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韓大力副主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 話說胃腸道間質(zhì)瘤，英文全稱Gastrointestinal Stromal Tumors, 英文縮寫GISTs，是一類起源于胃腸道間葉組織、由基因組驅(qū)動(dòng)的罕見胃腸道肉瘤，占所有胃腸道惡性腫瘤的 0.1％～3％，發(fā)病率為 1～1.5/10萬[1]。不過，因其占消化道間葉腫瘤的大部分，所以常統(tǒng)稱為“胃腸道間質(zhì)瘤”，其發(fā)病部位見于胃，占50%～70%；小腸，占20%～30%；結(jié)直腸，占10%～20%；食管，占1%～5%；腸系膜、網(wǎng)膜及腹腔后罕見；胃腸道外的間質(zhì)瘤也較為罕見[2]。 GISTs多發(fā)生于50～70歲人群，也就是我們常說的中老年人群，男女性別無差異。GIST的病因尚不清楚，沒有已知的導(dǎo)致GIST的生活方式因素（例如飲食、吸煙及生活方式等）。遺傳學(xué)上，絕大多數(shù)GIST患者有c-kit或血小板源性生長(zhǎng)因子受體α多肽(platelet-derived growth factor receptor alpha，PDGFA)基因的突變，二者可導(dǎo)致受體酪氨酸激酶持續(xù)異?；罨?，從而引起腫瘤細(xì)胞不受控制的增殖[3]。C-Kit基因突變的GIST約占80%，突變可發(fā)生在第9、11、13或17號(hào)外顯子，以第9號(hào)或11號(hào)外顯子更為常見；約10%的GIST存在PDGFRA基因突變，突變可發(fā)生在第12或18號(hào)外顯子。C-Kit與PDGFRA基因突變呈現(xiàn)相互排斥的特點(diǎn)。另約有10%的GIST患者為野生型，即不存在上述兩個(gè)基因的突變[4]。 GIST病理診斷思路見圖1[5]。 圖1 GIST病理診斷思路 一、靶向藥物治療 1、 術(shù)后輔助治療 綜合目前的國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐指南，建議高危GIST及非胃來源中危GIST病人應(yīng)接受≥3年伊馬替尼輔助治療，胃來源中危GIST病人輔助治療應(yīng)≥1年，輔助治療標(biāo)準(zhǔn)劑量為400 mg/d［6，7］。 為病人制定輔助治療方案時(shí)除依據(jù)病人危險(xiǎn)度分級(jí)外，還應(yīng)同時(shí)結(jié)合腫瘤組織形態(tài)學(xué)特征、基因突變具體類型及術(shù)中情況等綜合考慮，如對(duì)腫瘤最大徑接近5 cm但危險(xiǎn)度分級(jí)為低危的非胃GIST或腫瘤破裂的GIST可酌情予以伊馬替尼輔助治療或延長(zhǎng)輔助治療時(shí)間。原發(fā)GIST 切除術(shù)后危險(xiǎn)度分級(jí)見表1[5]。 表1 原發(fā)GIST 切除術(shù)后危險(xiǎn)度分級(jí)（NIH 2008 改良版） 注：* 針對(duì)原分級(jí)不足，專家委員會(huì)進(jìn)行修正； NIH ：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院 2、 一線治療 甲磺酸伊馬替尼(imatinib mesylate，IM，商品名：格列衛(wèi))是目前GIST靶向治療的一線藥物。它是一種小分子酪氨酸激酶抑制劑，能選擇性地結(jié)合于某些相應(yīng)的酪氨酸激酶受體，包括C-Kit受體、PDGFRA受體、Bcr-Abl受體及干細(xì)胞因子受體(stem cell factor receptor,SCFR)等的三磷酸腺苷結(jié)合位點(diǎn)，阻止磷酸基團(tuán)從三磷酸腺苷向蛋白底物的轉(zhuǎn)移，使之不能催化底物酪氨酸殘基的磷酸化而激活下游效應(yīng)分子的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，進(jìn)而阻止細(xì)胞的持續(xù)增殖，并恢復(fù)細(xì)胞的正常凋亡程序[8]。 但不同基因表型的GIST,如C-Kit基因11號(hào)外顯子突變、C-Kit基因9號(hào)外顯子突變、PDGFRA基因D842V突變型、PDGFRA基因非D842V突變型、野生型、繼發(fā)突變型及SDH缺陷型等，對(duì)于伊馬替尼治療的反應(yīng)不盡相同，因此進(jìn)行基因檢測(cè)對(duì)于GIST的治療來說極為重要。 目前認(rèn)為，對(duì)于C-Kit 基因11外顯子突變的患者進(jìn)行伊馬替尼的靶向治療，具有最大的敏感性。伊馬替尼治療的GIST患者大約有10%-15%會(huì)發(fā)生原發(fā)性耐藥，幾乎所有C-Kit基因第9號(hào)外顯子突變、PDGFRA D842V突變型及C-Kit和PDGFRA野生型GIST都可對(duì)伊馬替尼產(chǎn)生原發(fā)性耐藥[9-11]。 3、 二線治療 研究顯示，對(duì)于C-Kit 基因9號(hào)外顯子突變的患者，在發(fā)生伊馬替尼耐藥后，用二線藥物舒尼替尼進(jìn)行治療，可獲得很好的敏感性，而且與提高伊馬替尼劑量組相比較，舒尼替尼治療明顯取得了更好的效果[12]。目前有部分專家認(rèn)為，對(duì)于基因檢測(cè)結(jié)果為C-Kit 基因9號(hào)外顯子突變的患者，如出現(xiàn)伊馬替尼耐藥可考慮盡早轉(zhuǎn)用舒尼替尼治療。 4、 三線治療 對(duì)于伊馬替尼與舒尼替尼治療失敗的晚期GIST，GRID研究（NCT01271712）表明使用瑞戈非尼可顯著延長(zhǎng)病人總生存時(shí)間，因而目前瑞戈非尼被推薦用于伊馬替尼與舒尼替尼治療失敗后的三線治療［13］。瑞戈非尼是一針對(duì)多個(gè)激酶活性的抑制劑，可抑制C-Kit、PDGFRA和VEGFR，被FDA批準(zhǔn)用于局部進(jìn)展期、不可切除或轉(zhuǎn)移性的伊馬替尼和舒尼替尼治療后的GIST患者。對(duì)于不可切除或轉(zhuǎn)移性胃腸道間質(zhì)瘤的成人患者的三線治療，還包括針對(duì)PDGFRA 18外顯子突變（包括D842V突變）的 avapritinib（2020年1月）[14]。 5、四線治療 我們知道腫瘤細(xì)胞的基因組是不穩(wěn)定的，基因是可以持續(xù)突變的，也就是說，隨著靶向治療時(shí)間的推移，GIST患者可能會(huì)出現(xiàn)新的不同突變，進(jìn)而產(chǎn)生耐藥并導(dǎo)致疾病的進(jìn)展。但是，當(dāng)前獲批的靶向藥物均無法抑制引起耐藥或疾病進(jìn)展的全部原發(fā)性（少數(shù)）和繼發(fā)性（超過半數(shù)）突變，也就是說GIST患者三線治療耐藥后一度面臨無藥可醫(yī)的困境。然而，在2020年5月15日，F(xiàn)DA批準(zhǔn) QINLOCK（Ripretinib）用于治療先前接受過三種或以上多種激酶抑制劑（包括伊馬替尼）治療的晚期胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）成年患者。Ripretinib也是GIST史上首個(gè)獲批的四線治療藥物，為窮盡現(xiàn)有療法的患者提供了一種新的治療選擇[14]。 Ripretinib 的獲批是基于一項(xiàng)國(guó)際、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的3期臨床試驗(yàn) INVICTUS的結(jié)果，以及1期臨床試驗(yàn)的安全性結(jié)果。在INVICTUS試驗(yàn)中，共招募了129名先前接受過伊馬替尼、舒尼替尼和瑞戈非尼治療的GIST患者?；颊呙刻炜诜淮蜶ipretinib 150 mg或安慰劑，直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可接受的毒性。對(duì)于隨機(jī)接受安慰劑的患者，疾病進(jìn)展時(shí)允許交叉至Ripretinib組。試驗(yàn)結(jié)果表明，接受Ripretinib治療的患者的中位無進(jìn)展生存期（PFS）為 6.3個(gè)月，安慰劑組的中位無進(jìn)展生存期（PFS）為 1.0個(gè)月，并且疾病進(jìn)展或死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了 85%（HR=0.15）。此外，Ripretinib的平均總生存期為 15.1個(gè)月，而安慰劑組為6.6個(gè)月，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了 64％（HR=0.36）。安全性分析顯示Ripretinib的安全性好、耐受性佳，副作用大多輕微[15]。Ripretinib（QINLOCK），是美國(guó)Deciphera公司開發(fā)的一種與以往不同的酪氨酸激酶抑制劑（TKI）藥物，是一種廣譜KIT和PDGFRA抑制劑，可強(qiáng)效抑制廣譜的KIT和PDGFRA激酶不同突變形式，包括野生型，原發(fā)性和繼發(fā)性耐藥突變[14]。 二、基因檢測(cè) 截至目前，F(xiàn)DA共批準(zhǔn) 5款 胃腸道間質(zhì)瘤的靶向藥物，不過，患友們存在疑問了,那就是，靶向藥物使用前，需要基因檢測(cè)嗎？分別解釋如下[16]： 1、輔助及一線 伊馬替尼（imatinib，2002年） 使用前，需要基因檢測(cè)嗎？ 需要，根據(jù)臨床指南的建議，在開始激酶抑制劑治療之前應(yīng)對(duì)GIST患者進(jìn)行KIT（Exon 9/11/13/17）和PDGFRA（Exon 12/18）的突變檢測(cè)，以確定他們更適合哪種治療方式（根據(jù)檢測(cè)結(jié)果確定伊馬替尼的初始劑量）。其中PDGFRA基因D842V突變可以導(dǎo)致耐藥（用于 KIT 陽(yáng)性胃腸間質(zhì)瘤手術(shù)切除后具有明顯復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的成人患者的輔助治療；用于（KIT 陽(yáng)性）不能切除和/或發(fā)生轉(zhuǎn)移的胃腸間質(zhì)瘤成人患者[5,14]。 對(duì)于繼發(fā)耐藥的患者，應(yīng)增加檢測(cè)KIT基因的第14和18號(hào)外顯子（Exon 14/18）[5,14]。 比如KIT ex11突變及PDGFRA非D842V突變建議使用 400mg/d伊馬替尼治療；KIT ex9突變 建議使用 600-800mg/d 伊馬替尼治療；PDGFRA D842V突變導(dǎo)致伊馬替尼/舒尼替尼/瑞戈非尼等耐藥可使用avapritinib進(jìn)行治療；PDGFRA外顯子18突變使用avapritinib治療；KIT ex9/ex13/ex14突變或野生型GIST 使用舒尼替尼或更好，KIT ex17突變使用瑞戈非尼或更好等。 2、二線 舒尼替尼（sunitinib，2006年） 使用前，需要基因檢測(cè)嗎？ 不需要（用于伊馬替尼治療失敗或不能耐受的胃腸間質(zhì)瘤患者[5,14]）。 3、三線 瑞戈非尼（regorafenib，2013年） 使用前，需要基因檢測(cè)嗎？ 不需要（用于既往接受過伊馬替尼及舒尼替尼治療的局部晚期的、無法手術(shù)切除的或轉(zhuǎn)移性胃腸間質(zhì)瘤患者[5,14]）。 4、PDGFRA ex18突變 avapritinib（2020年1月） 使用前，需要基因檢測(cè)嗎？ 需要，檢測(cè) PDGFRA基因外顯子18突變（用于治療PDGFRA外顯子18突變（包括PDGFRA D842V突變）的不可切除或轉(zhuǎn)移性胃腸道間質(zhì)瘤的成人患者[14]）。 5、四線 ripretinib（2020年5月） 使用前，需要基因檢測(cè)嗎？ 可檢測(cè)，可不檢測(cè)（用于治療先前接受過≥3種激酶抑制劑治療的晚期胃腸道間質(zhì)瘤成年患者 [15]）。 什么意思呢？簡(jiǎn)單來說就是，GIST患者做了基因檢測(cè)，不管是什么基因突變 或 GIST患者沒有做基因檢測(cè)，不知道什么基因突變（甚至是野生型），只要先前接受過≥3種激酶抑制劑治療的，就可以使用 Ripretinib 進(jìn)行治療。所以使用 Ripretinib 時(shí)，可做基因檢測(cè)也可不做基因檢測(cè)。 參考文獻(xiàn)： [1] Jian Li ，Lin Shen，The current status of and prospects in research regarding gastrointestinal stromal tumors in China.Cancer.First published:15 April 2020 https://doi.org/10.1002/cncr.32684 [2] 葉穎江,王志強(qiáng),王杉.胃腸間質(zhì)瘤診斷和治療進(jìn)展.中華胃腸外科雜志,2007,10(1):91-94. 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劉娜主任醫(yī)師 西安交大二附院 消化內(nèi)科 什么叫胃腸間質(zhì)瘤？胃腸間質(zhì)瘤（GIST）是胃腸道常見的粘膜下腫瘤，根據(jù)發(fā)病部位、大小、核分裂象及有無破裂等，GIST的惡性潛能從極低危至高危不等。什么叫小GIST？小GIST特指直徑＜2cm的GIST。胃腸間質(zhì)瘤有癌變風(fēng)險(xiǎn)嗎？盡管大多數(shù)小GIST病例在臨床上呈良性或惰性表現(xiàn)，但確有少數(shù)病例顯示出侵襲性行為（惡性行為），尤其是核分裂象計(jì)數(shù)＞5/5 mm2者。胃是小GIST最好發(fā)的部位，其余依次為小腸、結(jié)腸、直腸。間質(zhì)瘤不是上皮來源，所以不叫癌變。做什么檢查？超聲內(nèi)鏡是小GIST的首選檢查。發(fā)現(xiàn)了小GIST怎么辦？可不可以觀察呢？觀點(diǎn)1：非胃來源小GIST不建議觀察。胃小GIST可在患者充分知情同意下選擇觀察。證據(jù)級(jí)別：C。推薦意見：強(qiáng)推薦。觀點(diǎn)2：胃小GIST在隨訪中出現(xiàn)EUS或增強(qiáng)CT高風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)時(shí)需結(jié)束觀察，積極手術(shù)治療。證據(jù)級(jí)別：B。推薦意見：強(qiáng)推薦。觀點(diǎn)3：直徑＞1 cm的胃小GIST在觀察中應(yīng)當(dāng)更加積極，建議每6～12個(gè)月復(fù)查1次。證據(jù)級(jí)別：B。推薦意見：強(qiáng)推薦。目前對(duì)于隨訪頻率的選擇尚無定論，建議微小GIST（<1cm）患者應(yīng)至少每2年復(fù)查1次。對(duì)于接受隨訪觀察的患者，需充分告知其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，在隨訪中如出現(xiàn)EUS或CT高風(fēng)險(xiǎn)特征，應(yīng)立即停止隨訪，接受手術(shù)治療。不觀察，可以治療嗎？可以選擇內(nèi)鏡或手術(shù)治療，建議醫(yī)生根據(jù)病人情況個(gè)體化酌情判斷。摘自《小胃腸間質(zhì)瘤診療中國(guó)專家共識(shí)(2020年版)》2020年11月10日2504
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高志冬主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 胃腸外科 GIST (Gastrointestinal Stromal Tumors, GIST)是—種發(fā)生于胃腸道間葉來源腫瘤，它發(fā)生于胃腸道壁內(nèi)。與我們通常所談?wù)摰摹鞍庇泻艽髤^(qū)別，癌是起源于上皮組織的惡性腫瘤。GIST屬于少見腫瘤 ，占所有胃腸道腫瘤比例不到3%, 但卻是最常見的胃腸道間質(zhì)腫瘤。GIST全球發(fā)病率約為6.8-14.5/100萬人／年 ， 中國(guó)每年發(fā)病人數(shù)約為2-3萬例。它可以發(fā)生在胃腸道的任何部位，但主要發(fā)生于胃（占50%-70%)和小腸（占20%-30%),也可發(fā)生在霄腸道外、腹膜、 網(wǎng)膜及腸系膜等處。這類腫瘤隨著診療技術(shù)和人們健康查體醫(yī)師的提高，檢出率呈逐年升高趨勢(shì)。而這一類腫瘤在診斷、治療、隨訪等方面均有其特殊的方面，因此我們國(guó)內(nèi)一批致力于胃腸間質(zhì)瘤診治的專家，針對(duì)廣大病友關(guān)心和用于面臨診治中常見的問題和困惑，編撰了《胃腸間質(zhì)瘤科普手冊(cè)》，現(xiàn)分享轉(zhuǎn)發(fā)給大家，供大家參考，希望廣大病友順利康復(fù)?！段改c間質(zhì)瘤科普手冊(cè)》在線觀看網(wǎng)址：https://apionline.mdmooc.org/zb/text/wcjz/ym/index.html2020年09月17日3544
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青海濤副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 消化內(nèi)科 摘要 GIST是界限分明的間質(zhì)腫瘤（中位大小為2.7 cm至8.9 cm），起源于胃腸道的固有肌層，主要見于胃和小腸，但可以在胃腸道的任何部位發(fā)現(xiàn)。在過去的幾十年中，GIST的發(fā)生率有所增加，這可能是由于影像學(xué)研究，內(nèi)鏡檢查和超聲內(nèi)鏡檢查程的廣發(fā)運(yùn)用提高了檢出率。酪氨酸激酶激活和C-KIT基因突變是大多數(shù)GIST中發(fā)現(xiàn)的致病機(jī)制。PDGFRA基因的突變也可導(dǎo)致GIST的形成。PDGFRA的重要性突變（由于外顯子18中的Asp842Val取代）導(dǎo)致其對(duì)伊馬替尼治療有抗藥性。當(dāng)將其稱為野生型GIST時(shí)，在15％的GIST中無法檢測(cè)到KIT和PDGFRA突變。免疫組織化學(xué)對(duì)于區(qū)分GIST與其他間充質(zhì)腫瘤（如平滑肌瘤）很重要。GIST對(duì)KIT，CD34，CD117和DOG1染色呈陽(yáng)性。GIST的組織學(xué)特征包括梭形細(xì)胞型、上皮型或混合型。GIST體積較小時(shí)可無癥狀，但是當(dāng)它們?cè)龃髸r(shí)會(huì)產(chǎn)生各種表現(xiàn)，包括胃腸道出血、腹痛、小腸梗阻、吞咽困難等，具體取決于其位置。CT、MRI、PET / CT、內(nèi)窺鏡檢查和EUS用于診斷和轉(zhuǎn)移評(píng)估以及對(duì)治療的反應(yīng)。通過EUS FNA / TCB進(jìn)行組織采集或在轉(zhuǎn)移性GIST的情況下進(jìn)行手術(shù)后或經(jīng)皮活檢。對(duì)于任何可能切除的大于2 cm大小的GIST，或者GIST局部且有癥狀，或者GIST對(duì)EUS有可疑的惡性特征，手術(shù)是首選的治療方法。手術(shù)類型取決于GIST的位置。現(xiàn)在，人們?cè)絹碓疥P(guān)注小于4 cm的胃GIST的內(nèi)鏡切除，并且有各種內(nèi)鏡切除方法可供使用。 TKI在GIST的治療中具有多種作用：（1）作為術(shù)前6至12個(gè)月的新輔助療法，用于大GIST的腫瘤細(xì)胞減瘤增加手術(shù)可切除性；（2）作為術(shù)后至少三年防止GIST復(fù)發(fā)的輔助療法；（3）作為一種新輔助療法（考慮使用），用于食管，十二指腸和直腸GIST的食管切除術(shù)，胰十二指腸切除術(shù)和腹部手術(shù)切除術(shù)等保留器官和功能的手術(shù)。 前言胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）是罕見的胃腸道（GI）腫瘤，占所有胃腸道惡性腫瘤的0.1-3％。但是它們是胃腸道中最常見的（80％）間質(zhì)腫瘤。它們來自稱為Cajal間質(zhì)細(xì)胞（ICC）的紡錘狀間充質(zhì)細(xì)胞或這些細(xì)胞的干細(xì)胞前體。ICC是存在于固有肌層和周圍神經(jīng)叢中的GI起搏器細(xì)胞（特殊的神經(jīng)細(xì)胞）。大多數(shù)（50％-70％）的GIST位于胃（胃體中占70％，胃竇中占15％，card門中占15％）或小腸（空腸或回腸中占30％，十二指腸中占5％），但它們可以出現(xiàn)在胃腸道的任何部位（結(jié)腸，直腸，闌尾共同– 5％，食道2％-3％），很少出現(xiàn)在胃腸道外部位（腸系膜，網(wǎng)膜，腹膜后和胰腺） ICC的干細(xì)胞前體。在過去的幾十年中，GIST的發(fā)生率一直在增加。它們通常發(fā)生在中老年人群（中位年齡為60-65歲），男性占主導(dǎo)地位（3：1）?；颊呖赡荛L(zhǎng)時(shí)間無癥狀，直到發(fā)生并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移。大多數(shù)時(shí)候，在影像學(xué)研究，內(nèi)窺鏡評(píng)估，外科手術(shù)或尸檢期間會(huì)偶然診斷出GIST。根據(jù)有絲分裂指數(shù)、腫瘤大小和腫瘤位置，它們被分為低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)GIST，而不是被分類為良性或惡性。他們可能有緩慢增長(zhǎng)的懶惰過程或快速增長(zhǎng)，轉(zhuǎn)移和威脅生命的過程。如果可以及早診斷和治療，則預(yù)后極佳。過去，GIST被認(rèn)為源自平滑肌，因?yàn)樗鼈冊(cè)诠鈱W(xué)顯微鏡下具有平滑肌特征。在1980年代，由于在免疫組織化學(xué)上沒有平滑肌的免疫表型特征，它們被稱為基質(zhì)腫瘤。本文將對(duì)GIST的流行病學(xué)，病理生理學(xué)，組織學(xué)，臨床方面，診斷，更新的治療策略和預(yù)后進(jìn)行綜述。流行病學(xué)在美國(guó)，每年大約診斷出5000–6000例新的GIST病例。根據(jù)監(jiān)測(cè)，流行病學(xué)和最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫(kù)，GIST的發(fā)生率從2001年的0.55 / 100000人口增加到2011年的0.78 / 100000人口。2006年發(fā)表的另一項(xiàng)研究表明，自1992年以來的10年中，美國(guó)GIST的發(fā)生率增加了25倍。在歐洲，GIST的發(fā)生變化，從6.5到14.5百萬每年。目前尚不清楚GIST的確切發(fā)病率。一項(xiàng)德國(guó)對(duì)連續(xù)尸體解剖的研究發(fā)現(xiàn)，年齡在50歲以上的人中22.5％的人存在不到1厘米GISTs 。GIST的真正發(fā)病率尚不清楚，因?yàn)樯形磳?duì)許多腫瘤的KIT或血小板衍生生長(zhǎng)因子受體α（PDGFRA）基因突變進(jìn)行測(cè)試。胃腸道間質(zhì)瘤有哪些臨床表現(xiàn)？如今通過胃腸鏡以及各種影像學(xué)方法（例如CT，磁共振成像（MRI）和超聲內(nèi)鏡（EUS））越來越多地檢測(cè)到胃腸道間質(zhì)瘤GIST。小型GIST不會(huì)產(chǎn)生任何癥狀或體征。但是，當(dāng)它們變大時(shí)，患者通常會(huì)由于粘膜潰瘍、腹部疼痛或由于腫塊缺血而出現(xiàn)胃腸道出血或梗阻癥狀。在大約50％的病例中，在GIST的表面可見粘膜潰瘍。當(dāng)然，癥狀和體征取決于腫瘤的位置。胃GISTs可能伴有嘔血、黑便、消化不良、惡心、嘔吐或早飽。十二指腸GISTs是定義明確的圓形或橢圓形上皮下腫物，通常位于十二指腸的第二部分到第四部分。它們不會(huì)引起十二指腸阻塞或淋巴結(jié)腫大，但可能導(dǎo)致出血、壺腹部梗阻和黃疸。它們也可能經(jīng)常轉(zhuǎn)移到肝臟和腹膜。約有10％的胃GIST和15％的十二指腸GIST可能出現(xiàn)上消化道出血。小腸（空腸40％，回腸60％）的GIST可能出現(xiàn)小腸出血、疲乏（由于貧血）、腹痛和腸梗阻，與十二指腸GIST相比，更容易引起急腹癥；食道GIST可能出現(xiàn)吞咽困難。腸系膜或網(wǎng)膜GIST可能以腹部包塊形式存在。8％的GIST可能由于腸壁破裂和腹膜炎而出現(xiàn)急腹癥。偶爾腫瘤進(jìn)入腹腔破裂也可能引起腹腔出血和腫瘤細(xì)胞腹膜播種。GIST通常轉(zhuǎn)移到肝臟和腹腔，但很少轉(zhuǎn)移到肺和骨骼。肛腸GIST平均大小為6.9 cm，它們占所有GISTS的5％。大部分肛門直腸GIST無癥狀，在內(nèi)鏡或影像學(xué)檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，有癥狀的患者可能出現(xiàn)肛周疼痛（34％）或直腸出血（25％）。 如何診斷胃腸道間質(zhì)瘤？ 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行影像學(xué)檢查或內(nèi)窺鏡評(píng)估。由于大多數(shù)GIST發(fā)生在胃或小腸中，增強(qiáng)CT可能顯示出胃或小腸壁的壁內(nèi)內(nèi)生或外生性（因?yàn)镚IST通常涉及縱向外肌層）以及血管增多。?。?5厘米）gist是均質(zhì)、壁光滑且邊緣明顯的腫塊，而大（>5厘米）GIST是異質(zhì)性的（由于出血，壞死或囊性變性）、邊緣清楚或不明確、鈣化很少。CT是診斷原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性GIST的最常用方式。在CT上，GIST主要是等密度的至最低密度的肌層強(qiáng)化。有效的治療后GIST的可縮小、結(jié)節(jié)消失及變得更加均質(zhì)化。另一方面，治療后GIST中結(jié)節(jié)的出現(xiàn)表明該疾病的復(fù)發(fā)。CT的主要缺點(diǎn)是無法區(qū)分炎癥性粘連和鄰近器官受累。如果是胃部GIST，則很難確定腫瘤是否來自胃，胰腺，肝臟或結(jié)腸。在評(píng)估GIST時(shí)，MRI輔助CT檢查。在MRI上，由于出血、壞死和囊性變化，小GIST通常呈圓形且均一，具有較強(qiáng)的動(dòng)脈期增強(qiáng)作用，而大GIST通常呈葉狀且具有輕度異質(zhì)性并逐漸增強(qiáng)。MRI對(duì)于評(píng)估肛門直腸GIST和轉(zhuǎn)移性肝GIST更有用。在MRI上，GIST在T1加權(quán)圖像上對(duì)肌層的影響最小，而在T2加權(quán)圖像上則為高強(qiáng)度。超過90％的GIST在FDG-正電子發(fā)射斷層顯像（FDG-PET）上的平均基線標(biāo)準(zhǔn)攝取值為5.8 。開始治療前應(yīng)進(jìn)行基線FDG-PET。這不僅是GIST分期的理想測(cè)試，而且還用于評(píng)估治療反應(yīng)，評(píng)估對(duì)治療的主要和次要耐藥性以及解決臨床狀況與CT結(jié)果之間的不一致時(shí)的理想手段?？梢酝ㄟ^在治療開始后不久看到FDG-PET缺乏代謝反應(yīng)來確定對(duì)TKI治療的主要耐藥性。在一段時(shí)間的治療反應(yīng)后，對(duì)TKI的繼發(fā)性耐藥將在GIST的靜止區(qū)域顯示代謝活性（熱點(diǎn)）的重新出現(xiàn)?；旌螾ET / CT掃描可以作為評(píng)估TKI治療患者的最佳手段。內(nèi)鏡下，GISTs表現(xiàn)為球形或半球形的上皮下息肉樣病變，可通過EUS進(jìn)一步評(píng)估。最常用的GIST從固有肌層起源于胃腸壁第四層的低回聲，但個(gè)別可以位于第2層，即粘膜肌層[=超聲內(nèi)鏡檢查顯示為不均勻，低回聲病變。其鑒別診斷包括平滑肌瘤，淋巴瘤和神經(jīng)鞘瘤。對(duì)于超過1 cm的病變，應(yīng)采用EUS引導(dǎo)的細(xì)針穿刺（FNA）進(jìn)行診斷，對(duì)于2-5 cm的病變，應(yīng)采用內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下Trucut穿刺活檢(EUS-TCB),進(jìn)行組織診斷，尤其是在懷疑有非GIST組織學(xué)如平滑肌瘤的時(shí)，但經(jīng)過EUS-FNA / TCB明確是非常大的GIST，需要用TKI進(jìn)行新輔助治療。如果它是非常大的，有癥狀的GIST，在EUS上具有惡性特征，并且無論FNA / TCB結(jié)果如何，都必須通過手術(shù)切除組織，這可能是不必要的。EUS的高危惡性特征包括GIST較大（≥2 cm）、邊界不規(guī)則、存在異質(zhì)回聲、無回聲（囊性）間隙、潰瘍、回聲灶、邊緣光暈和隨訪時(shí)尺寸增大。需要注意到時(shí)內(nèi)鏡下GIST局灶性粘膜潰瘍很常見，與惡性腫瘤無關(guān)。內(nèi)鏡、超聲或影像學(xué)特征提示GIST，但不能確診；僅用蘇木精和曙紅染色的組織病理學(xué)不足以建立GIST的診斷。當(dāng)組織學(xué)和IHS與KIT，CD34或DOG1一致時(shí)，就可以確定GIST的明確診斷。GIST的風(fēng)險(xiǎn)分層GIST的侵襲性取決于GIST的大小和有絲分裂指數(shù)，以及受累的解剖部位和患者的年齡。根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）GIST共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)，GIST分為極低風(fēng)險(xiǎn)，低風(fēng)險(xiǎn)，中風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)組，如表所示表格1。表格1美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院胃腸道間質(zhì)瘤共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)NIH分類，有44％的GIST屬于高風(fēng)險(xiǎn)類別，有24％屬于中等風(fēng)險(xiǎn)，有32％屬于低風(fēng)險(xiǎn)/非常低風(fēng)險(xiǎn)類別。有絲分裂指數(shù)的重要性還取決于GIST的位置。與相同大小、有絲分裂指數(shù)和腫瘤破裂的胃GIST相比，小腸、食道和直腸GIST更具有侵襲性，并且與更差的預(yù)后和更高的復(fù)發(fā)率相關(guān)。尺寸≥10 cm，每50 HPF的有絲分裂率≥5以及GIST的位置（非胃）和腫瘤破裂可獨(dú)立預(yù)測(cè)完全手術(shù)切除后GIST的復(fù)發(fā)。約恩蘇（Joensuu）提出了NIH風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的修改版本，目前約恩蘇（Joensuu）分類已被廣泛使用。該版本包括腫瘤大小，有絲分裂指數(shù)，原發(fā)腫瘤部位和腫瘤破裂。屬于高危類別的患者復(fù)發(fā)疾病的風(fēng)險(xiǎn)為15％-20％。除上述因素外，在遺傳水平上的某些突變可能與不良結(jié)果有關(guān)。這些包括KIT外顯子9突變和影響c-KIT基因密碼子557-558的缺失（外顯子11缺失）。KIT外顯子9突變幾乎完全在小腸中發(fā)現(xiàn)。如前所述，由于外顯子18中Asp842Val的取代而導(dǎo)致PDGFRA突變導(dǎo)致對(duì)酪氨酸激酶抑制劑甲磺酸伊馬替尼的耐藥。PDGFRA突變通常出現(xiàn)在胃GIST中。對(duì)GISTs風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層的一種簡(jiǎn)化方法是對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)人群使用“五分法則”。高風(fēng)險(xiǎn)和中風(fēng)險(xiǎn)的胃GIST的尺寸均大于5厘米，每50 HPF有5個(gè)有絲分裂，而非胃GIST的尺寸大于5 cm或每50 HPF有5個(gè)有絲分裂，則屬于高風(fēng)險(xiǎn)類別。每HPF<10 cm和<5有絲分裂的胃gist可以轉(zhuǎn)移約2-3％的病例，而每50 hpf="">10 cm和> 5有絲分裂的胃GIST可以轉(zhuǎn)移約86％的病例。胃GISTs> 10 cm且每HPF<5有絲分裂的11％和15％胃gists>5 cm且每50 HPF> 5有絲分裂的胃GIST可以轉(zhuǎn)移。小腸GIST> 10 cm有絲分裂≤50每50 HPF或≤5 cm有絲分裂> 5每50 HPF有轉(zhuǎn)移潛力> 50％，而小腸GIST> 5到10 cm有小腸GISTs> 5至10 cm有絲分裂<5每50 HPF有轉(zhuǎn)移潛力24％。手術(shù)治療GIST如前所述，外科手術(shù)是局部癥狀性GIST，≥2 cm GIST和具有EUS下懷疑惡性特征的GIST的選擇治療。根據(jù)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）的報(bào)道，無癥狀的GISTs<2 cm且具有良性EUS特征的無癥狀患者可以保守地接受每年一次的EUS和/或胃十二指腸鏡檢查。但是，如果在隨訪期間GIST增大，則應(yīng)考慮手術(shù)。GIST的R0切除（陰性切緣）是手術(shù)的主要目的。由于GIST幾乎從未轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)，因此除非有影像學(xué)或超聲內(nèi)鏡檢查懷疑，否則無需常規(guī)的局部淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)方法取決于GIST的位置，其附著或侵入鄰近結(jié)構(gòu)以及患者的總體醫(yī)療狀況。如果GIST尺寸小于5厘米，則應(yīng)進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)（楔形切除）。由于GIST通常被假膠囊包圍，因此嘗試在胃食管交界處的胃小后壁GIST或小食道GIST摘除核糖核酸以保持器官的功能。食管切除術(shù)適用于大型食道GIST。根據(jù)胃GIST的大小、數(shù)量和位置，手術(shù)選擇包括楔形胃部分切除術(shù)、Biliroth I部分胃切除術(shù)或胃十二指腸吻合術(shù)、Biliroth II部分胃切除術(shù)或胃空腸造口術(shù)以及采用Roux-en-Y重建的全胃切除術(shù)。如果十二指腸GIST很小，并且距Vater壺腹足夠遠(yuǎn)，則可以進(jìn)行端到端吻合的十二指腸段切除術(shù)。但是，如果GIST靠近Vater壺腹或附著于鄰近器官，則需要行全十二指腸切除術(shù)或Whipple切除術(shù)。如果是空腸、回腸或結(jié)腸GISTs，進(jìn)行分段切除，端端吻合。直腸GIST的手術(shù)取決于位置：如果GIST位于直腸上段或離肛門括約肌不太近，則可以在有或沒有臨時(shí)結(jié)腸造口術(shù)的情況下進(jìn)行直腸切除術(shù)，將結(jié)腸結(jié)腸末端與剩余直腸吻合。如果GIST靠近肛門括約肌，則進(jìn)行直腸腹部手術(shù)切除（直腸和肛門切除并永久性乙狀結(jié)腸造口術(shù)）。闌尾GIST非常罕見，可通過簡(jiǎn)單的腹腔鏡闌尾切除術(shù)進(jìn)行治療?？偣?0％的GIST是單發(fā)的，手術(shù)被視為一線治療。但是，如果GIST較大且可能難以手術(shù)切除，則可以在手術(shù)前給予TKI治療（新輔助治療）來縮小GIST。有時(shí)，在可能切除的轉(zhuǎn)移性GIST的情況下，也考慮進(jìn)行減瘤手術(shù)。如果胃或十二指腸GIST出血，則需要緊急手術(shù)。內(nèi)鏡切除GIST內(nèi)鏡治療主要用于無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者的上消化道GIST治療。可用的內(nèi)窺鏡切除方法包括內(nèi)鏡摘除術(shù)，內(nèi)鏡結(jié)扎術(shù)（EBL），內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD），內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)（ESE），黏膜下隧道內(nèi)鏡切除術(shù)（STER），內(nèi)鏡全層切除術(shù)（EFTR）以及內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)內(nèi)鏡手術(shù)（LECS）。根據(jù)超聲胃鏡檢查，胃GIST可以根據(jù)其在胃壁都位置分為4種類型。I型GIST像息肉一樣伸入內(nèi)腔，并通過與固有肌相連處較狹小。II型GIST以鈍角伸入腔側(cè)，與固有肌相連處較寬大。III型GIST位于胃壁中間。IV型朝漿膜向外突出。在這四種類型中，由于I型與PM層的連接較窄，因此I型是最適合內(nèi)鏡摘除術(shù)的，II型病變似也可通過內(nèi)鏡摘除術(shù)去除。但是，對(duì)于III型和IV型GIST，應(yīng)考慮使用EFTR，LECS，LAEFR或NEWS。盡管中度或高風(fēng)險(xiǎn)的GIST可能需要輔助性TKI治療和/或其他手術(shù)以減少轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，較小的（≤4 cm）胃GIST可通過內(nèi)鏡方法安全切除。藥物治療GIST藥物治療包括TKI，徹底改變了轉(zhuǎn)移性和不可切除GIST的治療。對(duì)于轉(zhuǎn)移性和不可切除的GIST患者，應(yīng)給予TKI作為最終治療。應(yīng)當(dāng)對(duì)轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行活檢以確診，并對(duì)突變分析進(jìn)行評(píng)估。手術(shù)后進(jìn)行輔助治療，并持續(xù)3年，以降低具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（> 50％）的GIST復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。可以根據(jù)腫瘤大?。ɡ迕祝?，位置（胃、小腸、結(jié)腸/直腸或其他）和有絲分裂指數(shù)（每50個(gè)高倍視野中<5或≥5個(gè)有絲分裂）來預(yù)測(cè)完全切除局部GIST后的無復(fù)發(fā)生存期（RFS），并可用于選擇輔助治療的患者。對(duì)于GIST較大的患者，術(shù)前應(yīng)給予新輔助治療6到12個(gè)月（盡管尚不清楚最佳療程），以減少腫瘤的大小以實(shí)現(xiàn)可切除性。對(duì)于保留器官和功能的手術(shù)，也應(yīng)考慮采用新輔助療法，如食管GIST的食管切除術(shù)，十二指腸GIST的胰十二指腸切除術(shù)和直腸GIST的腹膜切除術(shù)。開始新輔助治療后一個(gè)月應(yīng)進(jìn)行PET / CT，以評(píng)估對(duì)治療的反應(yīng)。如果手術(shù)期間發(fā)生腫瘤破裂，也建議使用TKI，并且應(yīng)持續(xù)至少3年直至終身。一些作者還建議當(dāng)GIST出現(xiàn)急性上消化道出血時(shí)出現(xiàn)新輔助治療。對(duì)于接受新輔助治療的患者，沒有術(shù)后治療指南?；加懈呶IST的患者，TKI應(yīng)持續(xù)數(shù)年。伊馬替尼是一線治療藥物，二線治療藥物有舒尼替尼和雷戈非尼，三線TKI用作輔助和新輔助治療。TKI的有效性取決于KIT和PDGFRA突變。90％的含有KIT外顯子11突變的GIST和50％的含有KIT外顯子9突變的GIST對(duì)伊馬替尼有反應(yīng)，可能需要提高TKI的劑量以改善反應(yīng)。包含KIT的GIST外顯子13和14突變對(duì)舒尼替尼敏感。瑞戈非尼改善了對(duì)伊馬替尼或舒尼替尼無反應(yīng)的局部晚期和不可切除的GIST的無進(jìn)展生存期。最近，已經(jīng)為PDGFRA外顯子18突變的不可切除/轉(zhuǎn)移性GISTs添加了新的TKI，稱為Avapritinib，包括PDGFRAD842V 。在依馬替尼或其他TKI治療后仍持續(xù)增長(zhǎng)的GISTS患者中也應(yīng)使用阿普替尼。因此對(duì)KIT和PDGFRA進(jìn)行測(cè)試建議進(jìn)行基因突變，特別是在將要進(jìn)行藥物治療時(shí)。在開始治療之前，應(yīng)讓具有GIST經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與進(jìn)來。根據(jù)NCCN指南，應(yīng)對(duì)可切除GIST的病理學(xué)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（根據(jù)大小，有絲分裂率和位置而定的中度或高危）的患者應(yīng)接受TKI治療。術(shù)前TKI治療應(yīng)考慮發(fā)病率高的可切除GIST，以減少手術(shù)發(fā)病率。應(yīng)進(jìn)行影像檢查以評(píng)估治療反應(yīng)。如果患者對(duì)TKI治療有反應(yīng)，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行TKI并進(jìn)行手術(shù)。如果GIST在TKI治療上進(jìn)展，則應(yīng)在可行的情況下進(jìn)行手術(shù)，但在手術(shù)不可行的情況下：（1）對(duì)于有限的進(jìn)展–（a）繼續(xù)進(jìn)行TKI（伊馬替尼或阿伐普利尼），并考慮其他選擇，如可行或射頻切除。骨轉(zhuǎn)移的消融（RFA），栓塞，化學(xué)栓塞和姑息放療;（b）增加伊馬替尼的耐受劑量或改用舒尼替尼。應(yīng)進(jìn)行影像檢查以評(píng)估治療反應(yīng)和患者依從性；（2）對(duì)于廣泛的進(jìn)展-（a）增加伊馬替尼的耐受劑量或?qū)⒁榴R替尼改為舒尼替尼；（b）如果GIST在舒尼替尼方面進(jìn)展，則改為雷戈非尼；（c）如果GIST在regorafinib上進(jìn)展，則改為avapritinib。無法避免轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的GIST病灶治療 患者應(yīng)一開始接受伊馬替尼或阿伐普利尼治療。應(yīng)該進(jìn)行影像學(xué)隨訪以評(píng)估治療反應(yīng)。王等進(jìn)行了單中心分析，其中對(duì)進(jìn)展期和轉(zhuǎn)移/復(fù)發(fā)性GIST的患者術(shù)前給予甲磺酸伊馬替尼的中位時(shí)間為8.2個(gè)月，在近30％的病例中觀察到腫瘤縮小。如果反應(yīng)良好并且疾病保持穩(wěn)定，則繼續(xù)伊馬替尼或阿伐普利尼，并應(yīng)進(jìn)行手術(shù)咨詢以考慮切除。如果無法切除，則繼續(xù)伊馬替尼或阿伐普利尼。如果疾病進(jìn)展，則應(yīng)考慮劑量增加和TKI改變。如果盡管給予伊馬替尼、舒尼替尼、雷戈拉非尼和阿伐普利尼后GIST仍在繼續(xù)發(fā)展，其他選擇還包括使患者參加臨床試驗(yàn)，使用針對(duì)GIST的全身療法和藥物（索拉非尼，尼洛替尼，帕唑帕尼）GIST隨訪和生存目前尚無對(duì)接受GIST切除術(shù)的患者進(jìn)行隨訪以評(píng)估其復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的指南。當(dāng)前的做法是基于臨床醫(yī)生的意見，同時(shí)考慮到腫瘤部位、大小和有絲分裂指數(shù)。成像方式和隨訪間隔因機(jī)構(gòu)而異。盡管復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不為零，但極低風(fēng)險(xiǎn)類別的患者可能不需要常規(guī)隨訪。低風(fēng)險(xiǎn)類別的患者可以每6個(gè)月進(jìn)行一次CT掃描，持續(xù)5年。中級(jí)至高風(fēng)險(xiǎn)類別的患者應(yīng)每3到4個(gè)月進(jìn)行一次更緊密的隨訪，每3個(gè)月進(jìn)行一次CT掃描，然后每5個(gè)月每6個(gè)月一次，然后每年。當(dāng)PET / CT用于新輔助、輔助或確定性治療時(shí)，在檢測(cè)TKI治療后的反應(yīng)，耐藥性和復(fù)發(fā)方面比CT更為敏感。GIST患者的生存取決于多個(gè)因素，包括GIST的風(fēng)險(xiǎn)類別或階段、接受的治療類型以及治療后GIST的復(fù)發(fā)。如果將GIST較局限，則5年生存率為94％。如果GIST在局部轉(zhuǎn)移，它將變?yōu)?2％。如果在診斷時(shí)GIST有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則5年生存率將達(dá)到52％。結(jié)論GIST是重要的胃腸道腫瘤。盡管它們很小時(shí)可能沒有癥狀，但是當(dāng)它們很大或迅速增長(zhǎng)時(shí)，它們可以有多種臨床表現(xiàn)。通過影像學(xué)、內(nèi)鏡檢查和超聲檢查或有時(shí)在術(shù)后進(jìn)行診斷。它們具有獨(dú)特的遺傳突變，免疫組織化學(xué)特征和風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)或內(nèi)鏡切除和TKI是主要的治療方式。難治性病例正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)。隨著我們發(fā)現(xiàn)越來越多的針對(duì)GIST的藥物，未來的治療選擇將發(fā)生變化。2020年09月07日5412
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青海濤副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 消化內(nèi)科 今天我們來談一談消化道黏膜下腫瘤。 當(dāng)我們知道呢，消化道黏膜下腫瘤啊，現(xiàn)在是越來越多了，隨著這個(gè)胃腸鏡檢查技術(shù)的逐步的普及，還有大眾的健康意識(shí)的增強(qiáng)，越來越多的人呢，都去做了胃腸鏡，那么很多時(shí)候呢就無意中發(fā)現(xiàn)存在一個(gè)粘膜下的這個(gè)腫瘤，當(dāng)然也有個(gè)別的人是因?yàn)檫@個(gè)消化道出血啊，或者銷售啊，等等一些消化道的不舒服，然后去做檢查，發(fā)現(xiàn)了一些惡性的這個(gè)消化道腫瘤的情況也是有的，那么消化道腫瘤呢，它的這個(gè)病理的這個(gè)類型呢，是非常多的，但是幸運(yùn)的是大部分的它都是良性的只有不到15%的這個(gè)消化道腫瘤呢，可以表現(xiàn)為一個(gè)惡性的一個(gè)情況，那么它在消化道各位置啊，他的這個(gè)患病率也是不一樣的，比如說在食管里面黏膜下腫瘤呢，它主要表現(xiàn)為一個(gè)平滑肌瘤為主。 也就是良性的一個(gè)腫瘤粘到食管的這個(gè)良性腫瘤的2/3左右，通常呢號(hào)發(fā)于食管的中下段兒，為了也是一個(gè)消化道黏膜下腫瘤的號(hào)發(fā)的這個(gè)位置以間質(zhì)瘤的為最多見其余的嘞平滑肌瘤啊，嬰兒一線也不再少見，那么在腸道里面黏膜下腫瘤最常見的是脂肪瘤兒在直腸里面比較特殊一點(diǎn)，直腸的黏膜下腫瘤多數(shù)是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，那么。 發(fā)現(xiàn)了這個(gè)消化道的這個(gè)黏膜下腫瘤之后，那么醫(yī)生往往會(huì)建2020年07月12日1132
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李強(qiáng)主任醫(yī)師 陜西省腫瘤醫(yī)院 腹部腫瘤外科 陜西省腫瘤醫(yī)院腹部腫瘤外科李強(qiáng)胃腸間質(zhì)瘤（GIST）是21世紀(jì)初才正式命名和普遍使用的醫(yī)學(xué)新概念。由于胃腸道間質(zhì)瘤起病隱匿，且容易被常規(guī)檢測(cè)手段忽略，該病往往在疾病晚期才被發(fā)現(xiàn)，往往會(huì)危及患者的生命。胃腸道間質(zhì)瘤是癌癥嗎？胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）是一類起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，它可以發(fā)生在消化道的所有部位，但主要發(fā)生于胃和小腸，其中胃約占50%~60%，小腸約占20%~30%。有學(xué)者評(píng)價(jià)胃腸間質(zhì)瘤“盡管它不是癌，卻一樣可以?shī)Z人性命?！拔改c道間質(zhì)瘤的惡性程度與腫瘤的大小密切相關(guān)，如果未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或未予重視，腫塊增大，則會(huì)危害患者的生命。早發(fā)現(xiàn)，早治療對(duì)于間質(zhì)瘤的治療效果十分重要。首次就診的胃腸間質(zhì)瘤患者中約20%-30%的患者已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移和腹腔其他器官的轉(zhuǎn)移，從而錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。胃腸道間質(zhì)瘤隨著人們對(duì)這個(gè)疾病認(rèn)識(shí)的加深，該病的發(fā)病率逐年上升，因此，本病已不是一個(gè)罕見??！雖然胃腸道間質(zhì)瘤已不是罕見病，但遺憾的是胃腸道間質(zhì)瘤仍未引起大家人們的重視。之所以沒有引起注意，是因?yàn)槲改c道間質(zhì)瘤早期癥狀具有一定的隱蔽性。胃腸間質(zhì)瘤有什么癥狀？早期較小的胃腸間質(zhì)瘤基本無癥狀。即使隨著瘤體的增大可表現(xiàn)為一些非特異性癥狀，胃腸道出血最為常見，表現(xiàn)為貧血、嘔血或黑便，自覺腹部疼痛不適。發(fā)生在胃賁門部的間質(zhì)瘤可出現(xiàn)吞咽不適、吞咽困難等。腫瘤堵塞胃腸道還會(huì)引起嘔吐、腹脹等胃腸道梗阻癥狀。少數(shù)患者可因發(fā)熱、體重下降、暈厥或腫瘤破裂導(dǎo)致的急腹癥入院。由于胃腸間質(zhì)瘤的起病隱匿的原因，該病極容易被忽視和漏診。要如何發(fā)現(xiàn)？世界衛(wèi)生組織建議，45歲以上的人群建議至少兩年做一次胃腸鏡的檢查，不僅可以預(yù)防、篩查胃腸道間質(zhì)瘤，還對(duì)胃癌、結(jié)直腸癌的早查早篩有重要意義。對(duì)疑似胃腸道間質(zhì)瘤的朋友，需做下面一些檢查：1.消化道內(nèi)鏡/超聲內(nèi)鏡檢查消化道內(nèi)鏡包括胃鏡和腸鏡檢查是重要手段。胃腸道的管腔相對(duì)比較薄，且管腔內(nèi)充滿氣體或食物殘?jiān)珺超、CT等其他檢查手段對(duì)于腸腔的微小病灶的檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于內(nèi)鏡檢查。其中，超聲內(nèi)鏡是目前診斷黏膜下腫瘤最為準(zhǔn)確的方法，也是用于診斷和術(shù)前評(píng)價(jià)間質(zhì)瘤的一個(gè)最有價(jià)值的手段。2.CT/PET-CT腹部的CT掃描是評(píng)價(jià)間質(zhì)瘤的一個(gè)重要方法，通常是手術(shù)前用來觀測(cè)間質(zhì)瘤是否侵及鄰近器官、有無腹腔內(nèi)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。PET-CT可以反映腫瘤細(xì)胞的代謝水平，可以顯示治療開始后的早期相關(guān)功能改變情況，因此廣泛應(yīng)用于靶向藥物療效的監(jiān)測(cè)。胃腸間質(zhì)瘤要怎么治療？胃腸道間質(zhì)瘤不同于其他種類的腫瘤，它對(duì)放化療都不太敏感，因此主要的治療方式是手術(shù)治療和靶向藥物治療。手術(shù)治療的方式分為：內(nèi)鏡下手術(shù)和外科手術(shù)。內(nèi)鏡下手術(shù)適用于比較小的間質(zhì)瘤，可以在做胃鏡/腸鏡的同時(shí)切除管腔內(nèi)的腫瘤，創(chuàng)口小愈合快。外科手術(shù)一般用于比較大的間質(zhì)瘤或合并穿孔、出血等情況的患者。間質(zhì)瘤的靶向治療對(duì)于提高患者的生存和改善患者生活質(zhì)量十分重要，在晚期間質(zhì)瘤的患者治療中占有重要地位。常見的間質(zhì)瘤的靶藥藥物有：伊馬替尼、舒尼替尼等。胃腸道間質(zhì)瘤通過手術(shù)切除和靶向治療，很多晚期腫瘤患者可以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期“帶瘤生存”。正確認(rèn)識(shí)、早診早治、還胃腸道間質(zhì)瘤患者一個(gè)健康的明天！2020年06月21日2711
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張鵬副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 胃腸外科 不少人可能都看過徐崢主演的電影《我不是藥神》。電影大火的同時(shí)也讓更多人知道了一個(gè)神藥“格列寧”。而現(xiàn)實(shí)生活中“格列寧”的原型、靶向藥“格列衛(wèi)”，也讓更多人關(guān)注到一種相對(duì)少見的胃腸道腫瘤——胃腸道間質(zhì)瘤。 一說起腫瘤，大家往往談癌色變。普通人說的癌，其實(shí)是惡性腫瘤的統(tǒng)稱，在醫(yī)學(xué)上包括上皮組織起源的癌和間葉組織起源的肉瘤兩大類。胃腸道間質(zhì)瘤（Gastrointestinal Stromal Tumors, GIST）就是一類起源于胃腸道間葉組織的腫瘤。間質(zhì)瘤總體來說是一類惡性腫瘤，但是惡性程度可以從極低到極高。所以臨床上我們會(huì)看見，有人無意中檢查出間質(zhì)瘤沒處理，也一輩子都沒啥事；有人卻不幸在患病后短短幾個(gè)月內(nèi)就犧牲了。醫(yī)學(xué)屆對(duì)于這個(gè)疾病的認(rèn)識(shí)時(shí)間其實(shí)并不長(zhǎng)，但是最近20年來進(jìn)展很快。 早年間受技術(shù)限制，人們只是在顯微鏡下看到這類腫瘤的細(xì)胞形態(tài)呈“梭形”，和平滑肌及神經(jīng)束非常相似，所以一度認(rèn)為它是平滑肌腫瘤或神經(jīng)源性腫瘤，例如“平滑肌瘤”、“平滑肌肉瘤”、“神經(jīng)纖維瘤”等等。但是相當(dāng)一部分所謂“平滑肌瘤”或“平滑肌肉瘤”的患者，臨床表現(xiàn)又明顯不同于其他也診斷這類疾病的患者，給臨床醫(yī)生帶來很大困擾。直到1983年Mazur等人在研究“胃平滑肌瘤”的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)腫瘤跟平滑肌細(xì)胞或者神經(jīng)細(xì)胞在電子顯微鏡下看到的超微結(jié)構(gòu)有較大區(qū)別，從而首次提出了“間質(zhì)瘤”的概念以示區(qū)分。真正的進(jìn)展來自于1998年，日本學(xué)者Hirota發(fā)現(xiàn)c-kit基因突變是導(dǎo)致這類腫瘤發(fā)生的重要原因之一，從而將GIST從以往的“平滑肌腫瘤”、“神經(jīng)源性腫瘤”中區(qū)分出來。此后關(guān)于間質(zhì)瘤的研究突飛猛進(jìn)，在診斷和治療方面獲得大量進(jìn)展。特別是基因檢測(cè)技術(shù)和分子靶向藥物的廣泛應(yīng)用，使得相當(dāng)一批過去不明不白死于“平滑肌瘤”、“平滑肌肉瘤”的患者獲得及時(shí)正確的救治，生命得以挽救或延長(zhǎng)。 時(shí)至今日，我們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）起源于胃腸道間葉組織里的卡哈爾（Cajal）間質(zhì)細(xì)胞或者其前體細(xì)胞，發(fā)病率約占所有胃腸道惡性腫瘤的1-3%，文獻(xiàn)估計(jì)每百萬人口每年有約10-20例發(fā)病。而GIST的實(shí)際發(fā)病率可能遠(yuǎn)高于此。從尸體解剖累積的資料提示高達(dá)35%的尸檢中發(fā)現(xiàn)有小GIST，說明大量人群攜帶GIST未被發(fā)現(xiàn)，這些人終身都沒有任何相關(guān)癥狀。大部分GIST發(fā)生于胃（50-60%）和小腸（30-35%），結(jié)直腸約占5%，食道占比不足1%。胃腸道以外的GIST例如腹膜后等處也有發(fā)生，但是罕見。非胃起源的GIST往往惡性度高于胃起源的。因?yàn)槟[瘤隱匿于腹腔深面，容易被忽視。大部分早期患者沒有特異性臨床癥狀。小腫瘤患者往往是因?yàn)槠渌蜃鲶w檢無意中發(fā)現(xiàn)。消化道出血是最常見的臨床癥狀。腫瘤生長(zhǎng)較快引起潰爛或者侵犯血管，導(dǎo)致患者反復(fù)黑便、血便，嘔血。時(shí)間稍長(zhǎng)，患者可表現(xiàn)出貧血、營(yíng)養(yǎng)不良的癥狀。腫塊較大時(shí)可在腹部觸及，或者引起消化道梗阻的表現(xiàn)：腹痛、腹脹、排便困難等等。文獻(xiàn)報(bào)道約有11-47%的患者在初次就診時(shí)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶主要發(fā)生在肝臟和腹腔。 胃腸鏡檢及腹部CT是發(fā)現(xiàn)間質(zhì)瘤的重要手段。高達(dá)25%的患者是行影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的。對(duì)于有相關(guān)癥狀的患者，接診醫(yī)師往往會(huì)推薦進(jìn)行胃鏡腸鏡或者腹部增強(qiáng)CT檢查。如果內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)粘膜下隆起，往往還需要做超聲內(nèi)鏡來進(jìn)一步明確診斷。還有一些患者，可能需要內(nèi)鏡下穿刺獲取活織檢查。而GIST的確診，則依賴于病理檢查和基因檢測(cè)。 研究發(fā)現(xiàn)，80%以上的GIST是因?yàn)閏-kit基因突變或者PDGFR基因突變導(dǎo)致。此外還有其他一些少見類型的基因突變。相關(guān)基因突變導(dǎo)致促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)的信號(hào)失去控制，從而驅(qū)動(dòng)腫瘤發(fā)生發(fā)展。例如，c-kit基因突變導(dǎo)致酪氨酸激酶活性增強(qiáng)，從而驅(qū)動(dòng)細(xì)胞更快生長(zhǎng)。在病理切片上，通過免疫組織化學(xué)染色的方法，病理學(xué)家就可以發(fā)現(xiàn)一些細(xì)胞表面的分子標(biāo)記物表達(dá)升高，如CD117分子，DOG-1分子，CD34分子等等。這樣，通過顯微鏡下的病理學(xué)細(xì)胞形態(tài)特征，結(jié)合免疫組化染色的分子學(xué)特征，病理學(xué)家就能夠?qū)IST做出準(zhǔn)確診斷。此外，結(jié)合細(xì)胞增殖活躍程度，以及腫瘤大小、部位、是否破裂出血等危險(xiǎn)因素評(píng)估，還可以對(duì)GIST腫瘤進(jìn)行危險(xiǎn)程度分級(jí)，為治療提供指導(dǎo)依據(jù)。對(duì)于需要藥物治療的GIST，則需要進(jìn)行突變基因的檢測(cè)，以預(yù)估藥物的療效。因?yàn)橛行┨厥饣蛲蛔冾愋偷腉IST，藥物治療效果不佳，需要通過基因檢測(cè)來排除或者調(diào)整用藥。 前文已述，多數(shù)GIST是因?yàn)榛蛲蛔儗?dǎo)致的酪氨酸激酶活性增強(qiáng)驅(qū)動(dòng)的。而酪氨酸激酶抑制劑可以阻斷激酶活性，從而達(dá)到治療腫瘤的效果。在發(fā)現(xiàn)c-kit突變后僅僅4年時(shí)間，2002年，特異性酪氨酸激酶抑制劑甲磺酸伊馬替尼被FDA批準(zhǔn)用于晚期GIST治療，商品名叫格列衛(wèi)。格列衛(wèi)的出現(xiàn)，使得晚期間質(zhì)瘤患者的平均中位生存時(shí)間從19個(gè)月延長(zhǎng)到57個(gè)月，翻了3倍！此后又陸續(xù)有舒尼替尼（商品名索坦）、瑞戈非尼、達(dá)沙替尼等靶向藥物上市，最近還有專門針對(duì)原發(fā)耐藥基因突變（PDGFRA D842位點(diǎn)突變）的Avapritinib（商品名Ayvakit）上市。這20年來已經(jīng)有成百上千種靶向藥被研發(fā)出來用于臨床各種腫瘤的治療，伊馬替尼仍然是迄今為止最成功的腫瘤靶向治療藥物。 當(dāng)我們回望歷史，看透間質(zhì)瘤的前世今生，我們就仿佛在觀看一部濃縮的人類和疾病斗爭(zhēng)的歷史。無數(shù)人的努力，讓我們從蒙昧無知到認(rèn)識(shí)日漸精深，從束手無策到慢慢有藥可治。展望未來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一定會(huì)為更多的人解除痛苦和疾病。2020年06月14日3848
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李躍主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 消化內(nèi)科 臨床工作中經(jīng)常遇到患者拿著胃鏡報(bào)告問我，胃里長(zhǎng)了瘤子（如下圖），下一步該怎么辦？尤其隨著胃鏡檢查的推廣與普及，胃粘膜下腫物的檢出越來越多。國(guó)際上比較通用的名稱是胃上皮下病變（subepithelial lesion, SEL），作為一種描述性定義，字面上可以理解為病變位于上皮下或粘膜下，主要包括胃粘膜下腫瘤（submucosal tumor, SMT）和外壓（血管壓跡或壁外臟器壓迫）。因此，瘤子在治療前需要明確診斷，務(wù)必排除外壓和血管的情況。對(duì)于胃粘膜下腫瘤來說主要包括因此，瘤子在治療前需要明確診斷，務(wù)必排除外壓和血管的情況。對(duì)于胃粘膜下腫瘤來說主要包括胃腸間質(zhì)瘤GIST，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤NET，淋巴瘤Lymphoma，血管球瘤Glomus tumor，平滑肌肉瘤Leiomyosarcoma，轉(zhuǎn)移瘤Metastasis tumor，異位胰腺 ectopic pancreas，脂肪瘤Lipoma，平滑肌瘤Leiomyoma，囊腫Cyst，靜脈曲張/血管Varices, Vessel，其它 Nonspecific，其中紅色標(biāo)出的是惡性或者具有惡性潛能的病變，需要重點(diǎn)關(guān)注。在診斷方面我們應(yīng)關(guān)注以下幾個(gè)問題：（1）胃里的瘤子是真瘤子還是假瘤子？（2）惡性（潛在惡性）還是良性？（3）如果是真瘤子，那么起源、位置、性質(zhì)、危險(xiǎn)度？搞清楚這些問題后再?zèng)Q定治療還是隨訪，否則很容易出現(xiàn)誤診誤判。遇到胃里的瘤子到底怎么辦？首選推薦超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）檢查，超聲內(nèi)鏡具有火眼金睛，能夠識(shí)別出是真瘤子還是假瘤子，比CT和磁共振的準(zhǔn)確性和敏感性更好，尤其是對(duì)于小病變。超聲內(nèi)鏡及多普勒血流圖可以識(shí)別出血管（如下圖），避免誤把血管當(dāng)成瘤子。如果是切到了靜脈，相對(duì)比較容易止血，如果是把動(dòng)脈當(dāng)成瘤子來切則容易造成患者死亡，相關(guān)的醫(yī)療糾紛并不罕見。下面的這個(gè)病例是因?yàn)槲哥R發(fā)現(xiàn)胃粘膜下腫瘤入院的，在做治療之前常規(guī)做了超聲內(nèi)鏡檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胃里的瘤子其實(shí)是動(dòng)脈壓迫胃后壁所致，追蹤這個(gè)假瘤子可以發(fā)現(xiàn)是由腹主動(dòng)脈發(fā)出的脾動(dòng)脈。假設(shè)沒有做超聲內(nèi)鏡檢查而直接進(jìn)行手術(shù)后果不堪設(shè)想。因此，需要特別強(qiáng)調(diào)胃里的瘤子在切除之前務(wù)必做超聲內(nèi)鏡以排除血管的可能。另外一種情況需要排除的是壁外器官的壓迫，比較常見的是胃竇部的粘膜下病變很多是壁外膽囊壓迫所引起的，超聲內(nèi)鏡可以很清楚的看見胃壁的膽囊結(jié)構(gòu)（下圖所示）。臨床工作中也經(jīng)常會(huì)遇到誤把正常的十二指腸副乳頭當(dāng)做瘤子切除的情況，前段時(shí)間科室還收治了一例外院誤切副乳頭并發(fā)重癥胰腺炎的病例。從個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)來說對(duì)于胃底、胃竇邊界不清楚，坡緩，充氣時(shí)形態(tài)變化的瘤子需要高度懷疑是否為壁外臟器壓迫所致，另外對(duì)于十二指腸主乳頭口側(cè)的瘤子需要仔細(xì)觀察表面結(jié)構(gòu)，警惕副乳頭的可能。在排除這些假瘤子之后我們才能真正地確定是否胃里長(zhǎng)了瘤子（SMT），對(duì)于有些典型的瘤子在內(nèi)鏡下就可以做出大概的判斷，需要內(nèi)鏡白光與超聲內(nèi)鏡相結(jié)合才能做出更加準(zhǔn)確的診斷。比如胃竇部伴有肚臍樣凹陷的瘤子很可能是異位胰腺，胃底部隆起比較明顯并且伴有粘膜牽拉征象的很可能是固有肌層的間質(zhì)瘤或者平滑肌瘤（如下圖）。在重視白光診斷的基礎(chǔ)上再行超聲內(nèi)鏡檢查會(huì)事半功倍，需要注意的是應(yīng)該避免先入為主的概念，于有疑問的瘤子診斷務(wù)必慎重，必要時(shí)需要借助其它手段，如彈性成像（下圖1），諧波造影，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺吸引（EUS-FNA）及CT三維成像等，需要謹(jǐn)記病理才是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。彈性成像對(duì)于鑒別胃間質(zhì)瘤與其它瘤子是有一定的臨床意義，一般來說，間質(zhì)瘤的硬度要比其它腫瘤偏硬，在彈性成像下表現(xiàn)為深藍(lán)的局灶性低回聲團(tuán)塊，再結(jié)合起源于固有肌層，診斷一般比較容易。另外，諧波造影對(duì)于判斷瘤子的來源以及區(qū)分胃間質(zhì)瘤的危險(xiǎn)度有重要價(jià)值。對(duì)于一些胰胃間隙的病變，通過造影可以判斷是胃來源還是胰腺來源。對(duì)于胰腺尾部副脾的診斷，諧波造影也有巨大價(jià)值。在胃間質(zhì)瘤的危險(xiǎn)度分級(jí)方面諧波造影也能提供有用的信息，一般來說，低危險(xiǎn)度的間質(zhì)瘤造影后會(huì)均勻強(qiáng)化，而高危險(xiǎn)度的間質(zhì)瘤強(qiáng)化不均勻，內(nèi)部可見粗細(xì)不一的血管（如下圖）。超聲內(nèi)鏡在檢查胃粘膜下腫瘤的過程中，不僅要判斷瘤子的位置、來源和生長(zhǎng)方式（內(nèi)生型、外生型、混合型），還要提供危險(xiǎn)度的評(píng)估，是否存在相關(guān)的危險(xiǎn)因素，尤其是對(duì)于間質(zhì)瘤。主要的危險(xiǎn)因素包括：腫瘤邊緣不規(guī)則，內(nèi)部囊性無回聲，表面潰瘍，局灶強(qiáng)回聲，內(nèi)部回聲不均勻（異質(zhì)性高）。最后，對(duì)于超聲內(nèi)鏡下不典型的瘤子可根據(jù)臨床需要酌情采用EUS-FNA/FNB可獲取組織條，進(jìn)行病理確診。目前的研究顯示EUS-FNB與EUS-FNA相比安全性相似，但是可以獲取更多的組織進(jìn)行免疫組化檢查從而獲得更高的診斷效能，對(duì)于高度懷疑為胃間質(zhì)瘤和淋巴瘤需要做免疫組化檢查的患者推薦使用EUS-FNB?？傮w而言，EUS-FNA/FNB與EUS相比具有更好的敏感性和特異性，但是在采用EUS-FNA/FNB的時(shí)候需要根據(jù)臨床情況綜合判斷，嚴(yán)格把握好適應(yīng)癥。綜上所述，胃粘膜下腫瘤的檢出率在逐步上升，臨床診斷需要綜合判斷，尤其應(yīng)該重視超聲內(nèi)鏡（EUS）及EUS-FNA/FNB的診斷價(jià)值。胃粘膜下腫瘤在治療前需要重點(diǎn)排除血管及外壓性病變，如無禁忌癥，推薦常規(guī)進(jìn)行術(shù)前EUS的評(píng)估，評(píng)估的重點(diǎn)應(yīng)該包括瘤子的大小、位置、生長(zhǎng)方式、性質(zhì)和危險(xiǎn)度。2020年02月05日6405
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