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陳廣燦主任醫(yī)師 汕大附一院 普外科 每年的7月13日是全球胃腸間質瘤關愛日，對于“胃腸間質瘤”（GIST）這個名字，公眾甚至患者可能都知之甚少。今天，我們就一起來了解了解它。胃腸間質瘤(gastrointestinalstromaltumors,GISTs)是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，約占全部胃腸道惡性腫瘤的0.1%~3%，發(fā)病率在(7~15)/100萬，從兒童至老年發(fā)病年齡范圍廣泛，好發(fā)的中位年齡為60~65歲，無性別差異[1]?？砂l(fā)生在整個消化道，其中60%~70%發(fā)生在胃，20%~30%發(fā)生在小腸，10%發(fā)生在結直腸。也可發(fā)生在食管、網(wǎng)膜和腸系膜等部位。大多數(shù)GISTs為散發(fā)性，僅有5%的病例有家族性遺傳傾向。GISTs預后與危險度分級、病理分期、治療選擇以及治療后有無復發(fā)等因素相關，治療上主要依靠手術和分子靶向藥物，局限性、局部進展期和轉移性GISTs的5年生存率分別約為93%、80%和55%[2]。胃腸間質瘤和其他消化道的腫瘤一樣，早期通常無典型癥狀，往往是在體檢或者檢查其他胃腸道疾病時偶然發(fā)現(xiàn)胃部黏膜下的隆起。當發(fā)展到一定程度，如果出現(xiàn)了腫瘤增大甚至導致局部破潰出血就可出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、腹部包塊、消化道出血、消化道穿孔、貧血、消瘦、乏力等癥狀。胃腸間質瘤主要病因是KIT或PDGFRA基因激活突變，基因突變導致酪氨酸激酶異常持續(xù)地激活，異常激活的酪氨酸激酶向下游傳導信號，導致腫瘤細胞不斷生長。臨床上，一般不用良惡性描述胃腸間質瘤，而用危險度來預測胃腸間質瘤治療后的復發(fā)轉移風險（見下表）。危險度越高，胃腸間質瘤復發(fā)轉移風險越高，可粗略理解為惡性程度也越高。通常，非常低危的胃腸間質瘤復發(fā)風險非常低基本不會復發(fā)，可認為是良性腫瘤。但高危的胃腸間質瘤復發(fā)風險大，也就意味著危害大。胃腸間質瘤雖然發(fā)病率低，但病癥具有隱匿性，一旦發(fā)現(xiàn)患病，往往錯過最佳治療時間，定期做胃腸鏡檢查可以實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。最常用于胃腸間質瘤治療的方法有兩種：手術切除和靶向治療。國內外研究者基于病理診斷，發(fā)現(xiàn)了胃腸間質瘤致病基因。這些基因，是科學家找到阻斷這些基因出現(xiàn)、生長的重要“靶點”。因而對于無法手術或復發(fā)轉移性胃腸間質瘤不像其他腫瘤治療，它的主要治療手段是靶向治療。在進行首次靶向治療前，會對患者的腫瘤細胞進行基因分析，幫助患者選擇合適的藥物和劑量。對于無法手術的患者，藥物治療可使部分患者的腫瘤得到很好的控制，甚至使腫瘤縮小，進而有機會可以采取手術干預。對于無法手術切除的患者，單純應用靶向藥物進行腫瘤控制。隨著腹腔鏡內鏡技術的發(fā)展與進步，靶向治療藥物的迭代，一些原本不可切除的GIST也可能變成可切除，外科治療也在追求“最小的創(chuàng)傷，最大的獲益”的效果。如今，在腹腔鏡、內鏡技術的支持下，各類外科治療手段都在貫徹現(xiàn)代外科手術精準、微創(chuàng)、快速康復的理念，最大化減少手術過激反應，保證患者恢復順利，延長生存?；颊叩闹形粺o進展生存時間可達2年以上，甚至有20%以上的患者生存時間可達10年。若早期患者有機會接受手術治療，生存時間會更長。5月29日，世界腸道健康日，胃腸工夫關注您的腸道健康。以下是胃腸道間質瘤手術的圖片可能引起不適，慎重下翻！以下是我們團隊手術的資料：經腹腔胃外直接切除胃間質瘤經胃腔顯露懸吊，切除胃間質瘤腹腔鏡胃間質瘤切除后胃鏡檢查及創(chuàng)面情況腹腔鏡手術切除的小腸間質瘤參考資料：[1]Al-ShareB,AlloghbiA,AlHallakMN,etal.Gastrointestinalstromaltumor:areviewofcurrentandemergingtherapies[J].CancerMetastasisRev,2021,40(2):625-641.DOI:10.1007/s10555-021-09961-7[2]GheorgheG,BacalbasaN,CeobanuG,etal.GastrointestinalStromalTumors-AMiniReview[J].JPersMed,2021,11(8):694.DOI:10.3390/jpm11080694[3]《中國臨床腫瘤學會(CSCO)胃腸間質瘤診療指南》2022部分圖片來源網(wǎng)絡?版權屬原作者本公眾號致力于科普宣傳，無任何商業(yè)用途，若有文字、圖片、視頻涉及侵權或違規(guī)，請及時告知刪除，謝謝關注支持。2023年07月25日
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王志剛主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 胃腸外科 啊，這是一個小腸間質瘤的問題啊，現(xiàn)在的問題覆蓋面還是很廣的啊，間質瘤啊，小眾小眾，但并不少見，并不罕見啊，小的間小的間質瘤現(xiàn)在需要如何處理更好呢？我們這里醫(yī)院都讓趁瘤小的時候切除，患者擔心怕切了再長啊，也就是說，呃，間質瘤的手術指針怎么把握啊，是這樣一個問題。 呃，通常小的間質瘤呢，怎么發(fā)現(xiàn)的呢？他一般沒有癥狀，都是在體檢，體檢的時候意外發(fā)現(xiàn)的，比方講我做了個CT啊，做了個剛才一個那個朋友做了一個超聲內鏡，看到了一個胃底的兩公分的隆起啊，通常我們把握的兩公分。 這是大小，還要在內鏡下看它的形態(tài)，它有沒有中間有潰瘍，有沒有邊界清晰不清晰，有沒有出血等等啊，它的形態(tài)也是一個觀察的指標。 內鏡和超聲內鏡，再加上CT增強呢，可以整體對這個。 間質流做一個判斷，我啊，當然我指的是胃啊，小腸很小的間質瘤呢，基本不太容易發(fā)現(xiàn)的啊，但是有的時候有直腸哎，會發(fā)現(xiàn)，但要鑒別一下，有的時候可能不是間質瘤，有的時候是類癌呀，神經內分泌腫瘤了哦，甚至一些很少見的其他問題啊，我們碰到過，比如比如講異位胰腺咯。 啊，異位的子宮內膜異位癥啊等等啊，還有一些少見的情況。 很小的，很光滑，邊界很清2023年07月13日378
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2023年07月04日28
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陳修利副主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 消化內科 然后這有個朋友問啊，胃間質瘤胃鏡查出一公分要手術嘛，胃鏡下看到的一公分呢，并不代表著這個腫瘤本身就是一公分大小，胃鏡下呢，看到的間質瘤通常是叫粘膜下隆起型病變。 嗯，大小呢，是估測的，猜的，那這個間質瘤到底有多大小呢？要做超聲胃鏡來具體判斷它到底是多大的啊，要手術嗎？無論大小呢，一般來說，如果只要胃鏡能切得下來，我們可以考慮胃鏡下把它挖掉，避免以后癌變。但實際上呢，胃間質瘤發(fā)生癌變的幾率呢，并不是并不是特別特別的高啊，它不是本身不是癌啊，它是一種肉瘤。 就擔心他出現(xiàn)肉瘤這種惡性的情況，所以說如果不放心呢，也真的就趁早就把它挖下挖下來啊，住骨院做個胃鏡下的微創(chuàng)手術，把它挖下來，就不擔心這個問題了。 啊，如果要說年齡大呀，做手術也不方便吶，經濟壓力大等等很多方面的，那么就每年復查一次超聲胃鏡啊，長大了再說啊，正常來講一公分肯定是不用手術的。 啊，不著急，手術不著急啊，可以手術不著急。2023年06月07日33
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鐘蕓詩主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 內鏡中心 “還好做了體檢?！边@是朱先生由衷的感嘆，58歲的朱先生在體檢胃鏡時，竟然發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭旁有一個巨大的黏膜下腫瘤，有4cm大小。拿到結果后朱先生趕快就診，當?shù)氐耐饪漆t(yī)生建議進行外科手術切除：胰十二指腸切除術治療。十二指腸介于胃和空腸之間，全長約25cm，分為球部、降部、水平部和升部四個部分，作為小腸的起始段，是小腸中長度最短、管徑最大、位置最深且最為固定的部分，全長呈“C”字形彎曲，包繞胰頭。十二指腸乳頭位于十二指腸降部的后內側壁的腔面，是膽總管和胰管的共同開口。因為它既接受胃液，又接受胰液和膽汁，所以十二指腸的消化功能十分重要。由于十二指腸的解剖位置復雜，胰十二指腸切除術，手術切除范圍較大，包括部分胰腺、鄰近的十二指腸、膽管下端、部分胃及空腸上端，并且需做膽總管、胰管、胃和空腸的吻合。朱先生了解到這是普外科最大的手術后，陷入了恐懼中，“腫瘤切除，需要做這么大的手術，創(chuàng)傷太大了，有沒有其他更好的辦法？”朱先生實在不能接受如此巨大的手術，經過親戚朋友多方打聽，了解到復旦大學附屬中山醫(yī)院內鏡中心的鐘蕓詩教授，可以通過內鏡微創(chuàng)手術的方法幫助患者保留器官。這給朱先生帶來了一絲希望，他及家人立刻趕到中山醫(yī)院內鏡中心鐘蕓詩教授門診咨詢相關治療方案。??鐘教授詳細了解朱先生的病情，結合病史資料，首先為朱先生進行了超聲胃鏡下的穿刺活檢，證實朱先生十二指腸的腫瘤病理為胃腸道間質瘤。十二指腸間質瘤作為常見的消化道間質瘤有惡性傾向，且10%-30%為惡性腫瘤，如若單純進行保守治療，通常僅能限制腫瘤生長，而無法完全阻斷，若間質瘤持續(xù)增長，通常較難保護肝胰壺腹和胰腺功能。所以臨床上對于十二指腸間質瘤多采取內鏡及外科手術治療。???鐘教授為朱先生進行全面綜合檢查后分析：朱先生的病灶來源于十二指腸降部，靠近十二指腸乳頭，固有肌層的腫瘤以腔外生長為主，病灶較大接近4cm，內鏡下手術難度極大。因此鐘教授首先建議朱先生進行外科手術治療。但是朱先生考慮到手術創(chuàng)傷大，切除范圍廣，并發(fā)癥多等可能出現(xiàn)的各種情況，他態(tài)度堅決，強烈要求內鏡下切除腫瘤的治療方式，盡量保留十二指腸功能?？紤]到朱先生及家屬的意愿，鐘教授和他的胃腸道間質瘤MDT團隊綜合分析病情，為朱先生制定了個性化的診療策略：采用伊馬替尼藥物輔助治療配合內鏡下全層切除手術，嘗試在盡可能保留十二指腸功能的前提下，切除該巨大胃腸道間質瘤。朱先生及其家屬對于該診療方案非常滿意，表示一定積極配合。?在鐘教授及其胃腸道間質瘤MDT團隊的指導下，朱先生開始進行口服伊馬替尼藥物治療，并以3個月為一周期按時對該巨大胃腸道間質瘤進行胃鏡、超聲胃鏡、影像學等綜合檢查，以評估藥物治療療效。?朱先生根據(jù)治療方案，積極配合療程，在服用“伊馬替尼”3個月后，再次來我院進行綜合檢查評估，發(fā)現(xiàn)腫瘤明顯縮小。根據(jù)胃鏡、超聲內鏡和增強CT等各項相關檢查報告，鐘教授和他的MDT團隊詳細綜合評估后，一致認為：朱先生的腫瘤經過藥物治療，目前已經明顯縮小，此時可應用內鏡下全層切除術對腫瘤進行切除，同時能夠保留一部分十二指腸及乳頭的功能。這一消息和朱先生及家人溝通后，朱先生及全家人都非常感謝鐘教授和他的團隊，朱先生在期待和緊張中，終于等到了內鏡手術的這天。?事實證明朱先生的緊張完全是多余的，中山醫(yī)院的內鏡中心手術室中，消化內鏡的鏡頭仿佛是鐘教授手臂的延伸，電刀精準而優(yōu)雅的將腫瘤逐步剝離，至全層切除，利用尼龍繩配合金屬夾技術對切除術后的巨大創(chuàng)面安全地進行內鏡下縫合。手術終了，周圍觀摩的醫(yī)生還沉浸在鐘教授的精湛技藝中……?幾天后，拿到病理報告的朱先生徹底放下心來，報告顯示病灶已經完全切除，十二指腸間質瘤具有部分腫瘤細胞退變現(xiàn)象，NIH危險度評估為中等危險度。朱先生術后狀態(tài)良好，繼續(xù)持續(xù)服用“伊馬替尼”以預防腫瘤復發(fā)。?術后3個月朱先生隨訪，綜合檢查評估后提示，內鏡下腫瘤切除創(chuàng)面恢復良好，未見病灶復發(fā)及轉移。經過長期隨訪復查，朱先生無腫瘤復發(fā)及轉移情況，且十二指腸及十二指腸乳頭功能得到保留，生活質量良好。?相較于其他位置的胃腸道間質瘤，十二指腸降部間質瘤由于特殊的位置，使其有兩點特征：一是若位于乳頭附近，則可能壓迫乳頭造成膽管堵塞，后續(xù)導致黃疸，胰腺炎等嚴重后果；二是外科胰十二指腸切除術難度高，手術切除范圍較大，需要切除部分胰腺、胃、十二指腸等多個部位，病人術后恢復時間較長，且容易合并相關并發(fā)癥。鐘教授及其胃腸道間質瘤MDT團隊，創(chuàng)新性的提出先藥物轉化治療，病灶縮小后，再進行內鏡手術的轉化治療理念，給了患者避免外科大手術的機會，為十二指腸乳頭附近的間質瘤無法進行內鏡下手術的患者帶了福音。???伊馬替尼作為新輔助治療藥物用于胃腸道間質瘤的療效明顯，能夠達到降低手術風險及限制進展迅速的腫瘤等目的。因此，伊馬替尼對于消化道巨大難以內鏡微創(chuàng)切除的胃腸道間質瘤提供了一個新的治療選擇。既往研究層曾報道術前短期應用伊馬替尼可以使約70％的患者降低腫瘤代謝水平和減少腫瘤血流；腫瘤細胞在一定程度上出現(xiàn)凋亡，且細胞凋亡程度與應用伊馬替尼時間長短呈正相關。同時，本中心發(fā)現(xiàn)對于巨大的胃腸道間質瘤，術前規(guī)律服用伊馬替尼配合嚴格的全面隨訪方案，腫瘤體積可最小縮小術前體積的30%，且呈現(xiàn)明顯的血供減少現(xiàn)象。因此，伊馬替尼新輔助治療配合內鏡下嚴格隨訪及微創(chuàng)切除技術，為具有類似疾病和疑慮的患者帶來了同時保證疾病治愈和生活質量的“雙優(yōu)”策略。??鐘蕓詩教授及其胃腸道間質瘤MDT團隊，綜合考慮到患者的生活質量和診治療效的問題，采用重要器官功能保護的革新治療理念，在為患者盡可能保留器官功能的基礎上，運用內鏡下全層切除技術達到治愈性切除病變，配合后續(xù)藥物的治療和密切隨訪，提高患者的術后生活質量，從而達到“腫瘤治愈”與“保留器官”的兩全其美。?復旦大學附屬中山醫(yī)院內鏡中心鐘蕓詩教授團隊，對于新輔助化療聯(lián)合內鏡下切除術，綜合治療胃腸間質瘤，已經積累了豐富的臨床經驗。既免除了患者的手術之苦（不開刀），又保留了器官的完整性及正常生理功能，更重要的是患者的長期生存情況不受影響，生活質量十分滿意。讓病人保器官、保功能成為現(xiàn)實。?專家介紹?鐘蕓詩教授，復旦大學附屬中山醫(yī)院內鏡中心副主任，教授，博導。中國臨床腫瘤學會（CSCO）理事，中國抗癌協(xié)會消化道息肉及癌前病變專業(yè)委員會副主任委員，中國人體健康科技促進會腸息肉防治專業(yè)委員會副主任委員，中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會TEM學組副組長，中國醫(yī)師協(xié)會結直腸腫瘤專業(yè)委員會經肛門微創(chuàng)手術專業(yè)學組、早診早治學組副組長，世界內鏡醫(yī)師協(xié)會消化內鏡微創(chuàng)聯(lián)盟理事長，中華消化內鏡學會大腸鏡學組委員，上海市抗癌協(xié)會消化內鏡專業(yè)委員會秘書長，上海市消化內鏡學會委員兼任大腸鏡學組副組長。主要從事消化道腫瘤的內鏡治療和基礎研究。在國際上較早開展并熟練掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各種內鏡診療操作。????專家門診時間：周一下午，周四上午2023年06月05日1129
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鐘蕓詩主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 內鏡中心 周女士因持續(xù)5個月具有排便不盡感，來到當?shù)蒯t(yī)院進行電子腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)直腸距離肛門2cm處長了個巨大的粘膜下腫瘤，病變累及直腸10cm。經過電子腸鏡，超聲內鏡及腹部核磁共振等影像學的綜合評估，考慮該病變?yōu)橹蹦c的胃腸道間質瘤可能性大。該腫瘤不僅巨大，且位于超低位直腸，若行傳統(tǒng)外科手術，則將面臨永久失去肛門功能的問題，術后患者的生活質量嚴重下降。周女士接受不了后半輩子和“糞袋”一起生活，傾向于嘗試一切辦法，在治愈性切除的前提下，保留肛門功能。因此，全家人及親戚、朋友都開始四處尋訪，終于打聽到復旦大學附屬中山醫(yī)院內鏡中心鐘蕓詩教授可以通過內鏡微創(chuàng)解決類似問題，便第一時間來到了鐘教授門診。鐘教授詳細地了解周女士病情及其意愿，依據(jù)周女士情況進行了一系列的綜合檢查評估，并運用超聲內鏡引導下的細針穿刺技術，成功對該超低位直腸粘膜下病變進行穿刺活檢，病理提示腫瘤是以梭形細胞為主的胃腸道間質瘤。在全面評估周女士的病情后，考慮到周女士及家屬強烈的保肛意愿，鐘教授的胃腸道間質瘤MDT團隊為其制定了個性化的診療策略：采用伊馬替尼藥物輔助治療配合內鏡下全層切除手術，嘗試在盡可能保留肛門功能的前提下，切除該巨大胃腸道間質瘤。周女士的心中的一塊石頭終于落在了地下，并表示一定嚴格配合治療。?在鐘教授及其MDT團隊的指導下，周女士開始進行口服伊馬替尼藥物治療，并以3個月為一周期按時對該巨大胃腸道間質瘤進行腸鏡、超聲腸鏡、影像學等綜合檢查，以評估藥物治療療效。周女士在服用伊馬替尼9個月后，復查發(fā)現(xiàn)腫瘤明顯縮小，綜合評估腫瘤體積減小至原來的3/10。?經鐘教授的胃腸道間質瘤MDT團隊綜合評估后，認為此時可應用內鏡下全層切除術對腫瘤進行切除，且能夠達到保留肛門功能的目的。復旦大學附屬中山醫(yī)院的內鏡中心，一臺腸鏡下直腸腫瘤全層切除手術順利進行，鐘教授嫻熟、自如、快速、精準地全層切除了直腸腫瘤，利用尼龍繩聯(lián)合金屬夾技術對術后的巨大創(chuàng)面安全地進行內鏡下縫合。整個手術僅半小時余，標本取出時刻，掌聲全場響起……?術后病理結果提示：（直腸）胃腸道間質瘤，可見腫瘤退縮，切緣為陰性，無腫瘤細胞的殘留。這意味著周女士在保留了肛門功能的前提下，順利從體內拿走了腫瘤。術后周女士整體狀況良好，3天后順利出院。?經過長時間的隨訪，周女士直腸腫瘤無復發(fā)、無轉移，且肛門功能得到保留，生活質量良好。?專家提示：腸道間質瘤（GIST）是消化道最常見的間葉組織源性腫瘤，被認為起源于胃腸道肌層中的Cajal間質細胞，具有惡性傾向。GIST具有10%-30%的惡性傾向，惡性程度與病變的體積與定位相關，但無特異性臨床癥狀，致患者忽視病情，錯過最佳診治時機。相比于胃和小腸GIST，直腸GIST較罕見，約占全部GIST的5%，但惡變風險更高，預后更差。相關治療指南指出直腸GIST無論體積大小，應在進行超聲內鏡和MRI后活檢，以完整手術切除治療為主，靶向藥物治療為輔。由于直腸具有特殊的解剖結構，較大的低位直腸GIST在常規(guī)外科手術中難以保留肛門，使患者的生活質量顯著下降。?伊馬替尼經多中心臨床研究驗證，可作為轉移或直徑較大難以切除GIST的首選輔助治療方式。多篇研究發(fā)現(xiàn)患有較大難以切除GIST的患者通過規(guī)律服用伊馬替尼，能明顯觀察到腫瘤明顯縮小，甚至縮小至服藥前體積的30%。?因此，鐘蕓詩教授及其胃腸道間質瘤MDT團隊提出，針對位于消化道重要部位的較大GIST，例如位于低位直腸肛門附近及胃賁門附近的巨大GIST，可采用伊馬替尼藥物治療使腫瘤縮小，配合規(guī)律隨訪和個性化的診療方式，經評估選擇適當?shù)臅r間點采用內鏡下微創(chuàng)技術進行完整病灶切除，從而在治療疾病的基礎上，保留了患者重要器官的功能，改善患者生活質量。??鐘蕓詩教授及其胃腸道間質瘤MDT團隊，革新胃腸道間質瘤的治療理念，力求為患者爭取保留肛門功能的機會的前提下，運用快速發(fā)展的內鏡下微創(chuàng)技術治愈性切除病變。既免除了患者的手術之苦（不開刀），又保留了器官的完整性及正常生理功能，更重要的是患者的長期生存情況不受影響，生活質量十分滿意。讓病人保器官、保功能成為現(xiàn)實。?專家介紹??鐘蕓詩教授，復旦大學附屬中山醫(yī)院內鏡中心副主任，教授，博導。中國臨床腫瘤學會（CSCO）理事，中國抗癌協(xié)會消化道息肉及癌前病變專業(yè)委員會副主任委員，中國人體健康科技促進會腸息肉防治專業(yè)委員會副主任委員，中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會TEM學組副組長，中國醫(yī)師協(xié)會結直腸腫瘤專業(yè)委員會經肛門微創(chuàng)手術專業(yè)學組、早診早治學組副組長，世界內鏡醫(yī)師協(xié)會消化內鏡微創(chuàng)聯(lián)盟理事長，中華消化內鏡學會大腸鏡學組委員，上海市抗癌協(xié)會消化內鏡專業(yè)委員會秘書長，上海市消化內鏡學會委員兼任大腸鏡學組副組長。??主要從事消化道腫瘤的內鏡治療和基礎研究。在國際上較早開展并熟練掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各種內鏡診療操作。?專家門診時間：周一下午，周四上午2023年05月19日666
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鐘蕓詩主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 內鏡中心 李先生因進食梗阻感至當?shù)蒯t(yī)院進行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)賁門及胃底處可見一約76cm的巨大黏膜下隆起病灶，超聲胃鏡提示病變起源于固有肌層，胃鏡、超聲胃鏡及腹部增強CT等影像學檢查顯示該病變主要向胃腔外突出，且內部可見壞死區(qū)，綜合考慮賁門巨大胃腸道間質瘤可能性大。如此巨大的胃部賁門處腫瘤，傳統(tǒng)的外科手術是既往治療的主要方法。但外科手術創(chuàng)傷巨大，且胃體賁門處是人體消化道組成的重要部分，永久失去賁門功能將會導致嚴重反流性食管炎及胃腔狹窄等嚴重并發(fā)癥，對患者的生活質量產生嚴重影響。因此，李先生及其家屬仍希望能夠找到在保留賁門功能的前提下切除腫瘤的治療方法。李先生及其家屬詢問了多處相關專家的建議，了解到復旦大學附屬中山醫(yī)院內鏡中心鐘蕓詩教授可以通過藥物結合內鏡下微創(chuàng)手術治療此類問題，通過遠程網(wǎng)絡問診與鐘教授進行了詳細的病情交流。鐘教授評估患者現(xiàn)存問題及訴求后，建立其來到中山醫(yī)院進行進一步詳細檢查和綜合評估，考慮是否能夠滿足李先生盡可能保留賁門功能的前提下，利用內鏡下微創(chuàng)治療技術對該巨大的胃賁門黏膜下腫瘤進行完整的切除。鐘教授詳細了解李先生的病情，為其進行更加細致的檢查，從而為個性化治療策略的評估提供依據(jù)。為進一步確定該病灶的性質，鐘教授利用超聲內鏡引導下的細針穿刺技術，成功對該黏膜下病變進行活檢取材，病理提示腫瘤是以梭形細胞為主的胃腸道間質瘤。考慮到李先生及家屬強烈要求保留胃賁門的意愿，鐘教授的胃腸道間質瘤MDT團隊為其制定了個性化的診療策略：采用伊馬替尼藥物輔助治療配合內鏡下全層切除手術，嘗試在盡可能保留賁門功能的前提下，切除該巨大胃腸道間質瘤。李先生及其家屬對于該診療方案非常滿意，表示一定積極配合。?在鐘教授及其MDT團隊的指導下，李先生開始進行口服伊馬替尼藥物治療，并以3個月為一周期按時對該巨大胃腸道間質瘤進行胃鏡、超聲胃鏡、影像學等綜合檢查，以評估藥物治療療效。在規(guī)范服用藥物6個月后，李先生復查胃鏡、超聲胃鏡及腹部增強CT等檢查，結果提示該病灶較前縮小1/2。經鐘教授的胃腸道間質瘤MDT團隊綜合評估后，認為此時可應用內鏡下全層切除術對腫瘤進行切除，同時能夠保留一部分賁門的功能。中山醫(yī)院的內鏡中心手術室，鐘教授嫻熟地為李先生進行內鏡下賁門腫瘤全層切除手術。在周圍觀摩醫(yī)生的掌聲中，鐘教授快速、精準地切除了原本腫瘤所在的部位，利用尼龍繩配合金屬夾技術對切除術后的巨大創(chuàng)面安全地進行內鏡下縫合。術后病理結果提示該賁門胃腸道間質瘤具有部分腫瘤細胞退變現(xiàn)象，NIH危險度評估為中等危險度。李先生術后狀態(tài)良好，繼續(xù)持續(xù)服用伊馬替尼以預防腫瘤復發(fā)。術后3個月隨訪胃鏡提示內鏡下全程切除創(chuàng)口恢復良好，未見病灶復發(fā)。經過長期隨訪，李先生無腫瘤復發(fā)及轉移，且賁門功能得到保留，生活質量良好。胃部是胃腸道間質瘤發(fā)生率最高的部位，占全消化道胃腸道間質瘤的50%-60%，其中以胃中上部最為多見。常見的治療方式包括傳統(tǒng)的外科開腹手術、腹腔鏡下微創(chuàng)手術及內鏡下微創(chuàng)切除等，以達到胃腸道間質瘤的R0切除。相比于胃部其他位置的腫瘤，位于賁門這一特殊解剖部位的巨大間質瘤增加了手術方式選擇的難度。傳統(tǒng)外科手術能夠保證腫瘤的R0切除，但術后賁門功能喪失可能導致嚴重的反流性食管炎等其他嚴重并發(fā)癥。由于賁門位于食管及胃部的交接處，該位置的巨大胃腸道間質瘤手術操作難度大及腫瘤破裂導致進展轉移可能的風險。同時，由于解剖學位置的影響，腫瘤位置越靠近賁門處，定位更加困難，切除難度越大。因此，傳統(tǒng)手術在治療賁門處胃腸道間質瘤時往往會同時切除食管及部分胃，具有術后食管狹窄、胃賁門入口處狹窄及胃部分組織受到損傷的風險，需要重復外科手術治療相關并發(fā)癥，無論對于患者的身體、精神或者經濟上都帶來了巨大的負擔。并且，術后可能出現(xiàn)嚴重進食困難、貧血及食物反流等需要長期反復醫(yī)療干預才能得到緩解的并發(fā)癥，對患者的生活質量產生重大影響。伊馬替尼作為新輔助治療藥物用于胃腸道間質瘤的療效明顯，能夠達到降低手術風險及限制進展迅速的腫瘤等目的。因此，伊馬替尼對于消化道巨大難以內鏡微創(chuàng)切除的胃腸道間質瘤提供了一個新的治療選擇。既往研究層曾報道術前短期應用伊馬替尼可以使約70％的患者降低腫瘤代謝水平和減少腫瘤血流；腫瘤細胞在一定程度上出現(xiàn)凋亡，且細胞凋亡程度與應用伊馬替尼時間長短呈正相關。同時，本中心發(fā)現(xiàn)對于巨大的胃腸道間質瘤，術前規(guī)律服用伊馬替尼配合嚴格的全面隨訪方案，腫瘤體積可最小縮小術前體積的30%，且呈現(xiàn)明顯的血供減少現(xiàn)象。因此，伊馬替尼新輔助治療配合內鏡下嚴格隨訪及微創(chuàng)切除技術，為具有類似疾病和疑慮的患者帶來了同時保證疾病治愈和生活質量的“雙優(yōu)”策略。鐘蕓詩教授及其胃腸道間質瘤MDT團隊，綜合考慮到患者的生活質量和診治療效的問題，采用重要器官功能保護的革新治療理念，在為患者盡可能保留器官功能的基礎上，運用內鏡下全層切除技術達到治愈性切除病變，配合后續(xù)藥物的治療和密切隨訪，提高患者的術后生活質量，從而達到“腫瘤治愈”與“保留器官”的兩全其美。復旦大學附屬中山醫(yī)院內鏡中心鐘蕓詩教授團隊，對于新輔助化療聯(lián)合內鏡下切除術，綜合治療胃腸間質瘤，已經積累了豐富的臨床經驗。既免除了患者的手術之苦（不開刀），又保留了器官的完整性及正常生理功能，更重要的是患者的長期生存情況不受影響，生活質量十分滿意。讓病人保器官、保功能成為現(xiàn)實。?專家介紹??鐘蕓詩教授，復旦大學附屬中山醫(yī)院內鏡中心副主任，教授，博導。中國臨床腫瘤學會（CSCO）理事，中國抗癌協(xié)會消化道息肉及癌前病變專業(yè)委員會副主任委員，中國人體健康科技促進會腸息肉防治專業(yè)委員會副主任委員，中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會TEM學組副組長，中國醫(yī)師協(xié)會結直腸腫瘤專業(yè)委員會經肛門微創(chuàng)手術專業(yè)學組、早診早治學組副組長，世界內鏡醫(yī)師協(xié)會消化內鏡微創(chuàng)聯(lián)盟理事長，中華消化內鏡學會大腸鏡學組委員，上海市抗癌協(xié)會消化內鏡專業(yè)委員會秘書長，上海市消化內鏡學會委員兼任大腸鏡學組副組長。??主要從事消化道腫瘤的內鏡治療和基礎研究。在國際上較早開展并熟練掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各種內鏡診療操作。?專家門診時間：周一下午，周四上午?2023年05月16日446
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蘇錦松副主任醫(yī)師 鄭大一附院 結直腸肛門外科 7??GIST病理檢查7.1??基本診斷??大多數(shù)GIST術后標本可通過形態(tài)學及免疫組化檢查做出明確的病理學診斷。病理學診斷報告應對以下項目進行描述：（1）腫瘤來源，對原發(fā)、復發(fā)及轉移進行區(qū)分。（2）腫瘤發(fā)生部位，對于胃GIST則需進一步報告其具體部位。（3）生長方式，如內生型、外生型及混合生長型等。（4）腫瘤組織學類型。（5）腫瘤大小。（6）腫瘤數(shù)目，多發(fā)GIST應對各病灶具體部位、直徑等進行詳細報告。（7）核分裂象計數(shù)。建議采用5mm2計數(shù)。（8）腫瘤是否破裂。（9）有無腫瘤性浸潤及浸潤層次。（10）有無腫瘤性壞死及壞死部分所占比值。（11）手術切緣。（12）淋巴結是否存在轉移。（13）接受過術前靶向治療者可進行組織學療效評判。（14）免疫組織化學指標［6］。7.2??危險度評估??GIST的危險度評估僅針對行完全切除的原發(fā)GIST，對活檢標本、復發(fā)轉移性GIST及靶向治療后GIST不宜行危險度評估［6］。????常見的原發(fā)GIST危險度評估系統(tǒng)包括2008年改良版美國國家衛(wèi)生研究院（NationalInstitutesofHealth，NIH）分級［24］、2013年版WHO標準［25］、美國國防病理學研究所（ArmedForcesInstituteofPathology，AFIP）標準［26］、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南［8］等?？紤]實用性及操作便捷性，優(yōu)先推薦使用2008年改良版NIH分級。建議在臨床實踐中結合多種評估系統(tǒng)綜合考量，需要注意的是，常用的危險度評估標準并不適用于PDGFRAD842V突變型、NF1相關性及SDH缺陷型等特殊類型GIST。此外，術前治療組織學療效評價及其與預后之間是否存在相關性尚無公認標準，有待進一步研究。8??GIST基因檢測8.1??一代測序??基因檢測對預測GIST病人自然預后及靶向治療反應均有重要指導作用?？紤]到GIST的惡性潛能及后續(xù)潛在治療需求，推薦對所有完整切除的GIST標本常規(guī)進行基因檢測，對擬行術前治療、晚期及繼發(fā)耐藥GIST病人建議行基因檢測?；驒z測位點至少應包括c-kit基因第9、11、13和17號外顯子以及PDGFRA基因第12、18號外顯子［5-6］。????原發(fā)c-kit基因突變可表現(xiàn)為多種突變類型，其中c-kit第11號外顯子突變最為常見，約占65%，突變方式包括缺失突變、點突變、重復插入突變和混合突變。其次，c-kit第9號外顯子突變約占10%，>95%的c-kit第9號外顯子突變方式為重復插入突變。c-kit第13、17號外顯子突變少見，分別約為1.5%和1.0%。PDGFRA突變整體較為少見，約占所有GIST的5%~10%［27-28］。????c-kit和PDGFRA基因突變與分子靶向治療療效相關。明確基因突變具體類型對評估腫瘤生物學行為、制定整體治療策略具有參考價值，檢測報告中應對基因突變具體類型加以描述。c-kit突變中第13號外顯子突變預后相對好于其他c-kit突變［29］。c-kit第11號外顯子缺失突變較非缺失突變預后差，特別是557~558缺失突變生物學行為較其他缺失突變更差［30］。c-kit第9號外顯子突變型GIST對伊馬替尼敏感性相對較差，晚期病人需增加伊馬替尼劑量，但目前暫無證據(jù)表明此類病人接受輔助治療應增加伊馬替尼劑量［31］。PDGFRA突變型GIST病人整體預后較好，但PDGFRA第18號外顯子D842V突變型GIST對伊馬替尼、舒尼替尼及瑞戈非尼等均原發(fā)耐藥。NAVIGATOR研究（NCT02508532）顯示，阿泊替尼（avapritinib）治療不可手術切除或轉移性PDGFRA外顯子18突變GIST病人的總緩解率達86%。2020年1月，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準avapritinib用于治療攜帶PDGFRA外顯子18突變的不可手術切除或轉移性GIST病人［32］。野生型GIST是指病理學診斷符合GIST，而未檢測到c-kit和PDGFRA基因突變的一類GIST。部分野生型GIST如SDH缺陷型GIST，對伊馬替尼反應差，具有抑制腫瘤血管生成作用的靶向藥物如舒尼替尼或瑞戈非尼可能有一定治療效果［33］。8.2??NGS及液體活檢??對一代測序結果為野生型或靶向藥物治療耐藥的GIST病人可考慮行NGS檢測。通過NGS檢測可發(fā)現(xiàn)潛在的基因突變或治療靶點，為后續(xù)治療提供更多選擇［34］。目前NGS在GIST中應用逐漸開展，但應在有資質的單位進行檢測以保障結果可靠性。????液體活檢技術主要包括循環(huán)腫瘤細胞檢測、循環(huán)腫瘤DNA檢測、循環(huán)腫瘤RNA檢測及循環(huán)外泌體RNA檢測。相關技術在GIST領域中的臨床應用報道較少，目前僅用于探索性研究［35］。有研究表明，腫瘤直徑>10cm或Ki-67>5%的晚期GIST病人血液循環(huán)腫瘤DNA檢測與組織DNA檢測結果具有較高的一致性［36］。9??靶向藥物治療9.1??輔助治療??完整切除術后的GIST存在復發(fā)風險，建議對改良NIH分級為中-高危的GIST病人行伊馬替尼輔助治療。綜合目前的國內外臨床實踐指南，建議高危GIST及非胃來源中危GIST病人應接受≥3年伊馬替尼輔助治療，胃來源中危GIST病人輔助治療應≥1年，輔助治療標準劑量為400mg/d［37-38］。為病人制定輔助治療方案時除依據(jù)病人危險度分級外，還應同時結合腫瘤組織形態(tài)學特征、基因突變具體類型及術中情況等綜合考慮，如對腫瘤最大徑接近5cm但危險度分級為低危的非胃GIST或腫瘤破裂的GIST可酌情予以伊馬替尼輔助治療或延長輔助治療時間。9.2??復發(fā)轉移或不可切除GIST靶向治療??靶向治療是晚期GIST首選治療方案，治療前行基因檢測有助于預測療效及指導靶向藥物使用。伊馬替尼是晚期GIST的一線治療藥物，初始推薦劑量為400mg/d［39］。對于c-kit第9號外顯子突變的晚期GIST，國外研究顯示該類型對400mg/d伊馬替尼治療反應不佳，增量至800mg/d后預后更好［31］。綜合考量我國病人的治療反應和依從性，對于c-kit第9號外顯子突變的晚期GIST病人可采用伊馬替尼600mg/d初始劑量，如伊馬替尼治療有效，應持續(xù)用藥直至疾病進展或出現(xiàn)不能耐受的不良反應。????對于標準劑量伊馬替尼治療后進展者，建議換用舒尼替尼或伊馬替尼增加劑量治療。舒尼替尼治療方案可考慮50mg/d（服藥4周，停藥2周）方案或37.5mg/d連續(xù)服用［40］。目前，瑞派替尼（ripretinib）對照舒尼替尼治療伊馬替尼治療后疾病進展的晚期GIST病人多中心Ⅲ期臨床研究（INTRIGUE，NCT03673501）已結束入組，該研究有可能會改變晚期GIST二線治療格局［41］。此外，有研究表明，繼發(fā)c-kit第17號外顯子突變的部分GIST病人直接換用瑞戈非尼可取得較好療效［42］。????對于伊馬替尼與舒尼替尼治療失敗的晚期GIST，GRID研究（NCT01271712）表明使用瑞戈非尼可顯著延長病人總生存時間，因而目前瑞戈非尼被推薦用于伊馬替尼與舒尼替尼治療失敗后的三線治療［43］。國際多中心Ⅲ期臨床研究（INVICTUS，NCT03353753）證實，ripretinib對比安慰劑顯著改善四線及四線以上晚期GIST病人無進展生存期和總生存期。2020年5月，美國FDA批準ripretinib用于GIST四線治療。對于無法獲得四線治療或治療失敗的GIST病人，建議加入新藥臨床研究或考慮給予既往治療有效且耐受性好的藥物進行維持治療及最佳支持治療。9.3??藥物療效判定??接受靶向治療的病人應定期行影像學檢查評價療效。對于帶瘤生存病人建議依據(jù)增強CT檢查結果，參照Choi標準評價靶向治療療效［44］。CT掃描范圍應包括整個腹盆腔區(qū)域；測量腫瘤最大徑線、增強靜脈期病灶整體CT值（Hu）及多個病灶的平均CT值。對于造影劑過敏的病人，可考慮結合MRI等影像學檢查綜合判斷療效。PET-CT掃描評估靶向藥物療效較為敏感，適用于靶向藥物療效的早期評價。9.4??用藥注意事項??在病人服用靶向藥物前應詳細告知其服藥方法、服用劑量及服藥后可能產生的常見不良反應及處理措施以增強病人依從性。推薦利用科普書籍、宣教手冊、患教會及網(wǎng)絡等方式進行病人教育及指導。服用伊馬替尼期間病人需注意以下幾點：建議固定每天服藥時間，推薦餐中服用；動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)及肝腎功能，尤其是在用藥初期推薦每1~2周應進行動態(tài)監(jiān)測；服藥期間避免食用葡萄柚、楊桃和塞維利亞柑橘以及其相應的果汁，以免影響靶向藥物的血藥濃度。9.5??靶向治療不良反應及處理??多數(shù)病人在靶向治療期間會出現(xiàn)不良反應，但絕大多數(shù)屬輕到中度，建議參照常見不良事件評價標準（commonterminologycriteriaforadverseevents，CTCAE）進行不良反應分級。針對靶向治療的不良反應，應及時識別并妥善處理，這對增強病人依從性及更好地發(fā)揮靶向藥物療效具有重要意義。9.5.1??伊馬替尼治療期間常見不良反應??（1）水腫和水鈉潴留：常表現(xiàn)為眶周或雙下肢水腫，多于清晨較重［45］。1~2級可不做處理，但當病人發(fā)生嚴重水鈉潴留，須停用靶向藥物，并使用利尿劑或增加利尿劑用量。在水腫得到控制之后，可減量恢復治療。（2）消化道反應：常見的消化道反應包括食欲減退、惡心、嘔吐及腹瀉等。對于1~2級嘔吐無需特殊處理或囑病人清淡飲食，3~4級嘔吐者應減量或停藥，并予以5-HT3受體拮抗劑等藥物。對于1~2級腹瀉無需降低劑量，囑病人清淡飲食，治療上予以腸道微生態(tài)制劑等對癥處理。若出現(xiàn)3~4級腹瀉，應停止靶向藥物治療，予以蒙脫石散或洛哌丁胺等藥物治療，并補充水分及電解質，待癥狀減輕至≤1級再恢復用藥。（3）皮疹：伊馬替尼相關皮疹的發(fā)生率高于舒尼替尼，且服用伊馬替尼800mg/d發(fā)生皮疹的可能性更大。對于1~2級皮疹，口服抗組胺藥和局部使用激素類軟膏等可緩解癥狀，如效果不佳可口服激素治療。對于反復出現(xiàn)的3級或4級皮疹，應中斷靶向藥物并予以口服激素治療，直到皮疹完全消退，再嘗試從低劑量開始恢復治療，需警惕恢復治療后皮疹再次發(fā)生，以及威脅生命的嚴重剝脫性皮炎等。（4）骨髓抑制：貧血、中性粒細胞減少及血小板減少較為常見。1級貧血可不予特殊處理，對≥2級貧血，應參考血常規(guī)、鐵蛋白、葉酸及維生素B12等檢測結果予以相應處理。對于1~2級中性粒細胞減少可采用具有明確適應證的中成藥等；對于3~4級中性粒細胞減少者，需注射短效或長效粒細胞集落刺激因子?！?級的血小板減少者應給予重組人促血小板生成素或白介素-11。對于經藥物治療后反復出現(xiàn)3~4級骨髓抑制者，可考慮降低靶向藥物劑量，如伊馬替尼從400mg/d調整為300mg/d。（5）肌痛及肌痙攣：肌肉痙攣主要發(fā)生在手、足、小腿和大腿。肌肉疼痛，尤其是大腿肌肉疼痛可能與溫度和運動相關。1~2級肌痛及肌痙攣病人多可通過穿著保暖衣物獲得緩解。對于3~4級肌痛及肌痙攣可予以鈣鎂補充劑等。若藥物治療無法緩解癥狀，應中斷靶向治療，待癥狀消失后再嘗試低劑量恢復治療。（6）其他不良反應：靶向藥物可能導致病人色素減退、脫發(fā)、眉毛或睫毛脫落。毛發(fā)改變通常具有自限性，停藥后可好轉，一般不需處理或調整藥物劑量。結膜出血是伊馬替尼較常見眼部不良反應，對1~2級結膜出血可不予特殊處理，通?？勺孕芯徑?；對癥狀嚴重者需局部使用類固醇激素藥物；藥物治療無效或反復出現(xiàn)的結膜出血應考慮降低靶向藥物劑量或停藥。此外，間質性肺炎是酪氨酸激酶抑制劑（tyrosinekinaseinhibitors，TKI）治療較為罕見的不良反應，但臨床醫(yī)師應高度重視。高度懷疑病人為TKI相關間質性肺炎時應立即停藥，予以對癥支持治療，必要時早期予以糖皮質激素［46］。此類病人需慎重考慮是否繼續(xù)接受靶向治療，若繼續(xù)使用TKI藥物，應密切隨訪。9.5.2??舒尼替尼和瑞戈非尼可能導致一些特殊的不良反應??（1）高血壓：服用舒尼替尼和瑞戈非尼的病人可能出現(xiàn)高血壓［47］。對于≥2級高血壓，應服用降壓藥，推薦使用血管緊張素轉化酶抑制劑（如卡托普利）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（如氯沙坦鉀）。高血壓通常不需停用或調整靶向藥物劑量，但出現(xiàn)高血壓危象［收縮壓>200mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒張壓>120mmHg］的病人需立即停藥，請心內科醫(yī)生會診，制定合適的治療策略，直至血壓得到控制。（2）手足綜合征（hand-footsyndrome，HFS）：也稱手足皮膚反應，易發(fā)生于舒尼替尼和瑞戈非尼治療過程中，主要表現(xiàn)為雙側手掌、足底紅斑等，可伴感覺異?；蚺c感覺異常同時出現(xiàn)紅斑部位皮膚剝脫和疼痛；同時可有區(qū)域性皮膚角化，可伴結繭。有文獻報道舒尼替尼37.5mg/d持續(xù)給藥可降低HFS的發(fā)生率［48］。病人出現(xiàn)HFS后需早期使用護膚露和潤膚劑、穿著柔軟衣物鞋襪及戴手套以改善癥狀。對于2~3級HFS，應暫停靶向治療，癥狀消失后再恢復治療。對癥狀嚴重的病人，需永久性降低TKI劑量。（3）甲狀腺功能減退：舒尼替尼治療期間易出現(xiàn)甲狀腺功能減退。病人開始舒尼替尼治療前及服藥期間應動態(tài)監(jiān)測甲狀腺功能。對1級甲狀腺功能減退可不予特殊處理，對≥2級癥狀明顯的甲狀腺功能減退可采用左甲狀腺素鈉片替代治療。舒尼替尼所致甲狀腺功能減退多為自限性，一般不需下調劑量或停止用藥，但若出現(xiàn)較嚴重的甲狀腺毒癥應停用舒尼替尼并予以干預。9.6??伊馬替尼血藥濃度監(jiān)測??伊馬替尼血藥濃度監(jiān)測對評價藥物療效、規(guī)避不良反應及制定個體化治療方案具有重要意義。研究表明，對于晚期GIST病人，若伊馬替尼血藥谷濃度<1100μg/L，疾病將很快進展，提示伊馬替尼血藥濃度與晚期GIST病人臨床療效存在相關性［49］。研究顯示，伊馬替尼服藥依從性差的病人血藥濃度顯著降低，可能對臨床結局產生影響［50］。此外，有文獻報道，白細胞減少等不良反應與血藥濃度相關，可通過血藥濃度監(jiān)測指導不良反應處理和藥物劑量調整［51］。????建議對服用伊馬替尼的晚期GIST、伊馬替尼相關性不良反應較嚴重及疑似服藥依從性差的病人進行血藥濃度監(jiān)測。推薦使用液相色譜串聯(lián)質譜（LC-MS/MS）法檢測伊馬替尼血藥濃度［52］。進行血藥谷濃度監(jiān)測時，應注意監(jiān)測濃度前應口服相同劑量伊馬替尼≥28d且采血時間為末次服藥后22~26h［53］。?2023年03月26日326
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邱海波主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 胃外科 邱醫(yī)生你好，我是胃間質瘤患者，吃格內為四例，三年了，藥物濃度一至700多不達標，是否耐藥需要換藥不需要。 啊，血壓濃度只做一個參考，血壓濃度的影響因素非常多，包括這個檢測方法。 就有很大的問題，每個地方的檢測方法都不一樣，跟呃，我們以前的精標準是1100毫，呃，一百一千一這個濃度的值，它是用一個叫做液相治補的辦法，但現(xiàn)在國內很多醫(yī)院它是沒有辦法去用液相質譜這個方法去檢測藥物濃度，你這個花錢很多，很費時間，很費精力。 所以呢，呃，我們血壓濃度只能做一個參考，更不能判斷是否耐藥，需需不需要換藥，不要看這個，我們現(xiàn)在臨床很少檢測。 醫(yī)生，你好。2023年03月21日110
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