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陶可主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 臀中肌鍛煉(2)：漸進(jìn)式臀中肌抗阻力康復(fù)訓(xùn)練，髖臼發(fā)育不良DDH/股骨頭壞死——保髖截骨術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)作者：JayREbert,PeterKEdwards,DanielPFick,GregoryCJanes.作者單位:SchoolofSportScience,ExerciseandHealth,UniversityofWesternAustralia,Crawley,Perth,WesternAustralia.譯者：陶可（北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科）摘要背景：鑒于臀中肌在骨盆和下肢穩(wěn)定性中的作用，以及臀中肌無力與許多下肢疾病之間已知的聯(lián)系，臀中肌康復(fù)至關(guān)重要。目的：系統(tǒng)地回顧文獻(xiàn)并提出一系列循證的漸進(jìn)式臀中肌負(fù)荷練習(xí)。證據(jù)獲?。?016年1月進(jìn)行了系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索，以確定報(bào)告康復(fù)鍛煉期間臀中肌活動(dòng)占最大等長收縮(MVIC)百分比的研究。其中包括調(diào)查無受傷參與者的研究。對鍛煉的類型或方式?jīng)]有限制，但排除了無法在獨(dú)立環(huán)境中準(zhǔn)確復(fù)制或進(jìn)行的鍛煉。未將肌電活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化為側(cè)臥MVIC的研究被排除。根據(jù)運(yùn)動(dòng)類型和%MVIC對運(yùn)動(dòng)進(jìn)行分層：低（0%至20%）、中（21%至40%）、高（41%至60%）和極高（＞61%）。證據(jù)綜合：本次綜述納入了20項(xiàng)研究，報(bào)告了33項(xiàng)練習(xí)（以及同一練習(xí)的一系列變體）的結(jié)果。俯臥、四足和雙側(cè)橋式練習(xí)通常產(chǎn)生低或中等負(fù)荷。據(jù)報(bào)告，特定的髖部外展/旋轉(zhuǎn)練習(xí)為中等、高或極高負(fù)荷。存在對側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)的單側(cè)站立練習(xí)通常是高負(fù)荷或極高負(fù)荷的活動(dòng)，而一系列功能性負(fù)重練習(xí)則存在高變異性。結(jié)論：這篇綜述概述了康復(fù)環(huán)境中常用的一系列練習(xí)，根據(jù)運(yùn)動(dòng)類型和臀中肌激活程度進(jìn)行分層。這將有助于臨床醫(yī)生從術(shù)后早期到康復(fù)后期為患者量身定制臀中肌負(fù)荷方案。ASystematicReviewofRehabilitationExercisestoProgressivelyLoadtheGluteusMediusAbstractContext:Gluteusmediusrehabilitationisofcriticalimportancegivenitsroleinpelvicandlowerlimbstability,andtheknownlinkbetweengluteusmediusweaknessandmanylowerlimbconditions.Objective:Tosystematicallyreviewtheliteratureandpresentanevidence-basedgraduatedseriesofexercisestoprogressivelyloadgluteusmedius.Evidenceacquisition:AsystematicliteraturesearchwasconductedinJanuary2016toidentifystudiesreportinggluteusmediusmuscleactivityasapercentageofmaximalvolitionalisometriccontraction(MVIC),duringrehabilitationexercises.Studiesthatinvestigatedinjuryfreeparticipantswereincluded.Norestrictionswereplacedonthetypeormodeofexercise,thoughexercisesthatcouldnotbeaccuratelyreplicatedorperformedwithinanindependentsettingwereexcluded.StudiesthatdidnotnormalizeelectromyographicactivitytoasidelyingMVICwereexcluded.Exerciseswerestratifiedbasedonexercisetypeand%MVIC:low(0%to20%),moderate(21%to40%),high(41%to60%),andveryhigh(＞61%).Evidencesynthesis:20studieswereincludedinthisreview,reportingoutcomesin33exercises(andarangeofvariationsofthesameexercise).Prone,quadruped,andbilateralbridgeexercisesgenerallyproducedlowormoderateload.Specifichipabduction/rotationexerciseswerereportedasmoderate,high,orveryhighload.Unilateralstanceexercisesinthepresenceofcontralaterallimbmovementwereoftenhighorveryhighloadactivities,whilehighvariabilityexistedacrossarangeoffunctionalweight-bearingexercises.Conclusions:Thisreviewoutlinedaseriesofexercisescommonlyemployedinarehabilitationsetting,stratifiedbasedonexercisetypeandthemagnitudeofgluteusmediusmuscularactivation.Thiswillassistcliniciansintailoringgluteusmediusloadingregimenstopatients,fromtheearlypostoperativethroughtolaterstagesofrehabilitation.Jiànjìnshìtúnzhōngjīfùhèkāngfùxùnliàn文獻(xiàn)出處：JayREbert,PeterKEdwards,DanielPFick,GregoryCJanes.ASystematicReviewofRehabilitationExercisestoProgressivelyLoadtheGluteusMedius.ReviewJSportRehabil.2017Sep;26(5):418-436.doi:10.1123/jsr.2016-0088.視頻資料來源:Youtube，Googleimage.2024年05月06日
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張中禮主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 小兒骨科 那么手術(shù)后需要注意什么？那么比如現(xiàn)在四歲的孩子，一般我們要做這樣一個(gè)手術(shù)的話，手術(shù)后我們需要打石膏庫，剛才劉老師講過了，在石膏庫固定過程中，我們需要呢，鼓勵(lì)孩子，呃身在手術(shù)以前就教給孩子，教給家長一些鍛煉的方法，比如關(guān)節(jié)活動(dòng)該怎么練了，以關(guān)節(jié)肌肉力量該怎么練，那么石膏部固定過程中，那么孩子他只能做一個(gè)所謂的踝蹦，那我們大腿的肌肉來鍛煉股勢頭肌的力量，然后拆了石膏窟以后，呃，剛才劉老師講過了，拆了石膏窟以后，我們就講一下，嗯，那么拆了石膏庫以后呢，我們主要呢是有兩個(gè)點(diǎn)，第一個(gè)呢是盡快盡好的去恢復(fù)他的髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度啊，另外一個(gè)呢，就是開始給他做一些肌肉力量的訓(xùn)練啊，主要就這兩個(gè)方面，所以就是說一方面在拆了石膏盔以后，因?yàn)殚L時(shí)間的沒有讓孩子活動(dòng)了。 所以關(guān)節(jié)都會(huì)有點(diǎn)發(fā)僵，特別是涉及到切開腹位的孩子，那么越大的孩子，這個(gè)關(guān)節(jié)越容易僵一些，所以劉老師剛才強(qiáng)調(diào)了第一個(gè)任務(wù)，我們想讓孩子關(guān)節(jié)活動(dòng)有僵硬，慢慢的給他恢復(fù)一個(gè)正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)，那另外一個(gè)呢，包括患側(cè)，包括對側(cè)，左右健側(cè)都需要通過慢慢的康復(fù)的指導(dǎo)鍛煉，讓他變得肌肉萎縮的這樣一個(gè)一個(gè)下肢慢慢的成體，變得有力量一些，那么這樣孩子有這樣一個(gè)功能2023年08月29日207
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張中禮主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 小兒骨科 那么包括呢，之前我說的，我們現(xiàn)在康復(fù)呢，已經(jīng)涉及到了一個(gè)術(shù)前康復(fù)，那術(shù)前康復(fù)我們主要做什么呢？其實(shí)也是在孩子沒有受到這個(gè)手術(shù)的一些疼痛的這樣的時(shí)候呢，先去讓他掌握正確的肌肉發(fā)力或肌肉用力的這樣的一個(gè)感覺，那么其實(shí)其實(shí)很多時(shí)候我們說是去教孩子，但是其實(shí)是對家長的一個(gè)宣教，我們大部分時(shí)候是先教會(huì)家長，然后尤其是對于外地的這樣的小朋友來說，教會(huì)家長之后呢，等到后期呢，下地能走路，實(shí)在沒有辦法來我們這兒的時(shí)候呢，家長去輔導(dǎo)孩子去做這樣的一些訓(xùn)練或是動(dòng)作，那么有時(shí)候呢，嗯，家長會(huì)有這樣的問題，就是說我這個(gè)動(dòng)作我需要做多久才能才能好，那么其實(shí)這也是康復(fù)理念有時(shí)候跟別的不太一樣的一個(gè)地方，我們有時(shí)候疾病的話。 會(huì)講什么時(shí)候能治愈，什么時(shí)候能好，但是康復(fù)的話，我覺得我我們不應(yīng)該把它想象成一個(gè)疾病，說我要去治愈它，你堅(jiān)持的去做訓(xùn)練，盡量讓他成為你的一種很良好的一種習(xí)慣，之后呢，你應(yīng)該想的是我怎么才能讓孩子的狀態(tài)是越來越好，越來越健康的，尤其力量訓(xùn)練這個(gè)東西呢，它說實(shí)話它是比較慢的，它是逐漸的由量變逐漸積累到質(zhì)變這樣的一個(gè)過程，你說練一天我想看出一些效果啊，好像也沒那么快，有的甚至說練一個(gè)月兩個(gè)月啊，2023年08月29日287
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張中禮主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 小兒骨科 呃，什么運(yùn)動(dòng)有利于髖空前發(fā)育，有沒有個(gè)絕招嗎？呃，我這里啊，其實(shí)剛才說的很多動(dòng)作都可以練啊，就是根據(jù)孩子的具體時(shí)期，但是我這里呢，就是想特別提出來一個(gè)動(dòng)作，就是我們有時(shí)候想去想練，包括這個(gè)，他說這個(gè)對怎么怎么能有好處哈，其實(shí)就是最大的好處就是你怎么能讓他正常走路，因?yàn)橹挥心阍诋惓Ｗ呗返臅r(shí)候，他關(guān)節(jié)的壓力才會(huì)是大的，才會(huì)是不正常的啊，那我們怎么來想解決這種異常，還是說又返回來，折回來時(shí)，還是必須得把肌肉力量，哎，肌肉的激活得保證起來，那么很多時(shí)候我們?nèi)ゾ氝@種肌肉力量的時(shí)候，他最好是在支撐的時(shí)候啊，那么這里呢，我可以簡單給大家做一個(gè)演示啊，我試一下，比如說這樣一個(gè)椅子啊，我在側(cè)位給大家做演示，那么可能有的家長也。 會(huì)去做過這樣的訓(xùn)練，比如說我是右側(cè)有問題，我想我的右側(cè)的臀肌有肌肉力量減肌有無力量的情況，我想練右側(cè)的臀肌怎么辦？好，我就在可以前面扶動(dòng)物體啊，也可以拿一些動(dòng)物，我就微微的去做這樣的后抬腿的動(dòng)作，那有的家長還有可能會(huì)怎么樣，為了加一些阻力，為了更好的去練力量，在腳踝的位置加一個(gè)沙袋或彈力帶的東西去讓孩子這樣練，那么我覺得這樣練沒有問題啊，就像剛才說的，但是如果你想更好的去激活2023年08月28日153
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程徽副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心 骨科醫(yī)學(xué)部 前兩次我們主要講了臨界先髖是什么和臨界先髖手術(shù)的基本理念。一些被“臨界”困擾的患者們似乎仍然沒有釋懷。認(rèn)真看了前兩側(cè)直播的患友們依然反復(fù)想我提出 “那些情況下需要手術(shù)？”；“康復(fù)都能解決哪些問題？”；“哪些情況下，可以不手術(shù)，康復(fù)有可能完全解決問題”……這些問題。今天我就要與大家分享這些內(nèi)容，看看我們能不能與“臨界DDH”和平共處？手術(shù)和康復(fù)能解決的問題不盡相同“手術(shù)還是康復(fù)？”提到這個(gè)問題之前我們先要了解手術(shù)和康復(fù)分別能解決哪些問題。手術(shù)主要改變骨性結(jié)構(gòu)異常，解決負(fù)重不穩(wěn)、支撬不穩(wěn)等病理狀態(tài)。如何鑒別診斷、區(qū)分疼痛來源、明確治療方案，都是需要很多檢查和經(jīng)驗(yàn)，甚至有些診斷相當(dāng)困難。診斷的過程是很嚴(yán)肅的，醫(yī)生會(huì)非常謹(jǐn)慎。而手術(shù)，更是要經(jīng)過深思熟慮，反復(fù)推敲。只有在對患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)利大于弊時(shí)，醫(yī)生才會(huì)建議手術(shù)。不同于外科，康復(fù)更擅長解決軟組織異常，幫助患者重建功能，解決具體的不適感。一般來說，結(jié)構(gòu)不穩(wěn)很輕、發(fā)病病程較短的患者特別需要康復(fù)。當(dāng)然，暫時(shí)不想手術(shù)、術(shù)后功能重建期、或者術(shù)后功能恢復(fù)不理想的患者，也很適合專業(yè)康復(fù)介入。在這里我特別想說一類患者，他們有運(yùn)動(dòng)史，本體感覺不錯(cuò)，由于診斷出髖關(guān)節(jié)問題，暫停運(yùn)動(dòng)，體重增加，從而癥狀加重。在回歸運(yùn)動(dòng)時(shí)需要有選擇性，而且建議在康復(fù)指導(dǎo)下進(jìn)行。在直播中我說過，只有不到20%的臨界DDH存在較為明顯的髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)，會(huì)被醫(yī)生最終診斷為DDH，所以最終需要手術(shù)的患者只占臨界患者很小的一部分。盂唇損傷，更不是我們需要糾結(jié)的問題。有大宗病例的研究表明，所有髖關(guān)節(jié)疼痛患者中，盂唇損傷發(fā)生率60%；而完全沒有癥狀的正常人，盂唇損傷發(fā)生率也高達(dá)40%。核磁所見的盂唇異常，只有損傷范圍很大的盂唇是疼痛的來源，這只占患者總數(shù)的一小部分，絕大多數(shù)不需要手術(shù)修復(fù)。大多數(shù)的影像學(xué)臨界DDH和盂唇損傷，都不需要手術(shù)，或者至少不需要馬上手術(shù)。我們業(yè)內(nèi)的共識(shí)是先進(jìn)行3個(gè)月專業(yè)康復(fù)來看改善情況，學(xué)會(huì)管理疼痛，看能不能與“臨界”和平共處。從已有的案例來看，效果好于預(yù)期。手術(shù)和康復(fù)評估的內(nèi)容各有側(cè)重我反復(fù)強(qiáng)調(diào)過，手術(shù)是件大事，必須謹(jǐn)慎對待。只發(fā)一張片子，就想知道是否需要手術(shù)以及手術(shù)方案，是對自己不負(fù)責(zé)任。其實(shí)，至少需要問診、體格檢查和影像學(xué)幾方面結(jié)合起來才能做出較明確的診斷，制定手術(shù)方案更是需要大量的術(shù)前檢查。康復(fù)也一樣需要大量評估，但評估的內(nèi)容與外科有明顯差別。說到這里，需要先提及現(xiàn)代康復(fù)與傳統(tǒng)康復(fù)，二者大相徑庭。傳統(tǒng)康復(fù)的做法與外科評估相似，根據(jù)診斷進(jìn)行康復(fù)，每種手術(shù)有相對標(biāo)準(zhǔn)化的流程，特定階段有特定的康復(fù)內(nèi)容。二戰(zhàn)后康復(fù)進(jìn)入新階段先驅(qū)們逐漸認(rèn)識(shí)到，同類手術(shù)患者確有共性，但非共性的部分才是康復(fù)的關(guān)鍵?？祻?fù)以功能恢復(fù)為主，一定要先找出功能的欠缺才有針對性的進(jìn)行康復(fù)措施，這就是我們經(jīng)常說的“無評估，不康復(fù)“。目前，有初步康復(fù)意識(shí)的患者，大都認(rèn)為康復(fù)就是看肌肉力量好不好。實(shí)際上，個(gè)體化的評估。除了基本的活動(dòng)度和肌力評估之外，還包括動(dòng)作模式評估（包括肌肉啟動(dòng)順序、下肢力線、代償情況等），步態(tài)評估，神經(jīng)異常情況，誘發(fā)/改善疼痛的情況，觸診，以及瘢痕情況等。比如瘢痕，可能是腹股溝疼痛的原因，還可能引起肌肉參與運(yùn)動(dòng)困難等。只有確定因果關(guān)系，才有解決方案。比起怎么做，最重要的是定位問題產(chǎn)生的原因。就像細(xì)菌性感冒和病毒性感冒的治療方案肯定是不一樣的，問診、聽診、驗(yàn)血，甚至拍胸片等一系列檢查之后，才進(jìn)入治療方案的環(huán)節(jié)。康復(fù)也是同樣的道理。班班說“別光做側(cè)抬了，那不是康復(fù)”已講過這個(gè)問題，在此不再贅述。不是所有臨界都不適合手術(shù)，但是絕大部分不需要手術(shù)的患者，可以與“臨界”和平共處，可以通過專業(yè)康復(fù)可保守治療。手術(shù)的降龍十八掌與康復(fù)的凌波微步對于臨界先髖來說，手術(shù)猶如降龍十八掌，至剛至猛，大殺四方。主要有兩種基本路數(shù)：截骨重建穩(wěn)定性，髖鏡重建靈活性。但缺點(diǎn)在于殺敵一千自損八百，在帶來收益之前，先給患者切個(gè)口子，造成創(chuàng)傷，所以必須要謹(jǐn)慎使用。而康復(fù)卻更像凌波微步，看似在兜圈子，沒有對病魔直接下手，但急可保身，緩可積蓄內(nèi)功，殺敵于無形。除了我們熟知的肌肉訓(xùn)練，如蚌式、側(cè)抬，那么康復(fù)有哪些絕招？真正的康復(fù)做什么呢？從康復(fù)來說，關(guān)節(jié)活動(dòng)度是首先要考慮的問題。在關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的情況下，有些訓(xùn)練無法完成，即使“努力”完成，也會(huì)造成身體其他部位的代償。訓(xùn)練沒有效果就可想而知了，甚至可能因此帶來新的疼痛及損傷。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)會(huì)重新定義關(guān)節(jié)、神經(jīng)和肌肉的關(guān)系，還可以解決髂脛束緊張的問題。肌肉訓(xùn)練前另一個(gè)步驟是肌肉放松。雖然看起來和按摩很像，但其實(shí)基于肌骨解剖，按照肌肉走向進(jìn)行精準(zhǔn)放松之外，還包括PNF筋膜放松及MET肌肉能量技術(shù)，以及瘢痕松解手法等的應(yīng)用包含其中。最后進(jìn)入到了肌肉訓(xùn)練的環(huán)節(jié)。很多患者感覺肌肉練不起來，這不簡單是因?yàn)槲s，而是神經(jīng)已經(jīng)將它遺忘，所以訓(xùn)練沒有效果。所以，肌力訓(xùn)練必須從肌肉募集開始，有效激活與募集，才能實(shí)現(xiàn)有效訓(xùn)練。康復(fù)中常會(huì)使用神經(jīng)肌肉電刺激輔助激活肌肉，幫助患者激活肌肉的同時(shí)，還能大大提高肌肉訓(xùn)練效率。當(dāng)然，康復(fù)訓(xùn)練不只是肌力，方向包含本體感覺、協(xié)調(diào)、動(dòng)作控制、運(yùn)動(dòng)模式再建立等。紅繩（RedCord）是全球最好的神經(jīng)肌肉控制解決方案之一，對于手術(shù)患者來說，既可以減少訓(xùn)練負(fù)重，實(shí)現(xiàn)無痛訓(xùn)練；也可以通過不穩(wěn)定平面進(jìn)階訓(xùn)練，實(shí)現(xiàn)整體穩(wěn)定、協(xié)調(diào)與控制能力的提升。所以，臨界先髖患者并非“三不管”，手術(shù)與康復(fù)保守雖然屬于不同“門派”，但治療效果卻殊途同歸。通過準(zhǔn)確的評估，謹(jǐn)慎選用，嚴(yán)格執(zhí)行，都是幫大家緩解疼痛、改善功能、提高生活水平的利器。2021年03月30日2530
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苗武勝主任醫(yī)師 西安醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 小兒骨科 發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后功能鍛煉的目的是通過康復(fù)護(hù)理和功能鍛煉，使術(shù)后的髖關(guān)節(jié)達(dá)到或接近正常的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度。術(shù)后1周，患肢疼痛緩解，即可指導(dǎo)患兒及及家長進(jìn)行功能鍛煉。（一） 患肢石膏內(nèi)功能鍛煉從術(shù)后1周起應(yīng)在石膏內(nèi)練習(xí)股四頭肌的等長收縮，俗稱“繃勁”：也可教會(huì)患兒用足蹬足底石膏，每天以最大的肌力練習(xí)2-3組，每組20-30次，每次持續(xù)時(shí)間3-10秒。目的是通過肌肉收縮和舒張改善下肢的血液循環(huán)，增加局部營養(yǎng)，有利于術(shù)后組織的修復(fù)，同時(shí)，可有效地防止股四頭肌的失用性萎縮，為下一步功能鍛煉打好基礎(chǔ)。（二） 拆除石膏后的功能鍛煉對于發(fā)育性髖脫位的患兒，要根據(jù)患兒年齡、性別及關(guān)節(jié)松弛的情況，決定石膏固定的時(shí)間、石膏拆除后是否進(jìn)行雙下肢皮牽引治療。一般6歲以下的女孩、關(guān)節(jié)松弛的患兒可直接石膏固定6周，不需牽引治療。反之，年齡大、關(guān)節(jié)僵硬的患兒，為防止由于石膏固定時(shí)間過長引起髖關(guān)節(jié)僵硬，一般于石膏固定3周后拆除石膏，行雙下肢皮牽引治療3周。其目的是：在牽引下早期活動(dòng)髖關(guān)節(jié)。要注意單側(cè)髖脫位牽引時(shí)也要做雙下肢皮牽引，以維持髖關(guān)節(jié)水平位。鍛煉方法及注意事項(xiàng)如下:1、指導(dǎo)患兒雙手撐住床慢慢坐起，待患兒坐穩(wěn)后，可以在床尾系拉繩，繩子上等距離打結(jié)，讓患兒握著繩上的結(jié)，盡可能握住最遠(yuǎn)的結(jié)。同時(shí)根據(jù)所握距離的遠(yuǎn)近，還可以檢驗(yàn)屈髖功能鍛煉的效果。2、指導(dǎo)患兒雙手撐床慢慢坐起，待患兒可觸及到雙足后，再鼓勵(lì)患兒用前額觸碰膝關(guān)節(jié)，逐漸加大髖關(guān)節(jié)的屈曲活動(dòng)3、指導(dǎo)患兒正確功能鍛煉，注意防止腰部代償作用給訓(xùn)練帶來的假象。4、解除石膏固定后，繼續(xù)股四頭肌的等長收縮訓(xùn)練。5、解除石膏固定后，注意牽引角度的調(diào)整，由雙下肢外展30°開始，每周調(diào)整牽引角度10°，由外展位逐漸內(nèi)收。第3周后，使雙下肢達(dá)到中立位牽引。（三）髖關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練平臥位，髖關(guān)節(jié)屈曲，大腿能碰到腹部，足跟能碰到臀部。此動(dòng)作應(yīng)以主動(dòng)訓(xùn)練為主。被動(dòng)訓(xùn)練是要求動(dòng)作輕柔，循序漸進(jìn)，多采用屈膝位方法進(jìn)行訓(xùn)練。即患兒仰臥位，家長用一只手幫助固定健側(cè)下肢及健側(cè)骨盆。另一只手放于患側(cè)大腿遠(yuǎn)端的后側(cè)施力，使患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲。當(dāng)經(jīng)過多次訓(xùn)練，患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲大于90°時(shí)，可讓患兒自行用雙手抱住膝下小腿，盡量緊貼胸部，循序漸進(jìn)，多次練習(xí)。（完）2021年03月12日987
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程徽副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心 骨科醫(yī)學(xué)部 術(shù)后早期（上截骨患者0~6周，上下截骨或大于35歲患者0-8周）平穩(wěn)度過后，我們進(jìn)入了術(shù)后康復(fù)一個(gè)新的周期。這時(shí)，雖然片子上看截骨的間隙還很清晰，我們的骨骼已經(jīng)基本穩(wěn)定了。從這時(shí)起，關(guān)節(jié)可以開始承載部分的負(fù)重，我們可以給它一點(diǎn)挑戰(zhàn)了。在6/8~12周，我們康復(fù)的目標(biāo)不但有繼續(xù)減輕疼痛和腫脹，還增加了：承重進(jìn)階，恢復(fù)全方位的動(dòng)作，提升髖周肌肉力量，提升核心力量，這四個(gè)方面。其中，以提升髖周肌肉力量最為重要。承重進(jìn)階：這一階段開始，術(shù)后開始逐漸踩地負(fù)重。以下僅為一般參考值，由于每個(gè)人手術(shù)情況都有差異，具體負(fù)重時(shí)期及重量請根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的建議執(zhí)行。負(fù)重與愈合及恢復(fù)有關(guān)，因此請務(wù)必遵從醫(yī)囑。6-8周（上下截骨或大于35歲推后2周），拄雙拐可負(fù)重25%8-10周（上下截骨或大于35歲推后2周），拄雙拐負(fù)重50%10-12周（上下截骨或大于35歲推后2周），改單拐漸進(jìn)至全負(fù)重，目標(biāo)是在術(shù)后12周骨愈合后脫拐負(fù)重這一階段關(guān)節(jié)活動(dòng)度應(yīng)該基本正常，肌力訓(xùn)練在0~6/8周基礎(chǔ)上進(jìn)行強(qiáng)化。全面恢復(fù)活動(dòng)度：這個(gè)階段髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度應(yīng)基本正常。如果還存在關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，可通過下面訓(xùn)練來逐步增加?；顒?dòng)度訓(xùn)練要在疼痛可忍受的范圍內(nèi)?；顒?dòng)度要堅(jiān)持練習(xí)，直到恢復(fù)正常的屈髖活動(dòng)度，這是下蹲功能的關(guān)鍵。動(dòng)作注意緩慢持續(xù)，切忌突然暴力造成損傷。提升肌肉力量：1.蚌式運(yùn)動(dòng)抬起后保持5秒后緩緩落下為1個(gè)，每組做15個(gè)，每天早晚各做3組，兩組之間休息不超過30秒。不追求膝蓋打開的高度，重點(diǎn)關(guān)注臀中肌的發(fā)力感。此訓(xùn)練次數(shù)僅為一般性建議。早期力量不足時(shí)，可從每組10個(gè)做起，逐漸增加數(shù)量。2.側(cè)臥側(cè)抬側(cè)抬是大家最熟悉的臀中?。ㄍ庹辜∪馊褐?，對于維持骨盆穩(wěn)定和步態(tài)支撐至關(guān)重要）訓(xùn)練之一，由于相對容易操作，常被推薦患者居家練習(xí)。如果術(shù)后早期力量控制不佳或抬不起來，以及側(cè)抬容易出現(xiàn)的腰、大腿外側(cè)代償問題，以下視頻都給出具體見鬼。抬起后保持5秒后緩緩落下為1個(gè)，每組做15個(gè)，每天早晚各做3組，兩組之間休息不超過30秒。不追求抬起的高度，重點(diǎn)關(guān)注臀中肌的發(fā)力感。此訓(xùn)練次數(shù)僅為一般性建議，如果術(shù)后肌力較差，可從每組10個(gè)做起；如果自我感覺自己的動(dòng)作還是與視頻中有差異，停止做該動(dòng)作，只做蚌式運(yùn)動(dòng)。3.雙腿臀橋訓(xùn)練過程中，保持臀部和核心收緊，骨盆維持穩(wěn)定，避免腰椎代償。如果在訓(xùn)練過程中，有腰痛出現(xiàn)，證明臀大肌有效參與少或核心難以維持穩(wěn)定，腰椎代償訓(xùn)練，請停止并調(diào)整。如果單腿臀橋難以完成，可從雙腿臀橋訓(xùn)練開始，逐步過渡。抬起后保持5秒后緩緩落下為1個(gè)，每組做15個(gè)，每天早晚各做3組，兩組之間休息不超過30秒。抬起后要保持身體呈一條直線，全過程收緊臀大肌，抬起后緩慢而有控制地下落。此訓(xùn)練次數(shù)僅為一般性建議。如果術(shù)后力量不足，可從每組10個(gè)做起，逐步增加數(shù)量。4.坐位伸膝股四頭肌訓(xùn)練有效的股四頭肌訓(xùn)練，屈膝伸膝要保持緩慢而有控制。這個(gè)訓(xùn)練既能夠增加股四頭肌力量，同時(shí)能夠增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。抬起后保持5秒后緩緩落下為1個(gè)，每組做15個(gè)，每天早晚各做3組，兩組之間休息不超過30秒。此訓(xùn)練次數(shù)僅為一般性建議，如果術(shù)后力量不足，可從每組10個(gè)做起，逐步增加數(shù)量。提升核心力量：在做此訓(xùn)練時(shí)，請先確保掌握好腹式呼吸。核心訓(xùn)練的關(guān)鍵是維持穩(wěn)定的腹內(nèi)壓，該訓(xùn)練幫助維持骨盆穩(wěn)定，及輔助術(shù)后步態(tài)控制。注意伸膝屈膝動(dòng)作徐緩，在動(dòng)作過程中，須始終維持骨盆穩(wěn)定，保持均勻的呼吸。常見的問題：腹股溝疼痛和臀部疼痛是術(shù)后患者常見的問題。通常，疼痛多為綜合因素造成，可能與髂腰肌、內(nèi)收肌緊張，以及臀大肌、臀中肌無力，甚至瘢痕粘連等有關(guān)。如果在進(jìn)行肌肉訓(xùn)練的同時(shí)，疼痛加重，或出現(xiàn)持續(xù)的疼痛，請務(wù)必咨詢你的手術(shù)醫(yī)生或?qū)I(yè)康復(fù)師。只有經(jīng)過查體評估，才能夠定位疼痛的原因，并有針對性地解決。重要提示：如果你認(rèn)為骨愈合脫拐才是步態(tài)訓(xùn)練的開始，那就大錯(cuò)特錯(cuò)啦。6/8~12周開始，術(shù)腿逐步負(fù)重，這也是步態(tài)訓(xùn)練的關(guān)鍵期。在復(fù)查明確負(fù)重建議后，開始負(fù)重訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等，這些都是單拐乃至脫拐的重要康復(fù)基礎(chǔ)。詳見“班班說”步態(tài)系列文章。步態(tài)調(diào)整開始于雙拐而不是脫拐|班班說是不是練好臀中肌就不會(huì)瘸|班班說訓(xùn)練不錯(cuò)，為啥走路還是瘸|班班說最后還要再強(qiáng)調(diào)，在術(shù)后10周左右務(wù)必回醫(yī)院復(fù)查一次！除了了解你的骨骼愈合情況，醫(yī)生和康復(fù)師還要評估檢查你的肌肉力量、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、步態(tài)等功能恢復(fù)情況，如果有問題可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并給出相應(yīng)的建議幫你盡快恢復(fù)功能。2021年02月05日5224
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沈計(jì)榮主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 骨傷科 成人先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，無論是保髖手術(shù)還是換髖手術(shù)，都有很大難度。伯爾尼髖臼周圍截骨術(shù)更是骨科手術(shù)里的珠穆朗瑪峰。江蘇省中醫(yī)院骨傷科沈計(jì)榮主任自2009年開始，開展伯爾尼髖臼周圍截骨術(shù)已有10余年。到目前為止，在江蘇省內(nèi)能夠熟練開展伯爾尼髖臼周圍截骨術(shù)的醫(yī)生也只有1-2人（首屈一指的自然是江蘇省中醫(yī)院骨傷科沈計(jì)榮主任）。沈計(jì)榮主任開展全髖關(guān)節(jié)置換治療成人先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良有20余年歷史，手術(shù)難度之大，術(shù)后并發(fā)癥之少，在國內(nèi)也是屈指可數(shù)。許多外院治療不當(dāng)后病人，最后都是在江蘇省中醫(yī)院骨傷科沈計(jì)榮主任這里得到了最佳治療方式。今天，我們有幸請沈計(jì)榮主任講授了一下成人先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的診斷與治療，詳見附件PPT（展示經(jīng)典保髖、換髖病例23例）。 因相關(guān)典型病例極多（展示經(jīng)典保髖、換髖病例23例），好大夫在線目前只能展示三個(gè)視頻?，F(xiàn)上傳三個(gè)典型的成人先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良保髖（前2個(gè)保髖）與置換（最后1個(gè)換髖）術(shù)后視頻。視頻1：患者邱某某，女，28歲。左髖疼痛1年，加重伴行走不利2月。診斷：左髖關(guān)節(jié)先天性發(fā)育不良繼發(fā)OA。行PAO+脂肪干細(xì)胞局部注射術(shù)。術(shù)后29個(gè)月復(fù)查囊性變消失，上下樓梯等功能恢復(fù)滿意。視頻2：患者程某，26歲,女性,左髖DDH。行左髖PAO,術(shù)后兩年。各種健身鍛煉均敏捷、靈活。視頻3：汪某，女，54歲，雙側(cè)DDH，左髖Crowe I型；右髖Crowe Ⅳ型。采用不同的方法，左髖置換手術(shù)15年后，右髖置換手術(shù)11年后，下肢等長。2021年01月29日1121
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程徽副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心 骨科醫(yī)學(xué)部 手術(shù)只能重建正常骨骼結(jié)構(gòu)，無法賦予你強(qiáng)健的肌肉，無法直接使你的關(guān)節(jié)變得健康。如果沒有及時(shí)跟進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練，功能恢復(fù)過程可能長達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年，最終只能勉強(qiáng)達(dá)到及格水平；科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練，可以使恢復(fù)時(shí)間縮短，使功能達(dá)到90分甚至100分。系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，對于每一個(gè)患者來說都至關(guān)重要，不單指手術(shù)患者，也包括術(shù)前/保守的患者。術(shù)前康復(fù)可以為髖關(guān)節(jié)提供有效的支撐，減少髖關(guān)節(jié)不必要的磨損，為關(guān)節(jié)提供更好的支撐和保護(hù)，為手術(shù)創(chuàng)造更好的條件；也可以提前掌握康復(fù)動(dòng)作要領(lǐng)，避免術(shù)后開始學(xué)習(xí)康復(fù)動(dòng)作徒增不必要的疼痛，以達(dá)到加快術(shù)后恢復(fù)的目標(biāo)；還可以改善你的運(yùn)動(dòng)模式和不良姿勢，延長關(guān)節(jié)使用壽命，并使姿態(tài)更加完美。為什么需要術(shù)前康復(fù)？如果你是在排期等待手術(shù)，或者已經(jīng)明確診斷醫(yī)生建議進(jìn)行手術(shù)，那么，通?？祻?fù)需要從以下三個(gè)方向入手。首先，是髖周肌力訓(xùn)練。既為手術(shù)創(chuàng)造更好的條件，也加快術(shù)后恢復(fù)。有效的肌力訓(xùn)練，能夠幫助大腦建立肌肉記憶，在術(shù)后做訓(xùn)練能夠精準(zhǔn)找到發(fā)力感，從而為脫拐，以及避免嚴(yán)重步態(tài)異常打下基礎(chǔ)。其次，是本體感覺訓(xùn)練。本體感覺聽起來非?！靶谩?，但對于提高訓(xùn)練感知和身體控制非常重要。術(shù)后恢復(fù)重建的過程，也是我們收回大腦對神經(jīng)肌肉控制權(quán)的過程。術(shù)前本體感覺訓(xùn)練，就是增加控制能力，降低術(shù)后“主權(quán)喪失”的風(fēng)險(xiǎn)。再次，是體重管理。很多小伙伴們問，體重多少才合適。對于長期關(guān)節(jié)保護(hù)來講，較瘦的體重更利于關(guān)節(jié)保持健康。這里附上一張營養(yǎng)學(xué)會(huì)對正常女性體重的推薦表，作為參考。以身高1.60米的35歲女性為例，體重應(yīng)以不超過52公斤為宜。超過推薦體重10%以上的患者術(shù)前先行體重管理，可提高手術(shù)效果；體重超標(biāo)20%是手術(shù)條件的最低標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)烈建議進(jìn)行科學(xué)的體重管理后再進(jìn)行手術(shù)。最后，還有一個(gè)很容易被忽略的康復(fù)內(nèi)容是心肺功能的提升。短期制動(dòng)會(huì)導(dǎo)致血液循環(huán)功能迅速減弱，心肺功能快速衰退。所以術(shù)前需要進(jìn)行循序漸進(jìn)的有氧訓(xùn)練。心肺能力變差，也是影響康復(fù)訓(xùn)練效果的原因之一。室內(nèi)有氧自行車訓(xùn)練是最適合DDH患者心肺鍛煉的方法，隨時(shí)進(jìn)行，易于堅(jiān)持，而且能夠輔助減肥，以及提高肌肉耐力。需要做哪些肌肉訓(xùn)練？由于每個(gè)人的情況不同，康復(fù)需要個(gè)體化，必須根據(jù)每個(gè)人的情況有針對性的提出。術(shù)前康復(fù)同樣遵循“無評估，不康復(fù)”的基本原則進(jìn)行。因此，要高效地解決肌源性疼痛、改善發(fā)力模式，提高肌肉訓(xùn)練效率和效果，須由專業(yè)康復(fù)師的查體評估、制定計(jì)劃和帶領(lǐng)訓(xùn)練。在這里，我們針對多數(shù)髖關(guān)節(jié)患友術(shù)前普遍存在的常見問題，向大家提供一些一般性的居家訓(xùn)練建議，對于絕大多數(shù)保髖手術(shù)術(shù)前患者具有通用意義。1.下肢泡沫軸放松髖關(guān)節(jié)不適常伴臀肌無力，因此大腿肌肉緊張是造成某些疼痛及代償?shù)闹匾?。在?xùn)練前充分放松下肢肌肉，將使肌肉恢復(fù)相對正常的彈性，此時(shí)開始訓(xùn)練才會(huì)避免代償或加重肌肉緊張。2.直膝臀橋訓(xùn)練過程中，保持臀部和核心收緊，骨盆維持穩(wěn)定，避免腰椎代償。如果在訓(xùn)練過程中，有腰痛出現(xiàn)，證明臀大肌有效參與少或核心難以維持穩(wěn)定，腰椎代償訓(xùn)練，請停止并調(diào)整。抬起后要保持身體呈一條直線，全過程收緊臀大肌，抬起后緩慢而有控制地下落，15個(gè)一組，做3組。3.側(cè)板支撐，15個(gè)一組，做3組。4.靜態(tài)死蟲核心訓(xùn)練在做此訓(xùn)練時(shí)，請先確保掌握好腹式呼吸。核心訓(xùn)練的關(guān)鍵是維持穩(wěn)定的腹內(nèi)壓，對于維持骨盆穩(wěn)定性，及輔助上肢力量訓(xùn)練（術(shù)后拄拐需要良好的上肢力量）具有重要意義。維持10s，6個(gè)為1組，做3組。5.動(dòng)態(tài)死蟲核心訓(xùn)練在靜態(tài)死蟲訓(xùn)練能夠掌握好之后，術(shù)前的核心訓(xùn)練，需要進(jìn)階到動(dòng)態(tài)維持。兩腿交替10次，做6組。6.髖鉸鏈下肢整合訓(xùn)練，維持10s，6個(gè)為1組，做3組。7.上肢訓(xùn)練很多患者在術(shù)后拄拐時(shí)由于上肢力量不足，難以在早期實(shí)現(xiàn)良好的拄拐步態(tài)，不利于后期步態(tài)恢復(fù)。這個(gè)視頻里3個(gè)上肢訓(xùn)練對術(shù)后拄拐很有幫助。|怎樣提高心肺功能？我在前面的科普文章《髖關(guān)節(jié)患者適合做什么運(yùn)動(dòng)》和《髖關(guān)節(jié)患者運(yùn)動(dòng)答疑，游泳與自行車》室內(nèi)自行車?yán)镆呀?jīng)反復(fù)提及室內(nèi)自行車的重要性。重點(diǎn)是，以鍛煉為目的的騎行與騎車上路區(qū)別很大，有特定的角度要求、阻力要求、發(fā)力點(diǎn)要求……為避免造成不必要的損傷，具體要求可參見這篇文章。重要提示：雖然患有DDH是不幸的，但遇見最好的保髖團(tuán)隊(duì)及康復(fù)團(tuán)隊(duì)就是幸運(yùn)的。從術(shù)前康復(fù)開始，我們會(huì)遇見更美的自己和更好的生活?；锇閭?，一起加油鴨~2021年01月24日9771
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2020年09月02日1945
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