1.疾病概述1.1定義與分類自身免疫性胃炎（AIG）是一種由機體自身免疫反應(yīng)引起的慢性胃炎。其主要特征是胃黏膜的慢性炎癥，常伴有胃腺體萎縮和腸上皮化生。根據(jù)病變部位和主要抗體類型，自身免疫性胃炎可分為兩種主要類型：-A型胃炎：主要累及胃體和胃底，常伴有壁細胞抗體（PCA）陽性，多導致惡性貧血。其發(fā)病機制主要是自身免疫反應(yīng)攻擊胃壁細胞，導致胃酸分泌減少甚至缺失。-B型胃炎：主要累及胃竇，與幽門螺桿菌感染有關(guān)，也可出現(xiàn)自身免疫反應(yīng)，但程度較輕。其病理特征為胃竇黏膜的慢性炎癥，胃酸分泌通常正?；蜉p度減少。1.2流行病學特征自身免疫性胃炎的發(fā)病率在不同地區(qū)和人群中存在差異，以下是其主要流行病學特征：-發(fā)病率：自身免疫性胃炎在普通人群中的發(fā)病率約為0.5%1%，但在某些高危人群中，如惡性貧血患者中，發(fā)病率可高達50%以上。-年齡分布：該病多見于中老年人，發(fā)病高峰年齡為5070歲，但近年來也有年輕化趨勢。-性別差異：女性發(fā)病率略高于男性，男女比例約為1:2。-地域差異：在歐美國家，自身免疫性胃炎的發(fā)病率相對較高，而在亞洲國家，其發(fā)病率相對較低，但隨著生活方式的改變，發(fā)病率有逐漸上升的趨勢。-家族聚集性：自身免疫性胃炎具有一定的家族聚集性，患者的一級親屬患病風險較普通人群增加23倍。2.發(fā)病機制2.1免疫機制自身免疫性胃炎的核心發(fā)病機制是機體的免疫系統(tǒng)錯誤地將胃黏膜細胞識別為外來抗原，從而引發(fā)免疫反應(yīng)。這種免疫反應(yīng)主要通過以下幾種機制導致胃黏膜損傷：-自身抗體的產(chǎn)生：自身免疫性胃炎患者體內(nèi)存在多種自身抗體，如壁細胞抗體（PCA）和內(nèi)因子抗體（IFA）。PCA主要攻擊胃壁細胞，導致胃酸分泌減少，而IFA則干擾內(nèi)因子的合成，影響維生素B12的吸收，進而引發(fā)惡性貧血。研究顯示，PCA陽性率在A型胃炎患者中可達90%以上。-細胞免疫反應(yīng)：除了自身抗體的作用，細胞免疫也在自身免疫性胃炎的發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用。研究表明，患者的胃黏膜中存在大量浸潤的T淋巴細胞，這些細胞通過釋放細胞因子，如干擾素-γ（IFN-γ）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α），進一步加劇胃黏膜的炎癥反應(yīng)。-免疫調(diào)節(jié)失衡：自身免疫性胃炎患者存在免疫調(diào)節(jié)功能的紊亂，調(diào)節(jié)性T細胞（Tregs）的數(shù)量和功能受到抑制，導致免疫反應(yīng)過度激活。這種免疫調(diào)節(jié)失衡使得機體無法有效抑制針對自身組織的免疫反應(yīng)，從而持續(xù)損傷胃黏膜。2.2遺傳因素遺傳因素在自身免疫性胃炎的發(fā)病中起著重要作用，研究表明該病具有明顯的家族聚集性：-家族史：患者的一級親屬患病風險較普通人群增加23倍。這種家族聚集性提示遺傳因素在疾病的發(fā)生中具有重要作用。-基因易感性：多項研究發(fā)現(xiàn)，自身免疫性胃炎與人類白細胞抗原（HLA）基因的特定等位基因有關(guān)。例如，HLA-DR3和HLA-DQ2等位基因在自身免疫性胃炎患者中的頻率顯著高于對照人群。這些基因可能通過影響免疫系統(tǒng)的識別和反應(yīng)，增加個體對自身免疫性胃炎的易感性。-多基因協(xié)同作用：除了HLA基因，其他非HLA基因也可能參與自身免疫性胃炎的發(fā)病。例如，編碼細胞因子和免疫調(diào)節(jié)蛋白的基因變異可能影響免疫反應(yīng)的強度和持續(xù)時間。這些基因的協(xié)同作用可能進一步提高個體發(fā)病的風險。2.3環(huán)境因素環(huán)境因素在自身免疫性胃炎的發(fā)病中也起到關(guān)鍵作用，它們可能通過影響免疫系統(tǒng)或直接損傷胃黏膜來促進疾病的發(fā)生：-飲食因素：某些飲食成分可能與自身免疫性胃炎的發(fā)生有關(guān)。例如，高鹽飲食和缺乏新鮮蔬菜水果的飲食習慣可能增加胃黏膜的炎癥反應(yīng)。此外，維生素D的缺乏也被認為與自身免疫性胃炎的發(fā)病風險增加有關(guān)。-感染因素：幽門螺桿菌（Hp）感染是B型胃炎的主要病因之一，雖然其與A型胃炎的關(guān)系尚不明確，但研究表明，Hp感染可能通過誘導免疫反應(yīng)，間接影響胃黏膜的免疫微環(huán)境。此外，其他病原體的感染也可能通過引發(fā)全身性免疫反應(yīng)，增加自身免疫性胃炎的發(fā)病風險。-生活方式因素：吸煙和飲酒是已知的胃黏膜損傷因素，它們可能通過影響胃黏膜的血液循環(huán)和免疫功能，加重胃黏膜的炎癥反應(yīng)。此外，長期的精神壓力和睡眠不足也可能通過影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，間接影響胃黏膜的免疫狀態(tài)。3.臨床表現(xiàn)3.1消化系統(tǒng)癥狀自身免疫性胃炎的消化系統(tǒng)癥狀主要與胃黏膜的炎癥和胃酸分泌減少有關(guān)，具體表現(xiàn)如下：-上腹部不適：患者常感到上腹部飽脹、隱痛或燒灼感，這些癥狀多在餐后加重。研究發(fā)現(xiàn)，約70%的患者存在上腹部不適的癥狀。-食欲減退：由于胃黏膜的炎癥和胃酸分泌減少，患者的食欲明顯下降，進食量減少。這可能導致患者出現(xiàn)消瘦、乏力等全身癥狀。-惡心、嘔吐：部分患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐的癥狀，尤其是在胃酸分泌減少的情況下，胃排空延遲，容易引起惡心和嘔吐。-腹瀉或便秘：自身免疫性胃炎患者可能出現(xiàn)腹瀉或便秘的癥狀。腹瀉多與胃酸分泌減少導致的消化不良有關(guān)，而便秘則可能與胃腸道動力減弱有關(guān)。3.2貧血相關(guān)表現(xiàn)自身免疫性胃炎常導致惡性貧血，其相關(guān)表現(xiàn)如下：-貧血癥狀：由于內(nèi)因子抗體干擾內(nèi)因子的合成，導致維生素B12吸收障礙，患者常出現(xiàn)貧血的癥狀，如頭暈、乏力、心悸、面色蒼白等。研究顯示，約50%的A型胃炎患者會出現(xiàn)惡性貧血。-舌炎：貧血患者常伴有舌炎，表現(xiàn)為舌體紅腫、疼痛，舌乳頭萎縮，舌面光滑，呈“牛肉舌”外觀。-口腔黏膜病變：部分患者可能出現(xiàn)口腔黏膜蒼白、潰瘍或萎縮等表現(xiàn)。-神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：維生素B12缺乏還可導致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如感覺異常、四肢麻木、行走不穩(wěn)等。3.3神經(jīng)系統(tǒng)癥狀自身免疫性胃炎患者可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，這些癥狀多與維生素B12缺乏有關(guān)：-感覺異常：患者可能出現(xiàn)四肢末端麻木、刺痛感或燒灼感，這些癥狀多為對稱性，從遠端開始，逐漸向近端發(fā)展。-運動障礙：部分患者可能出現(xiàn)行走不穩(wěn)、共濟失調(diào)等運動障礙，嚴重者可出現(xiàn)肢體無力甚至癱瘓。-精神癥狀：維生素B12缺乏還可導致精神癥狀，如抑郁、焦慮、記憶力減退等。這些癥狀可能嚴重影響患者的生活質(zhì)量。4.診斷方法4.1內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查是診斷自身免疫性胃炎的重要手段之一，能夠直觀地觀察胃黏膜的病變情況。-內(nèi)鏡表現(xiàn)：A型胃炎患者的胃體和胃底黏膜常呈現(xiàn)蒼白、光滑、萎縮的外觀，胃黏膜血管清晰可見。而B型胃炎患者的胃竇黏膜則多表現(xiàn)為紅白相間，以紅為主，黏膜充血、水腫，甚至可見糜爛。-活檢取樣：在內(nèi)鏡檢查過程中，醫(yī)生會根據(jù)病變部位和程度，選擇適當?shù)酿つそM織進行活檢?；顧z組織的病理學檢查結(jié)果對于確診自身免疫性胃炎具有重要意義。-內(nèi)鏡診斷的準確性：內(nèi)鏡檢查結(jié)合活檢的診斷準確率可達80%以上，但其準確性也受到內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗、活檢部位和數(shù)量等因素的影響。4.2組織病理學檢查組織病理學檢查是確診自身免疫性胃炎的金標準，通過對內(nèi)鏡活檢組織進行顯微鏡下的觀察和分析，可以明確病變的性質(zhì)和程度。-病理特征：A型胃炎的病理特征為胃體和胃底腺體萎縮，壁細胞減少或消失，胃黏膜變薄，伴有淋巴細胞和漿細胞浸潤。B型胃炎則以胃竇黏膜的慢性炎性細胞浸潤為主，腺體結(jié)構(gòu)相對完整。-診斷標準：根據(jù)國際胃炎共識，胃黏膜腺體萎縮程度、炎性細胞浸潤密度和分布等病理指標被用于診斷自身免疫性胃炎。例如，胃體腺體萎縮超過50%且伴有大量淋巴細胞浸潤，可高度懷疑A型胃炎。-病理檢查的局限性：組織病理學檢查雖然準確，但存在一定的局限性。例如，活檢組織的取樣誤差、病理學家之間的診斷差異等都可能影響診斷結(jié)果。4.3血清學檢測血清學檢測是診斷自身免疫性胃炎的重要輔助手段，通過檢測血液中的相關(guān)指標，可以為疾病的診斷提供重要線索。-自身抗體檢測：檢測血清中的壁細胞抗體（PCA）和內(nèi)因子抗體（IFA）是診斷A型胃炎的關(guān)鍵。PCA陽性率在A型胃炎患者中可達90%以上，而IFA陽性率也可達70%80%。這些自身抗體的檢測對于早期診斷和鑒別A型胃炎具有重要意義。-胃功能指標檢測：血清胃泌素水平的檢測也是診斷自身免疫性胃炎的重要指標之一。由于胃酸分泌減少，胃泌素水平通常會升高。研究表明，A型胃炎患者的血清胃泌素水平可升高至正常值的23倍。-維生素B12水平檢測：對于懷疑惡性貧血的患者，檢測血清維生素B12水平是必要的。維生素B12水平低于正常值且伴有IFA陽性，可確診為惡性貧血。-血清學檢測的敏感性和特異性：血清學檢測的敏感性和特異性因檢測指標和方法的不同而有所差異。例如，PCA檢測的敏感性約為85%，特異性約為95%；IFA檢測的敏感性約為75%，特異性約為90%。因此，在實際應(yīng)用中，通常需要結(jié)合多種血清學指標進行綜合判斷。5.治療策略5.1對癥治療對癥治療是針對自身免疫性胃炎患者的具體癥狀進行的治療措施，旨在緩解患者的不適，改善生活質(zhì)量。-消化系統(tǒng)癥狀的治療：對于上腹部不適、食欲減退等癥狀，可使用胃黏膜保護劑，如鋁碳酸鎂等，其能有效緩解胃黏膜的炎癥反應(yīng)，改善癥狀，臨床應(yīng)用中約70%的患者癥狀得到顯著緩解。對于惡心、嘔吐癥狀，可使用多潘立酮等促胃動力藥物，促進胃排空，減輕癥狀。-貧血相關(guān)癥狀的治療：針對惡性貧血，補充維生素B12是關(guān)鍵。研究表明，每月肌肉注射1次維生素B12，連續(xù)治療3個月，患者的貧血癥狀可得到顯著改善，血紅蛋白水平平均提高2030g/L。同時，對于舌炎、口腔黏膜病變等癥狀，可局部使用維生素B12凝膠，促進黏膜修復(fù)。-神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的治療：對于維生素B12缺乏引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，除了補充維生素B12外，還可使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，如甲鈷胺等。甲鈷胺能促進神經(jīng)細胞的修復(fù)和再生，改善神經(jīng)傳導功能，臨床研究顯示，使用甲鈷胺治療后，患者的感覺異常和運動障礙等癥狀有明顯改善，有效率達60%以上。5.2營養(yǎng)補充治療營養(yǎng)補充治療是自身免疫性胃炎治療的重要組成部分，尤其是對于A型胃炎患者，由于胃酸分泌減少和維生素B12吸收障礙，營養(yǎng)補充尤為重要。-維生素B12補充：維生素B12的補充是治療A型胃炎的關(guān)鍵。研究表明，口服維生素B12的吸收率較低，而肌肉注射或鼻腔噴霧等途徑的吸收率較高。對于輕度貧血患者，可口服維生素B1210002000μg/d；對于中重度貧血患者，建議肌肉注射維生素B121001000μg，每周23次，連續(xù)治療46周，之后根據(jù)病情調(diào)整劑量。-鐵劑補充：部分患者可能同時存在缺鐵性貧血，需補充鐵劑?？诜F劑是常用的方法，如琥珀酸亞鐵，每次0.10.3g，每日3次。研究表明，口服鐵劑治療后，患者的血紅蛋白水平平均提高1520g/L。對于口服鐵劑不耐受或吸收不良的患者，可選擇靜脈注射鐵劑，如蔗糖鐵，每次100200mg，每周12次。-其他營養(yǎng)補充：除了維生素B12和鐵劑，患者還應(yīng)注意補充葉酸、維生素C等營養(yǎng)物質(zhì)。葉酸可輔助維生素B12的代謝，每日補充0.41.0mg。維生素C可促進鐵的吸收，每日補充5001000mg。這些營養(yǎng)物質(zhì)的補充有助于改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，促進康復(fù)。5.3免疫調(diào)節(jié)治療免疫調(diào)節(jié)治療是針對自身免疫性胃炎的發(fā)病機制進行的治療，旨在調(diào)節(jié)機體的免疫反應(yīng)，減輕胃黏膜的炎癥損傷。-糖皮質(zhì)激素治療：糖皮質(zhì)激素是常用的免疫調(diào)節(jié)藥物，可抑制免疫反應(yīng)，減輕炎癥。研究表明，對于癥狀較重的患者，使用潑尼松1020mg/d，連續(xù)治療46周，可顯著減輕胃黏膜的炎癥反應(yīng)，癥狀緩解率達70%以上。但長期使用糖皮質(zhì)激素可能會帶來一些副作用，如骨質(zhì)疏松、感染風險增加等。-免疫抑制劑治療：對于糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或不能耐受的患者，可考慮使用免疫抑制劑，如硫唑嘌呤、環(huán)孢素等。硫唑嘌呤的常用劑量為50100mg/d，環(huán)孢素的常用劑量為23mg/kg/d。這些藥物可進一步抑制免疫反應(yīng)，但需密切監(jiān)測其副作用，如肝腎功能損害、感染風險增加等。-生物制劑治療：近年來，生物制劑在自身免疫性疾病中的應(yīng)用逐漸增多。例如，抗腫瘤壞死因子-α（TNF-α）單克隆抗體等生物制劑，可通過特異性阻斷細胞因子，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。雖然目前生物制劑在自身免疫性胃炎中的應(yīng)用尚處于探索階段，但已有一些初步的研究顯示其具有一定的療效。6.預(yù)后與隨訪6.1預(yù)后因素分析自身免疫性胃炎的預(yù)后受多種因素影響，主要包括疾病類型、治療及時性、并發(fā)癥以及患者的基礎(chǔ)健康狀況等。-疾病類型：A型胃炎由于常伴有惡性貧血，預(yù)后相對較差。研究顯示，未經(jīng)治療的A型胃炎患者中，約30%會出現(xiàn)嚴重的貧血相關(guān)并發(fā)癥，如心力衰竭等。而B型胃炎多與幽門螺桿菌感染有關(guān)，經(jīng)過有效治療后，預(yù)后較好，其胃癌發(fā)生率也較低。-治療及時性：早期診斷和及時治療對于改善預(yù)后至關(guān)重要。對于A型胃炎患者，早期補充維生素B12可有效預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損傷的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，癥狀出現(xiàn)后3個月內(nèi)開始治療的患者，神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)率可達80%以上。而對于B型胃炎患者，及時根除幽門螺桿菌可顯著降低胃黏膜炎癥程度，減少胃癌的發(fā)生風險。-并發(fā)癥：并發(fā)癥的出現(xiàn)會顯著影響預(yù)后。例如，惡性貧血患者若不及時補充維生素B12，可能會出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如行走不穩(wěn)、精神障礙等，這些并發(fā)癥不僅影響患者的生活質(zhì)量，還可能導致長期的醫(yī)療負擔。此外，胃癌的發(fā)生也是自身免疫性胃炎的嚴重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在A型胃炎患者中約為1%2%，在B型胃炎患者中約為2%3%。-患者基礎(chǔ)健康狀況：患者的年齡、合并疾病等基礎(chǔ)健康狀況也會影響預(yù)后。老年患者或合并其他慢性疾病（如糖尿病、心血管疾病等）的患者，治療難度較大，預(yù)后相對較差。例如，老年患者對維生素B12的吸收能力較差，可能需要更高劑量或更頻繁的補充。6.2隨訪建議隨訪是自身免疫性胃炎治療的重要環(huán)節(jié)，通過定期隨訪可以及時發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整治療方案，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。-隨訪頻率：對于A型胃炎患者，建議每36個月進行一次隨訪，包括血清學檢測（如維生素B12水平、胃泌素水平等）和臨床癥狀評估。對于B型胃炎患者，若已根除幽門螺桿菌，可每612個月進行一次隨訪，主要監(jiān)測胃黏膜的炎癥變化。-隨訪內(nèi)容：-臨床癥狀評估：詳細詢問患者的消化系統(tǒng)癥狀（如上腹部不適、食欲減退等）、貧血相關(guān)癥狀（如頭暈、乏力等）以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如感覺異常、運動障礙等），評估癥狀的變化情況。-血清學檢測：定期檢測血清中的維生素B12水平、胃泌素水平以及自身抗體（如PCA、IFA）水平。維生素B12水平的監(jiān)測對于評估惡性貧血的治療效果尤為重要。研究顯示，維生素B12水平維持在正常范圍內(nèi)的患者，其貧血癥狀復(fù)發(fā)率低于10%。-內(nèi)鏡檢查：對于病情較重或有胃癌高危因素的患者，建議每12年進行一次內(nèi)鏡檢查，觀察胃黏膜的病變情況，及時發(fā)現(xiàn)早期癌變跡象。內(nèi)鏡檢查結(jié)合活檢的診斷準確率可達80%以上，對于早期發(fā)現(xiàn)胃癌具有重要意義。-營養(yǎng)狀況評估：評估患者的營養(yǎng)狀況，包括體重變化、血紅蛋白水平等。對于存在營養(yǎng)不良風險的患者，建議進行營養(yǎng)補充，并定期監(jiān)測營養(yǎng)指標。-患者教育：在隨訪過程中，應(yīng)對患者進行健康教育，提高其對疾病的認識和自我管理能力。教育內(nèi)容包括飲食調(diào)整（如避免高鹽飲食、增加新鮮蔬菜水果攝入等）、生活方式改善（如戒煙限酒、保持良好的心理狀態(tài)等）以及藥物治療的依從性。研究表明，經(jīng)過健康教育的患者，其治療依從性可提高20%30%，疾病復(fù)發(fā)率降低15%20%。7.并發(fā)癥處理7.1胃癌風險監(jiān)測自身免疫性胃炎患者發(fā)生胃癌的風險較普通人群有所增加，尤其是A型胃炎患者，其胃癌發(fā)生率約為1%2%。因此，對胃癌風險的監(jiān)測是自身免疫性胃炎管理的重要組成部分。-監(jiān)測方法：內(nèi)鏡檢查是監(jiān)測胃癌的主要手段。對于A型胃炎患者，建議每12年進行一次內(nèi)鏡檢查，觀察胃黏膜的病變情況。內(nèi)鏡檢查結(jié)合活檢的診斷準確率可達80%以上，對于早期發(fā)現(xiàn)胃癌具有重要意義。-監(jiān)測指標：除了內(nèi)鏡檢查，血清學檢測也可作為輔助監(jiān)測手段。例如，血清胃泌素水平的升高可能提示胃酸分泌減少，進而增加胃癌的風險。此外，一些腫瘤標志物，如癌胚抗原（CEA）、糖類抗原72-4（CA72-4）等，也可在一定程度上反映胃癌的發(fā)生風險。-監(jiān)測頻率：對于有胃癌高危因素的患者，如長期患有A型胃炎、有胃癌家族史等，建議每1年進行一次內(nèi)鏡檢查和血清學檢測。而對于無高危因素的患者，可適當延長監(jiān)測間隔，每23年進行一次檢查。-早期干預(yù)：早期發(fā)現(xiàn)胃癌對于提高患者的生存率至關(guān)重要。研究表明，早期胃癌患者經(jīng)過內(nèi)鏡下切除或手術(shù)治療后，5年生存率可達到90%以上。因此，在監(jiān)測過程中，一旦發(fā)現(xiàn)可疑病變，應(yīng)立即進行活檢和進一步的診斷，以便及時采取治療措施。

平時見到的大部分萎縮性胃炎是從胃竇開始的，一般叫做B型胃炎。如果是從胃體部開始的萎縮性胃炎叫自身免疫性胃炎——A（autoimmune的縮寫）型胃炎。在很多年前大部分醫(yī)生對此認識不深，覺得它在胃癌的病因中只占不到1%。但我在2019年聽了日本學者的講課后發(fā)現(xiàn)這個疾病其實不少見，在病人數(shù)量眾多的大醫(yī)院里，可能每一百個做胃鏡的病人里就能發(fā)現(xiàn)一個，這個比例其實很高了，因為我們早癌界水平高的醫(yī)生的早癌檢出率也是差不多這個比例。但很多臨床醫(yī)生覺得沒有那么高的發(fā)病率，主要是因為早期很難診斷。一個原因，不是所有內(nèi)鏡醫(yī)生都是做早癌的，沒有系統(tǒng)學習過早癌知識體系和A胃理論的醫(yī)生即使典型病灶放在面前也不認識。另外一個原因，常規(guī)內(nèi)鏡檢查是不取胃體活檢的，因此缺乏診斷的有力證據(jù)。當然還有其他一些原因，比如病理醫(yī)生認識不足，內(nèi)鏡活檢偏淺，后期萎縮嚴重時跟B型胃炎難以鑒別等。一般認為A型胃炎因為自身免疫功能紊亂，人體免疫系統(tǒng)攻擊胃里的壁細胞和內(nèi)因子，后期可以引起惡性貧血。但其實危害最大的是容易發(fā)生I型神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET），雖然I型神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤預(yù)后比其他類型的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤要好，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率只有1-3%，但如果不能早期處理，影響還是比較大。而且中后期A型胃炎因為萎縮程度比B型胃炎重，發(fā)生胃癌的風險也是遠大于B型的萎縮性胃炎。因此需要提前干預(yù)起來。雖然目前治療上沒有特別有效的辦法，但早期聯(lián)合用藥或中西醫(yī)結(jié)合治療，可以延緩疾病的進展，降低胃癌的發(fā)生率。以下是一例典型A行胃炎伴多發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病例，病灶雖小，但其浸潤深度卻有點出乎意料（浸潤越深，淋巴轉(zhuǎn)移風險越大）。

定義：A型胃炎，也稱為自身免疫性胃炎，是一種較為特殊的慢性胃炎類型。它與B型胃炎不同，后者通常與幽門螺桿菌（Hp）感染有關(guān)。A型胃炎的病變主要發(fā)生在胃體部，而胃竇部則較少受累。這種胃炎的特點是胃黏膜的自身免疫反應(yīng)，導致胃壁細胞被破壞，從而減少胃酸的分泌，并可能影響維生素B12的吸收，引起貧血等癥狀。病因：A型胃炎的主要病因是機體免疫功能異常，產(chǎn)生抗胃壁細胞抗體和抗內(nèi)因子抗體。這些抗體攻擊胃壁細胞，導致胃黏膜炎癥和萎縮。此外，A型胃炎可能與遺傳因素有關(guān)，并且可能與其他自身免疫性疾病如1型糖尿病和自身免疫性甲狀腺炎共存。診斷：A型胃炎的診斷通常需要結(jié)合內(nèi)鏡檢查和病理學檢查。內(nèi)鏡下，A型胃炎表現(xiàn)為胃體和胃底的黏膜萎縮，而胃竇部可能無萎縮或僅有輕度萎縮。實驗室檢查可能包括檢測血液中的抗胃壁細胞抗體和抗內(nèi)因子抗體，以及評估維生素B12水平和貧血狀況。胃鏡下表現(xiàn)：在胃鏡下，A型胃炎的特征性表現(xiàn)包括：逆向萎縮（reverseatrophy）：與常規(guī)的萎縮性胃炎不同，A型胃炎的萎縮區(qū)域主要位于胃體和胃底，而胃竇沒有萎縮或者僅有輕微的萎縮。殘存泌酸黏膜的隆起樣改變：在大范圍胃體腺萎縮的背景下，一些殘存的正常泌酸黏膜在內(nèi)鏡下呈扁平隆起、廣泛型隆起、假性息肉樣隆起和島狀改變等類型。增生性息肉：A型胃炎更容易伴發(fā)增生性息肉，這些息肉通常直徑小于10mm，表面可見血管擴張。黃白色粘稠粘液：A型胃炎患者的胃底和胃體常常附著一些黃白色粘稠的粘液，用水不易沖除。胃體黏膜水腫和馬賽克樣改變：可能是出現(xiàn)萎縮之前的早期A型胃炎的典型內(nèi)鏡下特征。在診斷A型胃炎時，除了內(nèi)鏡檢查，還需要結(jié)合病理學檢查和血液檢查，包括壁細胞抗體、內(nèi)因子抗體、胃蛋白酶原(PG)、胃泌素、維生素B12等指標。特別是內(nèi)因子抗體陽性率較高，是診斷A型胃炎的重要依據(jù)。腫瘤性疾病：值得注意的是，A型胃炎患者是胃癌和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的高危人群，因此，對于確診的患者，建議進行定期的胃鏡隨訪，以及在出現(xiàn)貧血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀前給予積極治療。如果胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)異型增生或胃癌，可以通過評估病灶的大小、深度、分化程度、是否合并潰瘍等，決定是否采取內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）進行治療。同時，對于胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET），也可以通過胃鏡下微創(chuàng)手術(shù)進行管理。治療：A型胃炎的治療需要綜合考慮患者的整體健康狀況和病情嚴重程度，治療方法包括：營養(yǎng)支持治療：由于A型胃炎可能導致維生素B12的吸收不良，患者會出現(xiàn)惡性貧血等癥狀。因此，營養(yǎng)支持治療尤為重要，需補充足夠的維生素B12和其他營養(yǎng)素，維持身體的正常功能。根除幽門螺桿菌：對于伴有幽門螺桿菌感染的A型胃炎患者，根除幽門螺桿菌是治療的關(guān)鍵。常用的根除方案包括三聯(lián)或四聯(lián)療法，通過聯(lián)合使用抗生素和抑酸藥物，達到根除幽門螺桿菌的目的。中醫(yī)調(diào)理：中醫(yī)治療A型胃炎主要通過辨證施治，選用適當?shù)闹兴幏絼?，如和胃降逆、健脾消食的中藥，能夠改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量。中醫(yī)治療胃癌的經(jīng)驗中，常用藥物包括舒肝和胃丸、復(fù)方斑蝥膠囊等中成藥，以及川貝、土貝、浙貝、玄參、牡蠣、夏枯草、兩頭尖、蜈蚣、全蝎、白花蛇、草蛇、山甲珠、乳香、沒藥、花蕊石、麝香、牛黃等藥制成的丸劑內(nèi)服。心理治療：如果患者不適癥狀比較明顯，可能會出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，可以尋求心理醫(yī)生的幫助，及時進行心理疏導，以免延誤病情。手術(shù)治療：在極少數(shù)情況下，當藥物治療和營養(yǎng)支持無法有效控制病情時，可能需要考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的是切除病變組織，防止病情進一步惡化。綜上所述，A型胃炎的治療需要綜合運用多種方法，包括西醫(yī)的營養(yǎng)支持、抗生素治療、可能的手術(shù)治療，以及中醫(yī)的辨證施治和外治技術(shù)，以達到最佳治療效果。文中部分內(nèi)容及圖片參考網(wǎng)絡(luò)和文獻。

近日治療某女（65y）胃炎燒心，惡心，胃脹，咳嗽，頭痛，昏沉，服藥4劑，效果良好：玉竹，薏苡仁，土茯苓瓦楞子，蒲公英，藿香白芷，懷山藥，白扁豆蒼術(shù)，白術(shù)，大棗黨參，旋復(fù)花，雞內(nèi)金公布處方，供同道參考。本人系中醫(yī)腫瘤科專業(yè)醫(yī)生，門診不接受本病診治。

我國常見的胃炎以胃竇炎為主，隨著炎癥反復(fù)活動，胃竇出現(xiàn)萎縮，最后波及全胃。然而，有一種少見胃炎，胃竇黏膜無萎縮表現(xiàn)，胃體明顯萎縮，可伴有大細胞性貧血，稱為A型胃炎。如果內(nèi)鏡醫(yī)生未警惕，早期除萎縮的胃黏膜外患者沒有特異表現(xiàn)，也沒有特殊不適，直至出現(xiàn)不明原因的頑固性貧血或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可能貽誤病情。什么是A型胃炎慢性胃炎主要包括A型胃炎和B型胃炎。A型胃炎，又稱自身免疫性胃炎（autoimmunegastritis），其特征是胃竇部黏膜正常、胃體部出現(xiàn)彌漫性炎癥或萎縮，血的抗壁細胞抗體和內(nèi)因子抗體陽性，胃酸分泌嚴重障礙。B型胃炎即我國最常見的胃炎，大部分是幽門螺桿菌感染引起的慢性胃炎，其特征為在胃竇部出現(xiàn)炎癥或萎縮、壁細胞抗體及內(nèi)因子抗體為陰性、胃酸分泌中度障礙。A型胃炎發(fā)病率遠低于B型胃炎。A型胃炎通常還與其他自身免疫性疾病（例如：I型糖尿病，橋本氏甲狀腺炎或狼瘡）相關(guān)。平時可完全沒有癥狀。在A型胃炎中，壁細胞被攻擊，內(nèi)因子分泌出現(xiàn)異常。導致體內(nèi)維生素B12吸收受影響甚至維生素B12缺乏。維生素B12對維持機體的神經(jīng)元功能很重要，嚴重時患者會逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括運動障礙和感覺障礙（例如刺痛），記憶力衰退、智力減退、行為異常、癡呆、癱瘓、昏迷等癥狀。此外，維生素B12還是合成紅細胞的重要原料。當維生素B12缺乏時，患者會出現(xiàn)貧血，并且其紅細胞會變大，即大細胞性貧血。這就解釋了為什么部分A型胃炎患者會出現(xiàn)慢性乏力、食欲不振、頭暈等癥狀。A型胃炎一直不干預(yù)未診斷，遠期會發(fā)生胃癌或胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。A型胃炎在無癥狀期發(fā)展緩慢，歷時10年以上。由于臨床和內(nèi)鏡表現(xiàn)缺乏特異性，所以誤診漏診的病例很多。但在疾病后期出現(xiàn)的并發(fā)癥中，有些嚴重且不可逆，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。因此，早期診斷并終身監(jiān)測A型胃炎至關(guān)重要。A型胃炎沒有特異性，只能由有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)生通過胃鏡識別。A型胃炎確診需要內(nèi)鏡+病理檢查，以及血液檢查（包括血常規(guī)、壁細胞抗體、內(nèi)因子抗體、PGI/II，胃泌素，維生素B12）。疾病早期一般不會貧血、維生素B12降低等。壁細胞抗體陽性率也不完全，僅在40-60%之間，內(nèi)因子抗體陽性率在90%左右。而A型胃炎的內(nèi)鏡表現(xiàn)有典型特征，有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)生能早期為A型胃炎的診斷提供重要依據(jù)。A型胃炎：患者需終身胃鏡隨訪出現(xiàn)癥狀的病人可常規(guī)補充維生素B12，建議每1-2年進行一次胃鏡檢查，根據(jù)情況下行活檢檢查。如發(fā)現(xiàn)胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET），可采取內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）進行微創(chuàng)治療。

高胃泌素血癥和胃蛋白酶原Ⅰ下降和胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值下降是自身免疫性胃炎的血清學變化特點（圖1）。越來越多體檢項目也將血清胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ及胃泌素等列入腫瘤標志物（圖2）。血清胃蛋白酶原和胃泌素是自身免疫性胃炎血清學指標，但臨床應(yīng)用不是很普遍，而更廣泛被用于胃癌篩查。意大利學者認為這是一種“不公平”的狀況，（圖3）（AAG表示自身免疫性胃炎）[1]。血清胃蛋白酶原和胃泌素怎么既診斷自身免疫性胃炎，又篩查胃癌呢？現(xiàn)在，我們來講一講它們的臨床應(yīng)用和評價。腫瘤標志物大家很熟悉，有甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、CA199、CA125、CA153等，通常是指存在于惡性腫瘤細胞或由其產(chǎn)生的物質(zhì)。血清胃蛋白酶原、胃泌素則只能稱為血清生物標志物。一、胃蛋白酶原(Pepsinogen，PG)胃蛋白酶原是一種具有消化功能的內(nèi)切蛋白酶，是由375個氨基酸組成的單鏈多肽，分子量大小約為42kDa，屬于天冬氨酸蛋白家族。根據(jù)胃蛋白酶原生化性質(zhì)和免疫原性將其分成2個亞群，分別由胃的不同部位胃體和胃竇腺體分泌：①組分1-5稱為胃蛋白酶原I（PGⅠ），主要由胃體腺的主細胞分泌；②組分6-7稱為胃蛋白酶原II（PGII），主要由胃竇腺的主細胞分泌。胃蛋白酶原是胃蛋白酶的無活性前體，大部分進入胃腔轉(zhuǎn)化為胃蛋白酶，發(fā)揮消化功能，僅1%的胃蛋白酶原被吸收進入血液。胃粘膜腺體病變或萎縮，會影響胃蛋白酶原分泌，檢測血清胃蛋白酶原I和II水平可分別反映胃體和胃竇粘膜外分泌功能，而胃蛋白酶原I/II比值可反映胃粘膜功能。二、胃泌素（Gastrin-17，G-17）胃泌素是一種僅由胃竇部G細胞分泌的激素，能促進胃體壁細胞分泌胃酸。檢測胃泌素可反映胃竇粘膜內(nèi)分泌功能，提示胃竇黏膜萎縮或異常增殖狀況，血清G?17水平升高或許可篩選胃癌風險人群。三、自身免疫性胃炎診斷自身免疫性胃炎病變主要影響胃體部，因此，胃蛋白酶原I下降，胃蛋白酶原I/II比值下降。胃體壁細胞受損，胃酸分泌減少，促使胃泌素分泌增加，出現(xiàn)高胃泌素血癥。四、胃癌風險人群篩選（一）胃癌風險人群篩查“ABC”法2011年日本學者KazumasaMIKI報道“ABC”法[2]（血清胃蛋白酶原與幽門螺桿菌抗體聯(lián)合法）用于篩選胃癌風險人群。血清胃蛋白酶原（PG）陽性（+）定義：血清PGⅠ≤70μg/L且PGI/II比值≤3；血清幽門螺桿菌（HP）陽性（+）定義：血清HP抗體滴度≥30U/m。將篩查人群分為4個組別：A組［HP（-）PG（-）］；B組[HP（+）PG（-）］；C組［HP（+）PG（+）］；D組［HP（-）PG（+）］。從A組到D組胃癌風險逐漸升高。無需每年ABC法篩選，可以間隔5年左右篩選一次。根據(jù)胃癌風險分級，A級患者可不行內(nèi)鏡檢查，B級患者至少每3年行1次內(nèi)鏡檢查，C級患者至少每2年行1次內(nèi)鏡檢查，D級患者應(yīng)每年行1次內(nèi)鏡檢查。2020年日本學者HiroshiKishikawa認為[3]，在日本，99%胃癌與幽門螺桿菌相關(guān)，隨著幽門螺桿菌感染率和胃癌發(fā)生率下降，未來“ABC”法的臨床意義可能更為重要。最近，韓國專家評價認為[4]，血清生物標志物有助于預(yù)判胃萎縮，但用于胃癌的診斷價值有限。因此，血清生物學標志物應(yīng)該視為胃癌篩選的一種補充手段，而不能替代定期的內(nèi)鏡檢查。（二）胃癌篩選專家共識關(guān)于血清生物標志物推薦強度和證據(jù)級別[4]?“胃癌早診早治中國專家共識（2023版）”由“中華醫(yī)學會腫瘤學分會早診早治學組”撰寫，有關(guān)血清生物標志物的推薦強度和證據(jù)級別（圖4）：”胃蛋白酶原、胃泌素G-17、MG7?Ag和血清幽門螺桿菌?Ag等聯(lián)合檢測，配合評分系統(tǒng)或有利于胃癌的精準篩查（強推薦，證據(jù)分級：極低級）（圖4）”“本共識使用證據(jù)評價與推薦意見分級、制定和評價（GRADE）方法對證據(jù)質(zhì)量和推薦意見進行分級。證據(jù)級別分為4級：高級，即非常確信真實的效應(yīng)值接近效應(yīng)估計。中級，即對效應(yīng)估計值有中等把握；真實值有可能接近估計值，但亦有可能差別很大。低級，即對效應(yīng)估計值的把握有限；真實值可能與估計值有較大差別。極低級，即對效應(yīng)估計值幾乎無把握；真實值與估計值可能有極大差別。”血清生物學標志物用于胃癌篩選是強推薦，證據(jù)級別為極低級。（三）包括血清生物標志物的胃癌篩選全國多中心研究2018年中國胃腸道早癌防治聯(lián)盟在“GUT”發(fā)表了“中國高危人群胃癌風險預(yù)測方案制定與驗證：一項全國性多中心研究”[5]。⑴相關(guān)血清生物標志物在胃癌與非胃癌病例的結(jié)果（圖5）?⑵有關(guān)血清生物標志物檢測結(jié)果討論（摘譯）（圖6）“篩選需進一步篩查的胃癌高危人群時，全面理解胃癌的風險因素非常重要。在本研究中，多變量分析顯示，年齡、性別、血清胃蛋白酶原I/II比率、血清胃泌素G-17濃度、抗幽門螺桿菌IgG狀態(tài)、食用腌制食品以及食用油炸食品是GC的獨立預(yù)測因素，結(jié)果與以往研究中明確的因素一致。①大量證據(jù)表明，胃癌的發(fā)病率隨著年齡增長而增加，尤其在40歲以后。②與女性相比，男性罹患胃癌的風險更高，造成這種差異的原因包括環(huán)境或職業(yè)暴露以及生理差異。③富含N-亞硝基化合物的腌制食品和油炸食品可能會增加胃癌的風險和發(fā)病率。④此外，我們的數(shù)據(jù)還表明，血清生物標志物（即血清胃蛋白酶原I/II比率、血清胃泌素G-17濃度）對（非交界性）胃癌和（腸型）胃癌的預(yù)篩選有價值”。綜上所述，血清生物標志物胃蛋白酶原、胃泌素G-17反映胃粘膜功能，是自身免疫性胃炎的重要指標；結(jié)合多種風險因素，血清胃蛋白酶原Ⅰ和胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值下降以及胃泌素升高對于胃癌風險人群篩選有一定價值。參考文獻[1][2][3][4][5]