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陶可主治醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 骨關節(jié)科 臨界髖關節(jié)發(fā)育不良BorderlineDDH(2)：疼痛性臨界髖關節(jié)發(fā)育不良的治療作者：MichaelCWyatt,MartinBeck.作者單位:KlinikfürOrthop?dieundUnfallchirurgieLuzernerKantonsspital6004Luzern,Switzerland.譯者：陶可（北京大學人民醫(yī)院骨關節(jié)科）摘要在過去的幾十年里，影像技術的改進和手術技術的進步使得保髖手術得到了快速發(fā)展。然而，疼痛性臨界髖關節(jié)發(fā)育不良的治療仍然存在爭議。在這篇評論中，我們將確定相關問題并描述患者評估和治療方案。我們將提供自己的建議，并確定未來的研究領域。簡介在過去的幾十年里，髖關節(jié)生物力學知識的提高和手術技術的進步使得保髖手術得到了快速發(fā)展。保髖手術適應范圍廣泛，從髖臼淺且不穩(wěn)定的髖關節(jié)到髖臼深且患有股骨髖臼撞擊(FAI)的髖關節(jié)。雖然人們普遍認為，不穩(wěn)定髖關節(jié)發(fā)育不良的最佳治療方法是重新定位髖臼以增加覆蓋范圍，但人們同樣認為，必須減小過度覆蓋的髖臼臨界以消除撞擊。所有這些髖關節(jié)都可能存在凸輪畸形，需要在手術矯正時加以解決[1]。在最極端的情況下，所需的治療是顯而易見的。然而，有一個過渡區(qū)，很難區(qū)分不穩(wěn)定性和股骨髖臼撞擊(FAI)。過去，這些髖關節(jié)被稱為“臨界”髖關節(jié)。通常，這包括外側中心臨界(LCE)角度在20°到25°之間的髖關節(jié)[2]。然而，“臨界”一詞是有問題的，因為它是一個放射學定義，只涉及描述髖關節(jié)穩(wěn)定性的幾個重要參數之一。髖臼頂傾斜角、前后覆蓋和股骨前傾是應納入髖關節(jié)穩(wěn)定性分析的其他因素。髖關節(jié)發(fā)育不良與髖關節(jié)骨關節(jié)炎之間的關聯已經確定[3,4]，有不穩(wěn)定跡象的髖關節(jié)發(fā)育不良退化速度更快[5]。臨界髖關節(jié)可能不穩(wěn)定、撞擊或兩者兼而有之。臨界髖關節(jié)發(fā)育不良的穩(wěn)定性很難確定，并且容易受個人主觀影響，骨科界普遍傾向于低估不穩(wěn)定性，從而導致不適當的治療。最近的研究表明，對患有臨界發(fā)育不良(LCEA?>?20°)的患者進行關節(jié)鏡髖關節(jié)手術（包括盂唇修復和關節(jié)囊折疊縫合術）可能會在短期內帶來適當的改善[3,4]。然而，有證據表明，之前錯誤的髖關節(jié)鏡檢查會對此類髖關節(jié)的治療結果產生負面影響[6]。因此，疼痛性臨界髖關節(jié)發(fā)育不良的治療仍然是一個極具爭議的問題。臨界性髖關節(jié)發(fā)育不良在患有髖關節(jié)疼痛的年輕人中很常見，在選定的患者群中報告的患病率為37.6%[7]。在臨界髖關節(jié)發(fā)育不良中，可能與其他不穩(wěn)定原因（如韌帶松弛癥）有顯著重疊[8]。然而，根本問題是難以正確分類潛在的病理生物力學。定義第一個問題在于定義。在前后位骨盆X線片[9](LCEA)上測量的Wiberg外側中心邊緣角傳統上用于將髖關節(jié)分類為正常(LCEA?>25°)、發(fā)育不良(LCEA?<20°)或臨界(LCEA20–25°)，盡管這些定義值在文獻中差異很大[3,10]。然而，使用外側中心邊緣角(LCEA)存在兩個問題。首先是測量方法。為了測量外側中心邊緣角(LCEA)，首先通過與股骨頭輪廓相符的圓來定義股骨頭的中心。角度的第一個分支垂直穿過旋轉中心。第二個分支由股骨頭的中心和股骨最外側點定義（圖1a）。重要的是不要使用髖臼的最外側點（圖1b），因為這不符合Wiberg的定義，并且會給出錯誤的高值(外側中心邊緣角(LCEA)偏大)[11]。Fig.1.(a)CorrectmeasurementoftheLCEAusingtheedgeofthesourcil,indicatingmoderatedysplasia.(b)IncorrectmeasurementoftheLCEAinthesamehip.Usingthisvaluewouldfalselyclassifythishipasborderline.圖1(a)使用髖臼臨界正確測量外側中心邊緣角(LCEA)，表明中度髖關節(jié)發(fā)育不良。(b)同一髖關節(jié)的外側中心邊緣角(LCEA)測量不正確。使用此值會錯誤地將此髖關節(jié)歸類為臨界。其次，實際術語“臨界髖關節(jié)發(fā)育不良”是由Wiberg本人首次提出的，包括外側中心邊緣角(LCEA)在20°和25°之間的髖關節(jié)[2]。外側中心邊緣角(LCEA)是一種放射學測量，本身無法預測臨界髖關節(jié)發(fā)育不良的穩(wěn)定性，也無法完全描述股骨頭覆蓋范圍。因此，外側中心邊緣角(LCEA)無法指導手術決策[12–14]。部分原因是外側中心邊緣角(LCEA)本身無法涵蓋發(fā)育不良的精確位置，并且忽略了前后股骨頭覆蓋范圍。此外，髖臼指數(AI)和股骨前傾等其他參數也與髖關節(jié)穩(wěn)定性密切相關。如果外側中心邊緣角(LCEA)減少，AI可能正常，在這種情況下很難評估髖關節(jié)的穩(wěn)定性[15]。另一方面，股骨前傾過度可能會加劇髖關節(jié)前部不穩(wěn)定[16]。根本問題是什么？對于疼痛的臨界髖關節(jié)發(fā)育不良，很難僅通過二維射線測量將病理機制表征為撞擊（穩(wěn)定）或發(fā)育不良（不穩(wěn)定），尤其是僅由髖臼功能決定而不考慮股骨的測量。髖關節(jié)穩(wěn)定性的功能表征對于指導手術決策至關重要。不穩(wěn)定髖關節(jié)從邏輯上可以從髖臼重新定向截骨術中受益，而穩(wěn)定髖關節(jié)可以從撞擊手術（如股骨凸輪骨成形術）中受益。那么關于髖關節(jié)內病理學的了解有多少？應該如何評估這些患者？有哪些治療方案？手術結果如何？這組患者的潛在隱患是什么？未來的發(fā)展方向是什么？在這篇敘述性綜述文章中，我們旨在解決這些問題，并闡明這組具有挑戰(zhàn)性的患者的處理方法。髖關節(jié)發(fā)育不良和臨界髖關節(jié)不穩(wěn)定的潛在病理是什么？髖關節(jié)發(fā)育不良患者的關節(jié)接觸壓力異常增高，股骨頭（軟骨損傷，導致軟骨下）骨質相對暴露。髖臼通常較淺且前傾，盂唇經常有代償性增大，但同時伴有髖臼后傾的情況也很高[17]。股骨通常呈外翻，前傾度高[10]。這些異常的解剖特征會導致病理性髖關節(jié)生物力學，表現為盂唇撕裂、軟骨損傷和髖關節(jié)不穩(wěn)定，這些很容易被誤解為撞擊。由于骨穩(wěn)定性受損，軟組織穩(wěn)定器（即纖維軟骨盂唇和髖關節(jié)囊）的重要性就凸顯出來[18]。一旦軟組織約束失效，髖關節(jié)就會變得不穩(wěn)定。然而，我們必須明白，主要的潛在病理是缺乏骨性穩(wěn)定性，這會導致髖關節(jié)失效，而不是軟組織穩(wěn)定性失效。半脫位髖關節(jié)發(fā)育不良的自然病史預后非常差，并且必然會導致關節(jié)退化[5]。惡化速度與半脫位嚴重程度和患者年齡直接相關，通常在癥狀出現后約10年，就會出現嚴重的退行性變化[19]。在沒有半脫位的情況下，自然病史很難預測退化速度。臨界髖關節(jié)發(fā)育不良也是如此。最近的一項研究強調了髖臼覆蓋的重要性。在一項為期20年的大型女性隊列研究中，研究顯示，如果外側中心邊緣角(LCE)低于28°，則每降低一度，放射學OA風險就會增加13%[20]。因此，除了短期緩解癥狀外，還必須考慮長期可能的發(fā)展。臨床表現臨界髖關節(jié)發(fā)育不良的臨床表現與其他年輕活躍成人髖關節(jié)疾?。ㄈ鏔AI綜合征[21]）非常相似，因此，徹底的病史、體格檢查和放射學評估對于正確診斷這些患者至關重要。病史重點記錄病史。臨界髖關節(jié)發(fā)育不良患者的主要癥狀是疼痛。這通常發(fā)生在腹股溝和髖關節(jié)外側，但也可能發(fā)生在臀部(臀后區(qū))。有必要記錄完整的疼痛病史。尋找特定的不穩(wěn)定和“避免疼痛”癥狀，這可能表明已經達到因缺乏骨性穩(wěn)定性而需要的軟組織代償的極限。咔嗒聲和卡住的癥狀也很常見。此外，還會詢問患者是否有任何跡象表明患者已經患上髖關節(jié)炎，例如夜間疼痛。癥狀應結合患者的功能限制和已經接受的醫(yī)療護理，包括物理治療、藥物、其他意見和手術。檢查隨后應進行髖關節(jié)的合理臨床檢查，包括恐懼試驗和撞擊測試。患者通常會表現出“膝內翻”步態(tài)，同時伴有髖關節(jié)內收肌力矩增加和髖關節(jié)內旋增加，這與股骨前傾增加一致。為了功能性地增加前覆蓋，可能存在前凸過度。應確定大轉子處有無壓痛[22]。務必記住檢查患者的旋轉輪廓、進行神經血管檢查以及檢查全身關節(jié)松弛的跡象，并使用Beighton評分對此進行量化。具體關鍵目標包括排除(i)晚期退化過程的存在，例如表現為固定屈曲畸形和運動范圍減少，以及(ii)其他病理，例如腰椎病或L5神經根病引起的疼痛。調查診斷成像應從骨盆的標準化AP平片和股骨頸側位片（穿桌側位、Dunn位、假斜位）[23]開始。仔細檢查這些圖像以測量LCEA、AI、擠壓指數、股骨頸干角和FEAR指數（見下文）。應確定骨關節(jié)炎的Tonnis等級以及是否存在凸輪形態(tài)。應仔細檢查不穩(wěn)定的直接跡象，這些跡象包括股骨頭移位，可通過與髂坐線的距離增加、Shenton線斷裂和AP視圖上股骨頭重新定位來識別，髖關節(jié)處于外展狀態(tài)，使用MR關節(jié)造影時后關節(jié)間隙中有釓，這表明股骨頭向前移位，因此不穩(wěn)定。FEAR指數與不穩(wěn)定性有很高的相關性（見下文）。必須精確測量和記錄各種參數。有必要使用三維計算機斷層掃描(CT)進行橫斷面成像，以獲得有關骨解剖結構和發(fā)育不良位置的精確信息，包括髖關節(jié)周圍囊腫的存在和位置[24-26]。此外，CT還應包括股骨前傾的評估，如果前傾過大，可能會加劇髖關節(jié)前部不穩(wěn)定。磁共振成像(MR-關節(jié)造影)應遵循專門的髖關節(jié)檢查方案，包括徑向圖像采集或重建和關節(jié)內造影劑應用[27]，以檢查關節(jié)內結構和盂唇和關節(jié)軟骨的病理?？梢詤^(qū)分引起類似癥狀的其他原因，例如缺血性壞死、轉子滑囊炎或臀肌病變。其他測量包括盂唇大小[13,28]和髂關節(jié)囊體積[29]。對于這些患者，我們還提倡進行非牽引性MR關節(jié)造影檢查，以檢查是否存在釓積聚，即所謂的“新月征”，這是軸向視圖上不穩(wěn)定的細微征兆[30]。這些測量值的價值是什么？在平片上，那些直接表明不穩(wěn)定的測量值是股骨頭移位，與髂坐線的距離增加，Shenton線斷裂，髖關節(jié)外展時AP視圖上股骨頭重新定位，以及FEAR指數。在MR關節(jié)造影中，后下關節(jié)間隙中釓的存在表明股骨頭移位，因此不穩(wěn)定。AI、NSA、AT、高髂囊體積和盂唇體積可能存在增加，但不能預測不穩(wěn)定性[30]（表1）。表1.用于評估髖關節(jié)不穩(wěn)定性的各種參數概述TheFemoro-EpiphysealAcetabularRoof(FEAR)index:股骨骨骺髖臼頂指數Thefemoralneck-shaftangle(NSA):頸干角FEAR指數是最近描述的參數，似乎對預測髖關節(jié)穩(wěn)定性具有很高的價值[27]。它是由髖臼頂與股骨生長板中央1/3處之間的角度形成的（圖2）。其依據是：在生長過程中，股骨的骨骺生長板會垂直于髖關節(jié)的關節(jié)反作用力。股骨頸的生長和方向受股骨頸下生長板的控制[31]。Pauwels和Maquet[32]提出理論，合力作用于骨骺軟骨的中心，在生長過程中，根據Heuter-Volkman原理，骨骺板會垂直于關節(jié)反作用力。Pauwels和Maquet的理論后來得到了Carter等人[33]的證實，他們通過二維有限元分析研究了髖關節(jié)負荷的影響。閉合的骨骺板的角度表示跨股骨近端骨骺[34]的力的平衡，也表示跨關節(jié)力在過去的作用方式。因此，它是一個功能參數，反映了髖關節(jié)在生長過程中長期的關節(jié)反作用力。如果FEAR<0°，則認為髖關節(jié)穩(wěn)定。統計分析表明，5°的臨界值預測穩(wěn)定性的概率為80°。最近的研究表明，2°的臨界值預測穩(wěn)定性的概率為90%（Batailler等人，正在準備發(fā)表中）。使用FEAR指數的案例如圖3a和b所示。Fig.2.TheFEARindex.Theangleismeasuredbetweenalineconnectingthemostmedialandlateralpointofthesourcilandalineconnectingthemedialandlateralendofthestraightpart(usuallycentralthird)ofthephysealscarofthefemoralhead.AnegativeFEARindex,withtheangleopeningmediallyasshowninFig.3a,indicatesastablehip.圖2.?FEAR指數。測量連接股骨最內側和外側點的線與連接股骨頭骨骺直線部分（通常為中央三分之一）內側和外側端的線之間的角度。如圖3a所示，角度向內側打開的陰性FEAR指數，表示髖關節(jié)穩(wěn)定。Fig.3.(a)CaseexamplesusingtheFEARindex.17-year-oldmale,LCEA20°,FEAR0°.Hipdeemedthereforestableandpatientmanagedwithhiparthroscopy.(b)CaseexamplesusingtheFEARindex.17-year-oldfemale,LCEA20°,FEAR8°.HipdeemedthereforeunstableandpatientmanagedwithPAO.圖3.(a)使用FEAR指數的病例。17歲男性，LCEA20°，FEAR0°。因此髖關節(jié)穩(wěn)定，患者接受髖關節(jié)鏡治療。(b)使用FEAR指數的病例。17歲女性，LCEA20°，FEAR8°。因此髖關節(jié)不穩(wěn)定，患者接受PAO截骨治療。有哪些治療方案？治療取決于髖關節(jié)的穩(wěn)定性。疼痛性臨界髖關節(jié)發(fā)育不良的治療方案包括非手術治療、解決關節(jié)內撞擊的手術治療（通過髖關節(jié)鏡或髖關節(jié)外科脫位進行的FAI手術）和解決不穩(wěn)定性的手術治療（采用PAO和/或股骨截骨術的重新定位截骨術）（見圖2）。非手術治療包括患者教育、活動調整、簡單的止痛藥、非甾體抗炎藥和髖關節(jié)腔內注射藥物[35]。有針對性的物理治療可以改善肌肉調節(jié)、疼痛和本體感受控制。以下段落將討論包括關節(jié)鏡和/或截骨術的臨界髖關節(jié)發(fā)育不良的手術治療方案。這組患者接受髖關節(jié)鏡檢查的結果如何？隨著髖關節(jié)鏡技術的最新發(fā)展，許多外科醫(yī)生正在使用它來治療臨界髖關節(jié)發(fā)育不良，尤其是因為人們認為髖臼周圍截骨術等替代技術的風險更高，術后恢復時間更長。臨界髖關節(jié)發(fā)育不良的髖關節(jié)鏡檢查還可以讓外科醫(yī)生處理髖關節(jié)內病變，如盂唇撕裂或股骨凸輪畸形[3,12,36]。如果考慮使用PAO來解決骨穩(wěn)定性不足的問題，那么關節(jié)鏡檢查不僅可以讓外科醫(yī)生了解髖關節(jié)的關節(jié)內狀態(tài)，還可以了解患者在隨后進行更大規(guī)模手術時的表現[37]。然而，關于臨界髖關節(jié)發(fā)育不良的髖關節(jié)鏡檢查的已發(fā)表文獻很少，而且短期隨訪也存在局限性。在Jo等的系統綜述中，確定了13項關于髖關節(jié)發(fā)育不良的關節(jié)鏡檢查的研究[10]。這些研究各不相同，所有研究都是病例系列。僅有6項研究報告了主觀和/或客觀結果。關節(jié)鏡檢查的手術指征不明確，患者事先接受過多種非手術治療。此外，臨界髖關節(jié)發(fā)育不良的確切定義各不相同，只有兩項研究使用了Byrd和Jones的定義[36]。三項研究報告了髖關節(jié)鏡作為輔助工具，三項研究報告了髖關節(jié)鏡作為獨立治療。盂唇撕裂的總患病率為77.3%，主要位于髖臼緣的前部或前上部。髖臼軟骨病變比股骨病變更常見（59-75.2%比11-32%），并且位于盂唇病變的鄰近。僅有兩項研究檢查了臨界髖關節(jié)發(fā)育不良病例（LCEA20-25°）的關節(jié)鏡檢查結果，其中只有一項描述了患者報告的結果測量。后者是Byrd和Jones[36]的前瞻性臨床病例系列，其中66%的髖關節(jié)（32髖）患有臨界髖關節(jié)發(fā)育不良。關節(jié)鏡檢查后，平均改良Harris髖關節(jié)評分從50（差）改善到77（一般）。作者得出結論，髖關節(jié)鏡治療可能解決髖關節(jié)內病理而不是發(fā)育不良的放射學證據的結果。對臨界髖關節(jié)發(fā)育不良進行髖關節(jié)鏡檢查有什么危險？臨界髖關節(jié)發(fā)育不良患者進行關節(jié)鏡盂唇切除術和髖臼外側緣切除術可導致爆發(fā)性髖關節(jié)不穩(wěn)定[38]。即使修復了盂唇，也必須保留髂股韌帶和髖關節(jié)的其他靜態(tài)穩(wěn)定器，以防止不可逆的后果或導致髖關節(jié)不穩(wěn)定[39–41]。沒有確鑿的文獻支持在這些情況下進行關節(jié)囊修復，但這似乎是一種安全合理的做法[42]。關節(jié)囊復位技術可提高臨界髖關節(jié)發(fā)育不良的穩(wěn)定性[12]。如果髖關節(jié)在術前足夠不穩(wěn)定，那么僅通過髖關節(jié)鏡治療關節(jié)內病變是不夠的，患者將需要進行PAO截骨術[43,44]。必須記住，髖關節(jié)的穩(wěn)定性首先取決于髖骨幾何形狀。在輕微不穩(wěn)定（臨界發(fā)育不良）中，穩(wěn)定性可能由次級軟組織結構來確保。一旦這些結構因微創(chuàng)傷或大創(chuàng)傷而失效，髖關節(jié)就會變得不穩(wěn)定?；謴蛙浗M織穩(wěn)定性可能只會在短時間內改善髖關節(jié)穩(wěn)定性，但軟組織很可能再次磨損。因此，必須首先解決潛在的骨病理問題，才能取得良好的長期效果。最近的一份報告顯示，髖關節(jié)發(fā)育不良患者在髖關節(jié)鏡檢查失敗后，PAO的髖關節(jié)特定功能結果較差[6]。因此，對這組患者單獨進行髖關節(jié)鏡檢查應謹慎處理。但是，對于那些由于髖關節(jié)狀況不佳（即AI和股骨前傾正常）或高齡（即>40歲）而不適合進行PAO的患者，它可能有用。重新定向髖臼周圍截骨術對這組患者有何影響？通過髖臼周圍截骨術進行髖臼重新定向已成為髖關節(jié)發(fā)育不良最常見的治療方法，據報道術后20多年效果良好。傳統上，PAO時關節(jié)內病變的處理方法是進行前關節(jié)切開術。然而，隨著PAO微創(chuàng)技術的發(fā)展，情況已不再如此。微創(chuàng)PAO技術縮短了術后恢復時間[45]。最近的一項研究表明，一些可改變的因素，例如較高的體力活動量和較高的BMI（大于30kg/m2）可導致PAO的發(fā)病年齡下降[46]。此外，患有較重發(fā)育不良程度的患者患PAO的年齡也較早：LCEA是手術年齡的獨立預測因素，即LCEA較低的患者往往需要在較早的年齡接受PAO手術。但是，輕度和中度發(fā)育不良患者的PAO預后沒有差異。在本研究中，輕度發(fā)育不良被歸類為15-25°，這涵蓋了我們對臨界髖關節(jié)發(fā)育不良的定義。最近的一項多中心前瞻性隊列研究檢查了患者報告的PAO結果指標，結果表明，雖然總體結果良好，但臨界髖關節(jié)發(fā)育不良患者和男性的改善程度低于發(fā)育較重的患者[47]。作者討論了小范圍矯正的危險，這可能導致過度矯正和醫(yī)源性FAI、股骨前傾增加和軟組織松弛。建議和未來方向在臨界髖關節(jié)中，關鍵步驟是確定穩(wěn)定性。關于髖關節(jié)的穩(wěn)定性，只有兩種情況：髖關節(jié)穩(wěn)定或不穩(wěn)定。沒有中間狀態(tài)。如果接受這個概念，治療就會變得相對簡單。不穩(wěn)定可能與其他病癥（如FAI或超負荷/過度使用和軟骨疾病）相結合，需要同時治療。如果髖關節(jié)不穩(wěn)定，則需要髖臼重新定位。僅解決磨損的二級穩(wěn)定器并不能解決潛在的生物力學問題，最多只能產生令人滿意的短期結果。在穩(wěn)定的髖關節(jié)中，可以進行開放或關節(jié)鏡關節(jié)保留手術。然而，我們必須記住，低于28°的LCE角度每減少一度，骨關節(jié)炎的發(fā)病率就會增加13%[20]。因此，如果有疑問，為了最大限度地提高獲得良好長期結果的機會，我們主張進行髖臼重新定向PAO截骨手術。重要的是要確定我們缺乏知識的領域，以指導進一步的研究。將對這些患者進行長期隨訪研究，比較髖臼重新定向和髖關節(jié)鏡檢查，理想情況下，將記錄所有成像參數和Beighton評分。此外，還應獲得患者報告的結果測量和恢復時間，以及包括運動在內的活動恢復時間。?TheFEARindexisarecentlydescribedparameterthatseemstohaveahighvaluetopredictstabilityofthehip[27].Itisformedbytheanglebetweentheacetabularroofandthecentralthirdofthefemoralgrowthplate(Fig.2).Itisbasedonthefactthatduringgrowththeepiphysealgrowthplateofthefemurorientsitselfperpendicularlytothejointreactingforcesofthehip.Growthandtheorientationofthefemoralneckareunderthecontrolofthesubcapitalgrowthplate[31].PauwelsandMaquet[32]theorizedthattheresultantforceactsfromthecenteroftheepiphysealcartilageandthatduringgrowth,theepiphysealplateorientsitselfperpendiculartothejointreactionforceinaccordancewiththeHeuter–Volkmanprinciple.PauwelsandMaquet’stheorylaterwasconfirmedbyCarteretal.[33]whostudiedtheinfluenceofhiploadingbybi-dimensionalfiniteelementanalysis.Theangleoftheclosedepiphysealplateindicatesthebalanceofforcesacrosstheproximalfemoralphysis[34]andindicateshowthetransarticularforcesactedinthepast.Therefore,itisafunctionalparameterthatreflectsthejointreactingforcesoveralongperiodoftimeduringgrowthofthehip.IftheFEARis?<0°thehipisconsideredstable.Statisticalanalysishasshownthatacutoffvalueof5°predictsstabilitywith80°probability.Morerecentworkhasshownthatacutoffvalueof2°predictsstabilitywith90%probability(Batailleretal.,inpreparation).CaseexamplesofusingtheFEARindexareshowninFig.3aandb.ThemanagementofthepainfulborderlinedysplastichipAbstractImprovedimagingandtheevolutionofsurgicaltechniqueshavepermittedarapidgrowthinhippreservationsurgeryoverthelastfewdecades.Themanagementofthepainfulborderlinedysplastichiphoweverremainscontroversial.Inthisreview,wewillidentifythepertinentissuesanddescribethepatientassessmentandtreatmentoptions.Wewillprovideourownrecommendationsandalsoidentifyfutureareasforresearch.INTRODUCTIONImprovedknowledgeabouthipbiomechanicsandtheevolutionofsurgicaltechniqueshavepermittedarapidgrowthinhippreservationsurgeryoverthelastfewdecades.Thespectrumcoversawiderangefromhipswithshallowacetabuli,whichareunstable,tohipswithdeepacetabulithataresufferingfromfemoro-acetabularimpingement(FAI).Whilethereisageneralagreementthatthebesttreatmentfortheunstabledysplastichipisareorientationoftheacetabulumtoincreasecover,thereisequalagreementthattherimoftheover-coveringacetabulumhastobereducedtoremoveimpingement.Onallthosehipsacamdeformitymaybepresentthatneedstobeaddressedatthetimeofsurgicalcorrection[1].Atthefarendsofthespectrumtherequisitetreatmentisobvious.However,thereisatransitionzonewhereitisdifficulttodiscriminateinstabilityfromFAI.Inthepastthesehipswerereferredtoas‘borderline’hips.Usually,thisincludedhipswithalateralcenteredge(LCE)anglebetween20°and25°[2].However,theterm‘borderline’isproblematic,becauseitisaradiographicdefinitionandonlyaddressesoneofseveralparametersimportanttodescribehipstability.Acetabularroofobliquity,anteriorandposteriorcoverandfemoralantetorsionareotherfactorsthatshouldbeincludedintoananalysisofhipstability.Theassociationofhipdysplasiawithhiposteoarthritisisestablished[3,4]anddysplastichipswithsignsofinstabilitydegenerateatahigherrate[5].Aborderlinehipcaneitherbeunstable,impingingormaybeboth.Thestabilityoftheborderlineisdifficulttodetermineandsubjecttointerpretationwithageneraltendencyintheorthopaediccommunitytounderestimateinstabilitythatthenleadstoinappropriatetreatment.Recentstudiessuggestthatarthroscopichipsurgerywithlabralrepairandcapsularplicationinpatientswithborderlinedysplasia(LCEA?>?20°)mayresultinappropriateshort-termimprovements[3,4].However,thereisevidencethatawronglydoneprevioushiparthroscopyhasanegativeimpactontheoutcomeonthetreatmentofsuchhips[6].Therefore,themanagementofthepainfulborderlinedysplastichiphoweverremainsanissueofgreatcontroversy.Borderlinehipdysplasiaiscommoninyoungadultswithhippainwithareportedprevalenceof37.6%inselectedpatientcohorts[7].Intheborderlinedysplastichiptheremaybesignificantoverlapwithothercausesofinstabilitysuchasconnectivetissuelaxity[8].However,thefundamentalissueisthedifficultyincorrectlyclassifyingtheunderlyingpatho-biomechanics.DEFINITIONThefirstproblemliesinthedefinition.TheLateralCentreEdgeAngleofWibergasmeasuredonanAntero-posteriorpelvicradiograph[9](LCEA)hastraditionallybeenusedtoclassifyhipsasnormal(LCEA?>25°),dysplastic(LCEA?<20°)orborderline(LCEA20–25°)althoughthesedefiningvaluesvarywidelyintheliterature[3,10].However,theuseoftheLCEAhastwoproblems.Firstlythemethodbywhichitshouldbemeasured.TomeasuretheLCEAthecenterofthefemoralheadisfirstdefinedbyacirclefittingthecontourofthefemoralhead.Thefirstbranchoftheanglerunsperpendicularthroughthecenterofrotation.Thesecondbranchisdefinedbythecenterofthefemoralheadandthemostlateralpointofthesourcil(Fig.1a).Itisimportantnottousethemostlateralpointoftheacetabulum(Fig.1b),becausethisdoesnotfollowthedefinitionofWiberg,andwillgivefalsehighvalues[11].Secondlytheactualterm‘Borderlinehipdysplasia’wasfirstintroducedbyWiberghimself,includinghipswithaLCEAbetween20°and25°[2].LCEAisaradiographicmeasureandpersecannotpredictstabilityintheborderlinedysplastichipnordoesfullydescribefemoralheadcoverage.ThereforetheLCEAcannotdirectsurgicaldecisionmaking[12–14].PartofthereasonisthatLCEAalonedoesnotencompassthepreciselocationofdysplasiaanddisregardsanteriorandposteriorfemoralheadcoverage.Alsootherparameterssuchasacetabularindex(AI)andfemoralantetorsionareveryrelevantforstabilityofthehip.InthepresenceofadecreasedLCEAAImaybenormalinwhichcasethestabilityofthehipisdifficulttoassess[15].Ontheotherhand,excessivefemoralanteversionmaypotentiateanteriorhipinstability[16].WHATISTHEFUNDAMENTALISSUE?Inthepainfulborderlinedysplastichipitisdifficulttocharacterizethepathologicalmechanismasimpingement(stable)ordysplasia(unstable)byatwo-dimensionalradiographicmeasurementalone,especiallyonethatissolelyafunctionoftheacetabulumandtakesnoaccountofthefemur.Thisfunctionalcharacterizationofhipstabilityisofparamountimportancetoguidesurgicaldecision-making.Anunstablehipwouldlogicallybenefitfromacetabularreorientationosteotomywhilstastablehipwouldbenefitfromimpingementsurgerysuchasfemoralcamosteoplasty.Sowhatisknownabouttheintra-articularpathology?Howshouldthesepatientsbeassessed?Whatarethetreatmentoptions?Whatarethesurgicaloutcomes?Whatarethepotentialpitfallswiththisgroupofpatients?Whatarethefuturedirections?Inthisnarrativereviewarticleweaimtoaddressthesequestionsandelucidatethemanagementofthischallenginggroupofpatients.WHATISTHEUNDERLYINGPATHOLOGYOFHIPDYSPLASIAANDUNSTABLEBORDERLINEHIPS?Inhipdysplasia,thereareabnormallyhigharticularcontactpressuresandrelativebonyuncoveringofthefemoralhead.Theacetabulumistypicallyshallowandantevertedwithanoftencompensatoryenlargedlabrum,butthereisalsoahighprevalenceofconcomitantacetabularretroversion[17].Thefemurisclassicallyinvalguswithhighantetorsion[10].Theseabnormalanatomicalfeaturescausepathologicalhipbiomechanicswhichmanifestaslabraltears,chondrallesions,andhipinstability,whichcaneasilybemisinterpretedasimpingement.Astheosseousstabilityiscompromisedtheimportanceofthesofttissuestabilisers,namelythefibrocartilaginouslabrumandthehipcapsule,isaccentuated[18].Oncethesofttissueconstraintsfailthenthehipbecomesunstable.However,onehastounderstandthattheprincipalunderlyingpathologyisthelackofosseousstability,whichleadstofailureofthehipandnotthefailingsofttissuestability.Thenaturalhistoryofthesubluxingdysplastichipisaverypoorprognosisandinvariablyleadstojointdegeneration[5].Therateofdeteriorationisdirectlyrelatedtosubluxationseverityandpatientageandusuallyabout10?yearsafteronsetofsymptomsseveredegenerativechangeshavedeveloped[19].Thenaturalhistoryintheabsenceofsubluxationismoredifficulttopredictconcerningthespeedofdegeneration.Thesameaccountsforborderlinedysplastichips.Arecentstudyhighlightstheimportanceofacetabularcover.Inalargecohortoffemales,followedfor20?years,itwasshownthateachdegreereductioninLCEbelow28°isassociatedwith13%increasedriskofradiographicOA[20].Therefore,besidesshort-termreliefofsymptoms,thelong-termpossibleevolutionhastobekeptinmind.CLINICALPRESENTATIONTheclinicalpresentationofborderlineacetabulardysplasiaisverysimilartothatofotheryoungactiveadulthipdisorders,suchasFAIsyndrome[21]soathoroughhistory,physicalexamination,andradiographicevaluationareessentialtoproperlydiagnosethesepatients.HISTORYAfocusedhistoryistaken.Theprimarysymptominpatientswithborderlinehipdysplasiaispain.Thisistypicallyperceivedingroinandlateralhipbutcanalsobeinthebuttock.Afullpainhistoryiswarranted.Particularsymptomsofinstabilityand‘givingway’aresoughtthatmayindicatethatthelimitsofsofttissuecompensationforalackofosseousstabilityhavebeenreached.Symptomsofclickingandcatchingarealsocommon.Furthermoreanyindicationsthatthepatienthasestablishedhiparthritis,suchasnightpain,areaskedfor.Thesymptomsshouldbeputintothecontextofthepatient’sfunctionallimitationsandmedicalattentionalreadyreceivedincludingphysiotherapy,medications,otheropinionsandsurgery.EXAMINATIONAlogicalclinicalexaminationofthehipshouldfollowincludingapprehensionandimpingementtests.Thepatientwilloftendisplaya‘kneeing-in’gaitinassociationwithanincreasedhipadductormomentandincreasedinternalhiprotationconsistentwithincreasedfemoralantetorsion.Hyperlordosismaybepresentinordertofunctionallyincreaseanteriorcover.Tendernessoverthegreatertrochantershouldbedetermined[22].Itiscrucialtoremembertoexaminethepatient’srotationalprofile,performaneurovascularexaminationandtocheckforsignsofgeneralizedjointlaxityandquantifythisusingBeighton’sscore.Specifickeyaimsincluderefutingthepresenceof(i)anadvanceddegenerativeprocessmanifestforexamplewithfixedflexiondeformityanddecreasedrangeofmotionand(ii)alternativepathologysuchaspainreferredfromlumbarspondylosisorL5radiculopathy.INVESTIGATIONSDiagnosticimagingshouldcommencewithstandardizedplainAPradiographofthepelvisandalateralfemoralneckviews(lateralcrosstable,Dunnview,falseprofileviews)[23].TheseimagesarescrutinizedtomeasuretheLCEA,AI,extrusionindex,femoralneck-shaftangleandFEARindex(seebelow).TheTonnisgradeofosteoarthritisshouldbedeterminedalongwithwhetherthereiscammorphology.Directsignsofinstabilityshouldbescrutinizedforandthesecomprisefemoralheadmigration,recognizedbyanincreaseddistancefromtheilioischialline,abreakinShenton’slineandrecenteringofthefemoralheadonanAPviewwiththehipinabductionandGadoliniumintheposteriorjointspacewhenusingMR-arthrography,thatindicatesanteriormigrationandthusinstabilityofthefemoralhead.TheFEARindexhasahighassociationwithinstability(seebelow).Thevariousparametershavetobemeasuredpreciselyandrecorded.Cross-sectionalimagingwiththree-dimensionalcomputerizedtomography(CT)forpreciseinformationonbonyanatomyandlocationofdysplasiaincludingthepresenceandlocationofperiarticularcystsiswarranted[24–26].FurthermoreCTshouldincludeestimationoffemoralantetorsionwhich,ifhighmaypotentiateanteriorhipinstability.Magneticresonanceimaging(MR-arthrography)shouldfollowadedicatedprotocolfortheexaminationofthehip,includingradialimageacquisitionorreconstructionandintra-articularapplicationofcontrast[27]toexamineforintra-articularstructuresandpathologyofbothlabrumandarticularcartilage.Othercausesforsimilarsymptomssuchasavascularnecrosis,trochantericbursitisorglutealpathologycanbedifferentiated.Additionalmeasurementsincludelabralsize[13,28]andiliocapsularisvolume[29].Inthesepatients,wealsoadvocatenon-tractionMRarthrographytoexamineforaaccumulationofgadoliniumknownasa‘crescentsign’whichisasubtlesignofinstabilityontheaxialview[30].WHATISTHEVALUEOFTHESEMEASUREMENTS?Onplainfilmsthosemeasurementsthataredirectsignsofinstabilityarefemoralheadmigrationwithanincreaseofthedistancefromtheilioischialline,abreakinShenton’slineandrecenteringofthefemoralheadontheAPviewwithhipsinabductionandtheFEARindex.OnMR-arthrographythepresenceofGadoliniuminthepostero-inferiorjointspaceindicatesmigrationofthefemoralheadandthusinstability.TheAI,NSA,AT,highiliocapsularisvolumeandincreasedlabralvolumemaybepresentbutarenotpredictiveofinstability[30](Table1).WHATARETHETREATMENTOPTIONS?Treatmentdependsonthestabilityofthehip.Thetreatmentalternativesforthepainfulborderlinedysplastichipincludenon-operativetreatment,surgicaltreatmenttoaddressintra-articularimpingement(FAIsurgerybyeitherhiparthroscopyorsurgicalhipdislocation)andsurgicaltreatmenttoaddressinstability(reorientationosteotomywithPAOand/orfemoralosteotomy)(seeFig.2).Non-operativemanagementincludespatienteducation,activitymodification,simpleanalgesics,non-steroidalanti-inflammatorymedications,andintra-articularinjections[35].Targetedphysiotherapycanimprovemuscularconditioning,painandproprioceptivecontrol.Thesurgicaltreatmentoptionsfortheborderlinedysplastichipwhichcomprisearthroscopyand/orosteotomywillbediscussedinthefollowingparagraphs.WHATARETHERESULTSOFHIPARTHROSCOPYINTHISGROUPOFPATIENTS?Withtherecentevolutioninhiparthroscopymanysurgeonsareusingthistoaddressborderlinedysplastichips,notleastbecauseofperceivedhigherrisksandlongerpost-operativerecoveryassociatedwithalternativetechniquessuchasperiacetabularosteotomy.Hiparthroscopyinborderlinedysplastichipspermitsthesurgeontoaddressintra-articularpathologysuchasalabraltearorfemoralcamdeformity[3,12,36].IfPAOisbeingconsideredtoaddresstheinadequatebonystabilitythenarthroscopymaygivethesurgeonvaluableinsightsnotonlyintotheintra-articularstatusofthehipbutalsohowthepatientislikelytofarewithamuchlargersubsequentoperation[37].However,thereislittlepublishedliteratureonhiparthroscopyinborderlinedysplastichipsandwhatthereislimitedbyshort-termfollow-up.InthesystematicreviewbyJoetal.,13studieslookingatarthroscopyindysplastichipswereidentified[10].Thestudieswereheterogeneousandallstudieswerecaseseries.Onlysixstudiesreportedonsubjectiveand/orobjectiveoutcomes.Thesurgicalindicationsforarthroscopywereambiguousandpatientshadreceivedvariablenon-operativemanagementapriori.FurthermoretheprecisedefinitionofborderlinehipdysplasiavariedandonlytwostudiesusedthedefinitionofByrdandJones[36].Threestudiesreportedonhiparthroscopyasanadjuvanttoolandthreeasastand-alonetreatment.Labraltearshadanoverallprevalenceof77.3%andtheseweremostlylocatedintheanteriororanterosuperiorportionoftheacetabularrim.Acetabularchondrallesionsweremorecommonthanfemorallesions(59–75.2%versus11–32%)andlocatedadjacenttothatofthelabralpathology.Therewereonlytwostudiesthatexaminedtheoutcomesofarthroscopyinborderlinehipdysplasticcases(LCEA20–25°)ofwhichonlyonedescribedpatientreportedoutcomemeasures.Thelatter,aprospectiveclinicalcaseseriesbyByrdandJones[36],had66%ofhips(32hips)withborderlinedysplasia.ThemeanmodifiedHarrisHipscoreimprovedfrom50(poor)to77(fair)followingarthroscopy.Theauthorsconcludedthatthetreatmentresponseislikelyafunctionofaddressingtheintra-articularpathologyratherthantheradiographicevidenceofdysplasia.WHATARETHEDANGERSWITHDOINGHIPARTHROSCOPYINBORDERLINEDYSPLASTICHIPS?Arthroscopiclabralresectionandremovaloflateralacetabularriminborderlinehipdysplasiacanleadtofulminantjointinstability[38].Evenifthelabrumisrepaireditisimperativetopreservetheiliofemoralligamentandotherstaticstabilizersofthehiptopreventtheirreversibleconsequencesorrenderingthehipunstable[39–41].Thereisnoconclusiveliteraturetosupportcapsularrepairinthesecasesbutthisseemsasafeandsensiblepractice[42].Capsularreductiontechniquestoimprovestabilityhavebeendescribedinborderlinedysplastichips[12].Ifthehipissufficientlyunstablepre-operativelythenaddressingtheintra-articularpathologyalonebyhiparthroscopywillbeinsufficientandthepatientwillrequireaPAO[43,44].Onehastobearinmindthatstabilityofthehipfirstlinedependsontheosseousgeometry.Insubtleinstability(borderlinedysplasia)stabilitymaybesecuredbysecondarysofttissuestructures.Oncethesefailduetomicro-ormacrotraumathehipbecomesunstable.Restoringsofttissuestabilitymayimprovehipstabilityforashortperiodoftimeonly,butitislikelythatthesofttissueswearoutagain.Thereforetheunderlyingosseouspathologyhastobeaddressedfirsttoachievegoodlong-termresults.ArecentreportshowedaninferiorhipspecificfunctionaloutcomeofPAOafterfailedhiparthroscopyinhipdysplasia[6].Hiparthroscopyaloneinthisgroupofpatientsshouldbethereforeapproachedwithcaution.However,itmayhavearoleinthosepatientswhoareeitherunsuitableforPAOeitherbecausetheirhipsareunfavourable(i.e.haveanormalAIandnormalfemoralanteversion)orbecausetheiradvancedage(i.e.>40years).WHATARETHERESULTSOFREORIENTINGPERIACETABULAROSTEOTOMYINTHISGROUPOFPATIENTS?Acetabularreorientationviatheperiacetabularosteotomyhasbecomethemostcommontreatmentforacetabulardysplasiawithgoodoutcomesreportedatover20?yearspostoperatively.Traditionallyintra-articularpathologywasaddressedatthetimeofPAObyperformingananteriorarthrotomy.HoweverwiththedevelopmentofminimallyinvasivetechniquesforPAOthisisnolongernecessarilythecase.LessinvasivePAOtechniqueshavedecreasedthetimetopostoperativerecovery[45].ArecentstudyshowedmodifiablefactorssuchashigherphysicalactivityandhigherBMIgreaterthan30?kg/m2leadtoadecreasedageofpresentationforPAO[46].FurthermorepatientsalsopresentedearlierforPAOwithworsedegreesofdysplasia:theLCEAwasindependentlypredictiveofageatsurgery,i.e.patientswithalowerLCEAtendedtorequirePAOsurgeryatanearlierage.However,therewasnodifferenceinoutcomesfollowingPAObetweenmildandmoderatedysplasia.Inthisstudymilddysplasiawasclassifiedas15–25°whichencompassesourdefinitionofborderlinehipdysplasia.Arecentmulticenterprospectivecohortstudythatexaminedpatient-reportedoutcomemeasuresofPAOshowedthat,althoughoverallresultsweregood,improvementsinborderlinehipdysplasticsandmaleswerelessthaninthosepatientswhohadmoreseveredysplasia[47].TheauthorsdiscussedthiswiththedangerofasmallcorrectionthatmayleadtoovercorrectionandiatrogenicFAI,increasedfemoralantetorsionandsofttissuelaxity.RECOMMENDATIONSANDFUTUREDIRECTIONSInborderlinehipsthecrucialstepistodefinestability.Regardingthestabilityofthehipthereareonlytwoconditions:Thehipiseitherstableorunstable.Thereisnothinginbetween.Ifthisconceptisaccepted,thetreatmentgetscomparablysimple.InstabilitymaybecombinedwithotherpathologieslikeFAIoroverload/overuseandcartilagediseasewhichneedconcomitanttreatment.Ifthehipisunstable,acetabularreorientationisnecessary.Addressingonlywornoutsecondarystabilizersdoesnotsolvetheunderlyingbiomechanicproblemandatbestwillyieldsatisfactoryshorttermresults.Instablehips,openorarthroscopicjointpreservingsurgerymaybeperformed.However,wehavetokeepinmindthateachdegreedecreaseoftheLCEanglebelow28°isassociatedwitha13%increaseofosteoarthrosis[20].Therefore,ifindoubt,inordertomaximizethechanceofgoodlong-termresults,wewouldadvocateforanacetabularreorientationoperation.Itisimportanttoidentifytheareaswherewelackknowledgeinordertoguidefurtherresearch.Longer-termfollow-upstudiescomparingacetabularreorientationandhiparthroscopyinthesepatients,ideallyinwhichallimagingparametersandBeightonscoresarerecordedwouldbeperformed.Inadditionpatient-reportedoutcomemeasuresandtimetorecoveryandresumptionofactivitiesincludingsportshouldbeattained.文獻出處：MichaelCWyatt,MartinBeck.Themanagementofthepainfulborderlinedysplastichip.ReviewJHipPreservSurg.2018Apr5;5(2):105-112.doi:10.1093/jhps/hny012.2024年08月14日
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唐浩副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 髖關節(jié)發(fā)育不良（developmentaldysplasiaofthehip，簡稱DDH）是一種常見的骨骼畸形，指的是髖關節(jié)的形態(tài)或位置異常，導致股骨頭和髖臼的不穩(wěn)定或不匹配。髖關節(jié)是人體最大的球窩關節(jié)，由股骨頭和髖臼組成，正常情況下，股骨頭應該完全覆蓋在髖臼內，形成一個同心圓的關系，保證關節(jié)的穩(wěn)定性和功能性。髖關節(jié)發(fā)育不良的機制尚不完全清楚，可能與遺傳、環(huán)境、激素等多種因素有關。一般認為，髖關節(jié)發(fā)育不良可以分為兩種類型：先天性和后天性。先天性髖關節(jié)發(fā)育不良是指出生時就存在的髖關節(jié)異常，可能與胎兒在子宮內的位置、姿勢、空間、營養(yǎng)等有關，也可能與家族史、母親的年齡、孕期用藥等有關。后天性髖關節(jié)發(fā)育不良是指出生后由于某些原因導致的髖關節(jié)異常，可能與嬰兒的包裹方式、抱姿、營養(yǎng)、生長速度等有關，也可能與某些疾病如神經肌肉病、感染、創(chuàng)傷等有關。髖關節(jié)發(fā)育不良的癥狀因年齡、類型和程度不同而異。在嬰兒期，髖關節(jié)發(fā)育不良可能沒有明顯的癥狀，或者表現為臀紋、大腿紋不對稱，下肢不等長，髖關節(jié)活動受限，髖關節(jié)彈響等。在兒童期，髖關節(jié)發(fā)育不良可能表現為跛行、髖關節(jié)疼痛、髖關節(jié)畸形、髖關節(jié)功能障礙等。需要早期發(fā)現、早期治療。在成人期，髖關節(jié)發(fā)育不良可能導致髖關節(jié)炎的發(fā)生，表現為髖關節(jié)疼痛、僵硬、腫脹、活動受限等，嚴重影響生活質量。髖關節(jié)發(fā)育不良的分型有多種方法，常用的有以下幾種：?嬰幼兒時期，根據髖關節(jié)的穩(wěn)定性，分為不穩(wěn)定型、半脫位型和脫位型。不穩(wěn)定型指股骨頭在髖臼內可以移動，但不會脫出；半脫位型指股骨頭在髖臼內部分脫出，但仍有一部分覆蓋在髖臼內；脫位型指股骨頭完全脫出髖臼，與髖臼分離。?成人后，根據股骨頭的上移程度，分為CroweI型、II型、III型和IV型。上移越多，畸形越嚴重。CroweI型指股骨頭上移程度小于50%；CroweII型指股骨頭上移程度在50%到74%之間；CroweIII型指股骨頭上移程度在75%到100%之間；CroweIV型指股骨頭上移程度大于100%。髖關節(jié)發(fā)育不良的保守治療主要適用于早期、輕度或無癥狀的患者，目的是減輕疼痛，延緩病情進展，保護關節(jié)功能。保守治療的方法包括：?控制體重，減少關節(jié)的負荷，避免過度的運動和勞累，選擇適當的運動方式，如游泳、騎自行車等。?加強髖周肌肉的鍛煉，增加關節(jié)的穩(wěn)定性，改善關節(jié)的血液循環(huán)，促進軟骨的營養(yǎng)，預防肌肉萎縮和關節(jié)僵硬。?口服或外用非甾體抗炎藥，緩解關節(jié)的炎癥和疼痛，改善關節(jié)的活動度，注意藥物的副作用和禁忌，避免長期或過量使用。?理療、按摩、熱敷等，促進關節(jié)的血液循環(huán)，緩解肌肉的緊張和痙攣，提高關節(jié)的柔韌性，注意不要過度或不適當的操作，以免加重關節(jié)的損傷。?使用輔助器具，如拐杖、支具、鞋墊等，調整雙下肢的長度，減少跛行，改善步態(tài)，減輕關節(jié)的負荷，注意選擇合適的器具，定期檢查和調整。髖關節(jié)發(fā)育不良的手術治療主要適用于中晚期、重度或有癥狀的患者，目的是糾正關節(jié)的畸形，恢復關節(jié)的功能，改善生活質量。手術治療的方法包括：?髖關節(jié)周圍截骨手術，通過對髖臼或股骨進行截骨，改變髖關節(jié)的方向或位置，增加髖臼的覆蓋，提高關節(jié)的穩(wěn)定性，延緩關節(jié)炎的發(fā)生，適用于輕度或中度的髖關節(jié)發(fā)育不良。?髖關節(jié)置換手術，通過移除病變的股骨頭和髖臼，植入人工的假體，重建髖關節(jié)的結構和功能，適用于重度或晚期的髖關節(jié)發(fā)育不良，股骨頭和髖臼已經嚴重變形或壞死，關節(jié)間隙消失，年齡大于45歲的患者。髖關節(jié)置換手術的效果較好，可以明顯緩解疼痛，改善步態(tài)，提高生活質量，但也有一定的風險和并發(fā)癥，如感染、假體松動、脫位、下肢不等長等，需要定期復查和更換。髖關節(jié)發(fā)育不良的預后取決于多種因素，如發(fā)病年齡、類型、程度、治療方法、治療效果等。一般來說，越早發(fā)現越早治療，預后越好。如果能在嬰兒期就進行有效的保守治療，可以使髖關節(jié)發(fā)育正常，避免后期的并發(fā)癥。如果在兒童期或成人期才發(fā)現，需要進行手術治療，預后就要視手術的時機、方法和效果而定。如果手術能夠成功地糾正髖關節(jié)的畸形，恢復髖關節(jié)的功能，可以延緩或防止髖關節(jié)炎的發(fā)生，提高生活質量。如果手術不能完全糾正髖關節(jié)的畸形，或者已經發(fā)生了髖關節(jié)炎，可能需要進行髖關節(jié)置換手術，或者終身服用止痛藥，生活質量會受到影響。2024年02月13日365
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王華副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華東醫(yī)院 疼痛科 髖關節(jié)的發(fā)育與解剖，髖關節(jié)位于骨盆兩側，是由髖骨上凹陷的髖臼和股骨向內上伸出的股骨頭相互嵌合而組成的多軸球窩關節(jié)。從胚胎發(fā)育上講，髖骨由髂骨、恥骨、坐骨融合而成，約16歲左右完全骨化，三骨在髖臼處匯合，共同組成髖臼窩。凹陷的髖臼窩內有半月形的關節(jié)面。 與嵌入的股骨頭一起構成髖關節(jié)。股骨頭位于股骨上端，股骨是人體最長、最結實的長骨，長度約為身高的1/4，分一體兩端，上端朝向內上的股骨頸支撐著股骨頭。股骨頸與股骨干之間的夾角，醫(yī)學上稱頸干角，成年后約125°。人類出生時，頸干角大約在140°~150°，這個角度會隨著年齡慢慢降低到125°左右，主要原因是行走時對股骨頭的生物應力。頸干角異常，醫(yī)學上被稱為股骨外翻和股骨內翻。除冠狀面上的頸干角外，股骨頸和股骨干與股骨頸之間還有一個水平面上的扭轉角，一般約15°。前傾角異長，醫(yī)學上被稱為股骨頭前傾或后傾。出生時。 健康嬰兒的前傾角大約為40°左右，但隨著骨頭的生長，在力學承重和肌肉活動的影響下。 到16歲時大約為15°，成年后若依然過度前傾，會增加脫臼和髖關節(jié)炎風險，表現出內八字步態(tài)。2024年01月29日33
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李政副主任醫(yī)師 北京協和醫(yī)院 骨科 有健康才有快樂。寶寶的骨骼健康也牽動著父母的心，對于孩子的身體發(fā)育都有著非常高的警惕性，比如寶寶是不是臀紋不對稱？孩子怎么走路八字腳？腿看起來有點不直？孩子坐姿總不對，難道是脊柱側凸......？種種問題讓家長們焦慮不安，操碎了心。關愛骨骼，助力兒童健康成長。正值“六一”國際兒童節(jié)，我們匯總了小兒骨科比較常見的一些疾病科普文章，以此向公眾普及兒童骨骼知識，幫助大家科學認識、正確預防、早期治療兒童骨骼疾病。青少年脊柱側凸早發(fā)現早治療尤為關鍵近年來，青少年脊柱側凸發(fā)病率在我國居高不下，嚴重威脅青少年身心健康和未來發(fā)展。在《健康中國2030規(guī)劃綱要》指引下，教育系統制定并開展了中小學“骨健康促進”行動，將脊柱側凸列為青少年重點篩查和監(jiān)測的疾病。對于青少年脊柱側凸，應盡量在早期發(fā)現脊柱側凸的存在，一部分患者可以通過早期的保守治療使彎曲的脊柱得到不同程度的矯正，從而避免手術。這個牽拽孩子的動作存在安全隱患當爸爸媽媽手牽著小朋友，蹦蹦跳跳的玩耍，一家人開心的笑著，多么美好的畫面呀。不過，這個動作可是存在不小的健康隱患，它可能造成手臂的“橈骨頭半脫位”，民間俗稱“牽拉肘”、“掉環(huán)兒”，還有一個高大上的名稱“環(huán)狀韌帶移位”。它是兒童常見的肘部損傷，好發(fā)于5歲以下兒童，常見2-3歲。孩子扁平足需要治療嗎？兒童扁平足十分常見，是困擾廣大家長的一個常見問題。事實上，絕大部分(99%)兒童扁平足都是生理性扁平足不需要任何醫(yī)學干預，隨著孩子生長發(fā)育，足弓慢慢會發(fā)育起來，只有極少部分(1%)兒童的扁平足是病理性扁平足，這部分孩子需要進行治療。孩子走路八字腳需要治療嗎？內八字和外八字異常步態(tài)是平時兒童骨科醫(yī)生最常被家長咨詢的問題之一。6月齡到5歲期間，是人類行走功能和身體協調性發(fā)育的重要時期，因此這個年齡段也是內八字或外八字異常步態(tài)的好發(fā)期和自我糾正的關鍵期。孩子X型腿/O型腿正常嗎？“X”型腿（膝內翻）或者“O”型腿（膝外翻）在孩子中是非常常見的骨科學相關問題，也有不少的家長會帶著這類孩子找骨科醫(yī)生就診。然而，當中有很多孩子是生理性的，通常只需要觀察就可以了，不需要特殊處理。只有病理性的膝內翻或膝外翻需要進一步處理和干預。寶寶臀紋或腿紋不對稱，一定是髖關節(jié)發(fā)育不良嗎？如今，剛成為爸爸媽媽的年輕人，都會在網上看育兒健康科普。這讓他們對很多發(fā)生在寶寶身上的疾病，都有著非常高的警惕性。而發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良(簡稱DDH)，就是父母們最擔心的問題之一。父母的心情可以理解，但是對寶寶下肢“皮紋不對稱”過度焦慮，卻是沒有必要的。這個病，每5個愛運動的孩子，就有1個得脛骨結節(jié)骨軟骨炎這個病，其實非常的常見，尤其是在9-14歲的兒童，特別是那些平時愛跑、愛跳、愛體育運動的青少年們。舞蹈課的這個動作很危險下腰、劈叉，這些舞蹈課上常見的訓練動作，實則對于孩子們稚嫩的脊髓來說，都可能非常危險。家長一個疏忽，當心孩子受到健康威脅我們經?？匆姴簧偌议L騎著自行車、電動車或摩托車接送孩子的情景。在車子前進的過程中，幼兒雙腳無意地擺動，這樣很容易出現腳或腳脖子一下別在車梁上，或卷進正在前進中的車輪輻條與車輪支架空隙中的情況，給孩子的腳部造成碾挫傷，醫(yī)學上稱之為“輻輪傷”。遠離意外傷害！家長要教會孩子這樣做每個孩子在成長的道路上，都可能面對或者經歷意外。如果意外帶來了傷害，甚至造成無可挽回的后果，那會是每個家庭都不能面對和承受的。雖然父母可以盡職盡責地保護孩子，但卻不能時時刻刻陪伴孩子身邊。所以教會孩子們自我保護，能夠識別和遠離危險，才是最明智的舉措。孩子書包怎么選?怎么背?多重最合適?書包雖小，在背書包這件事上的學問一點都不小。教導孩子養(yǎng)成保護脊柱健康的意識，讓孩子能在保護脊柱健康的前提下正確背書包，避免肩頸疼痛的發(fā)生，教育孩子學會“自己的脊柱自己愛護”。含胸駝背，用“背背佳”真的管用嗎?“背背佳”類儀態(tài)矯正帶、塑身衣一直備受大眾的關注，其實，依靠穿戴用品來支撐的脊柱，不是正常的健康的脊柱，只有通過自身的訓練，身體的脊柱平衡有力強壯，才能在坐立時都能挺拔有型。2022年06月01日739
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程徽副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心 骨科醫(yī)學部 髖關節(jié)發(fā)育不良。引起疼痛的原因有多種假說，其中關節(jié)不穩(wěn)學說和應力集中學說受到普遍接受。關節(jié)不穩(wěn)學說?正常髖關節(jié)中，髖臼頂接近水平，體重加載在該關節(jié)上時，股骨頭產生垂直于關節(jié)面，垂直向上的支持力，穩(wěn)定地支撐體重。發(fā)育不良的髖關節(jié)髖臼頂傾斜，體重加載時，股骨頭提供的支持力指向內側，而其反作用力將股骨頭推向外側，使股骨頭有向外脫出的趨勢。在代償期，髖關節(jié)周圍的動態(tài)、靜態(tài)軟組織穩(wěn)定結構，可以維持關節(jié)穩(wěn)定，患者不出現癥狀；但軟組織的穩(wěn)定作用有限，一旦超負載，關節(jié)面切線方向剪力大于軟組織的強度范圍，髖關節(jié)就會出現非同心圓的運動，從而產生疼痛，最終導致關節(jié)磨損。應力集中學說?也有學者認為，關節(jié)面接觸應力增高，關節(jié)軟骨及軟骨下骨退變引起髖關節(jié)骨關節(jié)炎。正常髖關節(jié)中，應力均勻地分布于整個負重區(qū)，軟骨和軟骨下骨處于正常的力學環(huán)境內；而發(fā)育不良的髖關節(jié)，髖臼對股骨頭包容不足、髖臼和股骨關節(jié)面對合關系不正常，導致承重面減小，甚至可能出現點接觸。一旦集中的應力超過關節(jié)軟骨所能承受的上限，不但正常軟骨可出現磨損，還會改變軟骨下骨成骨細胞和破骨細胞的功能環(huán)境，產生骨贅和骨質囊變，最終導致骨關節(jié)炎。2022年05月08日361
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程徽副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心 骨科醫(yī)學部 “我哪里哪里疼，是不是髖關節(jié)發(fā)育不良？”這是最常見的患者提問之一。那么，究竟髖關節(jié)典型的疼痛是怎樣的呢？髖關節(jié)疼痛的部位一般位于髖關節(jié)周圍，定位不準確，我們往往很難通過疼痛部位來診斷髖關節(jié)發(fā)育不良。這是因為髖關節(jié)位于人體的深部。人體深部疼痛和表皮疼痛不同。表皮的疼痛位置準確、疼痛劇烈。比如，皮膚被針扎了一下，扎哪兒哪兒疼。而人體深部的疼痛，比如胃疼，一疼起來整個腹腔都在疼，位置很不準確。深部疼痛一般不劇烈，常表現為隱隱作痛、酸痛、脹痛等，髖關節(jié)的疼痛就是如此，定位不明確，髖關節(jié)周圍都有可能被波及。髖關節(jié)疼痛常見腹股溝區(qū)疼痛、大轉子區(qū)疼痛和臀后疼痛，有些患友甚至出現膝關節(jié)周圍疼痛。值得注意的是，髖關節(jié)所導致的疼痛一般不影響小腿及足踝。如果髖痛放射至小腿和足踝，更大可能問題來自于腰椎，而不是髖關節(jié)。髖關節(jié)疼痛均與負重運動有關。患者在站立位運動、勞作后出現疼痛。初期只是在活動量大時偶爾疼痛，坐臥休息后很快緩解。如果沒有得到合適的治療，隨著時間推移，疼痛癥狀會逐漸加重，表現為：疼痛出現更頻繁，每次出現疼痛時癥狀更重，以及需要休息更長時間才能緩解甚至長時間休息后疼痛緩解仍不理想。站立、活動疼痛，休息后緩解，這是發(fā)育不良典型的疼痛特點，可以與腰椎間盤引起及髖關節(jié)撞擊引起的疼痛鑒別。髖關節(jié)發(fā)育不良的患者，一天之內，往往上午痛感最輕，隨活動增加疼痛逐漸加重，下午或傍晚最重，夜間休息逐漸減輕。尚未出現骨關節(jié)炎的患者，無夜間痛，無晨僵；隨著關節(jié)磨損逐漸加重，骨關節(jié)炎出現后，患者可能出現晨僵，也就是說，早上起來不但不覺得特別輕松，反而覺得關節(jié)特別酸脹，活動一會兒反而會好一些。類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎等風濕類的疾病，晨僵常常超過30分鐘，而骨關節(jié)炎的患者晨僵持續(xù)時間一般不超過10分鐘。當然現實世界遠比我們的理論復雜。比如，患者既存在腰椎問題，也有髖關節(jié)問題，疼痛部位又在髖周，我們怎么知道是哪個病變引起的疼痛呢？這時候我們就需要一個特殊的技術，髖關節(jié)內封閉。就是往髖關節(jié)內注射一點麻藥，讓髖關節(jié)暫時麻木，再觀察患者疼痛的變化。髖關節(jié)注射麻藥只能麻醉髖關節(jié)，對其他疼痛，比如腰椎引起的疼痛、滑囊炎引起的疼痛……都起不到麻醉的作用。注射后如果疼痛明顯緩解，疼痛的病因是髖關節(jié)病變，針對髖關節(jié)進行治療能起到很好的效果；如果注射后疼痛沒有明顯的變化，那疼痛就要另找原因了，對癥治療才能達到理想的療效。2022年05月08日498
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邵云潮副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 髖關節(jié)疼痛的可能的疾病的原因啊，包括很多方面，那在我們關節(jié)外科來講的話，第一個是股骨頸骨折，那么另外一種呢，就是非常傷性的，他說自己慢慢的就開始痛起來，有一種病叫做髖臼，髖關節(jié)發(fā)育不良，我們這個股骨頭在這個髖臼里面動，如果這個髖臼它長得比較小一點，上面這個負重面就大了，就容易磨壞，這個叫髖關節(jié)發(fā)育不良，一般來講的話呢，在四五十歲，五六十歲的時候呢，就開始有可能會疼痛了，這個叫繼發(fā)骨性關節(jié)炎，另外一種就是各種各樣的這炎性疾病，比方說類風濕性關節(jié)炎累積髖關節(jié)了，強直性脊柱炎累積髖關節(jié)了等等，還有包括風濕性關節(jié)炎，當然還有一種是感染，是髖關節(jié)里面感染，這個在成人呢，相對來講比較少見，髖關節(jié)有疼痛的時候，我們要及時去就醫(yī)，那么如果是癥狀稍微久一點，比方說。 一兩個禮拜他還不緩解，那你趕快要去看，那么具體的這個原因的話，是由臨床醫(yī)生來判斷，來做出一個診斷的方案，還有根據的病史情況，但是呢，股骨頭壞死只是我們髖關節(jié)疼痛的其中的一個原因，所以不要一有疼痛就去懷疑壞死或者懷疑什么，還是應該交給我們專業(yè)的醫(yī)生來給你做一個專業(yè)的解答。2022年01月14日768
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鞠曉東主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 運動醫(yī)學科 髖關節(jié)發(fā)育不良（Developmental Dysplasia of the Hip ,DDH）是由于先天或發(fā)育因素導致的髖臼對股骨頭不同程度的覆蓋不足，股骨頭處于相對正常的位置或呈半脫位乃至完全體位的病理狀態(tài)。DDH是引起髖關節(jié)疼痛的常見原因之一，也是髖關節(jié)骨性關節(jié)炎的重要致病因素。該病在女性的發(fā)病率要高于男性，男女比例約為1:5，并且在1/4的患者中存在家族史。在正常的髖關節(jié)，碗狀的髖臼對球形的股骨頭覆蓋良好，髖臼和股骨頭之間還有一些軟骨和關節(jié)囊起到穩(wěn)定的作用。當髖臼發(fā)育不良時，髖臼碗變淺并且向外翻轉，導致它對股骨頭的包容性變差，股骨頭容易向外上方移位，發(fā)生半脫位。 臨床表現 成年人的髖臼發(fā)育不良大多數在20～40歲之間出現癥狀。早期的表現為髖關節(jié)的疲勞、酸脹、隱痛，出現這些癥狀的部位可以是在大腿根，也可以是大腿前方或臀部。當疾病進展時，關節(jié)疼痛加重，并出現瘸腿、靜止時疼痛，由于股骨頭向外上方移位，患肢變短。隨著骨性關節(jié)炎的加重，關節(jié)的活動也逐漸受到影響。 檢查 在骨盆正位X線片上，髖臼發(fā)育不良主要表現為髖臼發(fā)育淺小或淺平，股骨頭的負重點外移，髖關節(jié)內側間隙增寬，并繼發(fā)骨性關節(jié)炎。DDH的診斷標準：外側CE角（LCEA）＜18°，Tonnis角＞13°的診斷為髖關節(jié)發(fā)育不良（DDH），18°≤LCEA＜25°為臨界髖關節(jié)發(fā)育不良（BDDH）。 發(fā)育不良的髖關節(jié)應力急劇增加，導致關節(jié)軟骨損傷和盂唇撕裂。 治療 對于早期沒有明顯癥狀的髖臼不良的患者我們建議減少關節(jié)的負重、避免體力勞動和劇烈運動，以阻止髖關節(jié)發(fā)生進一步的病變。 對于有明顯疼痛癥狀的早中期患者而言，可采取截骨手術治療增加髖臼覆蓋、防止關節(jié)半脫位，延緩骨性關節(jié)炎的發(fā)生。目前全世界范圍內公認的最有效的術式是髖臼周圍截骨手術（PAO）。 如果DDH患者沒有及時治療，發(fā)展為髖關節(jié)重度骨關節(jié)病，關節(jié)間隙消失，最終只能髖關節(jié)置換了。2021年10月31日2673
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 髖關節(jié)發(fā)育正常，寶寶日后才能順利地抬腿、行走，否則，將會出現行走困難的情況。如何判斷寶寶的髖關節(jié)發(fā)育是否正常呢？試試下面這三個方法。 方法一：讓寶寶趴在平整的床面上，觀察他趴著的姿勢。 一般情況下，寶寶趴著時會像小青蛙一樣，從胸部到腹部、再到大腿都緊貼在床面上；如果孩子趴著時腹部、尤其是小腹不能貼在床面上，而且雙腿支撐著床鋪無法放松的話，就說明他的髖關節(jié)打不開，有問題。 方法二：活動寶寶的髖關節(jié)，觀察發(fā)育狀況。 首先，讓寶寶平躺在床面上，然后把他的雙腿屈起來，讓雙腳接觸床面，在此基礎上觀察膝關節(jié)的對稱情況：上下是不是一樣高、前后是不是一樣齊，如果膝關節(jié)有明顯的錯位，那就預示著寶寶的髖關節(jié)發(fā)育可能存在問題。 接下來，用雙手握住寶寶的膝關節(jié)，然后向外展，正常情況下，孩子的膝關節(jié)外側都可以輕松地碰到床面；或者有的寶寶雖然碰不到床面，但是兩腿的外展角度是一樣的，也沒有問題。如果寶寶雙腿的外展角度不一致就要提高警惕了，這說明外展受限的那一側髖關節(jié)發(fā)育出現了問題。 最后，握住寶寶的雙膝，輕輕地向外旋轉，如果哪側傳出了“咔吧”的聲音，就要高度關注寶寶這一側髖關節(jié)的發(fā)育狀況了，這很可能是股骨頭移除髖臼窩發(fā)出的聲響。 方法三：觀察寶寶的臀紋對稱情況。 這里要說明的是，臀紋只能在一定程度上反映出寶寶的髖關節(jié)發(fā)育情況：一般來說，髖關節(jié)發(fā)育不良時，寶寶的臀紋大多不對稱；還有些臀紋不對稱的情況，僅僅是因為寶寶下肢脂肪分配不均造成的。 無論是哪種情況，都建議家長不要過分焦慮，也不要盲目地幫助孩子把髖關節(jié)“掰正”，發(fā)現問題后最好帶孩子到醫(yī)院做進一步的檢查，聽取醫(yī)生的意見。2021年09月06日1306
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