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2023年03月19日
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張成海主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心四病區(qū) 呃，4.2厘米內(nèi)生型的胃間質(zhì)瘤，手術(shù)完整切除啊，后邊復(fù)查什么內(nèi)容，呃，像這個(gè)呢，還是不錯(cuò)的哈，你要內(nèi)生型的完整的切除，你定期復(fù)查就行了，定期復(fù)查呢，一般呢，我們講還是，呃，兩年之內(nèi)吧，你就是三到六個(gè)月。 嗯，你要說給我復(fù)查的勤1.3個(gè)月呃。 復(fù)查內(nèi)容呢，基本上對(duì)于胃腸的間脂瘤呢，就是每一年的時(shí)候呢，你做一個(gè)胃鏡啊，一年做一次胃鏡，呃，其他的時(shí)間比如三個(gè)月也好，或者半年也好呢，你可以做一個(gè)CT，腹部的CT，因?yàn)槲覀冎v胃間質(zhì)瘤，它如果復(fù)發(fā)的話，最常見的部位就是肝轉(zhuǎn)移，還有腹腔的轉(zhuǎn)移。 說一個(gè)腹部的CT就解決這個(gè)問題了，當(dāng)然如果你每三個(gè)月，兩年之內(nèi)，每三個(gè)月復(fù)查的話。 你就可以用一次的B超代替CT。 呃，半年的時(shí)候呢，你再做一個(gè)CT就行。2022年12月24日49
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錢浩然主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 普外科 我回答一下啊，極低危的胃胃胃小間制，如果你已經(jīng)切除了，就不用復(fù)查嘛，因?yàn)閺?fù)查，因?yàn)閺?fù)發(fā)的概率是零嘛，如果說你還是沒有切除的，一般是這樣子的，就是說呃，呃，比較小的幾毫米的，一般是發(fā)現(xiàn)有這個(gè)東西以后呢，保險(xiǎn)期間半年左右再做一個(gè)超聲胃鏡或者胃鏡看一下，如果說基本上還是幾毫米，跟原來的差不多的，這種情況可以兩到三年做一次，呃，那個(gè)這個(gè)超聲胃鏡檢查就可以了，并不是說一定需要啊，手術(shù)把它切除掉，因?yàn)楹芏嗳怂赡芸赡芤恢本褪沁@樣大小的啊，如果在你的觀察期間啊，這個(gè)腫瘤在在增大的話，那還是建議腹腔鏡下把它切除掉。2022年12月20日303
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錢浩然主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 普外科 來了。 也回答的差不多了吧，術(shù)后服用格離衛(wèi)血常規(guī)肝腎功能檢查是否必須每個(gè)月查一次？一我我我我個(gè)人覺得一開始的時(shí)候，一開始的時(shí)候可以查一查，如果你每，嗯，查上三個(gè)月到半年都是穩(wěn)定的，我覺得后面就不用查了，我有很多病人也都不查的，因?yàn)榇蟛糠侄歼€是穩(wěn)定的隔離位，引起白細(xì)胞低血，呃，有，但是不是特別嚴(yán)重，呃，引起血小板低的也是很少的，引起肝功能也異常的是非常少的，很少見很少見，引起腎功能不好的，呃，肌酐升高的也是有的，但是是要長(zhǎng)期服用格列衛(wèi)才會(huì)才會(huì)有。2022年12月20日123
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任安主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 放射診斷科 胃腸道間質(zhì)瘤（GlST）是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，胃部最常見，約60%、小腸約30%、十二指腸約4-5%、直腸約4%，結(jié)腸、食管、網(wǎng)膜、腸系膜、腹膜后少見。GIST屬潛在惡性，最常通過血行轉(zhuǎn)移至肝臟。影像學(xué)觀察，GlST生長(zhǎng)方式分為腔內(nèi)型、腔外型、混合型。CT是GlST最主要的診斷方法。CT可以清楚顯示GlST生長(zhǎng)方式、局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，據(jù)此確定最初診斷、手術(shù)計(jì)劃及術(shù)后及靶向藥物治療后的監(jiān)測(cè)計(jì)劃。良性病灶特征:體積小、邊緣規(guī)則、宻度均勻、輕度強(qiáng)化。惡性病灶特征:體積大、邊緣不規(guī)則、囊變壞死、明顯強(qiáng)化。CT小腸造影有助于發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)在小腸上的小GIST（小腸出血、黑便的原因之一）。MRI在GIST形態(tài)學(xué)顯示能力與CT相似，但MRI在兩個(gè)方面優(yōu)于CT，一是MRl彌散成像序列（DWI）屬功能成像，通過強(qiáng)化程度和灌注參數(shù)（ADC）變化可以對(duì)病灶良、惡性鑒別及治療前后療效評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)起輔助作用；二是在發(fā)現(xiàn)小肝臟轉(zhuǎn)移灶方面，敏感性和特異性高于CT。另外MRI軟組織分辨率高，可以清楚顯示盆腔解剖結(jié)楊，在盆腔GIST診斷及鑒別上強(qiáng)于CT。超聲內(nèi)鏡（EUS）可以顯示胃GIST發(fā)生于固有肌層從而與胃癌鑒別。病灶邊緣呈分葉狀提示惡性可能。缺點(diǎn)是發(fā)于于粘膜下層病變?nèi)缙交×?、神?jīng)鞘瘤、異位胰腺等病變，EUS表現(xiàn)與GⅠST相似，不易鑒別。EUS最大優(yōu)點(diǎn)是可以用細(xì)針穿刺取病理，明確診斷。PET-CT在病變分級(jí)、監(jiān)測(cè)治療效果及發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)方面的敏感性和特異性分別為89%和97%，高于CT。缺點(diǎn)是炎癥，尤其是術(shù)后所致，也可表現(xiàn)為高攝取，造成假陽性結(jié)果。目前臨床主要通過病理結(jié)果及免疫組化方法對(duì)GlST危險(xiǎn)度分級(jí)。最近有學(xué)者將影像組學(xué)（從醫(yī)學(xué)圖像中提取大量的定量特征）與人工智能（AI）相結(jié)合用于GIST的研究中，并獲得滿意成果。今后有望用CT檢查進(jìn)行GIST的組織學(xué)上的分級(jí)（低、中、高風(fēng)險(xiǎn)），從而預(yù)測(cè)出患者的預(yù)后。2022年12月18日536
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錢浩然主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 普外科 嗯，這個(gè)是小腸的高危術(shù)中破裂外顯子13偶鍵核分類講復(fù)發(fā)概率是多少啊，你這個(gè)復(fù)發(fā)概率是很難估估算的，因?yàn)槠屏岩院竽壳皝碇v不知道，那原發(fā)性的13嘛，是一般是K于六四二六十二億這個(gè)點(diǎn)突變一碼T0效果好還是不好，臨床上很少見1%左右的這個(gè)突變的概率，所以我沒有辦法告訴你啊，你還是只能吃格列衛(wèi)看一看，然后定期復(fù)查吧，這個(gè)沒有完全沒有辦法說啊，完全沒有辦法說，也跟你當(dāng)時(shí)手術(shù)以后破裂的時(shí)間長(zhǎng)短，沖洗的干凈不干凈也是有一定的關(guān)系。 嗯，這個(gè)患者是服用索坦兩年，現(xiàn)在不帶瘤狀態(tài)，每天腹瀉十到六次，最近經(jīng)常腹痛，有什么緩解的？2022年12月01日51
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周勇主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 胃腸外科 [導(dǎo)讀]制定者：中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO,ChineseSocietyofClinicalOncology)；胃腸間質(zhì)瘤專家委員會(huì)；中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胃腸間質(zhì)瘤專業(yè)委員會(huì)；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)；胃腸道間質(zhì)瘤診療專業(yè)委員會(huì)；出處：臨床腫瘤學(xué)雜志.2020,25(4):349-355.胃腸間質(zhì)瘤(GIST)是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，根據(jù)發(fā)病部位、大小、核分裂象及有無破裂等，GIST的惡性潛能從極低危至高危不等。中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)胃腸間質(zhì)瘤專家委員會(huì)于2008年、2011年、2013年和2017年分別制定了中國(guó)GIST診斷和治療的專家共識(shí)，這些共識(shí)的頒布和推廣極大地規(guī)范和提高了我國(guó)GIST臨床診治水平。小GIST特指直徑＜2cm的GIST。盡管大多數(shù)小GIST病例在臨床上呈良性或惰性表現(xiàn)，但確有少數(shù)病例顯示出侵襲性行為，尤其是核分裂象計(jì)數(shù)＞5/5mm2者。既往共識(shí)中有關(guān)小GIST的推薦證據(jù)較少。鑒于此，中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)胃腸間質(zhì)瘤專家委員會(huì)聯(lián)合中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胃腸間質(zhì)瘤專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)胃腸道間質(zhì)瘤診療專業(yè)委員會(huì)在借鑒國(guó)內(nèi)外最新研究的基礎(chǔ)上，組織國(guó)內(nèi)一批GIST治療領(lǐng)域的專家，基于文獻(xiàn)和專家經(jīng)驗(yàn)整理了本版共識(shí)，力求能使小GIST的診療更加規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。本專家共識(shí)的制定，要求每一個(gè)臨床問題的診療意見根據(jù)GRADE法對(duì)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)：證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低和極低4個(gè)等級(jí)；并根據(jù)專家推薦強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)：推薦意見分為強(qiáng)推薦、弱推薦和無共識(shí)3個(gè)級(jí)別。見表1。01小GIST定義及流行病學(xué)觀點(diǎn)：胃是小GIST最好發(fā)的部位，其余依次為小腸、結(jié)腸、直腸。證據(jù)級(jí)別：B。推薦意見：強(qiáng)推薦。依據(jù)：小GIST特指直徑＜2cm的GIST。近年來，無明顯癥狀的小GIST檢出率明顯提高。2005年，Miettinen等回顧性分析了1765例GIST患者，發(fā)現(xiàn)40.6%(717/1765)的病灶為小GIST，其中17.29%(124/717)直徑≤1cm。2010年，Rossi等回顧性分析了35家醫(yī)療中心929例GIST患者，亦發(fā)現(xiàn)多達(dá)18.3%(170/929)的患者GIST直徑≤1cm。目前關(guān)于小GIST的研究結(jié)果顯示，GIST常發(fā)生部位為胃、食管或食管胃結(jié)合部。日本學(xué)者Kawanowa等報(bào)道，在接受全胃切除術(shù)的100例胃癌患者中，高達(dá)35%的患者合并小GIST。甚至有報(bào)道指出，對(duì)年齡＞50歲的人群連續(xù)尸檢發(fā)現(xiàn)胃小GIST檢出率高達(dá)22.5%。相關(guān)研究結(jié)果亦指出，對(duì)切除的食管胃結(jié)合部標(biāo)本行病理檢查，發(fā)現(xiàn)小GIST發(fā)病率＞10%。而Agaimy等報(bào)道，發(fā)生在結(jié)腸、直腸的小GIST極少，其發(fā)病率≤0.1%。02小GIST的生物學(xué)行為觀點(diǎn)1：小GIST有一定的惡性潛能，非胃來源小GIST生物學(xué)行為更差。證據(jù)級(jí)別：B。推薦意見：強(qiáng)推薦。觀點(diǎn)2：超聲內(nèi)鏡的高風(fēng)險(xiǎn)特征如強(qiáng)回聲灶、異質(zhì)性、邊界不規(guī)則、囊性變等，有助于預(yù)測(cè)小GIST惡性潛能。證據(jù)級(jí)別：C。推薦意見：弱推薦。依據(jù)：小GIST的生物學(xué)行為是指導(dǎo)隨訪和治療的關(guān)鍵。目前包括美國(guó)NCCN、歐洲ESMO及中國(guó)CSCO的最新指南對(duì)于直徑＜2cm的GIST的處理尚無統(tǒng)一意見。過去認(rèn)為小GIST惡性潛能較低，然而一項(xiàng)來自SEER數(shù)據(jù)的大樣本研究回顧了378例小GIST患者后發(fā)現(xiàn)，約11.4%的小GIST在首次被診斷時(shí)即伴隨著局部進(jìn)展甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)密切隨訪觀察，但目前觀察的指標(biāo)僅僅只是腫瘤直徑是否增大，然后被動(dòng)地等待腫瘤增大后進(jìn)行手術(shù)切除。如何在小GIST發(fā)展早期評(píng)估其是否具備惡性潛能是研究重點(diǎn)。首先，對(duì)于不同部位的小GIST應(yīng)當(dāng)區(qū)別對(duì)待，位于胃的小GIST生物學(xué)行為多呈惰性，但位于胃體的病灶更易呈現(xiàn)侵襲性;位于其他部位的病灶特別是十二指腸、小腸的病灶常表現(xiàn)侵襲性，其病灶出血的風(fēng)險(xiǎn)也更大。因此，對(duì)于上述部位的小GIST應(yīng)持積極態(tài)度，考慮早期完整切除。其次，盡管病理活組織檢查對(duì)于評(píng)價(jià)GIST惡性潛能至關(guān)重要，甚至有學(xué)者認(rèn)為超聲內(nèi)鏡(EUS)引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活組織檢查有助于鑒別診斷具有惡性潛能的GIST。然而臨床實(shí)踐工作中，由于小GIST直徑較小，穿刺難度大，且通過穿刺常無法獲得足夠的腫瘤組織，其標(biāo)本量不足，難以通過病理檢查評(píng)估腫瘤組織核分裂象或進(jìn)行基因突變檢測(cè)。由于通過活組織檢查評(píng)估小GIST的惡性潛能受到限制，目前多通過EUS來評(píng)估GIST的惡性潛能。目前有限的臨床證據(jù)顯示，對(duì)于EUS檢查，超聲回聲提示邊界不規(guī)則，囊性變或存在強(qiáng)回聲灶，以及具有回聲不均勻等表現(xiàn)的病灶應(yīng)高度懷疑其有較大的惡性潛能，建議積極外科干預(yù)。03小GIST的輔助檢查觀點(diǎn)1：超聲內(nèi)鏡是小GIST的首選檢查。證據(jù)級(jí)別：B。推薦意見：強(qiáng)推薦。觀點(diǎn)2：增強(qiáng)CT對(duì)于小GIST的定位及隨訪檢查有一定意義。證據(jù)級(jí)別：B。推薦意見：強(qiáng)推薦。依據(jù)：絕大多數(shù)小GIST無明顯臨床表現(xiàn)，常在偶然事件中被發(fā)現(xiàn)。對(duì)于術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)的粘膜下腫瘤，可完整切除并行病理檢查明確診斷。但對(duì)于臨床檢查發(fā)現(xiàn)的小GIST，明確診斷對(duì)于后續(xù)治療意義重大。消化內(nèi)鏡是目前發(fā)現(xiàn)、診斷和評(píng)估小GIST最常用和最有效的手段。胃鏡、結(jié)腸鏡、小腸鏡及膠囊內(nèi)鏡檢查可以直觀地發(fā)現(xiàn)消化道內(nèi)粘膜下腫瘤，但是對(duì)于胃腸壁內(nèi)病灶或壁外壓迫的區(qū)分能力相對(duì)有限。有研究顯示，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)包塊的靈敏度為87%，但是其特異度僅有29%。近年來為了彌補(bǔ)該技術(shù)的不足，EUS技術(shù)應(yīng)用越來越普遍，其最大的優(yōu)勢(shì)是發(fā)現(xiàn)粘膜下低回聲腫物的來源層次，并通過超聲形態(tài)進(jìn)一步明確診斷。然而由于設(shè)備因素的制約，目前EUS技術(shù)僅限于對(duì)食管、胃、部分十二指腸、結(jié)腸及直腸等部位的檢查，且單獨(dú)應(yīng)用EUS檢查鑒別診斷GIST的準(zhǔn)確性還不夠。近年的研究結(jié)果顯示，單純應(yīng)用EUS技術(shù)診斷GIST病變，術(shù)后行病理檢查確認(rèn)其診斷準(zhǔn)確率約為70%，換言之，接近30%的患者可能被誤。隨著薄層螺旋CT的應(yīng)用，其對(duì)小GIST的定位及隨訪檢查有一定意義。04小GIST的鑒別診斷觀點(diǎn)：小GIST是消化道粘膜下腫瘤的一種，術(shù)前易與平滑肌瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、脂肪瘤、異位胰腺及施萬細(xì)胞瘤等混淆。證據(jù)級(jí)別：B。推薦意見：強(qiáng)推薦。依據(jù)：雖然EUS、CT及MRI等檢查的應(yīng)用極大地提高了小GIST診斷的準(zhǔn)確性，但是對(duì)于不同部位的小GIST，仍需與一些粘膜下腫物進(jìn)行鑒別：(1)平滑肌瘤：起源于消化道粘膜肌層或固有肌層，多見于食管。內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為長(zhǎng)梭形或半球形隆起，EUS表現(xiàn)為均勻、與周圍固有肌層回聲相等的低回聲或中低回聲團(tuán)塊，邊界清晰。胃平滑肌瘤內(nèi)鏡下表現(xiàn)與小GIST類似，鑒別較為困難。(2)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：起源于胃腸道嗜鉻細(xì)胞，常在直腸、胃或十二指腸內(nèi)鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。內(nèi)鏡下常表現(xiàn)為半球狀或丘狀廣基隆起，呈淡黃色或灰白色，界限清楚，活檢鉗觸之質(zhì)地偏硬，表面粘膜光滑并可見毛細(xì)血管。EUS多表現(xiàn)為深及粘膜肌層或粘膜下層，呈低回聲或中低回聲，內(nèi)部回聲均勻，邊界清楚。(3)脂肪瘤：多見于胃竇部及結(jié)腸，大多數(shù)位于粘膜下層，典型的內(nèi)鏡表現(xiàn)為丘狀隆起，邊界清晰、光滑，通常有微黃色外觀，活檢鉗觸之質(zhì)軟、有壓痕。EUS表現(xiàn)為起源于粘膜下的均勻、邊界清晰的高回聲病灶，多數(shù)情況可見病灶后方聲影衰減。(4)異位胰腺：異位胰腺常見于胃竇大彎側(cè)間。內(nèi)鏡下典型表現(xiàn)為表面光滑的粘膜下隆起，中央可有臍樣凹陷。EUS下表現(xiàn)多樣，但通常表現(xiàn)為不均勻偏低回聲團(tuán)塊，大多位于粘膜下層，部分位于固有肌層或粘膜肌層。與胃小GIST鑒別較為困難。(5)施萬細(xì)胞瘤：起源于施萬細(xì)胞，既往也稱神經(jīng)鞘瘤，胃多見，結(jié)直腸次之。內(nèi)鏡下表現(xiàn)與GIST或平滑肌瘤相似。EUS下可表現(xiàn)為低回聲病變，起源于粘膜下層或固有肌層。(6)其他：早期或表現(xiàn)不典型的消化道淋巴瘤需與小GIST進(jìn)行鑒別；一些罕見粘膜下腫瘤，包括重復(fù)囊腫、血管球瘤、轉(zhuǎn)移癌等也需鑒別診斷。05小GIST的外科治療5.1胃觀點(diǎn)：有高危因素的胃小GIST應(yīng)手術(shù)治療，對(duì)于適宜部位的小GIST可以采用腹腔鏡手術(shù)，單純內(nèi)鏡下切除仍需謹(jǐn)慎。證據(jù)級(jí)別：B。推薦意見：弱推薦。依據(jù)：胃是小GIST最好發(fā)的部位，完整切除是外科治療小GIST的基本原則。隨著技術(shù)的進(jìn)步與器械的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在胃GIST的治療中應(yīng)用愈加廣泛，各種類型的手術(shù)方式如腹腔鏡下胃楔形切除、外翻切除和大部切除等均有報(bào)道。既往很多回顧性研究認(rèn)為，微創(chuàng)手術(shù)無論是在患者的平均住院時(shí)間、術(shù)后疼痛和術(shù)后腸功能恢復(fù)等方面，均較開放手術(shù)有相對(duì)的優(yōu)勢(shì)，并且在長(zhǎng)期療效上與開放手術(shù)一致。然而其在小GIST中的應(yīng)用仍需謹(jǐn)慎，僅應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的單位對(duì)適宜部位的胃小GIST進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。這是因?yàn)椴糠謨?nèi)生型小GIST在術(shù)中無法確定部位，需聯(lián)合術(shù)中胃鏡定位。其次，對(duì)于位于非適宜部位如食管胃結(jié)合部、胃后壁小彎側(cè)等小GIST，術(shù)中暴露困難，可能仍需開腹手術(shù)。內(nèi)鏡下切除不失為治療小GIST的另一種選擇，然而迄今尚缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其臨床應(yīng)用尚需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。5.2十二指腸觀點(diǎn)：十二指腸小GIST在完整切除的基礎(chǔ)上應(yīng)盡量保留器官功能，減少行聯(lián)合臟器切除及消化道重建。證據(jù)級(jí)別：B。推薦意見：強(qiáng)推薦。依據(jù)：由于特殊的解剖結(jié)構(gòu)及與周圍臟器的毗鄰關(guān)系，十二指腸小GIST外科手術(shù)方式多樣，包括腫瘤剜除術(shù)、十二指腸楔形切除術(shù)、十二指腸部分切除術(shù)、十二指腸節(jié)段切除術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)等，對(duì)于不同部位的區(qū)別較大。一項(xiàng)研究回顧了48例分別行局部切除和胰十二指腸切除治療十二指腸GIST的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在完整切除的條件下，局部切除與胰十二指腸切除的3年無病生存率(DFS)相當(dāng)，但胰十二指腸切除手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)。另一項(xiàng)研究回顧了20例十二指腸GIST與27例空腸起始段GIST患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比于十二指腸其他部位，水平部GIST直徑最大且術(shù)后并發(fā)癥最多，聯(lián)合臟器切除及消化道重建者嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較高。5.3小腸觀點(diǎn)：小腸小GIST，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極切除，不建議常規(guī)行腹腔鏡下切除治療，但可借助腹腔鏡技術(shù)暴露及定位腫瘤。證據(jù)級(jí)別：C。推薦意見：弱推薦。依據(jù)：小腸小GIST生長(zhǎng)比較隱匿，無法經(jīng)一般的胃鏡、腸鏡發(fā)現(xiàn)。小腸GIST惡性程度較高，相當(dāng)一部分病例確診時(shí)伴隨轉(zhuǎn)移。一項(xiàng)Meta分析納入了6個(gè)比較微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)治療小腸GIST的研究，其中微創(chuàng)手術(shù)170例，開放手術(shù)221例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于開放手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)伴隨著更短的手術(shù)時(shí)間、更少的術(shù)中出血和更少的術(shù)后并發(fā)癥，并且在長(zhǎng)期預(yù)后方面，微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然該Meta分析結(jié)果似乎更支持微創(chuàng)手術(shù)，但該Meta分析所納入研究最大樣本量為95例，最小樣本量為20例，且均為單中心回顧性研究，對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)治療小腸GIST仍缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此對(duì)于小腸小GIST的患者，不建議常規(guī)行腹腔鏡下切除治療，但可借助腹腔鏡技術(shù)暴露及定位腫瘤。5.4結(jié)腸觀點(diǎn)：結(jié)腸小GIST罕見，絕大多數(shù)無臨床癥狀，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極切除。證據(jù)級(jí)別：C。推薦意見：強(qiáng)推薦。依據(jù)：結(jié)腸小GIST罕見，絕大多數(shù)無臨床癥狀，相當(dāng)一部分為行腹腔手術(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。一項(xiàng)來自SEER數(shù)據(jù)庫的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)可以明顯改善結(jié)腸GIST患者的預(yù)后。然而目前尚無結(jié)腸小GIST的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。5.5直腸觀點(diǎn)：直腸小GIST一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極切除，在完整切除的基礎(chǔ)上盡量保留功能。證據(jù)級(jí)別：C。推薦意見：強(qiáng)推薦。依據(jù)：直腸小GIST有一定的惡性潛能，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均應(yīng)積極治療。然而根據(jù)具體部位不同，直腸小GIST的外科治療方式千差萬別，如經(jīng)肛或經(jīng)腹局部切除、前切除、腹會(huì)陰聯(lián)合切除等均有報(bào)道。微創(chuàng)手術(shù)在直腸GIST中的應(yīng)用有一定優(yōu)勢(shì)，因?yàn)槠湟曇扒逦?，其中機(jī)器人手術(shù)更具有靈活的操作臂，可能會(huì)達(dá)到更好的效果，但此類研究多為病例報(bào)道或病例隊(duì)列，尚缺乏大樣本的數(shù)據(jù)。同時(shí)應(yīng)該注意，在完整切除的基礎(chǔ)上需盡量保留功能。06小GIST的內(nèi)鏡治療6.1食管觀點(diǎn)：食管小GIST常見于食管下段，可考慮內(nèi)鏡下切除。證據(jù)級(jí)別：B。推薦意見：強(qiáng)推薦。依據(jù)：食管GIST約占所有GIST的1%～5%。一項(xiàng)最新的系統(tǒng)綜述回顧了28篇研究，包含108例食管GIST患者，結(jié)果顯示，對(duì)于直徑小于2cm的食管GIST實(shí)施內(nèi)鏡下切除術(shù)是安全的，并且遠(yuǎn)期預(yù)后不劣于食管切除術(shù)。對(duì)于食管病變，內(nèi)鏡下切除的方式主要為內(nèi)鏡粘膜下剝離(ESD)、內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)(EMR)以及通過隧道法(STER)。6.2胃、十二指腸、小腸、結(jié)直腸觀點(diǎn)：小GIST的內(nèi)鏡治療仍有爭(zhēng)議，胃來源者可酌情開展，其余部位證據(jù)不足。證據(jù)級(jí)別：C。推薦意見：強(qiáng)推薦。依據(jù)：早在1988年時(shí)便有內(nèi)鏡下胃腫瘤切除的報(bào)道。然而因?yàn)榇嬖诓煌暾谐?、消化道穿孔、腫瘤種植等原因，內(nèi)鏡切除在小GIST中的應(yīng)用一直存在爭(zhēng)議。內(nèi)鏡下切除治療胃小GIST主要指ESD及內(nèi)鏡全層切除(EFR)兩種技術(shù)。最近的一篇Meta分析納入12篇共1292例胃小GIST患者，該研究比較了內(nèi)鏡切除與腹腔鏡切除的有效性與安全性，研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下切除者手術(shù)時(shí)間與術(shù)后進(jìn)食時(shí)間較腹腔鏡切除者短，兩者在術(shù)中出血、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上無顯著差異。值得注意的是，研究同樣發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下切除的切緣陽性率較腹腔鏡下切除者高，但是兩組患者5年無病生存率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出血和穿孔是內(nèi)鏡下切除胃小GIST最常見并且棘手的并發(fā)癥，一般位于粘膜面的術(shù)中出血都可以止血，但是漿膜面甚至腹腔內(nèi)出血，內(nèi)鏡處理相對(duì)困難。來源于胃固有肌層的GIST病變，為了達(dá)到完整切除病變，都會(huì)造成穿孔，現(xiàn)在內(nèi)鏡技術(shù)及器械的發(fā)展，對(duì)于創(chuàng)面全層缺損后的封口一般難度不大。操作剝離病變過程中，盡量保持瘤體完整性，不要損傷到病變，以免引起腫瘤播散，需謹(jǐn)慎對(duì)待。十二指腸GIST由于腸壁薄，空間狹小多無法行內(nèi)鏡下切除;小腸GIST目前無內(nèi)鏡下切除的條件;中低位直腸由于經(jīng)肛門切除更方便，故內(nèi)鏡下切除應(yīng)用范圍小。這些部位小GIST的內(nèi)鏡下治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較少，不作常規(guī)推薦。07小GIST的病理診斷觀點(diǎn)：小GIST常起源于固有肌層，通常核分裂象少見。證據(jù)級(jí)別：B。推薦意見：強(qiáng)推薦。依據(jù)：應(yīng)常規(guī)報(bào)告其大小及核分裂象。組織學(xué)上，依據(jù)瘤細(xì)胞的形態(tài)可將小GIST分為3大類:梭形細(xì)胞型、上皮樣細(xì)胞型和梭形細(xì)胞-上皮樣細(xì)胞混合型。小GIST還可有一些特殊形態(tài)，間質(zhì)可呈硬化性，可伴有鈣化，偶可呈粘液樣等。小GIST的免疫組化檢測(cè)同樣推薦采用CD117、DOG1、CD34、琥珀酸脫氫酶B(SDHB)及Ki-67標(biāo)記，可酌情增加SDHA標(biāo)記(胃GIST)。CD117和DOG1建議加用陽性對(duì)照。因小GIST仍具有一定的惡性潛能，特別是對(duì)于核分裂象大于5/5mm2的病灶建議對(duì)其進(jìn)行基因檢測(cè)，以指導(dǎo)后續(xù)靶向藥物治療。檢測(cè)基因突變的位點(diǎn)，至少應(yīng)包括c-Kit基因的第9、11、13和17號(hào)外顯子以及PDGFRA基因的第12和18號(hào)外顯子。小GIST核分裂象通常少見，其野生型占比較非小GIST高。08小GIST的分子靶向治療觀點(diǎn)：小GIST通常不需要術(shù)前治療，但是對(duì)于核分裂象＞5/5mm2者，術(shù)后建議行基因檢測(cè)，應(yīng)給予靶向治療。證據(jù)級(jí)別：C。推薦意見：弱推薦。依據(jù)：目前關(guān)于小GIST危險(xiǎn)度分級(jí)數(shù)據(jù)較少。既往文獻(xiàn)認(rèn)為，胃小GIST，不論核分裂象多少，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)為0;非胃小GIST，核分裂象≤5/5mm2者，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)為0;非胃小GIST，核分裂象＞5/5mm2者，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)為50%～54%。按照目前的原發(fā)GIST切除術(shù)后危險(xiǎn)度分級(jí)(NIH2008改良版)，核分裂象＞5/5mm2者術(shù)后均應(yīng)接受伊馬替尼靶向治療，推薦進(jìn)行基因檢測(cè)以便于預(yù)測(cè)治療療效。對(duì)于一些有鏡下浸潤(rùn)生長(zhǎng)的微觀形態(tài)學(xué)特征的小GIST，可能也有一定的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。09小GIST的觀察策略觀點(diǎn)1：非胃來源小GIST不建議觀察。胃小GIST可在患者充分知情同意下選擇觀察。證據(jù)級(jí)別：C。推薦意見：強(qiáng)推薦。觀點(diǎn)2：胃小GIST在隨訪中出現(xiàn)EUS或增強(qiáng)CT高風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)時(shí)需結(jié)束觀察，積極手術(shù)治療。證據(jù)級(jí)別：B。推薦意見：強(qiáng)推薦。觀點(diǎn)3：直徑＞1cm的胃小GIST在觀察中應(yīng)當(dāng)更加積極，建議每6～12個(gè)月復(fù)查1次。證據(jù)級(jí)別：B。推薦意見：強(qiáng)推薦。依據(jù)：EUS檢查是密切觀察過程中最有效的評(píng)價(jià)手段，一旦EUS檢查結(jié)果提示腫瘤直徑增加，回聲特點(diǎn)提示惡性或者出現(xiàn)臨床癥狀均應(yīng)果斷進(jìn)行手術(shù)干預(yù)治療。由于部分GIST呈外生性壁外生長(zhǎng)，故其內(nèi)鏡下表現(xiàn)為腫瘤直徑較小，但實(shí)際上外生部分腫瘤直徑較大，故不能單純應(yīng)用內(nèi)鏡檢查代替EUS監(jiān)測(cè)。因此，在診斷伊始直至隨訪階段均應(yīng)采取EUS聯(lián)合增強(qiáng)CT檢查的方案。目前對(duì)于隨訪頻率的選擇尚無定論，建議微小GIST患者應(yīng)至少每2年復(fù)查1次。對(duì)于接受隨訪觀察的患者，需充分告知其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，在隨訪中如出現(xiàn)EUS或CT高風(fēng)險(xiǎn)特征，應(yīng)立即停止隨訪，接受手術(shù)治療。此外，近年來關(guān)于微小GIST自然病程發(fā)展的研究結(jié)果顯示，對(duì)于在隨訪期間腫瘤直徑超過一定界限點(diǎn)時(shí)，應(yīng)考慮讓患者接受更加積極的隨訪策略或直接手術(shù)切除治療。Lachter等回顧性分析了EUS監(jiān)測(cè)的70例GIST患者的臨床資料(腫瘤平均直徑為20.5mm)，中位隨訪時(shí)間為23.2個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于腫瘤直徑＞17mm的患者GIST更易生長(zhǎng)(P＜0.05)。Fang等對(duì)50例胃GIST(腫瘤直徑＜30mm)患者，通過EUS檢查進(jìn)行了中位隨訪時(shí)間為24.0個(gè)月的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，直徑＞14mm的小GIST更易出現(xiàn)腫瘤增大并伴有臨床癥狀。Gao等對(duì)69例胃小GIST進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)于直徑＜9.5mm的腫瘤，可每2～3年復(fù)查1次;然而對(duì)直徑≥9.5mm的腫瘤，則需每6～12個(gè)月復(fù)查1次。因此，對(duì)于直徑＞1cm的小GIST在隨訪中應(yīng)當(dāng)更加積極，隨訪頻率可以適當(dāng)增加。參考文獻(xiàn)：略2022年11月20日832
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