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陶可主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 臨界髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良BorderlineDDH(2)：疼痛性臨界髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的治療作者：MichaelCWyatt,MartinBeck.作者單位:KlinikfürOrthop?dieundUnfallchirurgieLuzernerKantonsspital6004Luzern,Switzerland.譯者：陶可（北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科）摘要在過(guò)去的幾十年里，影像技術(shù)的改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步使得保髖手術(shù)得到了快速發(fā)展。然而，疼痛性臨界髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的治療仍然存在爭(zhēng)議。在這篇評(píng)論中，我們將確定相關(guān)問(wèn)題并描述患者評(píng)估和治療方案。我們將提供自己的建議，并確定未來(lái)的研究領(lǐng)域。簡(jiǎn)介在過(guò)去的幾十年里，髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)知識(shí)的提高和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步使得保髖手術(shù)得到了快速發(fā)展。保髖手術(shù)適應(yīng)范圍廣泛，從髖臼淺且不穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)到髖臼深且患有股骨髖臼撞擊(FAI)的髖關(guān)節(jié)。雖然人們普遍認(rèn)為，不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的最佳治療方法是重新定位髖臼以增加覆蓋范圍，但人們同樣認(rèn)為，必須減小過(guò)度覆蓋的髖臼臨界以消除撞擊。所有這些髖關(guān)節(jié)都可能存在凸輪畸形，需要在手術(shù)矯正時(shí)加以解決[1]。在最極端的情況下，所需的治療是顯而易見(jiàn)的。然而，有一個(gè)過(guò)渡區(qū)，很難區(qū)分不穩(wěn)定性和股骨髖臼撞擊(FAI)。過(guò)去，這些髖關(guān)節(jié)被稱(chēng)為“臨界”髖關(guān)節(jié)。通常，這包括外側(cè)中心臨界(LCE)角度在20°到25°之間的髖關(guān)節(jié)[2]。然而，“臨界”一詞是有問(wèn)題的，因?yàn)樗且粋€(gè)放射學(xué)定義，只涉及描述髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的幾個(gè)重要參數(shù)之一。髖臼頂傾斜角、前后覆蓋和股骨前傾是應(yīng)納入髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性分析的其他因素。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良與髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎之間的關(guān)聯(lián)已經(jīng)確定[3,4]，有不穩(wěn)定跡象的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良退化速度更快[5]。臨界髖關(guān)節(jié)可能不穩(wěn)定、撞擊或兩者兼而有之。臨界髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的穩(wěn)定性很難確定，并且容易受個(gè)人主觀影響，骨科界普遍傾向于低估不穩(wěn)定性，從而導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)闹委?。最近的研究表明，?duì)患有臨界發(fā)育不良(LCEA?>?20°)的患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡髖關(guān)節(jié)手術(shù)（包括盂唇修復(fù)和關(guān)節(jié)囊折疊縫合術(shù)）可能會(huì)在短期內(nèi)帶來(lái)適當(dāng)?shù)母纳芠3,4]。然而，有證據(jù)表明，之前錯(cuò)誤的髖關(guān)節(jié)鏡檢查會(huì)對(duì)此類(lèi)髖關(guān)節(jié)的治療結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響[6]。因此，疼痛性臨界髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的治療仍然是一個(gè)極具爭(zhēng)議的問(wèn)題。臨界性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良在患有髖關(guān)節(jié)疼痛的年輕人中很常見(jiàn)，在選定的患者群中報(bào)告的患病率為37.6%[7]。在臨界髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良中，可能與其他不穩(wěn)定原因（如韌帶松弛癥）有顯著重疊[8]。然而，根本問(wèn)題是難以正確分類(lèi)潛在的病理生物力學(xué)。定義第一個(gè)問(wèn)題在于定義。在前后位骨盆X線(xiàn)片[9](LCEA)上測(cè)量的Wiberg外側(cè)中心邊緣角傳統(tǒng)上用于將髖關(guān)節(jié)分類(lèi)為正常(LCEA?>25°)、發(fā)育不良(LCEA?<20°)或臨界(LCEA20–25°)，盡管這些定義值在文獻(xiàn)中差異很大[3,10]。然而，使用外側(cè)中心邊緣角(LCEA)存在兩個(gè)問(wèn)題。首先是測(cè)量方法。為了測(cè)量外側(cè)中心邊緣角(LCEA)，首先通過(guò)與股骨頭輪廓相符的圓來(lái)定義股骨頭的中心。角度的第一個(gè)分支垂直穿過(guò)旋轉(zhuǎn)中心。第二個(gè)分支由股骨頭的中心和股骨最外側(cè)點(diǎn)定義（圖1a）。重要的是不要使用髖臼的最外側(cè)點(diǎn)（圖1b），因?yàn)檫@不符合Wiberg的定義，并且會(huì)給出錯(cuò)誤的高值(外側(cè)中心邊緣角(LCEA)偏大)[11]。Fig.1.(a)CorrectmeasurementoftheLCEAusingtheedgeofthesourcil,indicatingmoderatedysplasia.(b)IncorrectmeasurementoftheLCEAinthesamehip.Usingthisvaluewouldfalselyclassifythishipasborderline.圖1(a)使用髖臼臨界正確測(cè)量外側(cè)中心邊緣角(LCEA)，表明中度髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。(b)同一髖關(guān)節(jié)的外側(cè)中心邊緣角(LCEA)測(cè)量不正確。使用此值會(huì)錯(cuò)誤地將此髖關(guān)節(jié)歸類(lèi)為臨界。其次，實(shí)際術(shù)語(yǔ)“臨界髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良”是由Wiberg本人首次提出的，包括外側(cè)中心邊緣角(LCEA)在20°和25°之間的髖關(guān)節(jié)[2]。外側(cè)中心邊緣角(LCEA)是一種放射學(xué)測(cè)量，本身無(wú)法預(yù)測(cè)臨界髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的穩(wěn)定性，也無(wú)法完全描述股骨頭覆蓋范圍。因此，外側(cè)中心邊緣角(LCEA)無(wú)法指導(dǎo)手術(shù)決策[12–14]。部分原因是外側(cè)中心邊緣角(LCEA)本身無(wú)法涵蓋發(fā)育不良的精確位置，并且忽略了前后股骨頭覆蓋范圍。此外，髖臼指數(shù)(AI)和股骨前傾等其他參數(shù)也與髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性密切相關(guān)。如果外側(cè)中心邊緣角(LCEA)減少，AI可能正常，在這種情況下很難評(píng)估髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[15]。另一方面，股骨前傾過(guò)度可能會(huì)加劇髖關(guān)節(jié)前部不穩(wěn)定[16]。根本問(wèn)題是什么？對(duì)于疼痛的臨界髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，很難僅通過(guò)二維射線(xiàn)測(cè)量將病理機(jī)制表征為撞擊（穩(wěn)定）或發(fā)育不良（不穩(wěn)定），尤其是僅由髖臼功能決定而不考慮股骨的測(cè)量。髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的功能表征對(duì)于指導(dǎo)手術(shù)決策至關(guān)重要。不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)從邏輯上可以從髖臼重新定向截骨術(shù)中受益，而穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)可以從撞擊手術(shù)（如股骨凸輪骨成形術(shù)）中受益。那么關(guān)于髖關(guān)節(jié)內(nèi)病理學(xué)的了解有多少？應(yīng)該如何評(píng)估這些患者？有哪些治療方案？手術(shù)結(jié)果如何？這組患者的潛在隱患是什么？未來(lái)的發(fā)展方向是什么？在這篇敘述性綜述文章中，我們旨在解決這些問(wèn)題，并闡明這組具有挑戰(zhàn)性的患者的處理方法。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和臨界髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的潛在病理是什么？髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者的關(guān)節(jié)接觸壓力異常增高，股骨頭（軟骨損傷，導(dǎo)致軟骨下）骨質(zhì)相對(duì)暴露。髖臼通常較淺且前傾，盂唇經(jīng)常有代償性增大，但同時(shí)伴有髖臼后傾的情況也很高[17]。股骨通常呈外翻，前傾度高[10]。這些異常的解剖特征會(huì)導(dǎo)致病理性髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)，表現(xiàn)為盂唇撕裂、軟骨損傷和髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，這些很容易被誤解為撞擊。由于骨穩(wěn)定性受損，軟組織穩(wěn)定器（即纖維軟骨盂唇和髖關(guān)節(jié)囊）的重要性就凸顯出來(lái)[18]。一旦軟組織約束失效，髖關(guān)節(jié)就會(huì)變得不穩(wěn)定。然而，我們必須明白，主要的潛在病理是缺乏骨性穩(wěn)定性，這會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)失效，而不是軟組織穩(wěn)定性失效。半脫位髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的自然病史預(yù)后非常差，并且必然會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)退化[5]。惡化速度與半脫位嚴(yán)重程度和患者年齡直接相關(guān)，通常在癥狀出現(xiàn)后約10年，就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的退行性變化[19]。在沒(méi)有半脫位的情況下，自然病史很難預(yù)測(cè)退化速度。臨界髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良也是如此。最近的一項(xiàng)研究強(qiáng)調(diào)了髖臼覆蓋的重要性。在一項(xiàng)為期20年的大型女性隊(duì)列研究中，研究顯示，如果外側(cè)中心邊緣角(LCE)低于28°，則每降低一度，放射學(xué)OA風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加13%[20]。因此，除了短期緩解癥狀外，還必須考慮長(zhǎng)期可能的發(fā)展。臨床表現(xiàn)臨界髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的臨床表現(xiàn)與其他年輕活躍成人髖關(guān)節(jié)疾?。ㄈ鏔AI綜合征[21]）非常相似，因此，徹底的病史、體格檢查和放射學(xué)評(píng)估對(duì)于正確診斷這些患者至關(guān)重要。病史重點(diǎn)記錄病史。臨界髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者的主要癥狀是疼痛。這通常發(fā)生在腹股溝和髖關(guān)節(jié)外側(cè)，但也可能發(fā)生在臀部(臀后區(qū))。有必要記錄完整的疼痛病史。尋找特定的不穩(wěn)定和“避免疼痛”癥狀，這可能表明已經(jīng)達(dá)到因缺乏骨性穩(wěn)定性而需要的軟組織代償?shù)臉O限。咔嗒聲和卡住的癥狀也很常見(jiàn)。此外，還會(huì)詢(xún)問(wèn)患者是否有任何跡象表明患者已經(jīng)患上髖關(guān)節(jié)炎，例如夜間疼痛。癥狀應(yīng)結(jié)合患者的功能限制和已經(jīng)接受的醫(yī)療護(hù)理，包括物理治療、藥物、其他意見(jiàn)和手術(shù)。檢查隨后應(yīng)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的合理臨床檢查，包括恐懼試驗(yàn)和撞擊測(cè)試?；颊咄ǔ?huì)表現(xiàn)出“膝內(nèi)翻”步態(tài)，同時(shí)伴有髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌力矩增加和髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋增加，這與股骨前傾增加一致。為了功能性地增加前覆蓋，可能存在前凸過(guò)度。應(yīng)確定大轉(zhuǎn)子處有無(wú)壓痛[22]。務(wù)必記住檢查患者的旋轉(zhuǎn)輪廓、進(jìn)行神經(jīng)血管檢查以及檢查全身關(guān)節(jié)松弛的跡象，并使用Beighton評(píng)分對(duì)此進(jìn)行量化。具體關(guān)鍵目標(biāo)包括排除(i)晚期退化過(guò)程的存在，例如表現(xiàn)為固定屈曲畸形和運(yùn)動(dòng)范圍減少，以及(ii)其他病理，例如腰椎病或L5神經(jīng)根病引起的疼痛。調(diào)查診斷成像應(yīng)從骨盆的標(biāo)準(zhǔn)化AP平片和股骨頸側(cè)位片（穿桌側(cè)位、Dunn位、假斜位）[23]開(kāi)始。仔細(xì)檢查這些圖像以測(cè)量LCEA、AI、擠壓指數(shù)、股骨頸干角和FEAR指數(shù)（見(jiàn)下文）。應(yīng)確定骨關(guān)節(jié)炎的Tonnis等級(jí)以及是否存在凸輪形態(tài)。應(yīng)仔細(xì)檢查不穩(wěn)定的直接跡象，這些跡象包括股骨頭移位，可通過(guò)與髂坐線(xiàn)的距離增加、Shenton線(xiàn)斷裂和AP視圖上股骨頭重新定位來(lái)識(shí)別，髖關(guān)節(jié)處于外展?fàn)顟B(tài)，使用MR關(guān)節(jié)造影時(shí)后關(guān)節(jié)間隙中有釓，這表明股骨頭向前移位，因此不穩(wěn)定。FEAR指數(shù)與不穩(wěn)定性有很高的相關(guān)性（見(jiàn)下文）。必須精確測(cè)量和記錄各種參數(shù)。有必要使用三維計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)進(jìn)行橫斷面成像，以獲得有關(guān)骨解剖結(jié)構(gòu)和發(fā)育不良位置的精確信息，包括髖關(guān)節(jié)周?chē)夷[的存在和位置[24-26]。此外，CT還應(yīng)包括股骨前傾的評(píng)估，如果前傾過(guò)大，可能會(huì)加劇髖關(guān)節(jié)前部不穩(wěn)定。磁共振成像(MR-關(guān)節(jié)造影)應(yīng)遵循專(zhuān)門(mén)的髖關(guān)節(jié)檢查方案，包括徑向圖像采集或重建和關(guān)節(jié)內(nèi)造影劑應(yīng)用[27]，以檢查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)和盂唇和關(guān)節(jié)軟骨的病理?？梢詤^(qū)分引起類(lèi)似癥狀的其他原因，例如缺血性壞死、轉(zhuǎn)子滑囊炎或臀肌病變。其他測(cè)量包括盂唇大小[13,28]和髂關(guān)節(jié)囊體積[29]。對(duì)于這些患者，我們還提倡進(jìn)行非牽引性MR關(guān)節(jié)造影檢查，以檢查是否存在釓積聚，即所謂的“新月征”，這是軸向視圖上不穩(wěn)定的細(xì)微征兆[30]。這些測(cè)量值的價(jià)值是什么？在平片上，那些直接表明不穩(wěn)定的測(cè)量值是股骨頭移位，與髂坐線(xiàn)的距離增加，Shenton線(xiàn)斷裂，髖關(guān)節(jié)外展時(shí)AP視圖上股骨頭重新定位，以及FEAR指數(shù)。在MR關(guān)節(jié)造影中，后下關(guān)節(jié)間隙中釓的存在表明股骨頭移位，因此不穩(wěn)定。AI、NSA、AT、高髂囊體積和盂唇體積可能存在增加，但不能預(yù)測(cè)不穩(wěn)定性[30]（表1）。表1.用于評(píng)估髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性的各種參數(shù)概述TheFemoro-EpiphysealAcetabularRoof(FEAR)index:股骨骨骺髖臼頂指數(shù)Thefemoralneck-shaftangle(NSA):頸干角FEAR指數(shù)是最近描述的參數(shù)，似乎對(duì)預(yù)測(cè)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有很高的價(jià)值[27]。它是由髖臼頂與股骨生長(zhǎng)板中央1/3處之間的角度形成的（圖2）。其依據(jù)是：在生長(zhǎng)過(guò)程中，股骨的骨骺生長(zhǎng)板會(huì)垂直于髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)反作用力。股骨頸的生長(zhǎng)和方向受股骨頸下生長(zhǎng)板的控制[31]。Pauwels和Maquet[32]提出理論，合力作用于骨骺軟骨的中心，在生長(zhǎng)過(guò)程中，根據(jù)Heuter-Volkman原理，骨骺板會(huì)垂直于關(guān)節(jié)反作用力。Pauwels和Maquet的理論后來(lái)得到了Carter等人[33]的證實(shí)，他們通過(guò)二維有限元分析研究了髖關(guān)節(jié)負(fù)荷的影響。閉合的骨骺板的角度表示跨股骨近端骨骺[34]的力的平衡，也表示跨關(guān)節(jié)力在過(guò)去的作用方式。因此，它是一個(gè)功能參數(shù)，反映了髖關(guān)節(jié)在生長(zhǎng)過(guò)程中長(zhǎng)期的關(guān)節(jié)反作用力。如果FEAR<0°，則認(rèn)為髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定。統(tǒng)計(jì)分析表明，5°的臨界值預(yù)測(cè)穩(wěn)定性的概率為80°。最近的研究表明，2°的臨界值預(yù)測(cè)穩(wěn)定性的概率為90%（Batailler等人，正在準(zhǔn)備發(fā)表中）。使用FEAR指數(shù)的案例如圖3a和b所示。Fig.2.TheFEARindex.Theangleismeasuredbetweenalineconnectingthemostmedialandlateralpointofthesourcilandalineconnectingthemedialandlateralendofthestraightpart(usuallycentralthird)ofthephysealscarofthefemoralhead.AnegativeFEARindex,withtheangleopeningmediallyasshowninFig.3a,indicatesastablehip.圖2.?FEAR指數(shù)。測(cè)量連接股骨最內(nèi)側(cè)和外側(cè)點(diǎn)的線(xiàn)與連接股骨頭骨骺直線(xiàn)部分（通常為中央三分之一）內(nèi)側(cè)和外側(cè)端的線(xiàn)之間的角度。如圖3a所示，角度向內(nèi)側(cè)打開(kāi)的陰性FEAR指數(shù)，表示髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定。Fig.3.(a)CaseexamplesusingtheFEARindex.17-year-oldmale,LCEA20°,FEAR0°.Hipdeemedthereforestableandpatientmanagedwithhiparthroscopy.(b)CaseexamplesusingtheFEARindex.17-year-oldfemale,LCEA20°,FEAR8°.HipdeemedthereforeunstableandpatientmanagedwithPAO.圖3.(a)使用FEAR指數(shù)的病例。17歲男性，LCEA20°，F(xiàn)EAR0°。因此髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，患者接受髖關(guān)節(jié)鏡治療。(b)使用FEAR指數(shù)的病例。17歲女性，LCEA20°，F(xiàn)EAR8°。因此髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，患者接受PAO截骨治療。有哪些治療方案？治療取決于髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。疼痛性臨界髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的治療方案包括非手術(shù)治療、解決關(guān)節(jié)內(nèi)撞擊的手術(shù)治療（通過(guò)髖關(guān)節(jié)鏡或髖關(guān)節(jié)外科脫位進(jìn)行的FAI手術(shù)）和解決不穩(wěn)定性的手術(shù)治療（采用PAO和/或股骨截骨術(shù)的重新定位截骨術(shù)）（見(jiàn)圖2）。非手術(shù)治療包括患者教育、活動(dòng)調(diào)整、簡(jiǎn)單的止痛藥、非甾體抗炎藥和髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物[35]。有針對(duì)性的物理治療可以改善肌肉調(diào)節(jié)、疼痛和本體感受控制。以下段落將討論包括關(guān)節(jié)鏡和/或截骨術(shù)的臨界髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的手術(shù)治療方案。這組患者接受髖關(guān)節(jié)鏡檢查的結(jié)果如何？隨著髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的最新發(fā)展，許多外科醫(yī)生正在使用它來(lái)治療臨界髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，尤其是因?yàn)槿藗冋J(rèn)為髖臼周?chē)毓切g(shù)等替代技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)更高，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)。臨界髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的髖關(guān)節(jié)鏡檢查還可以讓外科醫(yī)生處理髖關(guān)節(jié)內(nèi)病變，如盂唇撕裂或股骨凸輪畸形[3,12,36]。如果考慮使用PAO來(lái)解決骨穩(wěn)定性不足的問(wèn)題，那么關(guān)節(jié)鏡檢查不僅可以讓外科醫(yī)生了解髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)狀態(tài)，還可以了解患者在隨后進(jìn)行更大規(guī)模手術(shù)時(shí)的表現(xiàn)[37]。然而，關(guān)于臨界髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的髖關(guān)節(jié)鏡檢查的已發(fā)表文獻(xiàn)很少，而且短期隨訪(fǎng)也存在局限性。在Jo等的系統(tǒng)綜述中，確定了13項(xiàng)關(guān)于髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的關(guān)節(jié)鏡檢查的研究[10]。這些研究各不相同，所有研究都是病例系列。僅有6項(xiàng)研究報(bào)告了主觀和/或客觀結(jié)果。關(guān)節(jié)鏡檢查的手術(shù)指征不明確，患者事先接受過(guò)多種非手術(shù)治療。此外，臨界髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的確切定義各不相同，只有兩項(xiàng)研究使用了Byrd和Jones的定義[36]。三項(xiàng)研究報(bào)告了髖關(guān)節(jié)鏡作為輔助工具，三項(xiàng)研究報(bào)告了髖關(guān)節(jié)鏡作為獨(dú)立治療。盂唇撕裂的總患病率為77.3%，主要位于髖臼緣的前部或前上部。髖臼軟骨病變比股骨病變更常見(jiàn)（59-75.2%比11-32%），并且位于盂唇病變的鄰近。僅有兩項(xiàng)研究檢查了臨界髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良病例（LCEA20-25°）的關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果，其中只有一項(xiàng)描述了患者報(bào)告的結(jié)果測(cè)量。后者是Byrd和Jones[36]的前瞻性臨床病例系列，其中66%的髖關(guān)節(jié)（32髖）患有臨界髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。關(guān)節(jié)鏡檢查后，平均改良Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分從50（差）改善到77（一般）。作者得出結(jié)論，髖關(guān)節(jié)鏡治療可能解決髖關(guān)節(jié)內(nèi)病理而不是發(fā)育不良的放射學(xué)證據(jù)的結(jié)果。對(duì)臨界髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良進(jìn)行髖關(guān)節(jié)鏡檢查有什么危險(xiǎn)？臨界髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡盂唇切除術(shù)和髖臼外側(cè)緣切除術(shù)可導(dǎo)致爆發(fā)性髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[38]。即使修復(fù)了盂唇，也必須保留髂股韌帶和髖關(guān)節(jié)的其他靜態(tài)穩(wěn)定器，以防止不可逆的后果或?qū)е麦y關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[39–41]。沒(méi)有確鑿的文獻(xiàn)支持在這些情況下進(jìn)行關(guān)節(jié)囊修復(fù)，但這似乎是一種安全合理的做法[42]。關(guān)節(jié)囊復(fù)位技術(shù)可提高臨界髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的穩(wěn)定性[12]。如果髖關(guān)節(jié)在術(shù)前足夠不穩(wěn)定，那么僅通過(guò)髖關(guān)節(jié)鏡治療關(guān)節(jié)內(nèi)病變是不夠的，患者將需要進(jìn)行PAO截骨術(shù)[43,44]。必須記住，髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性首先取決于髖骨幾何形狀。在輕微不穩(wěn)定（臨界發(fā)育不良）中，穩(wěn)定性可能由次級(jí)軟組織結(jié)構(gòu)來(lái)確保。一旦這些結(jié)構(gòu)因微創(chuàng)傷或大創(chuàng)傷而失效，髖關(guān)節(jié)就會(huì)變得不穩(wěn)定?；謴?fù)軟組織穩(wěn)定性可能只會(huì)在短時(shí)間內(nèi)改善髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但軟組織很可能再次磨損。因此，必須首先解決潛在的骨病理問(wèn)題，才能取得良好的長(zhǎng)期效果。最近的一份報(bào)告顯示，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者在髖關(guān)節(jié)鏡檢查失敗后，PAO的髖關(guān)節(jié)特定功能結(jié)果較差[6]。因此，對(duì)這組患者單獨(dú)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)鏡檢查應(yīng)謹(jǐn)慎處理。但是，對(duì)于那些由于髖關(guān)節(jié)狀況不佳（即AI和股骨前傾正常）或高齡（即>40歲）而不適合進(jìn)行PAO的患者，它可能有用。重新定向髖臼周?chē)毓切g(shù)對(duì)這組患者有何影響？通過(guò)髖臼周?chē)毓切g(shù)進(jìn)行髖臼重新定向已成為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良最常見(jiàn)的治療方法，據(jù)報(bào)道術(shù)后20多年效果良好。傳統(tǒng)上，PAO時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)病變的處理方法是進(jìn)行前關(guān)節(jié)切開(kāi)術(shù)。然而，隨著PAO微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，情況已不再如此。微創(chuàng)PAO技術(shù)縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[45]。最近的一項(xiàng)研究表明，一些可改變的因素，例如較高的體力活動(dòng)量和較高的BMI（大于30kg/m2）可導(dǎo)致PAO的發(fā)病年齡下降[46]。此外，患有較重發(fā)育不良程度的患者患PAO的年齡也較早：LCEA是手術(shù)年齡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，即LCEA較低的患者往往需要在較早的年齡接受PAO手術(shù)。但是，輕度和中度發(fā)育不良患者的PAO預(yù)后沒(méi)有差異。在本研究中，輕度發(fā)育不良被歸類(lèi)為15-25°，這涵蓋了我們對(duì)臨界髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的定義。最近的一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究檢查了患者報(bào)告的PAO結(jié)果指標(biāo)，結(jié)果表明，雖然總體結(jié)果良好，但臨界髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者和男性的改善程度低于發(fā)育較重的患者[47]。作者討論了小范圍矯正的危險(xiǎn)，這可能導(dǎo)致過(guò)度矯正和醫(yī)源性FAI、股骨前傾增加和軟組織松弛。建議和未來(lái)方向在臨界髖關(guān)節(jié)中，關(guān)鍵步驟是確定穩(wěn)定性。關(guān)于髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，只有兩種情況：髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定或不穩(wěn)定。沒(méi)有中間狀態(tài)。如果接受這個(gè)概念，治療就會(huì)變得相對(duì)簡(jiǎn)單。不穩(wěn)定可能與其他病癥（如FAI或超負(fù)荷/過(guò)度使用和軟骨疾?。┫嘟Y(jié)合，需要同時(shí)治療。如果髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，則需要髖臼重新定位。僅解決磨損的二級(jí)穩(wěn)定器并不能解決潛在的生物力學(xué)問(wèn)題，最多只能產(chǎn)生令人滿(mǎn)意的短期結(jié)果。在穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)中，可以進(jìn)行開(kāi)放或關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)保留手術(shù)。然而，我們必須記住，低于28°的LCE角度每減少一度，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率就會(huì)增加13%[20]。因此，如果有疑問(wèn)，為了最大限度地提高獲得良好長(zhǎng)期結(jié)果的機(jī)會(huì)，我們主張進(jìn)行髖臼重新定向PAO截骨手術(shù)。重要的是要確定我們?nèi)狈χR(shí)的領(lǐng)域，以指導(dǎo)進(jìn)一步的研究。將對(duì)這些患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究，比較髖臼重新定向和髖關(guān)節(jié)鏡檢查，理想情況下，將記錄所有成像參數(shù)和Beighton評(píng)分。此外，還應(yīng)獲得患者報(bào)告的結(jié)果測(cè)量和恢復(fù)時(shí)間，以及包括運(yùn)動(dòng)在內(nèi)的活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間。?TheFEARindexisarecentlydescribedparameterthatseemstohaveahighvaluetopredictstabilityofthehip[27].Itisformedbytheanglebetweentheacetabularroofandthecentralthirdofthefemoralgrowthplate(Fig.2).Itisbasedonthefactthatduringgrowththeepiphysealgrowthplateofthefemurorientsitselfperpendicularlytothejointreactingforcesofthehip.Growthandtheorientationofthefemoralneckareunderthecontrolofthesubcapitalgrowthplate[31].PauwelsandMaquet[32]theorizedthattheresultantforceactsfromthecenteroftheepiphysealcartilageandthatduringgrowth,theepiphysealplateorientsitselfperpendiculartothejointreactionforceinaccordancewiththeHeuter–Volkmanprinciple.PauwelsandMaquet’stheorylaterwasconfirmedbyCarteretal.[33]whostudiedtheinfluenceofhiploadingbybi-dimensionalfiniteelementanalysis.Theangleoftheclosedepiphysealplateindicatesthebalanceofforcesacrosstheproximalfemoralphysis[34]andindicateshowthetransarticularforcesactedinthepast.Therefore,itisafunctionalparameterthatreflectsthejointreactingforcesoveralongperiodoftimeduringgrowthofthehip.IftheFEARis?<0°thehipisconsideredstable.Statisticalanalysishasshownthatacutoffvalueof5°predictsstabilitywith80°probability.Morerecentworkhasshownthatacutoffvalueof2°predictsstabilitywith90%probability(Batailleretal.,inpreparation).CaseexamplesofusingtheFEARindexareshowninFig.3aandb.ThemanagementofthepainfulborderlinedysplastichipAbstractImprovedimagingandtheevolutionofsurgicaltechniqueshavepermittedarapidgrowthinhippreservationsurgeryoverthelastfewdecades.Themanagementofthepainfulborderlinedysplastichiphoweverremainscontroversial.Inthisreview,wewillidentifythepertinentissuesanddescribethepatientassessmentandtreatmentoptions.Wewillprovideourownrecommendationsandalsoidentifyfutureareasforresearch.INTRODUCTIONImprovedknowledgeabouthipbiomechanicsandtheevolutionofsurgicaltechniqueshavepermittedarapidgrowthinhippreservationsurgeryoverthelastfewdecades.Thespectrumcoversawiderangefromhipswithshallowacetabuli,whichareunstable,tohipswithdeepacetabulithataresufferingfromfemoro-acetabularimpingement(FAI).Whilethereisageneralagreementthatthebesttreatmentfortheunstabledysplastichipisareorientationoftheacetabulumtoincreasecover,thereisequalagreementthattherimoftheover-coveringacetabulumhastobereducedtoremoveimpingement.Onallthosehipsacamdeformitymaybepresentthatneedstobeaddressedatthetimeofsurgicalcorrection[1].Atthefarendsofthespectrumtherequisitetreatmentisobvious.However,thereisatransitionzonewhereitisdifficulttodiscriminateinstabilityfromFAI.Inthepastthesehipswerereferredtoas‘borderline’hips.Usually,thisincludedhipswithalateralcenteredge(LCE)anglebetween20°and25°[2].However,theterm‘borderline’isproblematic,becauseitisaradiographicdefinitionandonlyaddressesoneofseveralparametersimportanttodescribehipstability.Acetabularroofobliquity,anteriorandposteriorcoverandfemoralantetorsionareotherfactorsthatshouldbeincludedintoananalysisofhipstability.Theassociationofhipdysplasiawithhiposteoarthritisisestablished[3,4]anddysplastichipswithsignsofinstabilitydegenerateatahigherrate[5].Aborderlinehipcaneitherbeunstable,impingingormaybeboth.Thestabilityoftheborderlineisdifficulttodetermineandsubjecttointerpretationwithageneraltendencyintheorthopaediccommunitytounderestimateinstabilitythatthenleadstoinappropriatetreatment.Recentstudiessuggestthatarthroscopichipsurgerywithlabralrepairandcapsularplicationinpatientswithborderlinedysplasia(LCEA?>?20°)mayresultinappropriateshort-termimprovements[3,4].However,thereisevidencethatawronglydoneprevioushiparthroscopyhasanegativeimpactontheoutcomeonthetreatmentofsuchhips[6].Therefore,themanagementofthepainfulborderlinedysplastichiphoweverremainsanissueofgreatcontroversy.Borderlinehipdysplasiaiscommoninyoungadultswithhippainwithareportedprevalenceof37.6%inselectedpatientcohorts[7].Intheborderlinedysplastichiptheremaybesignificantoverlapwithothercausesofinstabilitysuchasconnectivetissuelaxity[8].However,thefundamentalissueisthedifficultyincorrectlyclassifyingtheunderlyingpatho-biomechanics.DEFINITIONThefirstproblemliesinthedefinition.TheLateralCentreEdgeAngleofWibergasmeasuredonanAntero-posteriorpelvicradiograph[9](LCEA)hastraditionallybeenusedtoclassifyhipsasnormal(LCEA?>25°),dysplastic(LCEA?<20°)orborderline(LCEA20–25°)althoughthesedefiningvaluesvarywidelyintheliterature[3,10].However,theuseoftheLCEAhastwoproblems.Firstlythemethodbywhichitshouldbemeasured.TomeasuretheLCEAthecenterofthefemoralheadisfirstdefinedbyacirclefittingthecontourofthefemoralhead.Thefirstbranchoftheanglerunsperpendicularthroughthecenterofrotation.Thesecondbranchisdefinedbythecenterofthefemoralheadandthemostlateralpointofthesourcil(Fig.1a).Itisimportantnottousethemostlateralpointoftheacetabulum(Fig.1b),becausethisdoesnotfollowthedefinitionofWiberg,andwillgivefalsehighvalues[11].Secondlytheactualterm‘Borderlinehipdysplasia’wasfirstintroducedbyWiberghimself,includinghipswithaLCEAbetween20°and25°[2].LCEAisaradiographicmeasureandpersecannotpredictstabilityintheborderlinedysplastichipnordoesfullydescribefemoralheadcoverage.ThereforetheLCEAcannotdirectsurgicaldecisionmaking[12–14].PartofthereasonisthatLCEAalonedoesnotencompassthepreciselocationofdysplasiaanddisregardsanteriorandposteriorfemoralheadcoverage.Alsootherparameterssuchasacetabularindex(AI)andfemoralantetorsionareveryrelevantforstabilityofthehip.InthepresenceofadecreasedLCEAAImaybenormalinwhichcasethestabilityofthehipisdifficulttoassess[15].Ontheotherhand,excessivefemoralanteversionmaypotentiateanteriorhipinstability[16].WHATISTHEFUNDAMENTALISSUE?Inthepainfulborderlinedysplastichipitisdifficulttocharacterizethepathologicalmechanismasimpingement(stable)ordysplasia(unstable)byatwo-dimensionalradiographicmeasurementalone,especiallyonethatissolelyafunctionoftheacetabulumandtakesnoaccountofthefemur.Thisfunctionalcharacterizationofhipstabilityisofparamountimportancetoguidesurgicaldecision-making.Anunstablehipwouldlogicallybenefitfromacetabularreorientationosteotomywhilstastablehipwouldbenefitfromimpingementsurgerysuchasfemoralcamosteoplasty.Sowhatisknownabouttheintra-articularpathology?Howshouldthesepatientsbeassessed?Whatarethetreatmentoptions?Whatarethesurgicaloutcomes?Whatarethepotentialpitfallswiththisgroupofpatients?Whatarethefuturedirections?Inthisnarrativereviewarticleweaimtoaddressthesequestionsandelucidatethemanagementofthischallenginggroupofpatients.WHATISTHEUNDERLYINGPATHOLOGYOFHIPDYSPLASIAANDUNSTABLEBORDERLINEHIPS?Inhipdysplasia,thereareabnormallyhigharticularcontactpressuresandrelativebonyuncoveringofthefemoralhead.Theacetabulumistypicallyshallowandantevertedwithanoftencompensatoryenlargedlabrum,butthereisalsoahighprevalenceofconcomitantacetabularretroversion[17].Thefemurisclassicallyinvalguswithhighantetorsion[10].Theseabnormalanatomicalfeaturescausepathologicalhipbiomechanicswhichmanifestaslabraltears,chondrallesions,andhipinstability,whichcaneasilybemisinterpretedasimpingement.Astheosseousstabilityiscompromisedtheimportanceofthesofttissuestabilisers,namelythefibrocartilaginouslabrumandthehipcapsule,isaccentuated[18].Oncethesofttissueconstraintsfailthenthehipbecomesunstable.However,onehastounderstandthattheprincipalunderlyingpathologyisthelackofosseousstability,whichleadstofailureofthehipandnotthefailingsofttissuestability.Thenaturalhistoryofthesubluxingdysplastichipisaverypoorprognosisandinvariablyleadstojointdegeneration[5].Therateofdeteriorationisdirectlyrelatedtosubluxationseverityandpatientageandusuallyabout10?yearsafteronsetofsymptomsseveredegenerativechangeshavedeveloped[19].Thenaturalhistoryintheabsenceofsubluxationismoredifficulttopredictconcerningthespeedofdegeneration.Thesameaccountsforborderlinedysplastichips.Arecentstudyhighlightstheimportanceofacetabularcover.Inalargecohortoffemales,followedfor20?years,itwasshownthateachdegreereductioninLCEbelow28°isassociatedwith13%increasedriskofradiographicOA[20].Therefore,besidesshort-termreliefofsymptoms,thelong-termpossibleevolutionhastobekeptinmind.CLINICALPRESENTATIONTheclinicalpresentationofborderlineacetabulardysplasiaisverysimilartothatofotheryoungactiveadulthipdisorders,suchasFAIsyndrome[21]soathoroughhistory,physicalexamination,andradiographicevaluationareessentialtoproperlydiagnosethesepatients.HISTORYAfocusedhistoryistaken.Theprimarysymptominpatientswithborderlinehipdysplasiaispain.Thisistypicallyperceivedingroinandlateralhipbutcanalsobeinthebuttock.Afullpainhistoryiswarranted.Particularsymptomsofinstabilityand‘givingway’aresoughtthatmayindicatethatthelimitsofsofttissuecompensationforalackofosseousstabilityhavebeenreached.Symptomsofclickingandcatchingarealsocommon.Furthermoreanyindicationsthatthepatienthasestablishedhiparthritis,suchasnightpain,areaskedfor.Thesymptomsshouldbeputintothecontextofthepatient’sfunctionallimitationsandmedicalattentionalreadyreceivedincludingphysiotherapy,medications,otheropinionsandsurgery.EXAMINATIONAlogicalclinicalexaminationofthehipshouldfollowincludingapprehensionandimpingementtests.Thepatientwilloftendisplaya‘kneeing-in’gaitinassociationwithanincreasedhipadductormomentandincreasedinternalhiprotationconsistentwithincreasedfemoralantetorsion.Hyperlordosismaybepresentinordertofunctionallyincreaseanteriorcover.Tendernessoverthegreatertrochantershouldbedetermined[22].Itiscrucialtoremembertoexaminethepatient’srotationalprofile,performaneurovascularexaminationandtocheckforsignsofgeneralizedjointlaxityandquantifythisusingBeighton’sscore.Specifickeyaimsincluderefutingthepresenceof(i)anadvanceddegenerativeprocessmanifestforexamplewithfixedflexiondeformityanddecreasedrangeofmotionand(ii)alternativepathologysuchaspainreferredfromlumbarspondylosisorL5radiculopathy.INVESTIGATIONSDiagnosticimagingshouldcommencewithstandardizedplainAPradiographofthepelvisandalateralfemoralneckviews(lateralcrosstable,Dunnview,falseprofileviews)[23].TheseimagesarescrutinizedtomeasuretheLCEA,AI,extrusionindex,femoralneck-shaftangleandFEARindex(seebelow).TheTonnisgradeofosteoarthritisshouldbedeterminedalongwithwhetherthereiscammorphology.Directsignsofinstabilityshouldbescrutinizedforandthesecomprisefemoralheadmigration,recognizedbyanincreaseddistancefromtheilioischialline,abreakinShenton’slineandrecenteringofthefemoralheadonanAPviewwiththehipinabductionandGadoliniumintheposteriorjointspacewhenusingMR-arthrography,thatindicatesanteriormigrationandthusinstabilityofthefemoralhead.TheFEARindexhasahighassociationwithinstability(seebelow).Thevariousparametershavetobemeasuredpreciselyandrecorded.Cross-sectionalimagingwiththree-dimensionalcomputerizedtomography(CT)forpreciseinformationonbonyanatomyandlocationofdysplasiaincludingthepresenceandlocationofperiarticularcystsiswarranted[24–26].FurthermoreCTshouldincludeestimationoffemoralantetorsionwhich,ifhighmaypotentiateanteriorhipinstability.Magneticresonanceimaging(MR-arthrography)shouldfollowadedicatedprotocolfortheexaminationofthehip,includingradialimageacquisitionorreconstructionandintra-articularapplicationofcontrast[27]toexamineforintra-articularstructuresandpathologyofbothlabrumandarticularcartilage.Othercausesforsimilarsymptomssuchasavascularnecrosis,trochantericbursitisorglutealpathologycanbedifferentiated.Additionalmeasurementsincludelabralsize[13,28]andiliocapsularisvolume[29].Inthesepatients,wealsoadvocatenon-tractionMRarthrographytoexamineforaaccumulationofgadoliniumknownasa‘crescentsign’whichisasubtlesignofinstabilityontheaxialview[30].WHATISTHEVALUEOFTHESEMEASUREMENTS?Onplainfilmsthosemeasurementsthataredirectsignsofinstabilityarefemoralheadmigrationwithanincreaseofthedistancefromtheilioischialline,abreakinShenton’slineandrecenteringofthefemoralheadontheAPviewwithhipsinabductionandtheFEARindex.OnMR-arthrographythepresenceofGadoliniuminthepostero-inferiorjointspaceindicatesmigrationofthefemoralheadandthusinstability.TheAI,NSA,AT,highiliocapsularisvolumeandincreasedlabralvolumemaybepresentbutarenotpredictiveofinstability[30](Table1).WHATARETHETREATMENTOPTIONS?Treatmentdependsonthestabilityofthehip.Thetreatmentalternativesforthepainfulborderlinedysplastichipincludenon-operativetreatment,surgicaltreatmenttoaddressintra-articularimpingement(FAIsurgerybyeitherhiparthroscopyorsurgicalhipdislocation)andsurgicaltreatmenttoaddressinstability(reorientationosteotomywithPAOand/orfemoralosteotomy)(seeFig.2).Non-operativemanagementincludespatienteducation,activitymodification,simpleanalgesics,non-steroidalanti-inflammatorymedications,andintra-articularinjections[35].Targetedphysiotherapycanimprovemuscularconditioning,painandproprioceptivecontrol.Thesurgicaltreatmentoptionsfortheborderlinedysplastichipwhichcomprisearthroscopyand/orosteotomywillbediscussedinthefollowingparagraphs.WHATARETHERESULTSOFHIPARTHROSCOPYINTHISGROUPOFPATIENTS?Withtherecentevolutioninhiparthroscopymanysurgeonsareusingthistoaddressborderlinedysplastichips,notleastbecauseofperceivedhigherrisksandlongerpost-operativerecoveryassociatedwithalternativetechniquessuchasperiacetabularosteotomy.Hiparthroscopyinborderlinedysplastichipspermitsthesurgeontoaddressintra-articularpathologysuchasalabraltearorfemoralcamdeformity[3,12,36].IfPAOisbeingconsideredtoaddresstheinadequatebonystabilitythenarthroscopymaygivethesurgeonvaluableinsightsnotonlyintotheintra-articularstatusofthehipbutalsohowthepatientislikelytofarewithamuchlargersubsequentoperation[37].However,thereislittlepublishedliteratureonhiparthroscopyinborderlinedysplastichipsandwhatthereislimitedbyshort-termfollow-up.InthesystematicreviewbyJoetal.,13studieslookingatarthroscopyindysplastichipswereidentified[10].Thestudieswereheterogeneousandallstudieswerecaseseries.Onlysixstudiesreportedonsubjectiveand/orobjectiveoutcomes.Thesurgicalindicationsforarthroscopywereambiguousandpatientshadreceivedvariablenon-operativemanagementapriori.FurthermoretheprecisedefinitionofborderlinehipdysplasiavariedandonlytwostudiesusedthedefinitionofByrdandJones[36].Threestudiesreportedonhiparthroscopyasanadjuvanttoolandthreeasastand-alonetreatment.Labraltearshadanoverallprevalenceof77.3%andtheseweremostlylocatedintheanteriororanterosuperiorportionoftheacetabularrim.Acetabularchondrallesionsweremorecommonthanfemorallesions(59–75.2%versus11–32%)andlocatedadjacenttothatofthelabralpathology.Therewereonlytwostudiesthatexaminedtheoutcomesofarthroscopyinborderlinehipdysplasticcases(LCEA20–25°)ofwhichonlyonedescribedpatientreportedoutcomemeasures.Thelatter,aprospectiveclinicalcaseseriesbyByrdandJones[36],had66%ofhips(32hips)withborderlinedysplasia.ThemeanmodifiedHarrisHipscoreimprovedfrom50(poor)to77(fair)followingarthroscopy.Theauthorsconcludedthatthetreatmentresponseislikelyafunctionofaddressingtheintra-articularpathologyratherthantheradiographicevidenceofdysplasia.WHATARETHEDANGERSWITHDOINGHIPARTHROSCOPYINBORDERLINEDYSPLASTICHIPS?Arthroscopiclabralresectionandremovaloflateralacetabularriminborderlinehipdysplasiacanleadtofulminantjointinstability[38].Evenifthelabrumisrepaireditisimperativetopreservetheiliofemoralligamentandotherstaticstabilizersofthehiptopreventtheirreversibleconsequencesorrenderingthehipunstable[39–41].Thereisnoconclusiveliteraturetosupportcapsularrepairinthesecasesbutthisseemsasafeandsensiblepractice[42].Capsularreductiontechniquestoimprovestabilityhavebeendescribedinborderlinedysplastichips[12].Ifthehipissufficientlyunstablepre-operativelythenaddressingtheintra-articularpathologyalonebyhiparthroscopywillbeinsufficientandthepatientwillrequireaPAO[43,44].Onehastobearinmindthatstabilityofthehipfirstlinedependsontheosseousgeometry.Insubtleinstability(borderlinedysplasia)stabilitymaybesecuredbysecondarysofttissuestructures.Oncethesefailduetomicro-ormacrotraumathehipbecomesunstable.Restoringsofttissuestabilitymayimprovehipstabilityforashortperiodoftimeonly,butitislikelythatthesofttissueswearoutagain.Thereforetheunderlyingosseouspathologyhastobeaddressedfirsttoachievegoodlong-termresults.ArecentreportshowedaninferiorhipspecificfunctionaloutcomeofPAOafterfailedhiparthroscopyinhipdysplasia[6].Hiparthroscopyaloneinthisgroupofpatientsshouldbethereforeapproachedwithcaution.However,itmayhavearoleinthosepatientswhoareeitherunsuitableforPAOeitherbecausetheirhipsareunfavourable(i.e.haveanormalAIandnormalfemoralanteversion)orbecausetheiradvancedage(i.e.>40years).WHATARETHERESULTSOFREORIENTINGPERIACETABULAROSTEOTOMYINTHISGROUPOFPATIENTS?Acetabularreorientationviatheperiacetabularosteotomyhasbecomethemostcommontreatmentforacetabulardysplasiawithgoodoutcomesreportedatover20?yearspostoperatively.Traditionallyintra-articularpathologywasaddressedatthetimeofPAObyperformingananteriorarthrotomy.HoweverwiththedevelopmentofminimallyinvasivetechniquesforPAOthisisnolongernecessarilythecase.LessinvasivePAOtechniqueshavedecreasedthetimetopostoperativerecovery[45].ArecentstudyshowedmodifiablefactorssuchashigherphysicalactivityandhigherBMIgreaterthan30?kg/m2leadtoadecreasedageofpresentationforPAO[46].FurthermorepatientsalsopresentedearlierforPAOwithworsedegreesofdysplasia:theLCEAwasindependentlypredictiveofageatsurgery,i.e.patientswithalowerLCEAtendedtorequirePAOsurgeryatanearlierage.However,therewasnodifferenceinoutcomesfollowingPAObetweenmildandmoderatedysplasia.Inthisstudymilddysplasiawasclassifiedas15–25°whichencompassesourdefinitionofborderlinehipdysplasia.Arecentmulticenterprospectivecohortstudythatexaminedpatient-reportedoutcomemeasuresofPAOshowedthat,althoughoverallresultsweregood,improvementsinborderlinehipdysplasticsandmaleswerelessthaninthosepatientswhohadmoreseveredysplasia[47].TheauthorsdiscussedthiswiththedangerofasmallcorrectionthatmayleadtoovercorrectionandiatrogenicFAI,increasedfemoralantetorsionandsofttissuelaxity.RECOMMENDATIONSANDFUTUREDIRECTIONSInborderlinehipsthecrucialstepistodefinestability.Regardingthestabilityofthehipthereareonlytwoconditions:Thehipiseitherstableorunstable.Thereisnothinginbetween.Ifthisconceptisaccepted,thetreatmentgetscomparablysimple.InstabilitymaybecombinedwithotherpathologieslikeFAIoroverload/overuseandcartilagediseasewhichneedconcomitanttreatment.Ifthehipisunstable,acetabularreorientationisnecessary.Addressingonlywornoutsecondarystabilizersdoesnotsolvetheunderlyingbiomechanicproblemandatbestwillyieldsatisfactoryshorttermresults.Instablehips,openorarthroscopicjointpreservingsurgerymaybeperformed.However,wehavetokeepinmindthateachdegreedecreaseoftheLCEanglebelow28°isassociatedwitha13%increaseofosteoarthrosis[20].Therefore,ifindoubt,inordertomaximizethechanceofgoodlong-termresults,wewouldadvocateforanacetabularreorientationoperation.Itisimportanttoidentifytheareaswherewelackknowledgeinordertoguidefurtherresearch.Longer-termfollow-upstudiescomparingacetabularreorientationandhiparthroscopyinthesepatients,ideallyinwhichallimagingparametersandBeightonscoresarerecordedwouldbeperformed.Inadditionpatient-reportedoutcomemeasuresandtimetorecoveryandresumptionofactivitiesincludingsportshouldbeattained.文獻(xiàn)出處：MichaelCWyatt,MartinBeck.Themanagementofthepainfulborderlinedysplastichip.ReviewJHipPreservSurg.2018Apr5;5(2):105-112.doi:10.1093/jhps/hny012.2024年08月14日
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唐浩副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmentaldysplasiaofthehip，簡(jiǎn)稱(chēng)DDH）是一種常見(jiàn)的骨骼畸形，指的是髖關(guān)節(jié)的形態(tài)或位置異常，導(dǎo)致股骨頭和髖臼的不穩(wěn)定或不匹配。髖關(guān)節(jié)是人體最大的球窩關(guān)節(jié)，由股骨頭和髖臼組成，正常情況下，股骨頭應(yīng)該完全覆蓋在髖臼內(nèi)，形成一個(gè)同心圓的關(guān)系，保證關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能性。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的機(jī)制尚不完全清楚，可能與遺傳、環(huán)境、激素等多種因素有關(guān)。一般認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良可以分為兩種類(lèi)型：先天性和后天性。先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良是指出生時(shí)就存在的髖關(guān)節(jié)異常，可能與胎兒在子宮內(nèi)的位置、姿勢(shì)、空間、營(yíng)養(yǎng)等有關(guān)，也可能與家族史、母親的年齡、孕期用藥等有關(guān)。后天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良是指出生后由于某些原因?qū)е碌捏y關(guān)節(jié)異常，可能與嬰兒的包裹方式、抱姿、營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)速度等有關(guān)，也可能與某些疾病如神經(jīng)肌肉病、感染、創(chuàng)傷等有關(guān)。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的癥狀因年齡、類(lèi)型和程度不同而異。在嬰兒期，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良可能沒(méi)有明顯的癥狀，或者表現(xiàn)為臀紋、大腿紋不對(duì)稱(chēng)，下肢不等長(zhǎng)，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，髖關(guān)節(jié)彈響等。在兒童期，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良可能表現(xiàn)為跛行、髖關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)畸形、髖關(guān)節(jié)功能障礙等。需要早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。在成人期，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良可能導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹、活動(dòng)受限等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的分型有多種方法，常用的有以下幾種：?嬰幼兒時(shí)期，根據(jù)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，分為不穩(wěn)定型、半脫位型和脫位型。不穩(wěn)定型指股骨頭在髖臼內(nèi)可以移動(dòng)，但不會(huì)脫出；半脫位型指股骨頭在髖臼內(nèi)部分脫出，但仍有一部分覆蓋在髖臼內(nèi)；脫位型指股骨頭完全脫出髖臼，與髖臼分離。?成人后，根據(jù)股骨頭的上移程度，分為CroweI型、II型、III型和IV型。上移越多，畸形越嚴(yán)重。CroweI型指股骨頭上移程度小于50%；CroweII型指股骨頭上移程度在50%到74%之間；CroweIII型指股骨頭上移程度在75%到100%之間；CroweIV型指股骨頭上移程度大于100%。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的保守治療主要適用于早期、輕度或無(wú)癥狀的患者，目的是減輕疼痛，延緩病情進(jìn)展，保護(hù)關(guān)節(jié)功能。保守治療的方法包括：?控制體重，減少關(guān)節(jié)的負(fù)荷，避免過(guò)度的運(yùn)動(dòng)和勞累，選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式，如游泳、騎自行車(chē)等。?加強(qiáng)髖周肌肉的鍛煉，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，改善關(guān)節(jié)的血液循環(huán)，促進(jìn)軟骨的營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。?口服或外用非甾體抗炎藥，緩解關(guān)節(jié)的炎癥和疼痛，改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，注意藥物的副作用和禁忌，避免長(zhǎng)期或過(guò)量使用。?理療、按摩、熱敷等，促進(jìn)關(guān)節(jié)的血液循環(huán)，緩解肌肉的緊張和痙攣，提高關(guān)節(jié)的柔韌性，注意不要過(guò)度或不適當(dāng)?shù)牟僮鳎悦饧又仃P(guān)節(jié)的損傷。?使用輔助器具，如拐杖、支具、鞋墊等，調(diào)整雙下肢的長(zhǎng)度，減少跛行，改善步態(tài)，減輕關(guān)節(jié)的負(fù)荷，注意選擇合適的器具，定期檢查和調(diào)整。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的手術(shù)治療主要適用于中晚期、重度或有癥狀的患者，目的是糾正關(guān)節(jié)的畸形，恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能，改善生活質(zhì)量。手術(shù)治療的方法包括：?髖關(guān)節(jié)周?chē)毓鞘中g(shù)，通過(guò)對(duì)髖臼或股骨進(jìn)行截骨，改變髖關(guān)節(jié)的方向或位置，增加髖臼的覆蓋，提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，延緩關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，適用于輕度或中度的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。?髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，通過(guò)移除病變的股骨頭和髖臼，植入人工的假體，重建髖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能，適用于重度或晚期的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，股骨頭和髖臼已經(jīng)嚴(yán)重變形或壞死，關(guān)節(jié)間隙消失，年齡大于45歲的患者。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的效果較好，可以明顯緩解疼痛，改善步態(tài)，提高生活質(zhì)量，但也有一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，如感染、假體松動(dòng)、脫位、下肢不等長(zhǎng)等，需要定期復(fù)查和更換。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的預(yù)后取決于多種因素，如發(fā)病年齡、類(lèi)型、程度、治療方法、治療效果等。一般來(lái)說(shuō)，越早發(fā)現(xiàn)越早治療，預(yù)后越好。如果能在嬰兒期就進(jìn)行有效的保守治療，可以使髖關(guān)節(jié)發(fā)育正常，避免后期的并發(fā)癥。如果在兒童期或成人期才發(fā)現(xiàn)，需要進(jìn)行手術(shù)治療，預(yù)后就要視手術(shù)的時(shí)機(jī)、方法和效果而定。如果手術(shù)能夠成功地糾正髖關(guān)節(jié)的畸形，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能，可以延緩或防止髖關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。如果手術(shù)不能完全糾正髖關(guān)節(jié)的畸形，或者已經(jīng)發(fā)生了髖關(guān)節(jié)炎，可能需要進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，或者終身服用止痛藥，生活質(zhì)量會(huì)受到影響。2024年02月13日365
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王華副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 疼痛科 髖關(guān)節(jié)的發(fā)育與解剖，髖關(guān)節(jié)位于骨盆兩側(cè)，是由髖骨上凹陷的髖臼和股骨向內(nèi)上伸出的股骨頭相互嵌合而組成的多軸球窩關(guān)節(jié)。從胚胎發(fā)育上講，髖骨由髂骨、恥骨、坐骨融合而成，約16歲左右完全骨化，三骨在髖臼處匯合，共同組成髖臼窩。凹陷的髖臼窩內(nèi)有半月形的關(guān)節(jié)面。 與嵌入的股骨頭一起構(gòu)成髖關(guān)節(jié)。股骨頭位于股骨上端，股骨是人體最長(zhǎng)、最結(jié)實(shí)的長(zhǎng)骨，長(zhǎng)度約為身高的1/4，分一體兩端，上端朝向內(nèi)上的股骨頸支撐著股骨頭。股骨頸與股骨干之間的夾角，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)頸干角，成年后約125°。人類(lèi)出生時(shí)，頸干角大約在140°~150°，這個(gè)角度會(huì)隨著年齡慢慢降低到125°左右，主要原因是行走時(shí)對(duì)股骨頭的生物應(yīng)力。頸干角異常，醫(yī)學(xué)上被稱(chēng)為股骨外翻和股骨內(nèi)翻。除冠狀面上的頸干角外，股骨頸和股骨干與股骨頸之間還有一個(gè)水平面上的扭轉(zhuǎn)角，一般約15°。前傾角異長(zhǎng)，醫(yī)學(xué)上被稱(chēng)為股骨頭前傾或后傾。出生時(shí)。 健康嬰兒的前傾角大約為40°左右，但隨著骨頭的生長(zhǎng)，在力學(xué)承重和肌肉活動(dòng)的影響下。 到16歲時(shí)大約為15°，成年后若依然過(guò)度前傾，會(huì)增加脫臼和髖關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)，表現(xiàn)出內(nèi)八字步態(tài)。2024年01月29日33
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李政副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 骨科 有健康才有快樂(lè)。寶寶的骨骼健康也牽動(dòng)著父母的心，對(duì)于孩子的身體發(fā)育都有著非常高的警惕性，比如寶寶是不是臀紋不對(duì)稱(chēng)？孩子怎么走路八字腳？腿看起來(lái)有點(diǎn)不直？孩子坐姿總不對(duì)，難道是脊柱側(cè)凸......？種種問(wèn)題讓家長(zhǎng)們焦慮不安，操碎了心。關(guān)愛(ài)骨骼，助力兒童健康成長(zhǎng)。正值“六一”國(guó)際兒童節(jié)，我們匯總了小兒骨科比較常見(jiàn)的一些疾病科普文章，以此向公眾普及兒童骨骼知識(shí)，幫助大家科學(xué)認(rèn)識(shí)、正確預(yù)防、早期治療兒童骨骼疾病。青少年脊柱側(cè)凸早發(fā)現(xiàn)早治療尤為關(guān)鍵近年來(lái)，青少年脊柱側(cè)凸發(fā)病率在我國(guó)居高不下，嚴(yán)重威脅青少年身心健康和未來(lái)發(fā)展。在《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》指引下，教育系統(tǒng)制定并開(kāi)展了中小學(xué)“骨健康促進(jìn)”行動(dòng)，將脊柱側(cè)凸列為青少年重點(diǎn)篩查和監(jiān)測(cè)的疾病。對(duì)于青少年脊柱側(cè)凸，應(yīng)盡量在早期發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)凸的存在，一部分患者可以通過(guò)早期的保守治療使彎曲的脊柱得到不同程度的矯正，從而避免手術(shù)。這個(gè)牽拽孩子的動(dòng)作存在安全隱患當(dāng)爸爸媽媽手牽著小朋友，蹦蹦跳跳的玩耍，一家人開(kāi)心的笑著，多么美好的畫(huà)面呀。不過(guò)，這個(gè)動(dòng)作可是存在不小的健康隱患，它可能造成手臂的“橈骨頭半脫位”，民間俗稱(chēng)“牽拉肘”、“掉環(huán)兒”，還有一個(gè)高大上的名稱(chēng)“環(huán)狀韌帶移位”。它是兒童常見(jiàn)的肘部損傷，好發(fā)于5歲以下兒童，常見(jiàn)2-3歲。孩子扁平足需要治療嗎？?jī)和馄阶闶殖Ｒ?jiàn)，是困擾廣大家長(zhǎng)的一個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題。事實(shí)上，絕大部分(99%)兒童扁平足都是生理性扁平足不需要任何醫(yī)學(xué)干預(yù)，隨著孩子生長(zhǎng)發(fā)育，足弓慢慢會(huì)發(fā)育起來(lái)，只有極少部分(1%)兒童的扁平足是病理性扁平足，這部分孩子需要進(jìn)行治療。孩子走路八字腳需要治療嗎？?jī)?nèi)八字和外八字異常步態(tài)是平時(shí)兒童骨科醫(yī)生最常被家長(zhǎng)咨詢(xún)的問(wèn)題之一。6月齡到5歲期間，是人類(lèi)行走功能和身體協(xié)調(diào)性發(fā)育的重要時(shí)期，因此這個(gè)年齡段也是內(nèi)八字或外八字異常步態(tài)的好發(fā)期和自我糾正的關(guān)鍵期。孩子X(jué)型腿/O型腿正常嗎？“X”型腿（膝內(nèi)翻）或者“O”型腿（膝外翻）在孩子中是非常常見(jiàn)的骨科學(xué)相關(guān)問(wèn)題，也有不少的家長(zhǎng)會(huì)帶著這類(lèi)孩子找骨科醫(yī)生就診。然而，當(dāng)中有很多孩子是生理性的，通常只需要觀察就可以了，不需要特殊處理。只有病理性的膝內(nèi)翻或膝外翻需要進(jìn)一步處理和干預(yù)。寶寶臀紋或腿紋不對(duì)稱(chēng)，一定是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良嗎？如今，剛成為爸爸媽媽的年輕人，都會(huì)在網(wǎng)上看育兒健康科普。這讓他們對(duì)很多發(fā)生在寶寶身上的疾病，都有著非常高的警惕性。而發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(簡(jiǎn)稱(chēng)DDH)，就是父母?jìng)冏顡?dān)心的問(wèn)題之一。父母的心情可以理解，但是對(duì)寶寶下肢“皮紋不對(duì)稱(chēng)”過(guò)度焦慮，卻是沒(méi)有必要的。這個(gè)病，每5個(gè)愛(ài)運(yùn)動(dòng)的孩子，就有1個(gè)得脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎這個(gè)病，其實(shí)非常的常見(jiàn)，尤其是在9-14歲的兒童，特別是那些平時(shí)愛(ài)跑、愛(ài)跳、愛(ài)體育運(yùn)動(dòng)的青少年們。舞蹈課的這個(gè)動(dòng)作很危險(xiǎn)下腰、劈叉，這些舞蹈課上常見(jiàn)的訓(xùn)練動(dòng)作，實(shí)則對(duì)于孩子們稚嫩的脊髓來(lái)說(shuō)，都可能非常危險(xiǎn)。家長(zhǎng)一個(gè)疏忽，當(dāng)心孩子受到健康威脅我們經(jīng)常看見(jiàn)不少家長(zhǎng)騎著自行車(chē)、電動(dòng)車(chē)或摩托車(chē)接送孩子的情景。在車(chē)子前進(jìn)的過(guò)程中，幼兒雙腳無(wú)意地?cái)[動(dòng)，這樣很容易出現(xiàn)腳或腳脖子一下別在車(chē)梁上，或卷進(jìn)正在前進(jìn)中的車(chē)輪輻條與車(chē)輪支架空隙中的情況，給孩子的腳部造成碾挫傷，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)之為“輻輪傷”。遠(yuǎn)離意外傷害！家長(zhǎng)要教會(huì)孩子這樣做每個(gè)孩子在成長(zhǎng)的道路上，都可能面對(duì)或者經(jīng)歷意外。如果意外帶來(lái)了傷害，甚至造成無(wú)可挽回的后果，那會(huì)是每個(gè)家庭都不能面對(duì)和承受的。雖然父母可以盡職盡責(zé)地保護(hù)孩子，但卻不能時(shí)時(shí)刻刻陪伴孩子身邊。所以教會(huì)孩子們自我保護(hù)，能夠識(shí)別和遠(yuǎn)離危險(xiǎn)，才是最明智的舉措。孩子書(shū)包怎么選?怎么背?多重最合適?書(shū)包雖小，在背書(shū)包這件事上的學(xué)問(wèn)一點(diǎn)都不小。教導(dǎo)孩子養(yǎng)成保護(hù)脊柱健康的意識(shí)，讓孩子能在保護(hù)脊柱健康的前提下正確背書(shū)包，避免肩頸疼痛的發(fā)生，教育孩子學(xué)會(huì)“自己的脊柱自己愛(ài)護(hù)”。含胸駝背，用“背背佳”真的管用嗎?“背背佳”類(lèi)儀態(tài)矯正帶、塑身衣一直備受大眾的關(guān)注，其實(shí)，依靠穿戴用品來(lái)支撐的脊柱，不是正常的健康的脊柱，只有通過(guò)自身的訓(xùn)練，身體的脊柱平衡有力強(qiáng)壯，才能在坐立時(shí)都能挺拔有型。2022年06月01日739
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程徽副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心 骨科醫(yī)學(xué)部 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。引起疼痛的原因有多種假說(shuō)，其中關(guān)節(jié)不穩(wěn)學(xué)說(shuō)和應(yīng)力集中學(xué)說(shuō)受到普遍接受。關(guān)節(jié)不穩(wěn)學(xué)說(shuō)?正常髖關(guān)節(jié)中，髖臼頂接近水平，體重加載在該關(guān)節(jié)上時(shí)，股骨頭產(chǎn)生垂直于關(guān)節(jié)面，垂直向上的支持力，穩(wěn)定地支撐體重。發(fā)育不良的髖關(guān)節(jié)髖臼頂傾斜，體重加載時(shí)，股骨頭提供的支持力指向內(nèi)側(cè)，而其反作用力將股骨頭推向外側(cè)，使股骨頭有向外脫出的趨勢(shì)。在代償期，髖關(guān)節(jié)周?chē)膭?dòng)態(tài)、靜態(tài)軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，可以維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，患者不出現(xiàn)癥狀；但軟組織的穩(wěn)定作用有限，一旦超負(fù)載，關(guān)節(jié)面切線(xiàn)方向剪力大于軟組織的強(qiáng)度范圍，髖關(guān)節(jié)就會(huì)出現(xiàn)非同心圓的運(yùn)動(dòng)，從而產(chǎn)生疼痛，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)磨損。應(yīng)力集中學(xué)說(shuō)?也有學(xué)者認(rèn)為，關(guān)節(jié)面接觸應(yīng)力增高，關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨退變引起髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。正常髖關(guān)節(jié)中，應(yīng)力均勻地分布于整個(gè)負(fù)重區(qū)，軟骨和軟骨下骨處于正常的力學(xué)環(huán)境內(nèi)；而發(fā)育不良的髖關(guān)節(jié)，髖臼對(duì)股骨頭包容不足、髖臼和股骨關(guān)節(jié)面對(duì)合關(guān)系不正常，導(dǎo)致承重面減小，甚至可能出現(xiàn)點(diǎn)接觸。一旦集中的應(yīng)力超過(guò)關(guān)節(jié)軟骨所能承受的上限，不但正常軟骨可出現(xiàn)磨損，還會(huì)改變軟骨下骨成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的功能環(huán)境，產(chǎn)生骨贅和骨質(zhì)囊變，最終導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎。2022年05月08日361
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程徽副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心 骨科醫(yī)學(xué)部 “我哪里哪里疼，是不是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良？”這是最常見(jiàn)的患者提問(wèn)之一。那么，究竟髖關(guān)節(jié)典型的疼痛是怎樣的呢？髖關(guān)節(jié)疼痛的部位一般位于髖關(guān)節(jié)周?chē)ㄎ徊粶?zhǔn)確，我們往往很難通過(guò)疼痛部位來(lái)診斷髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。這是因?yàn)轶y關(guān)節(jié)位于人體的深部。人體深部疼痛和表皮疼痛不同。表皮的疼痛位置準(zhǔn)確、疼痛劇烈。比如，皮膚被針扎了一下，扎哪兒哪兒疼。而人體深部的疼痛，比如胃疼，一疼起來(lái)整個(gè)腹腔都在疼，位置很不準(zhǔn)確。深部疼痛一般不劇烈，常表現(xiàn)為隱隱作痛、酸痛、脹痛等，髖關(guān)節(jié)的疼痛就是如此，定位不明確，髖關(guān)節(jié)周?chē)加锌赡鼙徊?。髖關(guān)節(jié)疼痛常見(jiàn)腹股溝區(qū)疼痛、大轉(zhuǎn)子區(qū)疼痛和臀后疼痛，有些患友甚至出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周?chē)弁?。值得注意的是，髖關(guān)節(jié)所導(dǎo)致的疼痛一般不影響小腿及足踝。如果髖痛放射至小腿和足踝，更大可能問(wèn)題來(lái)自于腰椎，而不是髖關(guān)節(jié)。髖關(guān)節(jié)疼痛均與負(fù)重運(yùn)動(dòng)有關(guān)?；颊咴谡玖⑽贿\(yùn)動(dòng)、勞作后出現(xiàn)疼痛。初期只是在活動(dòng)量大時(shí)偶爾疼痛，坐臥休息后很快緩解。如果沒(méi)有得到合適的治療，隨著時(shí)間推移，疼痛癥狀會(huì)逐漸加重，表現(xiàn)為：疼痛出現(xiàn)更頻繁，每次出現(xiàn)疼痛時(shí)癥狀更重，以及需要休息更長(zhǎng)時(shí)間才能緩解甚至長(zhǎng)時(shí)間休息后疼痛緩解仍不理想。站立、活動(dòng)疼痛，休息后緩解，這是發(fā)育不良典型的疼痛特點(diǎn)，可以與腰椎間盤(pán)引起及髖關(guān)節(jié)撞擊引起的疼痛鑒別。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者，一天之內(nèi)，往往上午痛感最輕，隨活動(dòng)增加疼痛逐漸加重，下午或傍晚最重，夜間休息逐漸減輕。尚未出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的患者，無(wú)夜間痛，無(wú)晨僵；隨著關(guān)節(jié)磨損逐漸加重，骨關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)后，患者可能出現(xiàn)晨僵，也就是說(shuō)，早上起來(lái)不但不覺(jué)得特別輕松，反而覺(jué)得關(guān)節(jié)特別酸脹，活動(dòng)一會(huì)兒反而會(huì)好一些。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等風(fēng)濕類(lèi)的疾病，晨僵常常超過(guò)30分鐘，而骨關(guān)節(jié)炎的患者晨僵持續(xù)時(shí)間一般不超過(guò)10分鐘。當(dāng)然現(xiàn)實(shí)世界遠(yuǎn)比我們的理論復(fù)雜。比如，患者既存在腰椎問(wèn)題，也有髖關(guān)節(jié)問(wèn)題，疼痛部位又在髖周，我們?cè)趺粗朗悄膫€(gè)病變引起的疼痛呢？這時(shí)候我們就需要一個(gè)特殊的技術(shù)，髖關(guān)節(jié)內(nèi)封閉。就是往髖關(guān)節(jié)內(nèi)注射一點(diǎn)麻藥，讓髖關(guān)節(jié)暫時(shí)麻木，再觀察患者疼痛的變化。髖關(guān)節(jié)注射麻藥只能麻醉髖關(guān)節(jié)，對(duì)其他疼痛，比如腰椎引起的疼痛、滑囊炎引起的疼痛……都起不到麻醉的作用。注射后如果疼痛明顯緩解，疼痛的病因是髖關(guān)節(jié)病變，針對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行治療能起到很好的效果；如果注射后疼痛沒(méi)有明顯的變化，那疼痛就要另找原因了，對(duì)癥治療才能達(dá)到理想的療效。2022年05月08日498
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邵云潮副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 髖關(guān)節(jié)疼痛的可能的疾病的原因啊，包括很多方面，那在我們關(guān)節(jié)外科來(lái)講的話(huà)，第一個(gè)是股骨頸骨折，那么另外一種呢，就是非常傷性的，他說(shuō)自己慢慢的就開(kāi)始痛起來(lái)，有一種病叫做髖臼，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，我們這個(gè)股骨頭在這個(gè)髖臼里面動(dòng)，如果這個(gè)髖臼它長(zhǎng)得比較小一點(diǎn)，上面這個(gè)負(fù)重面就大了，就容易磨壞，這個(gè)叫髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，一般來(lái)講的話(huà)呢，在四五十歲，五六十歲的時(shí)候呢，就開(kāi)始有可能會(huì)疼痛了，這個(gè)叫繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎，另外一種就是各種各樣的這炎性疾病，比方說(shuō)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎累積髖關(guān)節(jié)了，強(qiáng)直性脊柱炎累積髖關(guān)節(jié)了等等，還有包括風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，當(dāng)然還有一種是感染，是髖關(guān)節(jié)里面感染，這個(gè)在成人呢，相對(duì)來(lái)講比較少見(jiàn)，髖關(guān)節(jié)有疼痛的時(shí)候，我們要及時(shí)去就醫(yī)，那么如果是癥狀稍微久一點(diǎn)，比方說(shuō)。 一兩個(gè)禮拜他還不緩解，那你趕快要去看，那么具體的這個(gè)原因的話(huà)，是由臨床醫(yī)生來(lái)判斷，來(lái)做出一個(gè)診斷的方案，還有根據(jù)的病史情況，但是呢，股骨頭壞死只是我們髖關(guān)節(jié)疼痛的其中的一個(gè)原因，所以不要一有疼痛就去懷疑壞死或者懷疑什么，還是應(yīng)該交給我們專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生來(lái)給你做一個(gè)專(zhuān)業(yè)的解答。2022年01月14日768
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鞠曉東主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（Developmental Dysplasia of the Hip ,DDH）是由于先天或發(fā)育因素導(dǎo)致的髖臼對(duì)股骨頭不同程度的覆蓋不足，股骨頭處于相對(duì)正常的位置或呈半脫位乃至完全體位的病理狀態(tài)。DDH是引起髖關(guān)節(jié)疼痛的常見(jiàn)原因之一，也是髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的重要致病因素。該病在女性的發(fā)病率要高于男性，男女比例約為1:5，并且在1/4的患者中存在家族史。在正常的髖關(guān)節(jié)，碗狀的髖臼對(duì)球形的股骨頭覆蓋良好，髖臼和股骨頭之間還有一些軟骨和關(guān)節(jié)囊起到穩(wěn)定的作用。當(dāng)髖臼發(fā)育不良時(shí)，髖臼碗變淺并且向外翻轉(zhuǎn)，導(dǎo)致它對(duì)股骨頭的包容性變差，股骨頭容易向外上方移位，發(fā)生半脫位。 臨床表現(xiàn) 成年人的髖臼發(fā)育不良大多數(shù)在20～40歲之間出現(xiàn)癥狀。早期的表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)的疲勞、酸脹、隱痛，出現(xiàn)這些癥狀的部位可以是在大腿根，也可以是大腿前方或臀部。當(dāng)疾病進(jìn)展時(shí)，關(guān)節(jié)疼痛加重，并出現(xiàn)瘸腿、靜止時(shí)疼痛，由于股骨頭向外上方移位，患肢變短。隨著骨性關(guān)節(jié)炎的加重，關(guān)節(jié)的活動(dòng)也逐漸受到影響。 檢查 在骨盆正位X線(xiàn)片上，髖臼發(fā)育不良主要表現(xiàn)為髖臼發(fā)育淺小或淺平，股骨頭的負(fù)重點(diǎn)外移，髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬，并繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎。DDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)：外側(cè)CE角（LCEA）＜18°，Tonnis角＞13°的診斷為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH），18°≤LCEA＜25°為臨界髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（BDDH）。 發(fā)育不良的髖關(guān)節(jié)應(yīng)力急劇增加，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨損傷和盂唇撕裂。 治療 對(duì)于早期沒(méi)有明顯癥狀的髖臼不良的患者我們建議減少關(guān)節(jié)的負(fù)重、避免體力勞動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)，以阻止髖關(guān)節(jié)發(fā)生進(jìn)一步的病變。 對(duì)于有明顯疼痛癥狀的早中期患者而言，可采取截骨手術(shù)治療增加髖臼覆蓋、防止關(guān)節(jié)半脫位，延緩骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。目前全世界范圍內(nèi)公認(rèn)的最有效的術(shù)式是髖臼周?chē)毓鞘中g(shù)（PAO）。 如果DDH患者沒(méi)有及時(shí)治療，發(fā)展為髖關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)病，關(guān)節(jié)間隙消失，最終只能髖關(guān)節(jié)置換了。2021年10月31日2673
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 1.檢查時(shí)，寶寶仰臥位，伸直并攏雙腿，觀察雙下肢是否等長(zhǎng)。等長(zhǎng)為正常；雙下肢不等長(zhǎng)，表示可能有單側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位。 2.平臥位屈髖屈膝兩足放床上，如雙膝高低相等為正常。單髖關(guān)節(jié)脫位時(shí)，雙膝高低不相等。 3.將孩子雙腿外展，正常情況下腿可向外轉(zhuǎn)80度，髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常，腿只可外轉(zhuǎn)40~50度。 如果這些檢查都不存在問(wèn)題，那么就不用擔(dān)心了。如果存在異常，建議帶孩子去醫(yī)院找醫(yī)生面診。2021年09月14日478
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 髖關(guān)節(jié)發(fā)育正常，寶寶日后才能順利地抬腿、行走，否則，將會(huì)出現(xiàn)行走困難的情況。如何判斷寶寶的髖關(guān)節(jié)發(fā)育是否正常呢？試試下面這三個(gè)方法。 方法一：讓寶寶趴在平整的床面上，觀察他趴著的姿勢(shì)。 一般情況下，寶寶趴著時(shí)會(huì)像小青蛙一樣，從胸部到腹部、再到大腿都緊貼在床面上；如果孩子趴著時(shí)腹部、尤其是小腹不能貼在床面上，而且雙腿支撐著床鋪無(wú)法放松的話(huà)，就說(shuō)明他的髖關(guān)節(jié)打不開(kāi)，有問(wèn)題。 方法二：活動(dòng)寶寶的髖關(guān)節(jié)，觀察發(fā)育狀況。 首先，讓寶寶平躺在床面上，然后把他的雙腿屈起來(lái)，讓雙腳接觸床面，在此基礎(chǔ)上觀察膝關(guān)節(jié)的對(duì)稱(chēng)情況：上下是不是一樣高、前后是不是一樣齊，如果膝關(guān)節(jié)有明顯的錯(cuò)位，那就預(yù)示著寶寶的髖關(guān)節(jié)發(fā)育可能存在問(wèn)題。 接下來(lái)，用雙手握住寶寶的膝關(guān)節(jié)，然后向外展，正常情況下，孩子的膝關(guān)節(jié)外側(cè)都可以輕松地碰到床面；或者有的寶寶雖然碰不到床面，但是兩腿的外展角度是一樣的，也沒(méi)有問(wèn)題。如果寶寶雙腿的外展角度不一致就要提高警惕了，這說(shuō)明外展受限的那一側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育出現(xiàn)了問(wèn)題。 最后，握住寶寶的雙膝，輕輕地向外旋轉(zhuǎn)，如果哪側(cè)傳出了“咔吧”的聲音，就要高度關(guān)注寶寶這一側(cè)髖關(guān)節(jié)的發(fā)育狀況了，這很可能是股骨頭移除髖臼窩發(fā)出的聲響。 方法三：觀察寶寶的臀紋對(duì)稱(chēng)情況。 這里要說(shuō)明的是，臀紋只能在一定程度上反映出寶寶的髖關(guān)節(jié)發(fā)育情況：一般來(lái)說(shuō)，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良時(shí)，寶寶的臀紋大多不對(duì)稱(chēng)；還有些臀紋不對(duì)稱(chēng)的情況，僅僅是因?yàn)閷殞毾轮痉峙洳痪斐傻摹?無(wú)論是哪種情況，都建議家長(zhǎng)不要過(guò)分焦慮，也不要盲目地幫助孩子把髖關(guān)節(jié)“掰正”，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后最好帶孩子到醫(yī)院做進(jìn)一步的檢查，聽(tīng)取醫(yī)生的意見(jiàn)。2021年09月06日1306
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