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周益峰主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 那么兩厘米的胃間瘤和小腸兩厘米的副乳頭，著急的手術(shù)嘛？ 這個問題還是比較重要的一個問題啊，那么第一個就是兩厘米的鉛支流啊。 一般在三厘米以下胃間滯留呢，不太會出現(xiàn)癌變或者是說，呃，轉(zhuǎn)移，所以說呢，兩厘米的胃間治瘤是內(nèi)鏡治療或者是微創(chuàng)滯療，是非常好的一個時間窗，那么我建議你們盡早通過內(nèi)鏡下把它挖出，我們通過ESD的方法。 啊，超級微創(chuàng)的一種治療方法，將這個間質(zhì)瘤啊，在保存胃的完整性的情況之下，把它挖出。 啊，這個我們是微信下做的。 那么小腸兩厘米的副乳頭著急手術(shù)嘛，這個兩厘米左右的副乳，副乳頭本身是我們?nèi)梭w的正常的一個結(jié)構(gòu)，有些人大一點小一點，這個呢不用太著急的處理，可以來到我們消化科，因為我們做ECP就是12腸乳頭方面的治療呢，是全國出名的，所以呢，有有我們有很多的專家在我們單位，呃。 這方面的具備很，應(yīng)該說是很多的經(jīng)驗的啊。 我們可以說是在浙江省還是引領(lǐng)的，那么這方面的問題，如果你拿不準(zhǔn)，可以到門診來跟我。 預(yù)約時間，我們到時候再做個二次腸鏡，仔細的觀察一下也是可以，但是你兩厘米的間持流是一定要抓緊時間處理啊。 你可以到門診來，跟我約時間啊。2022年12月26日
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張信華主任醫(yī)師 中山一院 胃腸外科中心 胃腸間質(zhì)瘤（GIST）是來源于胃腸道間葉源性腫瘤，最常見的發(fā)生部位是胃，胃以外的常見部位包括小腸、結(jié)腸或直腸以及食管。年發(fā)病率約為百萬分之十。生物學(xué)行為上可從良性至惡性，免疫組化通常表達 CD117和DOG-1陽性。約85%的GIST是由受體酪氨酸激酶KIT或血小板源性生長因子受體 α（PDGFRA）基因活化突變所致。針對KIT和PDGFRA的靶向藥物伊馬替尼（格列衛(wèi)?、格尼可?、昕維?和諾利寧?）是不可切除或轉(zhuǎn)移性GIST的一線治療藥物，顯著改善了預(yù)后，但由于不同患友服藥后伊馬替尼在體內(nèi)的濃度差異較大，濃度過高可能增加不良反應(yīng)的發(fā)生及嚴重程度，濃度過低又可能會影響療效。因此，可以通過監(jiān)測伊馬替尼血藥濃度來實現(xiàn)個體化用藥的目的。本期內(nèi)容就GIST伊馬替尼血藥濃度監(jiān)測的意義及注意事項為廣大患友進行介紹，希望能夠幫助大家解決部分疑惑。 1、什么是血藥濃度監(jiān)測 伊馬替尼在腸道被吸收進入體內(nèi)，通過血液被運送到全身各個組織和器官，包括腫瘤組織從而發(fā)揮療效，同時也在肝臟進行代謝，最終通過糞便和尿液以代謝物的形式排出體外。由于個體差異、飲食、合并用藥及疾病狀態(tài)等因素，不同的患友即使服用相同劑量的藥物，其體內(nèi)藥物濃度具有較大差異，研究發(fā)現(xiàn)伊馬替尼血藥濃度在不同患者間差異達到42%～75%。因此，可以通過測定服用伊馬替尼患友體內(nèi)的穩(wěn)態(tài)藥物濃度，根據(jù)藥理學(xué)原則，以治療窗為目標(biāo)，制定適合患友個體化的給藥方案，從而在保證有效的前提下，減輕或減少不良反應(yīng)，提高治療依從性。 2、伊馬替尼血藥濃度監(jiān)測的意義 伊馬替尼用于不可切除或轉(zhuǎn)移性的GIST一線治療以及中-高危GIST術(shù)后的輔助治療?？墒?0%以上的不可切除或轉(zhuǎn)移性腫瘤得到控制，KIT外顯子11（KIT exon 11）原發(fā)突變的中位無進展生存期（從服藥開始到耐藥進展）大約為2年，KIT外顯子9（KIT exon 9）原發(fā)突變的中位無進展生存期相對較短，大約12.6～16.7個月。為了達到更好的療效，KIT exon 9原發(fā)突變的患者需要服用高劑量伊馬替尼（每天600～800mg）。研究發(fā)現(xiàn)，不可切除或轉(zhuǎn)移性GIST患者伊馬替尼服藥一個月穩(wěn)態(tài)谷濃度＜1110 ng/ml時，中位疾病進展時間顯著縮短，在KIT exon 11突變的患者中，穩(wěn)態(tài)谷濃度＜1110 ng/mL，客觀獲益率顯著降低，KIT exon 9突變患者可能需要更高的濃度。另外一項晚期GIST研究中，服藥至少三個月后的伊馬替尼穩(wěn)態(tài)谷濃度≥760 ng/ml可顯著增加療效，延長無進展生存期。一言以蔽之，對于不可切除或轉(zhuǎn)移性GIST患者，穩(wěn)態(tài)伊馬替尼谷濃度過低可能影響療效，特別是對于KIT exon 9突變型。而對于中-高危術(shù)后輔助治療的患者，伊馬替尼穩(wěn)態(tài)谷濃度水平與復(fù)發(fā)風(fēng)險目前尚無足夠數(shù)據(jù)說明兩者是否相關(guān)。 伊馬替尼血藥濃度與一些不良反應(yīng)也具有相關(guān)性。伊馬替尼總體耐受性良好，但仍會出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、眼瞼水腫、顏面部水腫、下肢水腫、疲乏、抽筋、白細胞減低、貧血、皮疹以及肝酶升高等，尤其對于高齡和本身有慢性?。ü谛牟?、控制不良的糖尿病、慢性腎病等）的患者。我中心治療經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，伊馬替尼穩(wěn)態(tài)谷濃度過高時，組織水腫（包括眼瞼水腫、顏面部水腫和下肢水腫）、貧血以及皮疹更易發(fā)生或程度更嚴重。因此，可以通過血藥濃度的監(jiān)測，在保障有效性的前提下，適當(dāng)下調(diào)劑量，使部分不良反應(yīng)得到緩解，從而提高耐受性。 伊馬替尼血藥濃度受多種因素影響，如全胃切患者由于藥物吸收減少，血藥濃度可能偏低；肝功能嚴重受損時藥物代謝減慢，可能導(dǎo)致血藥濃度升高；另外合并用藥也可能會有影響，如抗結(jié)核藥物利福平、利福布丁，抗癲癇藥物卡馬西平、苯巴比妥等可以增加藥物代謝，導(dǎo)致伊馬替尼濃度顯著下降，影響療效；而大環(huán)內(nèi)脂類抗生素如克拉霉素、紅霉素，抗真菌藥物如伊曲康唑、伏立康唑等會抑制伊馬替尼代謝，導(dǎo)致血藥濃度升高，增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。上述情況，可以通過血藥濃度進行監(jiān)測，從而進行預(yù)警。 3、哪些患者適合進行伊馬替尼血藥濃度監(jiān)測 結(jié)合國內(nèi)胃腸間質(zhì)瘤專家共識和相關(guān)指南，通過前面伊馬替尼血藥濃度意義的介紹，可以了解到，具有以下特點的患者可以考慮進行伊馬替尼血藥濃度監(jiān)測，包括①伊馬替尼治療期間腫瘤控制不佳，考慮可能是劑量不足或濃度不夠，特別是KIT exon 9原發(fā)突變者；②治療期間不良反應(yīng)嚴重者，特別是嚴重水腫、貧血及皮疹者；③全胃切除者；④合并使用其他與伊馬替尼具有顯著相互作用藥物者。 4、如何進行伊馬替尼血藥濃度監(jiān)測 通過前面的介紹，可以發(fā)現(xiàn)需要監(jiān)測的是伊馬替尼穩(wěn)態(tài)濃度，根據(jù)開展單位的要求，有些是監(jiān)測谷濃度，有些是監(jiān)測峰濃度或兩者均監(jiān)測。不論是監(jiān)測哪種濃度，對于剛開始服用伊馬替尼的患者，需要每天固定時間服藥一個月左右（稱之為達到穩(wěn)態(tài)）再進行采血。臨床上最常用的是谷濃度監(jiān)測，需要距離上次服藥間隔22～26小時（每天服藥1次者）或11～13小時（每天服藥2次者），下次服藥前采血：例如，平常午餐后大約13:00左右服藥的，應(yīng)該在次日11:00到15:00（不服藥）采血測濃度最合適，進食不影響濃度監(jiān)測。采血前一周不要漏服藥物。監(jiān)測頻率，穩(wěn)定者可以每3～6個月監(jiān)測1次，正在調(diào)整劑量或血藥濃度波動大者，需要根據(jù)實際情況調(diào)整監(jiān)測頻率。對于劑量調(diào)整后，建議至少連續(xù)服藥7天以上再進行濃度監(jiān)測。由于監(jiān)測結(jié)果需要結(jié)合疾病情況、安全性、服藥規(guī)律性及依從性。因此，需要尋求專業(yè)的醫(yī)生進行解讀和調(diào)整，切不可擅自調(diào)整。 撰文：夏延哲（中山一院藥學(xué)部-臨床藥理專業(yè)組） 張信華（中山一院 胃腸外科中心） 2021.12.9 轉(zhuǎn)載請注明引用和出處。 參考文獻 [1] Casali PG, Blay JY, Abecassis N, et al. Gastrointestinal stromal tumours: ESMO-EURACAN-GENTURIS Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2021. S0923-7534(21): 04480-X. [2] 中國臨床腫瘤學(xué)會指南工作委員會. 中國臨床腫瘤學(xué)會 胃腸間質(zhì)瘤診療指南2020. 北京. 人民衛(wèi)生出版社. 2020: 66-67. [3] 中國臨床腫瘤學(xué)會胃腸間質(zhì)瘤專家委員會. 中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2017年版）. 腫瘤綜合治療電子雜志. 2018. 4(01) : 31-43. [4] Demetri GD, Wang Y, Wehrle E, et al. Imatinib plasma levels are correlated with clinical benefit in patients with unresectable/metastatic gastrointestinal stromal tumors. J Clin Oncol. 2009. 27: 3141–3147. [5] Xia YZ, Chen SL, Luo MJ, et al. Correlations between imatinib plasma trough concentration and adverse reactions in Chinese patients with gastrointestinal stromal tumors. Cancer. 2020. 126. Suppl 9:2054-2061.2022年12月26日4012
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高志冬主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 胃腸外科 胃腸間質(zhì)瘤?（GIST）是胃腸道最常見的的間葉源性腫瘤，在生物學(xué)行為上可從良性至惡性，其發(fā)病機制主要與c-kit基因以及PDGFRA基因突變有關(guān)。 基因突變類型的不同導(dǎo)致著腫瘤生物學(xué)行為的不同，有些生物學(xué)行為是偏惡性、偏侵襲性的，有些是偏良性的、偏惰性的；有些對靶向藥物如伊馬替尼敏感，有些則不敏感。那么，具體哪些情況需要靶向治療？GIST的靶向藥物都有哪些？該如何選擇？ 是否需要行靶向治療，要看術(shù)后危險度分級。比如根據(jù)腫瘤的發(fā)生部位、大小、核分裂象、腫瘤是否破裂等，來評估術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險，如果是低危風(fēng)險，只需隨訪；而如果是中高危風(fēng)險，就需要術(shù)后盡快給予靶向藥物輔助治療，藥物治療持續(xù)時間為：中危（非胃3年，胃1年）、高危（至少3年）、腫瘤破裂（考慮延長治療時間）。 需要注意的是，在進行靶向治療前，GIST患者均應(yīng)行基因檢測以指導(dǎo)治療，因為不同基因突變類型GIST患者對藥物的敏感性不同，因而用藥選擇也不同。如： ·?PDGFRA外顯子18?D842V突變，NF-1，SDH，GIST對伊馬替尼原發(fā)耐藥； ·?c-kit外顯子9突變晚期GIST?伊馬替尼需加量服用； ·?PDGFRA外顯子18?D842V突變對阿伐替尼敏感。 因此，對于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移／不可切除的GIST患者，一線治療一般推薦伊馬替尼400mg/d，但對于c-kit基因第9號外顯子突變的晚期GIST患者，推薦伊馬替尼高劑量（600~800mg/d）治療； 對于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移／不可切除的PDGFRA第18號外顯子突變GIST患者可選擇阿伐替尼。 此外伊馬替尼治療失敗的晚期GIST患者建議換用舒尼替尼或伊馬替尼加量。瑞戈非尼可用于伊馬替尼和舒尼替尼治療失敗后的三線治療；?瑞派替尼可用于晚期GIST的四線及以上治療。對于擬行術(shù)前治療的GIST患者，可根據(jù)基因檢測結(jié)果選擇伊馬替尼或阿伐替尼。完整切除術(shù)后PDGFRA基因外顯子18D842V突變的GIST患者對伊馬替尼原發(fā)耐藥，其他突變類型患者行伊馬替尼400mg/d治療。 總體而言，對于GIST的靶向治療，有著豐富的藥物可以選擇，比如一線有伊馬替尼，PDGFRA 18?D842V突變有阿伐替尼，二線有舒尼替尼，三線有瑞戈非尼，四線有新上市的瑞派替尼等等?？梢哉f，GIST的靶向藥物治療已經(jīng)進入快速發(fā)展時期，未來還會有更多的新型靶向藥物上市，所以即使是晚期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，也不應(yīng)喪失信心，只要堅持規(guī)范治療，醫(yī)患一起努力，那么未來把GIST變成如同高血壓、糖尿病一樣可控的“慢病”，也就是長期帶瘤生存，也將不再是夢想。2021年12月22日1520
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張強副主任醫(yī)師 廣醫(yī)三院 消化內(nèi)科 GIST可發(fā)生于消化道的任何部位，其臨床癥狀無特異性，與發(fā)生的部位、大小及生長方式相關(guān)。GIST均有惡性傾向，且10％～30％為惡性腫瘤。 因此，GIST的早期診斷、治療和規(guī)律隨訪尤為重要。 對于直徑＞２ｃｍ的GIST，通常推薦手術(shù)切除伴或不伴靶向藥物治療，然而小GIST（直徑≤２ｃｍ）的治療仍存在爭議。胃是小GIST 最好發(fā)的部位，其余依次為小腸、結(jié)腸、直腸。小GIST 有一定的惡性潛能，非胃來源的小GIST生物學(xué)行為更差。 超聲內(nèi)鏡是小 GIST 的首選檢查，及增強 CT 對于小GIST 的定位及隨訪檢查有一定意義。對于這些小GIST，超聲內(nèi)鏡的高風(fēng)險特征如下，強回聲灶、異質(zhì)性、邊界不規(guī)則、囊性變等，這有助于預(yù)測小GIST惡性潛能。起源于胃的小GIST生物學(xué)行為多呈惰性，對有臨床癥狀或EUS檢查提示存在邊界不規(guī)則、潰瘍、囊腔、強回聲和回聲不均勻等高危因素的病人，建議積極干預(yù)，其它的胃小GIST也應(yīng)根據(jù)具體情況與病人進行溝通以制定后續(xù)治療方案。然而，非胃來源的，位于十二指腸、空回腸及結(jié)直腸等部位的小GIST一經(jīng)發(fā)現(xiàn)建議盡早完整切除。 隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與推廣普及，通過內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)切除相對小尺寸的胃腸間質(zhì)瘤能獲得好的治療效果?；谖改c間質(zhì)瘤特殊的生物學(xué)行為，“完整”“干凈”，“安全”及“規(guī)范”是內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)仍被關(guān)注的重點。結(jié)合2020幾份官方的關(guān)于胃腸間質(zhì)瘤診治方面的指南，就一部分關(guān)鍵內(nèi)容，再來回顧下。 一, 內(nèi)鏡治療GIST的適應(yīng)癥 （１）內(nèi)鏡治療與病理診斷技術(shù)均成熟的單位 （如直屬教學(xué)三甲醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心）； （２）具豐富經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師 （如胃ESD累計量＞300 例）； （３）直徑≤２ｃｍ 的 ＧＩＳＴ，瘤體短時間內(nèi)增大及患者治療意愿強烈； （４）直徑＞２～５ｃｍ 的低風(fēng)險GIST，術(shù)前應(yīng)全面評估以除外淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移，且應(yīng)確保腫瘤可完整切除。 二, 內(nèi)鏡治療GIST的禁忌證 （１）明確發(fā)生淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移者； （２）體積較大（直徑＞５ｃｍ），無法完整切除者； （３）一般狀況差、無法耐受插管麻醉與內(nèi)鏡手術(shù)者。 三, 內(nèi)鏡治療前檢查及評估 GIST 內(nèi)鏡治療前均應(yīng)行CT、白光內(nèi)鏡 及 EUS評估。 EUS在評估腫瘤大小、形狀和邊緣的同時，可幫助明確腫瘤的起源層次和內(nèi)部特征。EUS下腫瘤邊緣不規(guī)則、瘤體表面潰瘍形成、囊性變及回聲不均勻等為腫瘤具有惡性風(fēng)險的表現(xiàn)。 CT檢查可初步評估腫瘤的良惡性，提示惡性腫瘤的CT表現(xiàn)包括：直徑＞11ｍ；邊界不清晰；表面不規(guī)則；瘤體內(nèi)不均勻強化；侵犯腸系膜 或消化道其他部位；肝轉(zhuǎn)移或肝播散；其中腫瘤大小、有無鄰近結(jié)構(gòu)侵犯和肝轉(zhuǎn)移是最重要的預(yù)后因素。 MRI對軟組織具有較高的分辨率，在無造影劑的情況下即可獲得良好的軟組織對比度，有助于檢出小的轉(zhuǎn)移病灶及評價靶向治療療效，對CT造影劑過敏或懷疑肝轉(zhuǎn)移者可行MRI 檢查。然而，MRI在信號強度和模式上缺乏特異性，對GIST的鑒別診斷價值并不高。目前，PET-CT不推薦作為內(nèi)鏡治療前評估 的常規(guī)檢查手段。 四, 切除后的隨訪策略 目前，對于GIST內(nèi)鏡下治療后的隨訪策略無明確的指南參考。 隨訪策略應(yīng)根據(jù)GIST 術(shù)后危險度分級個性化制定，白光內(nèi)鏡或EUS輔以CT 檢查應(yīng)作為隨訪的主要檢查手段，對于中高危內(nèi)鏡治療后患者，建議追加治療。 1, 所有患者內(nèi)鏡下治療后1年內(nèi)，應(yīng)于術(shù)后第３、 ６ 及 12個月行內(nèi)鏡檢查，評估傷口愈合及腫瘤復(fù)發(fā)情況; 2, 對于高?；颊?，術(shù)后３年內(nèi)，腹盆腔增強CT掃描應(yīng)每３～ ６個月進行1次，此后每年 ２次; 3, 對于低危患者，術(shù)后５年內(nèi)，ＣＴ 掃描可每６～ 12個月進行１次; 4, 對于中高危GIST內(nèi)鏡治療后患者，建議追加治療，如行分子靶向藥物治療或外科評估。 對于輔助治療的應(yīng)用，可顯著提高中高?；颊咝g(shù)后１、２及３年的無復(fù)發(fā)生存率。 五, 不做處理的隨訪觀察 基于以上內(nèi)鏡治療GIST的適應(yīng)癥，一些胃腸的間質(zhì)瘤可行內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)切除并且規(guī)律隨訪。有惡性高危因素的胃小間質(zhì)瘤及非胃起源的間質(zhì)瘤，建議積極處理。對于胃小GIST，以目前檢查手段提示無惡性高危因素的胃小GIST，同時，患者無意愿接受內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，可以考慮隨訪。 1, 胃小GIST 可在患者充分知情同意下選擇觀察，需充分告知其相關(guān)風(fēng)險，比如，延誤病情。 2, 胃小GIST 在隨訪中出現(xiàn) EUS 或增強 CT 高風(fēng)險表現(xiàn)時需結(jié)束觀察，積極手術(shù)治療。 3, 目前，對于隨訪頻率的選擇尚無定論，建議微小GIST患者應(yīng)至少每 2 年復(fù)查 1 次。直徑＞1 cm 的胃小GIST 在觀察中應(yīng)當(dāng)更加積極，建議每 6～12 個月復(fù)查 1 次。 綜合考慮，由于，無隨訪頻率的權(quán)威定論，在內(nèi)鏡技術(shù)熟練以確保內(nèi)鏡下整塊及安全切除的前提下，還是建議積極微創(chuàng)手術(shù)處理。 以上內(nèi)容來源于以下參考文獻，本文僅用于學(xué)習(xí)與科普用！ 1. 胃腸間質(zhì)瘤全程化管理中國專家共識（2020版）, 中國實用外科雜志 2020年 10月 第 40 卷 第 10期； 2. 小胃腸間質(zhì)瘤診療中國專家共識( 2020 年版), 臨床腫瘤學(xué)雜志 2020 年 4 月第 25 卷第 4 期 Chinese Clinical Oncology，Apr． 2020，Vol．25； 3. 中國胃腸間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下診治專家共識（2020，北京）中華消化內(nèi)鏡雜志2021年7月第38卷第７期 Chin Jdig Endosc，July 2021，Vol．38，N0．7。2021年12月22日1049
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葉華主任醫(yī)師 寧波市第二醫(yī)院 胃腸外科 一.伊馬替尼用于GIST治療，可達到抑制腫瘤生長的目的:以KIT/PDGFRα信號通路為靶點，占據(jù)KIT/PDGFRα激酶域的ATP結(jié)合位點，阻斷底物磷酸化和信號傳導(dǎo)，達到抑制腫瘤生長、治療腫瘤的目的 二.如何獲得伊馬替尼治療的最佳療效呢？ 1.遵從醫(yī)囑 2.定期 復(fù)查 3.合理處理不良反應(yīng) 三.不要因為害怕不良反應(yīng) 擅自停藥 伊馬替尼長期堅持治療，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險, 對于中高危人群應(yīng)用伊馬替尼治療GIST提前停藥后，疾病復(fù)發(fā)率上升。 四.伊馬替尼治療GIST產(chǎn)生的多數(shù)不良反應(yīng)為輕至中度 大多數(shù)原研伊馬替尼治療產(chǎn)生的不良反應(yīng)為輕至中度,不良反應(yīng)通常發(fā)生在治療的前2個月內(nèi)，隨后逐步減輕 對癥支持治療即可改善或恢復(fù)正常。 五.服用伊馬替尼常見的不良反應(yīng) 1.胃腸道反應(yīng):食欲減退,惡心、少數(shù)患者 可出現(xiàn)嘔吐,腹部不適、 腹瀉. 處理要點：伊馬替尼應(yīng)該在餐中或餐后馬上服用，以溫開水送服，不能空腹口服。進食清淡的食物，服用一些中成藥或非處方藥物可能有助于減輕此類癥狀，如復(fù)合維生素B片。 2.水腫：輕微水腫可不處理，伴有水腫明顯者可以利尿劑或者適當(dāng)減少伊馬替尼劑量。嚴重水腫（肺水腫，心包積液等）及時就醫(yī)，停藥。 3.皮疹：多數(shù)輕微皮疹具有自限性，避免日曬，避免使用具有刺激性的護膚品 ，及時就醫(yī)，口服抗過敏藥物和局部應(yīng)用抗過敏藥膏。嚴重的剝脫性皮疹應(yīng)及時就醫(yī)決定減量或停藥。 3.肌肉疼痛和痙攣：補充鈣質(zhì)，使用保暖襪增強機體熱量，平時應(yīng)進食富含鈣質(zhì)的食物，如牛奶、骨頭湯、豆腐等 適度曬太陽，以幫助機體鈣質(zhì)吸收。 4.血液反應(yīng):常見的血液學(xué)不良反應(yīng)為貧血和白細胞減低,兩者通常均為輕度異常，但都應(yīng)及時就醫(yī),適當(dāng)補充鐵劑，定期復(fù)查血常規(guī)，治療期間若出現(xiàn)感冒 發(fā)熱，必須及時就醫(yī)。 總結(jié)——及時就醫(yī)，勿擅自停藥！ 中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院 胃腸疝外科 葉華，周二上午 胃腸疝外科.胃食管反流病 專家門診2021年11月28日746
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劉合利主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 胃腸外科 1.服用伊馬替尼常見不良反應(yīng)如何處理①出現(xiàn)水腫和水鈉潴留怎么處理？ 水腫和水鈉潴留是服用伊馬替尼最常見的不良反應(yīng)，水腫以眼眶水腫最為常見，且多在清晨加重，外周水腫如下肢水腫也可發(fā)生，相對少見。水鈉潴留表現(xiàn)為周圍性和雙下肢水腫，嚴重時可出現(xiàn)胸腔積液、腹水和肺水腫。對于單純性顏面部輕中度水腫，多為自限性，可不做任何處理；如同時伴雙下肢浮腫，則可考慮服用雙氫克尿噻或螺內(nèi)酯等利尿藥物對癥處理，同時限制食鹽的攝入來減輕癥狀。對于非常罕見的體腔積液，如心包積液、肺水腫，必須立即就醫(yī)，停止使用伊馬替尼。 ②出現(xiàn)血液學(xué)不良反應(yīng)怎么處理？ 服用伊馬替尼后出現(xiàn)血液學(xué)常見的不良反應(yīng)包括白細胞減少、血小板減少和貧血，生活中表現(xiàn)為面色蒼白、乏力以及較以往頻繁地出現(xiàn)感冒發(fā)熱；不良反應(yīng)程度與伊馬替尼劑量相關(guān)。伊馬替尼引起的血液學(xué)不良反應(yīng)多數(shù)程度較輕者可自行恢復(fù)，少數(shù)程度嚴重的需減量或短期中斷治療，并采取對癥治療，防止感染和出血的發(fā)生。對于輕度白細胞降低,可服用一些升白藥物，比如地榆升白片、利可君片等，中度白細胞降低，可到醫(yī)院采用重組人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子進行治療。對于輕度的貧血，可多進食一些富含鐵的食物，如豬肝、阿膠、桂圓、紅棗等。服藥期間必須密切監(jiān)測血象變化以便及時調(diào)整劑量或暫停治療。 ③出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀怎么處理？ 服用伊馬替尼后可出現(xiàn)一些胃腸道不適包括食欲減退、惡心、上腹部不適腹瀉等，少數(shù)患者還會出現(xiàn)嘔吐，為避免消化道不良反應(yīng)，我們建議伊馬替尼應(yīng)在餐中服用，且服用后30分鐘內(nèi)喝一大杯溫白開水。按照正確的方法服用，一般胃腸道反應(yīng)都比較輕且多呈過性(短暫出現(xiàn))和自限性(自行消失)。重度惡心、嘔吐可以用5羥色胺3( 5-HT3)受體阻滯劑加以處理。服藥后發(fā)生腹瀉，患者一般可耐受，無需停藥。對腹瀉嚴重的患者，可采用對癥治療的方法，患者應(yīng)避免進油膩、辛辣等對胃腸道有刺激的食物，進食低纖維、高蛋白食物并充分補液、多休息。中重度患者可以使用蒙脫石散劑或洛哌丁等止瀉治療，如有必要可靜脈補充液體和電解質(zhì)。 ④出現(xiàn)皮膚改變應(yīng)該怎么處理？ 部分患者在伊馬替尼治療期間會出現(xiàn)不同程度的皮炎或皮疹，并伴有瘙癢不適。皮疹多表現(xiàn)為紅班或斑丘疹，常累及上肢或軀干部而很少出現(xiàn)在面部。皮疹的發(fā)生與藥物劑量相關(guān)，部位可在前臂、四肢、軀干或臉部，光照下加重。多數(shù)皮疹均為輕度,無需治療即可自行消失。對于中度的皮疹，可口服抗組胺藥物及局部使用皮質(zhì)激素類軟膏等進行對癥治療。較為嚴重的皮疹可短期服用糖皮質(zhì)激素治療。值得注意的是皮疹可演變?yōu)槿韽V泛的剝脫性皮炎，表現(xiàn)為大面積皮膚破潰脫皮，此時需停止服用伊馬替尼，及時就診。 2. 伊馬替尼血藥濃度監(jiān)測在臨床上，我們經(jīng)常碰到這樣的現(xiàn)象，相同劑量的伊馬替尼作用于不同的胃腸間質(zhì)瘤患者，療效往往相差很大，毒副反應(yīng)也不一樣。主要原因取決于血藥濃度的差異。監(jiān)測伊馬替尼的血藥濃度可以幫助判斷臨床療效，與不良反應(yīng)的判斷，同時可以幫助醫(yī)生判斷患者服藥的依從性。對于連續(xù)服用或停藥后重新服用伊馬替尼的GIST患者連續(xù)服用28天后血藥濃度會趨于穩(wěn)定，可以考慮進行血藥濃度監(jiān)測。一般血藥濃度≥1100ng/ml，伊馬替尼的血藥濃度與GIST預(yù)后密切相關(guān)。 3. 服藥注意事項①每天口服1次，推薦餐中服用（先吃部分食物，然后用白開水或者菜湯送服，接著再進食），在服藥后30分鐘以內(nèi)喝一大杯（250ml左右）白開水； ②服藥期間不吃橘子、柚子、桃子； ③每月定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能； ④對于心血管疾病危險或心臟疾病的患者應(yīng)密切監(jiān)測。2021年11月09日5353
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吳李飛主治醫(yī)師 安慶市立醫(yī)院 消化內(nèi)科 胃腸道間質(zhì)瘤一文理清 2021-10-13原創(chuàng)：胃腸病 有人會經(jīng)常的莫名其妙的肚子疼，然后在藥店買了藥吃了之后，卻是沒有效果的。 然后斷斷續(xù)續(xù)的一直疼，再去醫(yī)院檢查了胃鏡、腸鏡后卻沒有發(fā)現(xiàn)什么異常的。 那肚子一直疼的原因是為什么呢？ 最近，翟女士因間斷上腹痛20年，加重7天入院，于是，在醫(yī)生的建議下做了一個胃鏡，發(fā)現(xiàn)胃里有個小東西。 醫(yī)生告訴翟女士：這很有可能是胃腸間質(zhì)瘤。 經(jīng)過胃鏡下腫物全層切除術(shù)（EFTR）治療，翟女士的胃間質(zhì)瘤已成功地被切除了，從住院到出院只用了4天時間。 胃腸間質(zhì)瘤是什么？ 聽到“胃腸間質(zhì)瘤”，翟女士很是疑惑。 其實，有此疑惑的并不只有翟女士一人，這些年來，胃癌、腸癌的發(fā)病率與日俱增，但胃腸間質(zhì)瘤的相關(guān)報道并不多，殊不知，這也是獨立于胃癌、腸癌且危害較大的癌種。 胃腸間質(zhì)瘤獨立于胃癌、腸癌 提到胃腸間質(zhì)瘤，許多人都會聯(lián)想到高發(fā)病的胃癌和腸癌。 其實，胃腸間質(zhì)瘤雖然最常發(fā)生在胃、小腸，但是一種獨立于胃癌、腸癌的癌癥。 胃、小腸是胃腸間質(zhì)瘤最愛“躲藏”的部位，胃部中的間質(zhì)瘤高達50%~70%，小腸中的間質(zhì)瘤占據(jù)20%~30%，除了這兩個部位，間質(zhì)瘤偶爾也見于腹膜、腸系膜。 至于其發(fā)病率，很難統(tǒng)計。 曾經(jīng)，有日本學(xué)者在100例胃癌患者死亡尸體解剖中做胃的連續(xù)切片發(fā)現(xiàn)，在35位患者中存在間質(zhì)瘤，為此，他認為，胃腸間質(zhì)瘤的發(fā)病率約為35%。 其實，真正的胃腸間質(zhì)瘤發(fā)病率并非這么低，但是因為受限于胃鏡篩查的普及度，胃腸間質(zhì)瘤的發(fā)病率缺乏統(tǒng)計。 另外，許多胃腸間質(zhì)瘤不會往惡性方向發(fā)展，甚至?xí)胁簧偃私K生攜帶胃腸間質(zhì)瘤。 同時，與胃癌可能會胃痛、惡心、飽脹相比，胃腸間質(zhì)瘤的早期癥狀更為隱匿，但越是如此越需要提防。 根據(jù)臨床調(diào)查研究，胃腸間質(zhì)瘤不長在胃中，很多時候無明顯癥狀，只會在長到一定程度才會有反應(yīng)。 如果一部分患者會突然出現(xiàn)消化道出血并且找不到原因，就一定要警惕小腸間質(zhì)瘤的可能性； 另一方面，胃腸間質(zhì)瘤一般看不到異常，也摸不到包塊，由于不易被診斷發(fā)現(xiàn)，部分患者確診時已為晚期。 所以，正常人群應(yīng)該定期進行體檢，通過胃腸鏡排查胃腸間質(zhì)瘤。 高危人群需定期進行B超檢查 如何定義胃腸間質(zhì)瘤良性還是惡性？這一界定太難了。 胃腸間質(zhì)瘤的惡性程度根據(jù)瘤體大小大致分為： 超低危（瘤體小于2厘米）、低危（瘤體介于2厘米—5厘米）、 中危（瘤體介于5厘米—10厘米）、高危（瘤體大于10厘米）； 其中，超低危、低危和中?；颊哳A(yù)后較好，接受手術(shù)切除后不易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，而高危患者容易發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。 但是，在許多胃里的間質(zhì)瘤是良性的一輩子都不會發(fā)展，也有些小病灶會慢慢長大轉(zhuǎn)化為惡性。 隨著瘤體的增大，患者會表現(xiàn)出一些明顯的癥狀，包括惡心、嘔吐、腹痛、黑便和貧血等，但這些癥狀也可見于其他消化道疾病，因此容易被忽視和漏診。 為此，當(dāng)遇到不同的間質(zhì)瘤時期，我們都需要給予關(guān)注，特別是高危人群，更要時刻關(guān)注、定期隨訪。 胃腸間質(zhì)瘤發(fā)病率平均年齡為50多歲以上，因此，45歲以上的健康人群需要定期體檢，至少一年一次。 此外，胃腸間質(zhì)瘤具有一定的家族遺傳性，如果家中曾經(jīng)出現(xiàn)胃腸間質(zhì)瘤疾病的患者，也需定期進行篩查，至少一年一次。 一般認為，B超是診斷胃腸間質(zhì)瘤的常見手段之一，但需要注意的是，超聲科醫(yī)生一般只會檢查肝、膽，對腹腔不太關(guān)注，因而，確診胃腸間質(zhì)瘤也需要超聲科醫(yī)生更加謹慎。很多時候，胃鏡檢查有助于發(fā)現(xiàn)早期腫瘤，通過內(nèi)窺鏡，可以排查大部分胃腸間質(zhì)瘤。 有胃粘膜下隆起的病人常常會遇到幾個問題： 1、胃粘膜下隆起一般都不做活檢。曾經(jīng)有病人質(zhì)疑，為什么發(fā)現(xiàn)隆起，不給我取活檢？其實很簡單，既然在粘膜下，一般活檢是不可能取到有意義的組織的。也就是說取了也白取，沒有意義。 2、胃粘膜下隆起一般醫(yī)生都會建議做EUS檢查。其實就是做超聲內(nèi)鏡檢查。也就是說在胃里做超聲波檢查，這樣可以判斷粘膜下隆起到底位于胃壁的哪一層？到底有多大？大概屬于什么性質(zhì)的東西（囊性、實性等等）？ 3、有些病人還需要結(jié)合CT檢查。有些粘膜下比較大的隆起性病灶，有時還需要結(jié)合CT檢查，以進一步判斷病灶的性質(zhì)、大小、與鄰近組織的關(guān)系等等，以便選擇最佳的治療方法。 胃粘膜下隆起常見哪些情況呢？ 1、腔外壓迫：一種是正常器官的壓迫，比如脾臟壓迫，導(dǎo)致胃里看到粘膜下隆起。另一種是腹腔其它部位的腫瘤，比如胰腺的囊腫、膽囊腫瘤等等。B超或CT檢查有利于鑒別。 2、囊性包塊或血管：這種情況多見于囊腫、血管畸形等等，多屬于良性，一般不需要處理。 3、實質(zhì)性腫塊：多見間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、異位胰腺等等，從大小可以幾毫米到幾公分不等，常常需要借助超聲胃鏡、CT等進一步檢查，具體性質(zhì)往往需要術(shù)后病理明確。 那胃粘膜下隆起是不是都需要手術(shù)呢？ 其實胃粘膜下隆起并不是一定都需要手術(shù)。 比如腔外正常器官的壓迫、脂肪瘤、血管瘤（血管畸形）、粘膜下囊腫等等完全不需要手術(shù)，而對于一些小于一公分的、考慮可能是間質(zhì)瘤、平滑肌瘤的，也可以暫時不手術(shù)，注意定期復(fù)查。 但有一點，如果你一定希望明確粘膜下隆起到底是什么，那必須手術(shù)獲得病理，才能明確。 那胃粘膜下隆起一般需要選擇什么手術(shù)方式呢？ 隨著這些年胃鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，現(xiàn)在很多胃粘膜下隆起已經(jīng)不需要開腹或行腹腔鏡手術(shù)了。ESD（內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)）、POEM（經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)）、以及隧道技術(shù)等等已經(jīng)完全可以解決絕大多數(shù)胃粘膜下隆起的微創(chuàng)手術(shù)治療。 僅供醫(yī)學(xué)人士參考2021年10月17日730
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王永輝主任醫(yī)師 麗水市中心醫(yī)院 腫瘤中心（頭頸食管中心） 絕大多數(shù)屬輕到中度，建議參照常見不良事件評價標(biāo)準(zhǔn)（common terminology criteria for adverse events，CTCAE）進行不良反應(yīng)分級 第一， 伊馬替尼治療期間常見不良反應(yīng) （1）水腫和水鈉潴留：常表現(xiàn)為眶周或雙下肢水腫，多于清晨較重。1~2級可不做處理，但當(dāng)病人發(fā)生嚴重水鈉潴留，須停用靶向藥物，并使用利尿劑或增加利尿劑用量。在水腫得到控制之后，可減量恢復(fù)治療。 （2）消化道反應(yīng)：常見的消化道反應(yīng)包括食欲減退、惡心、嘔吐及腹瀉等。對于1~2級嘔吐無需特殊處理或囑病人清淡飲食，3~4級嘔吐者應(yīng)減量或停藥，并予以5-HT3受體拮抗劑等藥物。對于1~2級腹瀉無需降低劑量，囑病人清淡飲食，治療上予以腸道微生態(tài)制劑等對癥處理。若出現(xiàn)3~4級腹瀉，應(yīng)停止靶向藥物治療，予以蒙脫石散或洛哌丁胺等藥物治療，并補充水分及電解質(zhì)，待癥狀減輕至≤1級再恢復(fù)用藥。 （3）皮疹：伊馬替尼相關(guān)皮疹的發(fā)生率高于舒尼替尼，且服用伊馬替尼800 mg/d發(fā)生皮疹的可能性更大。對于1~2級皮疹，口服抗組胺藥和局部使用激素類軟膏等可緩解癥狀，如效果不佳可口服激素治療。對于反復(fù)出現(xiàn)的3級或4級皮疹，應(yīng)中斷靶向藥物并予以口服激素治療，直到皮疹完全消退，再嘗試從低劑量開始恢復(fù)治療，需警惕恢復(fù)治療后皮疹再次發(fā)生，以及威脅生命的嚴重剝脫性皮炎等。 （4）骨髓抑制：貧血、中性粒細胞減少及血小板減少較為常見。1級貧血可不予特殊處理，對≥2級貧血，應(yīng)參考血常規(guī)、鐵蛋白、葉酸及維生素B12等檢測結(jié)果予以相應(yīng)處理。對于1~2級中性粒細胞減少可采用具有明確適應(yīng)證的中成藥等；對于3~4級中性粒細胞減少者，需注射短效或長效粒細胞集落刺激因子?！?級的血小板減少者應(yīng)給予重組人促血小板生成素或白介素-11。對于經(jīng)藥物治療后反復(fù)出現(xiàn)3~4級骨髓抑制者，可考慮降低靶向藥物劑量，如伊馬替尼從400 mg/d調(diào)整為300 mg/d。 （5）肌痛及肌痙攣：肌肉痙攣主要發(fā)生在手、足、小腿和大腿。肌肉疼痛，尤其是大腿肌肉疼痛可能與溫度和運動相關(guān)。1~2級肌痛及肌痙攣病人多可通過穿著保暖衣物獲得緩解。對于3~4級肌痛及肌痙攣可予以鈣鎂補充劑等。若藥物治療無法緩解癥狀，應(yīng)中斷靶向治療，待癥狀消失后再嘗試低劑量恢復(fù)治療。 （6）其他不良反應(yīng)：靶向藥物可能導(dǎo)致病人色素減退、脫發(fā)、眉毛或睫毛脫落。毛發(fā)改變通常具有自限性，停藥后可好轉(zhuǎn)，一般不需處理或調(diào)整藥物劑量。結(jié)膜出血是伊馬替尼較常見眼部不良反應(yīng)，對1~2級結(jié)膜出血可不予特殊處理，通?？勺孕芯徑?；對癥狀嚴重者需局部使用類固醇激素藥物；藥物治療無效或反復(fù)出現(xiàn)的結(jié)膜出血應(yīng)考慮降低靶向藥物劑量或停藥。 此外，間質(zhì)性肺炎是酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors，TKI）治療較為罕見的不良反應(yīng)，但臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視。高度懷疑病人為TKI相關(guān)間質(zhì)性肺炎時應(yīng)立即停藥，予以對癥支持治療，必要時早期予以糖皮質(zhì)激素。此類病人需慎重考慮是否繼續(xù)接受靶向治療，若繼續(xù)使用TKI藥物，應(yīng)密切隨訪。 第二， 舒尼替尼和瑞戈非尼可能導(dǎo)致一些特殊的不良反應(yīng) （1）高血壓：服用舒尼替尼和瑞戈非尼的病人可能出現(xiàn)高血壓。對于≥2級高血壓，應(yīng)服用降壓藥，推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（如卡托普利）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（如氯沙坦鉀）。高血壓通常不需停用或調(diào)整靶向藥物劑量，但出現(xiàn)高血壓危象［收縮壓>200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓>120 mmHg］的病人需立即停藥，請心內(nèi)科醫(yī)生會診，制定合適的治療策略，直至血壓得到控制。 （2）手足綜合征（hand-foot syndrome，HFS）：也稱手足皮膚反應(yīng)，易發(fā)生于舒尼替尼和瑞戈非尼治療過程中，主要表現(xiàn)為雙側(cè)手掌、足底紅斑等，可伴感覺異?；蚺c感覺異常同時出現(xiàn)紅斑部位皮膚剝脫和疼痛；同時可有區(qū)域性皮膚角化，可伴結(jié)繭。有文獻報道舒尼替尼37.5 mg/d持續(xù)給藥可降低HFS的發(fā)生率。病人出現(xiàn)HFS后需早期使用護膚露和潤膚劑、穿著柔軟衣物鞋襪及戴手套以改善癥狀。對于2~3級HFS，應(yīng)暫停靶向治療，癥狀消失后再恢復(fù)治療。對癥狀嚴重的病人，需永久性降低TKI劑量。 （3）甲狀腺功能減退：舒尼替尼治療期間易出現(xiàn)甲狀腺功能減退。病人開始舒尼替尼治療前及服藥期間應(yīng)動態(tài)監(jiān)測甲狀腺功能。對1級甲狀腺功能減退可不予特殊處理，對≥2級癥狀明顯的甲狀腺功能減退可采用左甲狀腺素鈉片替代治療。舒尼替尼所致甲狀腺功能減退多為自限性，一般不需下調(diào)劑量或停止用藥，但若出現(xiàn)較嚴重的甲狀腺毒癥應(yīng)停用舒尼替尼并予以干預(yù)。 第三，伊馬替尼血藥濃度監(jiān)測 伊馬替尼血藥濃度監(jiān)測對評價藥物療效、規(guī)避不良反應(yīng)及制定個體化治療方案具有重要意義。研究表明，對于晚期GIST病人，若伊馬替尼血藥谷濃度2021年08月28日1813
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姚震旦副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心四病區(qū) 在門診經(jīng)常會遇上一類患者，主訴無明顯的不適，只是在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了胃鏡體檢，發(fā)現(xiàn)有粘膜下腫物。進一步做了超聲胃鏡檢查，考慮是胃腸間質(zhì)瘤。因為腫物的直徑小于2cm，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的大夫建議定期觀察。但患者及家屬不放心，所以來咨詢后續(xù)的治療。 借此機會，對所有直徑小于2cm的胃腸間質(zhì)瘤的診療做一簡單介紹。 按照傳統(tǒng)，我們將直徑≤2cm的胃腸間質(zhì)瘤歸為小胃腸間質(zhì)瘤。臨床指南根據(jù)腫瘤的來源不同，具體劃分為胃來源的小胃腸間質(zhì)瘤和非胃來源的小胃腸間質(zhì)瘤。首先我們認為，非胃來源的間質(zhì)瘤無論大小，其惡性潛能都相對較高，所以建議這類腫瘤一旦確診，即予以手術(shù)切除。而對于胃來源的小胃腸間質(zhì)瘤，通常生物學(xué)行為良好，可以定期觀察，不急于手術(shù)。但在門診診療過程中，仍需要把某些高?；颊哒鐒e出來。 所謂的高?；颊呤侵妇哂腥缦屡R床和病理特征的患者：有臨床表現(xiàn)（如腫瘤出血或潰瘍形成）以及影像學(xué)不良征象（如邊界不規(guī)整、潰瘍形成、內(nèi)部強回聲、異質(zhì)性，等）。合并上述高危因素者，通常認為腫瘤的生物學(xué)行為不佳，惡性潛能相對較高，建議手術(shù)切除。對于有經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)中心，腹腔鏡手術(shù)能達到與傳統(tǒng)開腹手術(shù)一樣的根治性效果，而且具有出血少、恢復(fù)快、痛苦輕的特點，適合于小胃腸間質(zhì)瘤的治療。 最后強調(diào)一下，對于胃來源的沒有高危因素的小胃腸間質(zhì)瘤，定期復(fù)查的時間間隔：直徑1~2cm的患者，每6~12個月復(fù)查超聲胃鏡或是增強CT；而直徑≤1cm的患者，復(fù)查時間間隔可適當(dāng)延長。在復(fù)查過程中，如果發(fā)現(xiàn)腫瘤短時間內(nèi)生長明顯，或是出現(xiàn)了上述的高危臨床病理特征，即便直徑?jīng)]有超過2cm，仍建議手術(shù)切除治療。2021年08月19日1171
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