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王永輝主任醫(yī)師 麗水市中心醫(yī)院 腫瘤中心（頭頸食管中心） 絕大多數(shù)屬輕到中度，建議參照常見(jiàn)不良事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（common terminology criteria for adverse events，CTCAE）進(jìn)行不良反應(yīng)分級(jí) 第一， 伊馬替尼治療期間常見(jiàn)不良反應(yīng) （1）水腫和水鈉潴留：常表現(xiàn)為眶周或雙下肢水腫，多于清晨較重。1~2級(jí)可不做處理，但當(dāng)病人發(fā)生嚴(yán)重水鈉潴留，須停用靶向藥物，并使用利尿劑或增加利尿劑用量。在水腫得到控制之后，可減量恢復(fù)治療。 （2）消化道反應(yīng)：常見(jiàn)的消化道反應(yīng)包括食欲減退、惡心、嘔吐及腹瀉等。對(duì)于1~2級(jí)嘔吐無(wú)需特殊處理或囑病人清淡飲食，3~4級(jí)嘔吐者應(yīng)減量或停藥，并予以5-HT3受體拮抗劑等藥物。對(duì)于1~2級(jí)腹瀉無(wú)需降低劑量，囑病人清淡飲食，治療上予以腸道微生態(tài)制劑等對(duì)癥處理。若出現(xiàn)3~4級(jí)腹瀉，應(yīng)停止靶向藥物治療，予以蒙脫石散或洛哌丁胺等藥物治療，并補(bǔ)充水分及電解質(zhì)，待癥狀減輕至≤1級(jí)再恢復(fù)用藥。 （3）皮疹：伊馬替尼相關(guān)皮疹的發(fā)生率高于舒尼替尼，且服用伊馬替尼800 mg/d發(fā)生皮疹的可能性更大。對(duì)于1~2級(jí)皮疹，口服抗組胺藥和局部使用激素類軟膏等可緩解癥狀，如效果不佳可口服激素治療。對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)的3級(jí)或4級(jí)皮疹，應(yīng)中斷靶向藥物并予以口服激素治療，直到皮疹完全消退，再嘗試從低劑量開(kāi)始恢復(fù)治療，需警惕恢復(fù)治療后皮疹再次發(fā)生，以及威脅生命的嚴(yán)重剝脫性皮炎等。 （4）骨髓抑制：貧血、中性粒細(xì)胞減少及血小板減少較為常見(jiàn)。1級(jí)貧血可不予特殊處理，對(duì)≥2級(jí)貧血，應(yīng)參考血常規(guī)、鐵蛋白、葉酸及維生素B12等檢測(cè)結(jié)果予以相應(yīng)處理。對(duì)于1~2級(jí)中性粒細(xì)胞減少可采用具有明確適應(yīng)證的中成藥等；對(duì)于3~4級(jí)中性粒細(xì)胞減少者，需注射短效或長(zhǎng)效粒細(xì)胞集落刺激因子。≥3級(jí)的血小板減少者應(yīng)給予重組人促血小板生成素或白介素-11。對(duì)于經(jīng)藥物治療后反復(fù)出現(xiàn)3~4級(jí)骨髓抑制者，可考慮降低靶向藥物劑量，如伊馬替尼從400 mg/d調(diào)整為300 mg/d。 （5）肌痛及肌痙攣：肌肉痙攣主要發(fā)生在手、足、小腿和大腿。肌肉疼痛，尤其是大腿肌肉疼痛可能與溫度和運(yùn)動(dòng)相關(guān)。1~2級(jí)肌痛及肌痙攣病人多可通過(guò)穿著保暖衣物獲得緩解。對(duì)于3~4級(jí)肌痛及肌痙攣可予以鈣鎂補(bǔ)充劑等。若藥物治療無(wú)法緩解癥狀，應(yīng)中斷靶向治療，待癥狀消失后再嘗試低劑量恢復(fù)治療。 （6）其他不良反應(yīng)：靶向藥物可能導(dǎo)致病人色素減退、脫發(fā)、眉毛或睫毛脫落。毛發(fā)改變通常具有自限性，停藥后可好轉(zhuǎn)，一般不需處理或調(diào)整藥物劑量。結(jié)膜出血是伊馬替尼較常見(jiàn)眼部不良反應(yīng)，對(duì)1~2級(jí)結(jié)膜出血可不予特殊處理，通?？勺孕芯徑猓粚?duì)癥狀嚴(yán)重者需局部使用類固醇激素藥物；藥物治療無(wú)效或反復(fù)出現(xiàn)的結(jié)膜出血應(yīng)考慮降低靶向藥物劑量或停藥。 此外，間質(zhì)性肺炎是酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors，TKI）治療較為罕見(jiàn)的不良反應(yīng)，但臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視。高度懷疑病人為TKI相關(guān)間質(zhì)性肺炎時(shí)應(yīng)立即停藥，予以對(duì)癥支持治療，必要時(shí)早期予以糖皮質(zhì)激素。此類病人需慎重考慮是否繼續(xù)接受靶向治療，若繼續(xù)使用TKI藥物，應(yīng)密切隨訪。 第二， 舒尼替尼和瑞戈非尼可能導(dǎo)致一些特殊的不良反應(yīng) （1）高血壓：服用舒尼替尼和瑞戈非尼的病人可能出現(xiàn)高血壓。對(duì)于≥2級(jí)高血壓，應(yīng)服用降壓藥，推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（如卡托普利）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（如氯沙坦鉀）。高血壓通常不需停用或調(diào)整靶向藥物劑量，但出現(xiàn)高血壓危象［收縮壓>200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓>120 mmHg］的病人需立即停藥，請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，制定合適的治療策略，直至血壓得到控制。 （2）手足綜合征（hand-foot syndrome，HFS）：也稱手足皮膚反應(yīng)，易發(fā)生于舒尼替尼和瑞戈非尼治療過(guò)程中，主要表現(xiàn)為雙側(cè)手掌、足底紅斑等，可伴感覺(jué)異?；蚺c感覺(jué)異常同時(shí)出現(xiàn)紅斑部位皮膚剝脫和疼痛；同時(shí)可有區(qū)域性皮膚角化，可伴結(jié)繭。有文獻(xiàn)報(bào)道舒尼替尼37.5 mg/d持續(xù)給藥可降低HFS的發(fā)生率。病人出現(xiàn)HFS后需早期使用護(hù)膚露和潤(rùn)膚劑、穿著柔軟衣物鞋襪及戴手套以改善癥狀。對(duì)于2~3級(jí)HFS，應(yīng)暫停靶向治療，癥狀消失后再恢復(fù)治療。對(duì)癥狀嚴(yán)重的病人，需永久性降低TKI劑量。 （3）甲狀腺功能減退：舒尼替尼治療期間易出現(xiàn)甲狀腺功能減退。病人開(kāi)始舒尼替尼治療前及服藥期間應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)甲狀腺功能。對(duì)1級(jí)甲狀腺功能減退可不予特殊處理，對(duì)≥2級(jí)癥狀明顯的甲狀腺功能減退可采用左甲狀腺素鈉片替代治療。舒尼替尼所致甲狀腺功能減退多為自限性，一般不需下調(diào)劑量或停止用藥，但若出現(xiàn)較嚴(yán)重的甲狀腺毒癥應(yīng)停用舒尼替尼并予以干預(yù)。 第三，伊馬替尼血藥濃度監(jiān)測(cè) 伊馬替尼血藥濃度監(jiān)測(cè)對(duì)評(píng)價(jià)藥物療效、規(guī)避不良反應(yīng)及制定個(gè)體化治療方案具有重要意義。研究表明，對(duì)于晚期GIST病人，若伊馬替尼血藥谷濃度2021年08月28日
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姚震旦副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心四病區(qū) 在門診經(jīng)常會(huì)遇上一類患者，主訴無(wú)明顯的不適，只是在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了胃鏡體檢，發(fā)現(xiàn)有粘膜下腫物。進(jìn)一步做了超聲胃鏡檢查，考慮是胃腸間質(zhì)瘤。因?yàn)槟[物的直徑小于2cm，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的大夫建議定期觀察。但患者及家屬不放心，所以來(lái)咨詢后續(xù)的治療。 借此機(jī)會(huì)，對(duì)所有直徑小于2cm的胃腸間質(zhì)瘤的診療做一簡(jiǎn)單介紹。 按照傳統(tǒng)，我們將直徑≤2cm的胃腸間質(zhì)瘤歸為小胃腸間質(zhì)瘤。臨床指南根據(jù)腫瘤的來(lái)源不同，具體劃分為胃來(lái)源的小胃腸間質(zhì)瘤和非胃來(lái)源的小胃腸間質(zhì)瘤。首先我們認(rèn)為，非胃來(lái)源的間質(zhì)瘤無(wú)論大小，其惡性潛能都相對(duì)較高，所以建議這類腫瘤一旦確診，即予以手術(shù)切除。而對(duì)于胃來(lái)源的小胃腸間質(zhì)瘤，通常生物學(xué)行為良好，可以定期觀察，不急于手術(shù)。但在門診診療過(guò)程中，仍需要把某些高?；颊哒鐒e出來(lái)。 所謂的高?；颊呤侵妇哂腥缦屡R床和病理特征的患者：有臨床表現(xiàn)（如腫瘤出血或潰瘍形成）以及影像學(xué)不良征象（如邊界不規(guī)整、潰瘍形成、內(nèi)部強(qiáng)回聲、異質(zhì)性，等）。合并上述高危因素者，通常認(rèn)為腫瘤的生物學(xué)行為不佳，惡性潛能相對(duì)較高，建議手術(shù)切除。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)中心，腹腔鏡手術(shù)能達(dá)到與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)一樣的根治性效果，而且具有出血少、恢復(fù)快、痛苦輕的特點(diǎn)，適合于小胃腸間質(zhì)瘤的治療。 最后強(qiáng)調(diào)一下，對(duì)于胃來(lái)源的沒(méi)有高危因素的小胃腸間質(zhì)瘤，定期復(fù)查的時(shí)間間隔：直徑1~2cm的患者，每6~12個(gè)月復(fù)查超聲胃鏡或是增強(qiáng)CT；而直徑≤1cm的患者，復(fù)查時(shí)間間隔可適當(dāng)延長(zhǎng)。在復(fù)查過(guò)程中，如果發(fā)現(xiàn)腫瘤短時(shí)間內(nèi)生長(zhǎng)明顯，或是出現(xiàn)了上述的高危臨床病理特征，即便直徑?jīng)]有超過(guò)2cm，仍建議手術(shù)切除治療。2021年08月19日1171
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高鋼龍主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 1. 胃腸道間質(zhì)瘤怎么引起的？由于基因突變引起的。研究表明，胃腸道間質(zhì)瘤起源于胃腸道未定向分化的間質(zhì)細(xì)胞，由于c-kit基因突變，導(dǎo)致酪氨酸激酶受體持續(xù)活化，刺激腫瘤細(xì)胞持續(xù)增殖。2. 胃腸道間質(zhì)瘤的癥狀胃腸道間質(zhì)瘤呈膨脹性生長(zhǎng)，癥狀與腫瘤的部位、大小有關(guān)。若腫瘤體積較小，僅有上腹部不適的癥狀；若體積較大，可觸及腹部腫塊。瘤體可發(fā)生內(nèi)出血、壞死，囊性變，并在胃腸道黏膜表面形成潰瘍。若腫瘤生長(zhǎng)浸潤(rùn)胃腸道腔內(nèi)，常有消化道出血，體現(xiàn)為嘔血、便血或黑便；若腫瘤生長(zhǎng)部位在小腸，體積較大占滿腸腔，可導(dǎo)致梗阻，體現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便等梗阻癥狀；若腫瘤生長(zhǎng)于十二指腸，壓迫膽總管，可導(dǎo)致梗阻性黃疸，體現(xiàn)為：右上腹隱痛、納差、皮膚鞏膜發(fā)黃、陶土色便等癥狀。3. 胃腸間質(zhì)瘤需要做哪些檢查?鋇餐造影顯示胃局部黏膜隆起，呈凸向腸腔、類圓形的充盈缺損。胃鏡下可見(jiàn)黏膜下腫塊，頂端有中心潰瘍；但胃腸間質(zhì)瘤不同于胃癌，間質(zhì)瘤主要生長(zhǎng)于肌層內(nèi)，因此黏膜活檢檢出率低，使用超聲內(nèi)鏡可明確判斷腫物來(lái)源。CT、MRI等影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)是否有腔外生長(zhǎng)以及轉(zhuǎn)移情況。組織標(biāo)本鏡可見(jiàn)多數(shù)梭形細(xì)胞，免疫組化檢查表明CD117、DOG-1有表達(dá)，病理分析最終確診。不是所有間質(zhì)瘤病人都行活檢，只有首診合并轉(zhuǎn)移、懷疑侵犯臨近組織的間質(zhì)瘤，需要活檢，以確定手術(shù)前藥物治療方案?；顧z有導(dǎo)致腫瘤破裂、增加復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。4. 胃腸道間質(zhì)瘤是良性嗎？胃腸道間質(zhì)瘤應(yīng)視為具有惡性潛能的侵襲性腫瘤。具有良性細(xì)胞形態(tài)，但容易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)變成惡性腫瘤，因此需要及早治療。其危險(xiǎn)程度與腫瘤部位、大小、細(xì)胞有絲分裂指數(shù)（核分裂象）、腫瘤浸潤(rùn)深度與轉(zhuǎn)移情況有關(guān)，根據(jù)指南進(jìn)行危險(xiǎn)度分級(jí)，因而采用相應(yīng)的治療方法。若腫瘤大小＜2cm，核分裂≤5/50HPF，則危險(xiǎn)度分級(jí)“極低”；若腫瘤大?。?0cm，核分裂＞10/50HPF，則危險(xiǎn)度分級(jí)為“高”；原發(fā)腫瘤一旦破裂，危險(xiǎn)度即為“高”。胃腸道間質(zhì)瘤不是“癌”。“癌”發(fā)生于上皮組織，如胃癌為黏膜上皮病變，而間質(zhì)瘤為間葉組織腫瘤；胃癌侵襲性強(qiáng)，易發(fā)生淋巴道與血道轉(zhuǎn)移，而間質(zhì)瘤侵襲性較弱，很少發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，但術(shù)后2年左右常出現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位有肝臟和腹腔內(nèi)播散轉(zhuǎn)移。5. 治療胃腸道間質(zhì)瘤的方法胃腸道間質(zhì)瘤首選手術(shù)治療，手術(shù)爭(zhēng)取徹底完整切除，術(shù)中應(yīng)避免腫瘤破裂，造成潛在的轉(zhuǎn)移。胃腸道間質(zhì)瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)，因此不必行常規(guī)淋巴結(jié)清掃。若胃部間質(zhì)瘤＜2cm，也可先不手術(shù)，口服伊馬替尼，定期隨訪腫瘤生長(zhǎng)情況。根據(jù)胃腸道間質(zhì)瘤大小、核分裂象、原發(fā)腫瘤部位進(jìn)行危險(xiǎn)度分級(jí)，中高危險(xiǎn)度的患者術(shù)前術(shù)后予甲磺酸伊馬替尼治療。甲磺酸伊馬替尼是一種酪氨酸激酶抑制劑，可以針對(duì)性地抑制c-kit突變基因活性，可有效治療不能切除或術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的胃腸道間質(zhì)瘤。術(shù)前使用可以提高手術(shù)切除率，術(shù)后使用可以控制復(fù)發(fā)，改善預(yù)后。6. 哪些胃腸道間質(zhì)瘤適合微創(chuàng)手術(shù)？腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有疤痕小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，但需要外科醫(yī)生足夠的經(jīng)驗(yàn)。是否能做微創(chuàng)手術(shù)需要根據(jù)腫瘤位置、狀態(tài)、大小等情況評(píng)估。胃腸道間質(zhì)瘤生長(zhǎng)于胃腸道壁固有肌層，可向腔內(nèi)、腔外或腔內(nèi)外同時(shí)生長(zhǎng)。若間質(zhì)瘤體積較小、位于胃大彎外側(cè)且?guī)У?，則微創(chuàng)手術(shù)較容易完整切除腫瘤。若手術(shù)團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)較少，則腹腔鏡下手術(shù)可能造成間質(zhì)瘤破裂，從而導(dǎo)致腹腔種植轉(zhuǎn)移或沿戳卡轉(zhuǎn)移。大多胃腸間質(zhì)瘤于胃腸道腔外生長(zhǎng)，累及周圍臟器的情況下，微創(chuàng)手術(shù)可能無(wú)法達(dá)到完整切除，所以需要開(kāi)腹。目前胃腸道間質(zhì)瘤微創(chuàng)手術(shù)已在仁濟(jì)醫(yī)院廣泛開(kāi)展。7. 胃腸道間質(zhì)瘤術(shù)微創(chuàng)多久能恢復(fù)？微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間大大縮短。正常情況下術(shù)后24小時(shí)胃腸蠕動(dòng)及小腸吸收功能可恢復(fù)。待肛門排氣后，飲食可從禁食、流質(zhì)、半流質(zhì)逐漸過(guò)度到普食，即消化功能恢復(fù)。術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，盡量多坐起，有痰及時(shí)咳出，有助于肺功能、膀胱功能與胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。醫(yī)生需每日觀察引流管的性狀與傷口愈合情況，如有異常及時(shí)處理。一般術(shù)后3-5天可達(dá)出院條件。出院后根據(jù)病理情況評(píng)估危險(xiǎn)度分級(jí)，制定相應(yīng)治療方案，治療時(shí)長(zhǎng)不同，高危患者可延長(zhǎng)治療至術(shù)后3年。8. 胃腸道間質(zhì)瘤手術(shù)切除能根治嗎？胃腸道間質(zhì)瘤手術(shù)切除是唯一能治愈的方法，盡量完整地切除間質(zhì)瘤、避免破裂，能很大程度改善預(yù)后。低危與極低危胃腸道間質(zhì)瘤患者手術(shù)后無(wú)需吃藥，復(fù)發(fā)概率極低。術(shù)后需根據(jù)病理報(bào)告確定是否為間質(zhì)瘤，根據(jù)腫瘤大小和核分裂數(shù)評(píng)估間質(zhì)瘤惡性程度，確認(rèn)是否完整無(wú)破裂地取出腫瘤，通過(guò)基因檢測(cè)確定術(shù)后靶向治療方案。依照危險(xiǎn)度分級(jí)服用伊馬替尼等藥物治療，可有效控制胃腸道間質(zhì)瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，有效率超過(guò)80%。但術(shù)后應(yīng)定期隨訪復(fù)查，防患于未然。9. 胃腸道間質(zhì)瘤切除不徹底怎么辦？若切除不徹底，會(huì)復(fù)發(fā)；若術(shù)中瘤體破裂，會(huì)在腹腔內(nèi)形成種植轉(zhuǎn)移。術(shù)后可應(yīng)用靶向治療。甲磺酸伊馬替尼是一種酪氨酸激酶抑制劑，可以針對(duì)性地抑制胃腸間質(zhì)瘤c-kit突變基因活性，可有效治療不能切除或術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的胃腸道間質(zhì)瘤。術(shù)前使用可以提高手術(shù)切除率，術(shù)后使用可以控制復(fù)發(fā)，改善預(yù)后。術(shù)后定期隨訪，檢查是否有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。10. 如何降低胃腸道間質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率？手術(shù)中確保間質(zhì)瘤完整取出，且瘤體未觸碰腹腔內(nèi)其他臟器，造成腹部種植轉(zhuǎn)移。術(shù)后根據(jù)病理情況進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，部分患者需要長(zhǎng)期接受伊馬替尼等藥物治療，針對(duì)性地抑制c-kit突變基因活性。該藥物術(shù)前使用可以提高手術(shù)切除率，術(shù)后使用可以控制復(fù)發(fā)，改善預(yù)后。患者需定期門診復(fù)查腹部B超與CT，了解術(shù)區(qū)與其他部位有無(wú)間質(zhì)瘤復(fù)發(fā)情況。11. 胃腸道間質(zhì)瘤術(shù)后飲食術(shù)后應(yīng)禁食禁水，避免麻醉藥作用引起嗆咳、誤吸，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液支持治療。肛門排氣后，視為胃腸功能恢復(fù)且無(wú)梗阻，患者由喝清水、喝安素營(yíng)養(yǎng)粉、吃燉蛋與爛糊面，漸漸過(guò)渡到普食。一般胃部術(shù)后5天可進(jìn)食流質(zhì)。若病程中患者生命體征平穩(wěn)，進(jìn)食無(wú)不適，吻合口無(wú)滲漏，且無(wú)腹脹、便秘等表現(xiàn)，一般1周左右拔除胃管。若患者進(jìn)食后嘔吐，或胃管內(nèi)有大量鮮血，經(jīng)查體與影像學(xué)檢查顯示吻合口漏，或患者胃管內(nèi)流出大量殘?jiān)?、黃綠液體等情況，胃管留置時(shí)間應(yīng)增加，便于觀察患者消化道恢復(fù)情況。2021年08月12日1893
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楊希山主任醫(yī)師 南方醫(yī)院白云分院 消化內(nèi)科 胃腸病 2018-05-18 作者 胃腸病 胃腸間質(zhì)瘤(GISTs)是一種嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，是起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，占消化道間葉腫瘤的大部分。由于診出率較低，長(zhǎng)期被認(rèn)為是一種罕見(jiàn)疾病。 近年來(lái)，隨著診療水平的不斷提高及臨床研究的不斷深入，其發(fā)病率也在不斷上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胃腸間質(zhì)瘤年發(fā)病率約為1/10萬(wàn)~2/10萬(wàn)，約占全部肉瘤的1/5。 雖然有越來(lái)越多的患者正受到它的威脅，但遺憾的是仍然未能引起公眾足夠重視。 主要是因其有一定的隱蔽性，在早期多無(wú)癥狀，有的呈球形生長(zhǎng)，即便瘤體很大也不產(chǎn)生壓迫感和出血。通常在體檢或其他手術(shù)時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)。是名副其實(shí)的隱形殺手。 因此，在首次診斷的胃腸間質(zhì)瘤患者中，約有20%~30%的患者已發(fā)展成為晚期；有11%～47%的患者已發(fā)生肝和腹腔轉(zhuǎn)移，錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)。 那么，胃腸間質(zhì)瘤是不是癌癥？它有哪些癥狀？怎樣才能早發(fā)現(xiàn)早治療？如何預(yù)防？下面結(jié)合真實(shí)病例來(lái)為您解讀。 胃間質(zhì)瘤案例 1： 胃體壁見(jiàn)直徑約 1.3 cm 軟組織結(jié)節(jié)向腔內(nèi)隆起，PETCT 可見(jiàn) FDG 輕度攝取，行胃鏡下摘除術(shù)，病理證實(shí)為胃間質(zhì)瘤（低危度）。 小腸間質(zhì)瘤案例 1： 因腹痛 CT 發(fā)現(xiàn)腹盆腔占位，病灶內(nèi)可見(jiàn)液化區(qū)及鈣化灶，F(xiàn)DG 攝取增高。診為小腸間質(zhì)瘤。術(shù)后病理為：小腸惡性間質(zhì)瘤。 一、胃腸間質(zhì)瘤的前世今生和寄居部位 胃腸間質(zhì)瘤可位于胃腸壁的粘膜下、肌壁間、胃腔外或腔內(nèi)外兼而有之，大部分病變即使胃鏡檢查亦無(wú)法發(fā)現(xiàn)或明確診斷。其早年長(zhǎng)期被誤認(rèn)為是平滑肌瘤或神經(jīng)源性腫瘤而延誤診斷。研究發(fā)現(xiàn)，胃腸間質(zhì)瘤有別于胃癌或腸癌，其來(lái)源于胃腸道卡哈爾間質(zhì)細(xì)胞 (Cajalcel1)，為胃腸道間葉組織來(lái)源的腫瘤 [1]，它可發(fā)生在消化道的任何部位，其中以胃部原發(fā)多見(jiàn)，占50%～ 70%；其次是小腸，占 20%-30%； 結(jié)直腸占 10%-20%； 食道占 6% 左右。 50 歲-70 歲是該病的高發(fā)期。 胃間質(zhì)瘤案例 2： 胃竇壁見(jiàn)直徑約 1.8 cm 軟組織結(jié)節(jié)呈寬基底向腔內(nèi)隆起，PETCT 可見(jiàn)結(jié)節(jié) FDG 攝取升高，行胃鏡下摘除術(shù)后病理為胃間質(zhì)瘤（中危度）。 二、胃腸間質(zhì)瘤是不是癌癥，如何確診胃腸間質(zhì)瘤？ 臨床上，胃腸間質(zhì)瘤是一種具有潛在惡性傾向的侵襲性腫瘤，組織病理學(xué)診斷仍是金標(biāo)準(zhǔn)，其惡性程度取決于腫瘤大小及有絲分裂指數(shù)來(lái)評(píng)估。 2001 年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院 (NIH) 制定了基于腫瘤大小和核分裂象的間質(zhì)瘤生物學(xué)行為的診斷標(biāo)準(zhǔn) [1]： 1. 直徑10 個(gè)/50 HPF 即視為高危。 超聲內(nèi)鏡 EUS 引導(dǎo)下活檢行病理、免疫組化檢查并檢測(cè)其 C-kit 基因突變情況，如將它們聯(lián)合起來(lái)可使間質(zhì)瘤診斷準(zhǔn)確性高達(dá) 90% 以上。 胃間質(zhì)瘤案例 3： 胃體小彎側(cè)壁見(jiàn)直徑約 2.4 cm 軟組織結(jié)節(jié)向腔內(nèi)隆起，PETCT 可見(jiàn)結(jié)節(jié)有 FDG 較明顯攝取增高，行胃鏡下摘除術(shù)病理證實(shí)為胃間質(zhì)瘤（高危度）。 三、 胃腸間質(zhì)瘤的癥狀無(wú)特異性，易于混淆 作為一種胃腸道軟組織腫瘤，胃腸間質(zhì)瘤有別于“胃癌”或“腸癌”，可發(fā)生在消化道的任何部位： 其中以胃部原發(fā)多見(jiàn)，大約占50％～70％； 其次是小腸，約占20％～30%；結(jié)直腸約占10～20%； 食道約占0～6%；腸系膜、網(wǎng)膜及腹腔后較罕見(jiàn)。 由于胃腸間質(zhì)瘤常發(fā)于消化道內(nèi)，長(zhǎng)期被誤認(rèn)為是來(lái)源于平滑肌的腫瘤，故此被稱為平滑肌瘤或平滑肌肉瘤。原因在于胃腸間質(zhì)瘤不僅病程早期癥狀隱蔽，其臨床癥狀也無(wú)特異性可言，常常與胃腸道平滑肌瘤、胃腸道神經(jīng)鞘瘤和胃腸道自主神經(jīng)瘤等消化道腫瘤和疾病相混淆。即使隨著瘤體的增大，胃腸間質(zhì)瘤會(huì)表現(xiàn)出一些明顯癥狀，包括惡心、嘔吐、腹痛、黑便和貧血等，但這些癥狀也多為非特異性，也可見(jiàn)于其他消化道疾病。這也導(dǎo)致胃腸間質(zhì)瘤的準(zhǔn)確診斷存在一定的難度。原因在于胃腸間質(zhì)瘤不僅病程早期癥狀隱蔽，其臨床癥狀也無(wú)特異性可言，常常與胃腸道平滑肌瘤、胃腸道神經(jīng)鞘瘤和胃腸道自主神經(jīng)瘤等消化道腫瘤和疾病相混淆。即使隨著瘤體的增大，胃腸間質(zhì)瘤會(huì)表現(xiàn)出一些明顯癥狀，包括惡心、嘔吐、腹痛、黑便和貧血等，但這些癥狀也多為非特異性，也可見(jiàn)于其他消化道疾病。這也導(dǎo)致胃腸間質(zhì)瘤的準(zhǔn)確診斷存在一定的難度。 據(jù)目前文獻(xiàn)報(bào)道在首次就診的胃腸間質(zhì)瘤患者中，有 20%-30% 的患者已發(fā)展成為晚期；有 11-47% 的患者已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移和腹腔轉(zhuǎn)移，錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)。故體檢篩查此病的必要性是顯爾易見(jiàn)的。 胃間質(zhì)瘤案例 4： 胃鏡僅粘膜下隆起，超聲胃鏡可見(jiàn)胃體小彎側(cè)壁肌層及下層軟組織結(jié)節(jié)，直徑約 1.8 cm, PETCT 可見(jiàn)結(jié)節(jié)有明顯 FDG 攝取增高，手術(shù)病理證實(shí)為胃間質(zhì)瘤（高危度）。 四、該如何篩查此類腫瘤？ 胃腸間質(zhì)瘤的影像學(xué)檢查 由于癥狀缺乏特異性，胃腸間質(zhì)瘤往往難以早期發(fā)現(xiàn)，尤其是直徑小于兩厘米的腫瘤可能沒(méi)有任何癥狀，過(guò)半的間質(zhì)瘤檢出是因?yàn)榕既话l(fā)現(xiàn)。故檢測(cè)間質(zhì)瘤，以下影像學(xué)檢查方法成為當(dāng)仁不讓的選擇： （1）超聲內(nèi)鏡：超聲內(nèi)鏡（Endoscopic Uhrasonography.EUS）是目前診斷黏膜下腫瘤最為準(zhǔn)確的方法，亦是用于診斷和術(shù)前評(píng)價(jià)間質(zhì)瘤的一個(gè)最有價(jià)值的手段。EUS 顯示不規(guī)則的邊緣、內(nèi)部回聲不均和液性暗區(qū)是惡性間質(zhì)瘤的表現(xiàn)，具備其中兩項(xiàng)，即可判斷為惡性間質(zhì)瘤，其敏感性可達(dá) 80%～90%。 （2）PET/CT 全身掃描： 大多數(shù)研究認(rèn)為 PET/CT 可作為對(duì) GIST 患者治療療效評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)：PET/CT 18F-FDG 攝取程度的改變可以反映腫瘤細(xì)胞的代謝水平，其發(fā)生改變要先于腫瘤體積大小的改變，具有非常好的早期預(yù)測(cè)療效的價(jià)值 。 PET/CT 不僅可以顯示大多數(shù)胃腸道間質(zhì)瘤代謝活性的增高，同時(shí)還可以顯示治療開(kāi)始后的早期相關(guān)功能改變情況，并且治療后 18F－FDG 攝取減低與治療有效或永久性的 PFS有關(guān)，因此廣泛應(yīng)用于靶向藥物療效的監(jiān)測(cè) [8]。 （3）腹部 CT 掃描： 使用靜脈和口服造影劑進(jìn)行腹部 CT 掃描是評(píng)價(jià)間質(zhì)瘤的一個(gè)重要方法，它能夠發(fā)現(xiàn)起源于胃壁的腫瘤，以及是否侵及鄰近器官、有無(wú)腹腔內(nèi)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 其 CT 主要表現(xiàn)為： 1. 提示惡性間質(zhì)瘤的 CT 表現(xiàn)有：直徑>10 cm；有出血、壞死、擴(kuò)散；以外向性生長(zhǎng)為主，形狀欠規(guī)則，呈分葉狀； 腔面?zhèn)葷兇蠖畈⑿纬蓺庖浩剑蛑車M織浸潤(rùn)以致與周圍組織分界不清；瘤體旁細(xì)小血管。 2. 提示良性間質(zhì)瘤則有： 形狀規(guī)則，直徑2021年08月01日3802
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宋純主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 胃癌和腸癌我們常常聽(tīng)說(shuō)，但是你聽(tīng)說(shuō)過(guò)胃腸間質(zhì)瘤嗎？胃腸間質(zhì)瘤（GIST）是一種間葉源性腫瘤，隨著內(nèi)鏡超聲診斷技術(shù)的發(fā)展，以前被認(rèn)為很罕見(jiàn)的胃腸間質(zhì)瘤，目前臨床上發(fā)現(xiàn)率也逐步升高。本期「胃腸胰問(wèn)」，三七君邀請(qǐng)上海同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院宋純教授帶大家一起了解GIST的現(xiàn)狀和診治。 GIST≠胃癌或腸癌胃腸間質(zhì)瘤（GIST）是胃腸道最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤。間葉源性的腫瘤有良惡性之分，惡性的間葉源性腫瘤，又稱為肉瘤。轉(zhuǎn)移途徑最常見(jiàn)是腹腔播散以及血型轉(zhuǎn)移到肝肺等遠(yuǎn)處器官和組織，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率低。 而我們平時(shí)所說(shuō)的胃癌/腸癌，是指起源于上皮組織的惡性腫瘤，具有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)和容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)。 不過(guò)總體來(lái)說(shuō)GIST的預(yù)后較好，即使是晚期發(fā)現(xiàn)的胃腸間質(zhì)瘤患者，預(yù)后也較晚期胃癌或腸癌患者要好。 現(xiàn)在的檢查手段，比如腸鏡、CT，PET-CT，能使一些比較小的腫瘤也能得到早期診斷。特別是內(nèi)鏡超聲診斷，能使一些＜2厘米的腫瘤，比如胃的間質(zhì)瘤，直腸的間質(zhì)瘤都能夠得到診斷。以前認(rèn)為很罕見(jiàn)的病例，現(xiàn)在得到了大家的重視，都能在早期診斷出來(lái)，算起來(lái)其實(shí)發(fā)病并不少。 胃腸間質(zhì)瘤治療現(xiàn)狀胃腸間質(zhì)瘤（GIST）原來(lái)被誤認(rèn)為是平滑肌肉瘤，是預(yù)后非常不好且沒(méi)有藥物能控制的一種惡性腫瘤。 伊馬替尼（imatinib）的發(fā)現(xiàn)，是藥物治療史上一個(gè)革命性的改變。它能從基因位點(diǎn)上來(lái)阻斷腫瘤發(fā)展的過(guò)程。80%的胃腸間質(zhì)瘤（GIST）的病人，腫瘤能得到緩解。 特別是那些很巨大的胃腸間質(zhì)瘤，以前外科醫(yī)生由于手術(shù)并發(fā)癥的問(wèn)題，由于需要切除很多器官的問(wèn)題，由于大出血的問(wèn)題，無(wú)法給這類病人做手術(shù)，現(xiàn)在如果診斷明確是胃腸間質(zhì)瘤（GIST）的話，術(shù)前通過(guò)口服伊馬替尼（imatinib）能使腫瘤大大縮小，然后外科醫(yī)生再去做手術(shù)，病人能夠得到一個(gè)很好的長(zhǎng)期生存的效果。 隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，在患者使用伊馬替尼治療失敗的情況下，目前還可以考慮使用舒尼替尼（Sunitinib）、瑞戈非尼（Regorafenib）。2021年05月08日1027
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屈國(guó)倫主治醫(yī)師 上海市閔行區(qū)腫瘤醫(yī)院 腫瘤外科 對(duì)于胃腸間質(zhì)瘤，一二三藥物耐藥后又該怎么辦？讓廣大醫(yī)生和患者比較迷茫。瑞派替尼的出現(xiàn)，打破了已有的慣例，是治療晚期GIST的酪氨酸激酶抑制劑（TKI），具有嶄新的“開(kāi)關(guān)控制”作用機(jī)制，可廣泛抑制GIST中的KIT和PDGFRA的原發(fā)和繼發(fā)突變及野生型。 基于其關(guān)鍵性INVICTUS Ⅲ期研究數(shù)據(jù)，派瑞替尼成為國(guó)內(nèi)首個(gè)獲批上市的GIST四線治療藥物。在瑞派替尼臨床應(yīng)用之前，晚期GIST患者一線治療耐藥后會(huì)迅速發(fā)生疾病進(jìn)展，二、三線藥物臨床獲益有限，安全性欠佳，繼發(fā)突變也比較復(fù)雜。 前期研究顯示：瑞派替尼可顯著延長(zhǎng)患者無(wú)病生存期（PFS），提高客觀緩解率，顯著降低各種類型基因突變的疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。 在國(guó)內(nèi)獲批前瑞派替尼已被美國(guó)FDA和加拿大衛(wèi)生部和澳大利亞藥品管理局批準(zhǔn)用于晚期GIST四線治療，它的出現(xiàn)，將成為胃腸間質(zhì)瘤治療的新克星。2021年04月26日1790
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姚云峰主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心三病區(qū) 姚主任的科普時(shí)間，如何預(yù)防間質(zhì)瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)？ 我們?nèi)绾晤A(yù)防間質(zhì)瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)呢？第一個(gè)我就是說(shuō)了，在手術(shù)之前，我們要做好充分的手術(shù)預(yù)案，保證這個(gè)間質(zhì)瘤切除是完整的不破裂。第二呢，就是我們間質(zhì)瘤啊，跟腸癌的這個(gè)分成1234期也不太一樣，間質(zhì)瘤一般會(huì)根據(jù)它的危險(xiǎn)程度呢，非成分成低危、中危和高危，那么根據(jù)危險(xiǎn)程度不同呢，有些患者手術(shù)之后，盡管切除了，還需要吃藥，吃這個(gè)伊瑪替尼這類的藥，當(dāng)然還要結(jié)合基因的一個(gè)狀態(tài)，那么大多數(shù)患者呢，吃伊馬替尼是可以的，少部分人呢，可能還需要采取這個(gè)，這個(gè)這個(gè)結(jié)合基因的情況，采取一些其他的一些特別的藥物是不太一樣的。還要就是要做到定期的復(fù)查，這一點(diǎn)很重要。2021年04月25日1610
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龔偉主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 消化內(nèi)科 大多數(shù)間質(zhì)瘤可以通過(guò)手術(shù)切除而治愈，直徑較小者采用內(nèi)鏡下切除，直徑較大者采用外科手術(shù)切除，術(shù)后根據(jù)腫瘤大小、顯微鏡下細(xì)胞核分裂象數(shù)量，判定間質(zhì)瘤的惡性潛能，以及復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移幾率。既往統(tǒng)計(jì)資料顯示，間質(zhì)瘤直徑小于2cm、顯微鏡50個(gè)高倍視野下細(xì)胞核分裂象小于5個(gè)，未發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，臨床認(rèn)為屬于達(dá)到治愈；腫瘤直徑大、細(xì)胞核分裂象數(shù)量多，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移幾率相對(duì)增高。2021年04月24日3557
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姚云峰主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心三病區(qū) 姚主任的科普時(shí)間間質(zhì)瘤可以治愈嗎？這個(gè)間質(zhì)瘤呢，可不可以就被治愈呢？大多數(shù)中早期發(fā)現(xiàn)的間質(zhì)瘤呢，其實(shí)通過(guò)手術(shù)切除加藥物治療都是可以被治愈的，它的治療效果也是非常好的，生存呢，這個(gè)時(shí)間呢，也比腸癌胃癌呢要長(zhǎng)得多。那么對(duì)于一些晚期的間脂瘤呢，盡管它有的時(shí)候很難完整切干凈，但是在通過(guò)手術(shù)加上這個(gè)藥物治療的基礎(chǔ)上呢，它的生存期限呢，也是比較長(zhǎng)的，所以大家對(duì)這個(gè)間質(zhì)瘤的治療呢，不必過(guò)于恐懼，如果我們發(fā)現(xiàn)間質(zhì)瘤及時(shí)的就診，一般來(lái)說(shuō)呢，它的預(yù)后同普通的腸癌胃癌相比呢，還是要好的很多的，所以呢，及時(shí)就診，聽(tīng)從醫(yī)囑，藥物治療結(jié)合手術(shù)治療是非常重要。2021年04月22日1858
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