1、什么是流產(chǎn)呢？ 流產(chǎn)是指妊娠小于28周、胎兒體重小于1000g終止的妊娠。 通常分為：自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)。自然流產(chǎn)又分為早期流產(chǎn)（<13+6周）和晚期流產(chǎn)（14-27+6周）。 因為流產(chǎn)就像妊娠分娩一樣，是胚胎從子宮脫落直至排出宮腔、陰道的過程，所以癥狀通常也是類似的。根據(jù)流產(chǎn)過程的特征我們根據(jù)出血量、腹痛情況、宮口開閉、胚胎排出情況等分為先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、完全流產(chǎn)。 對于胚胎死亡后仍未排出的我們稱為稽留流產(chǎn)；對于反復多次（>2次）的我們稱為復發(fā)性流產(chǎn)；對于合并盆腔感染（可能是流產(chǎn)誘因）稱為流產(chǎn)合并感染。2、流產(chǎn)的病因有哪些？ 1）胎兒因素：染色體異常、發(fā)育缺陷； 2）母體因素：子宮畸形、免疫因素、內(nèi)分泌異常、感染等； 3）環(huán)境因素：過多接觸放射性、物理及化學性有害物質(zhì)。3、怎么區(qū)分是流產(chǎn)還是宮外孕？ 首先明確一個概念，流產(chǎn)通常是指宮內(nèi)孕，雖然宮外孕也存在流產(chǎn)現(xiàn)象。 容易混淆是因為兩種流產(chǎn)表現(xiàn)相似，均以少量陰道流血、下腹疼痛為主要表現(xiàn)，在早孕期可以通過超聲明確診斷。但對于停經(jīng)40以內(nèi)的早早孕來說因為孕囊未達到超聲可見的大小常常無法診斷，需要在病情穩(wěn)定的情況下院外觀察隨訪2周左右，直至明確診斷或者流產(chǎn)終止（終點為超聲可見盆腔、宮腔無異常占位、血HCG<10）。 不同的是：異位妊娠破裂型通常以急性下腹墜痛為主要表現(xiàn)，可有少量陰道流血，因內(nèi)出血量不能直視故常常被忽視，但這是避免宮外孕意外最重要的信息，需要及時急診檢查處置。4、先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)有哪些？ 主要是以少量陰道流血和輕微下腹疼痛為主要表現(xiàn)，隨著出血量增多、腹痛加重就可能發(fā)展為難免流產(chǎn)，需要及時就醫(yī)。5、先兆流產(chǎn)需要緊張起來嗎？ 先兆流產(chǎn)也可以稱為流產(chǎn)先兆，意思是有流產(chǎn)跡象，也就是說不代表一定會發(fā)生流產(chǎn)，所以個人建議重視但不必過度緊張。但當出現(xiàn)多量流血（大于月經(jīng)量）、明顯腹痛需要及時就診，尤其是不排出異位妊娠的情況下更需要緊急就醫(yī)。 對于能查出原因、可以糾正的流產(chǎn)因素（如黃體功能不足）我們給予適當?shù)难a充可能增加保胎成功的概率，但對于大多數(shù)不明原因的流產(chǎn)，以及胎兒染色體異常、發(fā)育異常的流產(chǎn)，保胎是存在風險的，也是沒有價值的。同時妊娠滋養(yǎng)細胞疾病往往繼發(fā)于妊娠丟失，故妊娠中及終止后都需要密切關注超聲及血HCG變化情況，必要時診刮。6、妊娠失敗的診斷標準是什么？ 1）超聲檢查 頭臀長≥ 7mm，未見胎心搏動。2）宮腔內(nèi)妊娠囊平均直徑≥ 25mm，未見胚胎。3）宮腔內(nèi)妊娠未見卵黃囊，2周后仍然 未見胚胎和胎心搏動。4）宮腔內(nèi)妊娠可見卵黃囊，11d后 仍然未見胎心搏動。7、先兆流產(chǎn)怎么保胎？ 先兆流產(chǎn)因病因復雜且不易做單因素診斷，故常常在觀察期（未達到難免流產(chǎn)診斷標準前）給予良好的休息、禁性生活、黃體支持為主，關鍵需要正確妊娠妊娠與流產(chǎn)，保持好心態(tài)做到從容應對，常言道盡人事聽天命在這里應該說是很恰當?shù)?，畢竟是你的跑也跑不掉，不是你的留也留不住，有異常的胚胎勉強保胎的結(jié)局也可能存在畸形或者其他嚴重異常。所以個人觀點是適度保胎，不必勉強為之。而對于復發(fā)性流產(chǎn)則需要遵生殖科醫(yī)師建議予以必要的個體化治療。8、早孕先兆流產(chǎn)需要注意什么？ 很多孕媽媽會有很多疑問和顧慮，比如能不能正常吃辣椒、牛肉、兔肉等等？能不能下床活動？我的答案是可以的，因為常規(guī)的飲食是基本無害的，比如常溫的水果、蔬菜都是沒有問題的。尤其是以蛋白質(zhì)為主各種肉類是孕期重要的營養(yǎng)補給，所以適當進食肉類有益無害。當然飲食方面也有需要注意的，比如過度辛辣、火鍋、串串等還是不推薦，因為這些食物容易造成腸胃炎進而影響妊娠，同時火鍋串串的底料成分復雜，會不會存在影響妊娠的成分無從判斷，故敬而遠之是上策。 對于妊娠反應較重的孕媽媽建議在家人在餐飲方面多花點功夫，盡可能做到少油膩、營養(yǎng)均衡、色香美味，詳見妊娠嘔吐相關文章。

據(jù)統(tǒng)計，正常妊娠（生化妊娠除外）早孕期出血的發(fā)生率為8.26%。我院針對復發(fā)性流產(chǎn)群體進行了粗略統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，RSA患者早孕期出血的發(fā)生率在17.77%左右。復發(fā)性流產(chǎn)的患者往往伴有凝血異常、免疫紊亂、子宮畸形、內(nèi)膜異位癥、宮頸機能不全等各種問題，故而胚胎將會遭受相對嚴重的免疫排斥反應，從而更易發(fā)生早孕期出血。 孕期出血是不是就意味著失敗了呢？孕期出血原因和狀況會因人而異，危險程度各不相同，雖然有80%的出血對妊娠結(jié)局無影響，但絕不能忽視另外的20%。原因一般見于：生理性出血（在孕卵著床期部分孕婦會出現(xiàn)少量的陰道流血情況）、陰道與宮頸疾病、先兆流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎、瘢痕妊娠、過度勞累、前置（低置）胎盤、胎盤早剝、前置血管、宮頸機能不全等情況。復發(fā)性流產(chǎn)的患者孕期出血較正常孕婦更多見，復發(fā)性流產(chǎn)的患者排除以上常見原因后應分析病因，針對病因治療可以起到較好的效果。 以下為我院治療的3個病例：1 殷女士，29歲，患者 RSA4次，移植未著床1次。妊娠后于我院保胎治療。此次妊娠異常指標：MA=67.1；R=5.8；β2=16.25↑；NK=18；Th1/Th2=14.9↑；IgE=107.4；INS0'=20.89↑；NK毒性：效靶比50:1殺傷細胞40.49%↑，效靶比25:1殺傷細胞33.27%↑；SCH:8.2cm*4.3cm?；颊叽舜螢殡p胎妊娠，彩超提示雙絨雙羊，妊娠40+天開始陰道少量間斷流血，孕9w+1時陰道流血突然增多，略多于月經(jīng)量，伴血塊，彩超檢查提示一胎兒停育，給予止血對癥治療基礎上針對患者異常指標間斷給予免疫球蛋白，甲潑尼龍治療，患者11w后病情平穩(wěn)再無出血，患者2019年5月分娩一健康男嬰。 2 藍女士，30歲，患者單角子宮，RIF6次，不良妊娠史1次，2019年7月本院拿治療方案，2019年9月本院拿移植方案，2019年11月移植11天來我院保胎治療。此次妊娠異常指標：IFNr=2.41；IgG=17.9g/L↑；IgA=4.67g/L↑；IgE=112.6g/L；CD19=22；PC=140.5；ATG=638.7IU/mL↑；ATPO=75IU/mL↑；ATM=181.6IU/mL↑；患者妊娠30+天開始陰道少量間斷流血，HCG翻倍差，孕12w之前多次大量出血，流血量多時等同于月經(jīng)量并伴有腹痛，針對患者異常指標，免疫抑制治療的同時給予止血、阿托西班解痙等處理，治療期間檢查彩超胎兒發(fā)育正常，患者間斷流血持續(xù)至11+5w后好轉(zhuǎn)。患者于2020年4月17日（孕27w）于本院彩超復查顯示有效宮頸長度1.6cm，轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院行宮頸環(huán)扎術(shù)，目前妊娠30+3w，當前有效宮頸長度2.2cm，住院觀察待產(chǎn)。該患者HCG、E2、出血情況及基本處理見下表。 從上表可見，該患者在孕38天大量出血后，HCG明顯下降，經(jīng)過止血、解痙、免疫抑制等綜合用藥的全力治療，終于扭轉(zhuǎn)局勢，在孕43天后HCG明顯上升，E2在孕57天后也逐漸增加至正常水平，且于孕11+5w之后無明顯大量出血。 3 李女士，34歲，患者RSA6次，既往干燥綜合征1年，2020年4月停經(jīng)38天開始少量陰道流血，來我院保胎治療，此次妊娠異常指標：NK毒性：效靶比50:1殺傷細胞 33.33%，效靶比25:1殺傷細胞 20.00%，抗SSB抗體定量 67.33RU/mL↑，抗SSA抗體定量 >400.00RU/mL↑，抗核糖核酸蛋白抗體定量 28.79RU/mL↑，抗Ro-52抗體定量 >400.00RU/mL↑，抗α-胞襯蛋白抗體 1.324Ratio↑，TH1/TH2比值為23.50↑，抗核抗體定量：1:160，C4=0.19g/L，HCY=14.11umol/L,止血對癥治療基礎上針對患者異常指標的檢測給予環(huán)孢素、羥碌喹、小劑量激素、免疫球蛋白等治療，停經(jīng)40+天開始陰道流血增加，妊娠46天陰道流血明顯增多，多于月經(jīng)量，難免流產(chǎn)，妊娠失敗。 總結(jié)復發(fā)性流產(chǎn)患者流血應考慮到免疫因素引起，治療期間嚴密監(jiān)測流血量，胎兒發(fā)育情況，評估病情，分析病因積極治療仍可以取得較好的療效，在醫(yī)學如此發(fā)達，人們經(jīng)濟能力可以的情況下，不能簡單的以“優(yōu)勝劣汰”再讓身體承受不必要的傷害。積極的治療，積極的態(tài)度愿每一個有母親夢的人都能圓夢!

黃體是甾體激素的主要來源, 正常的黃體功能是維持妊娠所必需。黃體功能不全會導致正常妊娠難以維持。黃體支持及補充適應癥包括輔助生殖（ART）助孕后、復發(fā)性流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)及先兆早產(chǎn)等。目前黃體支持藥物包括:黃體酮類、hCG、雌激素及GnRH-a。常用給藥途徑包括肌肉注射、經(jīng)陰道及口服給藥等。通過結(jié)合近年來國內(nèi)、外相關領域研究進展及臨床應用，對ART中黃體支持的用藥選擇、孕激素治療在先兆流產(chǎn)、復發(fā)性流產(chǎn)及早產(chǎn)預防中的應用達成部分專家共識，以指導規(guī)范的臨床應用。黃體的概念黃體是排卵后卵泡形成的富有血管的暫時性內(nèi)分泌腺體，是甾體激素的主要來源。在月經(jīng)中期內(nèi)源性黃體生成素（LH）峰的誘導下，成熟卵泡排出卵細胞，排卵后殘留的卵泡壁塌陷，卵泡基底膜完整性喪失，組織重塑，卵泡膜血管侵入顆粒細胞層，新生血管大量形成，最終分化成充滿毛細血管網(wǎng)的黃體組織。黃體由類固醇生成細胞（顆粒黃體細胞、膜黃體細胞）及成纖維細胞、免疫細胞、血管內(nèi)皮細胞等非類固醇生成細胞組成。1.黃體功能不全黃體功能不全是1949年由Jones提出，指排卵后黃體發(fā)育不良，分泌孕酮不足或黃體過早退化，致使子宮內(nèi)膜分泌反應性降低；臨床以內(nèi)膜發(fā)育與胚胎發(fā)育不同步為主要特征，與不孕或流產(chǎn)密切相關。其病因至今尚不完全清楚，對于黃體功能不全的臨床診斷目前尚無統(tǒng)一、準確的診斷標準。臨床比較常用的判定方法有：基礎體溫（BBT）測定、子宮內(nèi)膜活檢以及黃體中期孕酮水平的測定。目前認為，排卵后的第5日、第7日、第9日統(tǒng)一時間測定孕酮水平，其平均值＜15μg/L為黃體功能不全。臨床應用中，需結(jié)合各種方法的適用特點，綜合評價黃體功能。在自然月經(jīng)周期，育齡期女性黃體功能不全發(fā)病率為3%～10%；在超促排卵周期，由于多個黃體同時發(fā)育，合成并分泌超生理量的雌、孕激素，負反饋抑制下丘腦一垂體軸，抑制LH分泌，從而引起黃體功能不全，其發(fā)生率幾乎100%。2適應癥①應用超促排卵方案行體外受精／卵泡質(zhì)內(nèi)單精子注射一胚胎移植（IVF/ICSI-ET）等助孕治療，ET后存在一定程度的內(nèi)源性黃體功能不足；②自然周期排卵后實施凍融胚胎移植（FET）時，部分婦女存在自身黃體功能不全的可能；③促排卵周期實施FET時，存在潛在的內(nèi)源性黃體功能不足；④雌、孕激素藥物替代周期（人工周期）FET，完全使用外源性雌、孕激素藥物替代黃體功能；⑤既往有復發(fā)性流產(chǎn)病史；⑥先兆流產(chǎn)；⑦先兆早產(chǎn)。3黃體支持常用藥物目前黃體支持藥物包括：黃體酮類、hCG、雌激素及GnRH-a。3.2HCGhCG是由胎盤的滋養(yǎng)層細胞分泌的一種糖蛋白激素，劑型包括尿源性 hCG（uhCG）和基因重組hCG（rhCG），uhCG和thCG除了原材料來源不同外，分子結(jié)構(gòu)及藥理藥代特點完全相同。rhCG250μg相當于uhCG的6750IU。hCG與LH分子結(jié)構(gòu)高度同源，有共同的α亞單位和高含量的胱氨酸成分，區(qū)別僅在于hCG具有獨特的β亞單位結(jié)構(gòu)及最大的β亞單位，有145個氨基酸殘基及24個氨基酸簇的羧基末端，因此hCG較LH半衰期長，活性強。hCG作用于LH受體，代替LH作用，具有誘發(fā)卵子成熟、引起黃素化和支持黃體的功能。卵巢黃體的存在是hCG可用于黃體支持的先決條件，hCG黃體支持的可能機制包括：①持續(xù)刺激黃體分泌雌、孕激素；②可能刺激黃體產(chǎn)生與內(nèi)膜轉(zhuǎn)化和胚胎植入及胚胎發(fā)育相關的其他因子。hCG注射（肌肉或皮下）后約12h達血藥峰值濃度，120h后降至穩(wěn)定的低濃度。黃體支持推薦劑量：1000～5000IU，qod。理論上，hCG用于黃體支持可以刺激黃體持續(xù)分泌孕酮，并刺激黃體分泌雌激素，延長黃體壽命，改善超促排卵引起的黃體功能不足，其作用機制更符合生理，且不需每日注射，但Meta分析顯示，在ART黃體支持中，hCG在臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率、出生率和流產(chǎn)率上與黃體酮無差異，沒有優(yōu)越性，反而明顯增加卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的發(fā)生，而且會干擾妊娠試驗結(jié)果，需至少停藥5～7d后進行妊娠試驗。因此，hCG不再推薦作為ART促排卵周期中黃體支持的常規(guī)用藥。3.4GnRH-aGnRH-a是將GnRH第6、10位上的氨基酸結(jié)構(gòu)替換，新產(chǎn)生的肽鏈結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，半衰期延長（1-6h），與相應受體的結(jié)合能力增加100～200倍。GnRH有雙向調(diào)節(jié)作用，自體正常情況下通過脈沖式分泌，經(jīng)下丘腦一垂體一門脈循環(huán)進入垂體前葉，引起垂體前葉的促性腺激素也呈脈沖式釋放，刺激LH與FSH的分泌，從而調(diào)節(jié)體內(nèi)的生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)，GnRH-a持續(xù)分泌／非脈沖式分泌消耗垂體的GnRH受體數(shù)量，產(chǎn)生垂體脫敏作用，抑制促性腺激素的釋放。早期研究曾認為，GnRH-a有類似避孕藥的作用，可導致黃體溶解，影響胚胎的種植。GnRH-a可誘導腦垂體細胞脫敏，進而抑制腦垂體功能，且曾有報道描述，給予GnRH-a后引起黃體溶解。但1993年首次報道，在黃體中期意外給予GnRH-a并不影響妊娠結(jié)局，相反胚胎種植率更高。其后出現(xiàn)了大量關于GnRH-a作為黃體支持輔助用藥的研究，但結(jié)論仍存在爭議，并且關于GnRH-a黃體支持作用的詳細機制尚不清楚。主要認為GnRH-a可促進下丘腦垂體分泌LH作用于黃體，促進雌、孕激素的分泌，進而促進胚胎的種植發(fā)育。有研究表明，圍著床期的鼠胚存在GnRH受體mRNA的表達，在體外給予GnRH-a孵化可促進胚胎發(fā)育，但增加 GnRH-a濃度則抑制胚胎的生長。隨后進一步研究顯示，人類胚胎及子宮內(nèi)膜基質(zhì)細胞同樣存在GnRH受體mRNA，在黃體中期給予 GnRH-a可促進著床早期的胚胎分泌hCG。另外，LH的釋放可增加子宮內(nèi)膜基質(zhì)細胞血管生長因子及與胚胎種植相關的細胞因子（如TIMP-1、TIMP-3、MMPs等）的表達，進而促進胚胎的著床及發(fā)育。GnRH-a用于黃體支持不增加OHSS發(fā)生風險，作用于下丘腦垂體分泌LH進而促進雌、孕激素的合成，更接近自然周期；但長效長方案降調(diào)節(jié)等垂體功能抑制的患者不適用。目前國內(nèi)常用的GnRH-a代表藥有醋酸曲普瑞林、醋酸布舍瑞林、醋酸亮丙瑞林等。在皮下單次注射0.1mg 短效醋酸曲普瑞林后，生物有效性可持續(xù) 24h，血漿半衰期約3h，給藥后1～24h血漿水平波動在0.28～1.28μg/L 之間。4.1ART 中黃體支持用藥選擇4.1.1 ART中黃體支持的特點在ART過程中超促排卵的應用，GnRH-a和促性腺激素釋放激素拮抗劑（GnRH-A）能抑制內(nèi)源性LH峰，導致內(nèi)源性LH不足，從而導致黃體期孕酮（P）水平低下；黃體早期的E2和P異常升高，通過負反饋影響垂體LH的分泌，導致LH減少，溶黃體提早發(fā)生，黃體發(fā)育不良；大劑量外源性hCG誘發(fā)排卵，可能通過負反饋降低黃體期LH濃度，導致黃體功能不全：取卵時顆粒細胞的丟失導致黃體期產(chǎn)生激素的細胞減少，而缺乏內(nèi)源性LH對黃體功能的支持，會直接影響雌、孕激素的分泌，降低胚胎種植率和臨床妊娠率，并增加流產(chǎn)率。以上原因均可能導致患者黃體功能不全，所以在黃體早期需要進行黃體支持以改善妊娠結(jié)局。4.1.2 黃體支持用法、用量及療程孕激素為最常用傳統(tǒng)黃體支持藥物，分為肌內(nèi)注射、局部應用（陰道用藥）、口服等劑型。黃體酮注射液可以達到較高的血藥濃度，價格便宜，應用最為普遍，劑量為40～100mg/d不等。陰道給予黃體酮與肌肉注射黃體酮進行黃體支持的比較，臨床妊娠率和流產(chǎn)率均未見統(tǒng)計學差異，但由于陰道給藥子宮內(nèi)膜首過效應，故陰道給黃體酮對子宮內(nèi)膜的優(yōu)化作用更佳。陰道黃體酮膠囊每日需應用三次，黃體酮陰道緩釋凝膠是微粒化黃體酮顆粒包裹于交聯(lián)聚合體（聚卡波非）中，聚卡波非通過氫鍵結(jié)合在陰道上皮細胞表而，緩慢釋放給藥，每日只需用藥1次（90mg）?？诜S體酮在取卵周期應用，結(jié)果顯示黃體支持作用相對不足，臨床結(jié)局較差，不推薦單獨應用。誘發(fā)排卵后第3日、第6日和第9日用hCG1500/2500IU，或1500IU隔天使用，因會增加OHSS的風險，現(xiàn)多數(shù)已被孕酮取代。還有研究認為，在IVF-ET黃體支持中，應用單劑量GnRH-a 能夠有效地提高妊娠率、種植率和出生率，用法為在常規(guī)黃體酮使用的基礎上在取卵后第6 日加用GnRH-a 0.1mg。對于黃體支持藥物的用法及用量目前尚無統(tǒng)一標準和最有力證據(jù)，因此還可考慮以上所述藥物的聯(lián)合應用。另外，中藥保胎藥物的應用也有可能起到黃體支持的作用，但機理尚不清楚。對于用藥的起止時間，目前，孕酮作為黃體支持開始的時間從取卵前至ET后 4d不等。在IVF周期中，ET時高頻率的子宮收縮可能影響胚胎定位，干擾著床，降低妊娠率。從贈卵中得出的經(jīng)驗為：ET前就使用孕酮準備內(nèi)膜，在移植時保持高濃度的血清孕酮水平對移植有好處，故建議在ET前開始使用孕酮行黃體支持。目前推薦取卵后即開始黃體支持，最晚不超過移植日。建議移植后12～14d如hCG化驗顯示妊娠，繼續(xù)應用黃體支持至ET后4～6 周行早孕期超聲檢查，確定宮內(nèi)妊娠后可考慮逐步減量至妊娠10～12周停止黃體支持。目前研究未觀察到以上所述黃體支持方案增加子代畸形的發(fā)生率。不推薦新鮮周期、自然周期FET及自然妊娠患者應用雌激素行黃體支持治療，除非有明確的使用指征。4.1.3 黃體支持療效評估所有黃體支持方案認為給予的藥物劑量已足夠，且不是所有黃體支持都會表現(xiàn)為血清孕酮水平升高，因此臨床只推薦檢測血清hCG水平以判斷妊娠絨毛活性，超聲檢測胚胎發(fā)育情況，不需要監(jiān)測血清孕酮水平及其變化。4.3孕激素在早產(chǎn)預防中的應用及藥物選擇已有越來越多的研究顯示，某些特殊類型的孕激素對預防早產(chǎn)有效。2013 年，Dodd等對36項隨機對照試驗（包括8523名孕婦和12515名嬰兒）進行了Meta分析，結(jié)果顯示肌肉注射或陰道用孕激素能夠顯著降低有自發(fā)早產(chǎn)史或?qū)m頸縮短患者的早產(chǎn)率，且在有自發(fā)早產(chǎn)史患者中能夠降低新生兒患病及死亡率。己被證實能預防早產(chǎn)的特殊類型孕酮主要有以下3種：17α-己酸羥孕酮、微粒化孕酮膠囊及凝膠，但在不同藥物的適應證、治療時間及用藥劑量等方面尚無統(tǒng)一標準。目前國內(nèi)推薦的用藥指征及方案如下：①對無早產(chǎn)史。但孕24周前陰道超聲顯示宮頸縮短（宮頸長度<20mm）者，推薦微粒化孕酮膠囊200mg/d或孕酮凝膠90mg/d陰道給藥，至妊娠34-36周；②對有自發(fā)早產(chǎn)史者，此次孕24周前宮頸縮短（宮頸長度<25mm）者，推薦微?；型z囊200mg/d 或孕酮凝膠90mg/d陰道給藥，至妊娠34周。目前，有關上述用藥對子代遠期結(jié)局影響的研究較少。此外，孕激素預防多胎妊娠早產(chǎn)的作用尚不明確，且無證據(jù)顯示孕激素對先兆早產(chǎn)有治療效果；對有自發(fā)早產(chǎn)史的無早產(chǎn)癥狀者，推薦自孕16-20周起每周肌肉注射17α-己酸羥孕酮250mg，至妊娠36周。黃體支持對子宮內(nèi)膜容受性的影響:子宮內(nèi)膜容受性（endometrial receptivity，ER）是指子宮內(nèi)膜接受受精卵著床，并且發(fā)育成胚胎的能力。在正常月經(jīng)周期中，受精卵著床開始發(fā)生于月經(jīng)第19日，持續(xù)4～5d，即月經(jīng)第19～24日，臨床上將其稱為種植窗（window of implantation，WOI）。ART中，通過控制性超促排卵（COH）能獲得多個較高質(zhì)量的胚胎，但每次胚胎移植的著床率仍然只有 20%～30%，ER受損被認為是導致胚胎著床失敗的主要原因之一。正常女性排卵后黃體顆粒細胞分泌孕酮，子宮內(nèi)膜分泌各類細胞因子，并發(fā)生轉(zhuǎn)化以適應胚胎的植入。超促排卵在IVF過程中應用，多卵泡同時發(fā)育，多個卵和胚胎的獲得使得臨床妊娠幾率大大增加，但由于激素導致多卵泡發(fā)育及超生理量的類固醇激素水平，可能會干擾卵子胞質(zhì)和核的成熟，并且可能影響內(nèi)膜的發(fā)育。黃體支持對內(nèi)膜容受性至關重要，雌、孕激素使用劑量、時間及給藥方式應該更多地考慮子宮內(nèi)膜容受性的個體化特點。近年使用子宮內(nèi)膜容受性芯片（ERA）診斷子宮內(nèi)膜種植窗，對于反復著床失敗患者治療后的臨床結(jié)局改善明顯，使之與正常ART人群相當。參考文獻：孫赟，劉平，葉虹，伍瓊芳，劉欣燕，楊慧霞，李蓉、喬杰 .黃體支持與孕激素補充共識[J].生殖與避孕,2015,35(1):1-8.文章來源：生殖醫(yī)學論壇

選自：中華婦產(chǎn)科雜志2016年7月第51卷第7期第481-483頁孕激素在妊娠早期具有維持蛻膜化子宮內(nèi)膜、松弛子宮平滑肌、改善子宮血液供應以及免疫調(diào)節(jié)等重要作用，在臨床上廣泛應用于防治流產(chǎn)和輔助生育技術(shù)相關的孕激素補充，取得了良好的效果[1-2]。鑒于目前黃體功能的判斷沒有準確、適當?shù)姆椒?，且臨床上所應用的孕激素劑型和劑量存在差異，影響了藥效的觀察，至今尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，因而在具體療效方面尚存在爭議[3-5]。為此，我們成立了由婦科內(nèi)分泌學、產(chǎn)科學、生殖醫(yī)學專家共同參與的孕激素維持早期妊娠及防治流產(chǎn)共識的中國專家組，就孕激素應用的適應證、禁忌證和慎用情況及臨床應用要點，專家們根據(jù)臨床研究及診療經(jīng)驗，深入交流討論，達成了本共識，旨在對婦科醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師以及生殖醫(yī)學?？漆t(yī)師在孕激素用于維持早期妊娠、預防或治療流產(chǎn)方面給出指導意見。◆◆◆一、孕激素應用的適應證孕激素應用的適應證[2,6-9]包括：1. 早期先兆流產(chǎn)（孕12周前）。2. 晚期先兆流產(chǎn)（孕13～28周）。3. 復發(fā)性流產(chǎn)再次妊娠。4. 助孕周期?！簟簟舳⒃屑に厥褂玫慕勺C和慎用情況1. 禁忌證：（1）對藥物制劑成分（黃體酮或任何其他賦形成分）過敏者；（2）不明原因陰道流血；（3）妊娠期或應用性激素時發(fā)生或加重的疾?。ɑ虬Y狀）者，如嚴重瘙癢癥、阻塞性黃疸、妊娠期皰疹、卟啉病和耳硬化癥患者；（4）異位妊娠、疑似妊娠滋養(yǎng)細胞疾病或者生殖系統(tǒng)之外的疾病引起的不明原因血hCG水平升高者；（5）胚胎已死亡或者難免流產(chǎn)，若陰道流血持續(xù)增多，考慮流產(chǎn)不可避免者；（6）腦膜瘤；（7）其他：胎膜早破、胎兒畸形、絨毛膜羊膜炎等。2. 慎用的情況：主要包括以下方面[10-12]：（1）嚴重肝損傷、腎病或心臟病性水腫、高血壓、腦血管意外的患者應慎用。（2）自身免疫性疾病：研究表明，孕激素可以促進系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)生，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者使用孕激素應慎重。而在其他自身免疫性疾病，包括類風濕性關節(jié)炎、多發(fā)性硬化、自身免疫性甲狀腺疾病、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥等，缺乏明確的孕激素禁忌使用的依據(jù)。（3）血栓性疾病病史者，存在或疑似發(fā)生動靜脈血栓的患者，既往有靜脈炎、腦血管意外等病史的患者應慎用?！簟簟羧?、孕激素臨床應用的要點本共識涉及的需要使用孕激素的情況，均不建議將外周血孕激素水平監(jiān)測作為常規(guī)評估指標；孕8～10周前可選擇動態(tài)監(jiān)測血β-hCG水平，以了解胚胎發(fā)育情況。（一）早期先兆流產(chǎn)1. 使用方法：孕激素的用藥途徑可分為口服、肌內(nèi)注射、局部應用(陰道用藥)等，可酌情合并用藥。（1）首選口服用藥：地屈孕酮，每日20～40mg，或其他的口服黃體酮制劑；妊娠劇吐患者應謹慎使用。（2）肌內(nèi)注射黃體酮：每日20 mg，使用時應注意患者局部皮膚、肌肉的不良反應。（3）陰道用黃體酮：微?；S體酮，每日200～300 mg，或黃體酮陰道緩釋凝膠，每日90 mg；陰道流血的患者應謹慎使用。2. 停藥時機：用藥后，臨床癥狀改善直至消失，B超檢查提示胚胎存活可繼續(xù)妊娠，繼續(xù)使用1～2周后可以停藥；或者持續(xù)用藥至孕8～10周。若治療過程中，臨床癥狀加重、β-hCG水平持續(xù)不升或者下降、B超檢查提示難免流產(chǎn)，考慮流產(chǎn)不可避免，應停藥并終止妊娠。（二）晚期先兆流產(chǎn)1. 使用方法：用法、用量同早期先兆流產(chǎn)。2. 停藥時機：先兆流產(chǎn)的癥狀、體征消失后1～2 周，有晚期復發(fā)性流產(chǎn)病史的孕婦應用至孕28周，有早產(chǎn)高危因素的患者參考早產(chǎn)指南使用。（三）復發(fā)性流產(chǎn)再次妊娠1. 使用方法：用法、用量同早期先兆流產(chǎn)。2. 停藥時機：使用至孕12～16周，或前次流產(chǎn)的孕周后1～2周，若無先兆流產(chǎn)表現(xiàn)，超聲檢查正常，可予以停藥。（四）助孕周期在常規(guī)促排卵周期指導同房或人工授精治療以及體外受精(IVF)-胚胎移植治療實施過程中，患者均應補充孕激素，不論既往是否合并先兆流產(chǎn)或者自然流產(chǎn)史。孕激素的使用有一定的預防流產(chǎn)的作用。本共識將根據(jù)不同的助孕方式提出孕激素補充的建議。1. 常規(guī)藥物促排卵周期指導同房或人工授精治療后的孕激素使用方法：（1）起始時間：建議在排卵日當晚至排卵后4 d內(nèi)開始補充孕激素。（2）起始劑量：孕激素可選擇不同用藥途徑如口服、陰道用藥、肌內(nèi)注射。口服地屈孕酮每日20～40 mg（分2～3次給藥），或陰道用黃體酮（微?；S體酮每日200～300 mg，分2～3次給藥；黃體酮陰道緩釋凝膠每日90 mg，1次給藥），或肌內(nèi)注射黃體酮每日20 mg。（3）藥量增減：按上述劑量維持給藥，一般認為給予的藥物劑量已足夠。（4）停藥時機：孕激素使用2周后妊娠檢測結(jié)果陰性，或正常月經(jīng)來潮并排除妊娠，則停藥。妊娠檢測結(jié)果陽性者，維持用藥至排卵后35 d，行B超檢查提示正常宮內(nèi)孕，可逐漸減量或停藥；有復發(fā)性流產(chǎn)病史者，其治療同復發(fā)性流產(chǎn)患者的治療策略。如提示異位妊娠則及時停藥。2. 常規(guī)IVF或卵母細胞胞質(zhì)內(nèi)單精子注射法(ICSI)治療后新鮮胚胎移植周期的孕激素補充時機和原則：常規(guī)IVF或ICSI使用促性腺激素釋放激素（GnRH）激動劑或拮抗劑超促排卵的周期，以及取卵過程由于多個卵泡發(fā)育，超生理水平的類固醇激素的產(chǎn)生，GnRH激動劑或拮抗劑的使用抑制了內(nèi)源性LH的水平導致黃體功能不全，表現(xiàn)為黃體期縮短。大量的臨床資料證實，孕激素的使用能明顯提高妊娠率，降低流產(chǎn)率。因此，IVF或ICSI中孕激素的使用是合理的和必要的。（1）起始時間和劑量：取卵當日或次日開始補充孕激素，建議不晚于第3天。陰道用黃體酮一般是黃體酮陰道緩釋凝膠每日90 mg，或者微?；S體酮每日600 mg分3次給藥；口服黃體酮包括地屈孕酮每日40 mg分2次給藥；肌內(nèi)注射黃體酮的用法一般是每日40 mg。妊娠檢測結(jié)果陽性后繼續(xù)使用。（2）藥量增減：如出現(xiàn)少量陰道流血時，可酌情增加孕激素的劑量。（3）停藥時機：如超聲檢查示正常宮內(nèi)孕后可逐漸減量或直接停藥，對持續(xù)用藥者可用至孕8～10周。3. 自然周期冷凍胚胎移植的孕激素使用方法：（1）起始時間和劑量：自然排卵或者使用hCG誘發(fā)排卵者，均可在排卵后開始使用孕激素。推薦口服地屈孕酮每日20 mg，分2次給藥至第3天胚胎（D3 胚胎）移植后14 d 或第5 天胚胎（D5 胚胎）移植后12 d。如出現(xiàn)先兆流產(chǎn)表現(xiàn)，按本共識先兆流產(chǎn)方案實行。（2）停藥時機：如超聲檢查示正常宮內(nèi)孕后可逐漸減量或直接停藥，對持續(xù)用藥者可用至孕8～10周。4. 替代周期冷凍胚胎移植的孕激素補充：（1）起始時間和劑量：使用雌激素+孕激素替代周期行胚胎移植者，孕激素使用的起始時間為胚胎移植前3～4 d（D3胚胎）或5～6 d（D5胚胎），選擇陰道用黃體酮、口服或肌內(nèi)注射黃體酮均可，推薦使用口服地屈孕酮每日20 mg+黃體酮陰道緩釋凝膠每日90 mg，或使用陰道用黃體酮（黃體酮陰道緩釋凝膠每日90～180 mg，分1～2次給藥；微?；S體酮每日600 mg，分3次給藥），或肌內(nèi)注射黃體酮每日40 mg。（2）停藥時機：若妊娠，可持續(xù)用藥至孕10～12周。對于GnRH激動劑降調(diào)節(jié)后的替代周期，其孕激素的使用與常規(guī)替代周期一樣。5. 促排卵周期冷凍胚胎移植的孕激素補充：促排卵周期行冷凍胚胎移植者，孕激素的使用可參考“常規(guī)藥物促排卵周期指導同房或人工授精治療后的方案”。作者貢獻聲明除通信作者外，其他作者對本共識的貢獻相同參考文獻：略

隨著國家生育政策的開放，很多家庭更迫切的希望擁有健康的寶寶，但因為各種原因備孕過程并非一帆風順，即使是受孕了也會遇到這樣或那樣的問題，近年來因先兆流產(chǎn)保胎的病人逐漸增多，大致整理了先兆流產(chǎn)保胎最常見的幾個問題，希望對大家有所幫助。什么情況下需要保胎？目前保胎主要是針對先兆流產(chǎn)的患者，那么何為先兆流產(chǎn)？是指孕早期出現(xiàn)陰道少量流血、伴小腹疼痛或腰酸脹痛，婦科檢查宮口未開，無妊娠物排出等臨床癥狀，子宮大小、胚胎發(fā)育與停經(jīng)周數(shù)相符，血激素水平偏低，可以通過激素支持治療繼續(xù)妊娠的一類患者。保胎期間需要常規(guī)做些什么檢查？除了常規(guī)的身體檢查外，需進行動態(tài)的血激素水平檢測和B超檢查，其中最重要的是血HCG水平。β－HCG是由滋養(yǎng)層過渡型細胞和合體細胞產(chǎn)生的，在受精后6-7天開始分泌，在妊娠的前8周增值很快，48小時β－HCG可增加大于66％，約8-10周到頂峰，之后逐漸下降，直到大約20周達到相對穩(wěn)定。孕酮值在同一天不同時間段測定可能有所波動，一般血清孕酮值大于15 ng/ml的患者保胎預后較好，補充孕激素時也應結(jié)合患者的癥狀，稍有波動不需藥物補充。早孕期的B超主要用于排除異位妊娠，判斷胚胎發(fā)育情況，超聲檢查相對安全，是否需要進行檢查需經(jīng)醫(yī)生根據(jù)停經(jīng)天數(shù)、癥狀及血激素水平綜合判斷。臨床上會有個體差異，檢查結(jié)果患者之間不需要進行相互比較，以免引發(fā)緊張焦慮情緒。從哪些方面來評估保胎效果？一般來說我們需要根據(jù)以下幾點進行綜合的評估：停經(jīng)天數(shù)、臨床癥狀、血激素水平、B超檢查情況是否相符，同時我們還要關注患者既往的月經(jīng)史及不良妊娠史，以確定我們保胎治療的時限。若綜合評估發(fā)現(xiàn)妊娠已不可避免的發(fā)展至難免流產(chǎn)，應果斷及時進行相應處理。血HCG值水平低，打了HCG針就會正常？HCG是由滋養(yǎng)層過渡型細胞和合體細胞產(chǎn)生的，反映了胚胎質(zhì)量及發(fā)育潛力，外源供給的HCG可支持妊娠黃體，促進雌激素及孕激素的分泌，而不是直接的補充。若血HCG持續(xù)上升欠佳，則不排除胚胎發(fā)育異常，難免流產(chǎn)的風險，保胎成功率下降。為什么保胎了，還是會流產(chǎn)？早期流產(chǎn)的原因有很多，原則是針對病因，糾正能糾正的，補充能補充的，但不能盲目保胎。從某種程度上妊娠成功與否也是一種優(yōu)勝劣汰的選擇。流產(chǎn)具體的原因有：染色體異常：包括數(shù)量異常或結(jié)構(gòu)異常；母體因素：全身感染時高熱可誘發(fā)子宮收縮引起流產(chǎn)；某些已知病原體感染；孕婦嚴重貧血、高血壓、慢性腎炎及嚴重營養(yǎng)不良等缺血缺氧性疾病亦可導致流產(chǎn)；內(nèi)分泌異常：黃體功能不足、甲狀腺功能低下、未控制的糖尿病等；免疫功能異常；嚴重營養(yǎng)缺乏；不良習慣：如吸煙、酗酒、飲用過多咖啡；接觸環(huán)境中的不良因素；子宮缺陷：如先天性子宮畸形、子宮黏膜下肌瘤、宮腔粘連等；創(chuàng)傷或情感刺激。保胎用中藥效果好嗎？中西醫(yī)治療各有優(yōu)勢，應根據(jù)每個患者的具體情況而定，先兆流產(chǎn)屬于中醫(yī)“胎動不安”、“胎漏”、“妊娠腹痛”范疇，主要機理是沖任氣血失調(diào)，胎元不固。常見分型有腎虛、氣虛、血虛、血熱、外傷和癥瘕傷胎等。建議中西藥結(jié)合治療，臨床應注意腰腹疼痛的性質(zhì)、程度，陰道流血的量、色、質(zhì)等征象，以及出現(xiàn)的兼癥、舌脈，進行綜合分析，指導治療，治則以補腎固沖為主，并根據(jù)不同情況輔以益氣、養(yǎng)血、清熱等法，辨證施治。保胎期間對吃什么有特別要求嗎？很多患者保胎期間對飲食特別小心，實際上大可不必，注意好以下幾點即可：不宜過于進補，不宜喝濃茶及咖啡，禁煙酒，不宜食用糖分較高食物，不宜菜肴過咸，不宜食用罐頭腌制食品，不宜辛辣燥熱之品，宜少量多餐，均衡飲食，多食蔬菜，適當補充維生素。保胎期間還需要注意些什么？先兆流產(chǎn)期間以臥床休息為主，禁忌性生活；配合醫(yī)生治療，避免過于精神緊張、多與家人朋友交流獲得精神安慰和支持；防寒保暖，預防感冒，避免勞累，禁用妊娠禁忌藥物。作者簡介：蔣平，副主任中醫(yī)師，碩士生導師，安徽省首批名中醫(yī)經(jīng)驗傳承人。中華中醫(yī)藥學會生殖專業(yè)委員會委員。曾就職于中國人民解放軍第91中心醫(yī)院泌尿外科。致力于泌尿男科疑難疾病及不孕不育癥的研究。擅長男性不育癥（胎停育）的中西醫(yī)結(jié)合治療和輔助生育干預治療，擅長綜合療法治療頑固性前列腺炎、針灸中藥結(jié)合治療性功能障礙（糖尿病性ED ）、中西藥-行為干預-階梯療法治療早泄（遺精）。門診時間：周一至周六上午，周二、周四下午。門診地點：安徽省中醫(yī)院門診樓生殖醫(yī)學中心（3樓生殖男科專區(qū)）。

1. 我懷孕了，孕早期就出現(xiàn)了陰道流血，我是不是要流產(chǎn)了？ 陰道流血是孕早期常見現(xiàn)象，大約1/4的孕婦會有這種情況發(fā)生。但并不是每個出血的孕婦最后都會妊娠失敗。 據(jù)統(tǒng)計，有孕早期陰道流血經(jīng)歷的孕婦，大約有50％的孕婦能繼續(xù)成功妊娠，15-20％會發(fā)生孕12周以內(nèi)的自然流產(chǎn)，5-10％的孕婦可能是宮外孕，極少數(shù)可能是葡萄胎等其他異常情況。 所以陰道流血和最后的妊娠結(jié)局沒有直接關系，但陰道流血是一個不好的臨床表現(xiàn)，媽媽們需要及時到醫(yī)院就診，排除可能存在的風險因素，在條件允許的情況下，讓妊娠繼續(xù)安全進行。 2.孕早期陰道流血和哪些因素有關？ 孕早期陰道流血在排除了來自陰道，宮頸局部的出血后，大部分來自宮腔。出血的原因和以下幾個因素有關： ① 內(nèi)分泌因素： 支持妊娠的激素波動或不足導致陰道流血。如妊娠黃體的功能不足，使支持妊娠的激素分泌不充分；宮外孕時HCG水平不足或下降，雌孕激素水平低下導致出血。 ② 胚胎著床出血： 胚胎在著床的時候需要和母體建立有效的血液交流，以提供發(fā)育需要的營養(yǎng)。在這個過程中胚胎會侵犯母體子宮內(nèi)膜的組織和血管，部分媽媽會出現(xiàn)胚胎著床過程的出血。一般出血量較少，持續(xù)的時間較短，隨著母胎局部結(jié)構(gòu)的形成和穩(wěn)定，出血會自行停止。 ③ 解剖因素： 最常見的是因為胚胎著床的位置偏低，靠近宮頸，活動時著床部位局部會有微小血管的破裂，引起出血。另外對于多胎妊娠和既往有宮腔手術(shù)史的媽媽，因為特殊的宮內(nèi)環(huán)境，會增加胚胎著床位置異常的機會，導致出血風險增加； ④ 子宮收縮因素： 子宮頻繁收縮，宮腔內(nèi)小血管破裂，引發(fā)出血。子宮收縮常見于外傷后，如摔跤，腹部外力撞擊，同房時。還有個別孕婦孕早期做“性夢”同時有性高潮的發(fā)生也會誘發(fā)子宮收縮； ⑤ 免疫、易栓因素： 媽媽自身免疫狀態(tài)異常，產(chǎn)生了針對自身組織抗原的抗體，或者媽媽和胎兒之間存在母胎免疫耐受的異常，導致免疫細胞或者免疫分子異常。這些情況會引發(fā)宮腔局部和媽媽全身不良的免疫活動。還有媽媽本身若合并血栓形成傾向。以上因素都會產(chǎn)生不利于妊娠的宮內(nèi)環(huán)境，導致母胎界面血管的一系列不良事件，如血管內(nèi)皮完整性破壞，血管通透性增加，血栓形成，炎癥因子募集等，導致陰道流血。 ⑥ 胚胎本身因素： 每一個受精卵形成的胚胎都是獨一無二的，但是都存在基因異常的風險，雖然發(fā)生率很低。胚胎基因的異常，在妊娠的過程中有時會以各種癥狀表現(xiàn)出來，最常見的是陰道流血。最后的確診需要在流產(chǎn)后，有效的胚胎或絨毛組織送檢證實。 ⑦ 感染因素： 媽媽盆腔，尿路或者全身的感染，影響了局部和全身的環(huán)境，也可以通過多路徑，多機制導致陰道流血。需要仔細甄別和臨床診斷。 3. 有這么多因素可以導致陰道流血，我該怎么辦？ 孕早期陰道流血雖然不是什么大事，但千萬不可忽視。 需要媽媽們第一時間到醫(yī)院就診，告知醫(yī)生陰道流血的時間，量的多少，出血前有無特殊事件發(fā)生，有無明顯誘因，及提供全面的病史，包括既往孕育史，尤其是不良妊娠史，受孕的經(jīng)過，有無其他特殊病史，個人經(jīng)歷及特殊用藥等。 生殖醫(yī)生會根據(jù)媽媽們的情況，進行全面的篩查和安全評估，給出適時恰當?shù)脑\斷，制定有效的治療方案和隨訪計劃，給予心理支持，保障媽媽們的妊娠安全！ 孕早期陰道流血不可怕，我們需要一起客觀面對，冷靜處理！

試管的病人比自然受孕的病人似乎更多見孕后出血。往往在移植一周左右會出現(xiàn)第一次出血，在官方確診之后出血的也不少見。 對移植一周左右出血，很多病人會喜滋滋的，因為她們覺得這是“著床期”出血，是胚胎著床的表現(xiàn)。著床期沒有錯，但出血并不意味著胚胎正常著床，這個時候需要加強黃體支持。在孕期，經(jīng)常會出現(xiàn)少量的出血，甚至有時候沒有陰道出血卻出現(xiàn)胎膜下液性暗區(qū)，這些現(xiàn)象很多見，我們臨床醫(yī)生一般不會覺得有多嚴重，但很多病人會緊張，會病急亂投醫(yī)，會陷入各種保胎的“坑”。這里來談談常見的坑。 第一大坑是臥床休息。大家應該很有經(jīng)驗，好端端的一個人如果躺上一整天肯定腰酸背疼，然后就各種緊張，問醫(yī)生這是不是宮縮引起的?。慷抑苿忧闆r下，其實不利于血液流通。所以，我們建議，只是適當減少運動量，避免一些激烈運動比如打球什么的，避免提重物等引起腹壓升高的動作就可以了。經(jīng)常有病人一確定懷孕，連原本做得好好的一日三餐都不敢做了，很沒必要，正常生活就好。 第二大坑是什么藥都上，生怕哪個藥沒有用會導致流產(chǎn)，完全不理“是藥三分毒”的老話。目前，保胎治療簡直成了一個產(chǎn)業(yè)，社會上的保胎團體很多，大多數(shù)都是大包圍用藥。我曾經(jīng)接診過一個來咨詢的正在保胎治療的患者，細細數(shù)來，她曾用的在用的藥居然有32種，甚至很多是同一類的，看得我真的是心驚膽戰(zhàn)。免疫異常是一個最為詭異的保胎理由，很多病人為所謂NK細胞、補體、蛋白因子等指標的高高低低的數(shù)值憂心忡忡，其實，有一點要明白的是，母體外周血的免疫狀態(tài)不能代表子宮內(nèi)膜局部的免疫狀態(tài)。你想想，免疫系統(tǒng)是抵御外來侵入的，但是，子宮內(nèi)膜局部不是這樣的，否則帶有一般父親基因的胚胎不是馬上就被排斥了嗎？子宮對胚胎是有免疫耐受的。既然子宮局部的免疫狀態(tài)與母體的免疫狀態(tài)不同，用母體外周血的免疫指標來評判子宮局部是否免疫過度還是免疫抑制就值得商榷。當然，如果有易栓癥、結(jié)締組織病等確診證據(jù)，那還是要進行免疫治療的。 第三大坑是不信B超信抽血結(jié)果。正如我之前的科普文章提到，HCG的翻倍有時限，孕酮血值是波動的不能用于預測妊娠結(jié)局，但是，很多病人就是要求不斷復查早孕三項，即使B超都已經(jīng)見到了胎心波動，還依然糾結(jié)于HCG值夠不夠，P會不會太低？對這一點我是很不以為然，如果病人不停糾結(jié)詢問，我一般這樣回答：對不起，HCG超過2000IU我一般就不抽血了，這方面沒有經(jīng)驗。更有甚者，B超已經(jīng)連續(xù)兩周顯示未見胎心胎芽了，因為HCG還能緩慢上升（絨毛還有一定的活性），堅決要求繼續(xù)安胎。 當然，說完全不需要安胎我是不同意的。還是那句話，具體問題具體分析，個性化治療，適當用藥。

先兆流產(chǎn)是指28周前的宮內(nèi)懷孕，出現(xiàn)少量陰道流血（不止紅色才是出血，黑色、褐色的也算）、輕度下腹痛或者腰背酸痛等情況，宮口沒有擴張。出現(xiàn)先兆流產(chǎn)癥狀，我們首先要排除宮外孕或葡萄胎等非正常妊娠的情況，再進行下一步的診斷。先兆流產(chǎn)一般是可以緩解的，如果不能緩解，最終難免流產(chǎn)，就是優(yōu)勝劣汰的自然抉擇。如何來鑒別先兆流產(chǎn)和自然流產(chǎn)，有時候只能交給時間。先兆流產(chǎn)的原因很多，超過一半可能是胚胎本身的問題，比如染色體異常，這種情況下保胎是沒有意義的，最終會因為優(yōu)勝略汰的規(guī)律而自然流產(chǎn)。有一些原因，最好在懷孕之前就早早進行干預，比如子宮畸形、粘膜下肌瘤和免疫因素等，這些可能會引起復發(fā)性流產(chǎn)，不要等到懷孕以后再去保胎，保胎失敗可能性較大。還有一些原因，如果能在懷孕前干預最好，不過懷孕之后才保胎的，也有成功的希望，比如內(nèi)分泌問題（黃體功能不足、甲減、糖尿病血糖控制不好）、感染的因素和宮頸機能不全等。當然，早孕期的陰道流血或者下腹痛，可能只是一過性的，比如受精卵著床。這種情況，啥事都不用做，自己也會好。如果確認需要保胎，最好是在專業(yè)醫(yī)生團隊的指導下進行。

先兆流產(chǎn)是婦產(chǎn)科門急診處理比較多的疾病，不少女性朋友懷孕后會經(jīng)歷這種情況，有時候也會很焦慮，筆者希望這篇文章能夠讓廣大女性朋友正確認識這個疾病，減少孕期焦慮。先兆流產(chǎn)一般就是表現(xiàn)為懷孕之后陰道流血，這個其實大部分時候比較好理解，一般就是月經(jīng)有推遲，自己去藥店買了驗孕棒發(fā)現(xiàn)兩條桿，發(fā)現(xiàn)懷孕，本來想過幾天去婦產(chǎn)科門診檢查一下，但是突然就陰道流血了，有時候還肚子痛，于是很緊張，趕緊往醫(yī)院跑。這時候醫(yī)生一般會開一個B超，確認是宮內(nèi)孕之后一般也是讓你回去休息，有時候會讓你吃一些保胎藥，但其實也做不了太多處理。一、為什么我會先兆流產(chǎn)，先兆流產(chǎn)很可怕嗎？其實早孕期出現(xiàn)陰道流血的概率是比較高的，大概1/4的女性早孕期會出現(xiàn)陰道流血的情況，孕期有20%的女性會被診斷為先兆流產(chǎn)，這也就是為什么婦產(chǎn)科門診和急診會有那么多先兆流產(chǎn)病人需要處理的原因。被診斷為先兆流產(chǎn)后到底后續(xù)結(jié)局發(fā)展為妊娠丟失的概率也有不同說法，有的統(tǒng)計是11%，有的說是50%，一般來說真正發(fā)展為無法避免的流產(chǎn)比例還是比較低的，所以不要太緊張。二、先兆流產(chǎn)怎么治療？其實先兆流產(chǎn)主要的治療方法就是期待治療，說白了就是不做太多處理，觀察癥狀的發(fā)展，如果只是一點點出血，肚子也不痛，流血量也不多，那注意以下幾點就可以了：1.注意休息：注意休息不是絕對臥床休息，絕對臥床休息無法改變最后的結(jié)局，對于治療先兆流產(chǎn)也毫無意義，反而長時間臥床休息還會帶來不少的問題。但是適當?shù)男菹⑦€是必要的，主要是避免過度勞累。2.藥物治療：是否需要藥物治療其實還是要聽醫(yī)生的建議，因為藥物在治療中并不是起決定性作用。但是目前種類繁多的藥物中，最推薦的還是口服地屈孕酮（達芙通），因為地屈孕酮口服比較方便，比打屁股針要方便得多，而且藥物濃度也比較平穩(wěn)，不影響體內(nèi)自己分泌的孕激素的檢測，最重要的是目前證據(jù)最充分。具體用法如下：10mg/片，每次口服1片，每隔8小時吃一片，一般建議第一次吃4片，一般吃7-14天。這個藥物其實外面藥店也買得到，有時候看急診的時候急診藥房是不一定會配備這個藥物的。3.要注意癥狀的變化：如果陰道流血量比較多了，比正常月經(jīng)量要多，或者肚子痛得很厲害就要及時去醫(yī)院看了，有時候可能會發(fā)展為難免流產(chǎn)，如果完全排出來了其實不算太糟糕，關鍵怕組織物堵在宮頸口影響子宮收縮就會出現(xiàn)大出血的情況，這就可能會危及生命了。4.及時去產(chǎn)科門診就診：有時候還是要結(jié)合你的既往史和具體情況，如果以前就有多次妊娠失敗的經(jīng)歷，就需要做一些更多的檢查，有時候處理起來也會更復雜一些，這些就不贅述了，還是得去門診看。三、我該怎么面對先兆流產(chǎn)？1.放寬心態(tài)：出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的比例其實還是比較高的，所以不必要太緊張，其實出血量不多、肚子不痛的話完全沒有必要深更半夜去看急診，大家要注意的是急診超聲的設備配備和人員配備不一定完全能達到和門診一樣的水平，所以還是建議去門診看。2.聽從醫(yī)生建議：以上說的都是普遍情況，具體到個人可能情況就千差萬別了，所以一定要聽當事醫(yī)生的建議。四、一些要注意的其他事情先兆流產(chǎn)的診斷一定是在超聲確診為宮內(nèi)孕，且可以看到心管搏動的情況下，才能做出來的。時間限定國內(nèi)一般還是在28周以前，很多國家也定在20周以前。如果超聲沒有確診宮內(nèi)孕的話，一定要結(jié)合血hCG的水平來判斷。如果血hCG在1500-3000U/L之間，超聲卻沒在宮內(nèi)看到孕囊就要高度懷疑宮外孕了，這個時候尤其要注意癥狀的發(fā)展。如果超聲確定了宮內(nèi)孕卻沒有看到心管搏動嚴格意義上來說也不能叫先兆流產(chǎn)，有可能是還沒發(fā)育到這個程度，也可能是往胚胎停育方向發(fā)展，一般來說前者可能性更大一些，這種情況下可以過段時間再復查B超。