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張成海主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心四病區(qū) 胃間質(zhì)瘤的發(fā)病率在升高，由于該病是具有惡性潛能的疾病，病情嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及生命，并且缺乏有效的治療手段，最好能夠早期發(fā)現(xiàn)，并且得到正確的診治，提高治愈率，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 胃間質(zhì)瘤是如何發(fā)現(xiàn)的？很多患者是沒有癥狀，偶然發(fā)現(xiàn)的，有的是單位體檢發(fā)現(xiàn)胃部占位；也有的是因?yàn)樯细共坎贿m或者合并的胃炎胃潰瘍不適，做胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)；還有患者是因?yàn)橹委熎渌膊。谥委熁驒z查過程偶然發(fā)現(xiàn)；更有少見的是，在腹部其它臟器手術(shù)過程中偶然發(fā)現(xiàn)的胃壁結(jié)節(jié)，切除后病理報(bào)告為間質(zhì)瘤，而患者本人沒有任何不適。2019年03月24日7202
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左志貴主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科 間質(zhì)瘤是起源于間葉組織的腫瘤， 胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）則是源于消化道的間葉組織，是具有多向分化潛能的原始間質(zhì)干細(xì)胞及潛在惡性生物學(xué)行為的腫瘤，可以發(fā)生在消化道的任何部位，其中GIST占胃惡性腫瘤的2.2%，占小腸惡性腫瘤的13.9%，占結(jié)直腸惡性腫瘤的0.1%，總共約占消化道腫瘤的2%。近年來GIST的發(fā)病率有上升趨勢(shì)。美國(guó)流行病學(xué)研究顯示GIST的年發(fā)病率由2001年的0.55/10萬人升高到2011年的0.78/10萬人，而國(guó)內(nèi)的流行病學(xué)研究中GIST年發(fā)病率高達(dá)1.28/10萬人。在分子遺傳學(xué)特征方面，GIST中原癌基因c-kit突變是普遍存在的（80%），c-kit基因的突變可發(fā)生在多個(gè)位點(diǎn)，比如外顯子11、9、13及17。另外GIST中還可以存在PDGFRA突變（血小板衍生生長(zhǎng)因子受體）。C-kit基因以及PDGFRA基因突變，突變后生成的異常蛋白不依賴配體即可生成二聚體，導(dǎo)致酪氨酸激酶自磷酸化，持續(xù)激活下游的信號(hào)通路，細(xì)胞失控性增生，GIST形成，這是GIST發(fā)病機(jī)理的關(guān)鍵。因此，基因檢測(cè)在GIST的診斷中即具有很重要的價(jià)值，尤其是對(duì)于常規(guī)組織學(xué)及免疫組化診斷上有疑問的疑難病例的鑒別診斷上具有重要價(jià)值。GIST生物學(xué)行為多樣，可表現(xiàn)為幾乎沒有任何惡性潛能的微小病灶，也可表現(xiàn)為容易發(fā)生肝臟或盆腔轉(zhuǎn)移的巨大腫瘤，腫瘤還可發(fā)生于腹腔軟組織如網(wǎng)膜、腸系膜或腹膜后，均具有與GIST相同的形態(tài)學(xué)、免疫表型及分子遺傳學(xué)特征。其臨床癥狀多變，主要與腫瘤大小、發(fā)生部位、與胃腸壁關(guān)系及良惡性有關(guān)。生物學(xué)行為以腫瘤5cm為惡性，介于兩者之間為交界性腫瘤。胃腸道間質(zhì)瘤組織學(xué)上富于梭形細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、偶爾為多形性細(xì)胞，呈束狀、彌漫狀排列，具有非定向分化的特性。GIST可在體檢行電子胃腸鏡或者CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，但最終確診要靠標(biāo)本的病理學(xué)檢查及免疫組織化學(xué)標(biāo)志物CD117和CD34的檢測(cè)，基因檢測(cè)對(duì)于疑難病例的診斷具有重要價(jià)值。早期發(fā)現(xiàn)間質(zhì)瘤，早期干預(yù)治療是提高治療效果的關(guān)鍵，瘤體較小且向黏膜面突出明顯者，可內(nèi)鏡下行腫瘤剝除術(shù)，創(chuàng)傷較小，但存在穿孔風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生穿孔，需要手術(shù)干預(yù)修補(bǔ)。總體而言手術(shù)切除是GIST最根本性的治療，間質(zhì)瘤的主要擴(kuò)散途徑是血行轉(zhuǎn)移，較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此術(shù)中一般無需淋巴結(jié)清掃。間質(zhì)瘤的這些生物學(xué)特性使腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)得以充分體現(xiàn)。腹腔鏡聯(lián)合電子內(nèi)鏡切除間質(zhì)瘤成為首選手術(shù)方式。內(nèi)鏡在腹腔鏡手術(shù)中具有腫瘤定位及協(xié)助操作的重要作用。雙鏡聯(lián)合手術(shù)安全性及術(shù)后恢復(fù)情況方面優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。間質(zhì)瘤外科手術(shù)操作的要點(diǎn)包括：1、不要弄破腫瘤；2、不要積壓腫瘤；3、保證安全切緣。 小分子靶向藥物在間質(zhì)瘤治療中具有里程碑意義，對(duì)于分期較晚無法根治切除的病例可以先口服小分子靶向藥物伊馬替尼使腫瘤縮小為手術(shù)創(chuàng)造條件，一旦患者接受手術(shù)治療，通過其術(shù)后病理對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分級(jí)，對(duì)于中危、及高?；颊?，外科手術(shù)后還需要繼續(xù)服用靶向藥物—甲磺酸伊馬替尼，間質(zhì)瘤危險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)則主要基于腫瘤大小及核分裂數(shù)目。按照指南要求：中?；颊咧辽俜?年，，延長(zhǎng)至3年可能獲益；高?；颊咧辽俜?年，延長(zhǎng)至5年可能獲益，中高位均需要定期隨訪。現(xiàn)在有新的觀念認(rèn)為，對(duì)于非胃來源的GIST，中危建議服用3年時(shí)間。另外還有一部分極高危病人，需要長(zhǎng)期服藥。如果外科手術(shù)中出現(xiàn)腫瘤破裂，直接定為高?；颊摺?此外，KIT 和PDGFRA 的突變狀態(tài)與輔助治療能否獲益相關(guān)。c-kit 11外顯子突變的GIST伊馬替尼治療的反應(yīng)最好，對(duì)這一類的患者我們推薦常規(guī)藥物劑量即可（400mg/d）。c-kit 9外顯子突變的GIST對(duì)伊馬替尼反應(yīng)要差一些，但通過加大伊馬替尼治療劑量會(huì)提高療效，這一類的患者推薦藥物劑量為800mg/d（國(guó)內(nèi)多推薦600mg/d）。對(duì)于c-kit基因檢測(cè)為野生型以及PDGFRa D842V突變的患者，因?yàn)閷?duì)伊馬替尼原發(fā)性耐藥，不應(yīng)給予伊馬替尼治療。另外，有一部分患者伊馬替尼初始治療時(shí)效果很好，但在一段時(shí)間（一般2年）后出現(xiàn)了疾病的進(jìn)展，這時(shí)候是加大用藥劑量還是選擇換用二線藥物，在這個(gè)決斷之前，也建議有條件的取得病理（手術(shù)或穿刺等）做基因檢測(cè)，明確是否有繼發(fā)基因突變，以幫助下一步治療決策。因此，中高危的GIST 病人術(shù)后在決定后續(xù)治療方案均應(yīng)進(jìn)行基因突變檢測(cè)。左志貴（單位：溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科）左志貴，主任醫(yī)師，外科學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一結(jié)直腸肛門外科副主任。畢業(yè)于第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院獲外科學(xué)博士學(xué)位，2013年在全國(guó)消化內(nèi)鏡中心接受電子結(jié)腸鏡檢查及治療培訓(xùn)，2014年接受腹腔鏡高級(jí)技術(shù)培訓(xùn)，2015-2016年受浙江省政府派遣赴美國(guó)Cleveland Clinic研修結(jié)直腸肛門外科，2017年榮獲浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)優(yōu)秀青年肛腸醫(yī)師光榮稱號(hào)，2019年獲浙江省醫(yī)師年會(huì)優(yōu)秀論文獎(jiǎng)（全浙江省2名），2020年積極參加新冠抗疫榮獲抗疫衛(wèi)士光榮稱號(hào)，2021年被評(píng)為建黨百年優(yōu)秀共產(chǎn)黨員，溫州市“551”工程高層次人才。主持浙江省自然、浙江省衛(wèi)健委及溫州市科技局科研項(xiàng)目5項(xiàng)，第一作者及通訊作者發(fā)表論文30余篇，其中SCI論文10篇，中華論文10篇。World Journal of Surgical Oncology、Scientific reports、《醫(yī)學(xué)研究雜志》及《溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》特約審稿專家，參編醫(yī)學(xué)專著5部。擅長(zhǎng)結(jié)直腸癌的微創(chuàng)及聯(lián)合臟器切除等疑難手術(shù)，對(duì)低位及超低位直腸癌保肛手術(shù)有深入研究，在國(guó)內(nèi)率先開展經(jīng)括約肌間入路taTME手術(shù)對(duì)低位及超低位直腸癌行保肛手術(shù)，提出了TEM-TAMIS-taTME個(gè)性化無障礙保肛理念，實(shí)現(xiàn)零距離保肛，在臨床上將單孔腔鏡技術(shù)熟練應(yīng)用于結(jié)直腸外科，使結(jié)直腸癌手術(shù)在腫瘤根治基礎(chǔ)上更微創(chuàng)，提高患者生活質(zhì)量。全面熟練應(yīng)用電子結(jié)腸鏡行息肉切除，異物取出，吻合口狹窄治療，對(duì)結(jié)直腸穿孔、腸扭轉(zhuǎn)及腸梗阻等結(jié)直腸外科危急重癥的臨床治療策略有豐富的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)急性壞死性筋膜炎、巨結(jié)腸型便秘、炎癥性腸病、直腸陰道瘺、直腸尿道瘺等等結(jié)直腸肛門外科疑難病例的診治具有的比較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)重度痔瘡、肛瘺、直腸脫垂、藏毛囊腫、坐骨結(jié)節(jié)囊腫、化膿性汗腺炎等肛門直腸良性疾病采用微創(chuàng)治療。主要社會(huì)任職包括：中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤與微生態(tài)專業(yè)委員會(huì)委員；中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)康復(fù)會(huì)胃腸腫瘤分會(huì)委員；海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)消化道外科專業(yè)委員會(huì)委員；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸醫(yī)師分會(huì)造口專業(yè)委員會(huì)委員；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肛腸外科專業(yè)委員會(huì)青年委員；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合分會(huì)肛腸專業(yè)委員會(huì)青年委員；中國(guó)老年醫(yī)學(xué)研究會(huì)腫瘤防治分會(huì)第一屆委員會(huì)第二學(xué)術(shù)部常務(wù)委員；中國(guó)NOSES聯(lián)盟浙江分會(huì)青委會(huì)副理事長(zhǎng)；浙江省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)青年委員；浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸醫(yī)師分會(huì)青年醫(yī)師委員會(huì)委員；浙江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸專業(yè)委員會(huì)青年委員；溫州市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肛腸外科專業(yè)委員會(huì)副主任委員；溫州市抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)委員；溫州市醫(yī)學(xué)會(huì)肛腸外科學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員。2018年12月13日13866
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楊宏副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心四病區(qū) 胃腸間質(zhì)瘤（GIST）是一種特殊類型的疾病，生物學(xué)行為可從良性直至表現(xiàn)為惡性，因此，它是一種具有潛在惡性生物學(xué)行為的腫瘤，個(gè)別病例在手術(shù)后仍存在復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。伊馬替尼（格列衛(wèi)）是治療惡性胃腸間質(zhì)瘤的特效靶向藥物，可有效減少高危險(xiǎn)度胃腸間質(zhì)瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，伊馬替尼的出現(xiàn)為患者帶來了福音。但長(zhǎng)期服用伊馬替尼也會(huì)為患者帶來水腫、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少、貧血等諸多不良反應(yīng)，從而影響到患者的生活，那么胃腸間質(zhì)瘤術(shù)后，究竟哪些患者必須接受藥物治療？吃藥究竟該吃多久？哪些患者只需觀察即可？下面我們就此作一簡(jiǎn)單介紹，希望能為大家提供有益參考。胃腸間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度評(píng)估胃腸間質(zhì)瘤術(shù)后是否需要口服伊馬替尼需首先對(duì)腫瘤的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度進(jìn)行評(píng)估，目前推薦具有中高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者作為輔助治療的適應(yīng)人群。既往采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生署（NIH）的危險(xiǎn)度分級(jí)，包括腫瘤的大小和每50個(gè)高倍鏡視野下的核分裂數(shù)。多項(xiàng)回顧性研究表明上述兩項(xiàng)指標(biāo)與胃腸間質(zhì)瘤的預(yù)后明顯相關(guān)，但也發(fā)現(xiàn)僅僅依賴上述兩項(xiàng)指標(biāo)去預(yù)測(cè)患者的預(yù)后是不充分的。因此，2008年NIH危險(xiǎn)度分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行了重新修訂，在新的危險(xiǎn)度分級(jí)中將原發(fā)腫瘤部位（非原發(fā)于胃的胃腸間質(zhì)瘤較原發(fā)胃的胃腸間質(zhì)瘤預(yù)后差）和腫瘤破裂也作為預(yù)后的基本評(píng)估指標(biāo)，如表1所示。胃腸間質(zhì)瘤的生物學(xué)行為因病人而異，《2013年版WHO軟組織腫瘤分類》采用了Miettinen等提出的6類8級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)預(yù)后分組將胃腸間質(zhì)瘤分為良性、惡性潛能未定和惡性三種類型，如表2和表3所示。需要注意的是表1和表2、表3中的部分參數(shù)并不一致， 如3a組被定義為良性，若按表1進(jìn)行危險(xiǎn)度評(píng)估，則可分別被評(píng)估為中等（胃）和高危（小腸）。根據(jù)我國(guó)目前的實(shí)際情況，專家委員會(huì)建議：對(duì)于原發(fā)完全切除胃腸間質(zhì)瘤的危險(xiǎn)度評(píng)估以表1為主，表2和表3作為參考。伊馬替尼的治療劑量和時(shí)限目前具有中危和高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者術(shù)后均應(yīng)接受伊馬替尼治療，推薦伊馬替尼輔助治療的劑量為400mg/d。治療時(shí)限：對(duì)于中?；颊邞?yīng)至少給予伊馬替尼輔助治療1年；高危患者輔助治療時(shí)間至少3年；發(fā)生腫瘤破裂的患者可以考慮延長(zhǎng)輔助治療時(shí)間。伊馬替尼治療前基因檢測(cè)的意義不同基因突變類型患者，輔助治療的獲益存在差異， c-kit外顯子11突變與PDGFRA非D842V患者輔助治療可以獲益；而c-kit外顯子9突變與野生型胃腸間質(zhì)瘤能否從輔助治療中獲益有待進(jìn)一步研究；PDGFRA D842V突變胃腸間質(zhì)瘤患者未能從輔助治療中獲益。 由于c-kit/PDGFRA的突變類型可以預(yù)測(cè)伊馬替尼的療效,故對(duì)于術(shù)后擬行伊馬替尼輔助治療的中-高度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者，推薦常規(guī)進(jìn)行c-kit或PDGFRA突變分析。檢測(cè)基因突變的位點(diǎn)，至少應(yīng)包括c-kit基因的第9、11、13和17號(hào)外顯子以及PDGFRA基因的第12和18號(hào)外顯子。由于大多數(shù)胃腸間質(zhì)瘤（65%-85%）的基因突變發(fā)生在c-kit基因第11號(hào)外顯子或第9號(hào)外顯子，因此可以優(yōu)先檢測(cè)該兩個(gè)外顯子。2017年12月10日15026
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楊宏副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心四病區(qū) 筆者在門診看病時(shí)，常常會(huì)碰到一些患者因腹部不適或常規(guī)體檢行胃鏡檢查時(shí)，偶然發(fā)現(xiàn)胃壁上長(zhǎng)了一個(gè)直徑大約1-2cm的半球形腫物，再進(jìn)一步完善超聲胃鏡檢查提示腫物來源于胃壁粘膜下的固有肌層。通常這種情況下，醫(yī)生會(huì)告訴患者胃壁上的這個(gè)腫物有可能是胃腸間質(zhì)瘤，患者往往會(huì)被這樣一個(gè)陌生的疾病搞得一頭霧水，什么是胃腸間質(zhì)瘤？是癌嗎？然后自己上網(wǎng)一查發(fā)現(xiàn)這個(gè)病也不是那么簡(jiǎn)單，甚至發(fā)展到一定程度會(huì)有惡變趨勢(shì)，這時(shí)患者又會(huì)變得萬分恐慌，迫不及待地要求醫(yī)生為自己盡早手術(shù)。那么什么是胃腸間質(zhì)瘤呢？這個(gè)病究竟是良性的還是惡性的？我們先來簡(jiǎn)單了解一下。胃腸間質(zhì)瘤源于消化道的間葉組織，是一種具有潛在惡性生物學(xué)行為的腫瘤，可以發(fā)生在消化道的任何部位，但大部分發(fā)生于胃（50～70%）和小腸（20～30%）。胃腸道間質(zhì)瘤不同于癌，癌通常起源于粘膜上皮細(xì)胞，即消化道的最內(nèi)層，而胃腸間質(zhì)瘤則在固有肌層，由于起源不同，所以這是兩種完全不同的疾病，胃腸間質(zhì)瘤也從來不會(huì)變成癌。由于胃腸間質(zhì)瘤來源于固有肌層，故長(zhǎng)期以來被誤以為是平滑肌瘤，但事實(shí)上胃腸間質(zhì)瘤與平滑肌瘤并不相同，胃腸間質(zhì)瘤在生物學(xué)行為和臨床表現(xiàn)上可以從良性至惡性，免疫組化檢測(cè)通常表達(dá)CD117，而平滑肌瘤通常為良性，免疫組化CD117陰性。學(xué)術(shù)上通常把直徑小于2cm的間質(zhì)瘤稱為小間質(zhì)瘤，絕大多數(shù)胃小間質(zhì)瘤沒有任何癥狀，常常是在檢查其它疾病時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的。雖然絕大多數(shù)胃小間質(zhì)瘤表現(xiàn)為良性腫瘤特性，但是隨著腫瘤的不斷增大，一部分可能會(huì)發(fā)生惡變甚至出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，因此，胃腸間質(zhì)瘤也應(yīng)引起大家的足夠重視，做到規(guī)范復(fù)查，合理治療。那么正如我們?cè)谖恼麻_頭提到的病例，如果我們發(fā)現(xiàn)了胃小間質(zhì)瘤該怎么辦呢？究竟應(yīng)不應(yīng)該馬上手術(shù)？一般情況下，胃小間質(zhì)瘤（直徑小于2cm）是不需要治療的，通常的推薦意見是定期復(fù)查胃鏡和超聲胃鏡（例如一年一查），觀察小間質(zhì)瘤的生長(zhǎng)情況，如果快速增長(zhǎng)，說明其出現(xiàn)了一定的惡性表現(xiàn)，就需要手術(shù)切除了，而大多數(shù)的小間質(zhì)瘤生長(zhǎng)極為緩慢，是不需要干預(yù)的，包括手術(shù)與藥物治療。但是對(duì)于一些具有特殊表現(xiàn)與特殊位置的小間質(zhì)瘤還是需要積極手術(shù)，包括：（1）胃鏡下發(fā)現(xiàn)小間質(zhì)瘤出現(xiàn)粘膜潰瘍或糜爛的表現(xiàn)、超聲胃鏡下發(fā)現(xiàn)小間質(zhì)瘤內(nèi)部回聲不均勻、邊界不清晰，這往往提示著生物學(xué)行為不佳，或有一定惡性表現(xiàn)；（2）生長(zhǎng)于鄰近賁門的小間質(zhì)瘤，如果長(zhǎng)大后切除要面臨近端胃切除而非局部切除的風(fēng)險(xiǎn)，也建議早期積極處理；（3）鄰近十二指腸乳頭部的間質(zhì)瘤；（4）鄰近肛門的直腸間質(zhì)瘤。通過上面的講述，相信大家對(duì)于胃鏡偶然發(fā)現(xiàn)胃壁可疑小間質(zhì)瘤已經(jīng)有了一個(gè)理性認(rèn)識(shí)，當(dāng)胃壁腫物直徑小于2cm時(shí)（胃小間質(zhì)瘤），多數(shù)情況下是不需要特殊處理的，只需定期觀察就行，所以如果哪位朋友遇到這種情況大可不必過分緊張。當(dāng)然，胃壁粘膜下的腫物除了胃腸間質(zhì)瘤，還有異位胰腺、平滑肌瘤和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤等可能，但相比胃腸間質(zhì)瘤，這些病變多數(shù)表現(xiàn)良性，就更不用擔(dān)心了。2017年12月10日24169
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張成海主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心四病區(qū) 一般的手術(shù)術(shù)前一天基本不讓患者進(jìn)食了，術(shù)前6-8小時(shí)禁水，有時(shí)還需要清潔腸道。為什么不讓吃東西呢？首先，如果術(shù)前不禁止禁食水，患者術(shù)前1-2小時(shí)還在吃東西，那么胃內(nèi)食物不會(huì)馬上進(jìn)入小腸。胃排空時(shí)間與進(jìn)食的種類有關(guān)。如果純粹是糖類食物,一般2小時(shí)左右排空,蛋白質(zhì)類食物,大約需3—4小時(shí),而純脂肪類的食物,約需5—6小時(shí).因此,混合食物平均是4—5小時(shí). 胃排空的速度還與進(jìn)食的量成正比例。如果術(shù)前6小時(shí)還吃東西，那么手術(shù)時(shí)胃內(nèi)很可能還有大量食物存留。麻醉時(shí)容易出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食道，并且容易吸入肺內(nèi)造成誤吸，會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的后果，危及生命。為什么麻醉后容易誤吸呢？麻醉藥物對(duì)食管胃括約肌功能的影響，如抗膽堿能藥物，阿托品、東莨菪堿等對(duì)括約肌有松弛作用，嗎啡、哌替啶等麻醉性鎮(zhèn)痛藥則可降低括約肌的壓力。琥珀膽堿通過肌顫動(dòng)，使胃內(nèi)壓增高，食物及胃液容易反流入食道。 另外，麻醉誘導(dǎo)時(shí)發(fā)生氣道梗阻，在用力吸氣時(shí)胸內(nèi)壓明顯下降，加上頭低位等體位的重力影響，也會(huì)導(dǎo)致胃內(nèi)容返流，再者，麻醉中應(yīng)用肌松藥后，再面罩加壓給氧時(shí)，氣體進(jìn)入可能胃內(nèi)，麻醉和手術(shù)也能使胃腸道蠕動(dòng)減弱，胃內(nèi)存積大量的空氣和胃液，胃腸道張力下降，更容易使胃內(nèi)容物進(jìn)入食道和呼吸道。誤吸的風(fēng)險(xiǎn)？后果很嚴(yán)重。導(dǎo)致吸入性肺炎，表現(xiàn)為呼吸困難，呼吸急促，雙肺彌散性哮鳴音和濕羅音。少量的酸性物質(zhì)吸入肺內(nèi)引起的嚴(yán)重肺損傷。對(duì)于氣管內(nèi)吸入低酸性胃液(pH<2.5)引起的急性吸入性肺水腫,呈現(xiàn)急性哮喘樣發(fā)作,明顯發(fā)紺,甚至造成死亡者稱為Mendelson綜合征.。可以導(dǎo)致喉部及氣管痙攣，血壓下降，甚至心臟驟停。如果吸入量大的話，導(dǎo)致急性呼吸衰竭，往往很難搶救成功。不讓術(shù)前吃東西的另一原因：胃腸道手術(shù)是嚴(yán)格禁食的，一般術(shù)前一天禁食，同時(shí)行腸道準(zhǔn)備，一般就是喝瀉藥，完全清空胃腸道。目的，除了上述的麻醉安全外，還有就是為了手術(shù)的安全和后期恢復(fù)的順利。為什么這么說呢。因?yàn)槲改c道手術(shù)，切除部分后還要進(jìn)行消化道重建，就是胃腸或腸腸的吻合（俗話是重新接在一起），如果沒有清空腸道，剛剛接好的消化道，就會(huì)被胃腸內(nèi)容物污染，甚至大便的直接污染，容易引起吻合口愈合不良、不愈合，胃腸內(nèi)東西進(jìn)入腹腔，引起腹腔感染、發(fā)熱、腹痛，幾乎不可避免的進(jìn)行二次手術(shù)。當(dāng)然，一些小的手術(shù)，常見的局麻手術(shù)，一般是不要求禁食的。所以，大手術(shù)前一定要聽從醫(yī)生安排，做到嚴(yán)格禁食。偷偷吃東西，最終吃虧的是自己，我認(rèn)為沒有人會(huì)拿生命開玩笑或當(dāng)兒戲的。（圖片來自網(wǎng)絡(luò)，僅供參考）本文系張成海醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年11月30日4827
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金太欣副主任醫(yī)師 武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胃腸外科 一、胃腸間質(zhì)瘤的來源胃腸道間質(zhì)瘤（(gastrointestinal stromal tumors,GIST)）是起源于胃腸道間葉干細(xì)胞的腫瘤，c-kit基因、CD117、CD34表達(dá)均為陽(yáng)性。GIST也可發(fā)生于胃腸道外，如大網(wǎng)膜、腸系膜、盆腔等。二、怎樣判斷胃腸間質(zhì)瘤的良惡性現(xiàn)在可以把GIST分為良性、潛在惡性、惡性。惡性指標(biāo)包括：①腫瘤具有浸潤(rùn)性，也就是侵犯周圍臟器；②腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移；③腫瘤最大直徑到達(dá)或超過10厘米。潛在惡性指標(biāo)包括：①胃間質(zhì)瘤直徑大于5cm，腸間質(zhì)瘤直徑大于4cm；②胃間質(zhì)瘤核分裂象5個(gè)/50HPF，腸間質(zhì)瘤核分裂象≥1個(gè)/50HPF；③腫瘤出現(xiàn)壞死；④腫瘤細(xì)胞有明顯異型性；⑤腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，排列密集。當(dāng)腫瘤具備1項(xiàng)惡性指標(biāo)或2項(xiàng)及以上潛在惡性指標(biāo)時(shí)，則為惡性GIST；僅有1項(xiàng)潛在惡性指標(biāo)時(shí)，則為交界性GIST，其它為良性GIST。附圖所示患者腫瘤最大直徑大于10厘米，腫瘤有壞死，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯小腸、乙狀結(jié)腸系膜以及膀胱。三、胃腸間質(zhì)瘤如何診斷？手術(shù)前主要的診斷依靠CT等影像學(xué)診斷（見附圖1，圖2），手術(shù)后腫瘤的惡性程度主要靠常規(guī)病理學(xué)診斷、免疫組織化學(xué)染色診斷以及基因診斷等。四、胃腸間質(zhì)瘤的治療手段有哪些？GIST的治療方法主要是手術(shù)治療和分子靶向治療。GIST腫瘤的完整切除是影響患者生存時(shí)間一個(gè)很重要的因素。腫瘤的完整切除取決于很多因素，比如腫瘤大小、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)種植、是否浸潤(rùn)四周組織及器官等。因此對(duì)于因各種原因不能首次完全切除的腫瘤來說，術(shù)前可采用靶向治療，待瘤體縮小后再行手術(shù)切除，從而提高腫瘤的完整切除率。腫瘤的破裂是不良預(yù)后的因素之一。巨大GIST手術(shù)時(shí)極易破潰，因此切不可過度牽拉或擠壓瘤體，以免造成腫瘤的破裂或腹腔內(nèi)種植。分子靶向藥物極大的改變了間質(zhì)瘤的預(yù)后，目前對(duì)于治療間質(zhì)瘤的分子靶向藥物主要有伊馬替尼（imatinib）和舒尼替尼（Sunitinib）。其適應(yīng)癥包括：（1）手術(shù)無法切除或復(fù)發(fā)性的間質(zhì)瘤；（2）術(shù)前新輔助治療，以期縮小腫瘤達(dá)到完整切除；（3）高侵襲性腫瘤手術(shù)后的輔助治療。圖1.冠狀面，見腫瘤血液公供應(yīng)來自回結(jié)腸動(dòng)脈，腫瘤有壞死。圖2. 橫斷面，腫瘤與后腹壁關(guān)系密切，腫瘤最大直徑大于10厘米。歡迎來武漢市第一醫(yī)院肛腸-胃腸外科就診！金太欣醫(yī)生專家門診時(shí)間：每周五和每周六上午2017年11月22日6040
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符濤副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·胃腸外科 說起腹部消化道腫瘤，大多數(shù)人可能第一反應(yīng)就是胃癌、結(jié)腸癌和直腸癌，的確，這些腫瘤的發(fā)病率很高，惡性程度也很大，作為“鼎鼎大名”般的存在確實(shí)讓人久仰不已。但是除了這些“名門望族”之外，消化道還有一些冷門的腫瘤，包括胃腸道間質(zhì)瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及腹腔假粘液瘤等，隨著時(shí)代的變遷，這些腫瘤的發(fā)病率也在逐年上升，并成為威脅人類生存的隱患之一，今天我們就來談?wù)勥@些“少見”的腫瘤，多一分認(rèn)識(shí)，多一份安全，了解這些腫瘤的來龍去脈，也許今后“少見”將不再少見。1.胃腸間質(zhì)瘤：亦正亦邪難辨，似是而非可究胃腸道間質(zhì)瘤（又稱GIST）是消化道最常見的間葉源性腫瘤，其中60%~70%發(fā)生在胃，約20%~30%發(fā)生在小腸，組織學(xué)上主要以梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞呈束狀交叉或彌漫性排列為特征。胃的GIST約占胃腫瘤的3%，可發(fā)生于各年齡段，高峰年齡50~70歲，男女發(fā)病率相近。GIST呈膨脹性生長(zhǎng)，可向粘膜下或漿膜下浸潤(rùn)形成球形或分葉狀腫塊。腫瘤可單發(fā)或多發(fā)，直徑從1cm到20cm以上不等，質(zhì)地堅(jiān)韌，境界清楚，表面呈結(jié)節(jié)狀。瘤體生長(zhǎng)較大可造成瘤體出血、壞死及囊性變，并在粘膜表面形成潰瘍導(dǎo)致消化道出血。GIST的生物學(xué)行為從形態(tài)學(xué)良性、潛在惡性到低、中和高度惡性形成一個(gè)連續(xù)譜,整體上來看屬于良惡交界性腫瘤。按WHO軟組織腫瘤分類的腫瘤生物學(xué)行為分為良性、中間性（局部侵襲性）、中間性（偶有轉(zhuǎn)移性）和惡性四類的標(biāo)準(zhǔn)來看，文獻(xiàn)中報(bào)告的GIST體積＜2cm、核分裂數(shù)僅1~2個(gè)/50HPF，亦偶可發(fā)生轉(zhuǎn)移。許多學(xué)者推薦依據(jù)腫瘤大小和核分裂數(shù)來估計(jì)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性。瘤體小時(shí)，通常無癥狀。常在體檢、X線、胃鏡檢查、CT檢查或在其它手術(shù)時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)。腫瘤大，可出現(xiàn)非特異性癥狀，與部位有關(guān)。患者可有不適、上消化道潰瘍和出血；亦可有腹痛、腹塊、梗阻、便血或穿孔等。惡性腫瘤可有體重減輕、發(fā)熱，腹腔播散和肝轉(zhuǎn)移時(shí)也可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。首選手術(shù)切除。術(shù)后切緣陽(yáng)性或高度惡性者應(yīng)予輔助治療。復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者，甲磺酸伊馬替尼（格列衛(wèi)）是首選藥物治療，根據(jù)具體情況采取結(jié)合手術(shù)治療。其轉(zhuǎn)移方式與癌不同，以腹腔種植和血行轉(zhuǎn)移為主，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率低于10%，故不主張進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。對(duì)于高危病人:腫瘤直徑>10cm、腹腔內(nèi)腫瘤破裂者建議至少服用伊馬替尼1年。2.神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：曾似天涯塞鳥，今如霹靂弦驚根據(jù)WHO對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的規(guī)定及病理分級(jí)分為G1-3三個(gè)級(jí)別，其中分化較好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤包括G1和G2命名為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要是G3命名為神經(jīng)內(nèi)分泌癌。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可以發(fā)生在體內(nèi)任何部位，但最常見的是胃、腸、胰腺等消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，約占所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的2/3左右。歐美人群的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)病率大在2.5～5人/10萬人，在過去30年內(nèi)發(fā)病率增加了5倍，相比其他腫瘤，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的發(fā)病率的增加更加迅速。曾經(jīng)遙遠(yuǎn)的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤目前已經(jīng)逼近我們的日常生活。神經(jīng)內(nèi)分泌瘤分根據(jù)是否有內(nèi)外分泌功能分為功能型和無功能型兩類。非功能型主要表現(xiàn)為非特異性的消化道癥狀，諸如腹痛、腹脹等；功能型表現(xiàn)為腫瘤分泌有生物學(xué)活性的激素引起的相關(guān)臨床癥狀，如低血糖、哮喘、糖尿病等。功能型主要以胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤居多，包括胰島素瘤、生長(zhǎng)抑素瘤、胰高血糖素瘤等。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分級(jí)主要是依據(jù)病理診斷和免疫組化，核分裂象數(shù)1/10高倍視野或Ki～67指數(shù)≤2%劃分為G1，核分裂象數(shù)2～20/10高倍視野或Ki-67指數(shù)3%～20%劃分為G2，上述兩者傾向于良性，核分裂象數(shù)>20/10高倍視野或Ki-67指數(shù)>20%劃分為G3并定義為高度惡性的神經(jīng)內(nèi)分泌癌。腹部CT、內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、PET-CT等對(duì)于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷具有重要意義，但最終確診的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是病理檢查。值得注意的是生長(zhǎng)抑素受體顯像是一項(xiàng)重要而特別的檢查，對(duì)于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的奧曲肽治療具有獨(dú)一無二的特別意義。手術(shù)仍然是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最為主要的治療方式，也是唯一的根治方法，對(duì)于較為局限的腫瘤通過手術(shù)有治愈的可能。進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要通過藥物進(jìn)行全身治療，包括聯(lián)合化療、靶向治療、生物治療等，生物治療和靶向治療是G1、G2級(jí)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的主要藥物治療，目前用于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤生物治療的藥物主要是生長(zhǎng)抑素類似物，包括奧曲肽和蘭瑞肽，而對(duì)于G3腫瘤細(xì)胞毒性藥物化療仍然是主要治療方式。3.腹腔假粘液瘤：農(nóng)村包圍城市，溫水慢煮青蛙腹腔假性黏液瘤是一種臨床十分罕見的疾病，多屬于低度惡性，其特征是腹腔內(nèi)有大量的黏蛋白聚集形成粘液。大多數(shù)來源于闌尾或卵巢癌，男性患者多為青壯年，多發(fā)于闌尾，女性患者多見于絕經(jīng)后，多發(fā)于卵巢。發(fā)病率：1-2/百萬/年。女性多于男性（2-3:1）。腹腔假粘液瘤分為播散型和腹膜型兩種。播散型多起源于闌尾粘液腺瘤，產(chǎn)生大量黏蛋白，但是粘液上皮細(xì)胞成分少，細(xì)胞異型性和增生不明顯，預(yù)后較好。腹膜型多源于卵巢，會(huì)產(chǎn)生更多的粘液上皮細(xì)胞，預(yù)后較差。其臨床表現(xiàn)是以腹腔內(nèi)大量粘液性腹水合并有上皮性粘液腫瘤為特征的臨床癥候群。其表現(xiàn)并不特異，往往是以反復(fù)出現(xiàn)的腹水為主要表現(xiàn)，往往需要多次手術(shù)反復(fù)清除粘液，并且由于粘液粘性較大，最終逐漸形成粘連機(jī)化導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的粘連性腸梗阻并逐漸出現(xiàn)衰竭死亡。傳統(tǒng)治療方法是多次手術(shù)切除，而目前認(rèn)為的最佳方案是減瘤手術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注化療。手術(shù)減瘤的要點(diǎn)包括清除粘液性腹水、粘液性膠凍，切除右半結(jié)腸及大網(wǎng)膜，部分小腸切除，清除較為關(guān)鍵部位的粘液腫物，如胃及十二指腸的前后方、結(jié)腸脾曲、直腸膀胱陷窩或直腸子宮陷窩內(nèi)腫瘤，因?yàn)檫@些部位腫物長(zhǎng)大后會(huì)造成腸梗阻。腹膜腔內(nèi)化療（和全身性化療相比，腹膜腔內(nèi)用藥濃度可以提高數(shù)倍）可以控制腹膜病變的進(jìn)展。有研究證實(shí)粘液易溶于糖水中，被稀釋徹底而清除，從而收到延緩復(fù)發(fā)，減少手術(shù)次數(shù)的療效。腹腔消化道腫瘤種類有很多，除了這三種之外還有更為冷門的腫瘤諸如間皮瘤、小腸腫瘤等尚需我們繼續(xù)努力一一攻克，其實(shí)，無論是哪種腫瘤，最為主要的原則都是早期發(fā)現(xiàn)早期治療，希望隨著社會(huì)的進(jìn)步，能夠使癌癥普查的觀念深入人心，挽救一位患者，幸福一個(gè)家庭。2017年09月16日17042
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