?一、概述?扭傷、脫位、尺橈關(guān)節(jié)滑膜炎或先天性韌帶松弛，導(dǎo)致慢性持久的關(guān)節(jié)松弛或脫位引起有癥狀的骨關(guān)節(jié)炎最終形成SLAC腕，導(dǎo)致腕部疼痛、無力、彈響及前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙。S-K手術(shù)保留了尺骨長度，保存了TFCC，明顯改善前臂旋轉(zhuǎn)與腕部屈伸功能。二、手術(shù)適應(yīng)證橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)融合尺骨遠(yuǎn)段假關(guān)節(jié)成形S-K手術(shù)（Sauve-Kapandji術(shù)）適應(yīng)證：1）創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎類風(fēng)關(guān)造成的腕關(guān)節(jié)疼痛；2）下尺橈創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者；3）可作為DRUJ脫位的最終術(shù)式；三、手術(shù)流程1）尺骨遠(yuǎn)端尺背側(cè)切口7cm，保護(hù)尺神經(jīng)腕背支，尺側(cè)伸屈腕肌之間分離，將尺側(cè)屈腕肌和尺血管神經(jīng)束向前牽開，顯露尺骨遠(yuǎn)端及旋前方肌。2）將旋前方肌尺骨附著點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)半剝離向橈側(cè)牽開；顯露出預(yù)定切除的尺骨段。復(fù)審X片進(jìn)一步評估是在截骨前固定尺骨遠(yuǎn)端或截骨后固定，如果尺骨長度O變異，尺骨頭關(guān)節(jié)面與乙狀窩匹配可以固定后再截骨。反之則先截骨再固定。3）在尺骨莖突近側(cè)2cm處（橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)近側(cè)水平），向近端骨膜下剝離，擺鋸截除1～1.5cm骨段（連骨膜去除15mm尺骨）。4）遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)顯露植骨：⑴先固定尺骨頭后截骨時，在腕背側(cè)第五間室切開支持帶，牽開伸小指肌腱，在尺側(cè)腕伸肌腱橈側(cè)切開關(guān)節(jié)囊顯露遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)。⑵尺骨截骨后固定尺骨頭時，將尺骨莖突向遠(yuǎn)側(cè)牽拉，顯露遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)面。用刮匙骨鑿咬骨鉗切除關(guān)節(jié)軟骨面及部分皮質(zhì)骨，露出松質(zhì)骨面，切下骨段植入融合處。5）用2枚螺絲釘固定，將尺骨頭固定至橈骨C形切跡，切下骨段植入融合處。容易忽略的細(xì)節(jié)：⑴遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)軟骨清理不徹底，導(dǎo)致延遲愈合。⑵首先擰緊遠(yuǎn)端的螺釘，避免同時擰緊遠(yuǎn)近端螺釘而使尺骨頭移位。⑶保持尺骨遠(yuǎn)端與尺骨干的長軸平行。6）將旋前方肌遠(yuǎn)側(cè)半肌瓣縫合于尺側(cè)腕伸肌腱鞘上，間置于尺骨骨缺損處，截骨端骨蠟封閉。7）尺側(cè)腕伸（屈）肌腱轉(zhuǎn)位，防止尺骨近端冠位矢位方向移位。尺骨殘端近側(cè)1.5cm處，于掌內(nèi)側(cè)鉆一3.5mm孔。⑴方法一：切取1/2尺側(cè)腕伸（屈）肌腱，預(yù)留足夠長度后，在近端切斷，遠(yuǎn)端保持連續(xù)。切取肌腱長度需能夠移位至骨髓腔，再拉出骨孔；腕尺偏10度，拉緊轉(zhuǎn)位的尺側(cè)腕伸（屈）肌腱，折返后與未切斷的1/2肌腱編織縫合。⑵方法二：將尺側(cè)腕伸肌腱在中間劈開，橈側(cè)半在尺腕關(guān)節(jié)水平處分離切斷。將尺側(cè)腕伸肌腱橈側(cè)半向近端游離至腱腹移行處。將近端腱條穿過骨孔自髓腔抽出翻折，在一定張力下編制縫合于尺側(cè)腕伸肌腱上。8）前臂旋轉(zhuǎn)中立位與腕關(guān)節(jié)中立位位置下長臂支具固定3周，后改為短臂支具至骨愈合。四、臨床病例?病例一、XX男46歲陳舊性左腕TFCC復(fù)合體損傷、尺骨莖突骨折??病例二、李XX女左腕DRUJ脫位S-K手術(shù)（2016.4.10手術(shù)）病例三、楊X?男43歲右腕DRUJ脫位?S-K手術(shù)（2016.8.18手術(shù)）病例四、師X女33歲左腕DRUJ脫位S-K手術(shù)（2022.6.15手術(shù)）小結(jié)：1）適應(yīng)證選擇是關(guān)鍵，適應(yīng)證選擇得當(dāng)，手術(shù)后效果就好。2）隨訪指標(biāo)：①腕關(guān)節(jié)是否疼痛；②腕關(guān)節(jié)的活動范圍:測量腕關(guān)節(jié)術(shù)后在掌屈、背伸、橈尺偏及前臂旋前、旋后時的角度；③X線片檢查尺骨遠(yuǎn)端的正向變異是否矯正，尺橈關(guān)節(jié)是否融合；評分為優(yōu)、良好、一般、差。①優(yōu)：前臂旋轉(zhuǎn)活動范圍與健側(cè)相似，截骨區(qū)域幾無旋轉(zhuǎn)痛，幾無沖擊痛，手腕部功能和負(fù)重接近正常；②良好：前臂旋轉(zhuǎn)活動受限≤25％，截骨區(qū)域輕度旋轉(zhuǎn)痛，負(fù)荷過重時有輕度沖擊痛，手腕部功能明顯改善；③一般：前臂旋轉(zhuǎn)活動受限≤50%，截骨區(qū)域有旋轉(zhuǎn)痛和/負(fù)重時有沖擊痛，手腕部功能和負(fù)重情況改善不多；④差：前臂旋轉(zhuǎn)活動受限＞50%，截骨區(qū)域有旋轉(zhuǎn)痛和(或)不負(fù)重時有沖擊痛。3）遠(yuǎn)側(cè)尺橈恢復(fù)解剖關(guān)系的判定？以尺骨莖突為標(biāo)識，注意冠面、矢面、高度與旋轉(zhuǎn)面的關(guān)系，使尺骨頭回歸橈骨遠(yuǎn)端乙狀切跡，腕與前臂功能位稍旋后5～10°。尺骨小頭回歸橈骨遠(yuǎn)端乙狀切跡尺骨嵴是關(guān)鍵標(biāo)識！尺骨莖突偏尺背側(cè)是次要標(biāo)識。4）S-K手術(shù)方法于1997年提出，通過在尺骨小頭近端截骨，骨性融合下尺橈關(guān)節(jié)，但該方法存在尺骨近端不穩(wěn)等并發(fā)癥，其后出現(xiàn)各種改良方法，包括旋前方肌填塞骨間隙、尺側(cè)腕伸肌韌帶加強(qiáng)等方法，效果不盡人意。針對以上問題提出一個新的思路，在尺骨截骨處設(shè)計(jì)同軸旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)，既能夠完成尺骨的旋轉(zhuǎn)，又能夠保證尺骨的軸向穩(wěn)定性。（實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)在完善中）山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科梁炳生醫(yī)生醫(yī)療團(tuán)隊(duì)2023.10.12于太原聯(lián)系方式山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科?門診地點(diǎn)：山大二院門診南1層骨科1017診室門診時間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預(yù)約掛號：“健康山西網(wǎng)”預(yù)約掛號預(yù)約加號：“好大夫網(wǎng)”預(yù)約加號病房地點(diǎn)：山大二院住院部3號樓7層病區(qū)病房電話：0351-3365107文章部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系作者刪除。

一．定義發(fā)生于跌倒時、手掌撐地、腕關(guān)節(jié)過度背伸、前臂旋前、或向尺側(cè)偏斜等扭轉(zhuǎn)擠壓的暴力致傷。軟骨盤擠壓于尺骨和三角骨及月骨之間而發(fā)生破裂或撕脫。也有腕部作過多的支撐固定動作時，因反復(fù)背伸、旋轉(zhuǎn)擠壓引起軟骨的慢性損傷。多見于體操、排球運(yùn)動中。易忽略，導(dǎo)致經(jīng)久不愈，嚴(yán)重影響運(yùn)動員的訓(xùn)練。三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）損傷主要產(chǎn)生腕關(guān)節(jié)的尺骨側(cè)（小指側(cè)）癥狀，輕微的損傷往往被認(rèn)為是腕關(guān)節(jié)扭傷；腕關(guān)節(jié)的軟組織結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）起到腕關(guān)節(jié)各方向活動時的穩(wěn)定作用。TFCC損傷會嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)的功能。二．TFCC的解剖三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）由很多韌帶和軟骨組成，外形像三角形，使腕關(guān)節(jié)可以各方向自由活動。位于尺骨和腕關(guān)節(jié)的月骨、三角骨之間，靠月骨、尺骨和尺骨、三角骨韌帶連接固定。在腕關(guān)節(jié)活動時穩(wěn)定橈骨尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，在腕關(guān)節(jié)內(nèi)滑動。TFCC中央有一個小的軟骨盤（三角纖維軟骨盤），起到襯墊緩沖的作用。TFCC還包括掌側(cè)橈骨尺骨韌帶，背側(cè)橈骨尺骨韌帶，半月板近似物（尺腕半月板），腕尺側(cè)副韌帶，部分尺側(cè)伸腕肌腱鞘，月骨、尺骨韌帶和尺骨、三角骨韌帶。占據(jù)尺腕關(guān)節(jié)間隙。這些組成成分不能完全分開，而是形成一個復(fù)合體結(jié)構(gòu)。另外一個重要結(jié)構(gòu)是尺骨小頭的凹陷結(jié)構(gòu)（尺骨凹），像個凹槽一樣位于尺骨莖突和尺骨小頭之間，位于腕關(guān)節(jié)和尺骨遠(yuǎn)端的結(jié)合部。尺骨莖突是尺骨遠(yuǎn)端的一個小突起物,有韌帶附著。TFCC的功能：維持橈骨尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的穩(wěn)定；在腕關(guān)節(jié)尺側(cè)，腕骨和尺骨力傳導(dǎo)時起襯墊和緩沖作用；作為橈骨遠(yuǎn)端滑動關(guān)節(jié)面的尺側(cè)延伸，為腕骨在尺骨遠(yuǎn)端的運(yùn)動提供光滑的界面；維持腕關(guān)節(jié)尺側(cè)的穩(wěn)定。三．損傷的原因直接創(chuàng)傷或摔倒時手掌撐地容易引起TFCC損傷，摔倒時腕骨和尺骨力傳導(dǎo)而撕裂TFCC。網(wǎng)球和體操運(yùn)動員也容易發(fā)生TFCC損傷，常伴隨尺骨莖突骨折不愈合。長期使用沖擊電鉆的震動和扭轉(zhuǎn)力也容易導(dǎo)致TFCC損傷。TFCC損傷還和三角軟骨的退行性改變相關(guān)，腕關(guān)節(jié)重復(fù)抓握、旋轉(zhuǎn)、持重物造成軟骨退行性改變，隨著年齡增長，退行性改變加重，三角纖維軟骨變薄，輕微的外傷就會導(dǎo)致TFCC損傷。也有解剖學(xué)的因素導(dǎo)致TFCC損傷，如先天性尺骨比橈骨遠(yuǎn)端延長（正常情況尺骨比橈骨遠(yuǎn)端短2-2.5毫米），引起尺骨腕關(guān)節(jié)撞擊綜合癥，損傷TFCC。四．癥狀腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛是主要癥狀，也有全腕關(guān)節(jié)疼痛的報(bào)告，前臂旋轉(zhuǎn)并且腕關(guān)節(jié)尺側(cè)偏斜時疼痛加重，使很多日?；顒邮艿接绊懀鐢Q毛巾、俯臥撐，甚至扭鑰匙、門把手等。其他癥狀如：腫脹、彈響、卡壓感、關(guān)節(jié)活動時摩擦音、無力、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定感等。腕關(guān)節(jié)尺側(cè)壓痛，前臂旋轉(zhuǎn)受限。五．診斷醫(yī)生會詢問病史，了解癥狀，并進(jìn)行體格檢查來幫助診斷。核磁共振（MRI）是最常用的輔助檢查。關(guān)節(jié)鏡可以清楚顯示TFCC損傷的大小、部位、嚴(yán)重程度等，還可以同時了解關(guān)節(jié)軟骨、韌帶的損傷情況，同時在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行治療。關(guān)節(jié)鏡像一根尖端帶有攝像頭的細(xì)針，插入關(guān)節(jié)看到關(guān)節(jié)內(nèi)部的情況。再插入一個探針，碰觸了解TFCC損傷的情況，了解三角纖維軟骨盤是不是完好。六．治療1.保守治療如果腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定，用支具固定4-6周，使損傷的韌帶形成疤痕修復(fù)。同時可以應(yīng)用理療、口服抗炎藥物、局部封閉等。如果腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，但是你不愿意手術(shù)，需要用超過肘關(guān)節(jié)的石膏固定6周，再進(jìn)行功能鍛煉、理療。2.手術(shù)治療完全的韌帶損傷引起腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，可能還伴有腕骨骨折，需要盡快手術(shù)。TFCC的尺骨側(cè)外周緣有良好的血液供應(yīng)，應(yīng)該手術(shù)修復(fù)；但是TFCC的中央大部分沒有血液供應(yīng)，無法修復(fù)?？梢詰?yīng)用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行TFCC的磨削成型術(shù)。關(guān)節(jié)鏡像一根尖端帶有攝像頭的細(xì)針，插入關(guān)節(jié)看到關(guān)節(jié)內(nèi)部的情況。再插入一個探針，碰觸了解TFCC損傷的情況，了解三角纖維軟骨盤是不是完好。應(yīng)用微型刨削器進(jìn)行TFCC成型。探針了解韌帶有沒有斷裂、松弛，而松弛是韌帶損傷的表現(xiàn)。部分損傷的三角纖維軟骨應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡去除損傷部分后并不影響腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。有些韌帶損傷也可以在關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用特殊器械進(jìn)行縫合。更加復(fù)雜的損傷需要手術(shù)切開才能進(jìn)行，例如橈骨尺骨韌帶撕裂，橈骨尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)分離，需要應(yīng)用切開手術(shù)修復(fù)韌帶并應(yīng)用鋼絲內(nèi)固定。如果手術(shù)比較晚，韌帶損傷疤痕收縮，需要進(jìn)行韌帶移植來修復(fù)韌帶。慢性退行性ＴＦＣＣ損傷手術(shù)方法不同；關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行TFCC的磨削成型還要進(jìn)行尺骨的縮短手術(shù)才能改善疼痛。縮短尺骨可以緊縮尺腕韌帶，減少月骨、三角骨的應(yīng)力。七．康復(fù)經(jīng)過規(guī)范的保守治療及康復(fù)治療后，大多數(shù)輕微的ＴＦＣＣ損傷都能夠恢復(fù)到原有水平，但仍有一部分患者可能伴有關(guān)節(jié)松弛和不穩(wěn)定，會引起關(guān)節(jié)軟骨慢性損傷。如果關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，就需要手術(shù)治療。