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朱偉主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 手外科 手麻是骨科臨床常見癥狀，常常有患者來問我“醫(yī)生，我的手麻是不是頸椎引起的？”當我問清楚他手麻的具體位置和麻木出現的時機后我會告訴他“NO，你這是腕管綜合征！”手麻都是頸椎引起的？手麻都是頸椎引起的？怎么可能?。?！手麻當然是神經的問題，如果把神經比作電路，頸椎就是電線開關，腕管綜合征就是電燈的燈頭，電燈不亮不全是開關的問題，還可能是燈頭出了故障。那么關于腕管綜合征，1.有哪些癥狀的時候就要考慮？手部的大神經主要有三根：正中神經，橈神經、尺神經，這三根神經支配手的不同區(qū)域，腕管綜合征就是正中神經出的問題，所以如果患者感覺是手掌（不是手背哦）這一面從大拇指向小拇指方向開始數三個半手指的麻木、疼痛等，且這些癥狀多在夜間（當然白天也可發(fā)生）出現，稍微活動手腕后又會減輕，那么我們就會考慮是正中神經的毛病。支配手部的三根大神經2.腕管綜合征的發(fā)病原因？腕管綜合征顧名思義就是手腕出的問題，就是所有可能導致手腕管壓力增大的疾病都可引起手麻，常見的有：j腕部骨折對位對線欠佳，骨性畸形導致腕管內容積減小；k反復過度使用腕關節(jié)，導致腕管內肌肉、肌腱、韌帶等充血腫脹、反應性增生等可導致腕管內壓力增加，神經受到擠壓，常見的工種包括做敲擊、屈腕工作的人，如敲錘、切菜、雜技演員、體操運動員等，由于女性手腕比男性小，腕部正中神經更容易受到擠壓，且女性更多從事瑣碎、細小、需要重復腕關節(jié)的運動，所以女性更容易患該??；l腕管內的腫瘤、囊腫等；m風濕、類風濕疾病導致腕關節(jié)腫脹、變形?？傊磺锌梢允雇蠊軆热菸镌龆?、增大，腕管內容積減少，壓力增大的病因都可導致該病。3.腕管綜合征怎么確診？X片可以觀察有無骨性異常，核磁共振（MRI）可觀察腕管內有無腫瘤、囊腫，超聲檢查測量正中神經的截面積可明確正中神經有無腫脹，神經電生理檢查臨床應用非常廣泛，是比較敏感、可靠的指標，可明確病變神經節(jié)段，對明確病位有良好作用。4.腕管綜合征怎么治療？腕管綜合征多采用非手術治療，且效果良好，方法包括腕關節(jié)休息，佩戴支具制動，口服營養(yǎng)神經藥物，腕管內注射消炎消水腫藥物，中藥外用熏洗手腕等方法。若癥狀較重，非手術治療效果欠佳，可考慮手術治療，手術處理的優(yōu)點是松解徹底，缺點是創(chuàng)傷大、愈合后有一小瘢痕。5.該病好轉后怎么預防和保養(yǎng)？避免反復屈伸手腕的動作（如果是家庭婦女不可避免手腕勞作，建議勞動時佩戴腕關節(jié)支具，休息時則取下支具），注意手部保暖，可適當雙手對搓改善手部血液循環(huán)。腕關節(jié)固定支具，勞動時佩戴，休息時取下2020年03月17日
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朱偉主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 手外科 當你出現手麻、握力下降、手部肌肉萎縮的時候，你就要小心了，你可能得了腕管綜合征!那什么是腕管綜合征呢?這是九個壯漢和一個弱女子在房子里的故事，聽我娓娓道來。腕管解剖圖示九個壯漢就是手部的九個肌腱(屈拇長肌腱，4條屈指淺肌腱，4條屈指深肌腱)，而一個弱女子就是正中神經，他們居住在一個叫“腕管”的家里。家里地方不大，地板是由8塊腕骨構成，房頂是由腕橫韌帶構成、左右的墻壁有些筋膜肌肉組成的一個復雜的管道，其長2~2.5cm，寬約2.5cm。正中神經像是一個柔弱的女子，而那九條肌腱則是實實在在的壯漢。正常狀態(tài)時，腕管內空間正常，一個女子和九個壯漢和平相處，雖然相互依靠但從來井水不犯河水，日子也算過得舒坦。突然有一天腕管內的內容物增加，或者腕管容積減小，導致了腕管內壓力增高。就相當于又有人吃胖了、多來了個人、或者房子變小了使人感覺到了擁擠。壓力增高之后，那柔弱的女子(正中神經)就出現了一系列的癥狀，包括手麻、握力減退、感覺減退等，而那九個壯漢卻沒有事，這就是腕管綜合征。這是因為神經組織比較脆弱，而肌腱可耐受的壓力比神經高的多。腕管綜合征通常發(fā)生在45至64歲之間，患病率隨年齡增長而增加。它可以出現在一個手腕或者同時兩個手腕上。女性比男性更常見(是由于孕期的關系而不是女性更脆弱的關系)。什么具體原因導致的腕管綜合征呢?之前講了一切腕管容積相對減少的原因都可以造成腕管綜合征，例如勞損而致腕橫韌帶增粗，腕骨周圍纖維骨組織退變、增生，腕管內腱周滑膜增生和纖維化，腕管內軟組織腫物如腱鞘囊腫，創(chuàng)傷、類風濕、懷孕、糖尿病、滑膜炎癥等。哪些人容易得腕管綜合征呢?孕婦、重體力工人、擠牛奶工、音樂家、IT工作者等等。孕婦由于懷孕期間水腫、勞累、肥胖等綜合因素，使得腕管綜合征的概率大大增高，其他則是由于日常勞損所造成的韌帶肥厚、炎癥改變等原因。得了腕管綜合征有什么癥狀?為什么會有這些癥狀?想知道有什么癥狀，就要知道這個柔弱的女人(正中神經)的主要功能，不要小看柔弱的女人，一般掌握著家里的財政大權。正中神經主要負責1-3這三個指頭和第4個的手指橈側的感覺(下圖紫色)，可導致其麻木、疼痛，夜間手麻往往是主要就診癥狀，有時可以麻醒。如果不及時治療，還會使支配的拇短展肌、拇短屈肌、拇對掌肌、第1-2蚓狀肌肌力萎縮，導致拇指不能對掌、對指、外展，最終可以導致大魚際肌萎縮。就像把老婆餓壞了，兒子自己也管不好不聽話，最后還把兒子給餓瘦了。腕管綜合征的癥狀與正中神經功能相關如何確定自己得了腕管綜合征?兩個自我檢查的方法：01、Tinel征檢查：在手腕中部處用手指叩擊正中神經部位，拇指、食指、中指出現麻木加重、放射痛者為陽性。Tinel征檢查法02、Phalen試驗：做如下動作，雙手屈曲90度，手掌背靠背，兩個胳膊保持水平，堅持1分鐘，如果出現手指麻木，則為陽性。Phalen試驗檢查法吾日三省吾身，一旦懷疑我們都要檢查一下自己旁邊的這個弱女子到底有沒有事，更何況是那么容易受傷的弱女子正中神經呢?如果你沒有那么相信自己，可以去醫(yī)院進行輔助檢查。輔助檢查中腕管超聲也是常用的檢查方法，超聲的優(yōu)勢在于無創(chuàng)、省時以及對正中神經及其周邊組織結構顯示清晰。超聲相當于一個悄悄的觀察器，可以觀察到弱女子的身邊動態(tài)和她是否腫脹的狀態(tài)，從側面反映是否存在問題。腕管的B超檢查提示腕管綜合征但是，腕管綜合征檢查的金標準則是肌電圖檢查，肌電圖可以顯示出神經的傳到損害從而進行診斷。腕管綜合征檢查的金標準---肌電圖肌電圖顯示，右手正中神經感覺纖維損害(波幅僅6uV，傳導速度僅27cm/s)正常的正中神經感覺纖維傳導應該是這樣的(波幅45uV，傳導速度60cm/s)。這個就相當于測謊儀了，你問女性有沒有事的時候，她們通常都說沒事!但是其實上自己已經氣的不行了，千萬不要相信，用測謊儀!腕管綜合征自己能好嗎?主要的判斷是根據病因.如果你是一個產婦，由于本身勞累、腫脹、腱鞘炎所導致的短期的疼痛，通過休息、康復、理療后可以愈合。如果是由于腱鞘囊腫、增生、損傷等原因的，休息理療后仍然可能加重，隨著病情的惡化你的手部功能和肌肉都會逐漸減退，這個時候即使手術治療也無法完全恢復手的感覺和力量。就像讓弱女子生氣的人和事持續(xù)的存在，她是永遠不會好的，如果不及時治療，兒子也管不好，還餓瘦了，可是得不償失啊。腕管綜合征怎么治療?保守治療：癥狀很輕，也沒有肌肉萎縮現象，就可以嘗試保守治療了。01、一般措施：休息:手和手腕得到的休息越多，緩解癥狀的機會就越大。冷敷：當癥狀是突然出現時候，將冰袋放在手腕上可能會有所幫助。但不要直接將冰塊與皮膚接觸。手腕支具：將手腕保持在伸直的位置并防止手腕彎曲。腕關節(jié)屈曲使腕管壓力增加8倍，而背伸增加10倍。同時可以在睡眠期間穿著，但如果它們不干擾日常的工作，也盡量在白天穿戴。因懷孕而患有腕管綜合癥的女性，不建議進行手術，因為癥狀在生產后很快就會消失。冰敷和佩戴支具大多數癥狀輕微且遵循這些策略的患者會在4周內有所改善。02、口服藥物治療：口服藥物包括類固醇激素、非甾體抗炎藥神經營養(yǎng)藥物、利尿劑等，其目的主要為減輕局部水腫、消炎止痛、營養(yǎng)受損神經。03、局部封閉治療：局部封閉治療適用于輕中度腕管綜合征、其他保守治療無效患者，尤其以感覺過敏為主的中重度腕管綜合征患者首選。封閉注射治療04、康復治療：康復治療作為一種無創(chuàng)、無明顯副作用的保守治療方式于近年來被較多的應用于臨床。如果你的癥狀持續(xù)加重并且沒有好轉的話，你就需要考慮手術治療了。手術治療手術一般采用3cm左右一個小切口，切開腕橫韌帶，將皮膚至正中神經之間所有覆蓋組織一并進行松解，并且探查腕管有無解剖異?；蛘嘉恍圆∽儯热舭l(fā)現神經鞘增厚則同時切除神經外膜。手術目的主要是增加腕管空間，以減輕正中神經的壓力。該手術的成功率超過90%，其術后復發(fā)率極低，疾病早期效果較好，疾病晚期則疼痛、麻木、肌肉萎縮恢復有限。與任何手術一樣，手術總是存在并發(fā)癥的風險，包括感染，術后出血，神經損傷和瘢痕形成。腕管的手術治療示意圖手術后的弱女子又恢復到了正常，從北京的一居室搬到了愛琴海的大露臺，別提多開心了，內心再也不堵了。如果前面被擠的時間短，她很快就好了，如果被九個壯漢擠的時間太長了，難免心里有點陰影，只能慢慢恢復了。我們應該如何預防腕管綜合征?預防腕管綜合征，從正確使用鼠標開始，綠色為正確使用方法，手腕伸直、手腕居中01、工作中放松你的手腕。如果您的工作涉及收銀機或鍵盤，請輕按按鍵，不要用力過猛。02、經常休息。每隔30分鐘-1小時定期輕輕拉伸和彎曲手和手腕。03、保持手腕水平。避免將手腕屈曲或背伸。放松的中間位置是最好的。04、更換較好的鼠標。確保您的電腦鼠標舒適且不會拉傷您的手腕。05、保持手的溫暖。如果您在寒冷的環(huán)境中工作，則更有可能出現手部疼痛和僵硬。如果無法控制工作溫度，請戴上手套，保持手和手腕的溫暖。06、及時就診。醫(yī)生永遠是你最值得信賴的好朋友。保護正中神經、保護弱女子，積極治療腕管綜合征，給她換個大房子，擁抱美好生活。2020年03月09日8288
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任鵬主任醫(yī)師 新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 骨顯微修復外科 很多中老年女性都有過這樣的體驗：無明顯誘因出現手指的間歇性麻木，長期未得到緩解，甚至夜間因麻痛而突然醒來，千萬要警惕，一定要及時去醫(yī)院就診，這可能是正中神經在腕部受壓引起的腕管綜合癥。 什么是腕管綜合癥呢？ 腕管綜合癥是腕管內壓力增高導致正中神經受卡壓而引起的手指麻木和疼痛等一系列臨床癥狀。 主要臨床表現多見于中老年女性，主要癥狀包括正中神經支配區(qū)（拇指、示指、中指和環(huán)指橈側半）感覺異常和（或）麻木。夜間手指麻木，特別是夜間手指麻醒者很多見，常常需要起床活動或甩甩手得到一定程度的緩解后才能重新入睡，這與人們在夜間入睡時手腕多呈垂腕姿勢引起的腕管內壓力增高有關?；颊咴诎滋鞆氖履承┗顒忧筮^久時也會引起手指麻木的加重，如做針線活、長時間手持電話或長時間手持書本閱讀。通常很多患者把腕管綜合癥當成頸椎病來治療，而經過長期錯誤的治療，癥狀并未得到改善，癥狀重者，會出現手部肌肉萎縮，持物無力，嚴重影響生活質量。 當出現上述癥狀時，我們該如何處理呢？ 首先是要明確診斷，很多患者將上述疾病作為頸椎病來進行檢查及藥物治療。并非所有手的麻木和頸椎病有關，其實大部分中老年女性手部麻木是由腕管綜合癥引起，因此需要到專門的手外科專病門診或周圍神經專病門診就診。 是不是所有的腕管綜合癥都需要手術治療呢？ 當然不是，大多數患者經手外科專病門診或周圍神經專病門診明確診斷后，早期可采取非手術治療。腕管綜合癥非手術治療方法：口服營養(yǎng)神經藥物、理療、局部封閉、制動等系統(tǒng)的專科非手術治療。 什么時候需要手術治療呢？ 經手外科專病門診或周圍神經專病門診明確診斷，根據肌電圖和患者臨床癥狀相結合后，對患者進行定性、定位、定量治療，采取個體化手術設計。手術治療方法包括：切開減壓術、內鏡手術等。 是不是所有的醫(yī)生都可以開展這類手術呢？ 這類手術精細度要求高，因此開展此類手術的醫(yī)師必須具有顯微外科技術資質，且這類手術需要在顯微鏡下進行，否則會出現復發(fā)率高、手術效果不佳等情況的發(fā)生。 腕管綜合癥多見于中老年患者，往往伴有高血壓、冠心病、糖尿病等慢性基礎疾病，圍手術期需要系統(tǒng)的控制患者基礎疾病，在術后控制基礎疾病的同時康復治療也很重要。 如何進行康復治療？ 1、專科醫(yī)師進行專業(yè)指導 2、佩戴專門的康復支具 3、定期在專病門診進行隨訪 4、配合一定的藥物、理療等治療2020年02月12日8200
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趙東升主任醫(yī)師 西安市紅會醫(yī)院 神經外科 一天門診來了一位大叔，訴說雙手肌肉萎縮，手指麻木，看了很多地方說是頸椎病，按照頸椎病治療了很長時間未見好轉。來我處就診后查了肌電圖提示雙側腕管綜合征，隨后入院給他局麻做了手術，術后很快麻木感就緩解了，回家調養(yǎng)了2個月，萎縮的肌肉也慢慢恢復飽滿了。腕管綜合征又稱腕管狹窄癥，是由于腕部正中神經被卡壓引起，由于腕部外傷、骨折、脫位、扭傷或腕部勞損等原因引起腕橫韌帶增厚，管內肌健腫脹，瘀血機化使組織變性，或腕骨退變增生，使管腔內周徑縮小，從而壓迫正中神經，引起手指麻木無力。可由于長期腕部受力，比如勞動（針線活、駕車）、玩鼠標等原因引起?？杀憩F為橈側3個半手指麻木或刺痛，夜間加劇，可痛醒，溫度高時疼痛加重，活動或甩手后可減輕；寒冷季節(jié)患指發(fā)涼、發(fā)紺、手指活動不靈敏，拇指外展肌力差；病情嚴重者患側大小魚際肌肉萎縮、皮膚發(fā)亮、指甲增厚，甚至出現患指潰瘍等神經營養(yǎng)障礙癥狀。如果保守治療（支具固定及激素）無效，可選擇手術治療，可行腕管切開減壓手術，該手術安全有效，且微創(chuàng)，術后大多數患者癥狀可逐漸緩解，阻止病情進展。西安市紅會醫(yī)院功能神經外科趙東升主任門診時間：周四全天研究領域：昏迷病人促醒，腦外傷，腦出血，腦干出血，腦積水，腦梗死，腦腫瘤，脊髓腫瘤，脊髓損傷癱瘓，脊髓拴系，脊髓空洞，腦癱，寰枕畸形，小腦扁桃體下疝畸形，大小便功能障礙，神經性疼痛，三叉神經痛，面肌痙攣，周圍神經損傷等2020年02月09日3554
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楊光主任醫(yī)師 吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 手外科 帶大家了解一下腕管綜合征。腕管綜合征是最常見的周圍神經卡壓性疾病，我們院門診幾乎每天都有就診的患者。 一、病因是什么？什么是腕管？ 看下面的圖，在腕部有個結構叫腕橫韌帶，它和下面的骨頭組成了腕管，里面最重要的有正中神經通過。這個正中神經管拇、示、中指和環(huán)指一半的感覺，還負責管魚際肌肉的活動。如果正中神經在這個腕管里受到了壓迫，比如腕橫韌帶增厚，或者腕管里長了東西、滑膜炎等，就會產生神經癥狀，稱為腕管綜合征。 二、腕管綜合征有什么癥狀？如何診斷？ 主要癥狀包括拇、示、中指和環(huán)指的一半麻木，不一定是全部這三個手指，也可能是某個手指更嚴重，麻木伴有疼痛，夜間重，有的患者會麻醒，影響睡眠。有的患者描述甩手能好點，但不解決根本問題。重的會出現肌肉萎縮，魚際肌肉塌陷，大拇手指活動沒勁。 診斷主要憑上述癥狀和醫(yī)生查體，檢查包括肌電圖和彩超。肌電圖檢查神經傳導，彩超檢查是否有異常的結構在腕管內壓迫神經。 三、如何治療腕管綜合征？ 保守治療包括：休息和外固定，腕關節(jié)中立位固定時腕管內壓力小，早期腕管綜合征建議在夜間固定于中立位。口服抗炎藥物和類固醇激素注射，有多家有效率的報道，但是療效并不肯定?？诜I養(yǎng)神經藥物，包括彌可保和維生素B1和B6，按說明口服三周后復查肌電圖，根據結果決定是否可以繼續(xù)保守治療。 手術：保守觀察一段無效，或者癥狀較重，甚至有肌肉萎縮出現，就一定需要手術治療了。手術治療一般是開放性手術松解比較安全和徹底。在腕掌側做S形切口，切開壓迫神經的腕橫韌帶，松解正中神經即可，手術時間一般45分鐘。術后換藥兩次，拔除引流一般即可出院，總共住院約5-7天。術后一般兩周拆線，正?；顒右粋€月，一般術后麻痛很快緩解，但神經完全恢復要三個月到半年。由于腕管綜合征是手外科常見病，因此被國家規(guī)定為臨床路徑病種，即各項檢查和手術治療方案被嚴格規(guī)定，所以大家不用擔心治療不規(guī)范問題。 腕管綜合癥切開減壓術術中情況2020年01月14日9277
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郭振澤副主任醫(yī)師 靜寧縣中醫(yī)醫(yī)院 骨科 一：病 因 任何能使腕管內容物增多、增大或使腕管容積縮小的因素均可導致本病。多數病人病因不明，主要與下列因素有關： 1.腕部外傷：包括骨折、脫位、扭傷、挫傷等，改變了腕管的形狀，減少了腕管原有的容積。 2.腕管內各肌腱周圍發(fā)生慢性炎癥改變：如非特異性屈肌肌腱滑囊炎、類風濕性肌腱滑膜炎、急性鈣化性肌腱炎等，滑膜增生，體積增大。 3. 占位性病變：腱鞘囊腫、良性腫瘤、惡性腫瘤引起腕管內容物增多。 4. 慢性勞損，如過度掌屈、背伸；或退行性變，腕骨骨質增生等。 5. 與內分泌紊亂有關：多見于妊娠（體液滯留）、哺乳、絕經期婦女，也可見于甲低患者（改變體液平衡 ）、糖尿?。ㄒ鹕窠涀冃裕?。 二：病理 病變初期正中神經水腫、充血，逐漸由于壓迫性缺血而造成神經內纖維化，神經軸突壓縮和髓磷脂鞘消失，最后神經組織轉為纖維組織，其神經內管消失并被膠原組織代替，成為不可逆改變。 三：臨床表現 1、30-60歲的勞動人群。 2、腕部、手掌橈側、橈側3或4個手指橈側麻木、疼痛、蟻走感，癥狀夜間或清晨明顯，可放射到肘、肩部。活動及甩手后減輕。 3、上述區(qū)域感覺減弱或消失——以示、中指末節(jié)掌面為多。拇外展、屈曲和對掌肌力減弱。壓迫腕掌側、背伸腕關節(jié)可加重癥狀。 4、嚴重者，可見魚際肌萎縮、癱瘓。拇指、食指發(fā)紺、指尖壞死或萎縮性潰瘍，成為不可逆的改變。 5、屈腕試驗（Phalen試驗）和神經干叩擊試驗（Tinel征）均陽性。 屈腕試驗（Phalen試驗）：腕關節(jié)極度掌屈，一分鐘后，自覺正中神經單一支配區(qū)麻木加重者為陽性。可雙側對比。也可在屈腕時，檢查者拇指壓迫腕部正中神經部位，一分鐘后，麻木加重者為陽性。 神經叩擊實驗（Tinel征）：用手指輕叩腕部，如出現正中神經支配區(qū)異常感者為陽性。 四：診斷依據 1、典型的臨床表現。 2、屈腕試驗（Phalen試驗）陽性。 3、神經叩擊實驗（Tinel征）陽性。 4、腕管封閉后癥狀明顯消退。 5、輔助檢查： X線片--是否有骨性的壓迫。 電生理檢查--比較敏感、可靠的指標。肌電圖檢查示正中神經傳導速度有變緩。 （此檢查目前在臨床上被認為是最準確的診斷方式） lMRI檢查l腕管內壓力測定l超聲檢查--超聲測量正中神經的截面積是診斷腕管綜合征的可靠方法。 五：鑒別診斷 大多數病人不需作檢查，僅靠病史和臨床表現則能作出明確診斷；但仍需與頸椎病及胸廓出口綜合征等疾病鑒別。 1、頸椎病神經根型：除腕部以遠的癥狀外尚有前臂、上臂的改變，Phalen征陰性。 2、胸廓出口綜合征：為臂叢神經壓迫，手臂內側感覺異常，麻木痛。常位于手指和手的尺神經分布區(qū)，另外還有鎖骨下血管的壓迫癥狀。 六：治 療 非手術治療：大多數學者認為非手術治療CTS是有效的，適合于癥狀輕、病程短、全身情況不允許手術的患者。 治療方法包括： 1.外固定：癥狀明顯者，用石膏托或夾板 固定腕部于輕度背伸位1-2周。 2.服消炎止痛類藥物。 3.腕管封閉：用利多卡因和類固醇制劑作腕管內注射，每周一次，３-４次一療程 4.中醫(yī)理療 手術治療：非手術治療2周無效，急性的CTS，腕管內占位性病變的，癥狀較重的，應及早行手術治療。切斷腕橫韌帶，解除對正中神經的壓迫。有時需同時進行正中神經束間松解術。 ①常規(guī)手術治療——切斷腕橫韌帶，解除對正中神經的壓迫。優(yōu)點是松解徹底，適應癥廣泛，還適應于繼發(fā)性病例。缺點是創(chuàng)傷大、痛苦多，病人恐懼心理。 常規(guī)的手術方法即沿大魚際皮紋尺側作弧形切口，向近側延伸至腕關節(jié)掌腕皮紋，切開腕橫韌帶松解正中神經，該術式已在臨床運用多年，療效肯定。常規(guī)做正中神經外膜松解。除非有明顯神經受損的證據，否則不宜盲目做正中神經束間松解，以免損傷神經纖維。腕管內注射潑尼松龍，減輕炎性反應，減少瘢痕及粘連。 ②微型鉤刀治療：微型鉤刀治療腕管綜合征具有皮膚切口小、組織創(chuàng)傷輕、手術時間短、臨床癥狀恢復快等優(yōu)點。 方法在掌長肌腱尺側，距腕橫紋近側1cm作1cm長的橫切口，分離到深筋膜并切開，插入槽型擴張導管,在槽的導引下插入微型鉤刀，從遠至近把腕橫韌帶完全鉤割開。 ③關節(jié)鏡治療——創(chuàng)傷小，出血少，手術時間短，恢復快，不僅能用于治療還能進行診斷等。但只能用于是治療特發(fā)性的病例，而對繼發(fā)性病例不能選用。 術后石膏固定腕關節(jié)于中立位3周，主動屈伸手指，防止肌腱粘連。 術后配合應用彌可保等神經營養(yǎng)藥物。 七：護 理 （一）非手術治療護理 1.石膏或夾板固定者，患肢抬高，注意末梢血液循環(huán)情況，觀察其顏色、溫度及手指活動情況。 2.給予腕管封閉治療前先詢問有無利多卡因不良反應史，配合醫(yī)生嚴格無菌操作，注射過程緩慢，隨時注意患者情況，如告知患者可能出現的不良反應如頭暈、惡心、心悸等不適，一般可迅速自行消失，無需緊張。 3.提供必要的生活護理，減少患者患肢使用。 （二）：術后觀察與護理： 1.切口血腫形成 手術創(chuàng)傷引起切口滲血、滲液，重新增加腕管內壓力而壓迫正中神經。 術后密切觀察敷料滲血情況，開始每小時1次，連續(xù)4次，以后每班觀察，滲血增多時及時處理。 觀察腕部腫脹、疼痛情況和手指皮膚顏色、溫度變化。 手掌側中立位石膏固定，抬高患肢，促進靜脈回流，減輕組織水腫。 2.肌腱粘連： 手術后麻醉清醒立即指導病人活動手指關節(jié)，能防止肌鍵粘連，促進血液循環(huán)，減輕組織水腫，減輕腕管內壓力。 3.神經損傷: 正中神經返支和掌皮支易在術中受損。 術后密切觀察拇指對掌功能，以了解返支是否受損。 觀察手掌皮膚有無麻木，了解掌皮支是否受損。觀察疼痛的性質及其發(fā)生、發(fā)展的演變，密切注意有無痛性神經瘤的發(fā)生。 禁用熱水袋，冬天用熱水時應用健側手試溫，以免燙傷。 4.功能鍛練 康復鍛煉是促進肢體功能恢復的重要措施。 告知病人神經卡壓后引起的肌肉萎縮、肌力減退 需要較長時間才能恢復，使病人樹立長期鍛煉的信心。 根據正中神經卡壓后引起拇指及大魚際肌無力的特點，制定訓練方案，重點訓練拇指屈、內收及對指、對掌等手部的精細動作。 ▼ 原則：運動強度由小到大，次數由少到多，每次鍛煉以患肢承受能力為度，循序漸進。 3d后指導病人肩肘活動 1周后鼓勵手部正?；顒?2周后石膏拆除指導病人用力握拳、伸指、用力抓握橡皮球、揉轉健身球等。 2--3周后進行拇指抗阻力運動訓練，促使魚際肌體積增大，肌力增強，恢復手部的協(xié)調動作。 包括：手部鍛煉；手指抓空鍛煉；分次合指法；腕關節(jié)屈伸法；拇指鍛煉法；手腕旋轉法 八：預 防 1.盡量避免上肢長時間處于固定、機械而頻繁活動的工作狀態(tài)下，使用鼠標或打字時，每工作一小時就要起身活動活動肢體，做一些握拳、捏指等放松手指的動作。 2. 使用電腦時，電腦桌上的鍵盤和鼠標的高度，最好低于坐著時的肘部高度，這樣有利于減少操作電腦時對手腕的腱鞘等部位的損傷。 3. 使用鼠標時，手臂不要懸空，以減輕手腕的壓力，移動鼠標時不要用腕力而盡量靠臂力做，減少手腕受力。 4. 不要過于用力敲打鍵盤及鼠標的按鍵，用力輕松適中為好。 5. 鼠標最好選用弧度大、接觸面寬的，有助力的分散。 6. 使用鼠標時配合使用“鼠標腕墊”墊在手腕處。2020年01月13日2201
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朱偉主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 手外科 什么是腕管綜合癥？ 正中神經和手指的屈肌腱走行在腕關節(jié)掌側的管狀的狹小間隙內，這個通道稱為腕管。容易受到擠壓，而產生神經癥狀。正中神經控制拇指、示指、中指和部分環(huán)指的感覺，并支配一些小手肌肉，這些肌肉負責使手指和拇指移動。有時，腱周組織增厚或其他腫物擠占了隧道的空間，造成正中神經被壓迫。引起疼痛，無力，或手麻木，向手臂輻射。雖然這種癥狀也可能見于其他疾病，但腕管綜合癥是最常見的病因。 腕管綜合癥有什么癥狀？ 癥狀通常是逐漸發(fā)生的，手指灼熱，刺痛，或發(fā)癢，特別是拇指和食指和中指掌側麻木?；颊呤滞蠛苌倩蚋緵]有明顯腫脹。這些癥狀通常首先出現在夜間，可以是單側或雙側，可能疼醒來，“搖手”可以緩解些。加重時，會覺得白天刺痛。握力下降，可能難以形成拳頭，抓住小物體。如果未經治療，拇指肌肉可能會萎縮，失去判斷冷熱的能力。 腕管綜合癥的病因？ 腕管綜合癥往往是多種因素綜合的結果，使腕管內壓力增加，從而出現神經癥狀。而不是神經本身的問題。最有可能的病因是由于先天的腕管比另一些人更小。其他因素包括：創(chuàng)傷導致的手腕腫脹，如扭傷或骨折;腦垂體過度活躍，甲狀腺功能減退癥，類風濕關節(jié)炎;腕關節(jié)勞損，受壓，反復振動手工具的使用;在懷孕期間或絕經期，體內激素水平變化，造成腕管內液體潴留。腕管內囊腫或腫瘤。和其他未知的原因。 哪些人容易患腕管綜合癥？ 女性患腕管綜合癥的幾率是男性的3倍，也許是因為女性腕管比男性小的原因。常常首先發(fā)生在優(yōu)勢手（最常使用的手），產生嚴重的疼痛。糖尿病或其他疾病直接影響神經營養(yǎng)，這樣的患者更容易患腕管綜合征。腕管綜合癥通常只發(fā)生在成年人。 哪個行業(yè)的人都可能患腕管綜合癥，但特別常見于手工勞動頻繁的崗位，例如組裝線工作的人-制造，縫制，整理，清潔，肉類，家禽或魚的包裝。這些人患病率是正常人的3倍。 如何診斷腕管綜合征？ 早期診斷和治療非常重要，以避免造成正中神經的永久損害。需要仔細檢查手，臂，肩，頸，了解日?；顒拥恼系K，排除其他與腕管綜合癥癥狀相似的疾病。檢查手腕有無壓痛，腫脹，發(fā)熱，和變色。檢查每個手指的感覺，檢查大魚際肌肉的力量和萎縮跡象。常規(guī)實驗室檢查和X射線可以揭示有無糖尿病，關節(jié)炎和骨折。 醫(yī)生可以使用特定的測試，誘發(fā)產生腕管綜合癥的癥狀。Tinel試驗：醫(yī)生按在病人的手腕掌側，正中神經處。產生手指刺痛或異常感覺。Phalen試驗，屈曲手腕，在1分鐘內產生一個或多個癥狀，如麻木刺痛或增加，證明存在腕管綜合癥。 往往需要肌電圖確診。電極放置在手和手腕，施加小量的電刺激，測量神經傳導速度。一細針插入肌肉，了解肌肉的電活動，可以確定正中神經損害的嚴重性。B超成像可以顯示損害了的正中神經。磁共振成像（MRI）可以顯示手腕的解剖。 如何預防腕管綜合癥？ 在工作場所，工人可以做放松活動，增加休息時間，配戴夾板保持手腕伸直，并用正確的姿勢和手腕的位置。穿無指手套，可以幫助的手溫暖而靈活?？梢圆捎萌梭w工程學，重新設計工具和工具手柄，使職工的手腕保持自然的位置。2019年11月16日4253
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2019年08月10日3804
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辛亮主治醫(yī)師 山西省第二人民醫(yī)院 骨科 腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是一種由于正中神經通過無彈性的腕管時受到壓迫而發(fā)生的單發(fā)性神經疾病。CTS 是臨床報道中最常見的神經卡壓綜合征，多發(fā)生于 30～60 歲人群，女性發(fā)病率是男性的 3 倍。CTS 的診斷方法包括體格檢查、超聲、核磁共振及電生理檢查，但是每種檢查方法都有其固有的缺陷。因此目前尚缺乏理想的診斷 CTS 的檢查方法。本文依據 JAMA 上的文獻整理，讓我們一起來學習下 CTS 的診斷與治療。解剖結構腕管是腕部的一個骨-纖維隧道，由腕骨及腕骨間韌帶聯(lián)合體構成其底和兩側壁，頂部則由腕橫韌帶覆蓋。腕管內包含 9 條肌腱，即拇長屈肌腱以及屈指淺、深肌腱各四條。正中神經位于最淺層，直接處于腕橫韌帶下方。腕管解剖示意圖 | 圖片來源：《奈特人體解剖彩色圖譜》病因及好發(fā)人群發(fā)生腕管綜合征的原因包括外源性壓迫、腕管變小或腕管內容物增多、體積變大。懷孕、類風濕性關節(jié)炎、糖尿病、腕部創(chuàng)傷等均可患腕管綜合征。還有一些患者雖然沒有上述疾病，但是由于長期過度用力使用腕部，如木工、廚工等，腕管內壓力反復出現急劇變化（腕管內壓力在過度屈腕時為中立位的 100 倍，過度伸腕時為中立位的 300 倍），也會使正中神經發(fā)生慢性損傷從而出現腕管綜合征。診斷方法一、電診斷目前，電診斷檢查（包括神經傳導測試和肌電圖）被公認為是診斷 CTS 的金標準。研究發(fā)現，其敏感度為 49%～84%，特異度為 95%～99%。但是這個敏感度是在神經傳導按高斯分布進行的假設下計算得到的，而這個假設已經被證明是錯誤的。而且有研究發(fā)現，CTS 患者成功進行腕管減壓術后，數天之內癥狀即可緩解，然而神經傳導在數月或者更長時間之后才可恢復正常。然而，大多數醫(yī)生仍將電診斷作為 CTS 的診斷標準。主要是因為：電診斷可以輔助鑒別其他引起手部感覺遲鈍的疾病，包括神經根型或脊髓型頸椎病、其他正中神經卡壓綜合征。絕大部分有癥狀的 CTS 患者電診斷結果為陽性。腕管松解術后，其他的檢查方法與電診斷檢查一樣不能預測神經功能的恢復。二、體格檢查CTS 患者的體格檢查結果包括正中神經支配區(qū)的感覺異常、痛覺麻木、大魚際萎縮、拇指外展無力、Tinel 征（神經叩擊試驗）陽性、Phalen 征（屈腕試驗）陽性等。Phalen 認為，體格檢查發(fā)現以下三項中的一項即應考慮 CTS：正中神經支配區(qū)的感覺異常、Tinel 征（神經叩擊試驗）陽性、Phalen 征（屈腕試驗）陽性。為了驗證各項體格檢查對診斷 CTS 的作用，在 Does This Patient Have Carpal Tunnel Syndrome 一文中，作者搜索了 MEDLINE 中從 1966 年 1 月到 2000 年 2 月期間所有關于 CTS 診斷的 42 項研究，并從中篩選出 12 項獨立的對比電診斷檢查與體格檢查在診斷 CTS 時的意義的研究，并對這些研究中各項體格檢查進行綜合分析，從而得出以下結論。1.拇指力量研究發(fā)現，當檢查拇指力量時，應該更加關注拇指外展力量的減弱，而不是屈曲或對掌（人衛(wèi)第七版《外科學》中仍描述為「拇指對掌無力」）。拇指外展力量減弱為診斷 CTS 的一個重要依據，相反，拇指外展力量正常的患者基本可排除 CTS。拇指外展力量測試。讓患者抬起拇指垂直于手掌，檢查者在拇指末節(jié)指骨施加向下的力量，以檢查只受正中神經支配的拇短展肌的力量 | 圖片來源：Does This Patient Have Carpal Tunnel Syndrome2. Katz 手癥狀圖Katz 手癥狀圖是患者自己描述手部和胳膊的掌側和背側各種癥狀出現的特定位置的圖，包括疼痛、麻木、刺痛和感覺減退等。畫出的圖被分為經典、可能、不可能診斷 CTS 三個等級。研究表明，電診斷為 CTS 的患者 Katz 手癥狀圖結果大多為「經典」或「可能」，而結果為「不可能」的患者基本可排除 CTS。Katz 手癥狀圖：A. 經典圖案：癥狀累及拇、示、中三指中至少兩指；允許環(huán)指、小指出現癥狀、手腕疼痛及手腕周圍放射痛，但是不允許手掌或手背出現癥狀。B. 可能圖案：與經典圖案類似，但是允許手掌出現癥狀，除非僅累及尺神經支配區(qū)域；癥狀僅累及拇、示、中三指之一。C. 不可能圖案：拇、示、中三指均無癥狀 | 圖片來源同上3. 感覺異常研究發(fā)現，正中神經支配區(qū)域的痛覺減退與 CTS 的診斷明顯相關，而夜間感覺、兩點辨別覺、振動覺等的異常并無太大意義。這可能是因為痛覺減退為正中神經損傷之后的特異性體征。4. 其他一些傳統(tǒng)的檢查， 包括 Phalen 征和 Tinel 征、大魚際萎縮等，對 CTS 的診斷沒有意義或意義有限。大魚際萎縮無診斷意義是因為只有長期忍受或忽視 CTS 的患者才會出現，并且神經根型或脊髓型頸椎病患者也會出現該癥狀。Phalen 征，即屈腕試驗：讓患者將肘部置于檢查臺上，前臂與地面保持垂直，任由重力作用自然垂腕。如果在 60s 內出現手部感覺異常是為陽性。其原理為屈腕時腕橫韌帶與屈肌腱之間的壓力會增高，誘發(fā)正中神經分布區(qū)感覺異常 | 圖片來源：《實用骨科學》Tinel 征，神經叩擊試驗：輕柔地叩擊腕橫韌帶，如果出現正中神經支配區(qū)的麻刺感則為陽性。值得注意的是叩擊力度必須適當，過度用力或積極叩擊會出現假陽性反應三、超聲神經超聲作為一種電診斷的補充檢查手段被用來評價肌肉和神經的狀態(tài)。對于 CTS 的診斷，超聲可以直接觀察腕部解剖結構的異常，并發(fā)現正中神經受壓的特征以及占位的情況。目前超聲檢查診斷 CTS 的指標較多，包括正中神經橫截面積（cross-sectional area，CSA）、腫脹率（swelling ratio，SR）、扁平率（flattening ratio，FR）、支持帶彎曲（flexor retinaculum bowing，RB）、縱向壓迫征（longitudinal compression sign，LOS）、正中神經血流情況等，但是各研究所測得的正常值與臨界值存在較大差異，故具體診斷標準仍存在較大爭議。在眾多的 CTS 診斷指標中，豌豆骨水平的 CSA 被認為是最具有診斷價值的測量指標。美國神經肌肉和電診斷醫(yī)學會的循證醫(yī)學指南提示 CSA 不僅可以提供對 CTS 的準確診斷，而且可以直接觀察腕部解剖結構的異常。但也有研究發(fā)現，個別 CTS 患者正中神經腫脹的部分僅在腕管出口處，即腕管出口處 CSA 增大，腕管入口處 CSA 反而處于正常范圍。四、MRIMRI 對軟組織分辨力高，是顯示韌帶、肌腱、肌肉、神經、血管等腕部結構形態(tài)的最佳成像方法。在 CTS 的診斷中，MRI 不僅能清晰顯示腕管各解剖結構，還能運用擴散張量成像（DTI）、Gd-DTPA 增強成像等方法，早期探測正中神經的潛在病理狀態(tài)，為 CTS 的診斷及術前、術后評估提供有力的證據支持。隨著 MRI 多種新技術的不斷發(fā)展與進步，仍將拓展其在 CTS 中的應用。然而，目前 MRI 仍無法對正中神經的信號強度差別和韌帶的增生程度進行準確定量評估。另外，與超聲診斷一樣，MRI 對正常人腕管解剖定量研究，尤其是正中神經 CSA 對 CTS 嚴重程度的定量分級也缺乏統(tǒng)一標準。綜上可知，針對腕管綜合征的任何一種檢查或查體均有其缺陷和不足。因此，臨床癥狀結合電診斷指標被普遍作為診斷腕管綜合征的金標準使用。治療相對于診斷的復雜與困難，CTS 的治療則較為簡單。許多患者的腕管綜合癥具有自限性，或者通過保守治療即可消除癥狀。常用的保守治療方法有小夾板固定腕關節(jié)于中立位、口服消炎止痛藥、改變腕關節(jié)的活動方式（避免過度屈腕或伸腕）等。腕管內或腕管旁注射激素可使 49%～81% 的患者癥狀得到改善，但是復發(fā)率為 50%～86%。對于保守治療無效的患者，開放或微創(chuàng)切開腕橫韌帶減壓，可消除或改善 75%～99% 患者的感覺異常（痛覺遲鈍）癥狀。手術的永久性并發(fā)癥發(fā)生率不到 1%，但是術后恢復通常需要數天到數周的時間。2019年05月09日6150
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