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陳金輝副主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 一、先天性耳前瘺管是什么樣的疾?。肯忍煨远隘浌苁桥R床最為常見外耳畸形。可為散發(fā)，也可為家族遺傳，表現(xiàn)為不完全的常染色體顯性遺傳模式。胚胎發(fā)育過程中第一、第二鰓弓的小丘樣結(jié)節(jié)融合不良，殘留的上皮細(xì)胞內(nèi)陷所形成，患病率約為1.2%。它們末端通常隱蔽并且有復(fù)層扁平上皮排列，具有汗腺、毛囊、皮脂腺等，擠壓時(shí)可有少量白色粘稠性或者干酪樣分泌物從瘺口溢出。瘺管口常出現(xiàn)在耳前區(qū)域，也可出現(xiàn)在耳輪腳，外耳道前上壁，耳垂等部位，其好發(fā)部位及特殊部位如圖1-2所示。我們回顧性分析131例（143耳）先天性耳前瘺管患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)瘺管口位置位于升耳輪前124例（94.7%），位于升耳輪前方以外位置的有7例（5.3%），分別是位于耳輪腳3例（2.3%），位于外耳道前上壁3例（2.3%），位于耳垂下邊緣1例（0.7%）。除2例在外耳道前上壁有2個(gè)瘺口（1.4%），1例表現(xiàn)為耳輪軟骨前假性瘺口外，141耳的外瘺口表現(xiàn)為單一瘺口（98.6%)。 我們對(duì)131例先天性耳前瘺管患者的遺傳學(xué)進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)84例（64.1%）無家族史，47例（35.9%）有家族史，這些家系中均不伴有小耳、副耳、先天性鰓裂瘺以及其他先天性畸形。先證者中男20例，女27例。經(jīng)課題組逐個(gè)電話回訪，調(diào)查其家系結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為垂直傳遞的家系共有26個(gè)（19.8%），其中垂直傳遞（≥3個(gè)患者）7家系（5.3%），其中4代均有患者的有1個(gè)家系（0.8%），垂直傳遞（2個(gè)患者）19個(gè)家系（14.5%），隔代遺傳7個(gè)家系（5.3%），無隔兩代傳遞的家系?！?個(gè)患者聚集的家系3個(gè)（2.3%），有2個(gè)患者聚集的家系11個(gè)（8.4%）。4例家系（3.1%）存在家系重疊。圖1-2：耳前瘺管口好發(fā)部位，特殊部位及百分比二、我的主要治療觀點(diǎn)先天性耳前瘺管不感染，可以不用處理。先天性耳前瘺管發(fā)生了感染，則需要使用抗菌藥物、切開排膿換藥、耳前瘺管切除等。有些患者膿腫切開引流換藥，傷口長期不愈，其治療周期可長達(dá)1個(gè)月之久，嚴(yán)重影響生活和工作，苦不堪言。若是小兒患者，其換藥時(shí)更是恐懼異常，哭天喊地，痛煞父母心。所以，為了減輕患者的痛苦，更好的治療耳前瘺管，迫切需要研究和探討感染期耳前瘺管的切排時(shí)機(jī)，切除時(shí)機(jī)，切除方法，換藥頻次及方式等問題。這不僅是醫(yī)生需要解決的問題，也是廣大患者非常關(guān)心的問題。就感染期耳前瘺管切除時(shí)機(jī)，各醫(yī)者把握不同。有的認(rèn)為可以直接切除，有的認(rèn)為可以先行切開排膿待炎癥控制后再行手術(shù)切除。在臨床上大多數(shù)醫(yī)生會(huì)選擇后者，本人卻贊同前者。我已經(jīng)積累了上百例感染期耳前瘺管切除術(shù)的病例資料，發(fā)現(xiàn)并證實(shí)膿腫期耳前瘺管的一期瘺管切除是一種有效的治療手段，為患者節(jié)約了治療時(shí)間及費(fèi)用，可以避免術(shù)后瘺管的復(fù)發(fā)（見圖3-圖8），有興趣的醫(yī)生和患者不妨一試。簡而言之，耳前瘺管一旦感染，本人建議盡早手術(shù)。越早做，手術(shù)越容易做。同時(shí)，我們需要注意到特殊類型的先天性耳前瘺管，如瘺管深入外耳道、耳后或者鼓室等，其治療需要我們更加地仔細(xì)周密。三、陳氏耳前瘺管切除術(shù)的特點(diǎn)是什么？陳氏耳前瘺管切除術(shù)（chen jin-hui’s excision of preauricular fistula,CEPF），是我在多年的臨床實(shí)踐中逐漸形成的以耳輪棘為解剖標(biāo)志的精細(xì)瘺管切除術(shù)。我的手術(shù)突出特點(diǎn)可以歸納概括為：1.炎癥期可手術(shù)，膿腫期也可直接手術(shù)；2.術(shù)中要求解剖耳輪棘軟骨，最大可能地保留軟骨和軟骨膜，術(shù)后耳廓無畸形；3.切口隱蔽，美容縫合，術(shù)后瘢痕小；4.愈合快，一般需要7-9天；5.復(fù)發(fā)率極低。四、術(shù)后是否會(huì)復(fù)發(fā)呢？術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率，各家報(bào)道不一，為0%--42%。復(fù)發(fā)的根本原因是沒有徹底清除瘺管組織。患者術(shù)前感染情況，既往治療病史，醫(yī)生采用的具體術(shù)式，術(shù)中使用工具，麻醉方式，術(shù)后隨訪時(shí)間等諸多因素可能影響術(shù)后復(fù)發(fā)。我們前期比較膿腫期耳前瘺管一期切除與膿腫切排炎癥控制后瘺管切除傷口愈合時(shí)間及術(shù)后復(fù)發(fā)率，證實(shí)前者外科修復(fù)時(shí)間更短，且沒有增加術(shù)后復(fù)發(fā)率。2019年，我們又回顧性分析2015年3月---2018年3月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院接受治療的79人（85耳）先天性耳前瘺管患者的臨床資料，術(shù)后隨訪6月---42月，復(fù)發(fā)3耳，治愈率96.5%，復(fù)發(fā)率3.5%。目前，我們已經(jīng)開始術(shù)中使用顯微鏡，在顯微鏡的放大作用下完成陳氏耳前瘺管切除術(shù)，堅(jiān)信可以獲得更低的復(fù)發(fā)率。所以，我們無法保證瘺管術(shù)后絕對(duì)不復(fù)發(fā)，但是我們可以保證，如果不幸復(fù)發(fā)，熱切歡迎您還來找我們治療，繼續(xù)地相信和支持我們，以利于我們能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)降低復(fù)發(fā)率。圖3：男性耳前瘺管感染化膿期患者術(shù)前術(shù)后對(duì)比圖4：女性耳前瘺管感染未化膿期患者術(shù)前術(shù)后對(duì)比圖5：耳前感染灶皮膚腫脹預(yù)破，保留耳前感染皮膚，未行切排，一期瘺管切除手術(shù)前后對(duì)比圖6：耳前感染灶皮膚腫脹明顯，隆起處局部皮膚缺損，保留耳前感染皮膚，未行切排，一期瘺管切除手術(shù)前后對(duì)比圖7-8：同期住院做耳前瘺管手術(shù)的患者與我合影照（發(fā)表圖片已征得患者同意）參考文獻(xiàn)：1.陳金輝,章哪哪,蒲明,等.膿腫期耳前瘺管一期瘺管切除與切排后延期瘺管切除的療效比較.武漢大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2013, 34(5): 724-726.2.周萍,陳金輝,黃婷,陶澤璋.以耳輪棘為解剖標(biāo)志的精細(xì)耳前瘺管切除術(shù)療效及復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析.中國耳鼻咽喉頭頸外科,2019,26(4):194-197.3.周萍,陳金輝,黃婷,陶澤璋.先天性耳前瘺管的研究進(jìn)展.臨床耳鼻咽喉科頭頸外科雜志.2019,33(5):474-477. 4.陳金輝，周萍，黃婷，陶澤璋.131例先天性耳前瘺管的臨床及遺傳特征分析.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2020,34(9)；840-843.2013年07月09日
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李琦主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 耳鼻咽喉科 先天性耳前瘺管是胚胎期第一鰓裂在發(fā)育過程中殘留所形成，臨床上較為多見，表現(xiàn)為耳輪腳前的小孔，如果不發(fā)炎，可以等待觀察。兒童時(shí)期最易發(fā)生耳前瘺管感染，可以發(fā)生紅腫、疼痛、潰爛、結(jié)疤，往往需手術(shù)治療，對(duì)感染反復(fù)發(fā)作者，預(yù)防復(fù)發(fā)的最可靠手段目前仍是手術(shù)完整切除。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為耳前瘺管需要在感染完全控制后，皮膚色澤恢復(fù)正常再進(jìn)行瘺管切除，炎癥期手術(shù)容易導(dǎo)致殘管復(fù)發(fā)。然而一旦感染，由于炎性肉芽或瘢痕形成，瘺管被牽拉、擠壓、變形、堵塞，分泌物不易排出，而致感染遷延不愈，炎性肉芽持續(xù)生長，需反復(fù)搔刮、換藥，病程可達(dá)數(shù)月之久，若不手術(shù)，容易復(fù)發(fā)，若痊愈后再手術(shù)，長期的換藥嚴(yán)重影響了患兒的身心健康。那么耳前瘺管感染期可以手術(shù)嗎？我們認(rèn)為感染期行耳前瘺管切除是適宜的。根據(jù)我們的治療經(jīng)驗(yàn)：小兒耳前瘺管感染局部膿腫形成，應(yīng)控制炎癥后盡早手術(shù)清除病變，否則局部炎癥遷延，皮膚變薄，壞死缺損，局部瘢痕組織，對(duì)再次手術(shù)也有不利影響。從臨床觀察來看，在炎癥初期或炎癥初步控制以后，經(jīng)過仔細(xì)操作，手術(shù)范圍適當(dāng)擴(kuò)大等處理，還是可以取得比較理想的手術(shù)效果。炎癥初期或炎癥初步控制后手術(shù)，此時(shí)膿腫已作切開引流，腫脹消退，范圍局限，邊界相對(duì)清楚，即使仍有膿液，但因炎癥局限，手術(shù)也可以去除病癥，從而使得炎癥得以控制而痊愈。感染期耳前瘺管切除的好處有三：1行先天性耳前瘺管感染期手術(shù)治療時(shí)，在術(shù)前短期應(yīng)用抗生素，然后抓緊時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)，使患者病程明顯縮短，減少患者長期換藥的痛苦。2在膿腫切開換藥，控制炎癥后行瘺管切除術(shù)，及時(shí)清除病灶，不僅可使炎癥急性期縮短，而且同時(shí)切除瘺管，只需一期手術(shù)即可治愈，從而減少了患兒痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。3在膿腫切開引流后，局部分泌物較少，僅留炎性肉芽組織或瘢痕時(shí)手術(shù)，可減少并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)時(shí)機(jī)感染期可以手術(shù)，但是要選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)。先天性耳前瘺管合并感染的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)是在在膿液引流基本干凈，瘺管周圍軟組織炎癥比較局限，患者沒有明顯的全身反應(yīng)時(shí)進(jìn)行。這時(shí)術(shù)中出血量少、解剖層次較清楚，可在顯微鏡下仔細(xì)尋找殘留瘺管，殘留的瘺管上皮、鱗屑、皮脂樣物等一并徹底切除。手術(shù)技巧 切口：現(xiàn)行外科發(fā)展的趨勢(shì)是微創(chuàng)，耳前瘺管手術(shù)雖然是小手術(shù)，但我們手術(shù)在考慮手術(shù)效果同時(shí)還需考慮到術(shù)后美觀，尤其是兒童，因此手術(shù)的切口很關(guān)鍵。我們的切口均是梭形切口，盡量沿著瘺口邊緣，將瘺管完整切除（連同部分耳輪軟骨）感染瘺管的在切除瘺管后，于皮下清除感染灶及周圍炎性肉芽組織，盡量保護(hù)皮膚的完整，這樣可以避免不必要的（轉(zhuǎn)瓣）修補(bǔ)，在徹底切除病灶同時(shí)保證了術(shù)后的美觀效果。必要時(shí)采用雙切口，在感染灶及瘺口周圍分別作一梭型切口，切開皮膚、皮下組織，沿瘺管周圍組織分離，直至盲端。使用顯微鏡：顯微鏡下可以明顯區(qū)分瘺管和正常組織，感染期手術(shù)患者因術(shù)前切開換藥，瘺管囊腔開放，瘺管并發(fā)感染灶的細(xì)小分支已經(jīng)被炎癥壞死肉芽和纖維增生所堵塞，造成染色劑不能注入細(xì)小分支，因此使用顯微鏡分辨瘺管和炎性組織尤為重要。按照清創(chuàng)術(shù)的常規(guī)處理：雙氧水、抗生素鹽水和生理鹽水反復(fù)沖洗，并用阿米卡星或者甲硝唑沖洗術(shù)腔。徹底切除瘺管及被波及的耳廓軟骨及感染灶內(nèi)的肉芽和瘢痕組織。因?yàn)榫植刊浌堋Ⅰ：奂叭庋拷M織切除后皮膚及皮下組織缺損較多，容易遺留死腔，增加感染機(jī)會(huì)。皮膚連帶深層組織一起橫褥式縫合，操作簡單、可靠，保證了切口I期愈合，愈后僅留線狀瘢痕，符合整形美容的要求，且避免了皮緣內(nèi)卷、死腔形成。術(shù)后要加壓包扎，繼續(xù)抗感染治療。感染期手術(shù)復(fù)發(fā)率高嗎？臨床上所謂的瘺管“復(fù)發(fā)”，是指膿腫引流或瘺管摘除術(shù)后瘺管尤其是分支瘺管殘留所致感染又復(fù)發(fā)，術(shù)后感染是否復(fù)發(fā)主要取決于是否徹底切除瘺管及被波及的耳廓軟骨和感染灶內(nèi)的肉芽和瘢痕組織。所以，瘺管摘除徹底、不留殘管，是預(yù)防瘺管感染復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。術(shù)后有效的加壓包扎及全身抗感染治療也是炎癥初期或炎癥初步控制后手術(shù)患者恢復(fù)的關(guān)鍵。在加強(qiáng)全身抗感染前提下，早期手術(shù)切除先天性耳前瘺管既縮短了治療時(shí)間，也節(jié)省了治療費(fèi)用，手術(shù)技巧和熟練程度是治愈耳前瘺管和減少復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。2012年04月10日29818
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令狐清溪副主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 口腔科 近幾個(gè)月，本人收治幾例第一鰓裂囊腫病人，最初表現(xiàn)為耳前瘺管或溢膿，常常被誤診或誤治，特來說說第一鰓裂囊腫臨床表現(xiàn)，希望廣大病友及時(shí)到相關(guān)醫(yī)院相關(guān)科室就診，防止誤診誤治。 鰓裂囊腫為先天性胚胎發(fā)育殘余所致，分為第一、第二、第三或第四鰓裂囊腫。臨床上最多見的是第二鰓裂來源的鰓裂囊腫；其次為第一鰓裂來源；第三、四鰓裂來源比較少見。 第二鰓裂囊腫，表現(xiàn)為頸上部側(cè)面腫物，一般位于下頜角后方以下平面大多在舌骨水平，胸鎖乳突肌上1/3前緣附近。有時(shí)附著于頸動(dòng)脈鞘的后部，或自頸內(nèi)、外動(dòng)脈分叉之間突向咽側(cè)壁。囊腫表面光滑，但有時(shí)呈分葉狀。腫塊大小不定，生長緩慢，患者無自覺癥狀，如發(fā)生上呼吸道感染后可以驟然增大，則感覺不適。若有繼發(fā)感染，可伴發(fā)疼痛，并放射至腮腺區(qū)。 發(fā)生于下頜角以上及腮腺區(qū)者常為第一鰓裂來源；稱為第一鰓裂囊腫。第一鰓裂瘺或囊腫可伴有皮脂樣分泌物，極易誤診為耳前或耳后皮脂腺囊腫（即老百姓所說粉瘤），在門診進(jìn)行簡單手術(shù)切除，術(shù)后極易復(fù)發(fā)。原因是其常常由內(nèi)口未切除，遺留殘端。內(nèi)口常常在外耳道軟骨和骨性連接處，有時(shí)和面神經(jīng)總干密切，手術(shù)時(shí)有相當(dāng)多要解剖面神經(jīng)，防止損傷造成全面癱（即嘴歪眼斜），嚴(yán)重影響面容和功能（角膜干燥造成眼干、溢淚；口角歪斜造成說話走風(fēng)漏氣、進(jìn)食時(shí)流涎，食物前庭溝殘留等）。 若懷疑第一鰓裂囊腫要及時(shí)到當(dāng)?shù)卮簏c(diǎn)醫(yī)院有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師就診，切不可誤診誤治。我有兩例即是在外院誤診誤治，造成第二次手術(shù)非常難做，也易損傷面神經(jīng)。 手術(shù)圖面以后有機(jī)會(huì)貼上幾張。2011年08月27日7745
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王勤學(xué)主任醫(yī)師 山西省兒童醫(yī)院 耳鼻喉科 耳前瘺管手術(shù)難以傷及面神經(jīng)顳支。1.耳前瘺管手術(shù)的底界一般為腮腺嚼肌筋膜，而術(shù)區(qū)范圍的面神經(jīng)顳支位于腮腺嚼肌筋膜內(nèi)的腮腺的深面2.面神經(jīng)顳支由腮腺上緣出來位于顳深筋膜淺層，相對(duì)位置表淺，但手術(shù)區(qū)域一般做不到此處。3.顳淺動(dòng)脈與腮腺的關(guān)系與面神經(jīng)顳支不同：顳淺動(dòng)脈損傷多在耳輪腳區(qū)、就是在腮腺和耳軟骨交界處遭遇，而此處幾乎不可能遭遇面神經(jīng)顳支。4.雖然此手術(shù)不太可能傷及面神經(jīng)，但醫(yī)生熟知面神經(jīng)解剖會(huì)對(duì)各種意外做到心中有數(shù)2009年09月29日5011
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