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丁學(xué)偉副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 胃部腫瘤科 對(duì)于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或原發(fā)不可切除的晚期GIST病人應(yīng)首選靶向藥物治療，依據(jù)治療反應(yīng)決定是否手術(shù)。對(duì)部分靶向治療有效且達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)者可考慮行手術(shù)切除，盡量達(dá)到R0切除；若用藥過(guò)程中出現(xiàn)局限性進(jìn)展，在局限進(jìn)展病灶可完整切除的情況下可考慮手術(shù)治療，并盡可能切除轉(zhuǎn)移灶；而對(duì)于缺乏手術(shù)機(jī)會(huì)的局限進(jìn)展病灶或靶向治療過(guò)程中廣泛進(jìn)展的GIST，不建議行外科手術(shù)治療，綜合目前的國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐指南，建議高危GIST及非胃來(lái)源中危GIST病人應(yīng)接受≥3年伊馬替尼輔助治療，胃來(lái)源中危GIST病人輔助治療應(yīng)≥1年，輔助治療標(biāo)準(zhǔn)劑量為400 mg/d。2021年04月07日1157
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陳鵬舉副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心三病區(qū) 今天我們來(lái)談一談胃腸道中的少見(jiàn)特殊腫瘤：胃腸間質(zhì)瘤。當(dāng)人們都在談“癌”色變的時(shí)候，似乎對(duì)“間質(zhì)瘤”缺乏足夠的概念，畢竟間質(zhì)瘤是一個(gè)比較小眾的腫瘤。在認(rèn)識(shí)間質(zhì)瘤之前，需要認(rèn)識(shí)一下對(duì)腫瘤的命名規(guī)則。所謂的“癌”指的是上皮來(lái)源的，比如胃癌是由胃粘膜上皮細(xì)胞來(lái)源的，大腸癌是由大腸粘膜上皮來(lái)源的，其他的癌也是一樣。間質(zhì)瘤是間葉源性腫瘤，胃腸道粘膜是完好的，所以在大多數(shù)情況下，胃鏡腸鏡可以看到胃粘膜和大腸粘膜的癌變，卻看不到胃間質(zhì)瘤或者大腸間質(zhì)瘤的病灶。CT下胃腸間質(zhì)瘤的表現(xiàn)是突向胃腸道外的一個(gè)腫物。 胃腸道間質(zhì)瘤占胃腸道惡性腫瘤的1～3%，估計(jì)年發(fā)病率約為10－20/100萬(wàn)，多發(fā)于中老年患者，40歲以下患者少見(jiàn)，GIST大部分發(fā)生于胃（50～70%）和小腸（20～30%），結(jié)直腸約占10～20%，食道占0～6%，腸系膜、網(wǎng)膜及腹腔后罕見(jiàn)。在20世紀(jì)80年代初，胃腸道的間葉性腫瘤被認(rèn)為是一種平滑肌起源的腫瘤(形態(tài)上可呈梭形或上皮樣，有良性、交界性和惡性)，極少部分是神經(jīng)源性腫瘤(神經(jīng)鞘瘤或神經(jīng)纖維瘤),因此這類腫瘤往往被劃分為平滑肌瘤（或肉瘤）、神經(jīng)纖維瘤（或肉瘤）。在1983年Mazur和Clark將這類腫瘤命名為胃腸道間質(zhì)瘤?，F(xiàn)在，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者認(rèn)為GISTs起源于腸壁中的胃腸道起搏細(xì)胞。 胃腸間質(zhì)瘤一般無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，病程可短至數(shù)天長(zhǎng)至20年，惡性GIST病程較短，多在數(shù)月以內(nèi)。GISTs常見(jiàn)的主訴為消化道出血、腹部腫塊、異常疼痛和胃腸道梗阻癥狀。只有很少的患者能在一般體檢中查出患有GIST。GIST的主要癥狀依賴于腫瘤的大小和位置。部分病人因潰瘍穿孔就診，可增加腹腔種植和局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，轉(zhuǎn)移主要在肝和腹腔。胃腸間質(zhì)瘤是由突變的c-kit或血小板源性生長(zhǎng)因子受體（PDGFRA）基因驅(qū)動(dòng)；組織學(xué)上多由梭形細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞，排列成束狀或彌漫狀圖像，免疫組化檢測(cè)通常為CD117和/或DOG-1表達(dá)陽(yáng)性。影像學(xué)檢查對(duì)GIST有直接的意義。CT、MRI掃描結(jié)果可以顯示腫瘤的解剖關(guān)系，對(duì)確定手術(shù)方式起到非常重要作用。CT掃描結(jié)果也可以用來(lái)評(píng)估治療效果。超聲內(nèi)鏡最近也被越來(lái)越多的學(xué)者推薦用于診斷GISTs，可以了解腫瘤的位置、形態(tài)、大小和瘤內(nèi)形態(tài)等特征。GIST轉(zhuǎn)移以腹腔種植和肝轉(zhuǎn)移居多，也可同時(shí)發(fā)生，其次為肺和骨。轉(zhuǎn)移性GISTs預(yù)后不佳，中位存活時(shí)間＜1年。而有研究表明， GISTs發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移較發(fā)生其他臟器轉(zhuǎn)移（肺、骨）的預(yù)后相對(duì)為好。另外，惡性GISTs淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少，與胃腸道癌多發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不同，所以，手術(shù)一般不需要像胃癌手術(shù)那樣去清掃淋巴結(jié)，手術(shù)的核心要點(diǎn)是避免腫瘤破潰造成腹腔播散。但是否能通過(guò)腹腔鏡完成手術(shù)，需要結(jié)合腫瘤的部位和大小以及手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)來(lái)決定。 目前，評(píng)估GIST的惡性程度和預(yù)后需要考慮以下幾個(gè)方面：部位、腫瘤大小、核分裂相、腫瘤是否破潰、轉(zhuǎn)移與否。此外，還有一些免疫組化和基因突變的，也與用藥效果和預(yù)后直接相關(guān)。手術(shù)切除是GISTs患者的主要治療手段。在甲磺酸伊馬替尼這個(gè)藥物出現(xiàn)之前，胃腸間質(zhì)瘤幾乎是沒(méi)有有效藥物的，傳統(tǒng)的放療化療幾乎沒(méi)有任何效果。甲磺酸伊馬替尼，商品名格列衛(wèi)）的出現(xiàn)使得GISTs的治療和預(yù)后明顯改觀。對(duì)，甲磺酸伊馬替尼是化學(xué)名，它就是電影《我不是藥神》里的格列衛(wèi)，也可以治療慢性髓性白血病。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍公認(rèn)患者每日應(yīng)用伊馬替尼400～800mg是最為有效和安全的，并能夠很好的耐受。伊馬替尼的常見(jiàn)不良反應(yīng)有水腫、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少、貧血、皮疹、肌肉痙攣以及腹瀉等；大多數(shù)不良反應(yīng)為輕至中度，對(duì)癥支持治療即可改善或恢復(fù)正常。GIST手術(shù)后最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是腹膜和肝臟，故推薦進(jìn)行腹、盆腔增強(qiáng)CT 或MＲI 掃描作為常規(guī)隨訪項(xiàng)目，必要時(shí)行PET-CT 掃描。對(duì)于中、高?；颊?，應(yīng)該每3 個(gè)月進(jìn)行CT 或MＲI 檢查，持續(xù)3 年，然后每6 個(gè)月1 次，直至5 年; 5 年后每年隨訪1 次。低?；颊撸瑧?yīng)該每6 個(gè)月進(jìn)行CT 或MＲI 檢查，持續(xù)5 年2021年04月05日2591
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黃晶晶副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外腔鏡微創(chuàng)外科 什么是胃腸道間質(zhì)瘤？胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）則是源于消化道的間葉組織腫瘤，是具有多向分化潛能的原始間質(zhì)干細(xì)胞及潛在惡性生物學(xué)行為的腫瘤，可以發(fā)生在消化道的任何部位，其中GIST占胃惡性腫瘤的2.2%，占小腸惡性腫瘤的13.9%，占結(jié)直腸惡性腫瘤的0.1%，總共約占消化道腫瘤的2%。 如何診斷胃腸道間質(zhì)瘤？術(shù)前診斷主要依賴于高分辨率CT，胃腸道間質(zhì)瘤形態(tài)一般比較規(guī)則，為圓形腫塊，包膜完整，表面較光滑，與周邊組織沒(méi)有致密的黏連，一般位于胃腸道黏膜的下方。在位置上，它是絕大部分突出于胃壁的腫塊，與胃癌不同。大的胃腸道間質(zhì)瘤，中間可能有壞死、液化，有典型臍眼征。必要是輔助內(nèi)鏡超聲或內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下穿刺活檢明確病理診斷。 如何進(jìn)行胃腸道間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度分級(jí)治療策略1.首選外科手術(shù)治療，腹腔鏡下完整切除腫瘤即可，因不經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)需區(qū)域淋巴結(jié)清掃，但要注意術(shù)中保持瘤體完整，術(shù)后根據(jù)危險(xiǎn)度分級(jí)及基因檢測(cè)結(jié)果選擇靶向藥物治療 2.對(duì)于術(shù)前不可切除病人可經(jīng)消化道內(nèi)取活檢病理，根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果口服甲磺酸伊馬替尼治療，待腫瘤退縮后再考慮手術(shù)切除，術(shù)后繼續(xù)口服靶向藥物治療 胃腸道間質(zhì)瘤藥物治療胃腸道間質(zhì)瘤術(shù)后不行常規(guī)化療，對(duì)于病理術(shù)后中高?；颊撸柽M(jìn)行C-kit、PDGFR基因檢測(cè)，評(píng)估胃腸道間質(zhì)瘤靶向藥物，如伊馬替尼、舒尼替尼、瑞戈非尼、avapritinib等藥物敏感性，指導(dǎo)胃腸道間質(zhì)瘤患者的個(gè)體化用藥，提高治療效率。11外顯子突變提示藥物敏感性較高，9外顯子突變次之，均未突變則考慮野生型，提示藥物敏感性差。 用藥時(shí)間指導(dǎo)：中危險(xiǎn)度建議至少兩年，高危險(xiǎn)度至少三年，有條件可耐收患者可延長(zhǎng)治療周期，可能獲益更大2021年03月22日1450
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華長(zhǎng)江主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū) 腫瘤外科 胃腸間質(zhì)瘤輔助治療后再行手術(shù)切除，是目前對(duì)于腫瘤體積較大，影響到手術(shù)切除效果的病人，所采取的常規(guī)辦法。用于術(shù)前治療的推 薦劑量一般為400 mg/d，如為Ckit基因9外顯子突變則為600~800 mg/d。然而，對(duì)于術(shù)前IM治療的時(shí)限，或者說(shuō)手術(shù)干預(yù)的時(shí)機(jī)，業(yè)界仍存在一定的爭(zhēng)議，病人和家屬的看法更是差別很大。 我們先看一個(gè)胃間質(zhì)瘤使用格列衛(wèi)后手術(shù)切除的病例： 男，58歲。2020-6-30因嘔血、黑便半月入住本地一三甲醫(yī)院；血色素Hb5.7g，胃鏡發(fā)現(xiàn)胃大彎側(cè)巨大潰瘍病灶，病理報(bào)告胃間質(zhì)瘤，至少中度危險(xiǎn)，高度危險(xiǎn)可能性大，基因檢測(cè)C-kit外顯子11突變，根據(jù)影像結(jié)果（見(jiàn)下圖），7月開(kāi)始口服格列衛(wèi)400mg/日，胃出血停止。 該片是外院膠片翻拍，可見(jiàn)胃間質(zhì)瘤侵犯脾門(mén)，緊貼肝臟左外葉。使用格列衛(wèi)是正確的選擇。 2020-12-18CT：胃間質(zhì)瘤治療后，胃底胃壁增厚，密度降低并輕度強(qiáng)化，較前（2020-10-10）改善。肝臟大小、形態(tài)正常，肝葉比例正常，肝表面平滑，肝左右葉可見(jiàn)多發(fā)類圓形低密度影，部分邊界欠清晰，未見(jiàn)明確強(qiáng)化；動(dòng)脈期肝左葉邊緣見(jiàn)小結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶，延遲期顯示欠清。 2020-10-10 2020-12-18 CT所示左肝外葉，術(shù)中可見(jiàn)此處有一層灰白色條索狀組織，相當(dāng)可疑。 對(duì)照10月CT，12月CT顯示有改善，但病灶縮小不明顯。病人決定進(jìn)行手術(shù)，停用格列衛(wèi)8天后，2020-12-24全麻下行胃間質(zhì)瘤擴(kuò)大切除術(shù)（全胃+脾臟+部分胰腺+左肝外葉），手術(shù)順利。術(shù)后恢復(fù)較快，僅腹壁切口局部愈合不良，系長(zhǎng)期使用格列衛(wèi)后的副作用。 由于網(wǎng)站不允許上傳血腥圖片，文字描述一下病灶情況：胃大彎底部腫瘤侵犯脾臟包膜，與脾臟血管密不可分，胃黏膜面直徑2.5cm潰瘍病灶，胃體漿膜面有多個(gè)直徑0.5-1cm籽灶，肝動(dòng)脈旁、胰腺上緣、胃小彎淋巴結(jié)0/26（-）。 病人術(shù)后恢復(fù)良好，春節(jié)后開(kāi)始繼續(xù)服用格列衛(wèi)。病人自己術(shù)后也感到，選擇手術(shù)是正確的，如果等到腫瘤增長(zhǎng)再手術(shù)，就有點(diǎn)遲了。 所以胃腸間質(zhì)瘤在長(zhǎng)期服用靶向藥物期間，定期復(fù)查評(píng)估是很重要的事情，特別是經(jīng)年累月以后，容易有惰性，放松警惕，甚至于疏忽而失去機(jī)會(huì)。對(duì)于術(shù)前輔助用藥后的切除范圍，我們對(duì)照術(shù)前外院的CT片，結(jié)合術(shù)前復(fù)查情況，決定按照用藥前的腫瘤范圍進(jìn)行手術(shù)切除。主要理由是基于分子靶向藥物的作用機(jī)制，以及多年來(lái)間質(zhì)瘤手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，腫瘤組織在化療作用下，往往成為灰白色膠凍狀的無(wú)細(xì)胞組織。 對(duì)于胃腸間質(zhì)瘤術(shù)前治療后手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，目前有兩種觀點(diǎn)：一是使用伊馬替尼6-12個(gè)月，使得藥物治療效果最大化；二是藥物使用后，腫瘤明顯退縮，達(dá)到預(yù)期可切除標(biāo)準(zhǔn)就應(yīng)當(dāng)盡快手術(shù)，過(guò)度延長(zhǎng)術(shù)前治療時(shí)間可能引發(fā)繼發(fā)性耐藥。我們認(rèn)為，既然是術(shù)前輔助治療，那么只要符合手術(shù)能夠R0切除的要求，就應(yīng)當(dāng)及時(shí)手術(shù)，這從醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度是效價(jià)比最高的時(shí)候；從胃腸間質(zhì)瘤的長(zhǎng)期用藥角度，及時(shí)手術(shù)切除，避免長(zhǎng)時(shí)間用藥而導(dǎo)致耐藥細(xì)胞株的出現(xiàn)。 下面引用一段論文。 曹暉，汪明. 智者見(jiàn)于未萌——論胃腸間質(zhì)瘤診斷和治療決策中應(yīng) 努力規(guī)避的陷阱和困境［J］. 中華胃腸外科雜志，2020，23（9）：823834.DOI：10.3760/cma.j.cn.4415302020050800264.GIST藥物治療中存在的陷阱和誤區(qū)1.極高危 GIST 輔助治療時(shí)限——“劫火不 燼，死灰復(fù)燎“ 目前對(duì)高危GIST一般推薦3年的輔助治療時(shí)限。另一項(xiàng)PERSIST5試驗(yàn)證實(shí)了接受5年輔 助治療的GIST患者其生存獲益要更高，但由于該研 究是單臂設(shè)計(jì)，影響了其循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)級(jí)別。Ckit基因11外顯子突變、尤其是11外顯子缺失突變的GIST患者， 是能夠從 IM 輔助治療中最明確獲益的人群。2.術(shù)前治療的干預(yù)時(shí)機(jī)——當(dāng)斷不斷，反受 其亂IM用于術(shù)前治療的推薦劑量一般為400 mg/d，如為Ckit基因9外顯子突 變則為600~800 mg/d。然而，對(duì)于術(shù)前IM治療的 時(shí)限，或者說(shuō)手術(shù)干預(yù)的時(shí)機(jī)，仍存在一定的爭(zhēng)議。 從指南共識(shí)來(lái)看，均推薦術(shù)前治療應(yīng)至IM達(dá)到最大 反應(yīng)，一般為6~12個(gè)月。但是在臨床上，不同患者對(duì)于術(shù)前IM治療的反應(yīng)大相徑庭，極少部分患者初始即顯示無(wú)效；部分患者在經(jīng)歷最初1~2次影像 學(xué)評(píng)估（3~6 個(gè)月）達(dá)到部分緩解（PR）后，腫瘤退縮不再明顯；也有部分患者即使接受超過(guò)12個(gè)月的術(shù)前治療，仍對(duì)IM顯示良好反應(yīng)。因此，術(shù)前治療中的外科手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)，注定是一個(gè)需要個(gè)體化決斷、涉及多學(xué)科合作的問(wèn)題。 在術(shù)前治療過(guò)程中，不合理地選擇手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)既包括過(guò)早干預(yù)、又涉及過(guò)晚干預(yù)、甚至錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)。相較而言，前者在臨床實(shí)踐中并不常見(jiàn)，后者更多見(jiàn)于臨床且其后果也更嚴(yán)重。從“術(shù)前治療” 或“輔助治療”這個(gè)名稱來(lái)看，術(shù)前應(yīng)用IM治療的初衷是為更好地開(kāi)展外科手術(shù)創(chuàng)造條件，歸根結(jié)底還是一種輔助手段，疾病的最終根除還是依靠外科手術(shù)。外科醫(yī)師在開(kāi)展 IM 術(shù)前治療時(shí)需要“不忘初 心”，客觀辯證認(rèn)識(shí)指南共識(shí)對(duì)于術(shù)前治療時(shí)限的推薦，切不可照本宣科，盲目追求最大效應(yīng)，以免導(dǎo)致錯(cuò)失最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，甚至喪失手術(shù)條件。在十二指腸 GIST 接受IM 術(shù)前治療的過(guò)程中，外科醫(yī)師應(yīng)以是否達(dá)到手術(shù)安全可行為標(biāo)準(zhǔn)，而不宜盲目追求腫瘤體積退縮的最大化，以免腫瘤反彈生長(zhǎng)，甚至侵犯重要血管致破裂而錯(cuò)失最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。 在《胃腸間質(zhì)瘤系列文章目錄》中，還有幾篇用藥后再手術(shù)的病例，供參考。2021年03月19日2369
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高天副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 骨與軟組織腫瘤科 伊馬替尼在人體臨床使用中的總體安全性特征通過(guò)伊馬替尼超過(guò)12年的使用經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)描述。相比于其他靶向藥，伊馬替尼的副作用是比較小，比較容易處理的。在臨床開(kāi)發(fā)中，大多數(shù)患者在治療的某一時(shí)間點(diǎn)會(huì)發(fā)生不良事件。最常報(bào)告的不良事件(>10%)為中性粒細(xì)胞減少，血小板減少，貧血，頭痛，消化不良，水腫，體重增加，惡心，嘔吐，肌肉痙攣，肌肉骨骼痛，腹瀉，皮疹，疲勞和腹痛。這些事件的嚴(yán)重程度均為輕度至中度，且只有2%～5%的患者因發(fā)生藥物相關(guān)性不良事件導(dǎo)致治療永久性終止。全身性異常很常見(jiàn)：水潴留、周圍浮腫(56%)、疲勞(15%)常見(jiàn)：乏力、發(fā)熱、畏寒、全身水腫、寒戰(zhàn)、僵直處理：年紀(jì)較大的高?；颊撸罕O(jiān)測(cè)眼瞼周圍是否水腫若出現(xiàn)水腫，開(kāi)始利尿劑治療或加大利尿劑劑量嚴(yán)重水腫：停用伊馬替尼并使用利尿劑治療水腫重新使用伊馬替尼 —當(dāng)進(jìn)行利尿劑治療或增加利尿劑劑量時(shí)可能需要減少伊馬替尼劑量可選擇的處理方案：減少鹽的攝入 局部使用0.25%的苯腎上腺素或1%的氫化可的松情況嚴(yán)重時(shí)使用利尿劑傳染病/感染不常見(jiàn)：敗血癥、肺炎1、單純皰疹、帶狀皰疹、上呼吸道感染、胃腸炎、鼻咽炎、鼻竇炎、蜂窩組織炎、流感、泌尿系統(tǒng)感染罕 見(jiàn)：真菌感染血液與淋巴系統(tǒng)異常很常見(jiàn)：中性粒細(xì)胞減少(14%)、血小板減少(14%)和貧血(11%)常 見(jiàn)：全血細(xì)胞減少、發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少不常見(jiàn)：血小板增多、淋巴細(xì)胞減少、骨髓抑制、嗜酸粒細(xì)胞增多、淋巴結(jié)病罕 見(jiàn)：溶血性貧血處理：中性粒細(xì)胞減少：3~4級(jí)中性粒細(xì)胞減少（ANC<1000/mm3 ）停藥至ANC≥1500/mm3如停藥2周內(nèi)ANC恢復(fù)，恢復(fù)用藥（原劑量）如停藥后ANC<1000/mm3持續(xù)超過(guò)2周，恢復(fù)用藥時(shí)原劑量減量25%-33%（不低于300mg）血小板減少3~4級(jí)血小板減少（ 血小板<50,000/mm3）停藥至血小板≥75,000/mm3如停藥2周內(nèi)血小板恢復(fù)，恢復(fù)用藥（原劑量）如停藥后<50,000/mm3持續(xù)超過(guò)2周，恢復(fù)用藥量為原劑量減量25%-33%（不低于300mg）患者可能有疾病本身骨髓抑制引起的全血細(xì)胞減少如果全血細(xì)胞減少與疾病本身無(wú)關(guān)全血細(xì)胞減少持續(xù)兩周，伊馬替尼減量至400mg/d或300mg/d全血細(xì)胞減少持續(xù)四周，停用伊馬替尼，至ANC>1000/mm3且血小板>20,000/mm3，然后從300mg/d恢復(fù)伊馬替尼使用如果患者有頑固的中性粒細(xì)胞減少和血小板減少，可以采用生長(zhǎng)因子和伊馬替尼聯(lián)合使用。消化系統(tǒng)異常很常見(jiàn)：惡心(51%)、嘔吐(25%)、腹瀉(25%)、消化不良(13%)、腹痛6(14%)常 見(jiàn)：腹脹、脹氣、便秘、胃食道返流、口腔潰瘍、口干、胃炎不常見(jiàn)：口腔炎、胃腸道出血7、黑便、腹水、胃潰瘍、呃逆、噯氣、食管炎、嘔血、唇炎、吞咽困難、胰腺炎罕 見(jiàn)：結(jié)腸炎、憩室炎、腸梗阻、腫瘤出血/腫瘤壞死(特別是GIST患者)、胃腸穿孔、腸炎處理：惡心和嘔吐可以避免時(shí)：加大每日進(jìn)食量惡心通常與治療劑量相關(guān)：分兩次并且在進(jìn)食中服用若持續(xù)惡心：使用抗惡心的藥物（例如：丙氯拉嗪、奧坦西?。└篂a：服用止瀉劑肝膽系統(tǒng)異常常 見(jiàn)：肝酶升高不常見(jiàn)：黃疸、肝炎、高膽紅素血癥罕 見(jiàn)：肝衰竭、肝壞死處理：≥2級(jí)不良反應(yīng)；暫停伊馬替尼，至不良反應(yīng)≤1級(jí)，恢復(fù)用藥；原劑量減量25%-33%（不低于300mg）；考慮其他肝毒性藥物，包括乙酰氨基酚；考慮轉(zhuǎn)為尼洛替尼或參加臨床試驗(yàn)；伊馬替尼治療患者中的嚴(yán)重肝臟毒性事件，一般可通過(guò)減少劑量或停藥來(lái)處理；當(dāng)膽紅素水平超過(guò)規(guī)定的正常水平上限3倍（>3×IULN）或者肝轉(zhuǎn)氨酶升高>5×IULN 時(shí)，應(yīng)該停用伊馬替尼；當(dāng)膽紅素水平 <1.5×IULN )并且肝轉(zhuǎn)氨酶<2.5×IULN時(shí)，可恢復(fù)伊馬替尼的治療并減少伊馬替尼的日劑量。成人劑量應(yīng)從400mg 降至300 mg，或由600mg降至 400 mg；兒童劑量應(yīng)從 260 mg/m2/天降至200 mg/m2/天，或由340 mg/m2/天降至 260 mg/m2/天。皮膚和皮下組織異常很常見(jiàn)：周身浮腫(32%)、皮炎/濕疹/皮疹(26%)常 見(jiàn)：顏面浮腫、眶周浮腫、瘙癢、紅皮癥、皮膚干燥、脫發(fā)、毛發(fā)稀少、盜汗、光過(guò)敏反應(yīng)不常見(jiàn)：膿皰疹、瘀斑、挫傷、多汗、蕁麻疹、指甲斷裂、紫癜、唇炎、皮膚色素沉著過(guò)多、皮膚色素沉著過(guò)少、牛皮癬、剝脫性皮炎、大皰疹、易瘀傷、毛囊炎、瘀點(diǎn)罕 見(jiàn)：急性發(fā)熱性中性粒細(xì)胞皮病(Sweet綜合征)、血管神經(jīng)性水腫、小皰疹、指甲褪色、多形性紅斑、白細(xì)胞碎裂性血管炎、Stevens-Johnson綜合征、急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病(AGEP)處理：皮疹常呈紅斑或斑丘疹樣損傷，且頻繁瘙癢；絕大多數(shù)皮疹見(jiàn)于伊馬替尼治療過(guò)程中，程度較輕度且具有自限性。輕度的皮疹可通過(guò)使用甾類藥物或抗組胺類藥物得到控制；若出現(xiàn)嚴(yán)重的皮疹，可短期口服甾類藥物治療；3/4級(jí)表皮脫落樣皮疹發(fā)生但很罕見(jiàn)。治療早期接受高劑量伊馬替尼治療的CML進(jìn)展期患者中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。應(yīng)停用伊馬替尼，使皮疹癥狀消失。即使是嚴(yán)重的表皮脫落樣皮疹患者，也可成功恢復(fù)伊馬替尼治療 。待皮疹反應(yīng)消失或緩解后，患者可恢復(fù)伊馬替尼治療?；謴?fù)伊馬替尼治療時(shí)應(yīng)減少劑量骨骼肌、結(jié)締組織和骨異常很常見(jiàn)：肌痙攣、疼痛性肌痙攣(36%)、骨骼肌肉痛包括肌痛(14%)、關(guān)節(jié)痛、骨痛8常 見(jiàn)：關(guān)節(jié)腫脹不常見(jiàn)：坐骨神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)肌肉僵硬罕 見(jiàn)：無(wú)血管壞死/髖關(guān)節(jié)壞死、肌無(wú)力、關(guān)節(jié)炎處理：肌肉痛性痙攣是接受伊馬替尼治療的CML患者常見(jiàn)的不良反應(yīng)癥狀，多見(jiàn)于手、腳、小腿腓腸肌和大腿。 痛性痙攣可能涉及持續(xù)性肌肉收縮。發(fā)生的頻率、模式和嚴(yán)重程度不隨著時(shí)間的推移而改變，服用鈣鎂補(bǔ)充劑卻能緩解痛性痙攣的癥狀。奎尼丁也有緩解癥狀的作用。骨痛和關(guān)節(jié)痛的處理：若患者沒(méi)有胃腸道（GI）出血既往史，并且血小板>100,000/mm3,出現(xiàn)輕度的骨痛和關(guān)節(jié)痛時(shí)可通過(guò)使用非甾體抗炎藥(NSAID)來(lái)控制癥狀。若患者有既往胃腸道（GI）出血史，則可以考慮并用NSAID+質(zhì)子泵抑制劑或組胺受體H2阻斷劑。此外還可以考慮使用環(huán)氧化酶抑制劑。若患者的血小板<100,000/mm3 或存在使用NSAID的禁忌癥，則可嘗試使用撲熱息痛（對(duì)乙酰氨基酚），但需謹(jǐn)慎。此外還可以考慮使用輕度的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，當(dāng)與伊馬替尼并用，可增加撲熱息痛的血藥濃度。盡管如此，尚未開(kāi)展針對(duì)人的相應(yīng)研究。2021年03月17日15498
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丁學(xué)偉副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 胃部腫瘤科 胃腸間質(zhì)瘤（GIST）是胃腸道最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤。外科手術(shù)聯(lián)合靶向藥物綜合治療已成為GIST當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)治療模式之一。在靶向藥物時(shí)代，接受規(guī)范治療的GIST病人生存期顯著延長(zhǎng)。胃和小腸是GIST最常見(jiàn)的原發(fā)部位，結(jié)直腸、食管及胃腸道外GIST少見(jiàn)。GIST臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，主要取決于腫瘤大小、部位及生長(zhǎng)方式，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)包括腹痛、腹部不適、消化道出血及腹部包塊等，部分病人因體檢或診治其他疾病偶然發(fā)現(xiàn)。內(nèi)鏡超聲（EUS）對(duì)于判斷腫瘤部位、起源及其與周圍器官的關(guān)系尤為重要。增強(qiáng)CT為GIST首選的影像學(xué)檢查方法，有助于明確腫瘤位置、大小、生長(zhǎng)方式、周邊器官毗鄰、血供及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況。MRI對(duì)特殊部位如直腸、盆底區(qū)域或肝轉(zhuǎn)移GIST的評(píng)估具有重要意義。2021年03月17日1806
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劉娜主任醫(yī)師 西安交大二附院 消化內(nèi)科 門(mén)診病人經(jīng)常有這個(gè)疑問(wèn)，手術(shù)把這個(gè)腫瘤都切了，那為什么還要做術(shù)后輔助治療呢？術(shù)后輔助治療要不要做，實(shí)際上都是根據(jù)很多大型的臨床實(shí)驗(yàn)來(lái)證明的，比如說(shuō)我們的間質(zhì)瘤中高?；颊咔谐g(shù)后要口服伊馬替尼輔助治療，那是因?yàn)樵?9年Lancet和2012年的JAMA的兩篇重磅臨床研究都證明了，術(shù)后服用伊馬替尼的患者，與服用安慰劑的患者相比，更多的人能夠延長(zhǎng)生存期。但對(duì)于每個(gè)個(gè)體而言，是否會(huì)從輔助治療中獲益尚不可知。因?yàn)槟[瘤術(shù)后輔助治療所用藥物往往有副作用，所以使用時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，個(gè)體化分析，比如要考慮患者的年齡、體力狀態(tài)、合并基礎(chǔ)疾病，社會(huì)狀況，腫瘤生物學(xué)行為等一系列情況。Lancet. 2009 March 28; 373(9669): 1097–1104（下圖引用文獻(xiàn)）2021年03月02日1348
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