原創(chuàng)李清晨風(fēng)濕性二尖瓣外科修復(fù)是首選治療——摒棄陳舊的“置換”思維，謀求患者的最佳利益作者：孟旭（北京安貞醫(yī)院）我國一直是風(fēng)濕性心臟瓣膜病全球高發(fā)國家之一，全國風(fēng)濕性二尖瓣患者每年仍然平均占比心臟外科二尖瓣病變住院治療人群的40%左右，面對每年心臟外科風(fēng)濕性二尖瓣遠(yuǎn)高于95%以上是以人工瓣膜置換為治療手段的現(xiàn)狀，認(rèn)真思考對于風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)技術(shù)的認(rèn)知與應(yīng)用可行性的討論，關(guān)系到千萬患者的切身利益也是中國為全球風(fēng)濕性二尖瓣治療技術(shù)提升該有的擔(dān)當(dāng)。一、二尖瓣裝置的完整性是心臟核心功能維護(hù)的基石心臟功能的好壞通常是指左心室的收縮狀態(tài)，即左心室的“泵血”功能；二尖瓣作為左心室的第一瓣膜“閥門”，其解剖及生理形態(tài)的裝置整體（二尖瓣環(huán)，二尖瓣體，二尖瓣腱索，二尖瓣乳頭?。┩旰弥苯記Q定著左心室“泵血”的做功狀態(tài)及效能，其原因可以從以下幾點予以說明：1·左心室接受左心房血液充盈時，在二尖瓣生理架構(gòu)完整情形下是呈現(xiàn)“橫向”擴張，這是左心室最佳的前負(fù)荷狀態(tài)表現(xiàn)，左心室心肌細(xì)胞內(nèi)參與心肌收縮的肌橋數(shù)目最多，是左心室收縮開始的最佳“預(yù)備”；如果二尖瓣生理架構(gòu)由于人工瓣膜置換而遭到破壞，左心室充盈形態(tài)便會呈現(xiàn)為“縱向”拉長，無法達(dá)到理想前負(fù)荷狀態(tài)，就像跳遠(yuǎn)者失去助跑距離和短跑賽者沒了起跑器。2·左心室的收縮具有“序列性”和“螺旋性”兩個生理特性，即左心室收縮是有各部位心肌在時間先后和空間近遠(yuǎn)與方向的程序規(guī)律協(xié)調(diào)的特性，左心室在心臟電生理的啟動下各部心肌序列收縮并借助左心室解剖上的螺旋心肌帶形成左心室“絞結(jié)”產(chǎn)生“擰手巾”樣的收縮“泵血”過程。二尖瓣裝置最終是通過二尖瓣乳頭肌鏈于左心室壁，是左心室序列及螺旋性收縮形成的重要組件，二尖瓣人工瓣膜置換導(dǎo)致二尖瓣生理架構(gòu)異常必然弱化左心室收縮的序列不良和螺旋絞結(jié)力下降。3·良好完整的二尖瓣裝置下，左心室血液流場研究的初步探討證實，左心室在收縮早期可以借助二尖瓣裝置使得左心室血液在進(jìn)入體循環(huán)前先行在心室內(nèi)形成較大的血液渦流現(xiàn)象，這種血液渦流狀態(tài)是左心室血液克服前向阻力進(jìn)入大血管的重要動能之一，因為“渦流”形成必然伴隨拋物線動能產(chǎn)生，猶如鐵餅投擲前的自身轉(zhuǎn)體加速。所以左心室的“泵血”動能應(yīng)該是包含心室肌收縮和心室內(nèi)生理血液渦流兩個元素組成，而在二尖瓣裝置破壞（人工瓣膜置換）及病變條件下，血液流場研究可以顯示這種生理性血液渦流明顯紊亂碎裂甚至消失，如此左心室“泵血”只能單一依靠心肌收縮完成，當(dāng)然就使得心臟做功及消耗增加長此以往心臟功能的慢性衰竭是難以避免。我們初步的左心室內(nèi)血液流場圖，可以直觀的呈現(xiàn)給大家正常人，風(fēng)濕二尖瓣病變時的血液渦流狀態(tài)；另外也通過正常人，風(fēng)濕二尖瓣修復(fù)后，風(fēng)濕二尖瓣人工機械瓣置換后和風(fēng)濕二尖瓣人工生物瓣膜置換后左心室內(nèi)血液渦流狀態(tài)的對比，提示二尖瓣修復(fù)的重要性?？傊Ｍ麩o論是否是專業(yè)或非專業(yè)人士也包括我們的患者能夠通過前述表達(dá)，理解二尖瓣裝置生理架構(gòu)的完整是心臟功能維護(hù)的基石，二尖瓣裝置被人工瓣膜替代可能是心臟功能慢性不良的開始，這也說明為什么在全球范圍都在倡導(dǎo)二尖瓣病變要修復(fù)為主的原因，說明為什么幾十年來臨床實踐和相關(guān)醫(yī)學(xué)證據(jù)都在表明二尖瓣修復(fù)術(shù)后患者在各時期環(huán)境下生存空間生存質(zhì)量明顯好于人工瓣膜置換技術(shù)。二、質(zhì)疑風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)若干論點的辨議二尖瓣修復(fù)臨床療效遠(yuǎn)好于人工瓣膜置換應(yīng)該說早已成為世界心臟瓣膜專業(yè)治療領(lǐng)域的共識，但客觀現(xiàn)實是二尖瓣修復(fù)技術(shù)是否適合風(fēng)濕性二尖瓣外科治療，至今仍處于爭議狀態(tài)并且持續(xù)了約30年?；厥走@種爭議應(yīng)該歸納到兩個層面，一個是認(rèn)識理念一個是應(yīng)用技術(shù)的突破。認(rèn)識理念指的是風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)是不是可以復(fù)制出非風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)優(yōu)于人工瓣膜置換的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，技術(shù)層面則因為風(fēng)濕性二尖瓣病變是整個裝置的侵及，技術(shù)細(xì)節(jié)無規(guī)則無規(guī)模無認(rèn)同。科學(xué)道路上爭議往往是推動某個問題深入探討并使得問題得以提升的助推器，風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)在技術(shù)層面即使再難也是可以通過交流，研究學(xué)習(xí)和實踐來提升改善的，終歸是一種外科“肌肉記憶”的相對容易的技能體驗與專業(yè)悟性較量；而認(rèn)知理念的差異才是影響我們正確感知事物本質(zhì)及決定事物走向如何的核心要素，決定了我們是不是有激情，是不是該堅持，是不是能擔(dān)當(dāng)；希望我們通過以下觀點的討論或爭議來更多地促進(jìn)對風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)理念的正確認(rèn)知。1·風(fēng)濕熱未必是風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)技術(shù)療效的影響因素風(fēng)濕熱所致的自身免疫性損害是心臟風(fēng)濕性二尖瓣病變的罪魁也是推動病變進(jìn)展的魔手，所以即使風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)的再好也會由于持續(xù)風(fēng)濕熱侵害而喪失治療意義。在如此頗有道理的所謂常識里，大家忽略一個重要事實，風(fēng)濕熱發(fā)病有什么特點嗎？風(fēng)濕熱發(fā)病與患者年齡環(huán)境等時空變化的規(guī)律是什么？風(fēng)濕熱活動期是會伴隨患者終身嗎？事實是早在上世紀(jì)八十年代就有定論，風(fēng)濕性二尖瓣患者伴隨風(fēng)濕活動期主要集中于部分年輕群體而且大多數(shù)情況下不會與患者相伴終生；對于當(dāng)時的大宗心外科閉式擴張手術(shù)病例二十四年觀察，每年風(fēng)濕活動發(fā)生率僅為0·13%～0·22%，2020年國際多個應(yīng)用長效青霉素進(jìn)行抗風(fēng)濕治療指南標(biāo)明對于大多數(shù)患者停止用藥的年齡是＜35歲；另外一個情況是我國風(fēng)濕性二尖瓣入院患者血液學(xué)檢查總體風(fēng)濕活動很低（＜10%）而在40歲以上病例中幾乎為零。風(fēng)濕活動不會伴隨患者終身，至少大多數(shù)25～35歲以上的風(fēng)濕性二尖瓣患者應(yīng)用修復(fù)技術(shù)治療是不會因為風(fēng)濕活動影響療效，僅因為風(fēng)濕活動來質(zhì)疑風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)技術(shù)是不很科學(xué)的觀念。2·糾結(jié)風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)的再手術(shù)實為“芝麻與西瓜”的錯位誤導(dǎo)“風(fēng)濕性二尖瓣手術(shù)就兩種方法，一個是修復(fù)但會面臨二次手術(shù)可能，一個是換人工瓣膜，請你和家屬做好選擇…”這是每個風(fēng)濕性二尖瓣患者在手術(shù)前談話或簽字時，在做對于手術(shù)方式選擇時被醫(yī)務(wù)人員告知的信息，內(nèi)容幾乎在中國的所有醫(yī)療中心竟是如此一樣，說到二尖瓣修復(fù)一定會帶出“再手術(shù)”的警告，而說到人工瓣膜置換卻是無言之中“一勞永逸”的潛含…問題是作為患者至上的職業(yè)精魂，我們只有將事物的完整信息正確傳遞給每一個患者才應(yīng)該是對這份職業(yè)的尊重。完整的信息應(yīng)該基于幾個重要事實，修復(fù)治療與人工瓣膜置換治療是不是都有再手術(shù)問題？修復(fù)手術(shù)的再手術(shù)幾率在不在可接受范圍？修復(fù)手術(shù)與人工瓣膜置換手術(shù)在生存空間的差異有多少？面對治療后修復(fù)可能再手術(shù)幾率高些與人工瓣膜置換生存幾率可能低些的客觀矛盾中該如何考慮權(quán)重及優(yōu)先？我們可以基于以下的證據(jù)做些闡明：（1）風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)手術(shù)和二尖瓣人工瓣膜置換手術(shù)均有二次再手術(shù)風(fēng)險。通常二尖瓣修復(fù)后再手術(shù)發(fā)生率是二尖瓣人工瓣膜置換后的二倍左右；依據(jù)2013～2021年發(fā)表的幾篇Meta分析及大宗病例報道，風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)治療后十年再手術(shù)率約3～6%，其中有一篇綜合Meta分析將風(fēng)濕性二尖瓣手術(shù)不同方式依照十年再手術(shù)幾率從高到低排位，依次是風(fēng)濕性二尖瓣人工生物瓣膜置換，風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)和風(fēng)濕性二尖瓣人工機械瓣置換。風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)的再手術(shù)率并非是榜首，但是以十年修復(fù)術(shù)僅平均5%的再手術(shù)率作為對患者選擇的警告和唯一告知，是不是反映出明顯帶有對風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)認(rèn)知的偏見？（2）心臟瓣膜外科在評價一種治療方式時通常以圍手術(shù)期死亡率，遠(yuǎn)期生存率，治療后長期不良事件（并發(fā)癥）發(fā)生率和遠(yuǎn)期再手術(shù)率四個指標(biāo)作出綜合性療效評價。在這四個指標(biāo)中，前兩個指標(biāo)是直接與生存死亡相關(guān)，后兩個指標(biāo)主要反映患者生存質(zhì)量只是相對間接關(guān)聯(lián)生存。我們?nèi)匀灰越闙eta和大宗文獻(xiàn)數(shù)據(jù)為依據(jù)，對比風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)與風(fēng)濕性二尖瓣人工瓣膜置換四個指標(biāo)，結(jié)果是風(fēng)濕性二尖瓣置換手術(shù)圍手術(shù)期死亡率是二尖瓣修復(fù)手術(shù)的2·6倍，風(fēng)濕性二尖瓣人工瓣膜置換手術(shù)遠(yuǎn)期（10年）死亡率約是修復(fù)手術(shù)的4倍，風(fēng)濕性二尖瓣人工瓣膜置換手術(shù)后遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生率是修復(fù)手術(shù)的3倍。如此下來，風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)手術(shù)在四個評價指標(biāo)有三個處于絕對優(yōu)勢，雖然再手術(shù)率十年5%幾率應(yīng)該得到重視，但起碼患者是活著，在一個生存更保障只是可能會經(jīng)歷再手術(shù)與一個可能遠(yuǎn)期生存保障有問題的風(fēng)險的抉擇中，顯然再手術(shù)是個“芝麻”而“生存”才是西瓜，我們不能錯位選擇。3·國際風(fēng)濕性二尖瓣治療的“球囊”指南難以契合中國國情中國有眾多的心臟病患者，但是發(fā)展中國家國情難以形成理想的科學(xué)研究氛圍是現(xiàn)實，我們有的是治療患者的數(shù)量卻乏有治療患者的數(shù)據(jù)（全國心臟外科手術(shù)后三年以上隨診率估計不足30%）自然中國的治療指南無從談起；心臟病治療長期以歐美發(fā)布的治療指南為綱是常態(tài)，但是僅就風(fēng)濕性二尖瓣歐美指南內(nèi)容而言，其中國的適應(yīng)性應(yīng)該值得思考。2020年歐美針對風(fēng)濕性二尖瓣治療的指南閱后，總結(jié)出幾個感觸：（1）歐美指南基本是個基于介入二尖瓣球囊擴張的指南，明確有擴寬球囊擴張適應(yīng)指征傾向。這個傾向與源于對心臟外科風(fēng)濕性二尖瓣治療長期僅停留在人工瓣膜置換單一技術(shù)方式的現(xiàn)實直接相關(guān)。對于心臟外科在風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)技術(shù)進(jìn)展存在認(rèn)識瓶頸。（2）參與撰寫作者里只有一位心外科專家，指南內(nèi)容所涉及心臟外科相關(guān)引用文獻(xiàn)普遍超過40年。（3）心臟外科風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)首次正式有對近遠(yuǎn)期綜合療效好于球囊擴張技術(shù)的文字認(rèn)可，但顯然把風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)這項技術(shù)歸納為只是某些醫(yī)療中心或?qū)＜业摹扒吆凸选敝?。?）對于風(fēng)濕性二尖瓣患者心外科治療時機，指南是在介入球囊擴張失敗或禁忌前提下，患者二尖瓣病理病變嚴(yán)重同時伴隨臨床癥狀嚴(yán)重，以適合二尖瓣人工瓣膜置換技術(shù)定義為判別標(biāo)準(zhǔn)的治療指南，是個外科治療手段完全時機滯后的治療指南。應(yīng)該看到，風(fēng)濕性二尖瓣病變在歐美區(qū)域發(fā)病率很低，風(fēng)濕性二尖瓣患者占比二尖瓣病變治療主體非常小，歐美心外科醫(yī)生基本沒有風(fēng)濕性二尖瓣除去人工瓣膜置換以外的治療經(jīng)驗和經(jīng)歷，如此情況下強調(diào)介入二尖瓣球囊擴張技術(shù)權(quán)重當(dāng)在情理之中。問題是中國風(fēng)濕性二尖瓣患者是常規(guī)治療群體，在我們患者醫(yī)療教育及醫(yī)療信息獲得不暢或有限，社會保障體系遠(yuǎn)沒有發(fā)達(dá)國家健全，就醫(yī)環(huán)境醫(yī)療資源區(qū)域差異很大的具體國情下，機械參照歐美指南的介入球囊擴張技術(shù)應(yīng)用，滯后外科治療參與的觀念應(yīng)該引起質(zhì)疑?；厥捉觑L(fēng)濕性二尖瓣球囊擴張技術(shù)應(yīng)用比例全球是大幅降低的，同時相關(guān)治療后并發(fā)癥增加的數(shù)據(jù)更得到關(guān)注；中國二尖瓣球囊擴張技術(shù)應(yīng)該更加慎重應(yīng)用，理由是：（1）指導(dǎo)二尖瓣介入球囊擴張的術(shù)前評估體系WilkinsScore存在明確的判別誤差或局限，無法與風(fēng)濕性二尖瓣病理改變程度相匹配，即WilkinsScore分?jǐn)?shù)的高低與外科直視觀察二尖瓣病變程度乏有線性關(guān)聯(lián)；而且多年來WilkinsScore大于5分后的特異性或者準(zhǔn)確性早已經(jīng)是受到業(yè)內(nèi)廣泛質(zhì)疑。如果判定標(biāo)準(zhǔn)有質(zhì)疑，那么治療指征何談？精準(zhǔn)何談？療效何談？（2）正因為球囊技術(shù)應(yīng)用前的判定標(biāo)準(zhǔn)問題也必然帶來臨床球囊技術(shù)治療后的另一個事實，即二尖瓣球囊擴張大部分結(jié)果是風(fēng)濕性二尖瓣體組織局部撕裂，而非是二尖瓣狹窄遵照二尖瓣解剖生理交界自然走行的瓣口開放。二尖瓣球囊擴張以二尖瓣體組織撕裂帶來的“瓣口面積”所謂獲益只是表面短時的，風(fēng)濕性二尖瓣狹窄有瓣口狹窄和瓣下狹窄，而球囊擴張是無法緩解瓣下狹窄，于是二尖瓣狹窄導(dǎo)致的流經(jīng)二尖瓣進(jìn)入左心室的異常血流狀態(tài)仍然存在，這種異常血流仍將繼續(xù)“咬噬”二尖瓣裝置推動著二尖瓣體組織病理性惡化的進(jìn)程。證據(jù)是臨床上球囊擴張后心外科直視看到的患者二尖瓣病變的現(xiàn)象是在球囊擴張痕跡局部二尖瓣體組織增厚更劇，纖維變性更重，產(chǎn)生鈣化范圍更廣，瓣下結(jié)構(gòu)融合更多。目前國內(nèi)風(fēng)濕性二尖瓣球囊應(yīng)用隨世界應(yīng)用下降，我國心臟超聲的WilkinsScore的評價體系質(zhì)量控制水準(zhǔn)也應(yīng)該重視，很多風(fēng)濕性二尖瓣患者更是在無評分情況下被“介入球囊”微創(chuàng)治療的概念綁架，不清楚這種姑息性治療方式存在著潛在的二尖瓣組織，心臟功能和心肺功能慢性損害，不知道有可能失去心臟外科最佳治療時機，失去最佳二尖瓣修復(fù)幾率等諸多治療紅利的悲哀。盲目性跟從的風(fēng)濕性二尖瓣球囊擴張治療應(yīng)該糾正，面對中國國情建立心臟內(nèi)外科融合治療體系共同探討設(shè)置中國風(fēng)濕性二尖瓣治療規(guī)范應(yīng)該進(jìn)入日程。三、修復(fù)技術(shù)面對國人風(fēng)濕性二尖瓣病理特征難有應(yīng)用實效之辨議有了對風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)治療理念的融通，則風(fēng)濕性二尖瓣病理病變程度與修復(fù)方式的適用性只是個輕松的技術(shù)層面探討。風(fēng)濕性二尖瓣全球分布集中于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)區(qū)域，患者的生活文化氛圍及就醫(yī)環(huán)境也印證出不同地區(qū)風(fēng)濕性二尖瓣病理變化特征與差異；另一方面，風(fēng)濕性二尖瓣病理損害是整個二尖瓣裝置的累及（瓣體，瓣環(huán)，瓣下腱索與乳頭肌都可能有不同程度損傷與改變），而非是像退行性二尖瓣病變以局部病理損害為主。應(yīng)該說從理論和常理上，風(fēng)濕性二尖瓣的病理損害程度一定是和修復(fù)技術(shù)的應(yīng)用難度及可行有效密切相關(guān)的；而且由于風(fēng)濕性二尖瓣是累積二尖瓣整個裝置，想運用修復(fù)技術(shù)去矯正整個裝置的病變，完全復(fù)原達(dá)到“整舊如新”“修好如初”，諸如使得僵硬增厚瓣體恢復(fù)柔軟如綿，短縮形變腱索重新韌彈自如等根本就是不能實現(xiàn)的奢望。由此可見，認(rèn)為二尖瓣修復(fù)技術(shù)移植于風(fēng)濕性二尖瓣應(yīng)用的非“完美”性，得出風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)治療不過是重姑息性手段的觀點似乎很在理，是常理的思維邏輯。那么，中國患者目前風(fēng)濕性二尖瓣病理表現(xiàn)或特點的真實世界是什么？二尖瓣修復(fù)療效是應(yīng)該以“修好如初”為標(biāo)準(zhǔn)嗎？風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)是否在技術(shù)運用上必須要做成“整舊如新”呢？如果風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)治療后在血流動力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)方面達(dá)到或超過人工瓣膜置換，雖然“顏值”差點大家可不可以從情感上接納或接受呢？面對如上疑問，提出如下的工作匯報供大家思考：（1）作者團(tuán)隊經(jīng)過三年多對中國風(fēng)濕性二尖瓣病理狀態(tài)的研究，依據(jù)風(fēng)濕性二尖瓣體及瓣下結(jié)構(gòu)病變異常程度并結(jié)合心外科風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)技術(shù)運用難易情況，將風(fēng)濕性二尖瓣病理損害由輕至重分為I，II和III的風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)病理分型，也就是說將風(fēng)濕性二尖瓣病理嚴(yán)重程度和風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)可行性及有效性進(jìn)行了統(tǒng)一評判，也應(yīng)該很符合前述的常理思維需求。結(jié)果是：風(fēng)濕性二尖瓣輕度I型患者占比約15%，其運用團(tuán)隊推薦的風(fēng)濕性二尖瓣“四步法”修復(fù)技術(shù)治療成功率幾乎100%；風(fēng)濕性二尖瓣中度II型患者占比約65%，其運用團(tuán)隊推薦的風(fēng)濕性二尖瓣“四步法”修復(fù)技術(shù)治療成功率約為70%；風(fēng)濕性二尖瓣重度III型患者占比＜20%，其運用團(tuán)隊推薦的風(fēng)濕性二尖瓣“四步法”修復(fù)技術(shù)治療成功率約為30%。雖然這只是一個團(tuán)隊工作的數(shù)據(jù)，但還是可以說明一個事實，即中國風(fēng)濕性二尖瓣患者的病理表現(xiàn)或真實世界是：嚴(yán)重病理病變，難以運用修復(fù)技術(shù)達(dá)到治療效果的患者比例不是大多數(shù)。那么在對風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)可行性的認(rèn)可時，將僅僅約20%的重癥病理的小眾結(jié)果去否定約70%的大眾運用二尖瓣修復(fù)技術(shù)成功幾率顯然有失科學(xué)；反映的不是技術(shù)層面的難易探索而是某些固有觀念的偏執(zhí)。這些團(tuán)隊工作數(shù)據(jù)還提出了一個重要啟示：中國起碼應(yīng)該做到風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)占比50%。（2）風(fēng)濕性二尖瓣病變是二尖瓣裝置全累積，存在明確個體差異性，風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)是否必須“修復(fù)如初”？我們的明確答案應(yīng)該是“No”。風(fēng)濕性二尖瓣病理改變有著明確的規(guī)律及特征，全二尖瓣裝置病變累及是表象，核心實質(zhì)是：a.二尖瓣交界區(qū)域纖維斑塊融合導(dǎo)致的瓣膜口狹窄及關(guān)閉不全；b.二尖瓣下繼發(fā)前者異常血流產(chǎn)生瓣下結(jié)構(gòu)融合形成的瓣膜下狹窄。鑒于此，如果我們的修復(fù)技術(shù)針對性運用，重點緩解或矯正上述的兩個核心病理改變，以實現(xiàn)二尖瓣開合基本功能為目標(biāo)，而不去糾結(jié)是否能“修好如初”的極致，結(jié)果是如何呢？實踐表明，針對風(fēng)濕性二尖瓣核心病理改變進(jìn)行重點操作的風(fēng)濕性二尖瓣”四步法“技術(shù)，無需”修復(fù)如初“，患者雖然還留有一些諸如二尖瓣緣增厚，某局部后葉瓣體及瓣下運動不良的弱顏值現(xiàn)象，但是并不影響風(fēng)濕性二尖瓣”四步法“修復(fù)后的二尖瓣血流動力學(xué)指標(biāo)，以目前全世界最大組風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)與人工瓣膜置換配比研究的數(shù)據(jù)，二尖瓣修復(fù)后瓣膜平均開口面積約2·4cm2（人工瓣膜置換約2·2cm2)，二尖瓣修復(fù)后跨瓣膜壓差僅4mmHg（人工瓣膜置換約8～10mmHg）。事實是，風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)不必“修復(fù)如初”是可以達(dá)到接近正常二尖瓣血流動力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，以超越人工瓣膜置換的數(shù)據(jù)，實現(xiàn)患者二尖瓣功能性治愈的目標(biāo)。四、結(jié)語可能我們要面對中國風(fēng)濕性二尖瓣患者治療環(huán)境的諸多不如意，可能所謂“拙劣的修復(fù)遠(yuǎn)不如踏實的人工瓣膜置換”是如此的給你安慰，但是我們既然尊崇“患者為上”，那么努力為每一個風(fēng)濕性二尖瓣患者爭取修復(fù)機會是不是值得？中國現(xiàn)狀風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)比例僅1%左右，我們努力爭取改變，做到10%，30%，50%…應(yīng)不應(yīng)該?請同意，推動風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)理念和技術(shù)應(yīng)該是作為心臟瓣膜專業(yè)醫(yī)生必須的責(zé)任也是必然的擔(dān)當(dāng)。最后引用一句話與大家共勉：“不被看好是常態(tài)，人們往往要先看見才會相信，但總有些人因為相信所以看見”作者介紹：孟旭醫(yī)生親自主刀各類型心臟手術(shù)4000例以上,涉及心臟外科的各個領(lǐng)域.尤其以重癥心臟瓣膜置換術(shù)、瓣膜置換加冠狀動脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜成型修復(fù)術(shù)見長。更多關(guān)于孟老師的介紹，請點擊左下角閱讀原文。本文經(jīng)孟旭老師授權(quán)發(fā)表，打上原創(chuàng)標(biāo)識是為了避免不告而取的轉(zhuǎn)載盜用，有轉(zhuǎn)載意向的請留言告知。此文可能相對較專業(yè)，但我相信讀下來的朋友也一定會有所收獲，不止是對瓣膜外科領(lǐng)域會有一個初步的認(rèn)識，更重要的還在于，孟老師提供了一個知識分子講道理的范式，即邏輯＋實證。雖然互聯(lián)網(wǎng)上每個人都有表達(dá)觀點的權(quán)利，但那些僅僅基于陰謀論的完全拋開邏輯和證據(jù)（一般來說他們也真的沒有這兩樣?xùn)|西）的所謂文章，不管看起來多么慷慨激昂，終究也是驢糞蛋子表面光，如果有些人是那類文章的擁躉，那他是不配做一個現(xiàn)代人的，也沒有資格接受科學(xué)理性的洗禮，活該他們的靈魂永遠(yuǎn)游蕩在陰溝和糞坑里。《心外傳奇》第10章的內(nèi)容，結(jié)尾部分其實就是受了孟老師的影響，如果已經(jīng)拿到書的小伙伴，不妨翻閱過該章節(jié)之后再來看此文，相信你會有不一樣的收獲。我在淘寶上下單的也是今天到貨了，本來是要送孟老師一本的，結(jié)果得知孟老師目前被封印在上海，又無法返京，也收不了快遞，唉。目前我們還有一個瓣膜外科紀(jì)錄片的項目尚在推進(jìn)中。此文即孟老師在被封印期間所撰，希望對心外科同道及對瓣膜病治療感興趣的讀者有幫助。已經(jīng)陸續(xù)有讀者拿到了《心外傳奇》，也歡迎各位在自己的社交媒體上分享評論及照片，欲分享長評論者，可發(fā)送至：lqcsf@163.com我可能要在公號上連續(xù)吆喝一個月，這期間不進(jìn)行任何其余話題的討論，然后這本書的事情就翻篇了。

一、抗凝選擇：機械瓣置換需終生抗凝；生物瓣置換或人工瓣環(huán)成形術(shù)且不合并房顫者需抗凝治療3-6個月。二、抗凝藥物： Warfarin (華法林)，最好每天固定時間服藥（每晚20：00最佳）。暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟血管外科廖勝杰三、抗凝監(jiān)測指標(biāo)：1、建議INR值： 1.8-2.5；2建議PT值： 18-26秒。四、監(jiān)測方法：1、住院期間：手術(shù)后第一周每天抽血檢查，第二周則隔天查一次。2、出院后門診復(fù)查：出院后第一個月每周查一次出院后第二個月每兩周查一次出院后第三個月起，如PT值穩(wěn)定，則一個月查一次至終生。如遇PT值不穩(wěn)，而調(diào)整藥量，則視具體情況隨時抽血檢查。五、妊娠期抗凝治療： 目前對置換機械瓣的孕婦尚無理想而安全的抗凝方案，抗凝治療應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。妊娠及產(chǎn)后3個月要勤查PT，最好每兩周查一次。六、PT值過長處理： PT>40秒，靜脈注射vitK1，4小時后復(fù)查PT值，再調(diào)整藥量。七、如病人情況特殊，則視具體情況而定。如有出血不止、意識模糊、柏油樣便等情況及時就醫(yī)。八、注意事項：1、避免飲食習(xí)慣的較大改變；2、避免飲酒；3、避免容易受傷的活動；4、使用軟毛牙刷和牙線，盡量不用牙簽；5、如有感冒、發(fā)燒、拔牙或其他疾病需求診時必須告訴醫(yī)生正在服用華法林；6、定時服藥，按量服藥，不可自行停用或增加華法林的劑量；7、服用華法林最好固定使用同一廠家同一單片劑量；8、如果當(dāng)天忘記服用華法林在4小時內(nèi)可以補服(當(dāng)晚0點以前)一旦超過4小時，當(dāng)天的華法林停用。第二天按醫(yī)生定下來的劑量正常用藥，切記不要因為漏服就加量吃藥。如果連續(xù)兩次或兩次以上漏服華法林，要及時聯(lián)系醫(yī)生或者藥師看要不要調(diào)整劑量。在每次復(fù)查時，都要告訴醫(yī)生或者藥師有沒有漏服的情況。九、影響華法林藥效的食物及藥物抗凝藥和一些西藥、中藥或食物會產(chǎn)生對抗或相輔作用，因此在日常生活中飲食習(xí)慣要注意均衡定量飲食，避免暴飲暴食。十、為保障醫(yī)療質(zhì)量及安全，我科與好大夫合作提供有償網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療咨詢服務(wù)，如有需要可在住院部和門診掃主管醫(yī)生二維碼。

隨著我們國家老齡化，特別是在東部較發(fā)達(dá)地區(qū)，譬如江浙滬，二尖瓣退行性變導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全的發(fā)生率越來越高。二尖瓣是心臟里面重要的“閥門”之一，它的關(guān)閉不全會導(dǎo)致心臟擴大、心律失常以及心臟功能下降等一系列變化，最終會使得病人心力衰竭住院，甚至死亡。 退行性二尖瓣關(guān)閉不全的治療目前主流還是主張外科修補，二尖瓣修補要比二尖瓣置換具有更好的遠(yuǎn)期效果，提高生存率，以及明顯的生活質(zhì)量改善。修補術(shù)相當(dāng)于一個根治手術(shù)，完美的修補后病人相當(dāng)于一個正常人，和正常人的壽命一樣，也不用吃藥。雖然目前國內(nèi)外已經(jīng)開始有不少介入二尖瓣修補的技術(shù)，也取得了一定的療效，但總體來說技術(shù)不成熟，定位等具體問題有待探索，或者說適用病人還不夠普遍。 二尖瓣修補后能管多久一直是很多病人最關(guān)心的問題之一，確實這也是體現(xiàn)一個醫(yī)院心臟外科水平的重要指標(biāo)。總的來說，二尖瓣修補目前在國內(nèi)外還是主要集中在大的心臟中心，而且有一個趨勢是二尖瓣修補手術(shù)量越多的術(shù)者，二尖瓣修補的成功率越高，維持療效的時間也越久。所以給這類病人的建議也是，如果你不想換瓣膜，不想終身吃藥抽血帶來的不便，介意因為換瓣膜壽命縮短和二次手術(shù)，強烈建議你找合格的二尖瓣修補專家來做一個滿意的二尖瓣修補手術(shù)。 最好想簡單談一談微創(chuàng)二尖瓣修補。同樣，微創(chuàng)二尖瓣修補目前也已經(jīng)發(fā)展得非常成熟，除非有一些特殊情況，比如說胸腔黏連，一般年輕病人都可以行微創(chuàng)二尖瓣修補，可以說基本上沒有禁忌了。

很多瓣膜病患者可能都需要接受瓣膜置換術(shù)，那么置換機械瓣和置換生物瓣一樣嗎？哪個更好呢？各位患者朋友應(yīng)該怎么選擇呢？希望下面這幾個問題能為您提供一點幫助。Q：機械瓣和生物瓣有什么區(qū)別？應(yīng)該怎么選？心瓣膜置換手術(shù)使用機械瓣還是生物瓣，區(qū)別較大。嚴(yán)格地說，我們所說的生物瓣專指帶支架的生物瓣，區(qū)別于無支架的生物瓣；所使用的機械瓣絕大多數(shù)為雙葉瓣，很少使用碟型瓣。就全世界各年齡段患者的整體效果而言，使用生物瓣和使用機械瓣的患者，遠(yuǎn)期生存率沒有太大差異，這兩種瓣膜各有優(yōu)缺點。機械瓣耐久性好，但是患者術(shù)后需要終身吃抗凝藥?？鼓幈仨毘院线m，吃得不夠可能長血栓，吃多了可能發(fā)生內(nèi)出血。假如患者有抗凝禁忌癥，例如消化道系統(tǒng)出血、血液系統(tǒng)疾病或者沒有條件進(jìn)行凝血酶原檢查，那么就不適合換機械瓣。生物瓣的優(yōu)點是患者術(shù)后只需抗凝治療半年，但是，使用生物瓣面臨的最大問題是瓣膜耐久性差，瓣膜損毀后患者只能再次手術(shù)換瓣。生物瓣并非適用于所有患者。因為慢性腎功能不全會導(dǎo)致血磷和血鈣代謝異常，加速生物瓣的損毀，因此慢性腎功能不全的患者不適宜使用生物瓣；年輕人血鈣代謝活躍，會導(dǎo)致生物瓣耐久性較差，因此也不建議年輕患者使用。現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)部分糖尿病患者，特別是需要接受胰島素治療的糖尿病患者，使用生物瓣的耐久性比沒有糖尿病的患者更差。值得一提的是，國際上的權(quán)威指南和國內(nèi)的研究都證實，接受生物瓣的患者，如果術(shù)后是房顫心律，都應(yīng)該接受華法林抗凝。那種“用了生物瓣就不用抗凝了”的觀點是錯誤的。國內(nèi)換瓣患者術(shù)前合并房顫的比例高，術(shù)后恢復(fù)正常心律的比例低，換生物瓣就必須重視這個問題。Q：換生物瓣可以維持多長時間？使用生物瓣置換二尖瓣后的維持時間因人而異，原因有兩方面。第一，生物瓣由生物材料制成，而生物材料無法做到一模一樣。生物材料就像一棵楊樹上的葉子，有些葉子長得非常結(jié)實，有些葉子長得不結(jié)實。制作生物瓣的生物材料取自豬或牛，沒有一模一樣的兩頭豬，也沒有一模一樣的兩頭牛，因此沒有一模一樣的兩個生物瓣。這種情況在機械瓣中就不會發(fā)生，一條生產(chǎn)線生產(chǎn)的第1個機械瓣和第10000個機械瓣可以做到一模一樣。所以我們說，生物材料的均一性很差。雖然采用豬心制作人工心臟瓣膜的過程中嚴(yán)格把控質(zhì)量，一百個豬心只能制成十幾個人工瓣膜，但即便如此，生物瓣的質(zhì)量也無法像機械瓣一樣均一。第二，人和人是不一樣的，不一樣的人就會產(chǎn)生不一樣的結(jié)果。假如一位75歲的患者置換生物瓣，15年后生物瓣壞損的可能性只有5%；但如果是一位35歲的年輕患者，15年后生物瓣壞損的可能性可能達(dá)到50%~60%，差距非常明顯。如果患者有血鈣、血糖代謝異常，甚至需要使用胰島素，那么生物瓣使用年限可能大打折扣。Q：換生物瓣之后再次換瓣手術(shù)還是必須選擇生物瓣嗎？二尖瓣病變第二次換瓣選擇哪種瓣膜，取決于患者的病情，假如患者第一次手術(shù)時沒有房顫，生物瓣損毀后需要第二次手術(shù)時已經(jīng)出現(xiàn)房顫，這種情況下再使用生物瓣毫無意義。二尖瓣病變第一次換瓣使用的瓣膜種類不影響第二次換瓣的選擇，二者可以沒有任何關(guān)系。第二次使用哪種瓣膜主要依據(jù)患者的意愿、醫(yī)生的建議，以及是否需要接受抗凝治療、有無房顫等因素決定。目前為止沒有任何一種瓣膜是理想的，都存在各自的優(yōu)缺點。Q：二次換瓣手術(shù)有風(fēng)險嗎？由于存在心包粘連、需要鋸開胸骨等原因，第二次二尖瓣手術(shù)的風(fēng)險大于初次手術(shù)，但大得不多。我個人的結(jié)果是，初次心臟瓣膜手術(shù)的總死亡率為1.0%，再次瓣膜手術(shù)的死亡率為3.5%。第二次多瓣膜替換的患者風(fēng)險較大，比如第一次進(jìn)行了主動脈瓣和二尖瓣的生物瓣置換，第二次手術(shù)需要把兩個生物瓣全換掉，那么二次手術(shù)的難度和風(fēng)險均會明顯高于初次換雙瓣手術(shù)。Q：醫(yī)生建議我用生物瓣，我不想接受二次手術(shù)，可以選擇機械瓣嗎？二尖瓣換瓣手術(shù)選擇哪種瓣膜的權(quán)利在患者手中，醫(yī)生只有建議的權(quán)利，沒有替患者做決定的權(quán)利。作為患者應(yīng)該聽取醫(yī)生的建議，但是最終選擇什么瓣膜應(yīng)該由患者決定。對于醫(yī)生來講，也要清楚地知道，使用什么瓣膜的最終決定權(quán)在患者手里。Q：生物瓣是不是比機械瓣更貴？效果更好嗎？目前國內(nèi)生物瓣的價格大概分3檔，分別是2萬多、4萬多、6萬多。機械瓣價格大約1.5~2萬。因為生物瓣是純手工生產(chǎn)，所以從價格上講，生物瓣比機械瓣貴，但效果上沒有太大差距。需要提醒大家注意的是，假如您的主動脈瓣瓣環(huán)大小是19或21毫米，特別是19毫米時，由于19毫米、21毫米帶支架生物瓣的有效瓣口面積比最好的人工機械瓣要小，因此使用這種小號的生物瓣后效果不好。對于這類患者，選擇無支架的生物瓣（手術(shù)操作更復(fù)雜）或大口徑的機械瓣，比選擇帶支架的生物瓣更好。Q：國產(chǎn)的瓣膜和進(jìn)口的瓣膜有什么差別呢？我個人認(rèn)為，國產(chǎn)瓣膜和進(jìn)口瓣膜差距就像咱們的汽車，如果說你就想買一輛車開，不想花太多錢，完全可以買一輛國產(chǎn)車，如果想要豪華舒適，就買個進(jìn)口車。國產(chǎn)瓣膜和進(jìn)口瓣膜確實存在差距，但是效果上的差距沒有價格上的差距那么大。門診時間：每周一上午阜外新樓12層特需門診。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《二尖瓣病變，吃藥能治好嗎？》《二尖瓣手術(shù)，微創(chuàng)好還是開胸好？》《換掉還是修復(fù)二尖瓣，是影響壽命的大事！》>>>點擊這里查看視頻《二尖瓣手術(shù)，這4個選擇影響壽命！》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

Q：修復(fù)二尖瓣和換掉二尖瓣，對壽命有很大影響修復(fù)二尖瓣還是換掉二尖瓣，對患者的壽命有相當(dāng)大的影響。如果能夠成功修復(fù)二尖瓣，患者的壽命和同年齡的正常人沒有區(qū)別。但是如果換掉二尖瓣，無論是使用生物瓣還是機械瓣，患者的壽命和正常人會有很大的差別，生存期完全不一樣。在50歲的患者中，置換主動脈瓣的患者15年后大約只有80%健在，而同年齡的正常人95%以上仍然健在。50至70歲的患者中，手術(shù)15年后，置換主動脈瓣的患者只有40%健在，而正常人群還有60%健在。在75歲以上的患者中，置換主動脈瓣的患者和正常人生存率差距不大。所以，盡管替換主動脈瓣能夠延長瓣膜病患者的預(yù)期壽命，但是還不能達(dá)到正常人的效果，患者越年輕，這種差距越明顯。有研究對比了修復(fù)二尖瓣和替換二尖瓣十年后，患者的生存狀況。進(jìn)行二尖瓣修復(fù)的患者預(yù)期壽命和正常人基本一致，但是替換二尖瓣的患者十年生存率比修復(fù)二尖瓣的患者大約低20%。換句話說，如果您是一位患者，換掉了二尖瓣，十年后活著的概率會比修復(fù)二尖瓣的患者低20%。對于二尖瓣病變的患者，醫(yī)生應(yīng)該盡量修復(fù)二尖瓣，換掉二尖瓣只是在無法滿意修復(fù)的情況下采取的措施。換掉二尖瓣并非一了百了，假如使用生物瓣，由于生物瓣會損壞，再手術(shù)概率相當(dāng)高；即便使用機械瓣，再手術(shù)概率也在10%左右。對于年輕的、預(yù)期生存時間長的患者，很多都無法避免再次手術(shù)。相反，二尖瓣修復(fù)后的再次手術(shù)率并不高。即便需要再次手術(shù)，兩次手術(shù)之間患者的生存質(zhì)量也優(yōu)于換掉二尖瓣的患者。所以，無論是醫(yī)生還是患者，都應(yīng)該積極地修復(fù)二尖瓣，盡量避免換掉二尖瓣。Q：哪些二尖瓣病變可以修復(fù)？二尖瓣能否成功修復(fù)主要取決于二尖瓣病變的原因。二尖瓣退行性病變（即老化）更容易修復(fù)；結(jié)締組織病變，例如馬凡氏綜合征，修復(fù)起來更困難。對于最常見的風(fēng)濕性心臟病導(dǎo)致的二尖瓣病變，無論是二尖瓣狹窄還是關(guān)閉不全，約有一半患者有修復(fù)的可能。但是風(fēng)濕性二尖瓣病變修復(fù)后，患者可能因為風(fēng)濕活動的繼續(xù)而接受第二次手術(shù)，即便如此，修復(fù)二尖瓣仍然比換掉二尖瓣更好。過去，有一種治療二尖瓣狹窄的手術(shù)方式叫做二尖瓣閉式擴張術(shù)，也就是說，醫(yī)生看不到二尖瓣，用擴張器把狹窄的二尖瓣口撐開后，全憑手指去感受二尖瓣口擴張的效果。如果擴張效果好，患者通常十幾、二十年后才需要接受第二次手術(shù)。在不能直接看見的情況下，手術(shù)就能帶給患者這么好的治療效果，在開胸直視下成功修復(fù)二尖瓣，效果肯定會比閉式擴張更好、持續(xù)時間更長、再手術(shù)率也更低。Q：修復(fù)瓣膜和換掉瓣膜的費用差別大嗎？一個瓣膜成形環(huán)大約一萬多元，一個人工機械瓣大約一萬五到兩萬元，而最貴的生物瓣大約六萬元。所以，使用成形環(huán)修復(fù)二尖瓣和使用機械瓣置換二尖瓣的價格差不多，但是使用生物瓣比使用成形環(huán)和機械瓣都更貴。二尖瓣修復(fù)手術(shù)中可能出現(xiàn)這種情況，術(shù)中上了一個成形環(huán)，發(fā)現(xiàn)大小不合適，需要取下來換上另一個型號的成形環(huán)，這時取下來的成形環(huán)不能再次使用，這樣可能造成一次二尖瓣修復(fù)手術(shù)用掉兩個成形環(huán)，那么這臺手術(shù)的費用與二尖瓣機械瓣置換術(shù)相比就沒有價格優(yōu)勢了。另外，二尖瓣修復(fù)需要使用經(jīng)食道超聲。對于手術(shù)醫(yī)生來說，二尖瓣修復(fù)需要醫(yī)生有豐富的經(jīng)驗，比換瓣手術(shù)要求更高。Q：醫(yī)生告訴我風(fēng)心病手術(shù)要同時換掉二尖瓣、主動脈瓣，還要修復(fù)三尖瓣。同時給三個瓣膜做了手術(shù)，對我的心臟會不會有影響呢？手術(shù)效果的好壞，及對以后的生活影響并不取決于做了幾個瓣膜手術(shù)，而是由心臟病變得到修復(fù)的完善程度決定。若能完全修復(fù)病變的瓣膜，手術(shù)效果就比較好。人的心臟上有四組瓣膜，主動脈瓣、二尖瓣、肺動脈瓣和三尖瓣，風(fēng)心病中最常受到病變影響的大多是二尖瓣和主動脈瓣，三尖瓣多數(shù)情況下因為周圍結(jié)構(gòu)的改變造成功能異常，所以只需要修復(fù)三尖瓣即可。有的患者換了主動脈瓣和二尖瓣，但沒有同期處理三尖瓣反流，假如患者合并房顫、心臟大等問題，術(shù)后可能會出現(xiàn)大量的三尖瓣反流，需要再次手術(shù)進(jìn)行三尖瓣修復(fù)甚至替換。我個人主張積極處理三尖瓣反流，對于合并房顫、心臟大、術(shù)前三尖瓣中度或中度以上反流的患者，都應(yīng)同期修復(fù)三尖瓣，以免術(shù)后發(fā)生晚期三尖瓣反流，影響患者生活質(zhì)量。Q：瓣膜手術(shù)之后還會復(fù)發(fā)瓣膜病嗎？二尖瓣手術(shù)后復(fù)發(fā)瓣膜病的原因有兩個。第一，發(fā)生人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎。由于人工材料比自身瓣膜更容易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，因此，假如患者術(shù)后身體其它部位發(fā)生感染，細(xì)菌可能通過血液循環(huán)影響心臟瓣膜，從而導(dǎo)致再次手術(shù)。第二，瓣膜修復(fù)后疾病活動仍在繼續(xù)。接受二尖瓣修復(fù)手術(shù)的患者中以二尖瓣退行性病變最為常見?；颊吣贻p時瓣膜功能正常，但隨著年齡增長，瓣膜老化，出現(xiàn)功能問題，盡管醫(yī)生修復(fù)了“年久失修”的瓣膜，但年齡是不可逆的，其他瓣膜將來仍然可能再次出問題，那么只好再次手術(shù)修復(fù)。由于風(fēng)濕性病變是會一直進(jìn)展的，所以風(fēng)濕性心臟病患者復(fù)發(fā)瓣膜病的概率更高。即使手術(shù)修復(fù)了二尖瓣，由于風(fēng)濕仍在繼續(xù)活動，因此病變?nèi)詴M(jìn)展，今后可能需要再次手術(shù)。年輕患者可能更容易遇到這一問題。對于二尖瓣反流的患者而言，若能成功修復(fù)二尖瓣，大約70%~80%的患者終生不會因為二尖瓣病變再次手術(shù)了。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《二尖瓣病變，吃藥能治好嗎？》《二尖瓣手術(shù)，微創(chuàng)好還是開胸好？》《二尖瓣置換術(shù)，機械瓣和生物瓣哪個更好？》>>>點擊這里查看視頻《二尖瓣手術(shù)，這4個選擇影響壽命！》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

對于心瓣膜病患者應(yīng)該選擇微創(chuàng)手術(shù)還是開胸手術(shù)，以及開胸手術(shù)會不會影響患者的正常生活，希望專家訪談中的回答能夠幫到您。Q：開胸手術(shù)會破壞胸骨和肋骨的正常功能嗎？會影響將來正常生活嗎？二尖瓣手術(shù)開胸時，醫(yī)生會縱向鋸開胸骨，手術(shù)后用鋼絲把鋸開的胸骨再固定起來。胸骨在全身的骨頭當(dāng)中屬于血液循環(huán)豐富、愈合能力較強的，所以術(shù)后兩到三個月，鋸開的胸骨就會完全痊愈，它的強度和正常的骨頭不會有區(qū)別。因此，患者以后的日常生活不會受到任何影響，鋼絲也不用取出來，患者可以正常生活。Q：未婚女性做了開胸手術(shù)會影響將來妊娠或者哺乳嗎？二尖瓣手術(shù)對女性患者妊娠的最大影響不是開胸手術(shù)的疤痕，而是心臟功能。妊娠會增加心臟負(fù)荷，但是假如患者手術(shù)后心功能恢復(fù)正常，那么開胸手術(shù)本身對以后的生育沒有影響。另一個潛在的影響是抗凝藥的使用，更換機械瓣后需要終身使用抗凝藥，抗凝藥可能對胎兒和生育過程造成影響。二尖瓣手術(shù)如果進(jìn)行胸骨正中開胸，不會涉及任何乳房組織，對女性患者今后哺乳不會有任何影響。但是如果女性患者進(jìn)行了側(cè)切口的心臟手術(shù)，對于切口位置就有一定要求。如果側(cè)切口位置較高，切到了乳腺組織，就可能影響哺乳功能。尤其是未成年女孩，因為孩子較小，乳腺組織發(fā)育尚不完全，手術(shù)中看不清乳腺組織究竟在什么地方，就可能損傷這些潛在的乳腺組織，造成以后兩側(cè)乳房不對稱，甚至影響哺乳。Q：二尖瓣手術(shù)，微創(chuàng)和開胸有什么區(qū)別？二尖瓣微創(chuàng)小切口手術(shù)有兩種方法，一種是小切口直視手術(shù)（醫(yī)生能直接看到心臟），另一種是小切口胸腔鏡手術(shù)（包括更先進(jìn)的機器人手術(shù)，醫(yī)生通過鏡頭看到心臟）。就手術(shù)方法而言，微創(chuàng)更為先進(jìn)。微創(chuàng)是全世界心臟外科的發(fā)展趨勢。醫(yī)生治愈疾病的同時當(dāng)然希望創(chuàng)傷越小越好，但更小的切口意味著醫(yī)生的視野更小，操作也更困難。是否能夠進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)不僅要考慮患者的意愿，同時還要根據(jù)患者的病情、體格、體型、有無其它合并癥來決定能不能微創(chuàng)。胸腔鏡手術(shù)和開胸手術(shù)的最大區(qū)別在于，在胸腔鏡下，醫(yī)生看到的畫面不是立體的，下針的位置不好判斷，操作空間也更?。欢_胸手術(shù)能直觀地看著心臟進(jìn)行手術(shù)操作。因此，目前國際上更多采用小切口直視下手術(shù)，既能實現(xiàn)切口小，又能讓醫(yī)生直觀地看到心臟。在美國，小切口直視下的二尖瓣手術(shù)通常只需要在胸壁上打三個孔，跟小切口胸腔鏡手術(shù)在胸壁上打孔的數(shù)量十分接近。目前，國內(nèi)很多醫(yī)院都在開展微創(chuàng)心臟手術(shù)。但是微創(chuàng)手術(shù)對手術(shù)器械、體外循環(huán)技術(shù)的要求更高，有別于傳統(tǒng)開胸手術(shù)。早在2002年，美國紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的絕大多數(shù)瓣膜手術(shù)都已是微創(chuàng)手術(shù)，所使用的特殊手術(shù)器械非常多，費用也非常高昂。在手術(shù)過程中，手術(shù)者的經(jīng)驗、技術(shù)、所使用的材料和方法對手術(shù)結(jié)果的影響非常大。目前國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院都沒有完備這些設(shè)備和器械。在沒有先進(jìn)的技術(shù)和設(shè)備保障的情況下，要做出跟國外一樣好的手術(shù)結(jié)果，非常困難。Q：微創(chuàng)手術(shù)跟開胸手術(shù)相比，哪個效果更好？對于患者而言，其實體外循環(huán)時間的長短和心臟病變修復(fù)的滿意程度比手術(shù)切口的大小更重要。微創(chuàng)手術(shù)的前提是不能夠犧牲手術(shù)效果，否則微創(chuàng)沒有任何意義。假如一個能夠被修復(fù)的二尖瓣病變，因為微創(chuàng)導(dǎo)致醫(yī)生操作困難，最終不得不替換掉了二尖瓣，那么這種微創(chuàng)得不償失。如果我是一位即將接受心臟手術(shù)的瓣膜病患者，我關(guān)心的首要問題不是切口的大小，而是我的心臟手術(shù)效果究竟如何。大家需要記住，第一，千萬不要為追求切口小，而“將就”了手術(shù)效果；第二，千萬不要為切口小而犧牲手術(shù)的安全性。命是第一位的，效果是第一位的，切口的大小是非常非常次要的。在心臟手術(shù)當(dāng)中，切口越小，手術(shù)時間和體外循環(huán)時間可能越長。體外循環(huán)時間延長對身體的損傷作用，絲毫不亞于手術(shù)切口，有時甚至更大。一項新技術(shù)的開展必然存在學(xué)習(xí)的過程。在我國，心外科微創(chuàng)手術(shù)剛剛起步，還處于學(xué)習(xí)的初期。在學(xué)習(xí)初期，新手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，可能會有一些問題，比如效果差一些，手術(shù)并發(fā)癥多一些，手術(shù)時間長一些。但是經(jīng)過學(xué)習(xí)之后，手術(shù)效果就會改善。目前，我國很多開展胸腔鏡心臟手術(shù)的醫(yī)院仍處在學(xué)習(xí)階段，沒有達(dá)到非常成熟的階段。Q：微創(chuàng)或者小切口手術(shù)會失敗嗎？手術(shù)當(dāng)中會臨時變成開胸手術(shù)嗎？任何微創(chuàng)或小切口心臟手術(shù)都存在術(shù)中無法控制的情況，此時就可能改為開胸手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)中轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)，過去發(fā)生過，今后也一定會再發(fā)生，發(fā)生的概率因患者的病情、手術(shù)者的經(jīng)驗和設(shè)備的完善程度有所不同。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《二尖瓣病變，吃藥能治好嗎？》《換掉還是修復(fù)二尖瓣，是影響壽命的大事！》《二尖瓣置換術(shù)，機械瓣和生物瓣哪個更好？》>>>點擊這里查看視頻《二尖瓣手術(shù)，這4個選擇影響壽命！》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

Q：二尖瓣病變能否不手術(shù)？吃藥能治好嗎？二尖瓣病變是心臟的結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，導(dǎo)致二尖瓣功能出現(xiàn)問題。嚴(yán)格地說，吃藥能夠降低心臟負(fù)荷，改善心衰的癥狀，但是沒有辦法修復(fù)瓣膜結(jié)構(gòu)改變帶來的損害。很多患者因為多年的風(fēng)濕性心瓣膜?。ㄏ路Q“風(fēng)心病”）導(dǎo)致的二尖瓣病變長期吃藥，但是風(fēng)心病并沒有治好。所以患者朋友們應(yīng)該也能感受到，吃藥是不能治好二尖瓣病變的。大多數(shù)二尖瓣病變患者都需要手術(shù)治療。Q：哪些情況需要做瓣膜手術(shù)？心臟瓣膜就像一個單向閥門，讓血液只能向一個方向流動。血液前進(jìn)時門要打開，血液想回流的時候門一定要關(guān)死，所以對瓣膜功能的要求就是“打得開+關(guān)得上”。當(dāng)這個閥門（心臟瓣膜）打不開或關(guān)不上時，就需要手術(shù)治療了。專業(yè)指南中通過一些指標(biāo)來判斷二尖瓣病變是否需要手術(shù)，例如患者心功能受損、二尖瓣瓣口面積小、合并房顫、合并左心房血栓、合并肺動脈高壓、患者輕微活動即出現(xiàn)癥狀加重、女性患者有生育需求等情況，都應(yīng)考慮手術(shù)治療。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《做了開胸手術(shù)，影響將來正常生活嗎？》《換掉還是修復(fù)二尖瓣，是影響壽命的大事！》《二尖瓣置換術(shù)，機械瓣和生物瓣哪個更好？》>>>點擊這里查看視頻《二尖瓣手術(shù)，這4個選擇影響壽命！》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

概述：二尖瓣是左心房血流進(jìn)入左心室的一個單向閥門結(jié)構(gòu)，包括瓣葉、瓣環(huán)、瓣下結(jié)構(gòu)如腱索和乳頭肌等。心室舒張時，血流經(jīng)二尖瓣由左心房進(jìn)入左心室；心室收縮時，二尖瓣關(guān)閉，使左心室的血流不能經(jīng)二尖瓣反向流回左心房。所謂二尖瓣關(guān)閉不全就是在心室收縮時，二尖瓣葉對合不攏，關(guān)閉不嚴(yán)密，左心室的血流部分經(jīng)二尖瓣反向流回左心房。造成左房左室擴大，心臟功能損害，甚至心功能衰竭，危及生命。病因：先天性二尖瓣關(guān)閉不全是先天性心臟病中的一種，常合并有其他心臟畸形。具體病因還不完全清楚，有研究認(rèn)為與以下因素有關(guān)：主要是胎兒發(fā)育的環(huán)境因素：(1)感染，妊娠前三個月患病毒或細(xì)菌感染，尤其是風(fēng)疹病毒，其次是柯薩奇病毒，其出生的嬰兒先天性心臟病的發(fā)病率較高。(2)其它：如羊膜的病變，胎兒受壓，妊娠早期先兆流產(chǎn)，母體營養(yǎng)不良、糖尿病、苯酮尿、高血鈣，放射線和細(xì)胞毒性藥物在妊娠早期的應(yīng)用，母親年齡過大等均有使胎兒發(fā)生先天性心臟病的可能。其次是遺傳因素：先天性心臟病具有一定程度的家族發(fā)病趨勢，可能因父母生殖細(xì)胞、染色體畸變所引起的。遺傳學(xué)研究認(rèn)為，多數(shù)的先天性心臟病是由多個基因與環(huán)境因素相互作用所形成。病理解剖主要分為三型：①瓣環(huán)擴大，造成瓣葉相對關(guān)閉不全； ②瓣葉本身的病變：主要表示包括大瓣或小瓣裂隙 瓣葉缺如 交界處瓣膜發(fā)育不良或缺如 瓣膜孔洞；③ 瓣下結(jié)構(gòu)病變：腱索或乳頭肌發(fā)育異常 腱索斷裂造成二尖瓣脫垂等先天性二尖瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)癥狀和體征：病變輕者可無癥狀 常于體檢時發(fā)現(xiàn)心臟雜音。二尖瓣有中至重度關(guān)閉不全者，在早期即可出現(xiàn)癥狀，如發(fā)育遲緩、運動后氣促、活動耐力差、反復(fù)出現(xiàn)上呼吸道感染、支氣管肺炎等 嚴(yán)重者可有肺水腫，心力衰竭等癥狀。體檢時可發(fā)現(xiàn)出來心臟擴大 心尖部有抬舉性搏動 可觸及收縮期震顫 心尖部可聽到吹風(fēng)樣全收縮期雜音 向腋下及背部傳導(dǎo) 在嚴(yán)重關(guān)閉不全者 還可聽到短促的舒張中期雜音 為左心房大量血液流經(jīng)瓣孔時所產(chǎn)生 心尖區(qū)第一心音正?；驕p弱 常可聽到第三心音 但無開放拍擊聲 伴有肺動脈高壓者 肺動脈第二音亢進(jìn)合并其他心內(nèi)畸形者 臨床癥狀和體征以其主要畸形病變?yōu)橹?如原發(fā)孔型房間隔缺損合并先天性二尖關(guān)閉不全者 其心悸 氣短等癥狀出現(xiàn)早而重 左 右心室增大 心尖抬舉性搏動和收縮期雜音明顯輔助檢查：一、放射線檢查可見：左心房 左心室明顯增大 主動脈結(jié)細(xì)小 肺紋理增多 肺淤血 有肺水腫時可見間隔線（Kerley B線）二、心電圖檢查見到：電軸左偏 左心室肥厚和勞損 左心房擴大呈雙峰波 合并關(guān)心其他畸形者可有右心室或雙心室肥厚 可合并有束支傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯等三、超聲心動圖檢查：對于診斷非常重要。可顯示二尖瓣關(guān)閉不全的程度，二尖瓣關(guān)閉不全的病理類型。二維超聲心動圖檢查較為準(zhǔn)確，應(yīng)作為常規(guī)檢查項目。四、心導(dǎo)管檢查和左心室選擇性造影：心導(dǎo)管檢查顯示左心房壓力增高，波高大。肺動脈壓力亦增高 左心室造影可清楚顯示二尖瓣返流的大體情況，同時可發(fā)現(xiàn)合并其他畸形 但此為有創(chuàng)檢查，現(xiàn)在不應(yīng)列為常規(guī)。診斷：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、結(jié)合輔助檢查診斷不是很困難。但應(yīng)排除風(fēng)濕因素造成的二尖瓣關(guān)閉不全：風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全多在青年以后發(fā)病，可合并有二尖瓣狹窄，主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全等多病變?？赡苡忻黠@的風(fēng)濕活動史 抗“ O ”增高和血沉增快等風(fēng)濕活動依據(jù)。超聲心動圖可見二尖瓣瓣葉增厚，卷曲，交界粘連等。治療方式：先天性二尖瓣關(guān)閉不全主要治療方式是手術(shù)治療一：手術(shù)適應(yīng)證：輕度二尖瓣關(guān)閉不全對心功能影響小，手術(shù)效果不明顯，可隨訪觀察。中、重度關(guān)閉不全者，應(yīng)在出現(xiàn)心力衰竭之前，予以手術(shù)矯正。合并有其他心內(nèi)畸形者應(yīng)同時予以矯正。二：手術(shù)方法：手術(shù)在低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，按照關(guān)閉不全的病理解剖類型選擇相應(yīng)的手術(shù)方式：大體上可分為成形術(shù)和換瓣術(shù)兩大類。具體的方法主要有：瓣環(huán)擴大造成的二尖瓣關(guān)閉不全，矯正方法是作瓣環(huán)成形術(shù)。選用適當(dāng)大小的人工瓣環(huán)固定于二尖瓣瓣環(huán)上，以縮小已擴大的二尖瓣瓣環(huán)，并阻止其進(jìn)一步擴大。但最好不要在10歲以前做人工瓣環(huán)成形術(shù)，以免日后患兒體格發(fā)育發(fā)生人工瓣環(huán)相對性狹窄。瓣葉裂造成的二尖瓣關(guān)閉不全：常發(fā)生在前瓣葉中部，瓣葉上有一裂隙，裂隙可大可小，將瓣葉一分為二，而瓣下結(jié)構(gòu)正常，有時可合并有瓣環(huán)擴大。手術(shù)直接縫合瓣葉裂隙，直至注水試驗測試無返流為準(zhǔn)。有時需采用心包片修補瓣葉。3、三瓣葉畸形 三瓣葉關(guān)閉不全可能是由于后外交界擴大所致。手術(shù)可行交界縫合成形。4、瓣葉脫垂 一般可用瓣膜矩形切除縫合法矯正。如是腱索延長或乳頭肌延長所致的二尖瓣關(guān)閉不全，可選用縮短腱索或乳頭肌的的方法矯正。5、瓣膜置換術(shù) 對于成形困難或者成形效果不好的需要行二尖瓣置換術(shù)。對小兒瓣膜病變的手術(shù)原則是：無法通過成形術(shù)得到改善維持心功能者選擇人工瓣膜置換術(shù)，能通過用成形術(shù)得到改善者盡量選用成形手術(shù)。因為小兒換瓣存在的主要問題是人工瓣膜不能隨小兒生長發(fā)育增大口徑，需要再次甚至多次更換瓣膜；其次需終身抗凝藥物治療，選用生物瓣膜的話，雖不要終身抗凝，但生物瓣膜使用時間有限，會鈣化，退變，以后會需要再次換瓣。專家觀點：1，先天性二尖瓣關(guān)閉不全的治療仍然令人不甚滿意。因為成形術(shù)存在遠(yuǎn)期效果不滿意，成形失敗等問題，換瓣術(shù)對小兒來說可能需要以后二次換瓣或多次換瓣，還有換瓣術(shù)后需要抗凝等問題。2，我們強調(diào)產(chǎn)前檢查，優(yōu)生優(yōu)育的重要。3，早發(fā)現(xiàn)，盡早到有條件的醫(yī)院就診，根據(jù)病情選擇合適的手術(shù)時機和手術(shù)方法。

常有二尖瓣病變的患者問我：我的心臟瓣膜能不能不換？可不可以修復(fù)啊？這個問題代表了很多患者內(nèi)心的困惑?；卮疬@個問題首先要談?wù)劧獍瓴∽兊姆N類。 二尖瓣病變分幾種：1、風(fēng)濕性二尖瓣病變。這類病變往往以狹窄為主，伴有瓣膜增厚，交接粘連。早期病變可以做簡單的擴張手術(shù)來修復(fù)，但由于風(fēng)濕病變會逐漸進(jìn)展，最終二尖瓣還是需要手術(shù)切除并換上人工瓣膜。2、退行性病變。二尖瓣由于種種原因?qū)е玛P(guān)閉不全，瓣葉質(zhì)地尚可。上世紀(jì)九十年代由法國人發(fā)明了針對這類病變的成型修復(fù)手術(shù)，發(fā)展至今日，已經(jīng)非常成熟，并且取得了很好的遠(yuǎn)期效果。避免了機械版抗凝和生物瓣使用壽命等一系列問題。因此現(xiàn)在國際上的主流觀點：風(fēng)濕性二尖瓣病變以二尖瓣置換手術(shù)為首選，非風(fēng)濕性病變導(dǎo)致的二尖瓣關(guān)閉不全首選成型手術(shù)。