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陸明主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 消化腫瘤內(nèi)科 1、微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability，MSI）是什么？微衛(wèi)星是一段DNA序列，指分布在人類基因組中的簡(jiǎn)單重復(fù)序列，是一類呈高度多態(tài)性的遺傳標(biāo)記，可用于遺傳性疾病的連鎖分析和基因診斷。微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）是指微衛(wèi)星在DNA復(fù)制時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤，出現(xiàn)插入或缺失突變引起的微衛(wèi)星重復(fù)單位的數(shù)目改變。最早發(fā)現(xiàn)于結(jié)直腸癌，也可發(fā)生于胃癌、子宮內(nèi)膜癌等。2、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）和錯(cuò)配修復(fù)蛋白（MMR）有什么關(guān)系？ 錯(cuò)配修復(fù)（Mismatch repair，MMR）基因，其具有修復(fù)DNA堿基錯(cuò)配的功能，可維持基因組的穩(wěn)定性和降低自發(fā)性突變的概率，是生物進(jìn)化的保衛(wèi)者。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）時(shí)，錯(cuò)配修復(fù)蛋白（Mismatch repair，MMR）可修復(fù)上述錯(cuò)誤，在錯(cuò)配修復(fù)蛋白功能正常（proficiency of MMR，pMMR）的情況下，發(fā)生不穩(wěn)定的微衛(wèi)星會(huì)被修復(fù)，保持微衛(wèi)星穩(wěn)定（microsatellite stability，MSS）的狀態(tài)；但是，當(dāng)錯(cuò)配修復(fù)蛋白缺失（deficiency of MMR，dMMR）時(shí)，微衛(wèi)星不穩(wěn)定的現(xiàn)象得不到修復(fù)，逐步積累到一定程度，則形成了高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI-high，MSI-H）?？梢源致缘卣J(rèn)為，pMMR≈MSS，dMMR≈MSI-H。但由于檢測(cè)手段以及其他因素，導(dǎo)致二者并不完全等同。3、檢測(cè)MSI或MMR有什么用呢？1) 遺傳篩查：林奇綜合征，即就是遺傳性非息肉性結(jié)腸癌，是一種家族性的常染色體顯性遺傳病，超過(guò)90%的HNPCC是由微衛(wèi)星不穩(wěn)定引起的。2) 手術(shù)后藥物治療決策：在結(jié)直腸癌中，dMMR/MSI-H結(jié)腸癌與pMMR/非MSI-H型結(jié)腸癌相比臨床進(jìn)展緩慢，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少，預(yù)后相對(duì)較好；MSI-H 的 II 期結(jié)直腸癌患者對(duì)單藥氟脲嘧啶類藥物不敏感，因而對(duì)于II期患者的輔助治療不推薦氟尿嘧啶單藥（可考慮氟尿嘧啶聯(lián)合奧沙利鉑或觀察，目前更傾向于觀察）。在胃癌中，與結(jié)直腸癌相似，MSI-H的胃癌患者預(yù)后明顯好于MSS患者，且術(shù)后輔助化療并不獲益，甚至化療后，可能更差。3) 指導(dǎo)免疫治療（PD-1/PD-L1）各種腫瘤如果屬于MSI-H/dMMR類型，往往基因突變多，對(duì)于 PD-1/PD-L1 抑制劑治療敏感。美國(guó)于2017年即批準(zhǔn)PD-1抑制劑用于治療MSI-H/dMMR的無(wú)法手術(shù)或者轉(zhuǎn)移的實(shí)體瘤患者，因此，目前腫瘤患者在接受免疫治療前，需要檢測(cè)MSI/MMR情況。4、MSI/MMR怎么檢測(cè)？ 目前臨床上主要采用兩種方法檢測(cè) MSI/MMR：（1）免疫組織化學(xué)法（IHC） 檢測(cè) MMR 異常蛋白，主要是檢測(cè) 4 個(gè)已知 MMR 蛋白（MLH1、MSH2、MSH6 和 PMS2）；（2）聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng) (PCR) 檢測(cè) MSI，通常對(duì) BAT25，BAT26，D2S123, D5S346 和 D17S250 等位點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)。MSI-PCR和MMR-IHC的一致性約在90%以上。(3) 基因測(cè)序（NGS），可以更快速準(zhǔn)確地檢測(cè)整個(gè)基因組的 MSI，同時(shí)進(jìn)行腫瘤相關(guān)基因測(cè)序，實(shí)現(xiàn)“one for all”的檢測(cè)，但費(fèi)用相對(duì)較高。2020年03月28日
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薛亞軍主任醫(yī)師 石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心胸外科 隨著人們生活條件的改善，越來(lái)越多的朋友對(duì)自己的健康問(wèn)題逐漸重視起來(lái)，每年一次的查體成了常規(guī)的項(xiàng)目。在查體報(bào)告中，最令人膽戰(zhàn)心驚的莫過(guò)于腫瘤標(biāo)志物數(shù)值后面的那個(gè)上升箭頭，很多朋友看到結(jié)果后會(huì)驟然產(chǎn)生一股巨大的恐慌，我是不是得了癌癥？是否還有治療的可能？要不要馬上開(kāi)刀？還能活多久？其實(shí)，腫瘤標(biāo)志物的升高并不一定意味著罹患癌癥，也不是一份簡(jiǎn)單的生死判決書(shū)，下面，讓我們一起來(lái)揭開(kāi)腫瘤標(biāo)志物那神秘的面紗。 1、什么是腫瘤標(biāo)志物？ 腫瘤標(biāo)志物是指存在于惡性腫瘤細(xì)胞，或由其異常產(chǎn)生的物質(zhì)，或是人體對(duì)腫瘤的各類刺激所產(chǎn)生的物質(zhì)，能夠在一定程度上反映腫瘤在人體內(nèi)的存在情況，隨著腫瘤負(fù)荷的改變和治療的進(jìn)行，其在體內(nèi)可以出現(xiàn)明顯的波動(dòng)。腫瘤標(biāo)志物存在于患者的組織、體液和排泄物中，能夠用免疫學(xué)、生物學(xué)及化學(xué)的方法檢測(cè)到，正常人體中也能夠檢測(cè)到該類物質(zhì)。常見(jiàn)的腫瘤標(biāo)志物包括AFP、CEA、CA-199、CA72-4、CYFRA、PSA、CA-125、CA-153等等。 2、腫瘤標(biāo)志物的臨床意義 1）腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)：當(dāng)體內(nèi)開(kāi)始出現(xiàn)正常細(xì)胞癌變時(shí)，患者往往沒(méi)有任何癥狀，而CT、MRI、X線等檢查有一定的最大分辨率，早期腫瘤往往在影像學(xué)上無(wú)法顯示，這個(gè)時(shí)候腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)可以作為一種篩查手段，較早地發(fā)現(xiàn)體內(nèi)腫瘤的存在。 2）腫瘤的診斷、鑒別診斷：每一種腫瘤標(biāo)志物都有其所代表的一種或者幾種腫瘤，當(dāng)體內(nèi)存在這些腫瘤時(shí)，其所對(duì)應(yīng)的腫瘤標(biāo)志物有較大的可能會(huì)出現(xiàn)異常增高，從而為臨床判斷提供參考和依據(jù)。如甲胎蛋白AFP持續(xù)高水平最常見(jiàn)于原發(fā)性肝癌和非精原細(xì)胞的睪丸腫瘤；癌胚抗原CEA異常升高最常見(jiàn)于結(jié)腸癌，若結(jié)腸癌發(fā)生轉(zhuǎn)移，CEA升高更明顯，其他消化道腫瘤也可檢測(cè)到CEA陽(yáng)性，如胰腺癌、肺癌以及胃癌等；糖類抗原19-9即CA-199，部分胰腺癌患者血清CA19-9水平明顯增高，肝膽系癌、胃癌、結(jié)直腸癌的CA19-9水平也會(huì)升高。 3）腫瘤患者手術(shù)、化療、放療療效監(jiān)測(cè)：當(dāng)體內(nèi)存在較大的腫瘤負(fù)荷時(shí)，腫瘤標(biāo)志物往往處于較高水平，患者進(jìn)行手術(shù)、放療和化療等抗腫瘤治療后，體內(nèi)腫瘤負(fù)荷會(huì)明顯下降，腫瘤標(biāo)志物水平也會(huì)隨之下降，從而判斷治療的療效。 4）腫瘤復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)：手術(shù)切除腫瘤后往往需要定期復(fù)查，而復(fù)查中最為簡(jiǎn)便也是最為重要的指標(biāo)即是腫瘤標(biāo)志物，若腫瘤出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，隨著腫瘤負(fù)荷的急劇增加，體內(nèi)腫瘤標(biāo)志物水平也會(huì)顯著上升。 3、腫瘤標(biāo)志物升高不等于患癌 在最理想的情況下，腫瘤標(biāo)志物一旦增高就應(yīng)該可以確診癌癥，即靈敏度應(yīng)100%；如果正常則又可以明確地排除癌癥，即特異性100%?？墒牵谂R床實(shí)際中，沒(méi)有任何一種腫瘤標(biāo)志物可以做到靈敏度和特異性達(dá)到100%，也就是說(shuō)，腫瘤標(biāo)志物增高，并不意味著一定患了癌癥，而腫瘤標(biāo)志物正常，也并不表明一定沒(méi)有患癌癥。 首先，并不是所有的惡性腫瘤都會(huì)引起腫瘤標(biāo)志物升高，例如絕大多數(shù)胃癌患者CA72-4和CA-242都會(huì)明顯升高，可是胃肝樣腺癌患者這兩項(xiàng)指標(biāo)有可能就正常。其次，雖然腫瘤標(biāo)志物大多是由惡性腫瘤細(xì)胞所產(chǎn)生，但是正常人體內(nèi)同樣可以存在一定水平的腫瘤標(biāo)志物，而且一些良性疾病諸如炎癥發(fā)生時(shí)，腫瘤標(biāo)志物同樣有可能升高，例如乙型肝炎患者AFP可能明顯升高，而腹膜結(jié)核存在時(shí)，CA-125可能會(huì)出現(xiàn)異常升高，這些情況并不意味著罹患原發(fā)性肝癌及卵巢癌。另外，我在臨床上曾經(jīng)遇到一例患者，AFP明顯升高引起了患者家庭的巨大恐慌，幾番周折之后發(fā)現(xiàn)他并沒(méi)有罹患肝癌，那究竟是什么原因引起的AFP異常呢？原來(lái)該患者的血液在抽取之后并沒(méi)有馬上送檢，而是耽擱了2天導(dǎo)致了血液濃縮，鬧出了一個(gè)大烏龍，所以標(biāo)本樣品的保存對(duì)于檢驗(yàn)結(jié)果也有著很大的影響。 值得注意的是，腫瘤標(biāo)志物陰性也不能完全排除罹患腫瘤的可能。例如在原發(fā)性肝癌患者中，其所對(duì)應(yīng)的特異性腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白AFP的陽(yáng)性率僅70%-90%，這意味著有10%～30%的原發(fā)性肝癌患者AFP是正?；蛑挥休p度升高。因此，腫瘤標(biāo)志物正常只能作為一個(gè)參考，尚需要全面檢查以明確診斷，如果僅僅憑借腫瘤標(biāo)志物檢驗(yàn)結(jié)果就判斷沒(méi)有問(wèn)題，那往往會(huì)引起更為嚴(yán)重的問(wèn)題。 4、如何正確解讀腫瘤標(biāo)志物 目前臨床上適用的腫瘤標(biāo)志物非常多，單獨(dú)使用敏感性或特異性往往偏低，難以作為有效的參考依據(jù)，如果能夠?qū)⒍喾N腫瘤標(biāo)志物組合使用，往往能夠提高診斷的敏感性和特異性，諸如在進(jìn)行胃癌篩查時(shí)，往往將CEA、CA72-4、CA242、CA-199、CA-125組合起來(lái)稱之為胃癌腫瘤標(biāo)志物組合，通過(guò)這種組合能夠多方面印證腫瘤的存在及負(fù)荷的大小，還能夠與一些易混淆的腫瘤進(jìn)行鑒別診斷，從而收到奇效。 腫瘤標(biāo)志物使用方便簡(jiǎn)易，通過(guò)抽血即可檢查，患者痛苦、花費(fèi)較小，但是其僅僅只是一項(xiàng)癌癥的篩查參考，并不能作為癌癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，癌癥的診斷需要結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)檢查等其他手段綜合考慮。癌癥確診最為重要的依據(jù)仍然是病理學(xué)檢查，只有有明確的病理學(xué)證據(jù)，才能夠最終確診。 每個(gè)人都存在一定的個(gè)體差異，疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸也各不相同，腫瘤標(biāo)志物的結(jié)果要結(jié)合臨床實(shí)際綜合解讀，才能得出真實(shí)的結(jié)論。切不可以偏概全，也不應(yīng)疏忽大意，最后，讓我借用一下劉備告誡阿斗的名言來(lái)總結(jié)，那就是“勿以惡小而為之，勿以善小而不為”。2020年03月27日2713
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崔智淼主治醫(yī)師 北京市海淀醫(yī)院 血管外科 什么是腫瘤標(biāo)志物？它又叫腫瘤標(biāo)記物，指的是由腫瘤細(xì)胞合成、釋放，或人體應(yīng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的刺激而產(chǎn)生的一類異常物質(zhì)。打個(gè)比方，腫瘤標(biāo)志物就像我們學(xué)習(xí)工作中用到的“百事貼”，不同的腫瘤標(biāo)志物提示著我們，對(duì)應(yīng)的身體部位“需要關(guān)注”。 腫瘤標(biāo)志物存在于腫瘤患者的組織、體液和排泄物中，可用于腫瘤的早期篩查與診斷，監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、療效及預(yù)后評(píng)估。 1.常見(jiàn)腫瘤標(biāo)記物2.腫瘤標(biāo)志物升高≠得了癌癥這些常用的腫瘤標(biāo)志物異常，有可能提示身體存在問(wèn)題。粗粗一想的確有點(diǎn)心慌慌，但腫瘤標(biāo)志物升高，真的就是得了癌癥嗎？ “腫瘤標(biāo)志物升高并不意味著一定得了腫瘤或癌癥，同樣腫瘤標(biāo)志物正常也不代表就能排除腫瘤！”腫瘤標(biāo)志物有多種來(lái)源，人體內(nèi)正常細(xì)胞也會(huì)產(chǎn)生腫瘤標(biāo)志物，良性腫瘤、胚胎組織也會(huì)引起腫瘤標(biāo)志物升高。腫瘤標(biāo)志物只是早期篩查癌癥的輔助手段，不能夠替代影像學(xué)檢查、醫(yī)生體檢等，腫瘤最終的確認(rèn)都是需要病理學(xué)的證據(jù)。 3. 腫瘤標(biāo)志物升高的原因腫瘤標(biāo)志物升高，除了有可能是腫瘤造成的，也有可能是由非腫瘤性的原因?qū)е碌?，常?jiàn)的非腫瘤性原因比如： 甲胎蛋白（AFP）升高：妊娠狀態(tài)、嬰幼兒、遺傳性酪氨酸增多癥患者、共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患者等都會(huì)出現(xiàn)AFP明顯增高。急慢性肝炎、酒精濫用、部分中藥等導(dǎo)致肝臟損傷的患者AFP也會(huì)高。 癌胚抗原（CEA）升高：吸煙人群CEA經(jīng)常會(huì)稍有升高。另外一些良性疾病，如胰腺炎、卵巢或闌尾的黏液囊腺瘤、直腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎、胃炎、消化性潰瘍病、憩室炎、肝病、慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、糖尿病等各種急慢性炎癥狀態(tài)，也可導(dǎo)致CEA輕到中度升高。 癌抗原125（CA125）升高：子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎癥、卵巢囊腫、胰腺炎、肝炎、肝硬化，甚至是懷孕早期，CA125也會(huì)升高。 糖抗原19-9（CA19-9）升高：胰腺炎、膽管炎、膽汁淤積、粘液囊腫、支氣管擴(kuò)張癥患者，也可出現(xiàn)CA19-9升高。 鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）升高：肝炎、肝硬化、肺炎、腎功能衰竭、結(jié)核及腳氣和皮癬等皮膚疾病，SCC可有一定程度升高。 因此腫瘤標(biāo)志物的升高只是對(duì)于可疑腫瘤的一種提示，至于具體是否真的是由于患有腫瘤才導(dǎo)致的標(biāo)志物升高需要進(jìn)一步檢查及綜合分析。2020年03月27日1908
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田艷濤主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胰胃外科 三個(gè)月前60歲的張春光（化名）因?yàn)轭l繁嘔吐到醫(yī)院做了胃鏡檢查，查出中晚期腫瘤，并及時(shí)接受了手術(shù)治療。 最近這段時(shí)間，他進(jìn)行了手術(shù)后的第一次復(fù)查：腹部CT、胃鏡和腫瘤標(biāo)志物。 腹部CT和胃鏡這兩項(xiàng)檢查，張春光都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常，但第三項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物CEA檢查結(jié)果卻有點(diǎn)高，超出正常值將近一倍。那么CEA這項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物一旦升高又意味著什么呢？它說(shuō)的算數(shù)嗎？ 胃癌腫瘤標(biāo)志物特異性高嗎？腫瘤標(biāo)志物CEA的中文名字叫癌胚抗原，是消化道腫瘤的腫瘤標(biāo)志物，它是一種糖蛋白，產(chǎn)生于消化道的癌細(xì)胞，但在咱們正常人的血液當(dāng)中也可能會(huì)存在，只不過(guò)數(shù)量很微小。 CEA可以看做是“哨兵”，它的異常提示消化道可能存在腫瘤，然后提示我們進(jìn)行消化系統(tǒng)的篩查，從而發(fā)現(xiàn)腫瘤。 但有一點(diǎn)你一定要清楚，就是CEA的升高并不能完全說(shuō)明患了哪一種癌，因?yàn)槟承┭装Y性疾病也是可以造成CEA升高的。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，吸煙、妊娠期和心血管疾病、糖尿病、非特異性結(jié)腸炎等疾病患者當(dāng)中，有15%～53%血清CEA也會(huì)升高。 所以，CEA這項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物并不像前列腺癌的腫瘤標(biāo)志物PSA特異性那么強(qiáng)（PSA升高患前列腺癌的可能性很大），CEA在診斷上只有輔助價(jià)值，準(zhǔn)確率一般在50%～70%。 所以像張春光這樣發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高的情況，另外兩項(xiàng)檢查結(jié)果又很正常，極有可能就是一些其他非腫瘤因素造成，不必太過(guò)于緊張。 但也有研究表明，對(duì)于胃癌診斷最有利的腫瘤標(biāo)記物組合是CA72-4和CEA，陽(yáng)性率為53.6％。CEA、CA19-9和CA72-4的聯(lián)合檢測(cè)也可用于胃癌復(fù)發(fā)的早期診斷。 也有朋友經(jīng)常會(huì)問(wèn)，說(shuō)現(xiàn)在胃癌這么高發(fā)，都是因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)的太晚了，主要是大家不想做胃鏡，胃鏡太痛苦。 所以有沒(méi)有無(wú)痛苦的早期篩查胃癌的辦法，比如腫瘤標(biāo)志物。從上面講的咱們也可以看出來(lái)，腫瘤標(biāo)志物這個(gè)辦法對(duì)于早期篩查特異性沒(méi)那么強(qiáng)，要想早點(diǎn)兒發(fā)現(xiàn)，還是得做胃鏡?。?醫(yī)生提示腫瘤標(biāo)志物通俗點(diǎn)來(lái)講，就是指給癌癥貼標(biāo)簽，通過(guò)篩查標(biāo)簽來(lái)判斷它是不是癌，主要用于腫瘤普查、監(jiān)測(cè)腫瘤治療療效、有無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移、腫瘤良惡性的鑒別、分類及定位等。 聽(tīng)起來(lái)是一個(gè)篩查癌癥極好的方法，但標(biāo)簽也是人為貼的，那就會(huì)存在標(biāo)簽描述不準(zhǔn)的情況。 這就談到我們所說(shuō)的腫瘤標(biāo)志物的靈敏度和特異性，有的靈敏度高但特異性不高，有的特異性高但靈敏度不夠，不能將其作為確診的標(biāo)準(zhǔn)。 在大量的實(shí)驗(yàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)下，我們總結(jié)出最常見(jiàn)的胃癌腫瘤標(biāo)志物，包括癌胚抗原（CEA）、CA19-9、CA72-4、CA242、CA125及甲胎蛋白（AFP）。 其中CEA準(zhǔn)確率可能在50%～70%，CA72-4和CEA聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率為53.6％，因此我們建議在常規(guī)體檢、治療期間及術(shù)后復(fù)查時(shí)，都應(yīng)該進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)。 當(dāng)以上一種或者幾種標(biāo)志物出現(xiàn)問(wèn)題的時(shí)候，我們就要及時(shí)就診，排查胃癌甚至其他腫瘤存在的可能，保護(hù)胃健康！ （摘選自田艷濤，子琳主編，你不了解的胃癌，人民衛(wèi)生出版社）2020年03月24日2794
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雙劍博副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 肝膽胰脾外科 近期胃癌手術(shù)非常多，特科普胃癌知識(shí)一篇，希望能幫助大家！胃癌是最常見(jiàn)的消化道腫瘤之一，嚴(yán)重威脅人類的生命健康。絕大多數(shù)胃癌早期無(wú)明顯癥狀，或僅僅出現(xiàn)上腹不適、噯氣等非特異性癥狀，常與胃炎、胃潰瘍等胃慢性疾病癥狀相似，極易被忽略。因此，目前我國(guó)胃癌的早期診斷率仍在30%以下。同時(shí)，我國(guó)胃癌發(fā)病率高，死亡率又占各種惡性腫瘤之前列，每年有40萬(wàn)人死于胃癌。所以，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是降低雙率的關(guān)鍵。我們今天通過(guò)這幾個(gè)真實(shí)病例，來(lái)談?wù)勎赴┑陌l(fā)病誘因。病例一■ 關(guān)鍵詞：熏制食品、紅肉、煙酒黃某，男，46 歲，甘肅人。平時(shí)飲食以肉食為主，尤其喜歡各種熏肉，如豬肉、牛肉，家中常年有腌制品，有長(zhǎng)期抽煙史 30 年，每天抽煙 1 包，有長(zhǎng)期酗酒史 20 年，每天飲白酒半斤左右。半年前開(kāi)始出現(xiàn)上腹脹痛不適，到我院完善胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)胃竇部一巨大潰瘍，活檢示高分化腺癌。病例二■ 關(guān)鍵詞：幽門螺桿菌（HP）感染、家族史張某某，男，38 歲。爺爺因胃癌去世，父親五年前確診為胃癌，張某某單位組織體檢，多次查HP均示陽(yáng)性，但一直未重視。兩月前患者自感上腹隱痛，飯后有嘔吐現(xiàn)象，到藥店購(gòu)買某中成藥口服，無(wú)效，癥狀逐漸加重，遂到我院完善胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)胃角有一處惡變潰瘍，活檢提示低分化腺癌。病例三■ 關(guān)鍵詞：腺瘤性息肉、HP陽(yáng)性王某某，女，42 歲，無(wú)胃癌家族史，15 年前因反酸噯氣在我院門診行胃鏡檢查提示胃體息肉，活檢提示腺瘤樣息肉。HP陽(yáng)性，當(dāng)時(shí)醫(yī)生建議行息肉切除及抗HP治療，但患者一直未引起重視。近三月患者反復(fù)上腹隱痛，伴消瘦，體重下降約 5kg，到我院門診復(fù)查胃鏡，發(fā)現(xiàn)胃體中部有一隆起型腫塊，活檢提示高分化腺癌。病例四■ 關(guān)鍵詞：熬夜、精神壓力、剩飯菜孫某，女，38 歲，無(wú)胃癌家族史。某私企白領(lǐng)，工作壓力大，經(jīng)常加班熬夜，平時(shí)飲食不注意，經(jīng)常吃泡面、剩飯剩菜；心理承受能力較差，工作一不順心就會(huì)心煩意燥，30 歲時(shí)確診有抑郁癥，后一直抽煙及酗酒。1 年前，患者無(wú)誘因出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，到我院完善胃鏡檢查，確診為胃癌。從以上比較有代表性的病例，我們可以把胃癌的高危因素歸納如下：胃癌的高危因素1、地域環(huán)境及飲食因素胃癌發(fā)病有明顯的地域性差別，在我國(guó)的西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯升高。這與當(dāng)?shù)鼐用竦纳盍?xí)慣密切相關(guān)。西北和東部沿海地區(qū)的居民以肉食為主，喜歡熏、烤甚至是腌制的豬肉、羊肉等。這些食品已被WHO列為2A類致癌物質(zhì)。在這些食品中亞硝酸鹽、真菌毒素、多環(huán)芳烴化合物等致癌物或前致癌物的含量高，導(dǎo)致胃癌發(fā)病也是逐漸升高。病例一中的黃某即是這種情況。2、HP感染我國(guó)胃癌高發(fā)區(qū)成人HP感染率在 60% 以上，HP能促使硝酸鹽轉(zhuǎn)化成亞硝酸鹽及亞硝胺而致癌。HP引起胃黏膜慢性炎癥加上環(huán)境致病因素加速黏膜上皮細(xì)胞的過(guò)度增殖，導(dǎo)致畸變致癌。HP的毒性產(chǎn)物 CagA、VacA 可能具有促癌作用，胃癌病人中抗 CagA 抗體檢出率較一般人群明顯為高。病例二中的張某某、病例三中王某某，均有HP陽(yáng)性，提示HP是高危因素。3、癌前病變胃息肉、慢性萎縮性胃炎及胃部分切除后的殘胃，這些病變都可能伴有不同程度的慢性炎癥過(guò)程、胃黏膜腸上皮化生或非典型增生，有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘Ｎ赴┎皇怯烧＜?xì)胞「一躍」變成癌細(xì)胞，而是一個(gè)多步驟癌變的過(guò)程，即慢性淺表性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生→胃癌，在這期間出現(xiàn)的病變稱之為癌前病變。輕度異型增生 10 年癌變率為 2.5%-11%；中度異型增生 10 年癌變率 4%-35%；重度異型增生 10 年癌變率為 10%-83%。病例三種的王某某，15 年前在我院門診行胃鏡檢查提示胃體息肉，活檢提示腺瘤樣息肉。腺瘤樣息肉具有癌變可能，為常見(jiàn)的癌前病變。4、遺傳和家族因素胃癌的癌變涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相關(guān)基因與轉(zhuǎn)移相關(guān)基因等的改變，而基因改變的形式也是多種多樣的。胃癌患者有明顯的家族聚集性。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，胃癌患者的一級(jí)親屬得胃癌的危險(xiǎn)性比一般人群平均高出3倍。病例二中的張某某，祖父因胃癌去世，父親五年前確診為胃癌，提示遺傳為高危因素。5、長(zhǎng)期抽煙及酗酒調(diào)查顯示，長(zhǎng)期抽煙者胃癌發(fā)病危險(xiǎn)較不吸煙者高50%，煙草中所含尼古丁可直接刺激胃黏膜，破壞胃黏膜屏障，促進(jìn)胃炎、胃潰瘍形成，并延緩其愈合，進(jìn)一步導(dǎo)致惡變。而飲酒可致使胃部屢屢遭受乙醇的惡性刺激，容易引起胃部慢性炎癥，進(jìn)而使胃黏膜重度增生，最終導(dǎo)致胃癌的發(fā)生。病例一中的黃某及病例四中的孫某均有類似情況，提示抽煙及酗酒是高危因素。6、精神抑郁調(diào)查顯示，壓抑、憂愁、思念、孤獨(dú)、抑郁、憎恨、厭惡、自卑、自責(zé)、罪惡感、人際關(guān)系緊張、精神崩潰、生悶氣等會(huì)使胃癌危險(xiǎn)性明顯升高。而開(kāi)朗、樂(lè)觀、活潑者危險(xiǎn)性最低。病例四中的孫某屬于類似情況，提示精神抑郁是高危因素。7、其他因素胃癌的病因是多因素、多步驟、多階段發(fā)展過(guò)程，除了上述所說(shuō)的六大因素，還可能與職業(yè)有關(guān)，比如長(zhǎng)期暴露于硫酸塵霧、鉛、石棉、除草劑者及金屬行業(yè)工人，胃癌風(fēng)險(xiǎn)明顯比較大。長(zhǎng)期接觸放射線、放射性物質(zhì)的特殊人員胃癌風(fēng)險(xiǎn)也較大。怎么篩查1、以下人群需要篩查胃癌高發(fā)地區(qū)人群；HP感染者；既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃的癌前疾??；胃癌患者一級(jí)親屬；存在胃癌其他風(fēng)險(xiǎn)因素（如攝入高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等）。2、篩查方法1. 血清學(xué)檢查包括胃功能四項(xiàng)、胃泌素檢測(cè)、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)。這些手段只能用于胃癌的初篩，高危人群仍建議胃鏡為第一手段。2. HP檢查 一般選用碳-14或碳-13呼氣試驗(yàn)，一旦陽(yáng)性，在醫(yī)生的指導(dǎo)下根除治療。 3. 胃鏡檢查 為公認(rèn)的最有效的金標(biāo)準(zhǔn)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)息肉、潰瘍、萎縮等癌前疾??；并能對(duì)病變部位做超聲、染色、放大及病理分析。 4. 膠囊內(nèi)鏡 基本同普通胃鏡，無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、無(wú)交叉感染，但是無(wú)法取活檢及相應(yīng)的鏡下處理。2020年03月24日1414
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梁雄主治醫(yī)師 內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 “胃鏡病理提示萎縮，腸化，我該怎么辦？”——這是消化科醫(yī)生最常收到的專業(yè)咨詢。 其實(shí)有一個(gè)理念，各位一定要正確認(rèn)知，那就是萎縮、腸化并不可怕，做好癌癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，積極隨訪更為重要。針對(duì)萎縮，腸化，認(rèn)清這個(gè)“二”非常重要。 二個(gè)概念——癌前狀態(tài)與早癌 1、萎縮： 胃粘膜變薄、 平滑、皺襞少或消失。因粘膜變薄，所以胃鏡下可清晰見(jiàn)到粘膜下血管。根據(jù)胃固有腺體萎縮的程度，慢性萎縮性胃炎可分為輕、中、重三度。輕度是指固有腺體的1/3萎縮，如2/3以上固有腺體萎縮則為重度,中度介于輕度和重度之間。 萎縮性胃炎是一種常見(jiàn)病多發(fā)病，尤其是在中老年人當(dāng)中非常常見(jiàn)，也可以認(rèn)為是一種老化退行性疾病。不單單是胃，任何器官用了幾十年都會(huì)出現(xiàn)衰老的跡象，胃腺體萎縮，其實(shí)也是一種衰老和退化的現(xiàn)象。本病的發(fā)生率及萎縮程度與年齡正相關(guān)，所以有學(xué)者認(rèn)為它其實(shí)是中老年胃粘膜的退行性變化，是一種“半生理”現(xiàn)象。 如果僅僅是局部萎縮且沒(méi)有不完全腸化和中重度的異型增生，大可不必憂心忡忡。 2、腸上皮化生（簡(jiǎn)稱“腸化”），腸上皮化生是指胃粘膜上皮細(xì)胞被腸型上皮細(xì)胞所代替，即胃粘膜中出現(xiàn)類似小腸或大腸粘膜的上皮細(xì)胞，其是胃粘膜常見(jiàn)病變，見(jiàn)于多種慢性胃病。 腸上皮化生細(xì)胞來(lái)自胃固有腺體頸部未分化細(xì)胞，這部分細(xì)胞是增殖中心，具有向胃及腸上皮細(xì)胞分化的潛能。正常時(shí)，它不斷分化成胃型上皮細(xì)胞，以補(bǔ)充衰老脫落的表面上皮；病理情況下，它可分化為腸型上皮細(xì)胞，形成腸化生。 通過(guò)粘液組化染色把腸上皮化生分為小腸型化生(即完全性腸上皮化生)和結(jié)腸型化生(即不完全性腸上皮化生)。 小腸型化生，其上皮分化好，是一種常見(jiàn)的粘膜病變，廣泛見(jiàn)于各種良性胃病(57.8%)，尤其多見(jiàn)于慢性胃炎，隨著炎癥的發(fā)展化生亦加重，故認(rèn)為小腸型化生可能屬于炎癥反應(yīng)的性質(zhì)； 而結(jié)腸型化生，其上皮分化差，在良性胃病中檢出率很低(11.3%)，但在腸型胃癌旁粘膜中檢出率很高(88.2%)，說(shuō)明結(jié)腸型化生與胃癌的發(fā)生有密切關(guān)系。 一般結(jié)腸型化生發(fā)生的年齡較小腸型化生為晚，而且均位于較重的小腸化生灶中。兩型化生可混合存在，因此結(jié)腸型化生可能是在小腸型化生逐漸加重的基礎(chǔ)上發(fā)生的。 3、異型增生 也就是“上皮內(nèi)瘤變”， 在2010年版WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類中，啟用異型增生或上皮內(nèi)腫瘤（兩者同是一體不同稱呼），可分低級(jí)別( low grade )和高級(jí)別( high grade)兩類， 異型增生上皮的形態(tài)為: ①低級(jí)別異型增生，腺體形態(tài)稍不規(guī)則,有分支，腺體排列較緊密，腺上皮核較大呈長(zhǎng)圓形棍狀，假?gòu)?fù)層排列。核位于細(xì)胞的下2/3,有的可頂?shù)较偾幻?。核上部胞漿內(nèi)分泌空泡少或無(wú)。杯狀細(xì)胞顯著減少或消失，無(wú)Paneth細(xì)胞。 ②高級(jí)別異型增生:腺體形態(tài)不規(guī)則,有分支，與相鄰腺體背靠背，腺上皮為高柱狀、低柱狀或立方形，核呈假?gòu)?fù)層或單層排列。核異型性明顯，胞漿少，核漿比例明顯失常，杯狀細(xì)胞偶見(jiàn)或無(wú)，無(wú)Paneth細(xì)胞。異型增生的腺體與周圍黏膜腺體界限明顯，即界限截然。 低級(jí)別異型增生經(jīng)治療后可恢復(fù)到正常，如不作治療任由發(fā)展會(huì)加重到高級(jí)別異型增生，高級(jí)別異型增生不作治療最終就是走上癌癥的道路。 4、癌前狀態(tài)與胃早癌 癌前病變或癌前狀態(tài)，是一個(gè)病理學(xué)的概念，就是說(shuō)某些病理狀態(tài)如果不積極干預(yù)，有可能向癌的方向發(fā)展。其實(shí)這個(gè)概念的提出，主要是提醒患者和醫(yī)生的重視，它并不是一個(gè)病名。 對(duì)于消化道疾病來(lái)說(shuō)，上皮內(nèi)瘤變、腸化生、萎縮，這些都是癌前的病變，可能導(dǎo)致癌前疾病的發(fā)生。 萎縮、腸上皮化生：均屬于癌前狀態(tài)，說(shuō)白了就是好人慢慢變壞，但還沒(méi)壞到渣。 而異型增生：就需要引起高度重視，已經(jīng)無(wú)限接近于癌，低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變尚可觀察，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變已歸入早癌或粘膜內(nèi)癌，需要內(nèi)鏡下手術(shù)干預(yù)。 早癌是指：癌癥已經(jīng)發(fā)生，好在病灶局限且深度不超過(guò)黏膜下層的胃癌，不論有無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 因此，慢性胃炎到胃癌發(fā)生的過(guò)程（詳見(jiàn)上圖）可以總結(jié)為： 好人變老就是萎縮，老人慢慢變壞，就是腸化及異型增生，真正變?cè)?，那就是胃癌，不同的步驟，對(duì)應(yīng)不同的癌癥風(fēng)險(xiǎn)，而風(fēng)險(xiǎn)越高，提示越需要積極處理及隨訪。而大家異?？只诺奈s、腸化癌變率還是相對(duì)很低的，不必過(guò)分恐慌。 二個(gè)治療對(duì)策——根除HP與積極內(nèi)鏡隨訪 1、及時(shí)根除幽門螺桿菌 只要內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)萎縮、腸化、異型增生，對(duì)于那些合并有幽門螺桿菌（HP）感染的人群，根據(jù)日本京都共識(shí)，首先需要進(jìn)行四聯(lián)HP根除療法，HP殺菌結(jié)束1個(gè)月后，吹氣復(fù)查是否根除成功。 2、制定合理的隨訪計(jì)劃 OLGA或OLGIM III期或IV期屬胃癌高風(fēng)險(xiǎn)患者，為確定隨訪時(shí)間可適當(dāng)簡(jiǎn)化為ABC法（如下圖）。 對(duì)于C級(jí)及D級(jí)的高危及極高?；颊唠S訪時(shí)間分別為每2年一次及每1年一次。 若不適癥狀反復(fù)或出現(xiàn)報(bào)警癥狀（包括嘔血、黑便等），需要及時(shí)就診，不要拘泥于隨訪年限。 我國(guó)的病理學(xué)家給出的異型增生的隨訪建議是： 輕度異型增生患者可每年隨訪，年齡>60歲或伴重度萎縮性胃炎患者可間隔半年； 中度異型增生癌變率較高，在確診后1年內(nèi)應(yīng)每3個(gè)月隨訪1次，之后可延長(zhǎng)至半年； 重度異型增生（高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變），應(yīng)立即復(fù)查胃鏡及病理，評(píng)估后行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)切除治療。 綜上所述，萎縮、腸化并不可怕，沒(méi)有必要因此而焦慮，從而花費(fèi)大量不必要的醫(yī)療開(kāi)支，根據(jù)指南推薦的要求，積極隨訪，及時(shí)處理，就可以擊退胃癌君。2020年03月21日3261
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鄒欣主治醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院贛州醫(yī)院 消化內(nèi)科 大家好，我是周醫(yī)生，今天跟大家說(shuō)一個(gè)比較痛心的病例。 一個(gè)25歲的白領(lǐng)平時(shí)經(jīng)常熬夜，不吃早餐偶爾感覺(jué)胃痛，近段時(shí)間再次發(fā)作，在勸說(shuō)下，完善胃鏡檢查。 胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)。 胃癌。 至少給我們一些警示。 第一，在胃不舒服，吃藥不緩解的癥狀的時(shí)候，務(wù)必找出原因。 要立即做胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)可疑病灶。 要取活檢。 第二。 不包含胃腸鏡檢查的體檢都是耍流氓。 體檢沒(méi)事并不代表真正的沒(méi)有虛胃腸道的疾病，胃腸鏡是無(wú)可替代的。 像這個(gè)姑娘，如果不是巧遇他可能到病情非常嚴(yán)重，才會(huì)發(fā)現(xiàn)。 癌腫可能已經(jīng)全身擴(kuò)散了做手術(shù)也沒(méi)有用了。2020年03月20日2252
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董劍宏主任醫(yī)師 山西省腫瘤醫(yī)院 消化微創(chuàng)外科 大家好。 我們?cè)鯓幼霾拍軌蛟缙诎l(fā)現(xiàn)胃癌呢。 早期我也大多沒(méi)有癥狀。 或者只有一些不太明顯的癥狀，所以要做到早期診斷是比較困難的。 我國(guó)早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率大約是10%左右。 目前最可靠的診斷手段就是做胃鏡和活檢，這是診斷胃癌的一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)，特別是針對(duì)早期胃癌，他有95%的確診率。 另外螺旋體檢查它可以評(píng)價(jià)未來(lái)病變范圍，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是判斷婺源術(shù)前臨床分析的一個(gè)首選方法。 所以我們針對(duì)40歲以上的高危人群，每半年到一年應(yīng)該定期到醫(yī)院做檢查，尤其是做衛(wèi)生檢查。 我是董醫(yī)生關(guān)注健康，關(guān)注我讓你了解更多的未來(lái)之時(shí)。2020年03月20日971
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胃癌相關(guān)科普號(hào)
蔣青偉醫(yī)生的科普號(hào)
蔣青偉 副主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
消化內(nèi)科
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謝志強(qiáng)醫(yī)生的科普號(hào)
謝志強(qiáng) 副主任醫(yī)師
銀川市第一人民醫(yī)院
腫瘤外科
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常文舉醫(yī)生的科普號(hào)
常文舉 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院
結(jié)直腸外科
4709粉絲15.4萬(wàn)閱讀