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張先來主任醫(yī)師 蕪湖市第一人民醫(yī)院 兒童保健科 孩子需要補(bǔ)鈣嗎？在門診經(jīng)常能聽到家長這樣問，那么到底該如何科學(xué)補(bǔ)鈣呢？先讓我們來了解一下鈣的相關(guān)知識吧！鈣是兒童生長發(fā)育所必需的營養(yǎng)素，同時也是骨骼、牙齒最主要的礦物成分，與骨骼的健康密切相關(guān)。兒童時期的鈣缺乏可引起營養(yǎng)性佝僂病、肌肉痙攣等問題的發(fā)生，影響兒童的生長發(fā)育。同時，流行病學(xué)調(diào)查表明，缺鈣還可能與糖尿病、高血壓、心血管疾病及牙周疾病等相關(guān)。1.鈣從哪里來？人體自身不能生成鈣，必須靠外界攝入。對于健康的兒童和青少年并不推薦常規(guī)補(bǔ)鈣，但應(yīng)該從飲食中獲取，以滿足每天的需要量。鈣的來源依賴于經(jīng)口攝入，兒童鈣的最佳來源（也是最主要來源）就是奶和奶制品，也包括各種食物、強(qiáng)化食品、藥物、營養(yǎng)補(bǔ)充劑等來源的鈣。腸道是膳食鈣吸收的主要部位，腎臟負(fù)責(zé)鈣的重吸收和尿鈣的排泄。另外，骨骼也參與鈣的平衡調(diào)節(jié)?？傮w來說，鈣代謝的調(diào)控涉及到腸、腎、骨骼及甲狀腺等多個器官。任何一個環(huán)節(jié)或部位出現(xiàn)差池，都會影響鈣的吸收。2.鈣是如何被人體吸收的？鈣主要是由腸道吸收無論我們吃什么東西，都是通過腸道中的十二指腸和空腸吸收，鈣也是如此。人體攝入的鈣，無法直接被人體吸收，需在消化的過程中被分解成可溶性的離子狀態(tài)，才能被身體吸收。如果這時候恰好有維生素D來幫忙的話，那么鈣離子就會加速分解和擴(kuò)散。接下來鈣離子進(jìn)入到小腸的吸收階段，小腸上段和十二指腸會主動吸收掉這些鈣。然而，當(dāng)我們鈣攝入量較高時，維生素D也會幫助腸道都活躍起來，對鈣離子進(jìn)行吸收釋放。那么，經(jīng)過了腸道釋放的鈣離子，就將隨著體內(nèi)血液循環(huán)系統(tǒng)通往身體的各個地方。血液中的鈣大部分會被骨骼和牙齒所吸收。鈣質(zhì)吸收后主要沉積在骨骼中，人體中99%的鈣存在于骨骼及牙齒，骨骼是人體最大的儲鈣庫，只有1%的鈣存在于血液中。當(dāng)日常鈣攝入不足時，“鈣倉庫”就會“開倉賑災(zāi)”：骨骼中一部分鈣會釋放到血液中，以維持血鈣濃度，從而導(dǎo)致骨密度降低、骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)低下和骨骼異常。3.如何讓鈣吸收更好？保證孩子腸道、腎臟健康如果兒童的腸胃好，那么健康的腸胃能夠促進(jìn)消化和吸收利用所有的營養(yǎng)物質(zhì)，從而幫助鈣質(zhì)吸收，也能避免過度流失。保證日常維生素D攝取??臨床數(shù)據(jù)顯示，多數(shù)確診缺鈣的孩子并不是日常鈣攝入量不足，而是因?yàn)榫S生素D的缺乏，影響了鈣吸收利用。食物中維生素D含量非常少，必須靠太陽中的紫外線來轉(zhuǎn)化生成或額外補(bǔ)充。由于現(xiàn)今環(huán)境因素，嬰幼兒及兒童均無法獲得充分的陽光照射的機(jī)會，無法讓自身轉(zhuǎn)化生產(chǎn)足夠的維生素D。均衡膳食對于孩子來說，最好和最安全的補(bǔ)鈣方法，就是通過各類食物保障均衡的膳食。食物中鈣磷比例為1～2:1，對鈣吸收最有力。其中，母乳和牛奶的比例是易吸收的。因此大多數(shù)嬰幼兒通過母乳或混合喂養(yǎng)來攝入充足的奶量，從而保證每日的鈣需求。當(dāng)然，均衡健康飲食的孩子也能保證每日的鈣需求。同時，除了乳類及其制品，含鈣豐富的食物還有深綠色葉菜、豆類、堅(jiān)果類、貝類海產(chǎn)、帶殼的小魚蝦蟹等。?添加飲食方面注意不能過鹽，過油膩，不易鈣的吸收，同時含草酸的綠色蔬菜也會妨礙鈣的吸收，建議選擇草酸很少的上海青、小白菜等甘藍(lán)屬蔬菜。4.如何補(bǔ)鈣？首先要了解孩子每天鈣的需求量是多少。不同年齡的孩子每天所需要的鈣量是不一樣的。其次，我們要粗略地計(jì)算孩子當(dāng)前飲食過程中是否存在缺鈣情況。以100ml的純牛奶為例：100ml純牛奶含鈣量就約等于104mg。如果一個發(fā)育正常的3歲孩子每天喝500ml純牛奶，那么他從牛奶中就攝入了520mg的鈣量，再加上其他飲食，這個孩子每天的鈣量就達(dá)標(biāo)了，不需要再額外補(bǔ)鈣。如果孩子每天的奶量只有100ml，也就是104mg鈣量，這時其他食物攝入并不充分的話，那孩子就存在鈣攝入不足的問題，若不能改善飲食問題的話，補(bǔ)鈣就是迫在眉睫的事情。家長如果覺得自己把控不好孩子飲食上攝入的鈣量，但又覺得這個孩子有些缺鈣癥狀，那可以按照生理需要量的三分之一額外給孩子補(bǔ)充鈣劑是相對安全的。?5.補(bǔ)鈣過量有啥危害？物極必反，補(bǔ)鈣也是，一般來說鈣過量會造成以下三點(diǎn)危害：一是便秘，因?yàn)殁}有固澀作用，鈣過量可能會造成孩子便秘的問題。二是體內(nèi)鈣的含量過多，會沉積在孩子其他一些臟器，比如心臟、肝臟，腎臟等而影響到這些臟器的功能。三是鈣補(bǔ)得太多也會造成孩子體內(nèi)鋅、磷和鐵等微量元素的水平降低。其實(shí)，人體對鈣有良好的耐受，比如嬰兒期鈣的耐受量是每天不能超過1500mg，兩歲以上小孩耐受量每天不超過2000mg。除非是小孩大把的偷吃，一般情況是不會導(dǎo)致過量的，家長也不用太擔(dān)心。?2022年11月02日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 教您全面了解維生素D在許多人以往的印象里，維生素D是一種非常重要的骨營養(yǎng)劑，其作用主要是促進(jìn)腸道對鈣、磷的吸、增強(qiáng)其在骨骼中沉積，維持骨骼的正常生長與發(fā)育，主要用于預(yù)防兒童佝僂病、防治老年骨質(zhì)疏松。近年的諸多研究發(fā)現(xiàn)，維生素D的功效遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這些，它還可能具有多種骨外作用：1）可以提高機(jī)體免疫力，減少感染性疾病的發(fā)生；2）防癌、抗癌功效，可用于結(jié)腸癌、乳腺癌及某些皮膚癌的輔助治療；3）改善胰島素抵抗，降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；4）調(diào)節(jié)病人的情緒，改善抑郁狀態(tài)；5）增強(qiáng)肌肉的力量及功能，治療老年肌少癥等。如果機(jī)體缺乏維生素D，不僅會增加骨質(zhì)疏松及骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還會大大增加呼吸道感染、乳腺癌、抑郁癥等多種疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。?隨著生活水平的提高和保健意識的增強(qiáng)，如今人們對合理膳食及營養(yǎng)越來越重視，鈣劑和維生素D的應(yīng)用也越來越普遍。臨床上，維生素D往往與鈣劑搭檔使用，如果把鈣比作是促進(jìn)骨骼生長和健康的“臺前英雄”，那么，維生素D就是協(xié)助鈣達(dá)到目的的“幕后功臣”。下面，我們就來重點(diǎn)談?wù)劸S生素D的有關(guān)問題。?一、人體維生素D從哪兒來？?維生素D的家族成員很多，其中最重要的當(dāng)數(shù)維生素D3和維生素D2，這兩種維生素D具有同樣的生理作用。維生素D3維生素D3（又稱“膽鈣化醇”）是由人體皮膚中的7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射轉(zhuǎn)化而來，因其與陽光關(guān)系密切，故又稱“陽光維生素”，這個途徑是人體維生素D最主要的來源。此外，維生素D3還可以從一些肉類食物（如動物肝臟、海魚、蛋黃、瘦肉、乳制品、奶油等）中獲取。維生素D2維生素D2（又稱“麥角鈣化醇”）是由植物中的麥角醇經(jīng)紫外線照射后轉(zhuǎn)化而來，植物性食物（如谷類、蔬菜和水果）中的維生素D2含量很低，在補(bǔ)鈣上起的作用不大。正常情況下，人體的維生素D有90%是由皮膚經(jīng)光照合成，10%來自于食物（主要是肉類食物），維生素D也是維生素大家族中唯一一種不主要來自于食物的維生素。在陽光照射充足且肝腎功能正常的情況下，機(jī)體一般不需要額外補(bǔ)充維生素D。但是，如果長期陽光照射不足再加上長期吃素（不吃魚、肉、雞蛋及牛奶等），就會導(dǎo)致體內(nèi)維生素D缺乏。?二、“普通維生素D”和“活性維生素D”有何區(qū)別？?“普通維生素D”與“活性維生素D”的主要區(qū)別在于：普通維生素D是沒有生物活性的，不能被機(jī)體直接利用，它需要在體內(nèi)先后經(jīng)過肝25-羥化酶和腎臟1α-羥化酶兩步羥化，轉(zhuǎn)化為1,25雙羥基維生素D3[1,25（OH）2D3，即“骨化三醇”]才具備生物活性，才能夠發(fā)揮作用，由此可知，肝腎功能不好的患者，服用“普通維生素D”往往效果欠佳。而活性維生素D（如“骨化三醇”）不需要經(jīng)過肝腎的代謝轉(zhuǎn)化，可以直接發(fā)揮生理功效，即便患者肝腎功能不好，也不影響其療效，因此，活性維生素D尤其適用于肝腎功能不全患者、老年人以及1α-羥化酶缺乏的患者。臨床上，“普通維生素D”只是作為一種營養(yǎng)素，其安全劑量范圍廣，很少會因攝入過量導(dǎo)致中毒，臨床主要用于糾正維生素D缺乏和骨質(zhì)疏松的預(yù)防。與“普通維生素D”不同，“活性維生素D”不是營養(yǎng)素，而是一種激素類藥物，有明確的量效關(guān)系和劑量應(yīng)用范圍，主要用于骨質(zhì)疏松的治療。對于嚴(yán)重維生素D缺乏引起的骨質(zhì)疏松癥患者，可予普通維生素D以糾正維生素D的營養(yǎng)缺乏，同時使用活性維生素D以治療骨質(zhì)疏松癥。此外，活化維生素D致高尿鈣的風(fēng)險(xiǎn)要明顯高于普通維生素D，過量應(yīng)用可導(dǎo)致維生素D中毒。所以，在臨床上，普通維生素D和活性維生素D不能互相替代或視作等同。?三、如何確定是否存在維生素D缺乏？?維生素D在皮膚內(nèi)合成或被攝入后，與血液中的“維生素D結(jié)合蛋白”結(jié)合后被運(yùn)輸?shù)礁闻K，在肝臟中被轉(zhuǎn)變?yōu)?5-羥維生素[25（OH）D]，其轉(zhuǎn)變過程幾乎不受任何因素的影響，并且25（OH）D在人體血液循環(huán)中停留較久，能夠反映出人體皮膚制造的維生素D和攝入的維生素D的多少，因此，血清中的25（OH）D濃度被作為判斷機(jī)體維生素D營養(yǎng)狀況的主要依據(jù)。而血清中的1,25-雙羥維生素D［1,25(OH)2D］的合成嚴(yán)格受到調(diào)控，濃度相對穩(wěn)定，且在血液循環(huán)中停留時間較短，不能作為判斷維生素D營養(yǎng)狀態(tài)的依據(jù)。臨床上主要通過測定血清“25-羥維生素D”水平來判定維生素的D營養(yǎng)狀態(tài)，評估標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）嚴(yán)重缺乏:＜10ng/ml（25nmol/L）（2）缺乏:＜20ng/ml（50nmol/L）（3）不足:20～30ng/ml（50～75nmol/L）（4）充足:＞30ng/ml（75nmol/L）（5）上限：50～70ng/ml（125～175nmol/L）（6）過量：70～150ng/ml（175～375nmol/L）（7）中毒：＞150ng/ml（375nmol/L）注意：輕度維生素D缺乏往往沒有明顯癥狀，唯有通過化驗(yàn)檢查，才能確診。?四、哪些人容易出現(xiàn)維生素D缺乏？?維生素D缺乏主要發(fā)生在受日光照射不足、缺少食物來源（以素食為主）的人群中，尤以嬰幼兒、家庭婦女、老年人多見。此外，胃腸道疾病、肝病、腎病等都能引起維生素D缺乏。具體來說，以下5類群體要警惕維生素D缺乏：1.在家中或養(yǎng)老院里長期足不出戶的老年人；2.是工作時間基本都在室內(nèi)的白領(lǐng)職員；3.是“晝伏夜出”的夜班人員；4.是不愛出門的“宅男宅女”；5.是長期使用某些藥物，如苯妥英鈉、苯巴比妥、利福平等，其可加快體內(nèi)維生素D分解代謝而致維生素D缺乏。?五、哪些人需要做維生素D水平的篩查？?雖然維生素D不足或缺乏在人群中非常普遍，但并不主張?jiān)谌巳浩毡楹Y查血清25（OH）D水平，推薦在具有維生素D缺乏風(fēng)險(xiǎn)及需要維持維生素D營養(yǎng)狀態(tài)的人群中進(jìn)行血清25（OH）D水平篩查。建議篩查人群妊娠和哺乳期女性、有跌倒史和（或）有非創(chuàng)傷性骨折史的老年人、缺乏日照的人群（室內(nèi)工作、夜間工作等）、肥胖者（體重指數(shù)≥30kg/m^2）、佝僂病、骨軟化癥、骨質(zhì)疏松、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、曾接受過減重手術(shù)者、慢性腎臟病、肝功能衰竭等。六、不同人群補(bǔ)充多大劑量維生素D比較合適？?2013版《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》建議：1.0～64歲普通人群每天需補(bǔ)充維生素D400IU；2.65歲以上的普通人群，因?yàn)槿狈θ照栈蚴菙z入及吸收不好，每天需補(bǔ)充維生素D600IU；3.妊娠和哺乳期婦女每天需補(bǔ)充維生素D1500～2000IU；4.骨質(zhì)疏松患者，每天維生素D的應(yīng)用劑量應(yīng)達(dá)到800～1200IU。注意：這里所說的維生素D是指普通維生素D，而不是活性維生素D。?七、維生素D的合理選用?臨床常用的維生素D大致可分為兩大類：1）普通維生素D及其復(fù)方制劑；2）活性維生素D。1.普通維生素D包括維生素D2和維生素D3，通常用來作為骨骼健康的基本營養(yǎng)補(bǔ)充劑。研究顯示：維生素D2比維生素D3在組織中清除更快，且生物利用度較低，因此，國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）推薦維生素D3作為首選制劑。常用的有維生素D3滴劑（400IU/粒）、維生素AD軟膠囊（每粒含維生素A1000IU，維生素D1000IU）、碳酸鈣D3片（鈣爾奇D3，每片含鈣元素600mg，含維生素D3125IU）、魚肝油、阿侖膦酸鈉維D3片（福美加）等等。普通維生素D安全劑量范圍較寬，使用過程中一般無需常規(guī)監(jiān)測血鈣及尿鈣。2.活性維生素D是經(jīng)過肝臟及腎臟活化的維生素D類似物，臨床常用的有骨化三醇（1,25雙羥基維生素D）、阿法骨化醇（1α-羥基維生素D）、骨化二醇（25-羥基維生素D）、帕立骨化醇等等，其中，“骨化三醇”是活性最高的維生素D?；钚跃S生素D是骨質(zhì)疏松癥的治療藥物，可增加腸鈣吸收，促進(jìn)骨形成及礦化，減少繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，抑制骨吸收，升高椎體骨密度，降低患者跌倒后骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。1）阿法骨化醇：無需腎臟活化，但需經(jīng)肝臟活化后才有生物活性，適用于腎功能不全但肝功能正常者，尤其是腎性骨病患者及老年人。規(guī)格：0.25μg/粒。2）骨化二醇：不需要肝臟代謝活化，但需要腎臟1α羥化酶活化。適用于肝功能異常但腎功能正常者。3）骨化三醇：本身具有完全生物學(xué)活性，無需經(jīng)過肝、腎轉(zhuǎn)化即可起效，因此適用于各類骨質(zhì)疏松的治療，尤其是合并肝、腎功能不全的骨松患者。有每粒0.25μg和0.5μg兩種規(guī)格。4）帕立骨化醇：該藥屬于選擇性維生素D受體（VDR）激動劑。對于腎性骨營養(yǎng)不良而繼發(fā)的甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，可優(yōu)先選用帕立骨化醇注射液。相比骨化三醇，帕立骨化醇對甲狀旁腺激素（PTH）的抑制作用更強(qiáng)，但對鈣和磷的影響較小，較少引起高鈣血癥。?八、預(yù)防維生素Ｄ缺乏的一般措施?人體維生素D的來源有三：陽光、食物及補(bǔ)充劑。其中，增加日光照射和富含維生素Ｄ食物的攝入是預(yù)防維生素Ｄ缺乏最經(jīng)濟(jì)、最有效的方法。春、夏和秋季10:00～15:00，將面部和雙上臂直接暴露（不能涂抹防曬霜）于陽光下10～30分鐘，每周３次即可達(dá)到預(yù)防維生素Ｄ缺乏的目的。長期呆在室內(nèi)、缺乏戶外活動少或是處于日照不足的冬季，往往需要通過補(bǔ)充普通維生素D來滿足維生素D的生理需要量。建議使用普通維生素Ｄ2或Ｄ3制劑。二者在療效和安全性方面無顯著差別。不建議單次超大劑量補(bǔ)充維生素Ｄ的用法，不推薦用活性維生素Ｄ糾正維生素Ｄ缺乏。維生素Ｄ總體安全性好，使用常規(guī)劑量的普通維生素Ｄ一般不需要監(jiān)測血鈣和尿鈣。?九、補(bǔ)充維生素D需要注意什么？?補(bǔ)充維生素D要適量，過量攝入有可能導(dǎo)致“維生素D中毒”，切不可把維生素D當(dāng)作補(bǔ)藥而濫用，而應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。維生素D中毒主要包括以下幾種癥狀：1）消化道癥狀，可能出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。2）神經(jīng)肌肉癥狀，容易出現(xiàn)易激惹、煩躁或精神淡漠、無精打采、嗜睡等，甚至有抑郁、精神錯亂、瞻望、抽搐等情況。3）高鈣危象，維生素D中毒后可能出現(xiàn)鈣吸收過多，引起鈣鹽沉積，會繼發(fā)腎結(jié)石、皮膚鈣化、關(guān)節(jié)鈣化，甚至可以誘發(fā)心律失常、重癥胰腺炎、腎衰竭，嚴(yán)重的會心跳驟停，危及生命。因此，在補(bǔ)充維生素D（尤其是“活性維生素D”）期間，一定要注意有無上述不良反應(yīng)，定期復(fù)查“25-羥基維生素D”水平以及血鈣、尿鈣，如有問題及時就醫(yī)。2022年09月16日234
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 維生素D是脂溶性維生素。它可以通過食物攝取，但是只有很少的天然食物中才含有維生素D，如多脂魚的肝臟。不過，皮膚也可以合成維生素D，當(dāng)皮膚暴露于日光中的紫外線時，皮膚中的7-脫氫膽甾醇可以轉(zhuǎn)化成維生素D3。（PS:紫外線會傷害皮膚，所以不建議通過曬太陽來達(dá)到補(bǔ)充維生素D的目的，可直接攝入維生素D補(bǔ)充劑）來自膳食攝取或皮膚合成的維生素D尚不具有生物活性，需要在體內(nèi)由酶催化成有活性的代謝產(chǎn)物1，25-二羥維生素D。維生素D及其代謝產(chǎn)物具有重要的臨床作用，主要與鈣穩(wěn)態(tài)和骨代謝有關(guān)，可以維持血液中鈣以及磷酸鹽的正常水平，參與骨骼礦化、肌肉收縮、神經(jīng)傳導(dǎo)以及調(diào)節(jié)細(xì)胞功能。維生素D活性不足可使腸道吸收鈣磷減少，導(dǎo)致低磷血癥、低鈣血癥。如果不及時補(bǔ)充，持續(xù)缺乏維生素D將會引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，從而導(dǎo)致骨質(zhì)脫礦。若此情況長期存在而且比較嚴(yán)重，就會導(dǎo)致兒童佝僂病和骨軟化癥。2022年03月11日267
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 如何確定是否存在維生素D缺乏？如何補(bǔ)充？ 在許多人以往的印象里，維生素D是一種非常重要的骨營養(yǎng)劑，其作用主要是促進(jìn)腸道對鈣、磷的吸、增強(qiáng)其在骨骼中沉積，維持骨骼的正常生長與發(fā)育，主要用于預(yù)防兒童佝僂病、防治老年骨質(zhì)疏松。 近年的諸多研究發(fā)現(xiàn)，維生素D的功效遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這些，它還可能具有多種骨外作用：1）可以提高機(jī)體免疫力，減少感染性疾病的發(fā)生；2）防癌、抗癌功效，可用于結(jié)腸癌、乳腺癌及某些皮膚癌的輔助治療；3）改善胰島素抵抗，降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；4）調(diào)節(jié)病人的情緒，改善抑郁狀態(tài)；5）增強(qiáng)肌肉的力量及功能，治療老年肌少癥等。 如果機(jī)體缺乏維生素D，不僅會增加骨質(zhì)疏松及骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還會大大增加呼吸道感染、乳腺癌、抑郁癥等多種疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 隨著生活水平的提高和保健意識的增強(qiáng)，如今人們對合理膳食及營養(yǎng)越來越重視，鈣劑和維生素D的應(yīng)用也越來越普遍。臨床上，維生素D往往與鈣劑搭檔使用，如果把鈣比作是促進(jìn)骨骼生長和健康的“臺前英雄”，那么，維生素D就是協(xié)助鈣達(dá)到目的的“幕后功臣”。下面，我們就來重點(diǎn)談?wù)劸S生素D的有關(guān)問題。 一、人體維生素D從哪兒來？ 維生素D的家族成員很多，其中最重要的當(dāng)數(shù)維生素D3和維生素D2，這兩種維生素D具有同樣的生理作用。 維生素D3（又稱“膽鈣化醇”）是由人體皮膚中的7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射轉(zhuǎn)化而來，因其與陽光關(guān)系密切，故又稱“陽光維生素”，這個途徑是人體維生素D最主要的來源。此外，維生素D3還可以從一些肉類食物（如動物肝臟、海魚、蛋黃、瘦肉、乳制品、奶油等）中獲取。 維生素D2（又稱“麥角鈣化醇”）是由植物中的麥角醇經(jīng)紫外線照射后轉(zhuǎn)化而來，植物性食物（如谷類、蔬菜和水果）中的維生素D2含量很低，在補(bǔ)鈣上起的作用不大。 正常情況下，人體的維生素D有90%是由皮膚經(jīng)光照合成，10%來自于食物（主要是肉類食物），維生素D也是維生素大家族中唯一一種不主要來自于食物的維生素。 在陽光照射充足且肝腎功能正常的情況下，機(jī)體一般不需要額外補(bǔ)充維生素D。但是，如果長期陽光照射不足再加上長期吃素（不吃魚、肉、雞蛋及牛奶等），就會導(dǎo)致體內(nèi)維生素D缺乏。 二、“普通維生素D”和“活性維生素D”有何區(qū)別？ “普通維生素D”與“活性維生素D”的主要區(qū)別在于：普通維生素D是沒有生物活性的，不能被機(jī)體直接利用，它需要在體內(nèi)先后經(jīng)過肝25-羥化酶和腎臟1α-羥化酶兩步羥化，轉(zhuǎn)化為1,25雙羥基維生素D3[1,25（OH）2D3，即“骨化三醇”]才具備生物活性，才能夠發(fā)揮作用，由此可知，肝腎功能不好的患者，服用“普通維生素D”往往效果欠佳。而活性維生素D（如“骨化三醇”）不需要經(jīng)過肝腎的代謝轉(zhuǎn)化，可以直接發(fā)揮生理功效，即便患者肝腎功能不好，也不影響其療效，因此，活性維生素D尤其適用于肝腎功能不全患者、老年人以及1α-羥化酶缺乏的患者。 臨床上，“普通維生素D”只是作為一種營養(yǎng)素，其安全劑量范圍廣，很少會因攝入過量導(dǎo)致中毒，臨床主要用于糾正維生素D缺乏和骨質(zhì)疏松的預(yù)防。與“普通維生素D”不同，“活性維生素D”不是營養(yǎng)素，而是一種激素類藥物，有明確的量效關(guān)系和劑量應(yīng)用范圍，主要用于骨質(zhì)疏松的治療。對于嚴(yán)重維生素D缺乏引起的骨質(zhì)疏松癥患者，可予普通維生素D以糾正維生素D的營養(yǎng)缺乏，同時使用活性維生素D以治療骨質(zhì)疏松癥。 此外，活化維生素D致高尿鈣的風(fēng)險(xiǎn)要明顯高于普通維生素D，過量應(yīng)用可導(dǎo)致維生素D中毒。所以，在臨床上，普通維生素D和活性維生素D不能互相替代或視作等同。 三、如何確定是否存在維生素D缺乏？ 維生素D在皮膚內(nèi)合成或被攝入后，與血液中的“維生素D結(jié)合蛋白”結(jié)合后被運(yùn)輸?shù)礁闻K，在肝臟中被轉(zhuǎn)變?yōu)?5-羥維生素[25（OH）D]，其轉(zhuǎn)變過程幾乎不受任何因素的影響，并且25（OH）D在人體血液循環(huán)中停留較久，能夠反映出人體皮膚制造的維生素D和攝入的維生素D的多少，因此，血清中的25（OH）D濃度被作為判斷機(jī)體維生素D營養(yǎng)狀況的主要依據(jù)。而血清中的1,25-雙羥維生素D［1,25(OH)2D］的合成嚴(yán)格受到調(diào)控，濃度相對穩(wěn)定，且在血液循環(huán)中停留時間較短，不能作為判斷維生素D營養(yǎng)狀態(tài)的依據(jù)。 臨床上主要通過測定血清“25-羥維生素D”水平來判定維生素的D營養(yǎng)狀態(tài)，評估標(biāo)準(zhǔn)如下： （1）嚴(yán)重缺乏:＜10ng/ml（25nmol/L） （2）缺乏:＜20ng/ml（50nmol/L） （3）不足:20～30ng/ml（50～75nmol/L） （4）充足:＞30ng/ml（75nmol/L） （5）上限：50～70ng/ml（125～175nmol/L） （6）過量：70～150ng/ml（175～375nmol/L） （7）中毒：＞150ng/ml（375nmol/L） 注意：輕度維生素D缺乏往往沒有明顯癥狀，唯有通過化驗(yàn)檢查，才能確診。 四、哪些人容易出現(xiàn)維生素D缺乏？ 維生素D缺乏主要發(fā)生在受日光照射不足、缺少食物來源（以素食為主）的人群中，尤以嬰幼兒、家庭婦女、老年人多見。此外，胃腸道疾病、肝病、腎病等都能引起維生素D缺乏。 具體來說，以下5類群體要警惕維生素D缺乏： 一是在家中或養(yǎng)老院里長期足不出戶的老年人； 二是工作時間基本都在室內(nèi)的白領(lǐng)職員； 三是“晝伏夜出”的夜班人員； 四是不愛出門的“宅男宅女”； 五是長期使用某些藥物，如苯妥英鈉、苯巴比妥、利福平等，其可加快體內(nèi)維生素D分解代謝而致維生素D缺乏。 五、哪些人需要做維生素D水平的篩查？ 雖然維生素D不足或缺乏在人群中非常普遍，但并不主張?jiān)谌巳浩毡楹Y查血清25（OH）D水平，推薦在具有維生素D缺乏風(fēng)險(xiǎn)及需要維持維生素D營養(yǎng)狀態(tài)的人群中進(jìn)行血清25（OH）D水平篩查。 建議篩查人群：妊娠和哺乳期女性、有跌倒史和（或）有非創(chuàng)傷性骨折史的老年人、缺乏日照的人群（室內(nèi)工作、夜間工作等）、肥胖者（體重指數(shù)≥30kg/m^2）、佝僂病、骨軟化癥、骨質(zhì)疏松、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、曾接受過減重手術(shù)者、慢性腎臟病、肝功能衰竭等。 六、不同人群補(bǔ)充多大劑量維生素D比較合適？ 2013版《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》建議： 0～64歲普通人群每天需補(bǔ)充維生素D 400IU； 65歲以上的普通人群，因?yàn)槿狈θ照栈蚴菙z入及吸收不好，每天需補(bǔ)充維生素D 600IU； 妊娠和哺乳期婦女每天需補(bǔ)充維生素D 1500～2000IU； 骨質(zhì)疏松患者，每天維生素D的應(yīng)用劑量應(yīng)達(dá)到800～1200IU。 注意：這里所說的維生素D是指普通維生素D，而不是活性維生素D。 七、維生素D的合理選用? 臨床常用的維生素D大致可分為兩大類：1）普通維生素D及其復(fù)方制劑；2）活性維生素D。 1.普通維生素D 包括維生素D2和維生素D3，通常用來作為骨骼健康的基本營養(yǎng)補(bǔ)充劑。研究顯示：維生素D2比維生素D3在組織中清除更快，且生物利用度較低，因此，國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）推薦維生素D3作為首選制劑。常用的有維生素D3滴劑（400IU/粒）、維生素AD軟膠囊（每粒含維生素A 1000IU，維生素D 1000IU）、碳酸鈣D3片（鈣爾奇D3，每片含鈣元素600mg，含維生素D3 125IU）、魚肝油、阿侖膦酸鈉維D3片（福美加）等等。 普通維生素D安全劑量范圍較寬，使用過程中一般無需常規(guī)監(jiān)測血鈣及尿鈣。 2.活性維生素D 是經(jīng)過肝臟及腎臟活化的維生素D類似物，臨床常用的有骨化三醇（1,25雙羥基維生素D）、阿法骨化醇（1α-羥基維生素D）、骨化二醇（25-羥基維生素D）、帕立骨化醇等等，其中，“骨化三醇”是活性最高的維生素D。 活性維生素D是骨質(zhì)疏松癥的治療藥物，可增加腸鈣吸收，促進(jìn)骨形成及礦化，減少繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，抑制骨吸收，升高椎體骨密度，降低患者跌倒后骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 1）阿法骨化醇：無需腎臟活化，但需經(jīng)肝臟活化后才有生物活性，適用于腎功能不全但肝功能正常者，尤其是腎性骨病患者及老年人。規(guī)格：0.25μg/粒。 2）骨化二醇：不需要肝臟代謝活化，但需要腎臟1α羥化酶活化。適用于肝功能異常但腎功能正常者。 3）骨化三醇：本身具有完全生物學(xué)活性，無需經(jīng)過肝、腎轉(zhuǎn)化即可起效，因此適用于各類骨質(zhì)疏松的治療，尤其是合并肝、腎功能不全的骨松患者。有每粒0.25μg和0.5μg兩種規(guī)格。 4）帕立骨化醇：該藥屬于選擇性維生素D受體（VDR）激動劑。對于腎性骨營養(yǎng)不良而繼發(fā)的甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，可優(yōu)先選用帕立骨化醇注射液。相比骨化三醇，帕立骨化醇對甲狀旁腺激素（PTH）的抑制作用更強(qiáng)，但對鈣和磷的影響較小，較少引起高鈣血癥。 八、預(yù)防維生素Ｄ缺乏的一般措施? 人體維生素D的來源有三：陽光、食物及補(bǔ)充劑。其中，增加日光照射和富含維生素Ｄ食物的攝入是預(yù)防維生素Ｄ缺乏最經(jīng)濟(jì)、最有效的方法。春、夏和秋季10:00～15:00，將面部和雙上臂直接暴露（不能涂抹防曬霜）于陽光下10～30分鐘，每周３次即可達(dá)到預(yù)防維生素Ｄ缺乏的目的。 長期呆在室內(nèi)、缺乏戶外活動少或是處于日照不足的冬季，往往需要通過補(bǔ)充普通維生素D來滿足維生素D的生理需要量。建議使用普通維生素Ｄ2或Ｄ3制劑。二者在療效和安全性方面無顯著差別。不建議單次超大劑量補(bǔ)充維生素Ｄ的用法，不推薦用活性維生素Ｄ糾正維生素Ｄ缺乏。維生素Ｄ總體安全性好，使用常規(guī)劑量的普通維生素Ｄ一般不需要監(jiān)測血鈣和尿鈣。 九、補(bǔ)充維生素D需要注意什么？ 補(bǔ)充維生素D要適量，過量攝入有可能導(dǎo)致“維生素D中毒”，切不可把維生素D當(dāng)作補(bǔ)藥而濫用，而應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。維生素D中毒主要包括以下幾種癥狀： 1）消化道癥狀，可能出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。 2）神經(jīng)肌肉癥狀，容易出現(xiàn)易激惹、煩躁或精神淡漠、無精打采、嗜睡等，甚至有抑郁、精神錯亂、瞻望、抽搐等情況。 3）高鈣危象，維生素D中毒后可能出現(xiàn)鈣吸收過多，引起鈣鹽沉積，會繼發(fā)腎結(jié)石、皮膚鈣化、關(guān)節(jié)鈣化，甚至可以誘發(fā)心律失常、重癥胰腺炎、腎衰竭，嚴(yán)重的會心跳驟停，危及生命。 因此，在補(bǔ)充維生素D（尤其是“活性維生素D”）期間，一定要注意有無上述不良反應(yīng)，定期復(fù)查“25-羥基維生素D”水平以及血鈣、尿鈣，如有問題及時就醫(yī)。2022年02月17日1319
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熊偉主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 骨科 1、美國內(nèi)分泌協(xié)會臨床指南把Vit D缺乏定義為 25羥維生素D 濃度低于20 ng/mL 。當(dāng)25羥維生素D （ 25(OH)D ）濃度為 21–29 ng/mL時為Vit D不足。2、多項(xiàng)研究表明人群中Vit D缺乏的發(fā)生率很高。在年青人中發(fā)生率可以達(dá)到50%（30ng/mL為閾值）。在一項(xiàng)針對小兒骨科患者的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)Vit D缺乏在兒童中的發(fā)生率根據(jù)閾值不同分別為90% （32ng/mL為閾值）和 50% （20ng/mL為閾值）。在針對頑固性腰痛患者的研究發(fā)現(xiàn)Vit D缺乏發(fā)生率高達(dá)83% （30ng/mL為閾值）。 3、維生素D缺乏危險(xiǎn)因素：日照不足、肥胖、年齡（老年病人皮膚中缺乏維生素D前體）、女性 4、對于健康人群推薦每天的維生素D攝入量為：0-1歲為400IU/d；1-15歲為600IU/d；19-70歲至少600IU/d；70歲以上800IU/d5、富含維生素D的食物包括：雞蛋蛋黃、牛奶、谷物和燕麥片、豆?jié){、橙汁、蘑菇及一些海魚（三文魚、金槍魚、鯡魚、沙丁魚）。您也可以口服魚肝油補(bǔ)充。2021年02月12日2382
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劉鐵主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 骨科 隨著生活水平的不斷提高，大家都越來越認(rèn)識到補(bǔ)鈣的重要性。補(bǔ)鈣不再是中老年人群才應(yīng)該考慮的事，而是我們從娃娃就要抓起的并且終身都需要堅(jiān)持的事！大家都知道牛奶是補(bǔ)鈣最好的食物沒有之一，不論在哪個醫(yī)院就診，問大夫怎么補(bǔ)鈣最好，基本上都會得到統(tǒng)一的答案…喝牛奶。但是很多人由于各種原因都不太愛喝奶。最常見的是喝不慣奶味和乳糖不耐受（簡單的說就是由于體內(nèi)缺乏分解乳糖的酶，喝牛奶后會出現(xiàn)肚子脹，拉肚子，排氣等表現(xiàn)）。那是不是就沒辦法了呢，該怎么補(bǔ)鈣呢？真是撓頭。其實(shí)方法有很多，推薦的方法如下：第一，自制酸奶，這也是我最常推薦給我的患者的，為什么要自制酸奶呢？因?yàn)樗崮滩粌H可以獲得和牛奶相同的含鈣量，而且相比牛奶更容易吸收，還可以改善腸道菌群，好處多多。但在市面上出售的酸奶雖然方便，但是除了酸奶外還含有大量的糖分和添加劑，用于改善酸奶的口感，其中糖分遠(yuǎn)遠(yuǎn)超標(biāo)，不利于健康。酸奶制作其實(shí)也很簡單，就是將牛奶加上菌粉，放在酸奶機(jī)里過夜就可以。如果沒有菌粉也可以將市面出售的酸奶取一勺與1L牛奶混合均勻后放置在40~42攝氏度8~10 小時，1L濃郁的酸奶就做好了，是不是很方便。如果配合燕麥，果仁等可以增加更多的營養(yǎng)元素和風(fēng)味第二、豆制品，豆制品使我們中國人智慧的結(jié)晶，通過在豆?jié){中加入硫酸鈣等凝固劑而制成，種類也是多種多樣，包括嫩豆腐，老豆腐，千張，豆腐干都可以，含鈣量也隨著豆腐的壓縮逐步提高，可以滿足大部分每日鈣需求的1/3左右。但是要注意內(nèi)脂豆腐和日本豆腐由于凝固劑是葡萄糖酸內(nèi)脂，本身并不含鈣，所以也不能起到補(bǔ)鈣的作用。第三，芝麻醬，堅(jiān)果，植物種子類食物愛吃火鍋的人有福了，一勺芝麻醬可以提供100毫升牛奶左右的含鈣量，其含鈣量甚至不輸奶酪，在芝麻醬的制作過程中，破壞了芝麻殼中的植酸，所以芝麻醬比芝麻補(bǔ)鈣效果更好，口感也更好，可以考慮芝麻醬代替黃油抹面包或者拌面哦。堅(jiān)果比如開心果，杏仁，榛子等，植物種子類食物比如葵花籽也都含有豐富的鈣和微量元素，但是熱量和脂肪含量也比較高，每日一小把即可。第四，蔬菜和水果蔬菜是植物性的補(bǔ)鈣食物，由于植物中含有大量的草酸和植酸，容易和鈣生成草酸鈣，影響吸收，需要注意烹制方式，比如預(yù)先焯一下水，或者與高蛋白的食物一起食用，都可以增加鈣的吸收。另外蔬菜富含膳食纖維和維生素，對身體也很有益。正是因?yàn)檫@些原因，《中國居民膳食指南（2016）》建議，每天攝入300~500克蔬菜，深綠色蔬菜最好占一半以上。水果雖然含鈣量沒有蔬菜多，但是可以提供很多微量元素，維持體內(nèi)礦物質(zhì)的平衡，減少鈣的排泄。第五，蝦皮，海帶等海產(chǎn)品含有較高的含鈣質(zhì)和微量元素，但是鈉的含量也很高，但需要注意預(yù)防鹽分超標(biāo)。第六，魚肉蛋類 也可提供豐富蛋白質(zhì)和部分鈣質(zhì)。此外咱們吃的主食和調(diào)味品中也有一些鈣質(zhì)。燕麥片中的鈣含量也不可忽視哦。最后一個小問題，上文中我也根據(jù)中國食物營養(yǎng)成分 2020 版，把常見食物的含鈣量總結(jié)了一下（沒有特別標(biāo)識就是每 100g 含鈣量 mg），大家可以查看一下，算算怎樣吃才能補(bǔ)足咱們?nèi)站扑]需要量 800mg 鈣呢？參考數(shù)據(jù) 《中國食物營養(yǎng)成分 2020版》 https://doc.wendoc.com/b9f760f996fcad88eb37036d63dd69ce74297049b-1.html2021年01月30日1968
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劉明花副主任醫(yī)師 山東省婦幼保健院 兒童保健中心 好多寶媽都在問我多寶寶維生素D到底應(yīng)該吃多久?。坑械恼f是吃到兩歲就不吃了，真的是這樣的嗎？那么按照最新的國際和國內(nèi)指南要求，維生素D要終身服用，無論是寶寶還是我們大人，維生素D呢都是要堅(jiān)持吃的。那么對于嬰兒或者是幼兒來講，那么口服維生素D呢，可以有效的預(yù)防他們產(chǎn)生缺鈣，佝僂病等等。那么對于成人來講呢，實(shí)際上維生素D它的作用還是非常廣泛的，它除了促進(jìn)我們鈣的吸收，讓我們的骨質(zhì)更健康之外，那維生素D最新的研究還發(fā)現(xiàn)，它有抗癌的作用，預(yù)防糖尿病的作用等等，有很多非常重要的。2020年12月24日1852
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