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劉穎副主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 產(chǎn)科 一、病例摘要患者，女，28歲，主因剖宮產(chǎn)術(shù)后反復(fù)陰道不規(guī)則流血2月余，介入治療后20天第二次入院。患者因“孕39+4周，混合臀位，胎膜早破”于2009-6-2四川某縣級醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)（子宮下段橫切口），產(chǎn)一活女嬰，體重3.4kg，Apgar評分10分10分，術(shù)中羊水II度，胎盤胎膜娩出完整，無胎盤早剝及胎盤粘連等。手術(shù)順利，術(shù)后子宮復(fù)舊佳，術(shù)后第二天體溫37.3~37.7℃，余體溫正常，陰道血性惡露少許，術(shù)后5天治愈出院。出院后一直陰道不規(guī)則流血，褐色，自訴無異味，淋漓不盡，量少，用護墊即可。無坐浴及性交史。術(shù)后42天（2009-7-14），腹部彩超提示：子宮體長11.2cm 橫徑9.4cm 前后徑6.7cm，宮腔分離，子宮下段前壁處凹凸不平，切口處肌壁連續(xù)，欠光整，其后方見無回聲區(qū)：2cm×1.5cm。盆腔積液：盆腔內(nèi)可見2.5cm無回聲區(qū)。術(shù)后65天（2009-8-6）晚21：00突然出現(xiàn)陰道大量流血，伴血塊，暗紅色，量約500ml，急診擬“晚期產(chǎn)后出血，失血性貧血”收入院。入院婦檢過程中，再次陰道流血約400ml，急查血常規(guī)：白細胞12.24G/L，中性粒細胞百分數(shù)：78.8%，血紅蛋白68g/L。血β-HCG為5.46mIU/ml。遂積極抗休克（輸濃縮紅細胞4u）、抗感染(羅士芬2.0,VD,qd)及促子宮收縮同時，當(dāng)日晚23：00行子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)后陰道流血逐漸停止，繼續(xù)抗感染支持對癥治療，住院一周，復(fù)查血常規(guī)：白細胞8.09G/L，中性粒細胞百分數(shù)：70%，血紅蛋白97g/L。痊愈出院。出院后3天始，再次出現(xiàn)少量不規(guī)則陰道流血，暗紅色，偶覺下腹墜脹感。術(shù)后85天（2009-8-26）中午開始陰道流血量增多，晚18：00突然再次陰道大量流血，伴血塊，暗紅色，量約500ml，伴寒戰(zhàn)、低熱，急診擬“晚期產(chǎn)后出血，子宮動脈栓塞術(shù)后，失血性貧血”收入院。發(fā)病以來,食納尚佳，二便正常。既往史：既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等病史。無結(jié)核等傳染病史。月經(jīng)婚育史：既往月經(jīng)規(guī)律，初潮14歲，周期28天，經(jīng)期5～6天。末次月經(jīng)2008年8月28日。25歲結(jié)婚，孕1產(chǎn)1，2009-6-2因“孕39+4周，混合臀位，胎膜早破”于四川某縣級醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)一活女嬰，愛人及孩子體健。入院體檢：體溫37.8℃,脈搏105次/分，呼吸21次/分，血壓100/60mmHg。面色稍蒼白，神志清楚，精神尚可，平車入病房，體檢合作。眼瞼結(jié)膜、口唇粘膜稍蒼白，胸廓對稱無畸形。心率105次/分，律齊，未聞及明顯雜音。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音。腹平軟，無壓痛反跳痛。肝脾肋下未觸及。下腹恥骨上3橫指處可見一橫形新鮮手術(shù)疤痕，甲級愈合。?？魄闆r：外陰血污，可見凝固血塊自陰道口流出。陰道：內(nèi)可及大量暗紅色凝固血塊。宮頸：表面光滑，粉紅色，宮口圓形，可見鮮紅色活動性血液自宮頸外口流出，宮頸舉擺痛陰性，未觸及異常殘留組織。子宮，如孕50+天大小，無明顯壓痛，質(zhì)軟，未觸及包塊。附件：無壓痛，未觸及包塊。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞14.5G/L，中性粒細胞百分數(shù)：87.4%，紅細胞：2.75 T/L，血紅蛋白76g/L。CRP: 64㎎╱L。血β-HCG為0.48mIU/ml，經(jīng)腹部超聲提示：子宮體長8.0cm 橫徑6.8cm 前后徑4.7cm，宮腔分離，子宮下段前壁處凹凸不平，切口處肌壁連續(xù)，欠光整，其后方見無回聲區(qū)：1cm×1cm。盆腔積液：盆腔內(nèi)可見1.7cm無回聲區(qū)。彩色超聲多普勒檢查：切口處見點狀血流信號。余輔助檢查無異常。診療經(jīng)過：入院后即完善各項檢查，腹部B超未見明顯異常。宮頸分泌物培養(yǎng)：見糞腸球菌，對萬古霉素+環(huán)內(nèi)沙星敏感?？紤]“晚期產(chǎn)后出血，子宮動脈栓塞術(shù)后繼發(fā)感染，失血性貧血（中度）”，給予監(jiān)測生命體征，予輸血、加強抗感染（萬古霉素+環(huán)內(nèi)沙星）、促子宮收縮及支持對癥治療。 同時經(jīng)全科討論及與患者及其家屬充分溝通后，經(jīng)術(shù)前談話簽字，于2009年8月29日在全麻下行全子宮切除術(shù)。術(shù)程順利，術(shù)后繼續(xù)抗感染對癥支持治療一周后，復(fù)查血常規(guī)示：白細胞：6.42G/L、中性粒細胞百分數(shù)：61.2%、紅細胞：3.69T/L、血紅蛋白：115g/L,血小板：270G/L。復(fù)查CRP: 4㎎╱L。痊愈出院。二、病例分析晚期產(chǎn)后出血（late puerperal hemorrhage）為婦產(chǎn)科較為常見的疾病,為產(chǎn)科的嚴重并發(fā)癥之一,是產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。其發(fā)生原因主要是胎盤、胎膜及蛻膜殘留，子宮胎盤附著面感染或復(fù)舊不全，感染，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開等。分析本例發(fā)生晚期產(chǎn)后出血的原因有：1、感染：患者因胎膜早破、混合臀位行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后第二次住院宮頸分泌物培養(yǎng)出糞腸球菌，可能為子宮胎盤附著面糞腸球菌感染致子宮復(fù)舊不全，或糞腸球菌致子宮內(nèi)膜炎癥引起胎盤附著面復(fù)舊不良及子宮收縮欠佳，血竇關(guān)閉不全導(dǎo)致子宮出血。2、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口愈合不良，患者外院術(shù)前有胎膜早破致切口愈合不良的易感因素，若前次剖宮產(chǎn)手術(shù)質(zhì)量欠佳，如術(shù)中止血不良，尤其子宮下段橫切口兩側(cè)端，形成局部血腫或局部感染組織壞死，致使切口不愈合；或子宮下段橫切口選擇異常：過高會引起切口上下緣肌層厚薄相差大，縫合時不易對齊。或切口過低，血供差，且距陰道近，增加感染機會，均引起切口愈合不良；或縫合技術(shù)不當(dāng)，組織對位不佳，出血血管縫合不緊，切口兩側(cè)角部未將縮回血管縫扎形成血腫，縫扎組織過多過密，局部血循環(huán)供應(yīng)不良等，均易致切口愈合不良。經(jīng)驗教訓(xùn)：1、提高產(chǎn)科質(zhì)量，尤其產(chǎn)科手術(shù)質(zhì)量及危急重癥的處理質(zhì)量。2、患者外院術(shù)前有胎膜早破致切口愈合不良的易感因素，第一次住院時，應(yīng)盡早住院治療，同時取得細菌學(xué)證據(jù)：送陰道宮頸分泌物培養(yǎng)+藥敏，針對性選擇抗菌素，足劑量、足療程使用。3、患者剖宮產(chǎn)術(shù)后，一般不考慮胎盤胎膜殘留，主要考慮感染或剖宮產(chǎn)子宮切口裂開，僅有少量血性惡露時，易應(yīng)盡早住院治療，嚴密監(jiān)測，否則延誤病情。4、且在急診行子宮動脈介入栓塞術(shù)時，未適當(dāng)加入高效廣譜抗菌素與明膠海綿混合栓塞，影響最終治療效果。三、專家點評晚期產(chǎn)后出血是指分娩24小時后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，稱晚期產(chǎn)后出血(1ate puerperal hemorrhage)。以產(chǎn)后1一2周發(fā)病最常見，亦有遲至產(chǎn)后6周發(fā)病者。陰道流血少量或中等量，持續(xù)或間斷；亦可表現(xiàn)為急驟大量流血，同時有血凝塊排出。產(chǎn)婦多伴有寒戰(zhàn)、低熱，且常因失血過多導(dǎo)致嚴重貧血或失血性休克。近年來由于各種電子監(jiān)護技術(shù)的發(fā)展和社會因素等,剖宮產(chǎn)率逐年提高,導(dǎo)致了剖宮產(chǎn)的各種并發(fā)癥也節(jié)節(jié)攀升,晚期產(chǎn)后出血就是其中較嚴重的一種,往往發(fā)生在產(chǎn)后2～3 周,產(chǎn)婦已在家中,突發(fā)陰道大量流血,若不及時搶救,則危及產(chǎn)婦生命。晚期產(chǎn)后出血的病因與臨床表現(xiàn): ①胎盤胎膜及蛻膜殘留，胎盤胎膜殘留多發(fā)生于產(chǎn)后10天左右，黏附在宮腔內(nèi)的殘留胎盤組織發(fā)生變性、壞死、機化，形成胎盤息肉，當(dāng)壞死組織脫落時，血竇暴露，或蛻膜剝離不全，影響子宮復(fù)舊，繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎，引起晚期產(chǎn)后出血。臨床表現(xiàn)為血性惡露持續(xù)時間延長，后反復(fù)出血或大出血。婦檢：子宮復(fù)舊不全，宮口松弛。②感染:剖宮產(chǎn)術(shù)后感染主要由陰道、宮頸內(nèi)在的厭氧菌及需氧菌或腸道菌群移位引起,其中厭氧菌高達70% ~80%。術(shù)前患者多次肛診或陰道檢查,是造成感染的潛在因素，另外亦應(yīng)注意產(chǎn)前感染因素（如胎膜早破）。③胎盤附著部位復(fù)舊不全:由于胎盤附著部位感染，子宮復(fù)舊不全，致血栓脫落,血竇重新開放,引起子宮出血。這類出血多發(fā)生在產(chǎn)后2周,表現(xiàn)為突然大量陰道流血，檢查發(fā)現(xiàn)子宮大而軟，宮口松弛，陰道及宮口有血塊堵塞。④剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口愈合不良，解剖學(xué)因素:子宮動脈在宮頸內(nèi)口處呈直角進入子宮,其上行支斜向上,下行支斜向下,各分出前后弓形動脈營養(yǎng)子宮。子宮峽部的弓形動脈較子宮體部血管分支少且短,缺少吻合支,因此子宮下段橫切口易切斷斜行的子宮動脈分支,導(dǎo)致切口處供血不足,發(fā)生局部壞死,繼發(fā)感染；子宮下段橫切口延伸裂傷:下段切口位置太低,或胎頭深入骨盆致娩出困難,或胎頭高浮時取頭困難，加之此時子宮下段菲薄,易致切口延伸裂傷；或子宮下段橫切口選擇異常：過高會引起切口上下緣肌層厚薄懸殊，縫合時不易對齊。或切口過低，血供差，且距陰道近，增加感染機會，均引起切口愈合不良?；蚩p合技術(shù)不當(dāng)，組織對位不佳，出血血管縫合不緊，切口兩側(cè)角部未將縮回血管縫扎形成血腫，縫扎組織過多過密，局部血循環(huán)供應(yīng)不良；或術(shù)前有胎膜早破、產(chǎn)程延長、多次陰道產(chǎn)檢及術(shù)中出血多或貧血等易感因素，致切口愈合不良。均可因腸線溶解脫落，血竇重新開放，出現(xiàn)大量陰道流血，甚至休克。⑤其它如：子宮黏膜下肌瘤或子宮滋養(yǎng)細胞腫瘤等。主要防治措施包括：①嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征。②合理足量使用抗生素:第一時間內(nèi)取得細菌學(xué)證據(jù)和藥敏結(jié)果。③提高產(chǎn)科質(zhì)量（剖宮產(chǎn)術(shù)及產(chǎn)科危急重癥處理技術(shù)）。④糾正產(chǎn)前及產(chǎn)后貧血狀態(tài),增加抵抗力。⑤ 產(chǎn)后仔細檢查胎盤、胎膜，排除殘留。不能排除胎盤殘留時，應(yīng)探查宮腔，術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素。治療原則為：① 保守治療:對于少量或中等量陰道流血者，應(yīng)給予廣譜生菌素、子宮收縮劑及支持療法；② 刮宮：疑有胎盤、胎膜或蛻膜殘留者,可在開放靜脈通 道、備血及準(zhǔn)備手術(shù)的條件下，B 超監(jiān)視下刮宮,操作應(yīng)輕柔,以防子宮穿孔。刮出物送病理。術(shù)后繼續(xù)抗感染及促子宮收縮治療。③ 介入或子宮切除手術(shù)：疑剖宮產(chǎn)子宮切口裂開者，僅少量陰道流血也應(yīng)住院，給予廣譜抗生素及支持治療，及密切監(jiān)護。若多量陰道流血，可行剖腹探查。若切口周圍組織壞死范圍小，可行清創(chuàng)縫合、髂內(nèi)動脈或子宮動脈結(jié)扎術(shù)或髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)。若切口周圍組織壞死范圍大，酌情選擇低位子宮次全切除術(shù)或子宮全切除術(shù)。感染或剖宮產(chǎn)術(shù)后切口裂開是剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血最常見的原因，本例患者因術(shù)前有胎膜早破致子宮切口感染或剖宮產(chǎn)術(shù)后切口裂開的易感因素，故僅有少量血性惡露時，易應(yīng)盡早住院治療，嚴密監(jiān)測，取得細菌學(xué)證據(jù)，合理足量使用抗生素。牢記嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，提高產(chǎn)科質(zhì)量，預(yù)防晚期產(chǎn)后出血這一嚴重并發(fā)癥。參考文獻1. 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