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夏軍權主任醫(yī)師 江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院 消化科 這是昨天我們科一個值班醫(yī)生發(fā)的微信，病房收到全是胃出血！其中有不少跟服用布洛芬有關系。布洛芬屬于非甾體類的抗炎藥物，除了會直接刺激胃粘膜引起胃粘膜損傷外，它還能抑制前列腺素（胃粘膜保護的重要物質）的分泌，導致胃粘膜保護功能下降。所以，服用布洛芬特別要預防的就是消化道出血！有幾類人群在服用布洛芬的時候一定要非常小心：1、既往有胃十二指腸潰瘍的病人。這樣的病人胃酸偏高，胃粘膜保護功能相對較弱，服用布洛芬很容易誘發(fā)潰瘍，甚至導致消化道出血。2、有心腦血管病等的慢性病病人。既往有心腦血管病、糖尿病、慢性腎病等等這些病人，會長期服用阿司匹林、氯吡格雷等等抗血小板聚集的藥，而這類人群如果同時服用布洛芬，出血風險會大大增加。而且一旦出血，更不容易止血，還會加重原有的疾病，會非常危險。3、有關節(jié)炎、哮喘等等長期使用糖皮質激素的病人。這樣的人群如果服用布洛芬出血風險也非常大。4、高年、心肺功能不好的人。這些病人往往胃粘膜本身缺血缺氧，更容易損傷。所以，目前新冠高發(fā)的特殊時期，大家一定要引起重視，千萬不能顧此失彼、雪上加霜。另外，目前這種特殊情況下，大家本身壓力都很大，加上急性感染，都是一個應激狀態(tài)，由此引起的急性胃粘膜病變也很多。這邊再次強調，一定要防止布洛芬引起的消化道損傷。那我們如何預防呢？一方面，之前提到的這些人群，盡量避免使用布洛芬，比如選擇對乙酰氨基酚。另一方面，提倡在服用布洛芬之前，提前服用質子泵抑制劑，比如雷貝拉唑、泮托拉唑等等。提前服用這一類藥，不但可以減輕布洛芬引起的惡心、胃部不適等等癥狀，也可以很好的達到預防消化道出血的目的。最后再次強調大家一定要引起重視，關鍵時候不要給自己帶來麻煩，也不要給醫(yī)院添亂了！2022年12月26日
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李剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 神經內科 阿司匹林是心血管疾病二級預防的重要基石之一[1]。其在臨床應用已經超過100年，是臨床使用時間最長的藥物之一，為人類健康做出了重要的貢獻。但阿司匹林的副作用給患者也帶來的巨大困擾，其中最常見的副作用是消化道出血，其中胃出血發(fā)生的概率是最高的。 阿司匹林為什么會導致胃出血呢？阿司匹林之所以會導致胃出血，主要有以下原因：1.阿司匹林會抑制保護胃黏膜的機制，導致胃黏膜保護作用消失，非常容易出血；2.阿司匹林在胃內溶解后，因為本身非常酸，會直接刺激胃黏膜，容易引發(fā)出血；3.阿司匹林不可逆的抑制血小板的凝血功能，在某些情況下，不容易止血，從而導致胃部出血。 那么如何預防阿司匹林導致的胃出血呢？首先，在決定長期服用阿司匹林前，要查查胃部是否有幽門螺桿菌感染。如果有的話要根治，幽門螺桿菌的存在大大增加阿司匹林發(fā)生消化道出血的風險[2]。 其次，要選擇阿司匹林腸溶片。非腸溶片(如普通阿司匹林或者泡騰片)在胃內即溶解，其酸性對胃黏膜有很大的刺激作用非常大。目前供臨床使用的阿司匹林已基本制成了腸溶片，使其在胃內不溶解，到達腸道溶解吸收，已經大大降低了阿司匹林引起消化道出血的不良反應。 同時，腸溶片注意要記得空腹服用。因為吃飯后食物會稀釋胃酸，會使胃內pH值升高，就會促使阿司匹林腸溶片提前在胃內溶解，反而會引起胃黏膜損害。 此外，可以服用抑制胃酸的藥物（如奧美拉唑、泮托拉唑）。抑制胃酸的藥物可以顯著減少胃酸的分泌，減少胃酸對于胃黏膜的刺激作用，可以預防消化道出血。 最后，在長期服用阿司匹林的過程中，要注意大便顏色和有無頭暈等貧血表現，如果有的話，及時就醫(yī)，調整藥物。 總結來說，阿司匹林在心腦血管疾病預防中非常作用。為了減少胃出血的發(fā)生，服用前可以先查一下是否有幽門螺桿菌，有的話就及時治療；服用阿司匹林的時候，盡量選擇腸溶片，必要時需要與抑酸藥物同時服用，減少出血的發(fā)生；一旦發(fā)現出血的跡象，立即就醫(yī)，調整藥物。 參考文獻 1. 《阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應用：中國專家共識》（2016） 2.《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》2021年09月01日2346
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儲慧民主任醫(yī)師 寧波大學附屬第一醫(yī)院 心血管內科 在臨床工作中，房顫病友們有時會提到一個問題：“醫(yī)生，我有過胃出血，能服抗凝藥嗎？”預防卒中和出血風險，就像一面硬幣的兩面，我們該如何做出最佳的選擇呢？這個時候，醫(yī)生往往需要權衡抗栓藥物的利弊，綜合考慮做出抉擇。通過下面李阿姨的經歷，相信大家會對此有所了解。 病例介紹患者李阿姨，76歲，因“乏力頭暈2天”入院，李阿姨自訴入院前天晚上解兩次黑便，入院當天早晨再次解黑便一次，既往有房顫、高血壓病史，10年前，李阿姨有胃潰瘍上消化道出血病史，目前服用華法林3mg抗凝治療。 醫(yī)生做檢查時發(fā)現李阿姨面色蒼白，無發(fā)熱，血壓118/58mmHg，心率79次/分，腹部沒有壓痛。血常規(guī)顯示血紅蛋白78g/L，屬于中度貧血，（3月前血紅蛋白為136g/L），凝血功能提示國際化指標INR 2.6，血肌酐在正常范圍內。 治療上予靜滴質子泵抑制劑（PPI）保護胃，并行胃鏡檢查，結果顯示胃潰瘍合并活動性出血，消化科醫(yī)生給與注入腎上腺素并用探針燒灼后成功止血。隨后復查血紅蛋白69g/L，予輸注2個單位的紅細胞，血紅蛋白升至85g/L。 治療方案的選擇出院前，以下哪種治療方案最為合適？ A.延遲抗凝治療直至內鏡止血后8周后。 B.48-72小時之內恢復抗凝，繼續(xù)華法林抗凝，控制INR在1.8~2.5之間，并使用肝素作為橋接治療. C．48~72小時內開始阿哌沙班2.5mgbid抗凝治療 D.考慮行左心耳封堵術 醫(yī)生分析李阿姨為一典型的例服用抗凝藥物過程中出現上消化道出血的病例。新型口服抗凝藥物（NOAC）在預防房顫患者卒中和系統(tǒng)性栓塞方面優(yōu)于維生素K拮抗劑的同時，也增加消化道出血發(fā)生率，除了阿哌沙班。研究表明，阿哌沙班與華法林相比不增加消化道出血風險。 目前關于消化道出血中使用NOACs的指南大多數基于專家意見，需要進一步研究來確定重新開始抗凝治療的時間。就李阿姨而言，出血危險因素為胃潰瘍，若止血72小時之內未再出血，我們可以認為血管相對穩(wěn)定，因此，胃鏡治療3天后恢復抗凝治療是比較安全的。 患者CHA2DS2-VASc評分為5分，意味著在不抗凝的情況下，年卒中風險為6.7%?？鼓^程中出現消化道出血可以使用血液制品和抗凝藥拮抗劑，而且很少危及生命。最近一項隊列研究表明正在服用維生素K拮抗劑、達比加群、利伐沙班、阿司匹林等藥物的患者出現消化道出血后恢復抗栓治療不增加消化道出血再發(fā)風險。因此，當消化道出血控制且再出血風險較低時，應在短期內恢復抗凝治療。故排除A選項。 李阿姨服用華法林在INR在2-3的有效范圍內發(fā)生消化道出血，服用華法林再次發(fā)生消化道出血的風險仍較高，不建議再次服用華法林，故排除B選項。 對于李阿姨而言，恢復抗凝治療最重要的考慮因素就是平衡再出和發(fā)生血栓栓塞事件的風險。如果再出血風險高，例如未能發(fā)現出血原因，起始出血未能控制或者患者在服用NOACs過程中有多次出血事件發(fā)生，應考慮左心耳封堵術（D選項），由于該患者內鏡治療后無進一步出血，因此暫時不給予侵入性治療，如果有再次出血情況，則優(yōu)選左心耳封堵術。 2.5mg阿哌沙班在有效預防血栓形成并發(fā)癥的同時能更好的減少消化道出血風險，更適合年齡80歲及以上以及體重60kg以下或血肌酐≥1.5mg/dl的患者，因此C選項比較合適。 綜上，李阿姨目前最為合適的治療方案是，觀察出血情況并在48-72小時之內改用阿哌沙班2.5mgbid抗凝治療。 什么情況需要服用抗凝藥？抗凝藥可用于防治血管內栓塞或血栓形成性疾病，但抗凝藥的應用有著嚴格的適應癥。心內科相關的適應癥主要為心房顫動（簡稱房顫），房顫可顯著增加缺血性腦卒中的風險,而口服抗凝藥物是預防血栓栓塞的基石；其它適應癥還包括治療肺栓塞及深靜脈血栓形成?？鼓幬锏膽眯韪鶕颊叩脑\斷、合并癥及充分評估相關風險后精準用藥。 口服抗凝藥有哪些？國內適合患者口服的抗凝藥有：利伐沙班、阿哌沙班、達比加群酯和華法林。利伐沙班、阿哌沙班和達比加群酯作為新型口服抗凝藥，由于其良好的有效性及安全性，目前臨床應用愈發(fā)廣泛。華法林是一種經典口服抗凝藥物，適用于心臟機械瓣膜置換術后、重度腎功能不全及經濟條件不佳患者，但其受限于需反復監(jiān)測凝血功能、與部分食物及藥物的相互作用而影響療效。2021年02月07日5482
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路慧彬主任醫(yī)師 鄭大一附院 介入科 肛門排出大便帶血，呈鮮紅、暗紅或柏油樣，稱為便血。大量失血可導致休克甚至死亡。由于血液中的血紅蛋白與腸道內的硫化物相互作用后形成黑色的硫化鐵，從而導致大便呈黑色。黑便的顏色深淺與血液在腸道內停留的時間長短有關，時間越長大便越黑。大量出血后，由于血液在腸道內蠕動快、停留時間較短，大便可呈暗紅色甚至鮮紅色，部分患者返流進入胃腔，也可引起嘔血。便血的出血部位主要發(fā)生在下消化道的小腸與大腸，也可見于上消化道的食管、胃、十二指腸和膽道。出血可來源于動脈和門靜脈，肝硬化胃底靜脈曲張出血屬于門靜脈，其他疾病引起的出血屬于動脈，本文僅介紹動脈性便血。鄭州大學第一附屬醫(yī)院介入科路慧彬常見病因 下消化道出血常見有腸道動靜脈畸形與毛細血管擴張癥、腸癌與間質瘤、腸道糜爛性炎癥與美克爾憩室炎、潰瘍性結腸炎等。上消化道出血常見為潰瘍、食管癌、胃癌、膽管癌、外傷性出血、醫(yī)源性出血等，潰瘍出血最常見。當潰瘍侵蝕到深部較大動脈時，會導致血管破裂引發(fā)大出血。無論什么疾病的出血，其本質都是血管破裂。診斷胃腸道出血引起的便血如何診斷？做腹部CT檢查，CT平掃若顯示肝臟和脾臟大小形態(tài)正常，便可基本排除肝硬化和門靜脈高壓性出血；CT發(fā)現胃腸內不規(guī)則高密度影像提示腸管內積血，間接可證明胃腸內出血。根據胃腸道內血液分布，尤其最早血液分布的胃腸道區(qū)域，推測胃腸道出血的大致部位，如↓↓↓胃腔正常而十二指腸有血，可能是十二指腸潰瘍出血；膽道和十二指腸都有血液，很可能是膽道出血；十二指腸以上腸管內顯示正常，而空腸或回腸內有血液，可能是由腸道動靜脈畸形或毛細血管擴張癥引起的出血；僅大腸內有積血多見結腸癌或腸道血管畸形。從CT影片上還可以尋找腸管異常擴張、腸壁異常增厚、腸腔狹窄等征象，以發(fā)現腸道自身病變。CT增強檢查若發(fā)現腸管壁異常強化，提示可能有腸道血管畸形，如動靜脈畸形或毛細血管擴張癥；發(fā)現腸管增厚并異常強化，提示可能有腸道腫瘤，如腺癌或間質瘤等。根據異常強化區(qū)域判斷所屬的動脈供血區(qū)域，為后續(xù)介入治療提供指導。治療治療方法由無創(chuàng)——微創(chuàng)——大創(chuàng)傷，包括有：↓↓↓內科藥物止血和補血；內科胃鏡或結腸鏡止血；介入動脈灌注藥物止血；介入栓塞血管止血；介入胃腸道動脈造影確定出血區(qū)域后，外科切除。內科保守治療：一直以來內科使用藥物處理胃腸道大出血都很棘手。內科抗休克和止血治療雖能減少出血量、降低危險性，但絕大多數患者不能達到永久止血目的。盡管內鏡已廣泛用于消化道出血的診斷和治療，但是對于腸道準備不充分的急診患者，即使是大出血時（>1毫升/分），其出血點也可能會被食物、糞便、血凝塊等遮擋。上消化道動脈性大出血由于出血動脈壓力高，出血遮擋胃鏡檢查視野，很難準確找到出血病灶。外科手術治療急診外科剖腹探查手術風險極高，術后并發(fā)癥多。若患者出現大出血導致生命體征不穩(wěn)定，或無法耐受麻醉和剖腹手術，則無法通過影像準確找到病變部位，或血管造影不能定位出血部位，外科開腹手術也難以找到出血病變部位。影像提示腫瘤、血管畸形引起的出血，外科手術成功率較高；對于合并胃腸穿孔者，進行開腹手術修復。微創(chuàng)介入治療介入治療胃腸道動脈性大出血具有安全、微創(chuàng)、迅速見效等優(yōu)勢，被臨床醫(yī)生廣泛認可。可疑動脈性出血應首選 DSA（數字減影血管造影技術）檢查，可發(fā)現出血病灶或動靜脈畸形血管團。便血引起血壓脈搏等生命體征不穩(wěn)定、危及生命者，只要身體能夠耐受肌肉注射的程度，便可以選擇介入治療。介入治療有兩種主要技術：動脈灌注藥物止血和動脈栓塞止血。經動脈灌注藥物止血用于治療腸道炎癥、糜爛或毛細血管擴張癥引起的出血。將導管引入出血腸管供養(yǎng)動脈內，留置固定導管，經導管24小時持續(xù)勻速灌注血管收縮藥物（垂體后葉素），促使微小動脈收縮從而來阻斷末梢血管破裂出血，并逐漸愈合。這種灌注藥物止血一般要維持幾天，先從較大劑量開始，待患者出血停止和血壓脈搏穩(wěn)定后，才可逐漸減少用藥劑量，再維持3天~5天，可以拔出導管，改為全身維持用藥2天~3天，便可停藥。如果判斷是癌癥出血，也可配合局部動脈灌注化療藥物，以控制腫瘤發(fā)展。血管內栓塞已成為治療動脈性出血的重要方法。微粒和彈簧圈是常用的栓塞劑，根據出血動脈和畸形血管團的直徑選擇不同大小的栓塞劑。介入治療創(chuàng)傷小，起效迅速，通過局部麻醉，可不開刀、不剖腹挽救患者生命。治療時患者平躺在手術臺上，在大腿根部穿刺股動脈，引入導絲和導管至主動脈，選擇性插管至腹腔動脈，或腸系膜上動脈等，經導管高壓注射對比劑進行造影，便可發(fā)現胃腸道病變，從而確認病變類型，而后選擇動脈灌注治療，或動脈栓塞治療。在患者治療結束后拔出導管，對穿刺點進行止血后加壓包扎6小時~8小時后，患者就可以正?；顒恿?。再觀察2天~3天后，患者出血黑便完全停止，身體恢復，即可出院回家。2020年08月06日5125
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元海成主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結合醫(yī)院 胃腸外科 我想如果胃不舒服，出現了這個吐血的情況，有幾種情況需要考量，一呢，就是說你這個血是因為，呃，先有嘔吐，反復的嘔吐，劇烈的嘔吐，繼發(fā)出的血，呃，這種情況呢，一般說就是在有的人是大量飲酒以后，或者說一個劇烈的嘔吐以后，出現了這個胃和賁門這個黏膜的裂傷，出現小的裂傷裂痕之后，黏膜的出現了裂痕出血，這種情況呢，出血量也會很大，如果你就吐有些血絲的話，呃，吐了幾口，這種情況不用太擔心，如果出血量很大，自己需要要注意了。另外一種情況就是你不是先有劇烈的嘔吐，是一開始嘔吐一口就有血的話，而且量比較大，那這種情況你要擔心是說你的胃或者12腸食管等部位呢，出現了什么呢，嚴重的。 肺陽。 或者黏膜的糜爛，重度的胃炎出現了，它就慢慢的滲血，而且滲血量較大，因為量比較大，它反射的胃里面存不下了，才會吐出來，如果出現這種情況的話，那就你就得了一個嚴重的疾病了，那這種情況一定要及時的就診啊，尋求醫(yī)生的幫忙。另外一種情況呢，就是再接近上下化道的這種情況，就是比如說膽道的出血量很大，它也會從十二指腸呢，逐漸反到胃里面，然后胃呢，存留不住呢，才會反應性的出現了嘔血，嘔吐，出現這些問題，呃，如果是一個輕微的癥狀。2020年08月03日1090
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2020年02月13日1783
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尹有寬主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 感染病科 原創(chuàng)：igandan。肝膽相照一家人 3天前 肝硬化與胃出血？不得不說的故事 肝硬化與胃出血有關？你在逗我？ 從名稱上看，肝硬化與胃出血確實好像八竿子打不著，但是實際情況真的如此嗎？ 既然有出血，那二者的關系還要從血管說起。門靜脈是肝臟的一條重要的血管，也是肝臟血液的主要來源，經過肝臟的代謝活動，流經肝靜脈和下腔靜脈回到心臟，并且胃、食道下段和腸道的靜脈血也由它收納。 但以上都是在正常情況下…… 肝硬化的患者大都有門脈高壓和功能亢進，門脈高壓的形成，是由于在肝硬化時，原本的肝臟內靜脈系統(tǒng)受到破壞，導致血流受阻，形成門靜脈高壓，使肝臟內的靜脈血反流。而由于門脈高壓的出現，可導致食管下段和胃底靜脈曲張，常因門脈壓力增高、食管炎、十二指腸食管反流、粗糙堅銳食物機械損傷或腹內壓突然增高，而導致曲張的靜脈破裂大出血，發(fā)生嘔血、黑糞及休克等癥狀。 上消化道出血的后果這么嚇人，那我們該怎么預防呢？ 飲食注意 食管下段和胃底曲張的靜脈，僅有一層薄薄的黏膜覆蓋，若進食粗糙、堅硬的食物，極容易損傷黏膜，引起出血。因此，建議肝硬化患者進食一些質軟的食物，如粥、牛奶、香蕉、火龍果等，肉類一定要燉的軟爛后再食用，對于梨、蘋果等較為堅硬的水果，可以榨汁飲用。除避免食用堅硬、粗糙的食物外，也要避免飲用濃茶、濃咖啡等具有刺激性的飲品，以保護我們脆弱的胃黏膜。 保持良好的情緒 我們都知道，肝病患者不能生氣，這是由于情緒波動，如生氣、焦躁等，可以引起交感神經興奮，導致血壓在短期內迅速升高，如果此時由于食管下段和胃底靜脈曲張，黏膜脆弱，可以增加出血機會。建議肝硬化患者一定要控制自己的情緒，保持良好的心態(tài)。 運動注意 肝硬化的患者大都有門脈高壓，如果此時突然腹壓增高，就會使門靜脈壓力增加，就像“物極必反”一般，壓力過大就會誘發(fā)本就靜脈曲張的食管下段和胃底靜脈破裂出血。因此，建議患者一定要避免會增加腹壓的活動和動作，如劇烈咳嗽、彎腰搬重物、舉重等，也需要避免需要爆發(fā)力的運動，如快跑、跳遠、跳高等，建議選擇舒緩的運動，如散步、打太極拳等。 用藥注意 由于胃底靜脈曲張，因此胃黏膜較為脆弱，因此我們應當減少或避免服用對胃黏膜具有刺激作用的藥物，如布洛芬等，若患者具有反酸、噯氣等表現，也可遵醫(yī)囑服用抑酸藥物，以減少胃酸過多而對胃黏膜的刺激。為避免出血，也不要擅自服用抗凝藥以及活血化瘀類藥物，避免導致或加重出血。2019年12月09日1714
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2019年11月19日2876
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