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張怡先副主任醫(yī)師 成都市婦女兒童中心醫(yī)院 小兒外科 巨結(jié)腸術(shù)后出現(xiàn)漏便是部分患者可能面臨的問題。1.括約肌功能暫時(shí)性損傷?手術(shù)操作影響：術(shù)中需切除病變腸段并重建肛門或直腸，可能直接或間接損傷肛門括約肌的神經(jīng)或肌肉組織。?神經(jīng)支配減弱：括約肌的正常收縮依賴于完整的神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)，若術(shù)中牽拉或切斷部分神經(jīng)纖維，可能導(dǎo)致控便能力下降。?恢復(fù)時(shí)間：多數(shù)患者通過術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練（如提肛運(yùn)動(dòng)），括約肌功能可在數(shù)月至1年內(nèi)逐步恢復(fù)。2.腸道結(jié)構(gòu)改變后的適應(yīng)期腸道縮短或重建：切除病變腸段后，剩余腸道需重新協(xié)調(diào)蠕動(dòng)功能，短期內(nèi)可能出現(xiàn)腸道運(yùn)動(dòng)過快或紊亂，導(dǎo)致稀便或排便次數(shù)增多。?儲(chǔ)便能力下降：若手術(shù)涉及直腸或乙狀結(jié)腸切除，可能減少糞便儲(chǔ)存空間，增加急迫排便感。3.術(shù)后并發(fā)癥的影響瘢痕增生或狹窄：吻合口瘢痕過度形成可能導(dǎo)致腸道狹窄，阻礙糞便正常排出，部分患者表現(xiàn)為便秘與污便交替”。?感染或炎癥：術(shù)后局部感染（如吻合口瘺）可能損傷周圍神經(jīng)或肌肉，進(jìn)一步影響控便功能。4.術(shù)后管理不足?飲食不當(dāng)：攝入刺激性食物可能引發(fā)腹瀉，加重污便。?缺乏排便訓(xùn)練：術(shù)后未規(guī)律進(jìn)行排便習(xí)慣訓(xùn)練（如定時(shí)如廁），腸道未能建立規(guī)律的排便節(jié)律。?肛門皮膚敏感度下降：長期使用尿布或護(hù)墊，可能降低患者對(duì)排便信號(hào)的感知能力。5.兒童患者的特殊性年齡相關(guān)因素：嬰幼兒術(shù)后因括約肌發(fā)育未完全，神經(jīng)調(diào)節(jié)能力較弱，恢復(fù)時(shí)間可能更長。?心理行為因素：部分兒童因恐懼疼痛而刻意抑制排便，導(dǎo)致糞便潴留和溢出性污便。術(shù)后污便多為暫時(shí)性現(xiàn)象，隨著腸道功能適應(yīng)、括約肌康復(fù)訓(xùn)練及科學(xué)護(hù)理，多數(shù)患者癥狀可逐漸改善。若污便持續(xù)超過6個(gè)月或伴隨腹痛、發(fā)熱等癥狀，需及時(shí)就醫(yī)排查。家長或患者應(yīng)耐心配合醫(yī)生指導(dǎo)，逐步恢復(fù)腸道健康功能。03月04日
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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 小兒外科 每年130臺(tái)巨結(jié)腸，一半是其他地方做過手術(shù)的！在我這里重新再做！難度真的很大，因?yàn)楹芏嗪⒆右呀?jīng)無材料可用，絞盡腦汁，發(fā)明了很多新的方法！在這個(gè)過程中，學(xué)習(xí)了很多criticalthinking的相關(guān)內(nèi)容，借鑒了許多交叉學(xué)科的思想精髓！現(xiàn)在想大家介紹我覺得比較有趣的書和重要的內(nèi)容！一，思考的框架及“地圖不等于疆域本身”。其中第一章就是：地圖不等于疆域本身。此次指的“地圖”，實(shí)際上是所有已經(jīng)存在的，作為行動(dòng)指南的思考框架（人實(shí)際上是基于訓(xùn)練之后得到的思考框架來實(shí)施行動(dòng)，醫(yī)生就是經(jīng)過訓(xùn)練得到的這個(gè)思考框架！醫(yī)生拿這個(gè)去看病，去做手術(shù)?。?，這個(gè)思考的框架每個(gè)人都不一樣，每個(gè)醫(yī)生的思維框架，是通過從經(jīng)典教材的理論實(shí)習(xí)，到臨床實(shí)踐，借鑒其他人的文獻(xiàn)，老師的經(jīng)驗(yàn)，同道交流的拿手絕活，會(huì)議上的發(fā)言，然后自己給自己編的程序！每個(gè)醫(yī)生就是靠自己編的程序，去判斷病情，去開藥，去做手術(shù)！這個(gè)編程的過程，他人無法替代。需要大量的艱苦的努力，書本上的知識(shí)，同行的知識(shí)，本質(zhì)上是“盲人摸象”后，得到的東西，摸到象牙的人，說大象堅(jiān)硬如鐵！摸到尾巴的人說大象像一條蛇！好醫(yī)生就是找到這個(gè)差異性，拼出自己的大象！而“疆域”指的是實(shí)際的情況，對(duì)于醫(yī)生來說，就是實(shí)際的病人。地圖不等于疆域，實(shí)際上是：你的思考模型，并不能代替疆域，也就是說，不能一種方法對(duì)付所有的情況，需要對(duì)癥下藥，不能死抱著一種方法不放。如果病人的手術(shù)效果不好，要考慮是不是你的“地圖”有問題！我們所有的知識(shí)和既往經(jīng)驗(yàn)，只是一個(gè)思維模型，他必然和現(xiàn)實(shí)有偏差，能夠解決大多數(shù)的問題，但是由于人是有基因差異的，因此彼此之前必然有不同，需要靈活應(yīng)變。這就是好醫(yī)生和不太好的醫(yī)生之間不同的底層邏輯！好醫(yī)生的“地圖”精準(zhǔn)，不斷修正。今年的諾貝爾獎(jiǎng)獲得者有句名言“ALLMODELAREWRONG，BUTSOMEAREUSEFUL”我理解：巨結(jié)腸手術(shù)，有很多種方法，每個(gè)方法（手術(shù)方法）都不是絕對(duì)正確的，不能包打天下！但是某個(gè)方法可能對(duì)某一類的病人更加有效，效果更好。二，歸納推理！這里推薦這本書，第100頁講了什么是歸納推理！醫(yī)生從臨床實(shí)踐中，總結(jié)的各種經(jīng)驗(yàn)，其實(shí)就是歸納推理！這是一個(gè)要求極高的過程！歸納推理分為以下幾個(gè)步驟：第一個(gè)就是觀察，觀察到病人的反應(yīng)，是否和經(jīng)典理論一致，是否和其他人一致！分析結(jié)果！這個(gè)涉及到細(xì)致的觀察病情，判斷異同的過程。第二個(gè)就是假設(shè)，這一步實(shí)際上是總結(jié)了異同之后，提出的科學(xué)假說（背后的機(jī)制），這個(gè)過程含金量最高，需要在吃透?jìng)鹘y(tǒng)理論的基礎(chǔ)上，基于醫(yī)學(xué)原理，提出新的方法，發(fā)病原因！第三步就是演繹推理，基于現(xiàn)有原理，對(duì)提出的假設(shè)進(jìn)行邏輯推導(dǎo)，是否成立。第四步，就是驗(yàn)證假設(shè)！這個(gè)是最終的關(guān)鍵。我提出的一系列方法，如肛腸平衡理論，就是基于臨床難題，進(jìn)行大膽假設(shè)，小心求證得到的，并在臨床上進(jìn)行驗(yàn)證。三，要搞清楚每個(gè)疾病的準(zhǔn)確的概念，其定義，內(nèi)涵，外延。推薦李笑來的“思考的真相”一書，寫的言簡(jiǎn)意賅，書我就不拍照了。具體到巨結(jié)腸和便秘，先天性巨結(jié)腸的定義就是沒有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，表現(xiàn)為便秘！而大量的病人有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，卻依然表現(xiàn)為便秘，這一類病人引起便秘的機(jī)制是與“先天性巨結(jié)腸”不同的，按照巨結(jié)腸的理念去做，是有問題的！還有那種所有的“短巨”，其實(shí)有誤導(dǎo)性！詳見我的科普文章。有的地方把有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的便秘，當(dāng)做短巨切除，結(jié)果出現(xiàn)：腹脹，腸炎，不拉，污糞（損傷括約肌導(dǎo)致大便控制不佳）！比如這個(gè)娃，明明有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，結(jié)果把他做成醫(yī)源性無肛！整個(gè)肛管的的的控制機(jī)構(gòu)被破壞，這個(gè)孩子會(huì)有終生的污糞和大便控制不佳。（一遍又一遍的重復(fù)這樣的病例，并視而不見！代價(jià)就是這些孩子一輩子都籠罩在大便失禁的陰影之下，渾身臭氣，沒有朋友?。┒揖藿Y(jié)腸的手術(shù)切除范圍，其實(shí)是一個(gè)多參數(shù)判斷模型，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，只是其中一個(gè)參數(shù)，需要綜合起來判斷。我目前的手術(shù)方法，是經(jīng)過我多年的研究，隨訪，最終得到的目前來說的最優(yōu)解！當(dāng)然我還會(huì)根據(jù)病人的反饋，繼續(xù)改進(jìn)。四，大膽假設(shè)，小心求證。誠實(shí)面對(duì)自己的病人的效果實(shí)際上誰愿意每天去探索新方法來治療病人？如果老方法管用，何苦去自找麻煩？在這個(gè)過程中，需要使用多種思維模型，如馬斯克的第一性原理，麥肯錫的MECE原則去分析原因。根據(jù)最核心的原因，去設(shè)計(jì)解決方案。對(duì)于手術(shù)效果和遠(yuǎn)期隨訪，必須求真，求實(shí)！誠實(shí)的面對(duì)自己的病人的效果，精心改進(jìn)，迭代進(jìn)步。保持空杯心態(tài)，不斷從多個(gè)渠道去學(xué)習(xí)！我們所有的新手術(shù)方法均是采用這些方法來改進(jìn)的，最終依靠病人的效果來決定是否采納這些新方法。用周總理話來說，我每天是“如臨深淵，如履薄冰”，小心翼翼，精益求精，我的手上，是孩子一輩子的幸福。五，我每年都有60,70個(gè)良師！我每年做130臺(tái)巨結(jié)腸，一般以上是二次手術(shù)的，收治過全國所有著名的小兒外科中心手術(shù)失敗的病例，所以這些病例，就是我的老師。從目前的不良預(yù)后，根據(jù)原先的處理過程，倒推什么樣的處理方法會(huì)出現(xiàn)這樣的效果（其實(shí)就是找到手術(shù)方法與效果的因果關(guān)系?。Ｒ虼怂麄儗?shí)際上是我的老師，提供反面教材，讓我警醒，避免重復(fù)錯(cuò)誤的方法！因此我知道所有做巨結(jié)腸手術(shù)的有名醫(yī)生的治療理念，手術(shù)原則，操作特點(diǎn)。。。以及預(yù)后！學(xué)習(xí)他們的長處，避免他們的錯(cuò)誤！夜已深，準(zhǔn)備休息了，明天還有2臺(tái)巨結(jié)腸，祝大家都順利。我上學(xué)的時(shí)候，我老師講“外科醫(yī)生不讀書，不如裁縫加屠夫！”，如果有機(jī)會(huì)再見到我的老師，我會(huì)驕傲的和他說：老師，我讀了很多書，思考過很多問題，有很多發(fā)明和創(chuàng)造！為很多孩子解決了病痛?。ń裉觳榉浚懊婺莻€(gè)8歲了，在外地做巨結(jié)腸發(fā)生吻合口漏的孩子對(duì)我說“我怎么這么可憐！”，真是聞之落淚！）2024年10月14日928
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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 小兒外科 經(jīng)常有人會(huì)問巨結(jié)腸術(shù)后為什么污糞，關(guān)于這個(gè)已經(jīng)有許多文獻(xiàn)，當(dāng)然我也發(fā)現(xiàn)了其他的原因，但是主要是以下幾種：感覺異常感覺不到新直腸的擴(kuò)張移行上皮/齒狀線缺失括約肌控制不足手術(shù)過程中括約肌機(jī)制牽拉過度既往肌條切除術(shù)或括約肌切開術(shù)“假性失禁”梗阻/糞便嵌塞結(jié)腸運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)這篇文章后面也講了治療的流程圖！我將這篇文獻(xiàn)放在這里，大家可以下載，使用軟件翻譯自己看看，推薦有道詞典。鼓勵(lì)學(xué)有余力的課代表將這篇文章翻譯出來，互相傳播。后期也將幾篇相關(guān)內(nèi)容的重要指南放在這里，供大家參考。要注意的是：這是先天性巨結(jié)腸，不是同源病，不是表現(xiàn)為便秘的各種腸道先天性疾病，他們不是“短巨”，其治療和手術(shù)后的并發(fā)癥又各有不同，大致的原因還是這些！如果這些病按照巨結(jié)腸來手術(shù)，那么問題更多！2024年09月21日812
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李頎主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 普通外科 近日，首都兒科研究所普外科李頎主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)成功救治了一名來自蒙古國的小患兒琪琪格（化名），不僅展現(xiàn)了我國醫(yī)療技術(shù)的高超水平，更傳遞了醫(yī)患無國界的溫暖與希望。1歲多的琪琪格因?yàn)槌錾蟾姑?、進(jìn)食困難，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)歷了8次大大小小的手術(shù)，但診斷始終無法明確，他的肚子上橫亙著長長的手術(shù)瘢痕和左右兩處腸道瘺口，需要長期通過造瘺排便，無法和正常孩子一樣生活。家長經(jīng)過多方打聽，了解到中國首都兒科研究所治療肛腸畸形經(jīng)驗(yàn)豐富，所以不遠(yuǎn)萬里找到李頎主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)就診。雖然存在語言溝通的困難，以及家長對(duì)既往治療過程描述不清，李頎主任醫(yī)師和張震主治醫(yī)師仍耐心、仔細(xì)地梳理了琪琪格的病情，并親自帶孩子完善了消化道造影等檢查，進(jìn)行了全面評(píng)估。根據(jù)琪琪格的病史、查體及相關(guān)輔助檢查，李頎主任醫(yī)師一針見血地指出全結(jié)腸型巨結(jié)腸的可能，制訂了詳盡的診療計(jì)劃，并將治療方案和注意事項(xiàng)準(zhǔn)確傳達(dá)給了家長。先天性巨結(jié)腸，也叫腸無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥，是一種先天性腸道發(fā)育疾病。由于遠(yuǎn)端病變腸管缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，呈持續(xù)痙攣狀態(tài)、無蠕動(dòng)功能，導(dǎo)致近端正常腸管腸內(nèi)容物不能排出，從而表現(xiàn)為腹脹、便秘等癥狀。病變腸段多位于直腸或直腸乙狀結(jié)腸交界處，少部分患兒病變可波及全部結(jié)腸甚至小腸。琪琪格考慮診斷為全結(jié)腸型巨結(jié)腸，是先天性巨結(jié)腸中較為罕見和最嚴(yán)重的類型，若首診醫(yī)生無診療經(jīng)驗(yàn)，極易造成誤診，進(jìn)而誤治。李頎主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)致力于先天性巨結(jié)腸等各類肛腸疾病的微創(chuàng)手術(shù)治療，并于近年來成熟運(yùn)用吲哚菁綠（ICG）熒光腹腔鏡技術(shù)，術(shù)后效果良好。同時(shí)結(jié)合我院經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)中快速病理檢測(cè)，真正達(dá)到了精準(zhǔn)手術(shù)。8月5日，李頎主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)順利為琪琪格完成了腹腔鏡下巨結(jié)腸根治術(shù)及腸造口還納術(shù)，術(shù)中僅用造瘺口就完成手術(shù)，并沒有打開腹部既往的巨大切口。術(shù)后在普外科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的通力合作下，琪琪格平穩(wěn)康復(fù)，順利出院并完成門診復(fù)查。復(fù)查時(shí)，琪琪格家長對(duì)治療效果贊不絕口，更對(duì)醫(yī)護(hù)人員的精湛技藝、熱情態(tài)度以及細(xì)致入微的關(guān)懷表達(dá)了深深的感激。這段跨越國界的求醫(yī)之旅不僅幫助琪琪格恢復(fù)了正常生活，還以優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)和暖心醫(yī)療服務(wù)搭起一座中蒙友誼之橋。2024年08月27日868
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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 小兒外科 昨晚接受了一個(gè)電話咨詢，術(shù)后8月在某著名醫(yī)院做的第一次巨結(jié)腸手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)不太好，咨詢過我！現(xiàn)在5歲了，在某著名醫(yī)院上個(gè)月做了第二次手術(shù)，短短一個(gè)月，已經(jīng)三次腸炎！至于手術(shù)方法，每個(gè)醫(yī)生肯定都用全部的經(jīng)驗(yàn)，學(xué)識(shí)，選擇自己認(rèn)為自己最可靠的方案去完成每一個(gè)手術(shù)！只是每個(gè)人都有自己的“知見障”！哎！無話可說！巨結(jié)腸術(shù)后便秘復(fù)發(fā)和反復(fù)腸炎，巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏……一系列問題，可能我近幾年做的比較多，效果相對(duì)最好，思考也多！這是大家愿意咨詢我的原因！那些咨詢過我，又做了其他選擇的家屬，我為孩子的命運(yùn)擔(dān)憂！巨結(jié)腸手術(shù)，不僅僅是切除，關(guān)鍵是：肛管直腸的重建！2024年08月27日1239
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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 小兒外科 1每年100多例的巨結(jié)腸病人，一半上再次手術(shù)的，其中大部分是巨結(jié)腸術(shù)后便秘復(fù)發(fā)，一小部分是各種并發(fā)癥。其中便秘復(fù)發(fā)的病人，很多都是各路主任，有名高手做的（現(xiàn)在病房里面就有南北四家頂級(jí)醫(yī)院的兒外專門做巨結(jié)腸手術(shù)的專家的病人）。至于并發(fā)癥，很多是不太出名的醫(yī)生做的。2說明：高手們還是高，手術(shù)后短期內(nèi)的效果不錯(cuò)，并發(fā)癥少，因?yàn)榫藿Y(jié)腸還是一個(gè)少見病，這些知名專家確實(shí)經(jīng)驗(yàn)更加豐富，像吻合口漏這樣的并發(fā)癥還是少。3許多家屬反應(yīng)：說我切得多！那我為什么要這么做？因?yàn)樵O(shè)計(jì)手術(shù)方案的時(shí)候需要前瞻性的考慮到一輩子的結(jié)果！目前的方案是綜合我自己的病人的反饋，收治全國的各種巨結(jié)腸的并發(fā)癥和觀察手術(shù)后效果，不斷調(diào)整手術(shù)方案的結(jié)果，現(xiàn)有的治療方案是不斷迭代進(jìn)步的結(jié)果。是在充分了解這個(gè)病的理論和實(shí)踐知識(shí)后，批判性思維和邏輯思辨的應(yīng)用過程：演繹法推斷手術(shù)方法，歸納法去總結(jié)手術(shù)效果，然后提出科學(xué)假說，搜集證據(jù)，大膽假設(shè)，小心求證的邏輯思辨過程。做決定的時(shí)候，還要預(yù)估到病人的生理代償變化，因?yàn)榈妄g兒童的生長能力較強(qiáng)！調(diào)整能力也強(qiáng)！如果不切那么多，便秘不會(huì)復(fù)發(fā)，我一定不會(huì)切多!就是因?yàn)閭鹘y(tǒng)方法有問題，才會(huì)修改我的手術(shù)方案。這個(gè)就是某著名醫(yī)院做的第一次手術(shù)，術(shù)后便秘復(fù)發(fā)，反復(fù)腸炎的病人的鋇灌腸24小時(shí)復(fù)查的片子，實(shí)際上我們做了這么多病例，腸管的功能是否好，切除打哪個(gè)部位才能保證便秘不會(huì)復(fù)發(fā)。很多醫(yī)院鋇灌腸的時(shí)候，甚至不做24小時(shí)復(fù)查，排鋇功能本身就是切除范圍的判斷方法！4巨結(jié)腸手術(shù)的本質(zhì)是什么？巨結(jié)腸就2個(gè)問題，1切除到哪里?。Q定了是否排便）2肛門這里如何做，（哪些結(jié)構(gòu)不能切除，那些結(jié)構(gòu)可以動(dòng)，這個(gè)決定了是否能夠控制，感知，協(xié)調(diào)機(jī)體拉大便）。5這幾位為什么會(huì)復(fù)發(fā)？主要是人體有自我調(diào)節(jié)和反饋的機(jī)制，導(dǎo)致逐漸出現(xiàn)便秘復(fù)發(fā)。實(shí)際上這4個(gè)病人都是手術(shù)后短期（半年到2年）手術(shù)效果良好，過來2年出現(xiàn)便秘復(fù)發(fā)，腹脹，反復(fù)腸炎！這是高手做的會(huì)這樣。也有某個(gè)地方出產(chǎn)的奇葩的病人：既腹脹，又污糞，還腸炎，你說他不拉吧，他又從肛門里面不停的往外淌大便，你說他拉吧，又拉不多，肚子脹的要死，腸炎，吃不得，要天天洗腸，和保留肛管。6這些二次手術(shù)的效果如何？二次手術(shù)的效果，很大程度取決于第一次對(duì)肛管的破壞，因?yàn)楦毓艿母兄Q于這些結(jié)構(gòu)，像上述的奇葩病人，很多二次手術(shù)的效果并不好，有的病人把巨結(jié)腸做出無肛，將整個(gè)肛管結(jié)構(gòu)徹底破壞，二次手術(shù)后不能感知大便，無法產(chǎn)生主動(dòng)的大便沖動(dòng)。這個(gè)是破壞比較厲害的！糾正手術(shù)的效果肯定不好，輕一點(diǎn)這個(gè)樣：這個(gè)十歲的孩子高高大大，長得很帥，一直污糞，其實(shí)還有便秘復(fù)發(fā)，但是沒有辦法做手術(shù)，手術(shù)后效果更差。7關(guān)于吻合口漏。最近網(wǎng)絡(luò)和門診有好幾個(gè)吻合口漏，整個(gè)處理的過程真的是無話可說。就好比食堂里面的“西紅柿炒茄子”！不能評(píng)價(jià)！也不好講的太明白！畢竟我也得混這一行！我如果強(qiáng)烈不建議你們不要再在當(dāng)?shù)靥幚恚麄兇蟾怕什欢绾巫?！我?huì)說：選擇決定命運(yùn)，建議你來我的門診。我會(huì)說：選擇決定命運(yùn)，建議你來我的門診。我會(huì)說：選擇決定命運(yùn)，建議你來我的門診。當(dāng)你堅(jiān)持你的選擇，我會(huì)說：祝你好運(yùn)。我會(huì)說：祝你好運(yùn)。我會(huì)說：祝你好運(yùn)。因?yàn)槟愕臋C(jī)會(huì)只有一次，手術(shù)的結(jié)果決定了一生的生活質(zhì)量！也不要問：那個(gè)xxx醫(yī)生行不行，那個(gè)xxx醫(yī)院行不行。不方便回答，因?yàn)槲疫€得混這一行！8那些我已經(jīng)給過建議，但拒絕我的建議，導(dǎo)致效果不佳的，我預(yù)估到再次手術(shù)效果不太好的病人，我大概不會(huì)再接手！因?yàn)椴粩嘤腥税l(fā)動(dòng)對(duì)我的網(wǎng)暴，說我手術(shù)的效果不好，但不說我是給別人擦屁股，以前在別的地方做過手術(shù)！10有的人說我態(tài)度粗暴，生硬，不耐煩。這個(gè)我得承認(rèn)但是很難徹底改！有個(gè)不可能三角：手術(shù)優(yōu)秀，高效，滿足每個(gè)家屬的情緒價(jià)值！各種病人我見得太多，你們的問題很多都是重復(fù)的，或者是不重要的！因?yàn)榻^大多數(shù)病人家屬并不能清晰的表達(dá)關(guān)鍵病情，這個(gè)需要系統(tǒng)訓(xùn)練！該問的我會(huì)仔細(xì)問！因?yàn)椴∪思覍偃狈︶t(yī)學(xué)背景和巨結(jié)腸手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，我只能告訴你答案，如何獲得這個(gè)答案的思辨過程，沒有辦法和外行說清楚！實(shí)際上即使做這一行的醫(yī)生，很多都不清楚！否則我這里就不該有這么多二次手術(shù)的病人！確實(shí)沒有那么多的時(shí)間輸送情緒價(jià)值，一個(gè)門診要看20多個(gè)病人！但是每一個(gè)病人我都會(huì)認(rèn)真對(duì)待，你們也要祈禱我不會(huì)抓住你不停的問和檢查，這樣你麻煩大了！每個(gè)手術(shù)的病人，我都會(huì)認(rèn)真的準(zhǔn)備。每個(gè)手術(shù)的關(guān)鍵步驟我也會(huì)親自把關(guān)。每個(gè)手術(shù)病人，都會(huì)完整的檢查，然后ppt資料發(fā)我，我會(huì)充分研究之后再做手術(shù)。11以上說的是先天性巨結(jié)腸，不是各種表現(xiàn)為便秘的腸道疾?。∵@類病人的特點(diǎn)是表現(xiàn)為便秘，但是有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，其引發(fā)便秘的原因和機(jī)制其實(shí)更加復(fù)雜。我把小腸功能正常，但是結(jié)腸功能不良，表現(xiàn)為便秘，保守治療無效的病人簡(jiǎn)稱為：同源病，方便大家理解，其實(shí)遠(yuǎn)比這個(gè)復(fù)雜。其余還有各種腸道肌病，全消化道腸神經(jīng)元發(fā)育不良，MMIHS（腸蠕動(dòng)不良綜合征），各種染色體病變。各種代謝綜合征。其治療方案，就多種多樣，需要分析其導(dǎo)致便秘的原因，然后選擇相應(yīng)的治療方法！總體來說，大多數(shù)病人效果滿意，少部份效果欠佳！有的地方，只要是便秘，就是短巨！這種思路，就太線性了！至于說手術(shù)效果，那就靠天收了！如果此時(shí)發(fā)生吻合口漏這樣的問題，麻煩就大了！因?yàn)椋糊X線以上6cm這個(gè)區(qū)域的吻合口漏的概率是6cm以上的漏的概率的6倍！2024年07月31日2019
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吳安琪主管護(hù)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 普通外科 全劇造瘺時(shí)間長了會(huì)對(duì)不會(huì)對(duì)肛門有影響？嗯，這個(gè)問題是個(gè)很好的問題，但是全劇的話，很多醫(yī)生還是偏保守一點(diǎn)，就是會(huì)，呃，讓你的呃小朋友體重再長得好一點(diǎn)，因?yàn)槠鋵?shí)你大家做完造以后，你會(huì)非常明顯的看得到寶寶的體重，呃，甚至可以說是飆升，或者說是真的就是長得特別特別快，為什么他有地方出來了，然后他吃的也多，長得很多，我們?nèi)鄣木扪c在我們醫(yī)院做手術(shù)的，術(shù)前這個(gè)體重都特別特別。 重啊，比這個(gè)非全局的重，當(dāng)然不不是說這個(gè)這個(gè)做造瘺一定好，我們普通型的當(dāng)然不不做造瘺了，因?yàn)椴恍枰?，?duì)吧，你不不需要多開那么多刀，嗯，就是其實(shí)一般來說沒啥太大的影響啊，就是還是要保證體重完，呃可以手術(shù)對(duì)吧。2024年05月10日33
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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 小兒外科 1上個(gè)月一個(gè)地方醫(yī)院的朋友轉(zhuǎn)診了一個(gè)孩子，爸爸打工賺錢，媽媽智力有問題，爺爺奶奶帶孩子，孩子智力也有問題！2出生后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院請(qǐng)省城的一個(gè)醫(yī)生做的手術(shù)，術(shù)后4年了，每天大便十余次（每次一點(diǎn)點(diǎn)，不能主動(dòng)排便），肛門破潰，形成皮贅。反復(fù)腸炎，腹脹，營養(yǎng)不良！3后面仔細(xì)詢問病史，這個(gè)上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生去某醫(yī)院學(xué)習(xí)了某種巨結(jié)腸的手術(shù)方式！4后面到門診之后，肛門就是這個(gè)樣子，截石位9點(diǎn)有2個(gè)皮贅形成，肛周皮膚破潰，肛診發(fā)現(xiàn)吻合口距離肛緣極低！5開了檢查，但是后面這個(gè)孩子沒有來給我看結(jié)果！大約我直言不諱的說出我的看法，讓家屬無法接受！6這就是齒線被切除后的后果！吻合口過低，肛門高壓帶被破壞，導(dǎo)致：既不能感知大便，也不能控制大便！所謂的排便，是充溢性大便失禁！7我知曉所有的巨結(jié)腸手術(shù)方式，如果某個(gè)方法像他們說的那么好，我一定會(huì)學(xué)習(xí)，實(shí)踐！對(duì)我處理的外院轉(zhuǎn)診過來的二次巨結(jié)腸的復(fù)盤，讓我一次又一次的改進(jìn)手術(shù)方法！我的病人復(fù)診，總體效果良好，8還是那句話“如果你不是答案的一部分，那么你就是問題的一部分”，具體來說就是：如果你不能解決巨結(jié)腸的各種并發(fā)癥，那么你就會(huì)制造并發(fā)癥！大家明白這句話的真正意義么？（看得懂這句話的真正含義的人，一定是成功人士，因?yàn)樗恼J(rèn)知不一樣！）9巨結(jié)腸是一種表現(xiàn)為便秘的器質(zhì)性疾病，其治療其實(shí)比較簡(jiǎn)單，而保守治療無效的功能性便秘，巨結(jié)腸同源病，腸神經(jīng)元發(fā)育不良，各種肌病，腸衰竭，其治療更加復(fù)雜，需要極強(qiáng)的“邏輯思辨”能力！但是只要有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，那么就不是先天性巨結(jié)腸！這個(gè)孩子在當(dāng)?shù)氐匿^灌腸檢查！10最后，祝這個(gè)孩子好運(yùn)！2024年04月02日1015
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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 小兒外科 家長的下一個(gè)訴求更加是令人啼笑皆非：明明可以造瘺的時(shí)候直接修補(bǔ)漏，我故意不給他一期完成，非要分期做。這不知道是哪個(gè)大聰明說的！巨結(jié)腸吻合口漏必須一期處理，不處理就是醫(yī)生滿懷惡意！但是這個(gè)要求確實(shí)真的反應(yīng)了人與人之間最大不信任！1）最早的巨結(jié)腸手術(shù)如何規(guī)避吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)在老版本的參考書上，寫巨結(jié)腸，需要造瘺，活檢，待營養(yǎng)改善后再行根治術(shù)，原因就是早期發(fā)生漏，腹部傷口裂口的概率大，而造瘺后，營養(yǎng)改善，遠(yuǎn)端腸管曠置，從：改善術(shù)前營養(yǎng)，減少腸道菌群的角度，降低手術(shù)的并發(fā)癥。既往腸道準(zhǔn)備（洗腸）的時(shí)間也長達(dá)2周以上。這樣手術(shù)的時(shí)候，可以降低漏的概率。但是依然無法避免漏隨著抗生素的進(jìn)展，腸外營養(yǎng)的進(jìn)步，現(xiàn)在腸道準(zhǔn)備的時(shí)間大大縮短，常規(guī)也不造瘺。但是依然無法避免漏。2）巨結(jié)腸手術(shù)后這里為什么容易漏？由于巨結(jié)腸的手術(shù)實(shí)際上是近端腸管與直腸的吻合，由于直腸結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，更加容易發(fā)生漏，漏了后造成的后果極其麻煩，很難自愈。文獻(xiàn)報(bào)道成人直腸手術(shù)，距離肛緣6cm以內(nèi)的直腸手術(shù)發(fā)生漏的比例是近端結(jié)腸的6倍，所以需要新鮮傷口，血供好，張力合適，吻合技術(shù)良好，局部無感染，局部菌群量少。。。后面還發(fā)明了吻合器，發(fā)現(xiàn)吻合器漏的概率與手工吻合無差別。但是人類目前無法絕對(duì)避免直腸的吻合口漏。3）巨結(jié)腸發(fā)生漏了之后是否可以一起修補(bǔ)？（1）一期直接補(bǔ)，會(huì)導(dǎo)致再次漏的概率極大的增高。原則上來說，新鮮的傷口，組織比較健康，可以立刻縫合，愈合的概率是最高的（手術(shù)的時(shí)候直接一期吻合）。一旦發(fā)生漏，則局部組織不健康！如果直接修補(bǔ)，營養(yǎng)、張力，血供，腸道菌群等造成漏的因素實(shí)際上并無改善，而且組織表現(xiàn)為嚴(yán)重的炎癥水腫，局部像老豆腐一樣，縫合和牽拉就會(huì)出血，這也是巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏其中一個(gè)表現(xiàn)就是出血的原因。直接縫合，漏的概率急驟增大！而且可能會(huì)造成新的組織喪失，對(duì)下次手術(shù)造成障礙。國內(nèi)同行湯紹濤教授報(bào)道5例巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏做一期修補(bǔ)，4例治愈，一例失敗。也就是失敗率20%，（2）其次處理漏不僅僅是要讓直腸上皮的粘膜覆蓋傷口，而且要考慮到將來的功能！肛門周圍有非常多的神經(jīng)感受器，保證了肛門平時(shí)可以管控大便，近端大便蓄積的量達(dá)到一定體積就會(huì)通過肛門周圍的感受器傳導(dǎo)到控制中樞。而炎癥水腫的情況下，解剖肯定不夠清晰，一定會(huì)造成周圍組織的損傷，導(dǎo)致將來控便功能不佳。當(dāng)然從這個(gè)說法，我也知道為啥大聰明手術(shù)后的巨結(jié)腸孩子普遍沒有便意！因?yàn)椴蛔鹬馗亻T的結(jié)構(gòu)！這些東西書上都寫得有，真的得多讀書。所以我的方案是：造瘺保護(hù)，曠置遠(yuǎn)端腸管，6個(gè)月后來處理吻合口漏（此時(shí)局部的組織由于沒有大便經(jīng)過，一般相對(duì)來說炎癥水腫明顯好轉(zhuǎn)），術(shù)后恢復(fù)6個(gè)月后再關(guān)瘺，這樣最保險(xiǎn)。而且對(duì)局部的損傷小，將來的控便效果好！這個(gè)孩子也是這樣建議的！（3）直接手術(shù)容易導(dǎo)致副損傷。直腸肛管前方，女孩子是陰道，男孩子是尿道，膀胱系統(tǒng)！就在隔壁的關(guān)系，距離不超過2mm，漏了之后炎癥水腫，極其容易發(fā)生直腸陰道瘺。直腸尿道瘺，膀胱瘺！其實(shí)我嘗試過：直接一期處理漏，由于遠(yuǎn)端吻合口附近炎癥水腫，真的是步步驚心，雖然這個(gè)孩子最終的效果好！家長將孩子托付到我手上，我本能的厭惡一切風(fēng)險(xiǎn)，追求成功率，將一次大的風(fēng)險(xiǎn)降為2次小的風(fēng)險(xiǎn)。4我統(tǒng)計(jì)了經(jīng)手處理的巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏，大約30多例，一半是去年處理的，去年的這批病人，已經(jīng)陸陸續(xù)續(xù)關(guān)瘺，目前效果良好。家長很開心。所以，可悲，可憐，可嘆！這個(gè)娃后續(xù)還有一系列問題，他能找誰？他不知道每年大聰明有10多個(gè)病人到我這里再來一刀。2024年03月05日558
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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 小兒外科 現(xiàn)代人最需要具備的能力是：如何在紛紛擾擾的海量信息中，去掉干擾，獲得有用的，最接近真相的信息！這個(gè)家屬有2個(gè)關(guān)切：1切多了，只用切16cm，不用切26cm（這個(gè)應(yīng)該是大聰明醫(yī)生說的）1）不知道這個(gè)16cm是如何來的，術(shù)中的快速冰凍活檢已經(jīng)提示無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，按照既往常規(guī)的手術(shù)手術(shù)方案，需要在無神經(jīng)節(jié)的近端10至15cm做吻合，鑒于這個(gè)孩子是小孩子，肛門到降乙交界就是10cm，再往上15cm，就是25cm，吻合口的近端基本上在橫結(jié)腸近脾曲，無法做左半，只能次全。當(dāng)然，從這個(gè)說法我就知道大聰明術(shù)后為啥那么多復(fù)發(fā)的。2）關(guān)于巨結(jié)腸手術(shù)有兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，切多少，肛門吻合！切多少，既往是按照經(jīng)驗(yàn)切，我是：傳輸實(shí)驗(yàn)+鋇灌腸+術(shù)中的冰凍活檢+一些列獨(dú)門判斷絕技（做了太多其他地方轉(zhuǎn)診的巨結(jié)腸，還有各種腸衰竭，短腸綜合征，關(guān)瘺失敗的病人，所以我們有一整套直接判斷腸管功能的方法）這個(gè)孩子就是按照這個(gè)原則，來做的。我們的方案，是經(jīng)過病人的隨訪結(jié)果肯定的，否則只要有1,2例效果不好，我一定會(huì)變。也是基于每年一半的病人是接受其他醫(yī)生手術(shù)失敗的病例的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)總結(jié)上。我這個(gè)月的手術(shù)方法，都可能會(huì)在上個(gè)月的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整。3）既往我的手術(shù)方案其實(shí)和大家一樣，后面根據(jù)手術(shù)反饋和效果不斷迭代改進(jìn)到現(xiàn)在這個(gè)樣子。關(guān)于如何判斷，其實(shí)是一個(gè)邏輯思維的過程，以后有時(shí)間會(huì)專門開帖子寫。有一種愚昧叫做“不知道自己不知道”，這個(gè)家長的第二個(gè)訴求是：一天拉的次數(shù)太多了，10~20次。這個(gè)，我就更加莫名其妙的。后面處理不是我做的！我處理的效果不是這樣??！1）我保留了升結(jié)腸，回盲部，我有技術(shù)保留這個(gè)腸管處理吻合漏，就是回盲部和升結(jié)腸都在，孩子大便控制良好?？梢詥栆幌挛易龅奈呛峡诼┑耐?！2）其實(shí)有一部分吻合口漏做了造瘺之后，經(jīng)過我摸索出來的一系列合適的保守治療，可以長好，我也有辦法判斷是否長好了。問題是病人沒有來。3）這個(gè)娃為啥每天拉那么多次，其實(shí)2個(gè)原因：（1）做了結(jié)腸全切，小腸拖出，就是全結(jié)腸巨結(jié)腸的soave手術(shù)方法。但是實(shí)際上水平好的醫(yī)生（如江浙一帶，從我做的二次，三次。。。病人中間獲得的刻板印象，敬請(qǐng)?jiān)彛?，即使全切，一般術(shù)后半年內(nèi)大便次數(shù)多，在術(shù)后一年，大便控制就恢復(fù)，究其原因，尊重解剖，尊重書本上的經(jīng)驗(yàn)，操作精細(xì)。手術(shù)中可以看到江浙一帶的醫(yī)生的病人吻合口位于齒線一線0.5cm~1cm，吻合口平整，無瘢痕，二次手術(shù)效果好。我有些病人也被迫做了全結(jié)直腸切除，小腸拖出，也沒有發(fā)生這個(gè)孩子的情況。最近的一個(gè)這樣的孩子是在括約肌遭到破壞，我需要重建括約肌的情況下，獲得良好的控便效果。（2）大便的控制結(jié)構(gòu)遭到破壞。人體其實(shí)是一個(gè)經(jīng)過生物進(jìn)化的精密結(jié)構(gòu)，人的肛門控制大便的功能就在于：由肛門內(nèi)，外括約肌，盆底組織這些結(jié)構(gòu)形成環(huán)形的高壓帶，相當(dāng)于把肛門口系住，然后直腸內(nèi)有大便后會(huì)自動(dòng)發(fā)生擴(kuò)張，到達(dá)一定閾值后，會(huì)發(fā)放神經(jīng)沖動(dòng)協(xié)調(diào)盆底肌，括約肌放松，近端腸管收縮，腹肌用力，膈肌用力！小毛毛拉大便會(huì)憋的臉通紅，就是這個(gè)道理！這個(gè)娃有兩個(gè)問題，a一個(gè)是肛門高壓帶受破壞，所以系不?。ü懿蛔〈蟊悖?，b肛門周圍的傳入神經(jīng)的各種感受器受到破壞，所以感受不到大便，所以沒辦法用中樞來協(xié)調(diào)用力。于是都是小腸里面堆滿了大便，超過肛門的約束能力，才拉一點(diǎn)，但是沒有辦法全身協(xié)調(diào)，一次拉很多，他會(huì)不停的拉?；蛟S還有第三個(gè)原因：吻合口漏，我發(fā)現(xiàn)有極少數(shù)吻合口漏是以大便次數(shù)多，污糞來的，就是吻合口漏之后導(dǎo)致局部的纖維化，新直腸的順應(yīng)性下降，有一點(diǎn)，拉一點(diǎn)！這種漏只有我有經(jīng)驗(yàn)。如果你不是答案的一部分，那你就是問題的一部分。請(qǐng)解釋一下，這句話的真正含義！如果不懂，你得多讀書，家長也是（否則你就是韭菜），醫(yī)生也是！有一種愚昧叫做“不知道自己不知道”！做一個(gè)好醫(yī)生需要多讀書，加強(qiáng)思辨能力的訓(xùn)練，研究生教育就是側(cè)重于這些！需要我開書單么？非常樂意去幫這個(gè)忙。這個(gè)世界不存在絕對(duì)真理，任何目前看起來千真萬確的東西，都有其應(yīng)用范圍！越讀書，越知道自己的渺小。我每天都?xì)椌邞]，去思考那些世界上還沒有解決的疑難問題。已經(jīng)解決了的：巨結(jié)腸吻合口漏的診斷。二次巨結(jié)腸手術(shù)。肛腸平衡理論解決巨結(jié)腸術(shù)后不拉。。。。。。。如臨深淵，如履薄冰！只能憑著滿腔熱血去迎接竇娥之冤！繼續(xù)讀書，學(xué)習(xí)，手術(shù)，拯救愿意信任我的那些孩子和家長。2024年03月05日790
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陳中獻(xiàn)醫(yī)生的科普號(hào)
陳中獻(xiàn) 副主任醫(yī)師
南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院
普外科
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