腎間質(zhì)性損害。如不及時(shí)干預(yù)會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致腎功能衰竭。如何治療？1. 低嘌呤膳食，多飲水，控制體重。（1）目前強(qiáng)調(diào)每日飲食嘌呤含量控制在200 mg以下，避免攝入高嘌呤動(dòng)物性食品（如動(dòng)物內(nèi)臟、甲殼類(lèi)、濃肉湯和肉汁等），限制或減少紅肉攝入。（2）推薦原則包括食物多樣，吃動(dòng)平衡，多吃蔬果、奶類(lèi)、大豆，適量吃魚(yú)、禽、蛋、瘦肉，少鹽少油控糖，足量飲水，限酒，杜絕浪費(fèi)等。（3）飲食建議需明確告知患者避免、限制和鼓勵(lì)的食物種類(lèi)。具體的飲食建議見(jiàn)下表痛風(fēng)患者飲食建議（4）建議每日飲水量維持在2000 ml以上，應(yīng)避免飲用含果糖飲料或含糖軟飲料、果汁和濃湯，可以飲用水、茶或不加糖的咖啡。（5）了解常見(jiàn)食物的嘌呤含量。常見(jiàn)動(dòng)物和植物性食物的嘌呤含量下表常見(jiàn)食物的嘌呤含量（6）嚴(yán)格控酒：酒精攝入呈劑量依賴(lài)性地增加痛風(fēng)發(fā)作頻率，啤酒和烈性酒均可增加痛風(fēng)發(fā)作頻率，飲用紅酒是否增加痛風(fēng)發(fā)作頻率目前有爭(zhēng)議。2. 藥物治療（1）急性痛風(fēng)發(fā)作：臥床休息，患肢制動(dòng)，局部冷敷，并盡早給予藥物控制炎癥。常用藥物：①秋水仙堿：在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用，常見(jiàn)有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸道反應(yīng)，癥狀出現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即停藥；少數(shù)患者可出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、肝功能異常、腎臟損害。腎功能不全者須減量。②非甾體抗炎藥：若無(wú)禁忌推薦早期足量使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）速效制劑，如依托考昔、雙氯芬酸鈉、美洛昔康等。注意有活動(dòng)性消化道潰瘍、出血，為絕對(duì)使用禁忌。慢性腎臟病患者不建議使用。③糖皮質(zhì)激素：主要用于嚴(yán)重急性痛風(fēng)發(fā)作伴有明顯全身癥狀，腎功能不全，秋水仙堿、NSAIDs治療無(wú)效或使用受限者。在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用短效糖皮質(zhì)激素，如潑尼松片。對(duì)于糖尿病、高血壓控制不佳、合并感染、活動(dòng)性消化道出血者慎用。（2）降尿酸藥物治療①別嘌醇：抑制體內(nèi)尿酸生成。腎功能不全者在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。別嘌呤醇常見(jiàn)的不良反應(yīng)為過(guò)敏、肝功能損傷和血象抑制。重度過(guò)敏（遲發(fā)性血管炎、剝脫性皮炎、中毒性表皮壞死松解癥等）常致死，條件允許建議篩查HLA-B*5801基因。②非布司他：同樣為抑制體內(nèi)尿酸生成藥物。非布司他的心血管安全性目前尚存在爭(zhēng)議，故有心血管基礎(chǔ)疾病或高危因素的患者，需在專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。③苯溴馬?。捍龠M(jìn)尿酸排泄藥物，服用期間應(yīng)多飲水以增加尿量。泌尿系結(jié)石患者和腎功能不全的患者屬于相對(duì)禁忌?？赏瑫r(shí)堿化尿液治療，如同時(shí)服用碳酸氫鈉片。治療目標(biāo)：血尿酸目標(biāo)水平為<360 μmol/L。對(duì)于痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)病等痛風(fēng)患者，血清尿酸水平應(yīng)<300 μmol/L。不建議血清尿酸<180 μmol/L。3. 腎臟損害的處理（1）高尿酸血癥患者出現(xiàn)腎結(jié)石，增加飲水，要求24 h尿量達(dá)到2 L以上；適當(dāng)堿化尿液；飲食上減少嘌呤攝入、減少尿酸生成。必要時(shí)前往泌尿外科就診。（2）慢性尿酸鹽腎?。鹤钣行ьA(yù)防措施為高尿酸血癥早期發(fā)現(xiàn)及治療。長(zhǎng)期有效的控制血尿酸水平，減少痛風(fēng)的反復(fù)發(fā)作，才能從根本上預(yù)防尿酸鹽腎病。如果已經(jīng)進(jìn)展至慢性腎臟病，除了降尿酸之外，治療上還包括控制血壓、治療貧血及鈣磷代謝紊亂等慢性腎臟病并發(fā)癥的治療。4. 心血管危險(xiǎn)因素管理美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)把高尿酸血癥列為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的危險(xiǎn)因素及動(dòng)脈硬化的促進(jìn)因子。（1）吸煙：應(yīng)建議高尿酸血癥患者戒煙。（2）高血壓：管理目標(biāo)<140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），有糖尿病、慢性腎病者<130/80 mmHg。（3）血脂管理：根據(jù)危險(xiǎn)分層，極高危（ASCVD患者），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標(biāo)值<1.8 mmol/L；高危，LDL-C目標(biāo)值<2.6 mmol/L；中危、低危，LDL-C目標(biāo)值<3.4 mmol/L。（4）糖尿病管理：空腹血糖<7 mmol/L。（5）阿司匹林：對(duì)心血管病高危人群（≥2個(gè)危險(xiǎn)因素）可考慮服用小劑量阿司匹林（100 mg/d），但需除外禁忌。（6）飲食：低嘌呤飲食，如合并高血壓、血脂異常、糖尿病須行低鹽、低脂、糖尿病飲食。（7）體重管理：目標(biāo)BMI<24 kg/m2；男性腰圍<90 cm，女性腰圍<80 cm。（8）規(guī)律運(yùn)動(dòng)：每周5 d以上，每天30 min以上中等強(qiáng)度體育活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，量力而行。適宜的運(yùn)動(dòng)有快走、慢跑、跳舞、太極拳等。（以上內(nèi)容僅作健康宣教作用，如需相關(guān)治療，請(qǐng)咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師）參考文獻(xiàn)：1.痛風(fēng)及高尿酸血癥基層診療指南（2019年）.中華全科醫(yī)師雜志 2020 年4月第19卷第4期2.中華醫(yī)學(xué)會(huì). 臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊(cè)[M]. 北京 人民衛(wèi)生出版社, 2013.3.王海燕. 腎臟病學(xué)（第3版）[M]. 人民衛(wèi)生出版社, 2008.2020年10月09日2456
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任樹(shù)軍主任醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨傷科 1 .痛風(fēng)是什么痛風(fēng)又稱(chēng)“高尿酸血癥”，是人體嘌呤代謝障礙引起的，屬于關(guān)節(jié)炎一種。痛風(fēng)是人體內(nèi)嘌呤的物質(zhì)的新陳代謝發(fā)生紊亂，致使人體尿酸的合成增加或排出減少，造成高尿酸血癥，當(dāng)人體血尿酸濃度過(guò)高時(shí)，尿酸以鈉鹽的形式沉積在關(guān)節(jié)、軟骨和腎臟中，引起組織異物炎性反應(yīng)，即痛風(fēng)。黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨傷科任樹(shù)軍尿酸屬于體內(nèi)垃圾，提示有痛風(fēng)的危險(xiǎn)過(guò)度的飲食不當(dāng)，例如飲酒，肝、腎功能不好的患者會(huì)引起尿酸高，輕度偏高不會(huì)有什么特殊的不適癥狀，一旦形成痛風(fēng)結(jié)石沉積于體內(nèi)關(guān)節(jié)等處，對(duì)于生活和身體的質(zhì)量都會(huì)下降，建議忌煙忌酒，低鹽低脂飲食，可適當(dāng)鍛煉。2. 疼痛是如何產(chǎn)生的？痛風(fēng)發(fā)作也被稱(chēng)作痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。是由于尿酸結(jié)晶在關(guān)節(jié)處累積沉淀而引起的。突發(fā)、紅腫、劇痛是它的特征。痛風(fēng)易發(fā)作部位：大腳趾關(guān)節(jié)處、腳脖子、腳背、膝蓋、手脖子、肘關(guān)節(jié)等。其中大多是大腳趾關(guān)節(jié)處、痛的部位通常是每次只在一個(gè)部位。發(fā)作后通常1-2個(gè)禮拜后變輕。但是如果真的是血尿酸高不進(jìn)行治療的話(huà)會(huì)反反復(fù)復(fù)發(fā)作的！尿酸值長(zhǎng)期高于416μmol/L的情況下原本溶于血液中的尿酸開(kāi)始結(jié)晶并在關(guān)節(jié)處聚集沉淀?；蛴捎诰o張煩惱情緒、或由于激烈運(yùn)動(dòng)或由于尿酸值突然不穩(wěn)定等因素原本沉淀于關(guān)節(jié)處的尿酸結(jié)晶脫落了。白血球想把它排除出去于是白血球與尿酸的激烈搏斗開(kāi)始了。于是痛風(fēng)發(fā)作了！3. 什么是血尿酸①尿酸不是尿里的酸尿酸是一個(gè)化學(xué)物質(zhì)的名稱(chēng)。制造尿酸的原材料雖說(shuō)最主要的是含在食品里的“嘌呤”?？墒聦?shí)是：從食品中的嘌呤產(chǎn)生的尿酸還占不到尿酸的20%。另外的80%是由存在于體內(nèi)的能量的燃燒被分解的遺傳物質(zhì)等產(chǎn)生的廢物所形成的。如此形成的尿酸通過(guò)尿被排出。體內(nèi)的尿酸的量（我們給它取個(gè)名字：尿酸池）通常是保持恒定的。②尿酸值為何會(huì)變高？身體內(nèi)尿酸生產(chǎn)過(guò)剩過(guò)多的尿酸不能順利排出體外這樣血液中的尿酸的濃度就會(huì)變高！前面提到的尿酸池最大可存尿酸1g。每個(gè)人體內(nèi)每天大約產(chǎn)生600mg（體內(nèi)合成500mg從食物攝100mg。每天可從尿中排出600mg。當(dāng)體內(nèi)產(chǎn)生的尿酸多出可排出的尿酸后尿酸被積累的體內(nèi)尿酸值就會(huì)變高！4.痛風(fēng)的早期臨床表現(xiàn)① 無(wú)癥狀高尿酸血癥這是痛風(fēng)的最早表現(xiàn)，此時(shí)患者僅僅在檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血中尿酸濃度過(guò)高，但無(wú)痛風(fēng)的臨床癥狀，所以一般不視為痛風(fēng)的早期癥狀的。②痛風(fēng)常常在半夜或者是凌晨發(fā)病，在發(fā)病前無(wú)任何的征兆，急性單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)疼痛通常是首發(fā)癥狀，局部腫脹發(fā)熱，疼痛厲害。③痛風(fēng)早期最常累及的就是大趾的跖趾關(guān)節(jié)，其次就是足弓，和遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，如踝、膝、腕和肘關(guān)節(jié)等。④痛風(fēng)剛開(kāi)始的時(shí)候僅累及單個(gè)小關(guān)節(jié)，一般只持續(xù)數(shù)日，但頻繁發(fā)作后就會(huì)同時(shí)或相繼侵犯多個(gè)關(guān)節(jié)，且會(huì)開(kāi)始出現(xiàn)痛風(fēng)石沉積。5.痛風(fēng)該怎么吃？① 禁忌各種動(dòng)物內(nèi)臟(肝、腎、心、腦)、骨髓、海鮮、肥肉、魚(yú)干、豆芽、香菇、肉湯，這些東西盡量不要吃了嘌呤含量極高，危險(xiǎn)！② 盡量不吃豬、牛、羊肉、火腿、香腸、雞、鴨、鵝、兔；魚(yú)蝦類(lèi)、菠菜、韭菜、豆類(lèi)、蘑菇、香蕈、花生等也有一定量嘌呤，要少吃，這些東西量稍大些會(huì)誘發(fā)痛風(fēng)，所以大家控制攝入量。③ 可以吃低嘌呤或者無(wú)嘌呤的食物：1.如各種乳類(lèi)和乳酪，鮮奶、煉乳、奶酪、麥乳精、奶粉；蛋類(lèi)，如雞蛋、鴨蛋等；2.谷類(lèi)，如面包、玉米粥、面條；3.蔬菜類(lèi)，如卷心菜、胡蘿卜、白蘿卜、芹菜、大白菜、茄子、苣荬菜、甘藍(lán)、萵苣、刀豆、南瓜、黃瓜、西葫蘆、西紅柿、蕪菁、山芋、山藥、馬鈴薯、洋蔥、青蔥等。④ 我們不提倡全素因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不均衡時(shí)身體也不會(huì)健康更沒(méi)有抵抗力，不過(guò)做為痛風(fēng)患者少葷多素就是你終身的飲食習(xí)慣，如果你真的很饞肉，那么建議在早晨或者中午可以少量攝入，晚餐盡量全素。肉類(lèi)最好入沸水中抄過(guò)再烹飪，肉湯一定不要攝入。⑤ 多吃堿性食物做到食物的酸堿平衡，大多數(shù)的水果蔬菜都是堿性的。6.痛風(fēng)該怎么喝？① 禁酒得了痛風(fēng)以后就是與酒絕緣了，如果你還想日日與酒為伴那無(wú)疑和選擇自殺差不多，痛風(fēng)病程發(fā)展的快的，后果嚴(yán)重者，酗酒為罪魁禍?zhǔn)?。如果你因?yàn)閼?yīng)酬實(shí)難推卻，建議你減少應(yīng)酬，另選擇適量的紅酒，啤酒和白酒就不要碰了。提示：濃茶、咖啡、可樂(lè)等飲料也不要喝，煙能戒最好，不能戒減少量② 飲水痛風(fēng)患者每天飲水量應(yīng)達(dá)到3-4L，每日排尿量保持在2000ml以上，即8杯水到10杯水左右。 如果腎功能沒(méi)有問(wèn)題，可以在睡前喝一杯水，最好有一次到兩次夜尿，因尿路結(jié)石的發(fā)生和小便尿酸濃度及小便的酸堿度有關(guān)，要預(yù)防尿路結(jié)石及腎結(jié)石的發(fā)生，使尿酸排出途徑只有一條，那就是你的尿液，所以對(duì)于痛風(fēng)的人來(lái)說(shuō)，水是最好的良藥。2020年09月26日1356
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 痛風(fēng)由高尿酸血癥發(fā)展而來(lái)，起初只是關(guān)節(jié)犯痛的小病。很多人不知道的是，這種小病若不進(jìn)行系統(tǒng)治療，隨著時(shí)間的不斷發(fā)展，最終會(huì)愈演愈烈，發(fā)展到無(wú)可挽回的程度。而這絕不是危言聳聽(tīng)，臨床上痛風(fēng)晚期患者，同時(shí)伴有腎衰竭，骨質(zhì)損傷，嚴(yán)重行動(dòng)受阻等病癥。 1.無(wú)癥狀高尿酸血癥時(shí)期 無(wú)癥狀，高尿酸血癥時(shí)期，又可理解為痛風(fēng)的潛伏期。在正常的飲食狀態(tài)下，經(jīng)多次測(cè)試后，男性血尿酸超過(guò)420，女性超過(guò)360，即可診斷為高尿酸血癥。此時(shí)患者已經(jīng)進(jìn)入到痛風(fēng)的“預(yù)備患者”名單中。在這類(lèi)人群中，將近有10%的人左右，最終會(huì)轉(zhuǎn)化為痛風(fēng)。其中血尿酸越高，高尿酸血癥病程越長(zhǎng)的人，最終患上痛風(fēng)概率的人越高。（最高可達(dá)25%） 2.痛風(fēng)初期 對(duì)于痛風(fēng)初期的患者來(lái)說(shuō)，分為兩個(gè)階段。一是痛風(fēng)急性發(fā)作期，二是痛風(fēng)間歇期。 急性發(fā)作期：實(shí)際上既痛風(fēng)發(fā)作，通常表現(xiàn)為夜間或清晨，關(guān)節(jié)無(wú)故發(fā)生急性炎癥，表現(xiàn)為紅腫熱痛。首批發(fā)作的患者，單側(cè)腳大拇指最為常見(jiàn)。初次痛風(fēng)發(fā)作的患者，多數(shù)可在兩周內(nèi)結(jié)束病程。但若后期沒(méi)有較好的降尿酸治療，急性發(fā)作將會(huì)越發(fā)頻繁，且炎癥時(shí)期不斷延長(zhǎng)。 痛風(fēng)間歇期：在痛風(fēng)發(fā)作結(jié)束之后，通常沒(méi)有較為明顯的后遺癥，此時(shí)患者與正常人無(wú)異，患者進(jìn)入無(wú)癥狀的間歇期階段，但并不代表患者痛風(fēng)已經(jīng)痊愈。相反，痛風(fēng)間歇期是痛風(fēng)初期患者，最為重要的治療時(shí)期。在此期間，需進(jìn)行積極的降尿酸治療，若血尿酸無(wú)法長(zhǎng)期達(dá)到低于360μmol/L，痛風(fēng)將始終得不到控制，痛風(fēng)急性發(fā)作的隱患永久存在，且血尿酸越高，痛風(fēng)向著后期發(fā)展的速度也越快。 3.痛風(fēng)石病變期 隨著時(shí)間的積累，人體內(nèi)血尿酸的沉積越來(lái)越多，此時(shí)人體皮膚將會(huì)出現(xiàn)一種名為痛風(fēng)結(jié)節(jié)（痛風(fēng)石）的物質(zhì)。皮膚上出現(xiàn)這種“疙瘩”，意味著你的痛風(fēng)已經(jīng)進(jìn)入重大轉(zhuǎn)折點(diǎn)。 痛風(fēng)石的出現(xiàn)，除了表明之前的降尿酸治療效果不佳，更意味著體內(nèi)已經(jīng)沉積了較多的尿酸結(jié)晶。長(zhǎng)此以往，痛風(fēng)石表面的皮膚，將會(huì)變薄，磨損處會(huì)流出白色乳狀物質(zhì)，皮膚形成瘺管，久久無(wú)法愈合。同時(shí)你的痛風(fēng)發(fā)作也將愈加頻繁，并且腎臟處的尿酸結(jié)晶沉積，也開(kāi)始到了嚴(yán)重的程度。 4.痛風(fēng)腎臟病時(shí)期 由于無(wú)法得到長(zhǎng)期規(guī)范的降尿酸治療，痛風(fēng)患者腎臟內(nèi)的尿酸結(jié)晶沉積，終于發(fā)展到腎臟不堪重負(fù)的程度。此時(shí)，相當(dāng)一部分的患者開(kāi)始出現(xiàn)腎臟病變，尿酸性腎病、腎尿酸結(jié)石、急慢性腎功能不全等病癥將會(huì)依次出現(xiàn)，這一階段若再不進(jìn)行積極治療，等待在部分患者面前的將是尿毒癥。 除此之外，這一時(shí)期的患者多半年齡較大，除痛風(fēng)外，往往有其他伴生疾病，如痛風(fēng)最為常見(jiàn)的伴生病高血壓、骨質(zhì)損毀等。這些基礎(chǔ)疾病，將會(huì)使治療變得復(fù)雜且危險(xiǎn)（如高血壓患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增高）。很多醫(yī)生在診斷之后，也往往只能采用較為保守的治療方案，無(wú)法使患者痛苦得到根本上的緩解。 所以總的來(lái)說(shuō)，痛風(fēng)患者最佳的治療時(shí)期，是初犯痛風(fēng)的間歇初期，此時(shí)若進(jìn)行積極有效的降尿酸治療，不但可以從根本上減少痛風(fēng)的發(fā)作頻率，同時(shí)也減少了其他并發(fā)癥以及晚期病變的可能。某種程度上可以說(shuō)一箭雙雕，所以文字前，還有在猶豫是否需要進(jìn)行降尿酸治療的朋友，可以打消顧慮，切莫在耽誤自己的治療歷程，走上彎路。2020年09月19日9177
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任飛主治醫(yī)師 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腎病科 門(mén)診上，經(jīng)常會(huì)遇到許多痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作的患者，痛風(fēng)發(fā)作時(shí)十分痛苦、疼痛難忍，為了止痛，常常會(huì)連續(xù)服用一些消炎止痛藥。殊不知，痛風(fēng)本身就會(huì)影響腎臟，加上長(zhǎng)期服用消炎止痛藥，加重了腎功能的損害。這類(lèi)患者，往往來(lái)腎病科就診檢查，才發(fā)現(xiàn)腎功能異常，但其實(shí)，腎功能的損害早已存在，就是所謂的“痛風(fēng)性腎病”。 “痛風(fēng)性腎病”也稱(chēng)為“高尿酸性腎病”，是指血尿酸產(chǎn)生過(guò)多或排泄減少形成高尿酸血癥，尿酸鹽沉積于腎臟所致的腎臟損害。其臨床主要表現(xiàn)為高尿酸血癥及尿酸鹽結(jié)晶沉積所致的特征性急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、間質(zhì)性腎炎，可伴有小分子蛋白尿、水腫、夜尿、高血壓、血及尿尿酸升高及腎小管功能損害，直至發(fā)展成終末期腎病。 痛風(fēng)性腎病在西方國(guó)家常見(jiàn)，隨著生活生活水平的日益提高，近年來(lái)我國(guó)高尿酸血癥及痛風(fēng)的發(fā)病率明顯增多，痛風(fēng)性腎病的發(fā)病率明顯上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在過(guò)去的幾十年內(nèi)痛風(fēng)發(fā)病率不斷上升，目前我國(guó)痛風(fēng)的患病率在1%～3%。我國(guó)沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)高尿酸血癥或痛風(fēng)的患病率達(dá)到了25%左右，且發(fā)病人群呈現(xiàn)出年輕化態(tài)勢(shì)，預(yù)計(jì)今后十年內(nèi)，痛風(fēng)將成為患病率第二高的代謝性疾病，僅次于糖尿病。而大約40%的痛風(fēng)病人伴有腎功能的異常?？梢?jiàn)，控制高尿酸血癥，防止痛風(fēng)性腎病發(fā)生和進(jìn)展勢(shì)在必行。 痛風(fēng)性腎病目前均以對(duì)癥治療為主，尚不能徹底治愈，并因其反復(fù)發(fā)作故治療周期較長(zhǎng)、甚至終身服藥，而長(zhǎng)期口服西藥治療存在一定的毒、副作用，且對(duì)肝、腎功能有一定的影響。中醫(yī)藥在痛風(fēng)性腎病的治療上有一定的優(yōu)勢(shì)和特色，通過(guò)個(gè)體化辨證治療、緩解臨床癥狀、輔助降低血尿酸、降低痛風(fēng)復(fù)方率、延緩腎功能進(jìn)展。 接下來(lái)，我們將推出高尿酸血癥、痛風(fēng)性腎病相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)系列問(wèn)答，歡迎大家一起閱讀學(xué)習(xí)。 痛風(fēng)性腎?。ǜ吣蛩崮I?。┫盗袉?wèn)答（一）——飲食篇 （1）飲食控制可以降低高尿酸血癥嗎? 飲食控制是痛風(fēng)的基本治療措施，但它不能作為痛風(fēng)的主要治療手段。因?yàn)檠蛩嵘?0％來(lái)源于內(nèi)源性生成過(guò)多，由外源性食物產(chǎn)牛的尿酸只占少部分(20％)。嚴(yán)格的飲食控制只能使血尿酸下降59.5～120umol/L，并不能完全糾正高尿酸血癥。因此，飲食控制只能作為一項(xiàng)輔助治療手段。 （2）痛風(fēng)患者非藥物治療的總原則是什么？ 痛風(fēng)患者非藥物治療的總原則是調(diào)整生活方式，包括飲食控制、減少飲酒及肥胖者減輕體重等；其次是控制痛風(fēng)相關(guān)伴發(fā)病及危險(xiǎn)因素，如高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙。 （3）痛風(fēng)患者飲食治療的總原則是什么？ 對(duì)痛風(fēng)患者，建議控制飲食中嘌呤的攝入量。每日飲食嘌呤含量控制2020年09月18日1766
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黃必軍副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 骨科 骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等疾病，專(zhuān)家指南教你規(guī)范用藥！骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)炎（OA）、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腫瘤骨轉(zhuǎn)移等骨代謝異常相關(guān)疾病，多伴急、慢性疼痛，發(fā)病機(jī)制主要與骨密度與骨強(qiáng)度下降、骨骼形變、骨的溶骨性或成骨性改變和病理性骨折有關(guān)。骨代謝異常相關(guān)疼痛根據(jù)性質(zhì)的不同，可分為炎性疼痛、癌性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛等，鎮(zhèn)痛藥物主要有非甾體類(lèi)抗炎藥物（NSAIDs）、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物、雙膦酸鹽類(lèi)藥物、降鈣素類(lèi)藥物、糖皮質(zhì)激素、抗抑郁藥物、抗驚厥藥物等。非甾體類(lèi)抗炎藥物NSAIDs可抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛、抗風(fēng)濕，并能緩解局部骨贅刺激等引起的炎癥癥狀、減輕關(guān)節(jié)腫脹、抑制尿酸鹽結(jié)晶的吞噬，且可能減少腫瘤負(fù)荷和引起破骨細(xì)胞的破壞，包括非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑，如布洛芬、洛索洛芬、吲哚美辛、萘普生、雙氯芬酸、氟比洛芬酯、酮咯酸、塞來(lái)昔布、艾瑞昔布、依托考昔、帕瑞昔布等，其中外用NSAIDs有吲哚美辛栓、雙氯芬酸鈉凝膠、氟比洛芬凝膠貼膏、洛索洛芬鈉凝膠膏、雙氯芬酸鈉二乙胺乳膠劑等，臨床可用于骨質(zhì)疏松性疼痛、骨關(guān)節(jié)炎疼痛、腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎疼痛、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疼痛或伴有炎癥的疼痛等?！吨袊?guó)骨關(guān)節(jié)炎疼痛管理臨床實(shí)踐指南（2020年版）》中指出：外用NSAIDs可作為膝關(guān)節(jié)OA疼痛的首選治療藥物，尤適于合并胃腸道疾病、心血管疾病或身體虛弱者；OA疼痛癥狀持續(xù)存在或中重度疼痛者可口服NSAIDs；胃腸道反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)高者如需口服NSAIDs，建議使用選擇性COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑；而心血管風(fēng)險(xiǎn)較高者及身體虛弱者，不建議將口服NSAIDs作為首選藥物?！豆顷P(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》中指出，外用NSAIDs優(yōu)先于口服NSAIDs，療效不佳時(shí)，中重度疼痛可外用聯(lián)合口服NSAIDs。注意事項(xiàng)：NSAIDs胃腸道和心血管不良事件發(fā)生率較高，胃腸道潰瘍病史、凝血障礙、腎衰竭、腦卒中或腦缺血發(fā)作史者慎用，冠狀動(dòng)脈搭橋圍術(shù)期禁用；NSAIDs有天花板效應(yīng)，避免過(guò)量及同類(lèi)重復(fù)或疊加使用兩個(gè)NSAIDs；外用NSAIDs常見(jiàn)不良反應(yīng)主要為用藥部位輕度或一過(guò)性紅斑、瘙癢、干燥和光敏性等。阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物通過(guò)激動(dòng)外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)μ、κ和δ阿片受體而鎮(zhèn)痛，并可有效緩解燒灼痛、針刺痛及痛覺(jué)超敏，如嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、羥考酮、曲馬多等，臨床可用于骨質(zhì)疏松性疼痛、骨關(guān)節(jié)炎疼痛、腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛、神經(jīng)病理性疼痛等。其中曲馬多兼有鎮(zhèn)痛和抗焦慮、抗抑郁，通過(guò)抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取、與阿片μ受體結(jié)合而發(fā)揮作用，療效弱于強(qiáng)阿片類(lèi)藥物，而耐受性?xún)?yōu)于強(qiáng)阿片類(lèi)藥物。《中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎疼痛管理臨床實(shí)踐指南（2020年版）》中指出，不推薦阿片類(lèi)藥物（含曲馬多）作為緩解OA者疼痛的一線藥物?！度橄侔┕寝D(zhuǎn)移和骨相關(guān)疾病臨床診療專(zhuān)家共識(shí)(2014版)》中指出，骨轉(zhuǎn)移疼痛的止痛藥治療遵循WHO癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則，非甾體類(lèi)抗炎藥物是骨轉(zhuǎn)移疼痛藥物止痛治療的基礎(chǔ)用藥，當(dāng)止痛效果不佳或出現(xiàn)中重度疼痛時(shí)，推薦聯(lián)用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物。注意事項(xiàng)：不良反應(yīng)主要包括便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等，除便秘外，其他不良反應(yīng)一般會(huì)隨時(shí)間的推移而逐漸減輕；便秘是最常見(jiàn)且不可耐受的不良反應(yīng)，通常會(huì)持續(xù)發(fā)生于治療全過(guò)程；惡心、嘔吐一般發(fā)生于使用初期，癥狀多在1-2周內(nèi)緩解；皮膚瘙癢主要出現(xiàn)在使用初期，短期一般可耐受。阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物使用的最初幾天內(nèi)可能出現(xiàn)頭暈、嗜睡或過(guò)度鎮(zhèn)靜等，一般1 周左右癥狀自行消失。呼吸抑制是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。曲馬多不良反應(yīng)有共濟(jì)失調(diào)、鎮(zhèn)靜、便秘、癲癇發(fā)作、體位性低血壓等，可能會(huì)降低癲癇的發(fā)作閾值，癲癇者慎用，不與5-羥色胺藥物（包括SNRIs）聯(lián)用，以避免5-羥色胺綜合征風(fēng)險(xiǎn)。雙膦酸鹽類(lèi)藥物雙膦酸鹽類(lèi)藥物如阿侖膦酸、帕米膦酸、唑來(lái)膦酸、利塞膦酸、伊班膦酸等是焦膦酸鹽分子的穩(wěn)定類(lèi)似物，為骨吸收抑制劑，其可抑制破骨細(xì)胞對(duì)骨小梁的溶解和破壞，阻止腫瘤轉(zhuǎn)移引起的溶骨型病變，減少骨吸收、減輕骨痛及由骨轉(zhuǎn)移所致的高鈣血癥及其他骨相關(guān)事件，可用于惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起的骨痛及高鈣血癥，可與鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合。注意事項(xiàng)：不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐、反酸、納差、消化不良、上腹疼痛、輕度腹瀉、上腹不適等癥狀，急性期反應(yīng)如骨痛、發(fā)熱、疲乏、心神不寧、寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)痛及肌痛等，腎功能受損，下頜骨壞死，低鈣血癥，非典型股骨骨折，眼部反應(yīng)如非特異性結(jié)膜炎、眼瞼水腫、視神經(jīng)炎或球后視神經(jīng)炎、眼眶周?chē)[、腦神經(jīng)麻痹、眼瞼下垂、葡萄膜炎和鞏膜炎，心房顫動(dòng)，皮膚反應(yīng)，肝損害，無(wú)癥狀血漿磷酸鹽水平降低等。慎用于活動(dòng)性胃及十二指腸潰瘍者、返流性食管炎者、功能性食管活動(dòng)障礙者、低鈣血癥者，不建議用于患有嚴(yán)重口腔疾病或需接受牙科手術(shù)者，食管狹窄或遲緩不能者、骨軟化者禁用。降鈣素類(lèi)藥物降鈣素類(lèi)藥物如鮭魚(yú)降鈣素、鰻魚(yú)降鈣素等為抗骨質(zhì)疏松藥物，是一種鈣調(diào)節(jié)激素，其有中樞及周?chē)?zhèn)痛作用，并抑制破骨細(xì)胞的生物活性、減少骨吸收，可緩解骨折后急性骨痛、減少骨折后急性骨丟失、增加骨量和骨質(zhì)量，對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折骨痛有很好的鎮(zhèn)痛效果。注意事項(xiàng)：常見(jiàn)不良反應(yīng)為惡心、注射部位的局部炎癥反應(yīng)及血管舒縮性癥狀（出汗和面部潮紅等）。偶有過(guò)敏現(xiàn)象。鼻噴劑型鮭降鈣素有潛在增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的可能，鮭降鈣素連續(xù)使用時(shí)間一般不超過(guò)3個(gè)月。糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素可抗炎、緩解疼痛與關(guān)節(jié)活動(dòng)痛、減輕腫脹，并減少滲出與白細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)能改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收，減輕滑膜、關(guān)節(jié)囊的充血水腫，松弛痙攣或攣縮的肌肉，也可減輕炎癥引起的瘢痕和粘連，臨床可用于骨關(guān)節(jié)炎疼痛、腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎疼痛、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疼痛、神經(jīng)病理性疼痛、伴神經(jīng)壓迫癥狀及伴有炎癥的疼痛，或作為聯(lián)合用藥的一部分用于神經(jīng)或骨受侵犯時(shí)疼痛危象的急診處理?！吨袊?guó)骨關(guān)節(jié)炎疼痛管理臨床實(shí)踐指南（2020年版）》中指出，重度疼痛或經(jīng)治療后疼痛無(wú)緩解甚至持續(xù)加重的OA者，可關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素以短期緩解疼痛，但不宜多次注射?！额?lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷與治療骨科專(zhuān)家共識(shí)》（2012年）中指出，重癥RA伴有心肺或神經(jīng)系統(tǒng)受累者，可使用短效糖皮質(zhì)激素，關(guān)節(jié)腔注射有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。注意事項(xiàng)：1.不良反應(yīng)有胃十二指腸潰瘍、消化道出血、水鈉潴留、骨質(zhì)疏松或骨壞死、失眠、激動(dòng)、精神錯(cuò)亂、高血壓、糖尿病、感染、向心性肥胖、高脂血癥等。2.慎用于糖尿病、高血壓控制不佳、有精神病傾向、重癥肌無(wú)力、急性心衰、合并感染、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、有活動(dòng)性消化道潰瘍/出血或既往有復(fù)發(fā)性消化道潰瘍/出血病史者。3.關(guān)節(jié)腔反復(fù)注射糖皮質(zhì)激素可加速骨丟失，建議同一關(guān)節(jié)不宜反復(fù)注射，注射間隔時(shí)間不應(yīng)短于4-6個(gè)月，每年應(yīng)用最多不超過(guò)2-3次。過(guò)多的關(guān)節(jié)腔穿刺除了并發(fā)感染外，還可發(fā)生類(lèi)固醇晶體性關(guān)節(jié)炎?？挂钟纛?lèi)藥物三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物如阿米替林，及5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取雙重抑制劑（SNRIs）如度洛西汀、文拉法辛，通過(guò)作用于疼痛傳導(dǎo)通路的多個(gè)環(huán)節(jié)，阻斷多種離子通道，抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取而鎮(zhèn)痛，臨床可用于神經(jīng)病理性疼痛，適于中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣痛、灼痛、墜脹痛等，也可改善心情和睡眠。注意事項(xiàng)：阿米替林不良反應(yīng)有口干、多汗、便秘、視物模糊、排尿困難、嗜睡、眩暈、震顫等，用藥期間不宜駕駛車(chē)輛、操作機(jī)械或高空作業(yè)；慎用于嚴(yán)重肝腎功能不全、支氣管哮喘、前列腺肥大、心血管疾患者；禁用于嚴(yán)重心臟病、前列腺增生伴排尿困難、近期有心肌梗死發(fā)作史、麻痹性腸梗阻、重癥肌無(wú)力、青光眼、甲狀腺功能亢進(jìn)、癲癇病史者；與舒托必利合用，有增加室性心律失常的危險(xiǎn)，嚴(yán)重可至尖端扭轉(zhuǎn)心律失常；與腎上腺受體激動(dòng)劑合用，可引起嚴(yán)重高血壓及心律紊亂；不得與MAOIs合用。度洛西汀不良反應(yīng)有惡心、便秘、鎮(zhèn)靜、共濟(jì)失調(diào)、口干等。慎用于胃腸道排空慢、躁狂或有躁狂病史（特別是雙相情感障礙者）、有直立性低血壓或暈厥病史、癲癇或癲癇病史者，或從事注意力高度集中的機(jī)械操作、高空作業(yè)、駕駛者；禁用于閉角型青光眼者。禁與MAOIs合用；與阿司匹林、抗凝劑（如華法林）合用，可能增加出血的風(fēng)險(xiǎn)；與能增加5-HT活性的藥物合用，可能出現(xiàn)5-HT綜合征。文拉法辛不良反應(yīng)有食欲下降、便秘、出汗、口干、眩暈、嗜睡、疲倦、體重減輕、震顫、排尿困難、肌肉痙攣、高血壓、血管擴(kuò)張（多為潮紅）、瞳孔擴(kuò)大等，用藥期間駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)或操縱機(jī)器者需謹(jǐn)慎。慎用于心臟病、血液病、高血壓、低鈉血癥、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下、癲癇病史、驚厥史、青光眼、雙相情感障礙等。與美托洛爾聯(lián)用，可能會(huì)使其降壓作用增強(qiáng)，致低血壓；與5-HT活性藥物如三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物、利奈唑胺、曲坦類(lèi)藥物等聯(lián)用，可引起5-HT綜合征，謹(jǐn)慎合用；與華法林、阿司匹林合用，有增加出血傾向的風(fēng)險(xiǎn)；禁與MAOIs聯(lián)用?？贵@厥藥物鈣通道調(diào)節(jié)劑加巴噴丁、普瑞巴林通過(guò)調(diào)節(jié)電壓門(mén)控通道的α2δ亞基，減少谷氨酸、去甲腎上腺素和P物質(zhì)釋放而鎮(zhèn)痛，并抑制痛覺(jué)過(guò)敏和中樞敏化，臨床可用于神經(jīng)病理性疼痛的治療，適于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛、槍擊樣疼痛及燒灼痛等。注意事項(xiàng)：加巴噴丁不良反應(yīng)有眩暈、嗜睡、外周水腫、視覺(jué)模糊等。普瑞巴林不良反應(yīng)有嗜睡、頭暈、眩暈、視覺(jué)模糊、共濟(jì)失調(diào)、外周水腫、體重增加、頭痛、惡心、皮疹等。禁用于嚴(yán)重心衰者。其他如透明質(zhì)酸（玻璃酸）、雙醋瑞因，《中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎疼痛管理臨床實(shí)踐指南（2020年版）》中指出，輕中度疼痛或經(jīng)治療無(wú)緩解甚至持續(xù)加重的OA者，可關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸；需長(zhǎng)期給藥的OA慢性疼痛者可口服雙醋瑞因鎮(zhèn)痛。2020年09月17日2111
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郗光霞主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 內(nèi)分泌科 血液中尿酸超過(guò)420μmol/L就稱(chēng)為高尿酸血癥。尿酸主要由細(xì)胞代謝分解的核酸和嘌呤類(lèi)化合物以及食物中的嘌呤分解而產(chǎn)生。高尿酸血癥時(shí)尿酸鹽形成的結(jié)晶沉積在多種組織，包括腎臟、關(guān)節(jié)滑膜等，引起組織器官損傷。痛風(fēng)是血清尿酸升高，尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)滑膜，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作性急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石及關(guān)節(jié)畸形病變等。高尿酸血癥和痛風(fēng)常伴有肥胖、高脂血癥、高血壓、血糖升高或2型糖尿病，是動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、腦血管疾病的危險(xiǎn)因素。大多數(shù)高尿酸血癥病人在早期沒(méi)有臨床癥狀，僅有波動(dòng)性或持續(xù)性高尿酸血癥，從血尿酸增高至癥狀出現(xiàn)的時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，但隨著年齡增長(zhǎng)，痛風(fēng)的患病率增加，并與高尿酸血癥的水平和持續(xù)時(shí)間有關(guān)。高尿酸血癥可以引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，中青年男性多見(jiàn)，常常首發(fā)于足趾第一趾關(guān)節(jié)或踝、膝等關(guān)節(jié)。起病急，24小時(shí)內(nèi)發(fā)展至高峰，初次發(fā)病常累及單個(gè)關(guān)節(jié)，持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，反復(fù)發(fā)作則受累關(guān)節(jié)逐漸增多，癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，關(guān)節(jié)炎發(fā)作間歇期縮短。高尿酸血癥還可以引起腎臟病變，可以引起痛風(fēng)性腎病、尿酸性腎石病。起病隱匿，早期僅有間歇性蛋白尿，隨著病情的發(fā)展而呈持續(xù)性蛋白尿；晚期可發(fā)生腎功能不全，表現(xiàn)為水腫、高血壓、血尿素氮和肌酐升高，少數(shù)病人表現(xiàn)為急性腎衰竭，出現(xiàn)少尿或無(wú)尿。高尿酸血癥與痛風(fēng)的防治一、防治目的：① 控制高尿酸血癥，預(yù)防尿酸鹽沉積；② 迅速終止急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作；③ 防止尿酸結(jié)石形成和腎功能損害。二、防治原則：1. 限制高嘌呤食物的攝入；大量飲水，每天飲水2000ml以上；慎用抑制尿酸排泄的藥物如噻嗪類(lèi)利尿劑，避免誘發(fā)因素，如飲酒、短時(shí)間內(nèi)大量攝入海鮮食物等。2. 降尿酸治療：主要應(yīng)服用排尿酸的藥物，如苯溴馬??；還可以服用抑制尿酸生成的藥物，如別嘌醇、非布司他等。要配合堿化尿液治療，如口服碳酸氫鈉片。限制高嘌呤的食物攝入對(duì)高尿酸血癥或痛風(fēng)非常重要。在痛風(fēng)急性發(fā)作期，宜選用含嘌呤少的食物，以牛奶及其制品，蛋類(lèi)、蔬菜、水果、細(xì)糧為主。在緩解期，可適宜選含嘌呤中等量的食物，如肉類(lèi)使用量每日不超過(guò)120g，尤其不要在一餐中進(jìn)食過(guò)多。無(wú)論在急性期或緩解期，均應(yīng)避免食用含嘌呤高的食物，如動(dòng)物肝臟、沙丁魚(yú)類(lèi)、濃雞湯及魚(yú)湯等。按照100克食物中含有的嘌呤的量，將食物分成高嘌呤食物、中等嘌呤食物和低嘌呤食物三類(lèi)。u高嘌呤食物：每100克食物含嘌呤150～1000毫克；高尿酸及痛風(fēng)病患者限制吃。主要包括以下幾種：1、豆類(lèi)及蔬菜類(lèi)：黃豆、扁豆、紫菜、香菇。2、肉類(lèi)：家禽家畜的肝、腸、心、肚與胃、腎、肺、腦、胰等內(nèi)臟，肉脯，濃肉汁，肉餡等。3、水產(chǎn)類(lèi)：魚(yú)類(lèi)（魚(yú)皮、魚(yú)卵、魚(yú)干以及沙丁魚(yú)、鳳尾魚(yú)等海魚(yú)）、貝殼類(lèi)、蝦類(lèi)。4、其它：酵母粉、各種酒類(lèi)，尤其是啤酒。u中等嘌呤食物：每100克食物含嘌呤25～150毫克；高尿酸及痛風(fēng)病患者可適當(dāng)吃。主要包括一下幾種：1、豆類(lèi)及其制品：豆制品（豆腐、豆腐干、乳豆腐、豆奶、豆?jié){）、干豆類(lèi)（綠豆、紅豆、黑豆、蠶豆）、豆苗、黃豆芽。2、肉類(lèi)：家禽家畜肉。3、水產(chǎn)類(lèi)：草魚(yú)、鯉魚(yú)、鱈魚(yú)、比目魚(yú)、鱸魚(yú)、螃蟹、鰻魚(yú)、鱔魚(yú)、香螺、鮑魚(yú)、魚(yú)丸、魚(yú)翅。4、蔬菜類(lèi)：菠菜、筍（冬筍、蘆筍、筍干）、豆類(lèi)（四季豆、青豆、菜豆、豇豆、豌豆）、海帶、金針、銀耳、蘑菇、菜花。5、油脂類(lèi)及其它：花生、腰果、芝麻、栗子、蓮子、杏仁。u低嘌呤食物：每100克食物含嘌呤小于25毫克；高尿酸及痛風(fēng)病患者可放心吃。主要包括以下食物：1、主食類(lèi)：米、麥、面類(lèi)制品、淀粉、高粱、通心粉、馬鈴薯、甘薯、山芋等。2、奶類(lèi)：牛奶、乳酪、冰淇淋等。3、葷食：蛋類(lèi)以及豬血、雞鴨血等。4、蔬菜類(lèi)：大部分蔬菜均屬低嘌呤食物。5、水果類(lèi)：水果基本上都屬于低嘌呤食物，可放心食用。6、油脂類(lèi)：瓜子、植物油、黃油、奶油、杏仁、核桃、榛子。7、飲料：蘇打水、可樂(lè)、汽水、礦泉水、茶、果汁、咖啡、麥乳精、巧克力、可可、果凍等。8、其它：醬類(lèi)、蜂蜜、薏米、干果、糖、蜂蜜、海蜇、海藻、動(dòng)物膠或瓊脂制的點(diǎn)心及調(diào)味品。通過(guò)飲食管理，能夠很大程度上預(yù)防高尿酸血癥和痛風(fēng)的進(jìn)展。2020年09月13日1598
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林宗棋副主任醫(yī)師 石獅市總醫(yī)院 泌尿外科 高尿酸是一種代謝性疾病，可能引發(fā)痛風(fēng)、慢性腎病、腎結(jié)石、男性性功能障礙等。痛風(fēng)患者中結(jié)石患病率在20%以上，尿酸結(jié)石占結(jié)石的百分六，在酸性尿中形成，當(dāng)PH值大于六點(diǎn)七十可以溶解，因此可以服用菊氨酸氫鉀鈉或者喝蘇打水來(lái)治療。尿酸結(jié)石表面光滑，長(zhǎng)成鹿角狀，色黃或棕褐色，質(zhì)弟較硬，X光片上模糊不清或不能顯影，多見(jiàn)于男性，痛風(fēng)病人更常見(jiàn)，常有家族史，尿沉渣可見(jiàn)尿酸結(jié)晶，以低嘌呤飲食。天然蝦青素是一種強(qiáng)抗氧化劑，可以治核酸分解氧化，以致嘌呤氧化為尿酸。預(yù)防尿酸結(jié)石，雙擊關(guān)注我，帶你了解更多泌尿常識(shí)。2020年09月05日923
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痛風(fēng)相關(guān)科普號(hào)
孔芳醫(yī)生的科普號(hào)
孔芳 副主任醫(yī)師
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程開(kāi)源醫(yī)生的科普號(hào)
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