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李靖濤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 消化內(nèi)科 幽門螺桿菌被列為I類致癌物，我國幽門螺桿菌感染率平均58%-64%，也就是說，我國至少有8億人處于感染狀態(tài)。看病2小時，問診3分鐘，這是很多患者在醫(yī)院就診的真實經(jīng)歷，往往錢花了，病看了，但自己依舊糊里糊涂，甚至因為糊里糊涂而走了很多彎路，釀成不少悲劇。為了使大家全面了解幽門螺桿菌，下面就給大家詳細解答一下關于“幽門螺桿菌”的諸多問題?！扇似?、吃什么藥？四聯(lián)：兩種胃藥（**拉唑和鉍劑）和兩種抗菌藥。抗菌藥有哪些呢？目前證明有用的是這6個：阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、四環(huán)素、甲硝唑。這些藥怎么選呢？胃藥：一般選的好點的，這樣可以為殺菌創(chuàng)造很好的環(huán)境（酸度低）第二次殺菌：一般不選前面用過的抗菌藥；耐藥比較多的：克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑；對胃刺激大的：克拉霉素、甲硝唑、四環(huán)素。。具體的，需要根據(jù)每個人的不同情況，和醫(yī)生一起商量決定。。。。。2、怎么吃藥？胃藥：飯前30分鐘吃，減少胃里面的酸度，不要讓胃酸把抗菌藥“消化”掉；抗菌藥：飯后30分鐘吃，減少藥對胃的刺激，同時也等胃藥把胃里面的酸度降下來。吃多久？最少不能少于10天，也不用超過14天。吃少了可能沒用，吃多了也沒有必要。吃幾次？胃藥：一般都是一天2次，每次吃多少可能有點不同。抗菌藥：阿莫西林：每天2次，每次1.0g（如果你買的藥是0.25g一片，那就是每次4片）；克拉霉素：每天2次，每次0.5g（如果你買的藥是0.5g一片，那就是每次1片）呋喃唑酮：每天2次，每次0.1g（如果你買的藥是0.1g一片，那就是每次1片）；四環(huán)素：每天3次或者4次，每次0.5g（如果你買的藥是0.25g一片，那就是每次2片）；甲硝唑：每天3次或者4次，每次0.4g（如果你買的藥是0.2g一片，那就是每次2片）；左氧氟沙星：每天1次，每次0.5g（如果你買的藥是0.5g一片，那就是每次1片）；或者是每天2次，每次0.2g（如果你買的藥是0.1g一片，那就是每次2片）。這些數(shù)字問題一定不能錯，不然就白吃了，前功盡棄！還有一個數(shù)字：停藥1個月后復查，千萬記住，是1個月，不要白查了！3、注意什么？這些要做到：吃藥這10天到14天、吃藥后的7天，都不能喝酒因為家庭傳播是根除不徹底的主要原因，所以可以考慮家里人查一下是不是有（14歲以下的孩子不用），有的話一起治療但下面的情況是正常的，不需要停藥：如果吃的藥里面有克拉霉素，出現(xiàn)嘴巴苦、有金屬味；如果吃的藥里面有鉍劑，大便發(fā)黑；如果吃的藥里面有呋喃唑酮，小便發(fā)黃：需要多喝水，少吃火腿、香腸、水產(chǎn)品等。如果出現(xiàn)有胃不舒服，可能和抗菌藥有關系。。。。所以如果你選擇了殺菌，就一定要堅持完10天到14天?！獌和?、會不會傳染？幽門螺桿菌的傳染方式有很多，其中最多的一種是口-口傳染，也就是“口水”啦~~~~孩子的“抵抗力”比較差，非常容易被傳染上，于是有些發(fā)展中國家，有87%的孩子都有幽門螺桿菌，這個實在是。。。。。好多！如果直接把飯嚼爛了喂給小孩子吃，這個傳染的機會是最大的。但，如果不做這些事，就不會傳染了嗎？但，你不傳染給孩子，別人不會傳給他？所以，如果要問：會不會傳染給孩子？答案是：可能會的。2、有什么后果？這個菌對于大人來說，最主要的是導致一些胃病，增加了胃癌的風險。對于孩子來說，也是相似的：主要是增加了慢性胃炎、消化性潰瘍的可能，增加了得胃癌的可能（小孩子，這個似乎可以暫時不用去管吧~~）。孩子有了菌，后果也不是很嚴重，主要會有一些脹氣、噯氣、胃痛的胃不舒服。偶爾，它可能讓孩子得缺血性貧血、MALT淋巴瘤。。。。（但，這個很少很少）盡管如此，大部分的胃不舒服，和幽門螺桿菌并沒有什么關系！所以，這個菌主要讓小孩子有一些胃的問題，但大部分和它沒有關系，不要總說是它的錯。3、要不要查？如果大人有了幽門螺桿菌，孩子要不要檢查下有沒有？如果沒有不舒服，沒有找不到原因的毛?。翰徊槿绻皇怯兄卸?、牙周毛病：不建議查如果只是食物過敏、特發(fā)性血小板減少性紫癜：不建議查如果只是長得慢：不建議查如果只是有個叫做“功能性腹痛”的毛?。翰唤ㄗh查如果有胃潰瘍、十二指腸潰瘍：查如果有“MALT淋巴瘤”：查如果有慢性胃炎：查如果孩子的爸媽、兄弟姐妹有人得胃癌：查如果有找不到原因的難治的缺鐵性貧血：查如果孩子要長期吃一種叫“非甾體類消炎藥”的藥：查總的來說，主要看目的：查是為了找到一些疾病的原因，而不是為了知道自己的孩子“有沒有”這個菌。如果只是為了知道“有沒有”，那就不要查。4、有了殺不殺？如果你查出來孩子有這個菌怎么辦？殺還是不殺？這些時候一定要殺：胃潰瘍、十二指腸潰瘍；MALT淋巴瘤。這些時候要和醫(yī)生商量下：慢性胃炎；胃癌家族史；找不到原因的難治的缺鐵性貧血；準備長期吃叫“非甾體類消炎藥”的；家長和孩子自己一定要求殺（這個我真的建議你再考慮考慮）這些時候不要管它：如果沒有上面這些情況，你根本不用管它，為什么呢？孩子殺掉了這個菌，很容易被別人再傳染上，白殺吃的藥不少，至少2種抗生素在孩子的生長發(fā)育中，可能這個菌被孩子自己殺了。。。。2021年02月23日
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林海副主任醫(yī)師 臨沂市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科 如何根除？符合根除指征的均推薦接受治療，推薦四聯(lián)療法，同時口服四種藥物，療程10-14天，根治率可達90%左右。四聯(lián)療法：質子泵抑制劑（PPI）+抗生素1+抗生素2+鉍劑PPI：PPI（拉唑類）在根除幽門螺桿菌感染治療中的主要作用是抑制胃酸分泌、提高胃內(nèi)pH從而增強抗生素的作用，包括降低最小抑菌濃度、增加抗生素化學穩(wěn)定性和提高胃液內(nèi)抗生素濃度。標準劑量PPI為艾司奧美拉唑20mg、雷貝拉唑10mg（或20mg）、奧美拉唑20mg、蘭索拉唑30mg、潘托拉唑40mg、艾普拉唑5mg，以上選一，餐前半小時服用。阿莫西林抗幽門螺桿菌感染作用強，不易產(chǎn)生耐藥，不過敏者不良反應發(fā)生率低，是根除幽門螺桿菌感染治療的首選抗生素。青霉素過敏者可用耐藥率低的四環(huán)素或呋喃唑酮替代阿莫西林。青霉素過敏者可選擇：1、四環(huán)素+甲硝唑或呋喃酮2、四環(huán)素+左氧氟沙星3、克拉霉素+呋喃酮4、克拉霉素+甲硝唑5、克拉霉素+左氧氟沙星注：難以獲得四環(huán)素或四環(huán)素有禁忌時，可選擇第3、4、5種抗生素組合方案。注意方案4和5組合的2種抗生素對幽門螺桿菌耐藥率已很高，如果選用，應盡可能將療程延長至14d。鉍劑：鉍劑的主要作用是對幽門螺桿菌耐藥菌株額外地增加30%-40%的根除率，標準劑量鉍劑為枸櫞酸鉍鉀220mg（果膠鉍標準劑量待確定）。含左氧氟沙星方案不推薦用于初次治療，可作為補救治療的備選方案。以上方案10或14天一個療程，治療結束后1個月復查。一旦開始治療，必須堅持，不可隨意中斷或停止，否則易引起菌群耐藥性給日后根除帶來更大的困難。2021年02月22日1257
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成虹主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 消化內(nèi)科 如何提高幽門螺桿菌根除治療成功率了解幽門螺桿菌根除治療的原因理想的幽門螺桿菌根除方案的根除率應超過95%。隨著時間的變遷，幽門螺桿菌根除率的降低問題日益嚴峻，即便給予補救治療仍有部分患者根除治療失敗。導致根除治療失敗的原因是多方面的，包括幽門螺桿菌菌株本身的因素、宿主因素、環(huán)境因素、不同臨床疾病以及治療方法等。細菌因素幽門螺桿菌對抗生素產(chǎn)生耐藥是導致根除失敗的最主要原因 幽門螺桿菌通過其自身染色體的突變，可對多種抗生素產(chǎn)生耐藥，尤其是幽門螺桿菌對甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星耐藥的廣泛流行，是導致治療失敗的重要因素。但在根除治療失敗的患者中約有50%不能用細菌耐藥解釋，而是與其他原因有關。幽門螺桿菌定植部位的差異影響根除治療的療效 有研究發(fā)現(xiàn)存在于胃竇和胃體交界區(qū)的幽門螺桿菌可能會逃脫抗生素的作用，這可能是由于交界區(qū)的組織結構不同于胃竇或者胃體，使得定植于該部位的幽門螺桿菌的生物學行為亦與胃竇或者胃體的幽門螺桿菌不同，從而使其對抗生素不敏感而導致治療失?。谎芯堪l(fā)現(xiàn)在單獨使用抑酸劑治療時，定植在胃竇的幽門螺桿菌數(shù)量明顯降低，胃體的數(shù)量則明顯升高，這種現(xiàn)象有可能與臨床上患者在治療前使用質子泵抑制劑（PPI）后再行根除治療的療效降低有關。細菌球形變是導致治療失敗的重要原因之一 在用抗生素治療失敗后，幽門螺桿菌會發(fā)生球形變，這種球形變幽門螺桿菌對抗生素不敏感，目前認為球變幽門螺桿菌以兩種形式存在：一種是已經(jīng)死亡或變性的幽門螺桿菌，另一種是雖未死亡，但不能培養(yǎng)傳代的非生長活躍期的幽門螺桿菌。在停用抗生素2-4周或更長時間后，發(fā)生球形變的細菌多會恢復原來的活性，這種球形幽門螺桿菌不僅是導致幽門螺桿菌根除失敗的重要原因，而且還具有傳染性。細菌負荷量過高時根除治療的成功率降低 當胃內(nèi)定植的細菌負荷量過高時，巨大的細菌負荷會產(chǎn)生接種物效應，使幽門螺桿菌黏附于胃黏膜細胞并形成一層對其具有保護作用的生物被膜，部分細菌會進入到細胞內(nèi)，因而使幽門螺桿菌不能與抗生素接觸而導致治療失敗。大量的細菌負荷還會導致幽門螺桿菌表型耐藥株的產(chǎn)生，當抗生素治療中斷后，這種表型耐藥株仍然可以復活增殖，導致治療失敗。尿素呼氣試驗的檢測值可以半定量的反應細菌負荷量的高低，當其檢測值高于正常值上限10倍時，常提示細菌負荷量可能過高。宿主因素提高胃內(nèi)pH可以增加幽門螺桿菌根除治療的療效 胃內(nèi)酸度的pH范圍可以從2到7.2，多數(shù)抗生素在低胃酸環(huán)境下對幽門螺桿菌沒有明顯抗菌活性，在體內(nèi)應用抗生素治療幽門螺桿菌感染時，需要將胃內(nèi)pH值提高到5.5以上。因此在治療幽門螺桿菌感染的方案中均需加入抑酸劑質子泵抑制劑（PPI）以提高胃內(nèi)pH值，從而提高抗生素對幽門螺桿菌的抗菌活性；近年上市的新型鉀離子競爭型酸阻滯劑，其所具有的首劑即全效、持續(xù)抑酸、不受宿主藥物代謝基因型多態(tài)性影響的特點，為進一步提高幽門螺桿菌根除治療的療效提供了可能。宿主藥物代謝基因型影響幽門螺桿菌根除治療療效 質子泵抑制劑（PPI）的代謝主要通過CYP2C19途徑，CYP2C19基因多態(tài)性影響含PPI根除治療方案的療效，強代謝型者由于PPI清除率高，其血藥濃度明顯低于弱代謝者，除Hp對抗生素產(chǎn)生耐藥以外，CYP2C19的強代謝型也是導致根除治療失敗的一個重要原因?；颊咭缽男圆钍菍е掠拈T螺桿菌根除治療失敗的重要原因 患者依從性差不但容易導致根除治療失敗，而且由于不規(guī)范服藥，還容易導致幽門螺桿菌對抗生素產(chǎn)生耐藥性，使得以后的治療更加困難。吸煙影響幽門螺桿菌根除治療療效 已有很多研究顯示吸煙會降低幽門螺桿菌的根除率，一些研究提示吸煙的十二指腸潰瘍患者的幽門螺桿菌的根除率明顯低于不吸煙患者?？谇画h(huán)境可能是幽門螺桿菌根除治療反復失敗或者復發(fā)的原因之一 口腔幽門螺桿菌可能是根除失敗或復發(fā)的重要原因，并可能是幽門螺桿菌傳播的重要途徑。由于口腔菌斑中的微生物具有獨特的“生物膜”結構，常規(guī)根除治療對口腔幽門螺桿菌治療無效，在根除治療同時進行口腔潔治有可能提高幽門螺桿菌根除率。環(huán)境因素一般建議在根除治療結束至少4周后再檢查確定是否根除成功，但在患者等待復查期間就有可能已經(jīng)復發(fā)或者再感染。流行病學調(diào)查研究提示幽門螺桿菌感染主要與生活環(huán)境及生活習慣有關，顯示出明顯的人群或家庭的集聚性，提示幽門螺桿菌的重要傳播途徑是人→人的傳播，而經(jīng)濟狀況和衛(wèi)生條件差、文化程度低、居住擁擠以及非自來水水源等因素都是幽門螺桿菌感染或者再感染的高危因素。治療方案抗生素的選擇是幽門螺桿菌根除治療成敗的關鍵因素 初次治療時選擇或復治時重復選擇對幽門螺桿菌已經(jīng)產(chǎn)生耐藥的抗生素是導致治療失敗的重要原因之一，如在補救治療中重復選擇容易產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥的抗生素（如克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星）是導致補救治療失敗的重要原因。有研究發(fā)現(xiàn)在患者首次治療時如果選用阿莫西林和克拉酶素的組合，則在治療失敗后二次根除治療的根除率要高于含甲硝唑或左氧氟沙星的組合。由于幽門螺桿菌對左氧氟沙星的耐藥問題日益嚴重及其對整體治療策略的影響，近年國內(nèi)外指南均已將含阿莫西林和左氧氟沙星的三聯(lián)或四聯(lián)療法列為二線方案，而不建議用于首次根除治療。因藥物不良反應而停藥是導致根除治療失敗的原因之一 由于藥物不良反應，如患者對藥物過敏或者不能耐受，使患者被迫停藥，不能完成治療，也是導致根除治療失敗的重要原因。治療方案不規(guī)范可導致根除治療失敗 不規(guī)范的治療方案，包括藥物的選擇、劑量、療程及服藥方法等，容易導致幽門螺桿菌發(fā)生球形變及其耐藥菌株的產(chǎn)生。不規(guī)范的治療，不但可能導致患者的治療失敗，還可能導致患者不良反應發(fā)生的風險增加。如何提高幽門螺桿菌根除率遵循個體化的治療原則 在制定治療方案時，應注意詢問患者既往抗生素的應用史，避免重復選擇容易導致繼發(fā)耐藥的抗生素；對于2次經(jīng)正規(guī)方案治療失敗的患者，需重新進行評估，對于需要接受治療的患者，可以考慮進行藥物敏感試驗選擇敏感抗生素治療；由于幽門螺桿菌對抗生素耐藥問題日益嚴重，隨著細菌耐藥性檢測商品化試劑盒的開發(fā)和臨床應用，如能夠在患者首次接受治療之前即進行細菌的藥物耐藥性檢測，選擇敏感抗生素，不但能夠提高首次治療的療效，還可以減少不必要的抗生素的應用及耐藥菌株的蔓延。有研究提示，患者獲得成功根除治療的次數(shù)越少，其從幽門螺桿菌根除治療中的獲益越大，即首次治療即獲得成功的患者受益最大，其原因考慮可能與治療過程中所應用的抗生素種類越少、抗生素對感染者胃腸道微生態(tài)環(huán)境的影響程度越小和持續(xù)時間越短有關。提高患者依從性增加療效 在選擇治療方案時，了解治療藥物的特性，充分了解患者的相關信息，如性別、年齡、身高、體重、合并基礎疾病及用藥史、既往抗生素應用史、藥物過敏史等，注意避免藥物相互作用，個體化選擇合理的治療方案，以降低不良反應發(fā)生風險；在治療之前，與患者進行充分的溝通，了解患者治療意愿的強度，告知其詳細的服藥方法及其在治療中可能出現(xiàn)的不良反應，可以提高患者的依從性，降低治療失敗的風險。探索其他方案對中國患者治療的可行性 不含鉍劑的四聯(lián)療法在國內(nèi)并未被推薦：如伴同療法（PPI+三種抗生素）、序貫療法（前5天，PPI+阿莫西林，后5天PPI+克拉霉素和甲硝唑）、雜交療法等，對于這些方案國內(nèi)一些臨床研究顯示其療效欠佳，所以我國共識未推薦這些方案。含鉍劑的四聯(lián)療法是近年中國共識中推薦的首選方案。高劑量二聯(lián)療法值得進一步的探索：高劑量二聯(lián)療法的組成為PPI+阿莫西林，療程一般14d，該方案通過適當增加PPI和阿莫西林的給藥頻率和劑量，提高其根除率，近期國內(nèi)已有多項研究顯示該方案對中國患者具有良好的根除療效、且患者的不良反應發(fā)生率顯著低于含鉍劑四聯(lián)療法。美國胃腸病學會（ACG）2017年發(fā)表的關于幽門螺桿菌診療臨床指南已推薦該方案用于臨床根除治療。近年新一代可逆性鉀離子競爭性酸阻滯劑（P-CAB）在臨床的應用，其快速、強勁、持續(xù)的抑酸作用，為提高幽門螺桿菌的根除治療的成功率提供了新的可能，尤其該藥在二聯(lián)療法的應用前景廣闊。輔助治療可以減少抗生素相關不良反應并提高根除療效 隨著幽門螺桿菌對抗生素耐藥問題日益嚴重，非抗生素輔助療法開始受到研究者們的重視。在治療方案中應用益生菌，可以減少患者不良反應，從而提高患者對治療的依從性。對抗菌植物藥的開發(fā)，也是近年的研究熱點，已發(fā)現(xiàn)有多種植物成份對幽門螺桿菌具有抗菌活性，其與抗生素聯(lián)合具有降低細菌對抗生素耐藥性及協(xié)同抗菌作用。尋找新的非抗生素藥物以及疫苗的開發(fā)研究，以提高幽門螺桿菌根除療效、降低幽門螺桿菌致病性或者減少治療中的不良反應，是未來研究的一個趨勢。2021年02月19日7684
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 幽門螺桿菌感染在我國是非常普遍的現(xiàn)象，感染人數(shù)超過一半以上，對于如何根治幽門螺桿菌的問題，雖然有各種各樣的食療、保健品、益生菌能殺菌的謠言滿天飛，但常規(guī)的治療方法還是通過聯(lián)合用藥的方式來進行，目前常規(guī)的指南和共識中，都推薦使用四聯(lián)用藥的方式來根治幽門螺桿菌。 四聯(lián)用藥方案中一般包括2種抗生素，一種抑制胃酸分泌的質子泵抑制劑以及一種保護胃黏膜的鉍劑。近些年來，隨著抗生素應用的不斷增加，以及一些濫用抗生素問題的出現(xiàn)，幽門螺桿菌對某些抗生素的抗藥性也越來越強，臨床上針對這種情況，對于如何有效根治幽門螺桿菌方面，也做了很多的探索性研究，而采用高劑量的阿莫西林加質子泵抑制劑2聯(lián)療法根治幽門螺桿菌的療法，就是最常見的治療方式之一，這種治療方式到底能不能根除幽門螺桿菌？ 一、幽門螺桿菌的抗藥性 在幽門螺桿菌的常規(guī)根治方案中，常用的抗生素主要有6種，包括阿莫西林，克拉霉素，甲硝唑，左氧氟沙星，呋喃唑酮，四環(huán)素。在這六種抗生素中，目前幽門螺桿菌顯示出耐藥性的主要有3種，克拉霉素，甲硝唑和左氧氟沙星，在某些地區(qū)克拉霉素和甲硝唑的耐藥率可高達15%以上，對于存在這種情況的地區(qū)，一般不推薦三聯(lián)療法進行根治，而是要求用含有鉍劑的四聯(lián)療法來進行根除治療；左氧氟沙星屬于喹諾酮類藥物，這類藥物在日常生活中應用廣泛，而左氧氟沙星與其他的喹諾酮類藥物，如氧氟沙星，氟哌酸，諾氟沙星等藥物，具有交叉耐藥性，有些地區(qū)幽門螺桿菌對這個藥的耐藥性高達20~50%，一般不作為幽門螺桿菌首次根治的用藥選擇。 而另外的三種藥物，阿莫西林，呋喃唑酮，和四環(huán)素，從目前的研究來看，幽門螺桿菌對這3類抗生素的耐藥性還保持在較低的水平，幽門螺桿菌對阿莫西林和四環(huán)素的抗藥性為5%以內(nèi)，而對呋喃唑酮的抗藥性為1%以內(nèi)。因此，在選擇這些藥物作用四聯(lián)用藥的方案時，基本不用考慮耐藥風險。但從目前的藥物安全性和藥物可獲得性方面來說，這3個藥物中，只有阿莫西林是臨床上仍然廣泛應用的抗生素藥物，而且安全性也是最高的，我們介紹的2聯(lián)療法中的主角，也是經(jīng)典抗生素阿莫西林。 二、幽門螺桿菌雙聯(lián)療法 作為一種探索性的治療研究有很多，多數(shù)情況下，都是通過增加阿莫西林的用藥劑量，同時結合質子泵抑制劑的作用，以期能夠起到清除幽門螺桿菌效果的一種療法。雖然換成了兩種藥，但從作用機理上來說，雙聯(lián)療法與四聯(lián)療法并沒有本質上的不同。 之所以選擇阿莫西林，還是因為我們前面介紹的，從目前的幽門螺桿菌耐藥率來看，幽門螺桿菌對阿莫西林并沒有產(chǎn)生抗藥性，阿莫西林仍然是殺滅幽門螺桿菌的主力軍，通過加大用藥劑量的方式，來替代聯(lián)合使用2種抗生素的用藥方案，能夠提高患者的用藥依從性，還能夠減少幽門螺桿菌對其他抗生素耐藥帶來的根治失敗風險。 在雙聯(lián)用藥方案中，質子泵抑制劑的作用非常重要。很多朋友不理解，抑制胃酸分泌的質子泵抑制劑，在治療幽門螺桿菌中為什么這么重要呢？這個藥物的作用在于調(diào)節(jié)胃部的酸堿環(huán)境，通常胃部是一個強酸性的環(huán)境，在這種環(huán)境下，幽門螺桿菌雖然可以存活，但卻處于非復制狀態(tài)，在這種狀態(tài)下，對阿莫西林會有表型抗性，而我們服用質子泵抑制劑，調(diào)節(jié)胃部的pH值大于6時，幽門螺桿菌會進入復制狀態(tài)，而同時在這樣的酸堿度環(huán)境下，阿莫西林也能更好地發(fā)生抗菌作用，這時候才能夠真正有效地殺滅幽門螺桿菌。 因此，對于雙聯(lián)療法來說，這兩種藥物各司其職，缺一不可。具體的用藥方案方面，不同的研究之間，也有一定的差異，通常阿莫西林的服藥次數(shù)不再是四聯(lián)用藥中的2次，而是調(diào)整為3次，有的臨床研究中調(diào)整為4次，用藥劑量也有所增加，原來是每次服用劑量500mg，在二聯(lián)用藥中，則調(diào)整為每次用藥750mg到1000mg，阿莫西林的用藥日劑量達到了2.25g~3.0g。而對于質子泵抑制劑的選擇方面，在不同的研究中，奧美拉唑，艾司奧美拉唑，雷貝拉唑，艾普拉唑，蘭索拉唑都有應用，其中受基因多態(tài)性影響較小的艾司奧美拉唑和雷貝拉唑應用最為廣泛，用藥劑量通常為常規(guī)劑量，每日服用次數(shù)為2次~4次不等，服藥療程一般為14天。 三、雙聯(lián)療法根治幽門螺桿菌療效如何？ 從目前的相關臨床研究結果來看，雙聯(lián)療法對于幽門螺桿菌的根除效果還是比較可靠的。 早在二十世紀九十年代, 德國的一項多中心研究就報告了每天120 mg奧美拉唑和2.25 g阿莫西林的方案，其幽門螺桿菌根除率約為90%, 是當時最有效的治療方案之一；2016年在中國大陸進行的一項研究中，采用10mg的雷貝拉唑和500mg的阿莫西林，每天給藥四次的方式來根治幽門螺桿菌，獲得了90%以上的有效率；而2019年來自中國臺灣的一項研究中，用10mg的艾司奧美拉唑和750mg的阿莫西林，每日服藥四次，服用14天，根治幽門螺桿菌的有效率達到了93.9%。 在根治失敗的二次根治相關研究中，也有關于雙聯(lián)療法應用的相關研究，應用高劑量阿莫西林配合質子泵抑制劑的二聯(lián)療法，在二次根治過程中，也顯示出了良好的有效性，各項研究的根除有效率達到了78.6%~93.8%。 除了有效性以外，雙聯(lián)療法對于根治幽門螺桿菌的用藥安全性也較好，相比應用多種抗生素的三聯(lián)或四聯(lián)療法，雙聯(lián)療法中雖然阿莫西林的用藥劑量有所增加，但由于這個藥物本身相對安全性較高，不良反應發(fā)生率低，采用雙聯(lián)療法根治幽門螺桿菌，副作用不但沒有增加，而且還低于含有鉍劑的四聯(lián)療法。 四、小結 關于根治幽門螺桿菌的雙聯(lián)療法，從目前的相關臨床數(shù)據(jù)匯總來看，確實有很好的根治效果和用藥安全性，但所有的相關臨床研究，其樣本數(shù)都不大，對于二聯(lián)療法的根治率到底有多高，用藥方案到底如何選擇搭配更合理，還需要更多的臨床大數(shù)據(jù)來不斷證明，總結，進行充分的研究后，才能夠得出明確的結論。但無論如何，這樣的一種治療方式，值得進一步研究探索，希望這種治療方法，能夠為根治幽門螺桿菌的臨床用藥，提供一種新的選擇，成為一種新的一線治療或補救治療方式。2021年02月19日10174
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張寶元主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬首都兒童醫(yī)學中心 消化內(nèi)科 一、什么是幽門螺桿菌 幽門螺桿菌病是一種螺旋形、微厭氧細菌，它能夠引起胃炎、消化性潰瘍等常見疾病?！叭?人”“糞-口”是主要的傳播方式和途徑。小朋友們平時出現(xiàn)的腹痛、噯氣、腹脹、反酸和食欲減退等癥狀可能與幽門螺桿菌的感染有關。 二、如何檢測是否感染幽門螺桿菌 目前，很多小朋友的家長都非常擔心孩子是否感染幽門螺桿菌，我們能夠通過13C呼氣試驗、胃鏡采樣、血液、糞便等多種方式檢測是否存在幽門螺桿菌的感染。其中，13C呼氣試驗在門診應用最為廣泛，因為13C呼氣試驗快速并且沒有痛苦，小朋友及寶媽都很容易接受，是目前理想的檢測方法之一。 三、感染了幽門螺桿菌怎么辦 如果小朋友被檢測出感染了幽門螺桿菌怎么辦呢？寶媽們一定很著急，下面向大家簡單介紹一下幽門螺桿菌的治療。 首先，寶媽們要監(jiān)督小朋友規(guī)律口服藥物，服藥要足療程，寶媽們不能因為小朋友服藥后癥狀好轉就自行停用藥物。其次，小朋友們一定要定期門診復查，監(jiān)測幽門螺桿菌有沒有被根除。最后，如果小朋友被查出感染了幽門螺桿菌，那么和小朋友生活在一起的爸爸媽媽也應該去成人醫(yī)院檢查是否也感染了幽門螺旋桿菌，如果爸爸媽媽也感染了，那么應該和小朋友一起接受治療。（轉自首都兒科研究所消化內(nèi)科）2021年02月17日2758
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彭芊芊主治醫(yī)師 南醫(yī)三院 消化內(nèi)科 幽門螺桿菌（Hp）的危害，想必大家都很清楚，大部分胃病及消化道腫瘤，都與它脫不了干系，尤其是消化性潰瘍和胃癌的罪魁禍首。所以越來越多得了胃病的人，要求根除掉它。 然而，國家推薦四聯(lián)療法的根除率，卻在逐年下降，以前的數(shù)據(jù)成功率為80%-96%，最新的數(shù)據(jù)卻是50%-90%。 北京大學第一醫(yī)院消化內(nèi)科成虹教授曾發(fā)文說，她有一個患者竟然殺了19次才成功。 究其原因，不外乎主觀和客觀兩個因素，主觀因素主要是是患者沒有謹遵醫(yī)囑，客觀因素是細菌、和藥物等問題。 Hp是一種極易產(chǎn)生耐藥性的藥物，一旦首次殺菌失敗，很可能產(chǎn)生耐藥，甚至細菌產(chǎn)生變異菌株，使再次殺菌，變得越來越困難。 因此，今天咱們就談談： 作為患者，該如何配合醫(yī)生，盡量保證一次根除這個討厭的“幽靈”！ 一、要吃夠療程 國家共識建議的四聯(lián)療法，要求的療程是10-14天，不能低于10天； 少于10天則有可能不能完全根除細菌，但大于14天也沒有必要，徒增費用及副作用。 很多根除失敗的朋友都有忘記服藥或者只吃7天的原因，因此，建議盡量足療程服藥。 二、分清用藥時間 這四種藥物都是每天2次服用，一般在早餐及晚餐時分別服用。還必須分飯前和飯后： 拉唑類（如蘭索拉唑）和鉍劑（如枸櫞酸鉍鉀）在飯前30分鐘； 兩種抗生素（如阿莫西林+克拉霉素），在飯后即服或1小時后服用。 服藥期間，可能會大便色黑、舌苔、牙齒變黑、小便色深黃等現(xiàn)象，這是正?，F(xiàn)象，不用害怕。 需要注意的是： 1.一旦出現(xiàn)皮疹等過敏反應，要立即暫停服藥并找醫(yī)生處理。 2.抗生素使用要非常謹慎，不要自己買藥治療。肝腎功能不全、糖尿病、心臟病等慢性疾病患者、孕婦、哺乳期婦女、12歲以下小孩，尤其不要擅自用藥！?。? 三、足夠的劑量 根除方案的幾種藥物，劑量可能比平時大，比如阿莫西林要服用1000mg，奧美拉唑要服用兩次/天等。抑酸劑：埃索美拉唑20mg，雷貝拉唑10~20mg，奧美拉唑20mg，蘭索拉唑30mg，泮托拉唑40mg，艾普拉唑5mg。 鉍劑：枸櫞酸鉍鉀220mg，膠體果膠鉍200mg。 很多朋友會混淆劑量與幾片的概念，因為在他們的印象里，吃藥是論“幾粒、幾片”的； 實際上不同藥廠的規(guī)格不盡相同，比如克拉霉素，就有0.125g、0.5g的不同含量，那么醫(yī)囑要求你吃0.5g，0.25g的需要吃2粒，而0.125的就需要4粒。 很簡單：你認準每次劑量的g（或mg）數(shù)，然后再換算成片數(shù)，比如： 阿莫西林每次1000mg（或1.0g），你買的藥每粒含量是0.25g（250mg），那么： 1000mg÷250mg=4粒，這就是一次用量。 四、戒煙和禁酒 治療期間禁酒、戒煙！ 吸煙可降低胃黏膜血流量，減少胃黏液分泌，從而減少到達胃黏膜的抗菌藥物量； 吸煙可刺激胃酸分泌，降低酸敏感抗生素如阿莫西林、克拉霉素的療效；吸煙可能會降低患者的治療依從性。 飲酒與抗生素有很多未知的和已知的風險，無論吃什么藥期間，都不允許飲酒。 某些藥物，比如阿莫西林、甲硝唑有可能產(chǎn)生雙硫侖樣反應，重則危及生命。 五、不要同時服用其他不必要的藥物 治療期間，最好暫時停掉其他無關的藥物，包括所謂的保健品和補藥，確需服用的，要跟醫(yī)生講清楚，在醫(yī)生的指導下服用。 某些藥物混用會產(chǎn)生不可知的副作用，或者影響四聯(lián)藥物的療效。 六、選擇質量好的藥 有一個患者殺菌失敗后，我追問原因，才知道他服用的奧美拉唑1.5元一盒。 藥物對老百姓來說，當然越便宜越好；可是，一些小廠的藥品的確質量不可靠。 也不是說它們是假藥，最起碼均一性很差，這一片含量超標，那一片卻不達標。 所以建議，盡量在公立醫(yī)院和比較規(guī)范的藥房拿比較好的藥。 七、口腔問題 口腔可能是Hp另一個居留地，是Hp根除失敗或復發(fā)的重要原因，并可能是其傳播的重要途徑。 口腔牙菌斑中微生物具有獨特的“生物膜”結構，常規(guī)Hp根除治療對口腔Hp無效。多次Hp根除失敗者在治療的同時進行口腔潔治可提高Hp根除率。 所以，還要注意口腔衛(wèi)生，每天兩次刷牙、飯后漱口，這樣可以減少Hp在口腔的定植。有口腔疾病的患者，最好先看看口腔科，然后才開始殺菌。 此外，由于它是口口傳播，家庭成員中一人感染Hp，全部成員均建議檢測Hp，并進行Hp根除治療，以防家庭成員之間相互傳染。 八、治療結束與復查 療程結束后需在服藥結束后間隔4周以上時間復查，（推薦進行碳13或碳14呼氣試驗檢查）否則可能會出現(xiàn)假陰性。 如果治療失敗，需要再次治療的患者，不宜立即進行，應間隔3個月（也有專家認為間隔6個月以上，再次根除的成功率會增加），以使細菌恢復對抗菌藥物的敏感性。 再次治療的選藥更加困難，必須在消化科醫(yī)生指導下進行。2021年02月02日1336
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張亞歷主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 消化內(nèi)科 體檢發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌陽性，說明胃里面有細菌。幽門螺桿菌是一種比較重要的致病菌，可以引起小胃和十二指腸的潰瘍，部分也可以引起淋巴瘤和胃癌。 因此發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌感染建議除菌治療，但這一觀點在最新的國際醫(yī)學共識中依然沒達成統(tǒng)一。 一種觀點認為幽門螺桿菌陽性只能說胃里面有細菌，我們鼻腔里面也有很多細菌，口腔里面有很多細菌，皮膚也有很多細菌，大便里面的細菌更多。在地球上我們和細菌共生存的，并不是有細菌就會引起發(fā)病，我們?nèi)梭w也有強大的免疫力。如果沒有病可以不用治療。當胃有消化性潰瘍、出血、癌前病變，我們一般的需要根除細菌，這樣胃病才能治好。 還有一種觀點認為，人群中幽門螺桿菌感染的基數(shù)很大，大概是40~60%，有些地區(qū)更高。不可能全世界大部分的人都要吃藥治療幽門螺桿菌。大規(guī)模的應用抗生素，一方面引起細菌的耐藥性增高，也可能產(chǎn)生嚴重的藥物副作用。即便根除了幽門螺桿菌，也不能保證下次不再次感染。 因此幽門螺桿菌的治療也應該像其他疾病的治療一樣，應該有一定的適應癥。目前最新的醫(yī)學指南是： 65歲老年人體檢不用檢查幽門螺桿菌，即便陽性也不需要治療。 對于14~65歲人群要不要治療呢? 沒有明顯癥狀，胃鏡檢查沒有明顯病變的，不需要治療。但有下列情況的，建議根除： 1：有明顯消化道癥狀，胃鏡檢查有明顯病變2：需“長期使用阿司匹林/NSAIDs”人群，陽性需要根除 3：有“胃癌家族史”（一級親屬），陽性需要根除 4：個人要求2021年01月22日5050
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