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余勝朝主治醫(yī)師 航空工業(yè)襄陽醫(yī)院 耳鼻喉科 患者，男，45歲，因雙耳流水流膿伴耳癢聽力下降兩月余，在老河口市治療了一個多月，無明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)熟人介紹來襄陽市三六四醫(yī)院耳鼻喉科找到余勝朝主任求治，余主任在耳內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)雙側(cè)外耳道可見大量膿性分泌物伴毛霉菌生長，用雙氧水及碳酸氫鈉滴耳液浸泡后在耳內(nèi)鏡下用氟康唑注射液徹底清洗耳道，治療三天后，患者耳朵不癢了，也不流膿了，聽力恢復(fù)正常了，患者感激萬分！真菌性外耳道炎及化膿性中耳炎是耳科常見病多發(fā)病，既往戴頭燈下清洗，耳道根本清洗不干凈。目前省部級及國家級醫(yī)院耳鼻喉科都是在內(nèi)鏡下清洗，雙氧水及碳酸氫鈉滴耳液有殺菌抑制細(xì)菌生長的作用，耳內(nèi)鏡有放大作用，照明較好，可以完全徹底清洗干凈耳道！我院耳鼻喉科2017年在襄陽市最先引進的耳內(nèi)鏡下清洗耳道，從2017年到現(xiàn)在已經(jīng)治愈真菌性外耳道炎1000多人，復(fù)發(fā)者只有2人，取得了較好的效果及口碑！ 襄陽市樊城區(qū)松鶴路28號 襄陽市三六四醫(yī)院耳鼻喉科真心真意為人民健康做好服務(wù)工作！ 襄陽市三六四醫(yī)院耳鼻喉科余勝朝主任祝各位身體健康萬事如意！2021年02月20日
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王琳主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 耳鼻喉科 耳真菌病又稱為外耳道真菌病、霉菌性外耳道炎，由外耳道內(nèi)的條件致病性真菌或真菌侵入外耳道后在適宜的條件下繁殖、感染并侵襲耳部局部皮膚組織，導(dǎo)致耳道出現(xiàn)相應(yīng)癥狀的亞急性或慢性炎性疾病。此病在熱帶亞熱帶地區(qū)及高溫而潮濕的季節(jié)多見，我國長江及珠江流域常見。 病因與病理 研究認(rèn)為，真菌感染是耳真菌病的直接致病因素，也是最主要致病因素，且常合并細(xì)菌感染；而生活方式、解剖因素、傳播感染、全身其他某些疾病及用藥等為危險因素；不同的真菌種類感染導(dǎo)致的局部組織病理學(xué)變化不盡相同。 01.真菌感染 是直接致病因素，亦有學(xué)者認(rèn)為真菌僅屬繼發(fā)感染或寄生，甚至認(rèn)為從病變組織中分離出的各種真菌也難以估計其臨床意義。從病變外耳道內(nèi)分離出的真菌主要有曲菌（黑曲菌、黃曲于菌、熏煙色曲菌、土曲菌等），占80%～90%；其次為青霉菌、帚霉菌、毛霉菌、根霉菌及念珠菌等，致病性皮膚癬菌（如紫色毛霉菌等）少見。 02.合并細(xì)菌感染 比例約為18%，主要為革蘭氏陽性菌及銅綠假單胞菌。表現(xiàn)為徹底清除真菌后運用抗真菌藥物仍有膿性分泌物，此時可考慮診斷性局部應(yīng)用抗細(xì)菌藥物。 03.危險因素 生理因素：外耳道為一細(xì)長略呈“S”型的彎曲管道，為各種致病菌的滋生提供良好的空間環(huán)境；耳道內(nèi)耵聹呈酸性，能抑制真菌生長，耵聹缺乏或受到挖耳破壞更易患耳真菌??；女性多于男性，其發(fā)病比例約為2:1。 生活方式：不當(dāng)?shù)纳罘绞街饕獮檎婢腥镜耐緩?，如不?dāng)或不潔挖耳、過度甚則臟水中游泳、潛水、沖浪等。游泳所致外耳道炎、挖耳所致外傷之血液、創(chuàng)口等，改變了外耳道的pH值，有利于真菌的孳生。 傳播感染：本人其他部位的或他人的皮膚真菌病也可波及耳郭、耳道。 某些全身慢性消耗性或代謝性疾?。喝缣悄虿?、甲狀腺功能減退、嚴(yán)重貧血、白血病、惡性腫瘤、γ-球蛋白缺乏、酒精中毒等，機體抵抗力下降，不能抵擋真菌的侵蝕與破壞，且較易雙耳感染。 上呼吸道病灶性疾?。郝员歉]炎、慢性扁桃體炎的炎癥反復(fù)發(fā)作也可牽連耳部。 應(yīng)用某些藥物或治療：長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、廣譜抗生素、細(xì)胞抑制劑、放射治療等藥物，及慢性化膿性中耳炎患者接受抗生素溶液劑和中耳有創(chuàng)手術(shù)治療，有利于真菌生長而致病。 04.病理分型 曲霉菌或酵母菌感染一般不侵犯骨質(zhì)，無組織破壞；土曲霉菌及未分類曲霉菌導(dǎo)致黃褐色濕性分泌物或痂皮，表面覆有密集點狀霉點；黑曲霉菌導(dǎo)致灰白色濕性分泌物，表面覆有絨毛狀霉菌團；黃曲霉菌導(dǎo)致黃色干痂，表面覆有密集點狀霉點。 土霉菌典型表現(xiàn) 未分類土霉菌典型表現(xiàn) 黑曲霉菌（a、b）及黃曲霉菌典型表現(xiàn)（c） 念珠菌感染早期以滲出為主，晚期為肉芽腫性炎癥，外耳道皮膚潮紅糜爛，界限清楚，表面覆白色或奶油樣沉積物；非白色念珠菌感染導(dǎo)致外耳道大量白色濕性分泌物，表面可有絨毛狀霉菌。 非白色念珠菌（a）及短軸霉菌典型表現(xiàn)（b、c） 芽生菌感染導(dǎo)致外耳道皮膚初期散在丘疹或小膿皰，后期發(fā)展為暗紅色、邊緣不整的淺潰瘍，伴有表面膿性分泌物及肉芽。 斷發(fā)毛癬菌感染可見外耳道腫脹、流膿、時有臭味。 短帚霉菌感染導(dǎo)致外耳道類似耵聹干痂上散布白色粉末狀霉菌樣物。 毛霉菌侵入血管，引起血栓組織梗塞、壞死和白細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致耳流膿、面癱。 癥狀與體征 耳內(nèi)瘙癢：真菌侵犯上皮組織、破壞皮膚防御功能而致，瘙癢嚴(yán)重者可影響生活質(zhì)量。 阻塞悶脹感：真菌分泌物霉菌菌絲附著于耳道、甚則堵塞耳道所致。 耳的聽力功能損傷：即耳鳴或聽力減退，外耳道的脫落上皮和菌絲體等混合、阻塞外耳道而影響聽力的傳導(dǎo)，或與鼓膜相碰撞摩擦而產(chǎn)生聲響，或侵襲鼓膜導(dǎo)致眩暈。 耳痛：較顯著、呈持續(xù)性，真菌或細(xì)菌感染、侵入上皮下層，使外耳道皮膚紅腫、甚則破潰糜爛，加上外耳道空間狹窄、皮膚下即為痛覺神經(jīng)為疼痛顯著的解剖因素，臨床需注意與細(xì)菌性外耳道炎及中耳炎的耳痛相鑒別。 耳漏：主要表現(xiàn)為外耳道滲液，真菌作用下，由細(xì)胞內(nèi)有用物質(zhì)漏出或電解質(zhì)平衡失調(diào)之死亡細(xì)菌轉(zhuǎn)化為粘性或膿性分泌物所致。 耳內(nèi)臭氣：斷發(fā)毛癬菌感染致組織化膿、腐敗，滲出的液體則有臭味。 檢查與檢驗 01.耳內(nèi)鏡檢查 部分呈現(xiàn)典型的真菌孢子及真菌絲，某些以“痂皮”等非典型形式出現(xiàn)。 耵聹和痂皮大小不一，有的呈紙狀、片狀、塊狀或圓筒狀，可堵塞外耳道。 分泌物表面有黃色、灰白色、黃綠色或黑色粉末狀或絨毛狀的菌苔生長，揭去菌苔，外耳道皮膚充血、腫脹、上有少量滲血。 耳道內(nèi)可出現(xiàn)黑色粉末狀物，為遭受侵蝕而脫落的上皮組織、耵聹及黏膿性分泌物等發(fā)酵日久而成，少數(shù)患者會以此癥來醫(yī)院就診。 外耳道或乳突根治腔內(nèi)若有膿性結(jié)痂，上可見菌絲體，清除后可見皮膚充血、腫脹、糜爛。 慢性感染則表現(xiàn)為濕疹樣變和苔蘚化，即皮膚粗糙肥厚或形成色澤黯淡的突出性丘疹。 02.真菌病檢 主要有直接鏡檢、真菌培養(yǎng)、動物接種、免疫學(xué)和血清學(xué)試驗、病理學(xué)檢查（真菌孢子或菌絲）等檢查方法，當(dāng)與耵聹栓塞、外耳道炎等疾病相鑒別。 診斷與鑒別 根據(jù)患者癥狀、體征，詢問病史和接觸史、危險因素和誘發(fā)因素及既往史，結(jié)合耳內(nèi)鏡下表象和分泌物、病理學(xué)改變和真菌病檢，不難診斷，當(dāng)與耵聹栓塞、外耳道炎等疾病鑒別。 治療法則 研究表明，耳真菌病的治療關(guān)鍵是嚴(yán)格的器械滅菌、認(rèn)真細(xì)致的外耳道清理、抗真菌藥物足量與準(zhǔn)確的應(yīng)用。主要治療原則及方法為耳內(nèi)鏡下清理、藥物治療及微波理療等外治法，若病情較嚴(yán)重而波及中耳或中耳腔，則需要全身應(yīng)用抗真菌藥或配合應(yīng)用清創(chuàng)術(shù)。 01.耳內(nèi)鏡下清理 外耳道真菌病主要侵及皮膚的角質(zhì)層，用溶液（消毒生理鹽水、過氧化氫溶液、醋酸鋁溶液等）溶解真菌復(fù)合物后，在耳內(nèi)鏡下用小吸引器吸引黏膿性分泌物及溶解后的濕性產(chǎn)物，用干棉簽拭干后再用藥，可以使藥物與受損皮膚充分接觸，從而最大程度減輕不適、提高療效、縮短病程。 耳內(nèi)鏡下清除外耳道真菌過程（1周） 02.藥物治療 將藥膏用棉簽蘸綠豆大小，在耳內(nèi)鏡下置于一定深度，輕輕旋轉(zhuǎn)一圈；外耳道皮膚腫脹、滲液者，于清除耵聹殘屑及痂皮后，可向外耳道內(nèi)置入浸有醋酸鉛溶液的小棉條，每日更換；若鼓膜有穿孔，勿將藥物誤涂至鼓室黏膜上，經(jīng)規(guī)范治療多能愈合。 抗真菌藥：臨床首選、必選，如咪康霜、聯(lián)苯芐唑霜、克霉唑軟膏、制霉菌素軟膏、金褐霉素軟膏或溶液、氟胞嘧啶溶液、酮康唑軟膏、托萘酯、硫柳汞軟膏、硼酸酚汞軟膏等，其中唑類新型復(fù)方抗真菌藥膏、霜劑，有抗真菌與細(xì)菌雙重作用。清潔外耳道后用藥，2次/日，1周為1個療程，連用3周。 抗生素：研究報道難以控制的外耳道真菌病中有80%在首診時即為真菌與細(xì)菌的混合感染，但通常傾向于不加用抗生素，避免廣譜抗生素使與真菌拮抗的細(xì)菌群受到抑制，致真菌繁殖更加迅速而加重病情；建議全身用抗生素控制鼓室內(nèi)細(xì)菌性感染，使用低濃度兩性霉素。 糖皮質(zhì)激素：理論上激素可促進真菌生長而加重病情，但研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)用外涂帶激素的抗真菌軟膏，可加快改善癥狀和體征，尤其對合并耳濕疹的患者；對外耳道腫脹及疼痛明顯者，可同時靜脈滴注小劑量地塞米松。故激素可減輕人體的細(xì)菌性與真菌性的炎性反應(yīng)，需要把握好藥量與時間，最低有效量的用藥時間控制在28天以內(nèi)。 抗組胺藥：對合并耳濕疹者，聯(lián)用之可減輕過敏，減少滲出濕性分泌物，杜絕真菌生長的有利環(huán)境。 03.紅光照射 屬于微波理療范疇，能有效促進局部血液循環(huán)，從而加速外耳道異常濕性分泌物的干燥及促進炎癥的吸收，有利于痊愈。 04.清創(chuàng)術(shù) 若病情較嚴(yán)重而波及中耳及中耳腔者，或常規(guī)療法療效欠佳者，需配合清創(chuàng)術(shù)，清創(chuàng)后加用氟康唑咪康唑溶于葡萄糖中靜脈滴注，1小時滴完，每天3次，連用2-3周。 發(fā)展與轉(zhuǎn)歸 耳真菌病經(jīng)正確規(guī)范治療后，病情可明顯好轉(zhuǎn)或治愈，但約有10%耳真菌病患者治愈后仍會復(fù)發(fā)，伴發(fā)其他外耳疾病者為復(fù)雜型耳真菌病，即“難治性耳真菌病”；若診斷治療不及時或不當(dāng)，則會導(dǎo)致真菌及細(xì)菌感染遷延不愈而影響耳的功能及出現(xiàn)耳部或全身并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，但危及生命的幾率小。 01.耳郭癬 主要表現(xiàn)為邊緣活動（稍微隆起或有小丘疹）、中央痊愈的斑疹，自覺瘙癢；耳科學(xué)研究者認(rèn)為耳廓癬和耳真菌病互為因果，但分開診療。 02.真菌性鼓膜炎 主要表現(xiàn)為耳道滲出稀薄或黏稠膿性液體、耳鳴和聽力減退，耳內(nèi)鏡可見鼓膜充血、粗糙，上有廣基肉芽或息肉狀新生物、無穿孔。從顳骨CT片上，可見鼓室、鼓竇及乳突等組織結(jié)構(gòu)正常。 03.真菌性中耳炎 癥狀與鼓膜真菌病相同，但聽力損失較重，鼓膜穿孔邊緣或鼓室內(nèi)有炎性肉芽，抗細(xì)菌感染治療無效。 04.鼓膜穿孔 劇烈的細(xì)菌性、真菌性炎均可致鼓膜局部受壓、缺血壞死，甚至潰破、穿孔，慢性化膿性中耳炎之鼓膜穿孔合并耳真菌病尤其常見。 05.壞死性外耳道炎 外耳道皮膚和骨質(zhì)進行性壞死，起病較急，耳痛劇烈，夜間明顯，可有膿性或血性分泌物溢出。 06.真菌性皮炎或濕疹樣變 難以與細(xì)菌性皮炎區(qū)分，皮損處做真菌培養(yǎng)有臨床意義。 07.面癱、眩暈 膿性分泌物和肉芽腫較嚴(yán)重時壓迫面神經(jīng)致面癱，波及內(nèi)耳神經(jīng)致眩暈。 08.發(fā)熱及顱頸部及全身多系統(tǒng)器官感染 病情較重可影響全身，引起低到中度發(fā)熱；炎癥繼續(xù)發(fā)展可廣泛破壞骨壁，通過血管、淋巴組織較易擴散至顱頸部，甚至擴散至全身各器官，但臨床極少見。 預(yù)防與調(diào)護 增強抵抗力：起居規(guī)律，均衡飲食，適當(dāng)鍛煉。 注意衛(wèi)生：足癬、體癬、灰指甲等患者注意防止感染至耳部；戒除挖耳習(xí)慣，正規(guī)醫(yī)院里處理耵聹栓塞、油耳等問題。 清淡飲食：飲食上忌辛辣油膩食物，戒煙、限酒。 潔凈的生活、娛樂方式：在游泳、潛水、沐浴等行為后，可用棉簽蘸干耳內(nèi)水漬，保持外耳道干燥，急性感染期則當(dāng)避免水上活動。 規(guī)律治療及用藥：積極治療耳部的原發(fā)性炎癥性疾病，減少或杜絕耳道的異常濕性分泌物；應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下用抗生素溶液滴耳，一般不超過2周。 調(diào)整心態(tài)：此病難以徹底治愈，患者需配合醫(yī)生的治療與復(fù)查，約4-8周。2020年10月02日6121
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焦彥超副主任醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 最近專家門診發(fā)現(xiàn)，耳朵癢，耳朵堵，流水的患者增多，檢查發(fā)現(xiàn)耳道有奶油樣分泌物，或者菌絲樣物，分泌物送檢化驗為外耳道真菌。明確診斷：外耳道真菌病。我們?yōu)槭裁磿猛舛勒婢?？我們生活環(huán)境本身就存在種類繁多的真菌，尤其是溫度高，濕度大的南方，比如廈門。主要原因如下：1.耳朵進水、游泳、挖耳等引起炎癥，分泌物集聚，真菌滋生；2.抵抗力下降，慢性疾病如糖尿病等；3.長期使用抗生素等?；谝陨险T因，外耳道真菌病有易復(fù)發(fā)的特點，所以我們給患者提出以下建議：找醫(yī)生就診，清理耳道分泌物，盡量保持外耳道清潔。使用抗真菌藥物。忌辛辣食物耳朵不要進水，勿挖耳；使用75%醫(yī)用酒精2毫升浸泡外耳道，一日3次，每次15分鐘，倒出，電吹風(fēng)吹干（不要太近耳朵，不要燙傷），建議1-2周。最好治療1周后，再找醫(yī)生復(fù)診（周一上午，周二下午，周五上午）。2020年04月01日2703
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常曉虹主治醫(yī)師 昆明市第二人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科 被耳朵發(fā)癢折騰的徹夜難眠的中年男性王先生就診，訴左耳癢痛不適，以夜間為甚，伴悶脹感，無明顯流膿，無發(fā)熱、畏寒，耳纖維內(nèi)鏡下檢查見：左耳外耳道皮膚充血、紅腫，見黑褐色菌苔痂皮及白色菌絲，鼓膜不可窺見。追問病史，患者訴既往曾在外院診斷為“左耳外耳道炎”，有長期滴用“左氧氟沙星滴耳液”病史。（治療前）根據(jù)病史及相關(guān)的檢查，該患者“真菌性外耳道炎”診斷明確，給予耳內(nèi)鏡下清除外耳道菌苔痂皮等污垢后，予達克林霜涂左耳外耳道局部用藥，并囑患者保持外耳道干燥，勿進水，數(shù)日后復(fù)查，治愈。通過得當(dāng)?shù)闹委?，現(xiàn)在患者終于可以睡個安穩(wěn)覺，不再受耳癢的困擾。 （治療后）真菌性外耳道炎，是真菌侵入外耳道或外耳道內(nèi)的條件致病性真菌，在適宜的條件下繁殖，引起的外耳道的炎性病變，侵入中耳者極少。本病相當(dāng)于中醫(yī)“耳竅霉癢癥”。一、病因在自然界中存在種類繁多的真菌，尤其在溫度高、濕度大的熱帶和亞熱帶地區(qū)。滋生繁殖更快。一些真菌侵犯人的外耳道，在下列情況下可以致病。 1．正常人的外耳道處于略偏酸性的環(huán)境，如由于耳內(nèi)進水或不適當(dāng)?shù)赜盟?，改變了外耳道pH值，有利于真菌的滋生。 2．沐浴、游泳、挖耳等引起外耳道的炎癥，中耳炎流出的膿液的浸泡，外耳道分泌物的堆積和刺激，真菌得以滋生繁殖。 3．全身性慢性疾病，機體抵抗力下降，或全身長期大劑量應(yīng)用抗生素，都為真菌的滋生提供了條件。4．近年來抗生素的不正確使用和濫用，也增加了真菌感染的機會。外耳道真菌病常見的致病菌有酵母菌、念珠菌、芽生菌、曲霉菌、毛霉菌、放線菌、卵生菌、青霉菌等。來自CADIS一組資料報道，40例真菌性外耳道炎中，近平滑念珠菌占42．9％，黑曲菌為35．7％，40％的人發(fā)病前用過抗生素。二、病理感染的真菌種類不同．引起的局部組織病理學(xué)改變不同。如曲菌感染一般不侵犯骨質(zhì)，無組織破壞。白色念珠菌感染早期以滲出為主，晚期為肉芽腫性炎癥。芽生菌、放線菌是化膿和肉芽腫性改變。毛霉菌侵入血管，引起血栓，組織梗死，引起壞死和白細(xì)胞浸潤。三、癥狀外耳道真菌感染可無癥狀，常見的癥狀有： 1．外耳道不適，脹痛或奇癢，燒灼感。 2．由于真菌大量繁殖，堆積形成團塊可阻塞外耳道引起阻塞感。 3．真菌團塊刺激，外耳道可有少量分泌物，患者感外耳道潮濕。 4．外耳道阻塞，鼓膜受侵，患者可有聽覺障礙，耳鳴甚至眩暈。 5．如病變損害范圍較大或較深，可有局部疼痛。 6．有些真菌引起的改變以化膿和肉芽腫為主。嚴(yán)重的可致面癱。 7．真菌可致壞死性外耳道炎。 8．有些真菌感染可引起全身低到中等發(fā)熱。四、檢查感染的真菌種類不同，檢查所見外耳道表現(xiàn)不同。念珠菌感染外耳道皮膚潮紅糜爛，界限清楚，表面覆白色或奶油樣沉積物。曲菌或酵母菌感染外耳道內(nèi)有菌絲，菌絲的顏色可為白色、灰黃色、灰色或褐色等。芽生菌感染初期可見外耳道皮膚散在丘疹或小膿皰，其后發(fā)展成暗紅色邊緣不整的淺潰瘍，有肉芽生長，表面有膿性分泌物。毛霉菌感染耳流膿，如引起面癱可見面癱的各種表現(xiàn)。部分患者表現(xiàn)為干性結(jié)痂，痂皮取下呈筒狀。清拭后可見皮膚充血、糜爛、滲液、增厚，嚴(yán)重者鼓膜充血、水腫，甚至表面形成肉芽增生。合并化膿性中耳炎或乳突術(shù)后者，霉苔可堵塞于鼓室或乳突腔內(nèi)。分泌物10％氫氧化鈉涂片觀察菌絲孢子、真菌培養(yǎng)，可以幫助判斷致病菌的種類，必要時需作活組織檢查，有助于鑒別診斷和治療。聽力檢查可以得知其對聽力的影響程度。五、診斷和鑒別診斷一些外耳道的真菌感染根據(jù)外耳道檢查所見就可做出判斷。要了解感染的真菌的種類應(yīng)作真菌培養(yǎng)或涂片檢查。有些要經(jīng)過活組織檢查才能做出診斷。需和普通的外耳道細(xì)菌感染、壞死性外耳道炎、外耳道新生物相鑒別。有時還要和中耳的感染相鑒別。六、治療局部治療：清除外耳道內(nèi)的污物，保持外耳道干燥。局部應(yīng)用廣譜抗真菌藥物，待獲得真菌培養(yǎng)結(jié)果后應(yīng)盡快選用敏感的抗真菌藥物。氟康唑滴耳劑2滴，滴耳，每日3次；也可用制霉菌素噴于外耳道或涂用硝酸咪康唑(達克寧)霜劑。病情嚴(yán)重者要靜脈給予抗真菌藥物治療。七、預(yù)防除預(yù)防急性外耳道炎的各項措施外，要正確使用抗生素和激素。八、健康指導(dǎo) 1．勿用不潔工具挖耳。 2．保持外耳道清潔，干燥。 3．積極治療外耳道炎、外耳道濕疹和化膿性中耳炎。 4．少食辛辣刺激食物，戒酒，監(jiān)控血糖。九、我們的一點意見 1．外耳道真菌病癥狀雖然較易控制，但容易復(fù)發(fā)和反復(fù)。在治療中應(yīng)特別注意保持外耳道的清潔和干燥。合并中耳炎癥時，務(wù)必加強局部治療，注意清理耳道，避免長期應(yīng)用抗生索。 2．對于頑固的真菌性外耳道炎患者，應(yīng)進行空腹及餐后血糖監(jiān)測，有效地控制血糖。2019年09月13日5869
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