腺樣囊性癌（Adenoidcysticcarcinoma）過去稱為“圓柱瘤”也是最常見的唾液腺惡性腫瘤之一。腺樣囊性癌根據(jù)組織學(xué)形態(tài)分為篩狀型、管狀型、實(shí)質(zhì)型，篩狀型、管狀型分化較好，實(shí)質(zhì)型則分化較差，預(yù)后也差。臨床具有以下特點(diǎn)：1）腫瘤易沿神經(jīng)擴(kuò)散：因此容易出現(xiàn)疼痛、面癱癥狀，手術(shù)應(yīng)追蹤性切除面神經(jīng)，有的甚至跳躍生長至莖乳孔；2）腫瘤浸潤性極強(qiáng)，與周圍組織無界限。3）腫瘤易侵入血管，造成血行性轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率高達(dá)40%，為口腔頜面部惡性腫瘤中血液循環(huán)轉(zhuǎn)移率較高的腫瘤之一；轉(zhuǎn)移部位以肺為最多見；4）頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很低，一般不必作選擇性頸淋巴清除術(shù)；5）腫瘤細(xì)胞沿著骨髓腔浸潤；6）單純放療不能達(dá)到根治；但配合術(shù)后放療可明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高患者生存率；7）腺樣囊性癌除實(shí)性型以外，一般生長緩慢，肺部轉(zhuǎn)移灶也進(jìn)展緩慢，患者可以長期帶瘤生存。因此，即使出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，如果原發(fā)灶可以得到根治，仍可考慮行原發(fā)灶的手術(shù)治療。

女性患者，20歲，因胸悶氣急一月至外院就診，外院查頸胸部CT提示氣管中段腫瘤，進(jìn)一步查氣管鏡提示氣管中段新生物，蒂不寬，占據(jù)3/4管腔，予氬氣刀燒灼切除，病理提示涎腺來源腫瘤。后至肺科醫(yī)院就診。就診后查心肺功能無異常，復(fù)查氣管鏡提示氣管中段左側(cè)壁見新生物隆起，為氣管腫瘤氬氣刀切除術(shù)后痕跡，上緣距聲門口約8cm，下緣距隆突4.5cm，隆突銳利；雙側(cè)各葉段管腔通暢，黏膜光整，見少許粘痰，予以吸除，未見新生物，未見出血。病理檢查：支氣管大小4*1.1*1cm，腫瘤距支氣管切緣0.6cm，支氣管腔見粗糙區(qū)，范圍約0.4*0.3cm。支氣管上切緣大小0.9*0.3*0.1cm，支氣管下切緣大小1.1*0.3*0.1cm。（支氣管腫瘤）冰凍切片支氣管粘膜上皮下見極少量異型細(xì)胞，傾向涎腺來源惡性腫瘤。對(duì)照患者外院支氣管活檢標(biāo)本傾向?yàn)檎骋罕砥影?（支氣管上切緣，下切緣）未見癌累及。什么是腺樣囊性癌？隨著現(xiàn)代工業(yè)的高速發(fā)展，各種環(huán)境污染、霧霾等現(xiàn)象日趨突出，使得空氣質(zhì)量越來越差，導(dǎo)致越來越多的人更容易患上肺癌、支氣管等呼吸系統(tǒng)疾病。您可知道，氣管腺樣囊性癌是一種怎樣的癌癥疾病嗎？腺樣囊性癌又稱“圓柱型腺瘤"，屬涎腺惡性腫瘤。而肺部涎腺腫瘤主要來源于氣管、支氣管壁內(nèi)腺體，其組織結(jié)構(gòu)及生物學(xué)行為和涎腺腺體發(fā)生的腫瘤類似，故稱為肺的涎腺型腫瘤。良性者稱為肺涎腺型腺瘤，但較為罕見。惡性者稱為肺涎腺惡性腫瘤，常見的有腺樣囊性癌和黏液表皮樣癌。氣管的原發(fā)腫瘤較少，只占所有呼吸道腫瘤的1%，且惡性腫瘤占60%～83%，比良性腫瘤多見。而氣管腺樣囊性癌約占?xì)夤馨┑?0%。好發(fā)于40-60歲人群，兩性發(fā)病率相當(dāng)。90%患者的腫瘤起源于氣管、支氣管主干或肺葉支氣管內(nèi)。且好發(fā)于氣管上段，多見于氣管后側(cè)壁軟骨及其連接部位。該腫瘤生長緩慢，易于浸潤周圍組織，并沿氣管粘膜下生長蔓延，也可呈結(jié)節(jié)狀隆起于管腔或呈息肉樣向管腔內(nèi)突出，腫瘤可阻塞氣管腔。有時(shí)管腔內(nèi)的腫瘤較小，而管腔外的腫瘤較大，與周圍組織邊界不清楚。氣管腺樣囊性癌的臨床表現(xiàn)主要為喘鳴和吸氣性呼吸困難。當(dāng)腫瘤向管腔內(nèi)緩慢生長，由于氣管的可通氣量明顯大于機(jī)體的一般實(shí)際需要量，故早期氣管內(nèi)小的腫瘤不會(huì)引起任何呼吸道阻塞癌狀，僅偶有胸悶、刺激性咳嗽、咳痰或咯血絲痰，癥狀不典型。直到腫瘤長大到足以阻塞 50% 的氣管直徑時(shí)才可會(huì)出現(xiàn)癥狀。與氣道直徑絕對(duì)減少相比，氣道直徑相對(duì)減少在癥狀的發(fā)生中更為重要。氣管直徑小于8mm 會(huì)引起勞力性呼吸困難，若氣管直徑小于5mm，則靜息時(shí)也會(huì)出現(xiàn)呼吸困難。中晚期時(shí)則為進(jìn)行性加重的呼吸困難、憋喘，明顯可聽見喘鳴音，部分見吸氣三凹征，稍多分泌物就會(huì)有窒息危險(xiǎn)，體力活動(dòng)、體位改變、氣管內(nèi)分泌物均可使癥狀加重。疼痛是腺樣囊性癌的突出癥狀，可能與腫瘤早期侵犯神經(jīng)有關(guān)。病程早期多有刺激性咳嗽和痰中帶血絲，一般咯血量不多，有時(shí)會(huì)自行停止。因此大多數(shù)患者易被誤診為一般支氣管疾病。當(dāng)腫瘤侵犯鄰近器官時(shí)，如喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲嘶，食道受壓出現(xiàn)吞咽困難等。也會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性消瘦，惡液質(zhì)等全身非特異性表現(xiàn)。由于氣管腺樣囊性癌早期癥狀隱匿，腫瘤起源于粘膜下，無明顯特殊癥狀，給早期診斷帶來不少困難。常被誤診為慢性支氣管炎和支氣管哮喘。為了避免誤診，凡對(duì)有上呼吸道阻塞癥狀，咽部檢查未發(fā)現(xiàn)病變，胸片正常，要警惕有氣管腫瘤的可能。并及時(shí)進(jìn)行氣管影像學(xué)和支氣管鏡檢查。支氣管鏡對(duì)于原發(fā)性氣管腫瘤診斷非常關(guān)鍵。支氣管鏡下以觀察到腫瘤形態(tài)、大小及管腔受侵情況，并可以活檢，確診還需病理分型。但是當(dāng)腫瘤巨大時(shí)(占據(jù)管腔的1/2以上)，活檢可能引起出血和窒息等并發(fā)癥，此時(shí)最好能在手術(shù)室硬質(zhì)氣管鏡下，與介入治療同時(shí)進(jìn)行。腺樣囊性癌為少見的低度惡性腫瘤，目前認(rèn)為手術(shù)切除是首選的治療手段。根據(jù)病變范圍和周圍受侵的情況，可采用不同的手術(shù)及修復(fù)手段。手術(shù)以局部根治性治療為原則，盡可能多地切除腫瘤區(qū)組織。氣管腺樣囊性癌的突出特征是隱匿性侵犯周圍的膠原纖維或血管神經(jīng)束，沿此向周圍延伸，呈浸潤性擴(kuò)散，邊界難定。依靠目前檢查手段仍難準(zhǔn)確判斷其浸潤范圍，故手術(shù)難以徹底切除病灶，術(shù)后局部復(fù)發(fā)較多，遠(yuǎn)期療效差。目前也有人采用包括氣管隆突在內(nèi)氣管切除而取得較好的療效。但一般學(xué)者認(rèn)為，氣管切除長度不宜超過6cm，切除的安全長度為4cm，超過4cm須用各種氣管松解術(shù)，6cm以上者氣管重建困難。當(dāng)腫瘤范圍較大時(shí)，不應(yīng)單純?yōu)榱烁味黾游呛峡诏浀娘L(fēng)險(xiǎn)。而且，由于此腫瘤沿管壁浸潤，顯微鏡下觀察腫瘤總是超過可見或可觸及的腫瘤界限。因此，即使是氣管節(jié)段切除，仍有8%殘端癌陽性。而氣管可切長度有限，達(dá)到徹底切除比較困難。鑒于此，支氣管鏡介入治療如激光、微波、高頻電刀切割、支架置入等作為姑息性治療手段，可有效地切除腫瘤，維持氣道的通暢，提高患者生存質(zhì)量。

背景：原發(fā)性肺腺樣囊性癌(ACC)起源于支氣管腺，十分罕見，僅占所有原發(fā)性肺腫瘤的0.04-0.2%。未知原發(fā)部位的雙側(cè)ACC的基因圖譜及其在術(shù)后決策中的應(yīng)用報(bào)道較少。 病例簡介：一位57歲男性，吸煙史超過30年，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)。在評(píng)估了正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET/CT)中的雙側(cè)實(shí)性結(jié)節(jié)后，懷疑左下肺、右下肺和右中肺有惡性病變。手術(shù)方式：序貫選擇性電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)。對(duì)425個(gè)腫瘤相關(guān)基因進(jìn)行遺傳改變檢測，并對(duì)標(biāo)本進(jìn)行整體基因表達(dá)譜檢測，發(fā)現(xiàn)存在肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。患者隨訪三年，液體活檢無復(fù)發(fā)和組織突變。 結(jié)論：我們提出了一種基于組學(xué)的多發(fā)肺部病變的起源評(píng)估方法，為疑難病例的術(shù)后鑒別診斷和治療決策提供依據(jù)。 關(guān)鍵詞：腺樣囊性癌，下一代測序，原發(fā)灶不明的肺癌，PIK3R1 背景 腺樣囊性癌(ACC)是一種常見于唾液腺的惡性腫瘤，但也可發(fā)生于乳腺、皮膚、上消化道和肺部。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)肺癌的分類，涎腺腫瘤可分為粘液表皮樣癌、腺樣囊性癌、上皮肌上皮癌和多形性癌。3 原發(fā)性肺腺樣囊性癌起源于支氣管腺，是一種罕見的腫瘤，僅占所有原發(fā)性肺腫瘤的0.04-0.2%。 由于其發(fā)病率較低，其臨床病理特征、突變和基因表達(dá)譜、治療和長期生存尚不完全清楚。研究表明，90%以上的ACC發(fā)生在氣管和主支氣管，亞段支氣管的周圍型ACC病例更少。面對(duì)周圍肺多發(fā)病灶及雙肺多發(fā)的病例，其ACC常規(guī)病理檢查有時(shí)不能區(qū)分多原發(fā)肺和轉(zhuǎn)移性肺。對(duì)于肺內(nèi)多個(gè)同步的AC細(xì)胞，多原發(fā)灶和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶之間的區(qū)別往往是術(shù)后分期和處理的難題。鑒于此，來自浙江省臺(tái)州醫(yī)院的葉敏華主任和任思佳醫(yī)生（第一作者），南方醫(yī)科大學(xué)胸外科的史曉舜醫(yī)生和浙江省臺(tái)州醫(yī)院的沈建飛醫(yī)生（通訊作者）等報(bào)道了一例雙側(cè)腺樣囊性癌實(shí)性結(jié)節(jié)的根源。 個(gè)案報(bào)告 患者男，57歲，吸煙史30年以上，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)。在評(píng)估了正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET/CT)中的雙側(cè)實(shí)性結(jié)節(jié)后，懷疑左下肺、右下肺和右中肺有惡性病變。在無手術(shù)禁忌癥的情況下，首先采用電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)對(duì)左下葉結(jié)節(jié)進(jìn)行楔形切除術(shù)。左下結(jié)節(jié)(LLL)術(shù)后病理證實(shí)為腺樣囊性癌(ACC)。兩個(gè)月后，再次對(duì)右中葉(RML)和右下葉(RLL)結(jié)節(jié)進(jìn)行手術(shù)治療。所有病變均確診為腺樣囊性癌。不幸的是，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶之間的病理區(qū)別不明確，阻礙了術(shù)后治療和隨訪計(jì)劃的個(gè)性化決定。 首先，對(duì)所有三個(gè)肺部病變(GeneseeqPrime)進(jìn)行了臨床批準(zhǔn)的425個(gè)基于癌癥相關(guān)基因捕獲的NGS測試，并比較了病變之間的基因組變化(表1，表S1)。基因改變的癌圖示MCL1基因擴(kuò)增在LLL病變中被檢測到。PIK3R1基因第2外顯子共用移碼突變?cè)贚LL和RML皮損中檢測到I68Yfs*8，提示PIK3R1基因外顯子2存在移碼突變，提示PIK3R1基因外顯子2的移碼突變?cè)贚LL和RML的發(fā)生和轉(zhuǎn)移中起一定作用(圖1)。最近，有報(bào)道稱基因表達(dá)譜可以區(qū)分不同癌癥類型中的原發(fā)和轉(zhuǎn)移病變。7–9 為了進(jìn)一步評(píng)估這些病變的來源和關(guān)系，我們使用Affymetrix GeneChip?PrimeViewTM人類基因表達(dá)陣列分析了它們的全球基因表達(dá)。 切除的癌旁肺、LLL、RML和RLL組織的轉(zhuǎn)錄數(shù)據(jù)揭示了它們之間的內(nèi)在聯(lián)系。三個(gè)ACC樣本共有2262個(gè)針對(duì)對(duì)照組織的差異基因，但左右肺的差異基因數(shù)量不平衡(圖2A)。組內(nèi)基因表達(dá)的進(jìn)一步共表達(dá)分析顯示，正常組織和癌組織之間的表達(dá)模式不同，而癌組織之間的關(guān)系密切，這表明ACC樣本之間存在內(nèi)在的相似性(圖2B)。其次，對(duì)差異表達(dá)基因的主成分分析進(jìn)一步證實(shí)，RML和RLL之間的轉(zhuǎn)錄相似性高于RML和LLL，表明右側(cè)病變可能來自左側(cè)病變(圖2C)。京都基因和基因組百科全書(KEGG)通過clusterProfiler對(duì)前200個(gè)差異基因的富集分析顯示，轉(zhuǎn)移相關(guān)細(xì)胞通路(焦點(diǎn)粘附、PI3K-Akt信號(hào)通路和ECM-受體相互作用)從左側(cè)腫瘤組織到右側(cè)腫瘤組織逐漸激活(圖2D)。我們還觀察到了基于生物過程、分子功能和細(xì)胞成分的前10個(gè)術(shù)語的基因本體論重疊的相似轉(zhuǎn)變(表2)。綜上所述，突變特征、基因表達(dá)相似性和細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)移表明該患者有左側(cè)原發(fā)性外周肺腺樣囊性癌伴對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移。 由于原發(fā)性肺腺樣囊性癌是一種低度惡性腫瘤，早期肺腺樣囊性癌患者首選手術(shù)治療。由于腫瘤體積小，可達(dá)到完全切除，因此術(shù)后不考慮化療和放療。然而，由于我們懷疑該患者存在肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性ACC，因此我們開出了一個(gè)基于多染色體信息輔助翻譯的更緊密的隨訪時(shí)間表。幸運(yùn)的是，這名患者被隨訪了三年，沒有復(fù)發(fā)，同樣的425個(gè)癌癥相關(guān)基因NGS小組在血液中也沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤中檢測到的突變。 三例腺樣囊性癌的基因改變 備注：*COSMIC, 癌癥中的體細(xì)胞突變目錄; InterVar, 根據(jù)ACMG/AMP 2015指南，用于臨床解釋遺傳變異的生物信息學(xué)軟件工具，將變異定義為“良性”、“可能良性”、“不確定意義”、“可能致病”和“致病”（ “Benign”, “Likely benign”, “Uncertain significance”, “Likely pathogenic” and “Pathogenic”），并附有詳細(xì)的證據(jù)代碼。 圖1 呈現(xiàn)的多發(fā)性ACC病變的遺傳改變 縮寫：LLL，左下葉；RML，右中葉；RLL，右下葉。 圖2轉(zhuǎn)錄組輔助的多個(gè)ACC病變的起源評(píng)估。(A)維恩圖顯示了三種腫瘤中差異基因表達(dá)的數(shù)量。(B)差異基因表達(dá)相關(guān)矩陣熱圖。(C)基因表達(dá)譜的系統(tǒng)聚類和主成分分析。(D)三種腫瘤中DEG的KEGG信號(hào)通路分析。綠色的細(xì)胞表示信號(hào)通路顯著豐富，而紅色的細(xì)胞表示信號(hào)通路沒有激活。備注：protein digestion and absorption:蛋白質(zhì)消化吸收；focal adhesion：灶性粘連；dilated cardiomyopathy：擴(kuò)張型心肌病；human papillomavirus infection: 人乳頭瘤病毒感染;PI3K-Akt signaling pathway: PI3K-Akt 信號(hào)通路；ECM-receptor interaction:ECM-受體相互作用;arrythmogenic right ventricukar cardiomyopathy: 致心律失常的右室心肌病;cell adhesion molecules: 細(xì)胞粘附分子。 縮寫：LLL，左下葉；RML，右中葉；RLL，右下葉；KEGG，京都基因和基因組百科全書。 討論 原發(fā)性肺腺癌是一種低度惡性腫瘤，好發(fā)于主支氣管，外周型少見。這位病人在兩個(gè)肺都有多發(fā)性腺樣囊性癌。但影像學(xué)和病理學(xué)檢查不能確定這三種病變之間的關(guān)系。與不同組織學(xué)類型的多發(fā)肺部病變的診斷相比，鑒別診斷具有相似組織學(xué)表現(xiàn)的多發(fā)肺癌仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。研究指出，對(duì)基因突變位點(diǎn)進(jìn)行分子遺傳學(xué)分析可以幫助進(jìn)行起源評(píng)估10 在左下葉和右中葉病變中共有的體細(xì)胞改變表明已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)移，可能是由腫瘤中經(jīng)常突變的PIK3R1突變驅(qū)動(dòng)的。11 此外，下一步我們?cè)谧笙氯~病變中檢測到低水平的PIK3R1mRNA，低水平的PIK3R1mRNA水平與I期非小細(xì)胞肺癌復(fù)發(fā)的高危性相關(guān)。12 值得注意的是，PIK3R1突變?cè)诙喾N腫瘤中已有報(bào)道，了解其流行情況和生物學(xué)功能對(duì)于未來開發(fā)新的靶向藥物具有重要意義，如乳腺癌。13 基于這些發(fā)現(xiàn)、缺乏證據(jù)的ACC基因表達(dá)以及個(gè)性化術(shù)后決策的要求，我們對(duì)該病例進(jìn)行了第二階段的調(diào)查。 1995年，Schena等人首次發(fā)表了一份關(guān)于基因芯片的報(bào)告，證明了cDNA微陣列可以在人類基因表達(dá)與臨床醫(yī)學(xué)之間提供有用的聯(lián)系。14 目前已廣泛應(yīng)用于腫瘤研究，尤其是腫瘤轉(zhuǎn)移的研究。近年來，越來越多的研究利用基因表達(dá)譜來篩選致病基因，研究基因表達(dá)譜可以區(qū)分原發(fā)性乳頭狀甲狀腺癌與轉(zhuǎn)移癌、原發(fā)性肺癌與肺內(nèi)轉(zhuǎn)移以及原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。7-9 為了解決現(xiàn)實(shí)中的問題，我們分析了同一批次三個(gè)腫瘤病變的基因表達(dá)譜，以找出三個(gè)腫瘤病變之間的基因表達(dá)水平和信號(hào)通路的差異。我們發(fā)現(xiàn)，左下肺病變與右側(cè)肺病變?cè)诨虮磉_(dá)上存在顯著差異。同時(shí)，KEGG通路分析表明，右側(cè)腫瘤差異基因主要富集在PI3K-Akt信號(hào)通路中。值得一提的是，PI3K-Akt信號(hào)通路與腫瘤轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。研究表明，原代腫瘤細(xì)胞激活這一信號(hào)通路導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移。15,16 如上所述，我們推測左肺腫瘤為原發(fā)腫瘤，右肺腫瘤為轉(zhuǎn)移灶，提示該患者為原發(fā)性周圍型肺囊性癌伴對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移。 肺腺樣囊性癌通常是一種長病程的疾病，從肺部腫塊出現(xiàn)到患者出現(xiàn)癥狀，可持續(xù)數(shù)年至數(shù)十年。手術(shù)治療早期肺腺樣囊性癌具有良好的生存效果。對(duì)于不能接受手術(shù)的患者，可以進(jìn)行局部放療。17 此例腫瘤體積較小，我們按順序?qū)⒉≡钔耆谐Ｓ捎诨颊叩牟≡畋煌耆谐?，在完全切除肺部ACC后，沒有得到化療和放療的支持，因此患者沒有接受進(jìn)一步的治療。雖然RML病灶仍有可能從左側(cè)轉(zhuǎn)移到左側(cè)或雙葉同步轉(zhuǎn)移，但本病例高度懷疑是從左側(cè)轉(zhuǎn)移到右側(cè)的ACC。因此，建議采用液體活檢進(jìn)行更密切的隨訪，以確保在接下來的三年內(nèi)無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。 綜上所述，基因改變和基因表達(dá)譜研究有助于確定多發(fā)性肺腺樣囊性癌結(jié)節(jié)之間的關(guān)系，為罕見惡性腫瘤的精確分期和術(shù)后同步雙側(cè)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的判定提供指導(dǎo)。

一、定義腺樣囊性癌（ACC）：是一種由上皮細(xì)胞和肌上皮細(xì)胞組成，具有管狀、篩狀和實(shí)體等不同形態(tài)結(jié)構(gòu)的基底樣細(xì)胞腫瘤。l 約占頭頸部惡性腫瘤1%l 約占涎腺腫瘤10%l 小涎腺、大涎腺惡性腫瘤中最常見l 還可以發(fā)生在淚腺、乳腺、氣管、前列腺、女性生殖道、皮膚等二、病理分型：大部分為混合型l 管狀型l 篩狀型l 實(shí)體型（實(shí)體成分＞30%）三、生物學(xué)特點(diǎn) l 生長較慢，但無包膜，侵襲性很強(qiáng)，浸潤范圍往往超出肉眼看到的范圍l 易侵犯神經(jīng)，而且沿著神經(jīng)逆向蔓延至顱內(nèi)，可以呈現(xiàn)跳躍性，不連續(xù)l 易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率35-40%，常見轉(zhuǎn)移部位：肺l 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見，約9-20%l 對(duì)放射治療中度敏感四、ACC治療原則1、原則可手術(shù)的：首選手術(shù)切除+術(shù)后放療；不可手術(shù)的，局部廣泛期：根治性放療；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：個(gè)體化治療，局部放療不可缺少2、即使有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶仍可積極處理l 腺樣囊性癌除實(shí)性型以外，一般生長緩慢，肺部轉(zhuǎn)移灶也進(jìn)展緩慢，患者可以長期帶瘤生存l 推薦原發(fā)灶手術(shù)或者放射治療l 肺寡轉(zhuǎn)移，如果原發(fā)灶可以得到根治，仍可考慮轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)治療或者放療3、腺樣囊性癌的放療l 術(shù)后放療：切緣（+）或者近切緣；神經(jīng)/脈管侵犯；T分期晚；LN(+)l 根治性放療（無法手術(shù)或者拒絕手術(shù)）l 靶區(qū)范圍要規(guī)范：瘤床，支配神經(jīng)走行（受累神經(jīng)尋根溯源靶區(qū)勾畫法），淋巴引流區(qū)l 劑量：可見腫瘤≥66Gy，預(yù)防56-60Gy4、腺樣囊性癌的化療國內(nèi)研究者普遍認(rèn)為：化療對(duì)ACC幾乎無效，化療反而降低ACC生存5、靶向治療l 目前上市的進(jìn)口靶向藥物對(duì)ACC幾乎無效l 關(guān)于抗VEGF藥物：艾坦或安羅替尼 對(duì)于部分ACC有效，但要掌握用藥時(shí)機(jī)，不主張?jiān)缙诮槿胧褂?，警惕耐藥后的?bào)復(fù)性生長

腺樣囊性癌（ACC）是一種少見的惡性腫瘤，占所有頭部和頸部惡性腫瘤的1%左右。主要發(fā)生在小的和大的唾液腺，如腮腺，下頜下腺以及舌下唾液腺。亦可見于淚腺和漿液腺及呼吸道粘膜?？偟膩碚f，它占所有唾液腺腫瘤的10%。頭頸部腺樣囊性癌是一種獨(dú)特的呈浸潤性生長的惡性腫瘤，生長緩慢。治療腺樣囊性癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”是：如果可切除，盡可能做根治性手術(shù)切除，并確保切除的邊緣干凈，但有時(shí)非常困難；還可以施行手術(shù)和放療聯(lián)合治療。腺樣囊性癌常有轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移多見，其他有骨和腦。文獻(xiàn)報(bào)道可有50%-70%的患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而其中肺轉(zhuǎn)移可占90%。3年、5年和10年肺轉(zhuǎn)移率分別為25.0%、40.0%和55.0%。肺轉(zhuǎn)移的中位時(shí)間間隔為2.67年。大多數(shù)的肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)也被認(rèn)為是懶惰的，生長緩慢，因此ACC患者有相對(duì)較長期的自然病程史。但也有研究表明，如果不治療，從發(fā)生肺轉(zhuǎn)移到死亡的平均時(shí)間為32.3個(gè)月；有其他部位轉(zhuǎn)移時(shí)，到死亡的平均時(shí)間為20.6個(gè)月。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是ACC早期死亡的原因，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的生存率明顯降低。所以，ACC患者的遠(yuǎn)期生存狀態(tài)取決于是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以及對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的控制程度。 由于腺樣囊性癌的病理及生物學(xué)特性，少數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)即已經(jīng)發(fā)生了肺轉(zhuǎn)移，有些患者是頭頸部腫瘤手術(shù)切除后近期或幾年之后出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。腺樣囊性癌會(huì)因以下因素導(dǎo)致肺轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)增大：(a)原發(fā)腫瘤大小2.5 cm， (b)有癌腫病灶周圍的神經(jīng)浸潤，(c)手術(shù)切除腺樣囊性癌又有局部復(fù)發(fā)。CT影像上在肺葉內(nèi)呈現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)的結(jié)節(jié)。開始是米粒或黃豆大小的小結(jié)節(jié)，以后逐漸增大?；颊咭话銢]有自覺癥狀，通常在復(fù)查或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。肺轉(zhuǎn)移瘤是全肺內(nèi)散在分布，以中下葉為多，呈圓形或橢圓形。肺轉(zhuǎn)移瘤一般進(jìn)展緩慢，需要很長時(shí)間才會(huì)出現(xiàn)癥狀。結(jié)節(jié)較小時(shí)不影響肺功能。當(dāng)侵犯縱隔胸膜或壁層胸膜時(shí)會(huì)有不適或疼痛感覺。 關(guān)于腺樣囊性癌肺轉(zhuǎn)移的治療包括：手術(shù)切除，化療，靶向治療和免疫治療。實(shí)際上化療的效果并不理想，靶向治療和免疫治療正在探索之中。而對(duì)有一些肺轉(zhuǎn)移的患者，手術(shù)切除是合適的選擇，并且能夠使患者從中獲得相當(dāng)大的益處。

上頜竇囊性腺樣癌囊性腺樣癌(Adenoid Cystic Carcinoma, ACC)又稱圓柱瘤或圓柱瘤型腺癌。是居頭頸部第二位的涎腺惡性腫瘤,好發(fā)于小涎腺及大涎腺中較小腺體,囊性腺樣癌占涎腺腫瘤的5%～10%，在涎腺惡性腫瘤中占24%。上頜竇囊性腺樣癌是來源于上頜竇小涎腺組織的惡性腫瘤，發(fā)病率位居上頜竇非鱗狀細(xì)胞癌的惡性腫瘤的首位。上頜竇囊性腺樣癌早期癥狀不典型,局部侵襲性明顯,徹底手術(shù)切除難度大,常反復(fù)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。診斷上頜竇囊性腺樣癌和其他類型的涎腺惡性腫瘤一樣，術(shù)前診斷較難。涎腺腫塊早期出現(xiàn)疼痛及神經(jīng)麻痹者，應(yīng)首先考慮囊性腺樣癌的診斷。為進(jìn)一步確診，可做細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，鏡下可見瘤細(xì)胞呈圓形或卵圓形，似基底細(xì)胞，并呈球團(tuán)形聚集；黏液呈球團(tuán)形，在其周圍有一層或多層腫瘤細(xì)胞。囊性腺樣癌早期癥狀多不明顯。因此確診時(shí)多數(shù)患者已為晚期。病例寧某某，男，60歲病史簡介主訴："右側(cè)頜面部疼痛4年"現(xiàn)病史：患者4年前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)臉頰部抽痛，上至眉弓，下至嘴角周圍，似觸電感，持續(xù)數(shù)秒消失，無惡心、嘔吐，無鼻塞、流涕,自訴口服卡馬西平可控制疼痛。2018年7月9日于我院行伽馬刀治療，術(shù)后疼痛癥狀緩解。2019年3月上述癥狀再次出現(xiàn)，口服卡馬西平效果一般，于2019.5.28以“右側(cè)三叉神經(jīng)痛 ”收入我院神經(jīng)外科對(duì)癥治療，癥狀未緩解。2019年8月初，感右側(cè)頜面部疼痛加重，右眼溢淚，2019年8月28日于我科門診行鼻竇增強(qiáng)CT示：右側(cè)上頜竇軟組織腫塊向上生長進(jìn)入眶內(nèi)，與右側(cè)下直肌分界不清，周圍骨質(zhì)破壞，增強(qiáng)掃描病灶呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，考慮惡性腫瘤性病變。體格檢查T：36.5℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：145/104mmHg。術(shù)前診斷：鼻竇囊性腺樣癌。治療歷程患者于2019年09月04日在全麻下行面部揭翻右鼻腔鼻竇腫瘤切除術(shù)+眶底腫瘤切除+眶周重建+顱底腫瘤切除術(shù)+下鼻甲、中鼻甲、上鼻甲切除術(shù)+鼻竇開放術(shù)，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，面部及右側(cè)眼球無明顯疼痛，于2019-09-12日出院。影像資料：術(shù)前鼻竇MRI(2019-8-30): 右側(cè)上頜竇軟組織腫塊向上生長進(jìn)入眶內(nèi)術(shù)后討論患者于4年前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)臉頰部抽痛，通過口服卡馬西平緩解疼痛，2018年5月于我院行伽馬刀治療，2019年5月疼痛復(fù)發(fā)，以“右側(cè)三叉神經(jīng)痛”入院對(duì)癥治療，但癥狀未緩解。隨后行鼻竇增強(qiáng)CT，后診斷為“鼻竇腺樣囊性癌”，進(jìn)行手術(shù)切除。通過此例患者我們發(fā)現(xiàn)，患者的面部疼痛是由上頜竇囊性腺樣癌造成的，并非三叉神經(jīng)痛，所以在臨床診斷中要注意區(qū)別。囊性腺樣癌與典型三叉神經(jīng)痛的區(qū)別囊性腺樣癌的臨床表現(xiàn)囊性腺樣癌是來源于涎腺組織的惡性腫瘤，呈浸潤性生長，盡管發(fā)展緩慢，但侵襲性很強(qiáng)，沿纖維組織、黏膜下、神經(jīng)、骨髓腔等組織蔓延生長，對(duì)神經(jīng)和血管有特殊的親和性，可沿神經(jīng)鞘膜及神經(jīng)纖維蔓延到較遠(yuǎn)的部位。腫瘤早期以無痛性腫塊為主，少數(shù)病例在發(fā)現(xiàn)時(shí)即有疼痛，疼痛性質(zhì)為間斷或持續(xù)性。有的疼痛較輕微，有的可劇烈。腫瘤易早期侵犯神經(jīng)并沿神經(jīng)向周圍擴(kuò)散，上頜神經(jīng)、下頜神經(jīng)及翼管神經(jīng)最常受累，可沿神經(jīng)侵犯顳下窩、翼腭窩，甚至顱內(nèi)，早期出現(xiàn)一側(cè)面部沿某一神經(jīng)分布區(qū)域疼痛的癥狀更常見。病程較長，一般為數(shù)月或數(shù)年。腫瘤一般不大，多在1～3厘米。腫塊的形狀和特點(diǎn)可類似混合瘤，圓形或結(jié)節(jié)狀，光滑。多數(shù)腫塊邊界不十分清楚，活動(dòng)度差，有的較固定且與周圍組織有粘連。與典型三叉神經(jīng)痛的區(qū)別三叉神經(jīng)痛,一般限于單側(cè)面部三叉神經(jīng)支配區(qū)疼痛,多呈發(fā)作性,發(fā)作后有明確的無痛間歇期,疼痛呈劇痛感。驟發(fā)、驟停，表現(xiàn)為閃電樣、刀割樣、燒灼樣、頑固性、難以忍受。面部有觸發(fā)點(diǎn)，說話、洗臉、刷牙、大笑、吃飯、冷風(fēng)吹過等都有可能誘發(fā)，發(fā)作時(shí)間為數(shù)秒至數(shù)分鐘，患者常常難以忍受。而囊性腺樣癌通常為持續(xù)性顏面疼痛，呈脹痛性質(zhì)，并有進(jìn)行性加重。囊性腺樣癌與典型三叉神經(jīng)痛的區(qū)別診斷在三叉神經(jīng)分布區(qū)一支或多支有陣發(fā)性的單側(cè)臉部抽痛，有明確的無痛間歇期，疼痛發(fā)作時(shí)間一般為幾秒鐘至五分鐘之內(nèi)的，驟發(fā)、驟停，表現(xiàn)為閃電樣、刀割樣、燒灼樣的疼痛，一般考慮為三叉神經(jīng)痛。若疼痛為慢性持續(xù)性顏面疼痛,呈脹痛性質(zhì)，并有進(jìn)行性加重者,按原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治療無效時(shí),需注意有無新生物,應(yīng)考慮為囊性腺樣癌，宜及早進(jìn)行鼻咽部、上領(lǐng)竇的CT檢查。