在以前的《PP侃醫(yī)療》里，我曾經向大家介紹過懷孕早期出血的一些相關知識（回復任何內容可以進入我的微官網，里面可以看到既往所有的文章）。但是仍舊有很多朋友咨詢早孕期出血到底要不要緊的問題，所以有必要再和大家聊聊。先說孕周是怎么計算的。很多朋友以為孕周是從受精的那天開始計算的，但是受精的日子常常是無法確定的。所以，孕周是從最后一次月經（末次月經）的第一天開始計算的。例如，末次月經第一天是2014年1月1日，今天是2月16日，那么孕周就是6周+4天，醫(yī)生也常常描述為“停經46天”。在整個懷孕期間，孕周都是這樣計算的。懷孕早期，特別是孕周12周以前出現(xiàn)陰道出血并不少見，是否要緊需要看出血的時間、出血量和顏色、是否有腹痛、是否有東西掉出來。出血時間：對于每個月例假規(guī)律的女性，懷孕30-40天之間的少量出血可能是著床出血。超過40天的出血需要考慮先兆流產可能。著床出血一般持續(xù)1-3天，而先兆流產出血可以反復多次出血。出血量和顏色：如果出血量很少，僅僅是點滴狀或者血絲樣，并且出現(xiàn)在停經30天左右，那么著床出血可能大。在停經任何時間，如果出血量多甚至像月經一樣多，先兆流產或者難免流產的可能性大。出血顏色為褐色或者暗紅色說明是陳舊的出血，如果是鮮紅色說明是新鮮出血。鮮紅色出血需要更加警惕。是否腹痛：懷孕后隨著子宮增大，小腹會有一些不舒服癥狀，但是不會腹痛。如果出現(xiàn)腹痛，特別是陣發(fā)性逐漸增強的腹痛，要盡快就醫(yī)。一般來說，小腹正中痛伴有出血可能是流產跡象，左側腹痛伴出血可能是宮外孕，右側腹痛除了宮外孕還可能是闌尾炎。是否有東西掉出來：有時候除了陰道出血（無論多少），還會有東西掉出來。這些東西可能是血塊、絨毛、胚胎或者蛻膜。有東西掉出來的出血一般不考慮著床出血，多考慮為先兆流產、流產或者宮外孕。當然，您可能無法分辨掉出來的到底是什么，所以盡量把掉出來的東西帶到醫(yī)院給醫(yī)生看。總之，早孕期出血如果量不大、色不紅、肚不痛就先不要緊張。但是無論何時、何量、何癥狀的出血，都要去醫(yī)院判斷到底有無問題。

在上一期《保胎釀成的血案》里講到，宮外孕是絕對不可以保胎的，不然后果很嚴重。很多朋友咨詢宮內孕是不是可以放心保胎，今天就來談談這個問題。1. 保胎的需求保胎實際上分為早孕期保胎和中晚孕期保胎。14周以后的中晚孕期保胎和早孕期不太一樣，今天不講。今天主要談談大家最常遇到的，也是治療最為混亂的早孕期“先兆流產”進行的保胎。在懷孕14周以前，有些人會有少量的陰道出血，有的還有輕微的腹痛，這就是所謂的“先兆流產”。好多人，包括一些醫(yī)生，出現(xiàn)“先兆流產”的癥狀時不做進一步的分析，一律用上黃體酮保胎，認為黃體酮是“保胎神藥”，這是大錯特錯了！2. 黃體酮的作用胚胎在體內需要一種叫“孕酮”的激素來維持生長。如果孕酮水平低，那么就有發(fā)生流產的可能。而黃體酮和孕酮很像，作用類似，故而有保胎的作用。但是，孕酮低除了母親分泌不足，胎兒本身有問題也會造成孕酮下降。在早期流產中，有相當比例的胚胎質量是有問題的，這些“劣質胚胎”會被機體淘汰掉。所以，理論上，黃體酮保胎只對母體孕酮分泌不足這種情況有效。這就是為什么有時候使用了足量的黃體酮還是流產的原因。但是因為很難鑒別到底哪些是孕酮分泌不足、哪些是胚胎質量異常，所以往往全都用黃體酮保胎。3.黃體酮的副作用首先，黃體酮的消化道反應是比較明顯的，好多人吃了都說惡心加重，還有嘔吐的、頭疼的。所以，黃體酮一般建議睡前口服，吃完就睡覺。其次，如果是胚胎自身異常，使用黃體酮后可能造成胚胎不能及時被身體排出來，表面上“流產癥狀”消失了，其實肚子里是個死胚胎。醫(yī)學上叫“稽留流產”，使得需要刮宮和感染的風險增加。再次，在孕晚期自然分娩的時候，發(fā)生胎盤粘連可能也和孕早期黃體酮保胎有關系。胎盤粘連處理不及時可能造成大出血。最后，黃體酮只在胎盤形成前有效，12-14周胎盤形成后，再用黃體酮保胎意義不大了（中孕期使用黃體酮降低子宮敏感性不在此列）?？偨Y一下：

只有明確的宮內孕先兆流產，并且孕酮水平低才考慮保胎黃體酮只對母體孕酮分泌不足導致的先兆流產有效保胎過程中如果出血增加、腹痛加重、有組織物排出一定要及時去醫(yī)院如果證實胚胎已經沒有活性，應停用黃體酮12-14周以后一般不考慮黃體酮保胎先兆流產的首要治療是臥床休息，直到出血消失。

流產問題一直是準媽媽們最擔心的問題，而對于流產后是否一定需要保胎、有沒有必要做孕酮水平檢測、用黃體酮保胎能不能保得住以及流產后是否一定要臥床休息等也是準媽媽們最為關心和困惑的問題。下面我就來和大家談一談有關這方面的問題。1. 什么是流產？流產是指在孕28周前因某種原因出現(xiàn)的妊娠終止現(xiàn)象，妊娠12周前終止者稱為早期流產，妊娠12周后但不足28周終止者稱為晚期流產。流產又分為自然流產和人工流產兩大類。機械或藥物等人為因素終止妊娠者稱為人工流產，自然的因素導致的流產稱為自然流產。在這里我們主要談的是自然流產。2. 流產的發(fā)生率如何?受孕的過程是一個極其復雜而又精細的一個過程，從精子和卵子的發(fā)育成熟，到億萬精子經過激烈競爭后與一個卵子結合形成受精卵，再到受精卵著床和發(fā)育，其中任何一個環(huán)節(jié)出了問題，都會導致孕期出現(xiàn)異常，輕者可能引起胚胎發(fā)育的輕度畸形，重者可能出現(xiàn)胚胎停育、流產。在育齡期女性中，臨床妊娠總的流產率大約為15%，如果包括生化妊娠在內的話，總的胚胎丟失率高達60%～70%?？梢?，在所有形成的受精卵中，大約只有1/3能夠正常發(fā)育并出生，大部分都因自然選擇而被優(yōu)勝劣汰了。所謂生化妊娠是指在懷孕的極早期，受精卵形成不久尚處于細胞階段，胚胎尚未形成時流產就發(fā)生了，連女性自己都不知道，可能一點表現(xiàn)都沒有，頂多是月經略推遲幾天，或者月經量稍微多一些而已。懷孕其實是一個試錯的過程，也是一個自然選擇和自然淘汰的過程。3. 為什么會發(fā)生流產呢？目前在懷孕早期（指從末次月經開始算停經3個月以內）出現(xiàn)胚胎停育或者流產的情況比較常見，對此很多準媽媽非常擔心，為了緩解這方面的憂慮，有必要了解一下流產發(fā)生的原因。導致自然流產最主要的原因是胚胎染色體異常，比例大約為50%；其他的原因有母體因素，包括生殖器官的解剖結構異常、自身免疫因素、感染因素、內分泌因素、原因不明因素（包括血栓傾向等），真正是黃體功能不全引起孕激素水平缺乏導致的流產所占的比例很小；此外，還有環(huán)境因素，現(xiàn)在的社會，環(huán)境污染到處存在，霧霾天氣經常出現(xiàn)，吃的飯，呼吸的空氣，接觸的有害物質想躲都躲不過去，雖然沒有相關研究證實，但這可能是導致當今不孕癥和胚胎停育或者流產發(fā)生率日趨增加的一個重要原因?？梢姡蟛糠值脑缙诹鳟a都是因為胚胎在發(fā)育的過程中存在遺傳上的問題，也就是說胚胎的基因有問題，由此導致發(fā)育過程中胚胎體內某種酶缺失了，或者重要臟器發(fā)生異常了等等嚴重問題，這樣的孩子是無法存活下去的，在某個階段就會停止發(fā)育（注意胚胎發(fā)育是個動態(tài)過程，對于有嚴重問題的胚胎，停止發(fā)育不是一開始就出現(xiàn)的，是出現(xiàn)在發(fā)育過程中的某個時點，而且這個時點無法確定，因此不能說通過一次檢查提示胚胎發(fā)育正常，以后就沒事了），以死亡表現(xiàn)出來，孕婦則表現(xiàn)為陰道出血，或者伴有腹痛，甚至妊娠組織物排出，導致流產。這樣的早期流產，我們知道絕大部分是由于大自然優(yōu)勝劣汰的結果，被淘汰了的孩子是不好的不健康的孩子，因此也就沒有必要覺得特別惋惜和憂慮了。至于是什么原因導致胚胎出了問題，根據(jù)前面所述，原因眾多，就不太好檢查了，因此通常情況下，沒有必要，也沒有可能對流產的原因進行詳細的排查確定。另外，還有一種情況叫做習慣性流產，是指曾發(fā)生3次或3次以上的自然流產的情況，但只要連續(xù)出現(xiàn)2次自然流產現(xiàn)象，就應該引起注意了。出現(xiàn)這種情況，需要仔細查找原因，醫(yī)生可能會從染色體、內分泌、免疫功能、生殖道的形態(tài)等等方面進行排查導致多次流產的原因，但是也未必一定能夠找得到原因，這將是一個有點復雜和漫長的就醫(yī)過程，但只要有信心和耐心，多數(shù)最終也能夠如愿生育一個健康的寶寶。4. 發(fā)生流產后是否一定要用黃體酮保胎呢？有些準媽媽在早孕期因出現(xiàn)陰道流血就診醫(yī)院，醫(yī)生診斷先兆流產后，一般會給予黃體酮保胎，如果醫(yī)生沒有開黃體酮，甚至有些患者自己強烈要求醫(yī)生開黃體酮保胎，那么黃體酮保胎到底有多大作用呢？我們來看一下最權威的循證醫(yī)學證據(jù)，2013年發(fā)表的關于孕酮（即黃體酮）預防流產的最新Cochrane綜述（詳見參考文獻 Haas DM, Ramsey PS. Progestogen for preventing miscarriage. CochraneDatabase Syst Rev. 2013 Oct 31;10:CD003511.）的結論是：應用黃體酮（無論是肌注還是口服）預防流產是無效的；對于3次或3次以上的連續(xù)自然流產，經驗性地補充黃體酮可能會有益處，但是這需要大樣本多中心的研究來進一步證實。此外，世界衛(wèi)生組織也不推薦應用黃體酮保胎，詳細說明請參閱WHO網站?？梢姡蠖鄶?shù)情況下，尤其是初次懷孕者發(fā)生的流產用黃體酮保胎是無效的，不建議使用。個人認為，少數(shù)孕婦在黃體酮保胎問題上存在強烈依賴心理，對這類孕婦適量給予黃體酮保胎可能會緩解其心理焦慮情緒，并不影響妊娠結局。但是，在少數(shù)情況下，還是需要補充黃體酮的，包括早孕期因手術切除黃體或者導致孕酮水平下降的患者、能確診存在黃體功能不全的患者以及通過試管嬰兒受孕的患者。5. 孕早期是否需要檢查孕酮呢？現(xiàn)在有些醫(yī)生習慣于對早孕期孕婦常規(guī)進行孕酮水平檢查，甚至在沒有出現(xiàn)任何異常的情況下，也給孕婦進行不必要的孕酮水平檢查，而且經常對其檢查結果誤讀，一查一個低，一低就開始注射黃體酮或者口服孕激素保胎，實際上這屬于典型的過度診斷和治療，導致黃體酮等藥物被有些濫用了。事實上，孕激素僅僅對存在黃體功能不全的孕婦保胎是有效的，而如前所述，大部分的孕早期流產都是因為孩子本身有問題，黃體酮低下是其結果，用了黃體酮也避免不了發(fā)生流產。有些醫(yī)生之所以習慣于積極的檢測孕激素水平，是考慮到流產的原因之一是黃體功能不全（其在流產病因中所占的比例很?。?，黃體功能不全會導致孕激素水平低，進一步導致流產。如果及時發(fā)現(xiàn)，可以補充孕激素，防止流產的發(fā)生。而黃體功能不全診斷的金標準是在黃體中期進行子宮內膜活檢，但是由于診斷黃體功能不全需要連續(xù)做兩次內膜活檢，因此在臨床上采用金標準進行診斷幾乎是不可能的。因此有人提出檢測孕激素水平來判斷黃體功能，但是這種方法并不可靠，理由是：①正常妊娠的孕激素水平波動范圍很大，目前尚不能確定某一妊娠時點的孕酮水平低于多少屬于異常。②孕激素水平低更多的可能是胚胎發(fā)育不良的結果，而不是導致要流產的原因。③診斷為黃體功能不全的患者中，有一半的人孕激素水平是正常的。④在早孕期，孕激素的來源有兩個：一個是卵巢的黃體分泌，另外一個是胚胎著床后的滋養(yǎng)細胞分泌。我們無法判斷水平低是哪個原因造成的。因此，不推薦常規(guī)測定孕激素水平指導保胎。當然，不能一概否定檢測孕激素的作用，在檢測HCG（人絨毛膜促性腺激素）陽性后，B超未發(fā)現(xiàn)妊娠證據(jù)時，檢測孕激素水平對于判斷妊娠的預后還是有幫助的，血孕酮水平不超過5ng/mL對確定異常妊娠有100%的特異性，高于20ng/mL通常和正常妊娠相關，而孕酮水平在5-20ng/mL之間時意味著有流產和宮外孕的可能。但是檢測孕激素的目的絕對不是為了補充黃體酮。6. 流產后是否一定要臥床休息呢？醫(yī)生在給孕婦診斷先兆流產后，一般會建議注意休息，意思是適當活動，避免勞累，以免誘發(fā)更多的身體不適。但經常被不少準媽媽，特別是其母親和婆婆理解為絕對臥床休息。在網上曾見到過最奇葩的一個案例：女兒第一次懷孕自然流產，第二次懷孕后媽媽就逼著女兒絕對臥床休息，吃、喝、拉、撒全部在床上，不允許下地整整6個月。等母親帶女兒來看門診時，女兒走路已經搖搖晃晃了，檢查時發(fā)現(xiàn)下肢肌肉已經明顯萎縮。這種做法簡直太離譜了。從科學的角度講，目前沒有循證醫(yī)學證據(jù)證明臥床休息可以減少流產的發(fā)生。但其實，不用循證醫(yī)學證據(jù)，靠常識也應該能判斷出臥床休息保胎是沒有用的，看看那些比人類低等的哺乳動物們，從未曾見到哪個動物懷孕時需要一直躺在一處不動的，都要正?；顒右捠场．斎?，懷孕期間要避免劇烈運動，出現(xiàn)先兆流產時適當休息還是必要的，不需要絕對臥床。如前所述，有近一半的流產是由于胚胎染色體異常導致的，這種情況無論你怎么做都是注定要流產的，別說是臥床休息，哪怕是天天打黃體酮也沒有用。走路、打個噴嚏就掉下來的胎兒保住了會好嗎？如果走路時胎兒就會掉下來的話，醫(yī)院的計劃生育門診可以關門了，不用再做人工流產，讓大家走路甚至跑步，就可以代替人流了。賈海軍醫(yī)生，修改于2014年12月31日，珠海賈海軍醫(yī)生，發(fā)表于2013年04月07日，珠海

1．什么是先兆流產？ 先兆流產是指妊娠20周以前，有自然流產的一些征兆，臨床上可表現(xiàn)為少量陰道流血，根據(jù)流血量和積聚在陰道內的時間不 同，顏色可為鮮紅色、粉紅色或深褐色。有時伴有輕微下腹痛、下墜感、腰酸腹脹。如果從民間傳統(tǒng)的說法上講，先兆流產的主要依據(jù)就是“見紅”。經過休息及治療后，腹痛消失，妊娠繼續(xù)。如腹痛逐漸加劇或流血量增多，可能轉為不可避免流產。中醫(yī)稱先兆流產為胎漏、胎動不安。2.先兆流產的原因有哪些？先兆流產的原因比較多，例如孕卵異常、內分泌失調、胎盤功能失常、血型不合、母體全身性疾病、過度精神刺激、生殖器官畸形及炎癥、外傷等，均可導致先兆流產。出現(xiàn)先兆流產后是否導致流產常取決于胚胎是否異常，如胚胎正常，經過休息和治療后，引起流產的原因被消除，則出血停止，妊娠可以繼續(xù)。但多數(shù)流產是由于胚胎異常引起，所以最終仍是要流產的。大約有半數(shù)左右的先兆流產病人形成流產，由于出血過多，可出現(xiàn)感染，甚至導致敗血癥而死亡。婦科檢查時子宮頸口未開，羊膜囊未破裂，子宮大小與停經月份相符，尿妊娠試驗陽性，超聲波檢查有胎心和胎動波，如胚胎正常，引起流產的原因被消除，則出血停止，無子宮收縮，妊娠可以繼續(xù)。3先兆流產有哪些注意事項？1、生活有規(guī)律： 起居以平和為上，如早晨多吸新鮮空氣，適當?shù)幕顒?，每日保證睡眠8小時，條件允許可午睡，既不要太逸 (如過于貪睡 )亦不可太勞 (如提掣重物或攀高履險等 )。逸則氣滯，導致難產；勞則氣衰，導致傷胎流產。養(yǎng)成每日大便定時習慣，保證大便通暢，但應避免用瀉藥。 2、注意個人衛(wèi)生： 多換衣，勤洗澡，但不宜盆浴、游泳。特別要注意陰部清潔，防止病菌感染。衣著應寬大，腰帶不宜束緊。平時應穿平底鞋。 3、選擇合適的飲食： 食物要易于消化。尤其選食富含各種維生素及微量無奈的食品，如各種蔬菜、水果、豆類、蛋類、肉類等。胃腸虛寒者，慎服性味寒涼食品，如綠豆、白木耳、蓮子等；體質陰虛火旺者慎服雄雞、牛肉、狗肉、鯉魚等易上火之品。 民間有不少食療方對預防習慣性流產和先兆性流產很有效果。這里向大家介紹二則： 1）蓮子、桂圓肉各 50克 ，文火堡湯 ，加山藥 100克煮粥。懷孕后即開始食用，每日 1～ 2次，適宜于陰道出血、小腹墜痛、腰腿酸軟、苔白舌淡有習慣性流產史者。 2）南瓜蒂 3個，蓮蓬蒂 6個，共焙黃為末，分3次服，火湯送下，一日服完，適且于妊娠數(shù)月后胎動腹痛、陰道出血、顏色鮮紅、面赤口干、五心煩熱、小便短赤的血熱型先兆性流產者。 4、保持心情舒暢： 婦產科研究者認為自然流產是因為孕婦腦皮層下中樞興奮亢進所致，試驗證明神經系統(tǒng)的機能狀態(tài)對流產起著決定性的作用，因此妊娠期精神要舒暢，避免各種刺激，采用多種方法消除緊張、煩悶、恐懼心理，以調和情志。 5、慎戒房事： 對有自然流產安的孕婦來說，妊娠三個月以內，七個月以后應避免房事，習慣性流產者此期應嚴禁房事。 6、定期做產前檢查： 妊娠中期就應開始定期進行產前檢查，以利醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)和處理異常情況，并可指導孕期保健。 7.在醫(yī)生指導下藥物治療或住院治療。 4.先兆流產應采取哪些保健措施？懷孕前3個月屬不穩(wěn)定期，胎盤功能要到3個月左右才會健全。因此，懷孕前期的胎盤功能尚未完整，卵巢功能也不完全，黃體素因而分泌不足，而黃體素就是所謂的安胎激素，在安胎激素不足的情況下，懷孕前3個月處于不穩(wěn)定期。此外，前3個月是胎兒神經大腦管線發(fā)展的重要時期，準媽媽也必須特別留意，以免妨礙胎兒的中樞神經發(fā)展，以下4點則為懷孕前期需注意的大原則： 一．注意勞累 一般希望懷孕前3個月的準媽媽活動量不要太大，因可能引起先兆性流產，若是出現(xiàn)陰道出血、肚子悶痛等情況，即為先兆性流產的警訊，需盡快就醫(yī)診斷。另外，出現(xiàn)這樣的情況則可能過于勞累或是活動量過大，準媽媽也需多臥床休息。 二．使用藥物 懷孕前3個月是胎兒中樞神經發(fā)展的關鍵期，因此，使用藥物要特別小心，看病時要告知醫(yī)生已懷孕。 三．避免放射 懷孕前3個月的活動以盡量不影響胎兒神經系統(tǒng)發(fā)育為主，因此，若是不得已需要照X光，也必須請醫(yī)生以最低劑量照射，也要記得以防護罩覆蓋肚子。 四．均衡飲食 懷孕期間需均衡的攝取六大類食物，若是準媽媽有貧血現(xiàn)象，可經醫(yī)生診斷再另外補充鐵劑，而懷孕前三個月因激素改變，孕吐現(xiàn)象嚴重，可服用維他命B6來減緩孕吐的現(xiàn)象。先兆流產的治療目的是盡可能的使妊娠繼續(xù)，一般應做如下處理： (1)一般處理：解除思想顧慮，臥床休息，足夠營養(yǎng)，避免引起子宮收縮的刺激因 素，如性交、便秘、腹瀉，重復的陰道檢查。 (2)藥物治療：可用安宮黃體酮20mg，肌肉注射，每日1次，連用3～5天;魯米那0.03，日3次口服;維生素E30～50mg，日3次口服。當然，如果僅是因過度疲勞、體力勞動、腹部外傷等引起的先兆流產，經過醫(yī)生診斷胚胎發(fā)育健康，就可以保胎。專家提出，有些孕婦發(fā)現(xiàn)先兆流產后，由于擔心藥物影響胎兒質量，干脆放棄保胎，這也不科學。 另外，如若孕婦發(fā)現(xiàn)有先兆流產的跡象應盡快到醫(yī)院檢查，而不要自己隨意選擇保胎藥。因為導致先兆流產的原因很多，治療方法也因人而異，如不能針對原因選擇保胎藥物就會對胎兒很危險。因此住院保胎，聽取醫(yī)生的建議尤為重要。

許多準媽媽在懷孕3個月內都會出現(xiàn)先兆流產的情況，比如輕微腹痛，或少量鮮紅、褐色的出血。很多人都非常緊張。下面說說我的建議：1.如果孕周非常早，B超沒有做過的話，建議停經40天左右就可以去醫(yī)院做個B超（一般月經正常的話，40天可以確診宮內孕，50天一般能看到胎心），確診是否是宮內懷孕（主要是要排除宮外孕的情況）；2.如果B超確診是宮內懷孕的話，接下來要明確的是，出血真的是來自宮內？還是在宮頸上呢？因此建議最好去婦科門診讓醫(yī)生排除下有無宮頸糜爛或息肉的情況（因為好多先兆流產保胎很久，結果事實上是宮頸上的問題）3.最后就是大家的心理因素啦。適當臥床休息，放松心情，不要過分緊張或反復去醫(yī)院奔波。

先兆流產常識 先兆流產指妊娠不足28周，出現(xiàn)少量陰道流血和(或)下腹疼痛，宮口未開，妊娠物未排出，子宮大小與停經周數(shù)相符者；多數(shù)流產發(fā)生在孕早期，稱早孕期流產。1．病因：先兆流產的原因較多。①父母染色體異常致孕卵異常是主要原因；②母親內分泌失調及患有全身性疾病，如甲狀腺功能減退，黃體功能不足，糖尿病，高血壓等；③生殖器官畸形及炎癥；④不良生活習慣，如吸煙、酗酒，吸毒等；⑤免疫因素，如血型不合，胎兒抗原等；⑥過度精神刺激；⑦環(huán)境因素，接觸過多化學物質等。2．臨床表現(xiàn)：懷孕后出現(xiàn)陰道少量出血或血性分泌物，伴（或）下腹痛或腰背痛的癥狀。根據(jù)陰道出血量及血液在陰道內時間的不同，血色可是鮮紅色或深褐色甚至黑色。3．診斷：臨床表現(xiàn)：根據(jù)停經后B超確定為宮內早孕，孕28周內出現(xiàn)陰道流血和（或）下腹痛、腰痛等癥狀，無妊娠物排出的臨床癥狀。婦檢：如孕婦保胎心切，可暫緩檢查。如出血多，腹痛明顯，結合血-HCG結果，應操作輕柔的進行婦檢，觀察宮口是否擴張，羊膜囊是否膨出，是否有妊娠物堵于宮口。輔助檢查：B超檢查：根據(jù)妊娠囊的形態(tài)，有無胎心及胎動，確定胚胎或胎兒是否存活，以指導治療。血-HCG及孕酮以監(jiān)測流產的預后及轉歸。4．處理：治療的目的是保胎，先兆流產后是否導致難免流產常取決于胚胎是否異常。如胚胎正常，經過休息和治療后，則出血停止，腹痛消失妊娠可繼續(xù)。但多數(shù)流產是胚胎異常引起，流產的可能性還是很大。①一般處理：解除思想顧慮，臥床休息，足夠營養(yǎng)，避免引起子宮收縮的刺激因素，如性交、便秘、腹瀉、重復的陰道檢查等。②藥物治療：據(jù)病情可給予小劑量鎮(zhèn)靜劑，黃體功能不足者可用黃體酮保胎。也可以配合中藥保胎。③孕婦發(fā)現(xiàn)有陰道流血等先兆流產的跡象應盡快到醫(yī)院就診。切忌延誤病情。因為導致先兆流產的原因很多，治療方法也因人而異。如不能針對原因，則增加難免流產的危險。5．注意事項：①在保胎期間患者應臥床休息（除了大小便外），嚴禁性生活，還應保持情緒穩(wěn)定，補充足夠的營養(yǎng)。②留意陰道流血量和性質：如果胚胎正常，經過休息和和治療后，引起流產的原因被消除，則出血停止，妊娠可以繼續(xù)。如陰道出血多和（或）腹痛明顯，應及時去醫(yī)院就診。如陰道有組織物排出（肉樣組織），應及時就診，排出物最好能拿到有化驗條件的醫(yī)院檢查。

1. 孕期避免過度勞累。勿持重涉遠、登高攀巖，不宜穿高跟鞋，忌煙酒，避免跌撲閃挫。2. 如有陰道出血應絕對臥床靜心休養(yǎng)。并且及時到醫(yī)院就診。同時嚴禁房事。3、保持外陰清潔。有陰道炎應該及時治療。4、慎起居，避風寒，預防感冒。5、勿食有損于胎兒發(fā)育的藥物。勿接觸放射線。避免接觸有毒物品。6、 大便應保持通暢，大便時不要過于用力，以防止腹壓升高而引起陰道出血。7、居處宜清靜，環(huán)境優(yōu)幽，避免近嘈雜、污穢之處。8、 飲食宜清淡，易于消化，但富有營養(yǎng)的食物，忌食辛辣動火之品，宜多吃蔬菜和水果。9、不要精神過度緊張，多臥床休息，怡心養(yǎng)性，并可進行胎教。

懷孕、生孩子對一個女人來說，可易可難。雖然大多數(shù)孕婦都能順利生下小寶寶，但也有一小部分孕婦會出現(xiàn)一而再、再而三的流產，即有所謂的“習慣性流產”或“反復性流產”，特別是社會上的高收入、高學歷、高職位的白領女性反復性流產的患者越來越多。 在普通人群中，約有15%的孕婦曾經有這種不愉快的經歷，即在婦女發(fā)生100次妊娠時，約15次會發(fā)生自然流產。流產的次數(shù)越多，復發(fā)性越高。曾有一次自然流產史的婦女第二次發(fā)生流產的幾率上升到24%，如果發(fā)生3次以上流產絕對要引起重視，實際上，2次以上發(fā)生自然流產時夫妻雙方就應做全面詳細的檢查，尋找流產的原因。 雖然流產給孕婦的精神打擊非常大，但值得慶幸的是，80-90%的習慣性流產或復發(fā)性流產的患者都可以治愈的。 精神壓力大是習慣性流產的常見原因 流產次數(shù)越多，其復發(fā)性也越來越高，對婦女的身體損傷也越大。但實際上，對已經有連續(xù)2次以上流產經歷的患者而言，精神壓力之大，不是一般人可以想象的。某位曾經是三甲醫(yī)院當醫(yī)生的女士，為了懷孕毅然放棄了醫(yī)生的工作。她說，在醫(yī)院里工作壓力特別大，在B超室每天要接待50-60位患者，在繁忙季節(jié)，還要抽調去體檢中心。近2年曾有過2次懷孕，不幸的是，胎兒都在懷孕2個月前就流產了。發(fā)生這樣的事情后，她非常痛苦。要工作還是要孩子？最后，她還是決定放棄了醫(yī)生的工作，讓自己心情徹底放松，經過全面的免疫檢查和治療，今年懷孕后，雙胞胎已經有5個月了。為什么精神緊張會導致流產？這是因為某些孕婦在懷孕后，加上工作壓力大，情緒緊張，這種緊張使機體處于一種應激狀態(tài)，使體內神經免疫及內分泌發(fā)生紊亂，特別是孕激素水平降低，使胎盤發(fā)育不良，容易導致流產。所以，心理狀態(tài)對孕婦至關重要。甚至有研究表明，通過心理治療能治愈60-70%的習慣性流產患者。人流做得多，自然流產也多人流過十幾次的女人并不多，而40歲的July就是其中之一。她曾經在澳洲留學，回國后自己開了間廣告公司，她說自己年輕的時候，好玩，交往過很多男朋友。當時也沒有想到結婚，避孕失敗，懷孕后就做人流。就這樣一次一次“好了傷疤忘了痛”，大概人流過十幾次。現(xiàn)在月經越來越稀薄，今年好不容易懷孕了，而且她非常想要這個孩子，結果由于宮腔粘連，在懷孕2個月之后就流產了。人工流產后子宮容易受到嚴重創(chuàng)傷及后遺癥，刮宮過程中有時會損傷宮內基底層，引起宮腔粘連。大約有10%的習慣流產患者是因為子宮的原因造成了流產，比如子宮畸形、宮腔粘連、子宮肌瘤等，胚胎生存環(huán)境不好，自然存活率低。

受孕與妊娠是一個極其復雜而又協(xié)調的生理過程，從受孕到胎兒娩出的漫長時間里，各種內在、外在因素的綜合作用時時刻刻在影響著母親和胎兒。若不利因素占優(yōu)勢，那么正常妊娠將轉變成非正常妊娠，隨時可能導致一次妊娠的終止。醫(yī)學上我們把妊娠28周以前由于某些原因發(fā)生妊娠終止稱作流產，孕12周以前終止妊娠稱為早期流產，12周到28周終止者稱為晚期流產。其中非人為因素導致的流產中，早期流產占到了80%以上，因此處于早孕期的準媽媽們，如果你珍愛這個落戶在身體中的小生命，都需要時刻警惕。先兆流產的表現(xiàn)孕早期的陰道出血和腹痛恐怕是最讓準媽媽們忐忑不安的事情了，可能失掉一個小生命的恐懼會一直相隨。因此孕早期的準媽媽們需要注意可能提示流產的一些癥狀，例如陰道出現(xiàn)少量流血，血量較平常月經量少，顏色為鮮紅色或粉紅色(血性白帶)，或暗紅血色。在陰道流血出現(xiàn)數(shù)小時或數(shù)日時，伴有輕度下腹痛或腰背痛，但沒有組織樣物從陰道排出。醫(yī)生們建議一旦出現(xiàn)上述情況，應盡可能到醫(yī)院進一步明確病因及胎兒的狀況。如果經過醫(yī)生檢查，子宮頸口未開，羊膜囊未破，子宮大小與停經周數(shù)相符合；尿妊娠實驗仍然是陽性；B超檢查胚胎或胎兒是存活的，那么醫(yī)學上我們稱為先兆流產，即經過休息和治療后，若相關癥狀消失，則可繼續(xù)妊娠，若癥狀進一步加重，則可發(fā)展成為流產。預防在先孕早期，胎盤尚未完全形成，胚胎與子宮壁附著不牢固，應注意勞逸結合，保持愉快的情緒。1. 不要做過重的體力勞動，尤其是增加腹壓的負重勞動，如提水、搬重物等，也要盡量避免可能導致外傷的危險性動作，如登高、奔跑等。2. 性生活時腹部受到擠壓，同時宮頸受到的刺激也會誘發(fā)宮縮，所以在懷孕前3個月內應禁止性生活。3. 盡量遠離可能有污染的環(huán)境。避免接觸有害化學物質，如苯、砷、汞、放射線等；少去公共場所，預防疾病感染。一旦患病，及時診治；減少和電腦、手機等輻射性物體的接觸時間。4. 患有結核、貧血、肺炎、甲狀腺疾病，以及體質欠佳的女性，容易發(fā)生先兆流產，所以在懷孕前應積極治療原發(fā)病，待病愈后再考慮懷孕。5. 有流產史的準媽媽，可于再次妊娠后，在醫(yī)生指導下服用少量孕激素安胎，子宮頸口松弛的準媽媽可在孕16-18周左右行子宮頸口結扎術，在預產期前去除結扎。積極應對1. 臥床休息，減少活動，但并不是24小時都躺在床上不動，甚至連大小便都不敢下床，應解除不必要的顧慮，避免緊張的氣氛，適當進行輕微活動。2. 禁止性生活，盡量減少不必要的陰道檢查，以免對子宮造成刺激。3. 進食高營養(yǎng)、易消化飲食，以補充足夠的營養(yǎng)。多吃新鮮蔬菜、多飲水，保持大便通暢。4. 如情況無明顯好轉，且有陣發(fā)性下腹劇痛，伴出血增多，應保持冷靜，立即到醫(yī)院就診?？謶趾徒箲]只會使癥狀加重。同時準媽媽也應了解，并非任何時候都需要保胎。多數(shù)流產是由于因為胚胎染色體異常的先天異常而引起的自然淘汰過程，從優(yōu)生的角度來看是一種優(yōu)勝劣汰的自然選擇。只有在無明顯誘因，而僅僅是因為過度疲勞、腹部外傷、腹部手術等引起的先兆流產，只要醫(yī)生判斷胚胎是健康的，就可以保胎；如果因為接觸有害物質，如放射線、病毒等，胚胎發(fā)育異常約占60%，此時出現(xiàn)先兆流產，不要盲目保胎。如保胎無望，終止妊娠后，需隔半年至一年后才可受孕。

【摘要】 先兆流產的治療除了針對早期流產的原因,如黃體功能不足、免疫因素、血栓前狀態(tài)等和晚期流產的原因,如:宮頸機能不全、子宮發(fā)育異常、合并嚴重內科疾病、不良生活習慣等,使用宮縮抑制劑是抑制妊娠物排除的有效手段。近年來隨著新的宮縮抑制劑的開發(fā)和臨床應用,先兆流產的保胎成功率有了較大提高,但出于對妊娠期用藥的安全性考慮,各種宮縮抑制劑的胚胎毒性、致畸性、臨床療效等尚有待進一步觀察。 【關鍵詞】 先兆流產;宮縮抑制劑 妊娠期子宮處于相對靜止狀態(tài),先兆流產患者由于宮腔內血腫、個別子宮敏感性較高等原因,引發(fā)子宮收縮。先兆早期流產應用宮縮抑制劑尚有爭議,但先兆晚期流產患者,應盡早使用宮縮抑制劑?，F(xiàn)將先兆流產的宮縮抑制問題進行綜述如下。 1 妊娠期子宮收縮的生理性改變 妊娠9周開始,子宮即出現(xiàn)規(guī)則的、低強度收縮,這種收縮既不能從腹部捫及,孕婦自身亦感覺不到,稱為Alvarez波,其收縮強度只有2~4mmHg,靜息壓力3~8mmHg,特點由平滑肌本身決定,這種收縮有利于促進子宮血液循環(huán)。隨著妊娠進展,妊娠12~14周開始出現(xiàn)無痛性宮縮(稱為BraxtonHicks收縮),其強度約10~15mmHg,持續(xù)時間約30s,其作用可促進子宮血竇和絨毛間質中血液循環(huán)。 子宮肌層上的起搏點和隨搏點與心臟中的情況不同,每個子宮肌細胞都可以是一個起搏點和隨搏點,這些小的起搏點受局部擴步電流影響而去極化,觸發(fā)不規(guī)則的峰電位?？p隙連接是子宮肌細胞間局部電流的傳遞方式,其細微結構在近年已揭示[1]。妊娠早、中期,縫隙連接出現(xiàn)頻率較低,可限制細胞間的電傳遞,防止子宮肌細胞的同步興奮與收縮,有利于妊娠的維持。近足月妊娠時,縫隙連接逐漸增多,體積增大。分娩前,縫隙連接明顯增加,提供了肌細胞間的低電阻通路,允許動作電位迅速擴布,引起同步興奮與收縮,其興奮-收縮耦連以鈣離子流動作為媒介。臨產前1~2周收縮逐漸密集、增強、較有規(guī)律,導致臨產發(fā)動。分娩后,縫隙連接隨即消失。妊娠期間的子宮收縮受多種激素的影響,妊娠黃體分泌孕酮抑制子宮收縮的起始,保持子宮肌層靜止;抑制雌激素對子宮肌層的收縮作用;抑制前列腺素(prostaglan-din,PG)(尤其是PGF2α)的合成;在維持妊娠期子宮靜止方面有重要作用[2]。 2 病理性子宮收縮 部分先兆流產的患者中,由于各種原因引起絨毛和(或)蛻膜炎癥損害、毛細血管破裂,出現(xiàn)絨毛后和(或)蛻膜下血腫。 這種宮腔內血腫和病理性子宮收縮、流產有一定的關系,Nagy等觀察到有宮腔內血腫的患者18.7%在孕24周前發(fā)生自然流產,無宮腔內血腫的患者僅9.5%發(fā)生自然流產[3],它也可以引起早產、子癇前期等不良后果[4],宮腔內血腫可以刺激子宮而誘發(fā)子宮收縮,導致妊娠物排出。因此,宮腔內血腫是細菌生長的良好培養(yǎng)基,可引起前列腺素的釋放而引起子宮收縮,臨床上常見到先兆流產患者出現(xiàn)下腹部隱痛、陣發(fā)性脹痛、腰背酸痛等癥狀。宮腔內血腫可持續(xù)長達1~3個月,多數(shù)在中期妊娠之前消失,僅少數(shù)(0.46%)為持續(xù)性絨毛下血腫[3],可伴隨陰道出血、頻繁的宮縮,甚至持續(xù)至臨產,此時需使用宮縮抑制劑及監(jiān)測感染狀況。 3 非病理性下腹部不適 先兆流產患者常主訴下腹部隱痛、腰背酸痛等不適,部分患者B超未發(fā)現(xiàn)宮腔內血腫,肌電信號檢測不到子宮收縮,推測原因可能是(1)患者子宮較敏感,生理性BraxtonHicks收縮加強,患者自覺癥狀明顯;(2)隨著孕周增長,子宮增大產生物理性的擴張作用;(3)由于乙狀結腸占位使子宮發(fā)生向右旋轉,對子宮的韌帶產生牽拉作用;(4)患者有慢性盆腔炎、子宮內膜異位等病變,增大的子宮對黏連帶有牽拉;(5)孕婦精神緊張,焦慮、抑郁等不良心理的作用。 4 宮縮抑制劑的治療 4.1 先兆早期流產的宮縮抑制治療 早期流產的病因中遺傳基因缺陷占50%~60%,自然流產成為優(yōu)勝劣汰的一種方式,但復發(fā)性流產患者的遺傳異常因素僅占3%~8%,而且患者的保胎意愿強烈,目前主要針對發(fā)病原因施行保胎治療。如果出現(xiàn)宮腔內血腫等原因而致明顯的子宮收縮,抑制子宮收縮的治療對減少難免流產的發(fā)生可能有利,也可減輕患者下腹不適的癥狀,對復發(fā)性流產患者有心理安慰作用。但是由于藥物的安全性問題,此期可選擇的藥物有限。 4.1.1 β-受體激動劑 β-受體激動劑可以通過胎盤,常用的有沙丁胺醇和鹽酸利托君:沙丁胺醇(Albuterol)的口服制劑在鼠的實驗中發(fā)現(xiàn)有致畸作用,每日口服25-50mg/kg出現(xiàn)了腭裂,FDA劃分為妊娠期C類用藥。僅在哮喘發(fā)作的孕婦,在權衡母嬰安危的前提下可考慮應用,用于先兆流產抑制宮縮是不恰當?shù)?。鹽酸利托君(RitodrineHydrochloride)1972年上市,是FDA唯一批準用于早產的宮縮抑制劑,FDA安全等級分類屬B類,通過高選擇性地與子宮平滑肌細胞膜β2受體結合,抑制鈣的釋放,降低細胞內鈣離子濃度;直接干擾肌球蛋白-肌動蛋白收縮單位的結合,抑制宮縮。雖然目前的動物實驗(鼠和兔)尚未發(fā)現(xiàn)對胚胎的毒性作用,但是,因藥物使用年限不長,缺乏對妊娠20周前影響的對照研究,且長期應用可能出現(xiàn)嚴重副作用,如心律不齊、心力衰竭、肺水腫等,目前尚不建議用于妊娠20周前。 4.1.2硫酸鎂 硫酸鎂(MagnesiumSulfate)的確切作用機制尚不清楚,可能是高濃度的鎂離子在細胞膜上競爭鈣離子結合位點,防止鈣內流,降低子宮肌細胞內鈣離子濃度。FDA安全等級分類屬B類,而且鎂是人體必需微量元素,目前在鼠[5]和豬的實驗中未見明顯致畸作用,其用于早期妊娠階段的安全性不明確,在使用過程中需密切監(jiān)測血鎂濃度,防止鎂中毒,因其濃度較高可抑制呼吸、心跳。 4.1.3 縮宮素受體拮抗劑 阿托西班(Atosiban)是非肽類的縮宮素受體拮抗劑,防止第二信使的形成及鈣離子的轉移,占領縮宮素受體而起效,長期使用不會改變子宮肌層對縮宮素的敏感性,最早報告在1987年,此后1995年、1996年、2001年國際上均有多中心研究報道其效果與腎上腺素能β受體激動劑相似,用于孕大鼠沒有發(fā)現(xiàn)對胎鼠的毒性,現(xiàn)在還沒有對生育能力及早期胚胎發(fā)育的相關研究資料,不建議用于早期妊娠。 4.1.4 鈣離子拮抗劑 硝苯地平(Nifedipine)是常用的鈣離子拮抗劑,硝苯地平在孕9~18天兔的實驗中發(fā)現(xiàn)對胎兔有劑量依賴性遠端肢體殘缺[6],FDA安全等級分類屬C類,目前已經明確不作為早期妊娠期間選用藥物。 4.1.5 前列腺素抑制劑 吲哚美辛(Indomethacin)可通過胎盤,對胎兒有副作用,特別是胎兒動脈導管狹窄、早閉合、肺動脈高壓,可減少胎兒尿量,增加腦室出血發(fā)病率,FDA安全等級分類屬B類,但在用藥時間超過48h或孕期超過34周、近臨產時定為D類,因此不建議保胎時長時間使用。Visintine等[7]報道,孕14~23周宮頸機能不全行宮頸環(huán)扎術后的患者應用吲哚美辛,與安慰劑組比較無明顯作用。 4.1.6 解痙劑 阿托品(Atropine)可通過胎盤,孕婦靜脈注射阿托品可加快胎兒心率,FDA安全等級分類屬C類,部分動物實驗有致畸作用的報道,在鼠的實驗中發(fā)現(xiàn)骨骼發(fā)育異常,但在狗的實驗中沒有發(fā)現(xiàn)這樣的致畸情況,因此對人和動物的孕期危害尚不能排除,在權衡利弊時應盡量避免使用。間苯三酚(Phloroglucinol)是親肌性非阿托品類、非嬰粟堿類平滑肌解痙藥,作用機制欠清。在歐洲已用于緩解先兆流產的不規(guī)則宮縮、下腹脹痛。毒性實驗結果證明了間苯三酚的安全性;亞急性毒性和慢性長期毒性實驗表明該藥對動物生長、重要器官沒有不良影響;特殊毒性實驗研究尚未發(fā)現(xiàn)間苯三酚有致畸、致突變及致癌性,是使先兆早期流產的子宮保持安靜的有效且較安全的藥物[8]。 4.2 先兆晚期流產的宮縮抑制治療 妊娠12周內是藥物致畸最敏感的時期,妊娠16周以后,胎兒各器官已形成,不再能造成大的畸形,對尚未分化完全的器官,如生殖系統(tǒng)、神經系統(tǒng)仍有可能受到不同程度的影響。妊娠16周前的患者可參照先兆早期流產治療;妊娠16周以后的先兆流產患者在有宮縮時,孕20周前間苯三酚和硫酸鎂可作為首選,孕20周后可使用鹽酸利托君,處理方法同早產。宮頸機能不全患者行宮頸環(huán)扎術[9]后、有子宮發(fā)育異常因素孕前未能糾正并導致先兆流產患者、體外受精-胚胎移植的多胎妊娠等高?；颊?需盡早依據(jù)早產預測實驗[10]和B超結果指導運用宮縮抑制劑。 綜上所述,先兆流產患者應臥床休息[11]、禁止性生活,以減少對子宮的刺激,先兆早期流產患者出現(xiàn)明顯宮縮時,應衡量利弊使用宮縮抑制劑,可首選間苯三酚,但對先兆晚期流產的患者則應盡早應用宮縮抑制劑。