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李學淵主任醫(yī)師 寧波市第六醫(yī)院 手外科 腕管綜合征是我們手外科最常見的疾病之一，主要表現(xiàn)為手指麻木（1-3指最常見，也有表現(xiàn)為全手麻木的），夜間加重。伴或不伴有腕部疼痛。非常影響日常生活和工作。好發(fā)人群為中老年婦女，因與頸椎病癥狀相似，常常發(fā)生誤診而延誤治療。門診經(jīng)常有患友詢問發(fā)病原因是什麼？其實發(fā)病原因主要與我們生活和工作中頻繁使用有關(guān)。不常見的原因有外傷如橈骨遠端骨折，腕管內(nèi)腫瘤，或感染等等。腕管綜合征在晚期可以導致肌肉萎縮，拇指對指功能喪失，以及手指感覺的喪失。治療相對棘手。但在早期和中期，一些積極的保守治療會非常有幫助，可以有效延緩病情進展。本文的目的就是給大家普及一些保守治療方面的知識。首先要確認自己有保守治療指征：判斷腕管綜合征的嚴重程度，一般從三個方面：癥狀，肌電圖檢查，以及肌肉萎縮情況。肌肉萎縮出現(xiàn)往往是中，晚期表現(xiàn)，需要手術(shù)治療。麻木，疼痛癥狀特別嚴重的需要局部封閉或手術(shù)治療。如果你只是懷疑自己有腕管綜合征，但是癥狀很輕，也沒有肌肉萎縮現(xiàn)象，就可以嘗試保守治療了。（當然，最好經(jīng)過專家確診）保守治療ABCA、盡量減少腕部活動（條件允許時）。B、夜間佩戴“腕關(guān)節(jié)支具”（保持關(guān)節(jié)平伸位）（輸入關(guān)鍵詞，淘寶有賣）C、癥狀嚴重但暫時不能安排手術(shù)時，得寶松局部封閉。也有醫(yī)生會建議口服神經(jīng)營養(yǎng)治療，但我把它的重要性排在最后。因為單純神經(jīng)營養(yǎng)治療基本無效?？偟膩碚f，自己平時多注意保養(yǎng)，仔細觀察大魚際肌肉的變化，一旦出現(xiàn)萎縮，或麻木癥狀持續(xù)加重，請及時選擇手術(shù)治療。本文系李學淵醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年04月16日
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付記樂主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 整形美容外科 1909年，Hunt首先描述此病。1913年，Marie和Foix通過神經(jīng)解剖進一步描述了該病神經(jīng)的改變。1938年Moersch首次命名為腕管綜合癥，1946年，Cannon和Love報道了9例腕橫韌帶切除術(shù)。1、解剖：腕管綜合癥臨床較為多見。腕管是腕部掌側(cè)的一個骨纖維性通道，其橈側(cè)為舟骨及大多角骨，尺側(cè)為豌豆骨及鉤骨，背側(cè)為月骨、頭狀骨、小多角骨及覆蓋其上的韌帶，掌側(cè)為腕橫韌帶。指淺深屈肌腱和正中神經(jīng)、拇長屈肌腱從腕管通過。任何增加腕管內(nèi)壓的因素，都將使正中神經(jīng)受到壓迫。腕管于鉤骨鉤水平最窄，寬2cm，深1cm，神經(jīng)受壓于此處變化最為顯著。2、病因：任何導致腕管容量減小和腕管內(nèi)容物增加的因素均可以導致致病。腕管容量減小因素：腕部骨折及脫位、腕橫韌帶增厚等。腕管內(nèi)容物增加因素：滑膜炎癥增厚、腕管內(nèi)腱鞘囊腫、各種腫瘤、肌肉異常增生或位置異常、痛風、鈣鹽沉積癥等。本病多發(fā)于女性絕經(jīng)期前后、妊娠或者哺乳期的女性，可能與內(nèi)分泌失調(diào)、滑膜增厚有關(guān)。3、診斷：本病女性多于男性，男女比例約為1:6?；颊叨嘀髟V手部橈側(cè)三個半手指感覺麻木、疼痛，夜間和清晨較明顯，部分有夜間麻醒病史，甩手可自行緩解。疼痛有時可放射至肘部，甩手、按摩、擠壓手及腕部可使癥狀減輕。有時拇指外展無力，動作不靈活。手部正中神經(jīng)分布區(qū)感覺遲鈍，橈側(cè)手指指腹光滑無汗，小側(cè)手指潮濕，有汗。神經(jīng)運動支受壓損傷著可有大魚際肌肉萎縮。屈腕試驗（Phalen試驗）：腕關(guān)節(jié)極度屈曲，1分鐘后自覺正中神經(jīng)分布區(qū)手指感覺麻木加重者為陽性?？呻p側(cè)對比同時做。也可以在屈腕時檢查者用拇指壓迫腕部正中神經(jīng)部位，1分鐘手指感覺麻木疼痛加重者為陽性。叩擊試驗（Tinel征）：用手指沿正中神經(jīng)走形叩擊腕掌部，如手部正中神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)感覺異常者為陽性。肌電圖檢查：肌電圖檢查可幫助確定診斷，運動支損傷患者可出現(xiàn)傳導速度減慢，拇短展肌收縮力減弱。4、治療方案選擇：早期盡量嘗試保守治療。給予口服甲鈷胺等神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，局部可以給予中藥熱敷（如我院舒筋洗等藥物），通常保守治療一個月無效或者繼續(xù)加重者建議盡快手術(shù)治療。北京積水潭醫(yī)院曾用含普魯卡因的類固醇制劑溶液作腕管內(nèi)注射，每周1次，3次/療程。類固醇藥物可以使腕管內(nèi)組織水腫減輕，肌腱滑膜變薄，以緩解癥狀，但該方法目前少用。中晚期病例，或者經(jīng)非手術(shù)治療無效或者反復發(fā)作者、或已經(jīng)有大魚際肌肉萎縮者，應(yīng)行手術(shù)切開腕橫韌帶減壓。中重度患者建議切開神經(jīng)束外膜做外膜松解。大魚際完全萎縮，拇指不能外展者建議一起行拇指外展功能重建手術(shù)。腕管松解減壓術(shù)是外科治療腕管綜合癥的經(jīng)典方法，分為切開松解減壓和內(nèi)窺鏡松解減壓手術(shù)。二者各有優(yōu)缺點，操作得當，療效均滿意，不當就可能有并發(fā)癥發(fā)生，具體需根據(jù)患者病情和術(shù)者技術(shù)水平而定。內(nèi)窺鏡手術(shù)和腕管小切口手術(shù)均可以達到治療腕管綜合癥的效果，且手術(shù)切口短，組織創(chuàng)傷小，瘢痕輕、術(shù)區(qū)疼痛消失就快、康復期就短；但是因為暴露不夠充分，術(shù)中傷及正中神經(jīng)返支和掌側(cè)支的機會較大，對于腕部結(jié)構(gòu)有損傷、占位性病變、滑膜病變、或者需二次松解減壓者，最好還是做經(jīng)典術(shù)式長切口切開松解減壓，以便實施附加手術(shù)。術(shù)中關(guān)于是否松解神經(jīng)外膜目前還存在一定的爭議。雖有學者統(tǒng)計術(shù)中松解與不松解神經(jīng)外膜術(shù)后隨訪沒有統(tǒng)計學意義，但是這可能與目前的術(shù)后檢測指標有一定的關(guān)系，特別是中重度神經(jīng)卡壓、神經(jīng)有受壓變形者，術(shù)者松解時可見神經(jīng)外膜結(jié)締組織韌性較大，切開外膜后神經(jīng)束膨出，術(shù)后神經(jīng)受壓松解更為徹底，以利于術(shù)后神經(jīng)功能的更快恢復。術(shù)中切開腕管后見正中神經(jīng)在腕管下方明顯變細，近端明顯增粗，遠端輕度增粗，神經(jīng)外見外膜包裹，結(jié)構(gòu)致密術(shù)中切開神經(jīng)外膜，見兩側(cè)外膜韌厚，神經(jīng)束膨出，術(shù)中禁止松解神經(jīng)束膜，容易損傷神經(jīng)束之間的結(jié)構(gòu)經(jīng)典長切口術(shù)式術(shù)中于腕部掌長肌腱尺側(cè)入路，作弧形切口，銳性分離皮下組織，電凝止血，暴露腕橫韌帶后稍偏尺側(cè)切開（正中神經(jīng)多位于橈側(cè)），暴露神經(jīng)，切開神經(jīng)前方外膜，顯微彎鉗兩側(cè)稍鈍性分離，松解完成后以4-0可吸收縫線直接縫合皮膚，無需放置引流條，加壓包扎，松開止血帶，按壓10-15分鐘止血。治療周期出血少，基本可以忽略不計，術(shù)后腕關(guān)節(jié)無需制動，告知患者術(shù)后24小時可做屈伸手指活動以防止屈指肌腱粘連，但是術(shù)后2周內(nèi)盡量避免屈伸腕關(guān)節(jié)。術(shù)后2周酒精棉簽擦拭縫線可自行脫落。常見問題：1.手術(shù)時間的選擇？答：通常發(fā)現(xiàn)癥狀后首先嘗試保守治療，治療1個月無明顯好轉(zhuǎn)或者繼續(xù)加重后可考慮手術(shù)治療，避免神經(jīng)損傷進一步加重。手術(shù)可接觸神經(jīng)壓迫，但是既有神經(jīng)損傷回復緩慢。2.關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)？答：微創(chuàng)不等于小切口。內(nèi)窺鏡及小切口手術(shù)切口較小，手術(shù)視野有限，無法松解神經(jīng)外膜，僅適用于輕度及部分中度卡壓患者。術(shù)中松解不徹底導致復發(fā)發(fā)生率較高。3.手術(shù)注意事項？答：術(shù)中切開時徹底止血，術(shù)中松解神經(jīng)外膜前側(cè)及兩側(cè)，無需松解后方，避免破壞血運。術(shù)中無需松開止血帶，術(shù)后以可吸收縫線縫合，無需拆線，縫線可自行脫落，術(shù)后按壓止血10-15分鐘，整個治療周期出血少，可忽略不計。4.術(shù)后康復？答：術(shù)后24小時制動，24小時后可手指屈伸活動，避免肌腱粘連。但是術(shù)后2周腕關(guān)節(jié)盡量減少活動，必要時可以石膏或者支具制動，避免出血及縫線開裂。本文系付記樂醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月30日28430
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尹戰(zhàn)海主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 骨科 —談慢性運動系統(tǒng)損傷的治療一、慢性運動系統(tǒng)損傷包括：腰肌勞損（圖1a），狹窄性腱鞘炎（彈響指，扳機指，彈響拇-圖1b，橈骨莖突腱鞘炎-圖1c），腱鞘囊腫（圖1d)，肩周炎（凍結(jié)肩-圖1e），網(wǎng)球肘（肱骨外上髁炎-圖1f），腕管綜合征，跟痛癥，足底跖腱膜炎，等。圖1.腰肌勞損（圖1a），狹窄性腱鞘炎（彈響指，彈響拇-圖1b，橈骨莖突腱鞘炎-圖1c），腱鞘囊腫（圖1d），肩周炎（凍結(jié)肩-圖1e），網(wǎng)球肘（肱骨外上髁炎-圖1f）。二、病因：主要是反復的活動（運動），工作，包括做家務(wù)（做飯、洗衣、抱孩子、打掃衛(wèi)生，等），導致四肢、脊柱關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊損傷，發(fā)生無菌性炎癥。進而產(chǎn)生疼痛、腫脹、活動受限、麻木等癥狀。在手腕、手背、足背等處因為腱鞘發(fā)炎，腱鞘內(nèi)的滑液從腱鞘薄弱處膨出到皮下，可形成腱鞘囊腫（圖1d)。三、怎么治療？1）休息制動，去除損傷因素。疼痛、活動受限是因為組織損傷，產(chǎn)生無菌性炎癥所致，所以疼痛嚴重的時候必須把手里的活停下來。打個比方，手上切了個口子，通常需要不再洗衣、洗菜、動水，才能讓切開的口子很快長起來。若是肌腱等組織發(fā)炎了，還繼續(xù)干活、運動，組織的炎癥就沒法好，疼痛也不會減輕。所以，在疼痛的急性期一定要休息制動，去除損傷因素，讓機體組織有機會去自己修復。疼痛緩解后適當活動，恢復肌力的平衡，促進損傷部位的血液循環(huán)，達到“靜動結(jié)合”的目的。2）保護性支具的使用?？膳宕餮鼑⒆o腕、護肩、護肘、護踝等，這些支具（護具）可以起到“體外韌帶”的作用，協(xié)助穩(wěn)定受損的軀干或肢體，使痙攣的肌肉得到放松。3） 理療，熱敷，推拿，按摩，外敷紅花油均可起到“活血化瘀，消炎止痛”的目的，可促進局部炎癥消散，促進局部組織愈合。腱鞘囊腫內(nèi)的滑液也會逐漸吸收。盡量少動涼水，用溫水洗衣、做飯，以免癥狀加重。4）可以輔助以藥物治療包括抗炎止痛-氟比洛芬巴布膏（澤普思，或 得百安）、雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（扶他林）等膏藥和塞來昔布（西樂葆）、或 依托考昔（安康信）等口服藥；以及活血化瘀的中成藥-筋骨痛消丸、獨一味膠囊等。疼痛劇烈的可以打封閉。一般是向痛點注射局部麻醉藥和糖皮質(zhì)激素。當時的效果是很明顯的。但注射時要保證無菌操作，防止感染；也不能反復注射，否則會引起肌腱等組織纖維化、質(zhì)量下降，繼發(fā)粘連或斷裂。因為是組織損傷導致的無菌性炎癥，使用抗生素（抗菌素）是無效的。5）若經(jīng)過非手術(shù)治療不能得到緩解，可考慮通過微創(chuàng)手術(shù)（關(guān)節(jié)鏡，等）松解粘連的組織，解除神經(jīng)等組織的壓迫癥狀。本文系尹戰(zhàn)海醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月18日34710
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薛建華主治醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 你是否總覺得手指、手掌麻木、疼痛，握物無力，甚至整晚的不能減輕，手部活動后麻木加重，那么我要告訴你，你很可能患上了“腕管綜合征”，“腕管綜合征”是尺神經(jīng)卡壓綜合征的一種，因為神經(jīng)卡壓發(fā)生在腕管處，臨床表現(xiàn)為正中神經(jīng)受壓的一系列癥狀，所以我們稱之為“腕管綜合征”。 病因我們先來介紹一下腕管。腕管，是一個由腕骨和屈肌支持帶組成的骨纖維管道。前者構(gòu)成腕管的橈、尺及背側(cè)壁，后者構(gòu)成掌側(cè)壁。腕管頂部是橫跨于鉤骨、三角骨、舟骨、大多角骨之間的屈肌支持帶。正中神經(jīng)和屈肌腱由腕管內(nèi)通過。由于各種原因?qū)е峦蠊軆?nèi)壓力增高從而使正中神經(jīng)受卡壓。最常見的是特發(fā)性腕管內(nèi)腱周滑膜增生和纖維化導致腕管內(nèi)壓力增高。有時也可見到其他一些少見病因，如屈肌肌腹過低，類風濕等滑膜炎癥，創(chuàng)傷或退行性變導致腕管內(nèi)骨性結(jié)構(gòu)異?？▔荷窠?jīng)，腕管內(nèi)軟組織腫物如腱鞘囊腫等。 臨床表現(xiàn) 1. 手指、手掌正中神經(jīng)支配區(qū)（拇指，示指，中指和環(huán)指橈側(cè)半）感覺異?；蚵槟?。早期只感到中指或示指指尖麻木不適，有時改變手腕姿勢后麻木會有所緩解。后期拇指、示指、中指直至手掌橈側(cè)半出現(xiàn)麻木不適，感覺減退或消失，大魚際肌肉萎縮，拇指不靈活，喪失部分功能。 2．夜間痛 夜間手指麻木很多時候是腕管綜合征的首發(fā)癥狀，常常在夜間因手指麻醒。 診斷依據(jù)1.正中神經(jīng)分布區(qū)受壓存在的典型及體征：如患肢拇指、示指、中指、手掌側(cè)皮膚麻木、感覺下降甚至消失，大魚際肌肉萎縮，夜間痛等。2．誘導試驗 讓患者將肘部置于檢查臺上，前臂于地面保持垂直，任由重力作用自然垂腕。如果在60s出現(xiàn)手部感覺異常是為陽性，通常患者在20s內(nèi)即可出現(xiàn)癥狀。3. Tinel征 是沿正中神經(jīng)走行從前臂向遠端叩擊，如果在腕管區(qū)域叩擊時出現(xiàn)正中神經(jīng)支配區(qū)域的麻木不適感，為Tinel征陽性。由于該檢查的敏感度和特異度不高，不能單獨作為診斷的依據(jù)。4.正中神經(jīng)壓迫試驗 檢查者用拇指壓迫腕管部位，如果30秒內(nèi)出現(xiàn)正中神經(jīng)支配區(qū)域皮膚的麻木不適為陽性。 5. 神經(jīng)傳導檢查和肌電圖結(jié)果可以幫助確定診斷，排除其他神經(jīng)性疾患，還可反應(yīng)壓迫的嚴重程度。但不能單一依靠電診斷檢查來確定診斷。 治療 1. 早期可使用手腕夾板可以保持腕部于休息位，使正中神經(jīng)壓力處于最小的狀態(tài)，同時保持手指的靈活度，同時口服藥物 ：如非甾體抗炎藥，以減輕疼痛和減少炎癥。在某些情況下，口服皮質(zhì)類固醇激素或皮質(zhì)類固醇注射到腕骨隧道可以考慮。2. 對癥狀嚴重、保守治療2個月無效者應(yīng)考慮手術(shù)切開減壓、松解，同時探查正中神經(jīng)受壓原因。經(jīng)治療后，預后較好。本文系薛建華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年05月09日19953
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劉建惠主任醫(yī)師 鄭州市骨科醫(yī)院 手外科·顯微骨科II 肘管綜合征是尺神經(jīng)在肘部受到卡壓所產(chǎn)生的一組臨床綜合征,又稱遲發(fā)性尺神經(jīng)麻痹,遲發(fā)性尺神經(jīng)炎等。解剖與病因肘管位于肘后內(nèi)側(cè),肱骨內(nèi)上髁后方,由四壁及上下兩口組成,頂是肘后弓狀韌帶,它位于尺側(cè)屈腕肌兩頭之問,呈底向上尖向下的不規(guī)則三角形,其纖維由外上向內(nèi)下走行；底是肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶的中部,后部纖維以及尺骨冠突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)；內(nèi)側(cè)壁為肱骨內(nèi)上髁,尺側(cè)屈腕肌與指淺屈肌的共同起始腱；外側(cè)壁為尺側(cè)屈腕肌尺骨頭的起始腱。上口由弓狀韌帶上 緣,肱骨內(nèi)上髁,尺側(cè)副韌帶及尺骨冠突組成；下口由尺側(cè)屈腕肌,指淺屈肌及尺側(cè)副韌帶組成。尺神經(jīng),尺側(cè)上副動脈或尺側(cè)后返動脈由肘管中通過。肘管綜合征的發(fā)生與肘管的結(jié)構(gòu)特點有關(guān)。 解剖研究表明, 肘管的以下結(jié)構(gòu)與肘管綜合征的發(fā)生有關(guān)： 1、 肘管的解剖結(jié)構(gòu)在肘關(guān)節(jié)運動時發(fā)生改變。肘管頂部的弓狀韌帶在伸肘時松弛,屈肘時緊張,并隨屈肘程度的加大而增大。同時屈肘能引起弓狀韌帶向近側(cè)伸展,造成肘管上口關(guān)閉和狹窄,壓迫神經(jīng)。弓狀韌帶肥厚者更易發(fā)生。2、 肘關(guān)節(jié)運動時肘管間隙的容積及形狀發(fā)生改變,屈肘時肘管外側(cè)的尺側(cè)屈腕肌起始部收縮,纖維腱膜皺縮變厚,加之 肘管后側(cè)壁的尺側(cè)副韌帶向管腔內(nèi)突出, 加重肘管狹窄。3、 肘關(guān)節(jié)的伸屈不僅使尺神經(jīng)受到 牽拉,肘管內(nèi)的神經(jīng)營養(yǎng)血管在神經(jīng)受到牽拉時也受到擠壓,加重神經(jīng)缺血。4、 肘管內(nèi)的骨性組成成分在肘管伸屈時,由于尺神經(jīng)在肘管內(nèi)滑動對神經(jīng)產(chǎn)生摩擦損傷。 5、 尺神經(jīng)的反復脫位與半脫位可能誘發(fā)或加重尺神經(jīng)的損傷。6、 肘管綜合征的發(fā)生與肘關(guān)節(jié)的外傷也有很大的關(guān)系,肘關(guān)節(jié)外傷后,肘管內(nèi)出血,纖維瘢痕形成,局部骨質(zhì)異常增生,骨折畸形愈合如肘外翻等,均可通過直接壓迫神經(jīng)或改變肘管的結(jié)構(gòu),損傷尺神經(jīng),引起臨床癥狀。7、 肘管周圍的腫瘤及其他病變也可對尺神經(jīng)造成壓迫,如腱鞘囊腫,肘關(guān)節(jié)的慢性滑膜炎,類風濕性滑膜炎等。診斷1、臨床表現(xiàn):尺神經(jīng)在肘管中受壓后的常見癥狀是前臂內(nèi)側(cè)及環(huán)小指的漸進性的感覺麻木與感覺遲鈍, 病情發(fā)展可出現(xiàn)手內(nèi)部肌萎縮,無力。臨床檢查可見小魚際及骨問肌萎縮,環(huán)小指指深屈肌,尺側(cè)屈腕肌,小指展肌,骨問肌肌力減弱,嚴重者有爪形手畸形。尺神經(jīng)溝內(nèi)尺神經(jīng)壓痛,增粗,Tinel征陽性,小指及環(huán)指尺側(cè)兩點別覺增大,Froment 征。陽性。有的病人可發(fā)現(xiàn)肘外翻畸形及尺神經(jīng)半脫位。肘關(guān)節(jié)屈曲試驗陽性(肘管的Phalen征),當屈曲肘關(guān)節(jié)時,手部感覺異常加重。2、電生理檢查:尺神經(jīng)傳導速度減慢,潛伏期延長。骨間肌及小魚際肌肌電圖檢查可出現(xiàn)失神經(jīng)電位。3、影像學檢查:肘部X線檢查可發(fā)現(xiàn)有無肘外翻畸形,肘管區(qū)有無異常骨質(zhì)增生。鑒別診斷本病需與腕尺管綜合征和胸廓出口綜合征相鑒別。腕尺管綜合征：尺側(cè)屈腕肌及環(huán)、小指指深屈肌肌力正常,GuyOn管處壓痛；胸廓出口綜合征伴有前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)感覺障礙及鎖骨下動脈受壓的癥狀與體征,同時可能伴有其他神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。治療1、非手術(shù)治療:病程短,病情輕的肘管綜合征病人可行保守治療,包括應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物,局部封閉,針灸等。疼痛嚴重時可口服非甾體消炎藥。由于部分病人因夜晚睡眠中屈曲肘關(guān)節(jié)而加重癥狀,可采用支架固定肘關(guān)節(jié)于輕度屈曲位(70度),可能有助于緩解癥狀,促進愈合。2、手術(shù)治療:經(jīng) 2～4 周的保守治療無效,或病情嚴重,有肌肉癱瘓,萎縮,肌電圖檢查有異常表現(xiàn),應(yīng)及早手術(shù)解除壓迫,可采用神經(jīng)松解,尺神經(jīng)前移等方法。對同時伴有肘外翻者,還需進行肱骨髁上截骨矯正。尺神經(jīng)前移是目前治療肘管綜合征的有效方法。2012年04月01日9060
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劉建惠主任醫(yī)師 鄭州市骨科醫(yī)院 手外科·顯微骨科II 發(fā)病原因 橈管綜合征以優(yōu)勢手常見。手工勞動者及需反復用力旋轉(zhuǎn)前臂的運動員易發(fā)生此病?；颊咭?0～60歲較多見，男女比例相似。發(fā)病前無明顯創(chuàng)傷病史，癥狀逐漸出現(xiàn)。這些資料支持“微創(chuàng)理論”，即橈管綜合征的發(fā)生以重復性前臂慢性損傷為主。網(wǎng)球肘患者中約5%為橈管綜合征。其他引起橈管綜合征的原因如下： 1.外傷 外傷所致的前臂損傷，可在橈神經(jīng)易卡壓部位形成瘢痕和粘連，引起神經(jīng)卡壓的發(fā)生。 2.腫瘤 旋后肌管內(nèi)的腱鞘囊腫和脂肪瘤。 3.骨折和脫位 橈骨小頭脫位和孟氏骨折易致橈神經(jīng)損傷。 4.類風濕關(guān)節(jié)炎類風濕病變可使滑膜增厚，晚期可破壞肱橈關(guān)節(jié)囊，致橈骨小頭脫位，損傷神經(jīng)。 5.局部瘢痕 炎癥和創(chuàng)傷后，逐漸出現(xiàn)局部瘢痕，可致神經(jīng)卡壓。 6.病毒性神經(jīng)炎 發(fā)生癥狀3個月者，大多可問及“感冒”史，不能追問到其他有關(guān)病因。病毒感染后，也可造成神經(jīng)內(nèi)外結(jié)締組織增生。 7.醫(yī)源性損傷 主要是局部注射局部封閉藥物、中藥等，可致神經(jīng)周圍瘢痕形成和神經(jīng)的損傷。 發(fā)病機制 橈管位于橈骨近端前側(cè)，長約4cm，起于肱骨橈骨小頭關(guān)節(jié)的近端，其遠端的止點位于旋后肌淺面，橈神經(jīng)由其深部穿過。外側(cè)壁由肱橈肌和橈側(cè)腕長短伸肌構(gòu)成，橈側(cè)腕短伸肌的筋膜邊界向內(nèi)側(cè)與前臂深筋膜相鄰，與骨間后神經(jīng)保持緊密接觸，這些肌肉跨過神經(jīng)形成橈管的前壁。橈管的底部由肱橈關(guān)節(jié)囊構(gòu)成。內(nèi)側(cè)壁由肱肌和肱二頭肌肌腱構(gòu)成。 橈管綜合征引起骨間后神經(jīng)卡壓的解剖結(jié)構(gòu)有5個，其中4個在橈管內(nèi)。 第1個神經(jīng)卡壓點位于橈骨小頭水平，為肱肌和肱橈肌之間的筋膜束帶或兩肌之間的組織粘連引起。由于該束帶變異較多，因此在此部位的壓迫臨床較少見。 第2個神經(jīng)卡壓點位于橈骨頸水平，由Henry血管襻卡壓神經(jīng)所致。Henry血管襻由橈動脈返支和靜脈的分支組成，跨越神經(jīng)。這些血管有時與神經(jīng)纏繞，向旋后肌、肱肌和前臂伸肌群發(fā)出分支。 第3個神經(jīng)卡壓點是橈側(cè)腕短伸肌近端內(nèi)側(cè)引起的功能性神經(jīng)卡壓。橈側(cè)腕短伸肌源于伸肌群止點和肘關(guān)節(jié)的側(cè)副韌帶。它的起點為筋膜，與旋后肌的起點相連續(xù)，這一結(jié)構(gòu)具有一定的臨床意義。當松解Frohse弓時，同時可減小橈側(cè)腕短伸肌對外上髁的張力，可對外上髁炎起到一定的治療作用。然而，松解橈側(cè)腕短伸肌不能緩解Frohse弓的卡壓。 第4個神經(jīng)卡壓點為Frohse弓，是橈管綜合征的最常見原因。Frohse弓為反折型弓形結(jié)構(gòu)，距橈側(cè)腕短伸肌邊界遠端1cm，距肱橈關(guān)節(jié)2～4cm。 弓型結(jié)構(gòu)為旋后肌淺頭的近端邊界，神經(jīng)由此穿出。該結(jié)構(gòu)的外側(cè)起自外上髁的最外端，為腱性結(jié)構(gòu)。纖維結(jié)構(gòu)向遠端形成弓形結(jié)構(gòu)前，回旋并與內(nèi)側(cè)纖維合并。內(nèi)側(cè)纖維起自外上髁內(nèi)側(cè)，恰位于肱骨小頭關(guān)節(jié)面的外側(cè)。內(nèi)側(cè)纖維為腱性或膜性結(jié)構(gòu)，使腱弓更為堅硬。 纖維腱弓的厚度和大小存在明顯的變異。Spinner對尸體解剖的研究發(fā)現(xiàn)，約30%的成年尸體存在Frohse腱弓的增厚和內(nèi)側(cè)纖維堅硬。由于新生兒尸體標本旋后肌淺頭近端總是肌性結(jié)構(gòu)，由此可以認為纖維結(jié)構(gòu)的形成與后天前臂旋前和旋后活動有關(guān)。 神經(jīng)穿出橈管后，沿橈骨近端1/3行向后方，位于旋后肌兩頭間的長度為4cm。兩頭止點間存在一裸露區(qū)，位于橈骨的后部肱二頭肌結(jié)節(jié)的水平。在此處，前臂旋后時，神經(jīng)與骨膜可直接接觸。當該區(qū)域發(fā)生骨折、橈骨小頭脫位和進行內(nèi)固定時，易損傷橈神經(jīng)。當神經(jīng)穿過旋后肌淺頭下后，還有許多束帶可引起神經(jīng)卡壓。束帶偶爾在旋后肌中部形成。橈管內(nèi)的變異，如橈側(cè)腕短伸肌起點腱性化和止點分裂可致橈管綜合征的發(fā)生。 神經(jīng)出旋后肌后，在前臂背側(cè)，骨間后神經(jīng)分出淺支和深支。淺支支配尺側(cè)腕伸肌、指總伸肌、小指伸肌。深支支配拇長展肌、拇長伸肌、拇短伸肌、食指固有伸肌。最后神經(jīng)通過第4伸肌間室支配腕背側(cè)關(guān)節(jié)囊和指間關(guān)節(jié)。癥狀體征 1.臨床特點 (1)疼痛：橈管綜合征最主要的臨床表現(xiàn)是疼痛。疼痛為鈍痛，肘外側(cè)疼，可向近端沿橈神經(jīng)放射，也可向遠端沿骨間后神經(jīng)放射。上肢活動可使癥狀加重。夜間痛比較明顯，嚴重者常常夜間疼醒。靜脈淤滯，特別是應(yīng)用止血帶時，也可使疼痛加重。 (2)肌力減弱：感覺遲鈍和麻木較少見。伸指、伸拇肌力減弱常因疼痛所致。晚期亦可發(fā)生肌肉萎縮。 2.物理檢查 (1)橈管壓迫試驗：可在一些患者的距肱骨外上髁約5cm處觸及一可滑動的小束，此為骨間后神經(jīng)穿過Frohse弓的部位，輕觸可有壓痛。檢查時應(yīng)進行雙側(cè)對比。 (2)中指伸指試驗：伸中指使橈側(cè)腕短伸肌筋膜繃緊，壓迫骨間后神經(jīng)。檢查方法：肘部旋前位、前臂完全伸直時，使患者中指對抗阻力伸指，橈管區(qū)疼痛者為陽性。局部封閉治療有助于鑒別診斷。鑒別診斷 橈管綜合征需與肱骨外上髁炎（網(wǎng)球肘）相鑒別。 橈管綜合征與骨間后神經(jīng)卡壓綜合征：橈神經(jīng)在肘部受卡壓可引起兩種卡壓征：橈管綜合征和骨間后神經(jīng)卡壓綜合征。二者病因相似，卡壓部位相近，病理上無明顯區(qū)別，臨床上僅以臨床表現(xiàn)加以區(qū)分，即橈管綜合征以感覺障礙為主，運動障礙不明顯。而骨間后神經(jīng)卡壓綜合征以運動障礙為主。治療 1.保守治療 早期可進行保守治療。保守治療的方法包括：將患者前臂固定于伸腕、屈肘、前臂后旋位，最大限度地減輕橈管的張力，達到減輕神經(jīng)卡壓的目的局部封閉，每周1次，連續(xù)2～3次為一個療程;同時口服B族維生素及甲巰咪唑。如果保守治療無效可行手術(shù)治療。 2.手術(shù)治療 對早期患者，如有伸指無力或不能、肘部頑固性疼痛，可行松解手術(shù)；對晚期患者，如伸肌明顯萎縮，時間超過1年半，可考慮直接做肌腱移位術(shù)。 術(shù)后處理： 術(shù)前無運動癱瘓的病例，在神經(jīng)松解、去除壓迫因素后，于術(shù)后用三角巾懸吊2周。術(shù)前有橈神經(jīng)癱瘓或骨間后神經(jīng)癱瘓，而術(shù)中未做神經(jīng)吻合者，則可用短臂石膏托間斷固定腕、指于背伸位直至伸腕伸指功能恢復，并輔以直流電刺激，以促進神經(jīng)功能恢復。如術(shù)中施行神經(jīng)病變切除者，術(shù)后屈肘90度長臂石膏固定3-4周，再改用短臂伸腕、伸指位石膏托間斷固定，直至功能出現(xiàn)恢復，并配合術(shù)后神經(jīng)刺激、理療。2012年04月01日4302
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朱瑜琪主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院 骨外科 本病主要與各種原因所致腕上正中神經(jīng)慢性損害鑒別，其中常見者為頸椎病的神經(jīng)根型。此時應(yīng)注意腕管綜合征的體征在腕以遠，而頸椎病的神經(jīng)根損害除手指外，尚有前臂屈肌運動障礙，屈腕試驗及腕部Tinel 征均陰性。電生理檢查兩者有明顯的區(qū)別。腕管綜合征如何治療？①早期，腕關(guān)節(jié)制動于中立位。非腫瘤和化膿性炎癥者，可在腕管內(nèi)注射醋酸潑尼松龍，通?？墒盏捷^好效果。應(yīng)注意不能將藥物注入正中神經(jīng)內(nèi)，否則可能因類固醇晶體積累而產(chǎn)生化學性炎癥，反而加重癥狀；②對腕管內(nèi)腱鞘囊腫、病程長的慢性滑膜炎、良性腫瘤及異位的肌腹應(yīng)手術(shù)切除；③由于腕管壁增厚、腕管狹窄者可行腕橫韌帶切開減壓術(shù)；④手術(shù)中發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)已變硬或局限性膨大時，應(yīng)作神經(jīng)外膜切開，神經(jīng)束間瘢痕切除神經(jīng)松解術(shù)。2011年12月11日8049
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紀柳主任醫(yī)師 清華大學玉泉醫(yī)院 整形外科 腕管綜合癥病例詳解腕管綜合癥病癥簡介 腕管綜合癥是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而引起的手指麻木等癥狀。當局部骨折脫位、韌帶增厚或管內(nèi)的肌腱腫脹、膨大引起腕管相對變窄，致使腕部正中神經(jīng)慢性損傷產(chǎn)生腕管綜合癥。腕管綜合癥又稱為遲發(fā)性正中神經(jīng)麻痹，屬于“累積性創(chuàng)傷失調(diào)”癥，好發(fā)于30～50歲年齡段的辦公室女性，是指人體的正中神經(jīng)進入手掌部的經(jīng)絡(luò)中，受到壓迫后產(chǎn)生的食指、中指疼痛、麻木和拇指肌肉無力感等癥侯。腕管綜合癥易患人群腕管綜合癥是一種很常見的文明病，主要和以手部動作為主的職業(yè)有關(guān)。得了這種病會出現(xiàn)手部逐漸麻木、灼痛、腕關(guān)節(jié)腫脹、手動作不靈活、無力等癥狀，到了晚上，疼痛會加劇，甚至讓患者從夢中痛醒。 鍵盤、特別是鼠標是我們最常見的“腕管殺手”。隨著開車族的日漸增多，方向盤也成為一大“腕管殺手”。其他頻繁使用雙手的職業(yè)，如音樂家、教師、編輯記者、建筑設(shè)計師、裝配工等，都有可能遭遇腕管綜合癥的“毒手”。 據(jù)來自新加坡的調(diào)查，女性是腕管綜合癥的最大受害者，其發(fā)病幾率比男性高3倍，其中以30歲至60歲者居多。這是因為女性手腕管通常比男性小，腕部正中神經(jīng)容易受到壓迫。此外，懷孕婦女、風濕性關(guān)節(jié)炎患者和糖尿病、高血壓、甲狀腺功能失調(diào)的人，患上腕管綜合癥的機會也比一般人要大。 為了預防“鼠標手”，平時應(yīng)養(yǎng)成良好的坐姿，不論工作或休息，都應(yīng)該注意手和手腕的姿勢。如電腦的鍵盤應(yīng)正對著你，如果斜擺在一邊，可能會導致手腕過度彎曲緊繃；把椅子調(diào)整到最舒適的高度，坐下時雙腳正好能平放在地面；讓屏幕處于視線水平或稍低。保持手腕伸直，不要彎曲，但也不要過度伸展；肘關(guān)節(jié)成90°；坐時背部應(yīng)挺直并緊靠椅背，而且不要交叉雙腳，以免影響血液循環(huán)。此外，還應(yīng)注意手部的休息。 一旦得了腕管綜合癥，不必過分緊張。對早期癥狀較輕的患者來說，休息是最重要的，必要時可用石膏夾板將手腕固定，使其伸直。病情嚴重者，則需要施行腕管切開術(shù)進行治療。如果對它長期置之不理，可能會導致神經(jīng)受損，手掌發(fā)黑、肌肉壞死。腕管綜合癥一般病體癥狀腕管綜合癥的臨床表現(xiàn)主要為正中神經(jīng)受壓食指、中指和無名指麻木、刺 痛或呈燒灼樣痛，白天勞動后夜間加劇，甚至睡眠中痛醒；局部性疼痛常放射到肘部及肩部；拇指外展肌力差，偶有端物、提物時突然失手。檢查：壓迫或叩擊腕橫韌帶、背伸腕關(guān)節(jié)時疼痛加重；病程長者，可有大魚際肌萎縮。 腕部、手掌面、拇指、食指、中指出現(xiàn)麻、痛，或者伴有手動作不靈活、無力等；疼痛癥狀夜間或清晨加重，可放射到肘、肩部，白天活動及甩手后減輕；上述部位的感覺減弱或消失；甚至出現(xiàn)手部肌肉萎縮、癱瘓。如果出現(xiàn)了這種情況，且連續(xù)幾天不緩解，專家建議，一定盡快去正規(guī)醫(yī)院看醫(yī)生，以便早日作出診斷，采取措施。 臨床上，一部分患者會因長期病變，導致拇指下的“大魚際”肌肉出現(xiàn)萎縮；甚至會出現(xiàn)間歇性皮膚發(fā)白、發(fā)紺；嚴重者可出現(xiàn)拇指、食指發(fā)紺、指尖壞死或萎縮性潰瘍，成為不可逆的改變。初期常表現(xiàn)為指端的感覺功能障礙，常常因入睡后數(shù)小時出現(xiàn)麻木或燒灼痛而致醒，活動后緩解。少數(shù)患者由于病程較長而出現(xiàn)神經(jīng)營養(yǎng)障礙，發(fā)生大魚際肌萎縮，間歇性皮膚發(fā)白、發(fā)紺，嚴重者可出現(xiàn)拇指、食指發(fā)紺、指尖壞死或萎縮性潰瘍。檢查時可叩擊腕部掌側(cè)正中，造成正中神經(jīng)支配區(qū)的麻木、疼痛，此即Tinel征陽性。部分病人手腕關(guān)節(jié)極度屈曲60秒鐘后手指感覺異常加重，此為Phalen試驗陽性。利用血壓計在上臂加壓至遠端肢體靜脈擴張可誘發(fā)癥狀出現(xiàn)。腕管綜合癥治療方法本病的治療雖然局部封閉能暫時緩解癥狀，但多不能根本解除。應(yīng) 找出發(fā)病的原因采取相應(yīng)的治療措施，如抗風濕治療或手術(shù)松解等。病人自己可以做局部熱敷或按摩，在掌橫紋中點用力按摩。手術(shù)治療：非手術(shù)治療無效或癥狀加重或有大魚際肌萎縮者，應(yīng)及早進行手術(shù)治療，如切斷腕橫韌帶，解除對正中神經(jīng)的壓迫。從而達到較好的效果。2011年04月26日10810
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