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何毛毛主治醫(yī)師 廣醫(yī)一院 婦產(chǎn)科 一個尿MPT陽性對于備孕的家庭來說可謂皆大歡喜，突然有一天，媽媽的陰道出血了，或者早孕反應(yīng)消失了，或者腹痛了，乳房不漲了，整個家庭開始緊張，上網(wǎng)一查一籮筐，網(wǎng)上說這些癥狀都是胎兒流產(chǎn)啦，可真夠嚇人的。在相信網(wǎng)上的這些發(fā)言時，請大家謹(jǐn)慎對待，不要過于緊張，能夠通過這些就說明寶寶流產(chǎn)的人肯定不是專業(yè)人士了，何必自己嚇自己呢?，F(xiàn)在教你幾招自己如何識別寶寶在早期是否發(fā)育良好。對于一個月經(jīng)規(guī)律的女性來講，如果在該來月經(jīng)的時候沒有月經(jīng)來潮，加上正在積極備孕的夫婦，首先檢驗(yàn)有無懷孕是首先要做的事情，也就是說停經(jīng)1個月基本就可以測到有無懷孕，記住，這是針對月經(jīng)規(guī)則的女性來講的，那你肯定會問，我月經(jīng)不規(guī)則，怎么辦，有辦法的，別著急，備孕的夫婦大概都會記得排卵日，一般排卵日同房后14天大概也可以測到有無懷孕啦。還有人說，大夫，我真不記得排卵日了，月經(jīng)又亂，怎么辦，那位懷孕多久了。放心，辦法肯定是有的，就是麻煩你多給醫(yī)院跑幾次來進(jìn)一步確診了。在孕早期，對于首次懷孕的夫婦，只要自己驗(yàn)到尿陽性，肯定是懷孕了，常規(guī)我們是不建議積極到醫(yī)院做相關(guān)檢查的，如果沒有腹痛或陰道流血，建議停經(jīng)7周（記得從末次月經(jīng)算起）再到醫(yī)院檢查確診懷孕的位置，但是現(xiàn)在很多人懷孕后，可能是激動，也可能是緊張，更多是沒有醫(yī)學(xué)知識，馬上跑到醫(yī)院，和醫(yī)生說，我懷孕啦，醫(yī)生我再測一下，醫(yī)院里面除了和大家在外面檢測的尿以外，就是檢測血了，就是人絨毛膜促性腺激素，簡稱HCG，還有一個指標(biāo)，就是目前非常流行的孕酮，這是一個搭配，一起抽。這也理解了吧，抽血更準(zhǔn)確檢測懷孕，更有甚者，有些人直接要求或者有些醫(yī)生直接開了B超去檢測，結(jié)果拿到B超結(jié)果，99%的孕婦都嚇怕了，啥也沒有。為什么呢，下面我給大家仔細(xì)講講這其中的奧秘。先說說HCG吧，這個東東是由絨毛分泌的，直接一點(diǎn)就是它是寶寶直接分泌出來的，它的高低與寶寶發(fā)育好壞直接相關(guān)。一般尿里面驗(yàn)到陽性的話，說明血里面的HCG大概在25單位以上，停經(jīng)一個月的HCG一般在500-800波動不等，HCG在孕8周之前有一個很明顯的規(guī)律，就是平均2.6天翻一倍，我們臨床上也就是平均大概2-3天建議患者抽一次血，了解HCG翻倍情況，從而了解胚胎發(fā)育情況，所以為什么醫(yī)生建議你抽一次血是不足以了解胎兒發(fā)育好壞的原因。前面提到8周之前是這樣的規(guī)律，8周之后呢，8-10周基本處于一個平臺期，就是說，這是值得變化，不會太大了。那很明顯10周之后胎盤基本形成的差不多了，如果再測這個值的話，完全沒有意義了，所以大家不要花冤枉錢。其次，說下孕酮，孕酮只是一個外部因素，一個胚胎發(fā)育的外部環(huán)境，它有什么作用的，它就是穩(wěn)定子宮的，讓子宮不要那么活躍，小心把寶寶擠出去，顯然，它不是起最主要作用的，近幾年，醫(yī)學(xué)界有些人把它捧上了至高無上的地位，實(shí)在是不妥的，我們還是要尊重最科學(xué)的胚胎發(fā)育過程。HCG占主導(dǎo)，孕酮其次。所以一般來說，如果hCG的增長正常就間接表明胚胎發(fā)育正常。而應(yīng)用孕酮和hCG聯(lián)合檢查的方法，如果只是孕酮低而hCG正常，考慮檢查誤差的可能性大，應(yīng)該復(fù)查或以hCG結(jié)果為主。不要盲目補(bǔ)充孕酮，孕酮補(bǔ)充多了也是有副作用的呀。最后說說B超吧，我懷孕了，為啥B超看不到，很正常，告訴你，如果B超想看看寶寶在宮內(nèi)，你的HCG要達(dá)到5000左右，而且是陰道B超哦，所以一開始懷孕，那么一點(diǎn)點(diǎn)的HCG，B超肯定看不到了，如果HCG在2000左右，有流血或肚子痛的妹子不能等到HCG到了5000再做，也要早點(diǎn)做，起碼可以看到在宮內(nèi)還是宮外，覺得是保胎還是進(jìn)一步治療哦，因?yàn)橛袑m外孕的風(fēng)險哪。大家了解了上述的三項(xiàng)指標(biāo)，HCG，孕酮和B超，孕早期一般只要B超看到胎心，HCG翻倍好，寶寶絕大部分都是發(fā)育好的，所以不要太緊張，但是對于反復(fù)性流產(chǎn)，孕前黃體功能不足或高齡的這些孕媽媽，流產(chǎn)率會明顯上升，還是不能掉以輕心，要多加監(jiān)護(hù)才好?？偠灾颊咔笞有那械男那榭梢岳斫?，但是不分青紅皂白就開「保胎藥」是荒唐的。即使是孕酮偏低導(dǎo)致的出血，也沒有確鑿的證據(jù)表明使用孕酮或相關(guān)的激素類藥物會有效。俗話說「物競天擇，適者生存」，在有些情況下，異常的胚胎（唐氏或其他染色體異常的胚胎），也會導(dǎo)致激素分泌不足，如果大劑量的使用外源性激素保胎，結(jié)果是本應(yīng)該流產(chǎn)的胚胎存活下來，結(jié)局可想而知。本文系何毛毛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年07月09日
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艾貴海副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 婦產(chǎn)科 在平日的門診工作以及網(wǎng)絡(luò)咨詢時，很多懷孕早期的孕婦都會來問：醫(yī)生，我最近老是感覺到自己的下腹有隱隱的疼痛，這是不是有什么大問題??？是不是宮外孕？會不會導(dǎo)致流產(chǎn)？仔細(xì)詢問就會發(fā)現(xiàn)這些孕婦疼痛的共同性質(zhì)：（1）一般都是懷孕30～60天左右的孕婦；（2）這種隱痛都是偶爾發(fā)生的，時有時無，晚上的時候可能會明顯一點(diǎn)；（3）這種隱痛一般不伴有陰道的出血。那么，這種孕早期的隱隱作痛到底是怎么回事呢？其實(shí)，大家大可不必如此害怕，請聽分解：（1）懷孕以后，子宮開始慢慢地長大，子宮的血管開始變粗，子宮開始充血，這種情況對于早期懷孕的孕婦來講就會感覺到下腹不舒服，一開始就是脹脹的感覺，感覺就像要來月經(jīng)，但是又來不下來；隨著懷孕的進(jìn)展，體內(nèi)“孕酮”激素會增加，“孕酮”會使肚子里本來固定子宮的組織結(jié)構(gòu)變軟，進(jìn)而導(dǎo)致長大的子宮在肚子里面“擺動”，這時孕婦就會感覺到下腹隱隱的疼痛，尤其是晚上，孕婦在床上左右翻身，長大的子宮“擺動”會更明顯一點(diǎn)，所以孕婦晚上的時候可能會隱痛明顯一點(diǎn)。（2）這種隱隱的疼痛一般發(fā)生在懷孕30～60天左右，這是因?yàn)榕詣倓倯言?，對孕早期身體的變化很敏感，再加上對懷孕的擔(dān)心，就會出現(xiàn)老是下腹不舒服的感覺；隨著懷孕的進(jìn)展，孕婦慢慢適應(yīng)了懷孕這種狀態(tài)，子宮在肚子里也長大到不能“擺動”的時候，孕婦就不會有這種隱痛的感覺了。（3）這種孕早期的隱痛是一種正常的孕期生理變化，不是什么宮外孕，所以一般不伴有陰道的出血，也不會導(dǎo)致流產(chǎn)。需要引起注意的是，孕早期下腹持續(xù)的疼痛，不論伴或不伴陰道出血，我們就要考慮是不是宮外孕了，是不是宮內(nèi)懷孕要流產(chǎn)了，這個時候需要馬上去醫(yī)院就診。最后，教大家一個簡單判斷“隱痛”與"持續(xù)疼痛"的方法：首先使你的注意力分散，比如，你和別人說話或者看一個有趣的電視節(jié)目，如果這時肚子沒有什么感覺了，那么這就是“隱痛”，不必太過擔(dān)心；如果你的注意力分散了還是肚子痛，那么這就是"持續(xù)疼痛"，盡快去醫(yī)院看吧，不能抱有僥幸心理。艾貴海 婦科男醫(yī)生 2017.5.29 夜本文系艾貴海醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年05月29日25359
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許有江主治醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科 在婦科病房值急診班的時候，常常有這樣一個規(guī)律：晚上20個急診患者中，有12個左右都是早孕出現(xiàn)陰道有少量流血或者褐色分泌物過來看的。也就是說，在急診的主體中，60%的患者考慮先兆流產(chǎn)。下面便是我與患者之間的對話：許：“請坐，怎么不好呀過來看急診？”患：“許醫(yī)生，我懷孕了，但是今天晚上上廁所發(fā)現(xiàn)下面有些出血，好著急！”許：“別著急，慢慢說。你末次月經(jīng)哪天來的？”患：“我記得是2月20號?！痹S：“什么時候出現(xiàn)下面有流血呀?”患：“就是剛才，一個小時前，也不是鮮紅的，就是褐色的分泌物那種?！痹S：“恩，這是第一次懷孕嗎？以前有沒有流過產(chǎn)？生過孩子嗎？”患：“沒有，這是我第一次懷孕，我們都想要這個孩子。”許：“那以前生過大病嗎？開過刀嗎？有沒有受過外傷之類的？食品藥物有過敏的嗎？”患：“沒有哎?！痹S：“你平時月經(jīng)可準(zhǔn)呀？多少天來一次？幾天干凈？”患：“很準(zhǔn)，30天來一次，7天干凈。”許：“在這個懷孕前，你有沒有做過婦檢？宮頸是不是正常的？”患：“這個...沒有，也沒人告訴我要檢查。”許：“這次懷孕是自己測小便查出來的嗎？之前可去醫(yī)院查過？”患：“恩，3.23沒來大姨媽，我就自己去測了一下，發(fā)現(xiàn)懷孕了，這是第一次來醫(yī)院檢查。”許：“你這幾天有沒有同房？有沒有重體力活動啊？”患：“沒有的，發(fā)現(xiàn)懷孕就沒有同房了。重體力活動？好像也沒有吧?！痹S：“那你是做什么工作的？”患：“上班族啊，就是坐在電腦前面的那種，不累?！痹S：“恩，好得，我大概知道你的情況了，你現(xiàn)在停經(jīng)42天，首先要做個B超：看宮內(nèi)宮外，其次有沒有胎心；然后要抽個血，看血hcg和孕酮是不是低；最后，要給你做個婦檢，看一下宮頸是不是好的，有沒有長息肉之類的，因?yàn)閷m頸長東西，也會引起出血的?！睆膶υ捴?，你也許會問我：“許醫(yī)生，你怎么問那么多問題呀？”沒錯，基本上，上面的對話涵蓋了關(guān)于先兆流產(chǎn)的大部分相關(guān)問題。1.關(guān)于末次月經(jīng)，一定要記清楚哪天，不然會為后面的診療造成不必要的麻煩，也會給醫(yī)生造成錯誤的引導(dǎo)。2.生育史，不要隱瞞。常常有患者會隱瞞以前人流的病史，這樣不利于醫(yī)生對病情的判斷，放心，醫(yī)生是會保護(hù)患者隱私的。如果有家屬陪同，你可以在醫(yī)生給你做婦檢的時候，說出真相。3.既往史，同樣，以前可做過手術(shù)，可有食品藥物過敏的，一定要謹(jǐn)記，因?yàn)槿绻婕暗接盟?，過敏則是個十分危險的注意事項(xiàng)。4.月經(jīng)史，有的女性會出現(xiàn)月經(jīng)推遲或者提前，一定要如實(shí)回答，因?yàn)槿绻七t，那推算日期的時候也要相應(yīng)往后推遲，不然會造成錯誤的判斷。5.診療經(jīng)過，有的患者來看急診，總是什么也不帶，以前做過檢查的，只說我記得什么結(jié)果，卻看不到報(bào)告單。尤其是對于先兆流產(chǎn)的患者，需要定期監(jiān)測孕酮和血hcg的，動態(tài)觀察才可以判斷預(yù)后。你不帶，醫(yī)生啥都幫不了你。6.有沒有同房，有的患者覺得這是個羞羞的事情，不愿意說出來，其實(shí)這樣問，是想知道導(dǎo)致先兆流產(chǎn)的原因是不是外界原因刺激引起的。還是那句話，醫(yī)生會替你保密的，你只需要如實(shí)回答，如果是有同房后出血，查孕酮也正常，則不需要補(bǔ)充黃體酮之類的藥物，回家休息即可。7.婦檢必須要做嗎？是的，如果你孕前沒有做過的話。我曾遇到過3例孕早期反復(fù)出血，查B超和孕酮都是好的，也沒有刺激性因素，一直黃體酮保胎，絕對臥床休息，但還是有出血的病人。到我這，我建議查一下，反復(fù)說明后，終于同意了，結(jié)果一查，宮頸息肉，原來出血不是孕囊，而是宮頸問題。而在外院，一直都沒有醫(yī)生給她看，一直都在保胎。什么?婦檢會不會導(dǎo)致流產(chǎn)？這個婦檢和你意識中的不一樣，只是擴(kuò)陰器打開，看一下宮頸是不是光滑的，如果這個操作會導(dǎo)致流產(chǎn)，那同房豈不是做了無數(shù)次的婦檢！因此，不要太擔(dān)心，不會的。8.孕酮不低也要補(bǔ)孕酮嗎？不一定。在孕12周之前的出血，之所以要查孕酮，是有小部分先兆流產(chǎn)是因?yàn)樽陨睃S體功能不足，無法分泌充足的孕酮來支持孕囊，因此如果查孕酮低，則需要補(bǔ)充孕酮，且預(yù)后較好。如果不低，或者都大于12周了，則不需要盲目補(bǔ)充孕酮。9.要一直臥床休息嗎？原則上是的，如果排除其他原因，只是陰道少量流血，那么除了做相關(guān)檢查，你能做的，只有臥床休息，少刺激搖搖欲墜的孕囊了。10.臥床休息要到什么時候？原則上是臥床休息后血止一周以上，復(fù)查B超和孕酮均是正常的，可以考慮下床活動。好啦，關(guān)于先兆流產(chǎn)的問題還有很多，一篇文章難以完全涵蓋，歡迎大家踴躍提問，我會第一時間回復(fù)各位的。許有江2017.4.4溫馨小貼士：也許你的問題，在文章中沒有給出答案，又或者你還有其他有關(guān)婦產(chǎn)科的問題想咨詢我，沒關(guān)系，你可以通過以下方式與我取得聯(lián)系:1.百度“好大夫在線”，在好大夫在線中搜索“許有江”，進(jìn)入我的個人網(wǎng)站，即可選擇電話咨詢或者網(wǎng)上咨詢。2.手機(jī)微信掃一掃下方的二維碼，向我報(bào)道，成為我的患者，即可進(jìn)行網(wǎng)上咨詢。2017年04月04日9077
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丁虹副主任醫(yī)師 長沙市婦幼保健院 婦女保健中心 2016.09.02——診間小故事： 今天，在婦女健康中心21診間，我正在同一個拒絕用藥后出現(xiàn)胚胎停育的小姑娘交流著，舉例說起《胚胎心管搏動消失后的她選擇了信任醫(yī)生》一文中小芳的故事，說來也巧，這個時候有人在門邊笑著說：“丁醫(yī)生，你是在說我吧?！蔽肄D(zhuǎn)頭就看見了剛進(jìn)門的小芳：“呵呵，小芳你來得正是時候，正在說你的故事呢。還好沒說你的壞話哦?！? 今天接診，費(fèi)了一些口舌交流的小姑娘是半個月前在我這里檢查保胎的孕媽媽，曾經(jīng)有過一次胎死宮內(nèi)的晚期流產(chǎn)，第一次來就診檢查懷孕情況，因?yàn)橐呀?jīng)吃過飯，先完善了不需要禁食的抽血項(xiàng)目，當(dāng)時查得孕酮有些低，給予了一些黃體酮補(bǔ)充孕激素，并建議她隔天空腹抽血查查孕酮低的原因，再調(diào)整保胎方案，她沒有再去抽血，也不知道她拿藥了沒有。今天她一早來，就要求B超檢查一下，拿著B超結(jié)果一進(jìn)診間，就要求我取消前幾天開的空腹抽血查因項(xiàng)目。我說：“請稍等，讓我看看你的病歷，看看是什么情況?！苯舆^她遞給我的B超報(bào)告單，原來胚胎又停育了，再看看她的病歷，才回憶起那天就診時的情況，打開她的就診信息，10多天過去了，安排她隔天抽血的項(xiàng)目，原封不動地在電腦里靜候著...... 作為從醫(yī)三十多年的醫(yī)生，我一般不勉強(qiáng)患者做不愿意做的檢查和治療，因?yàn)?，只有選擇信任醫(yī)生的患者才會從心底配合醫(yī)生的診斷與治療，心理認(rèn)同是治療起效的基礎(chǔ)，積極配合治療才能獲得可能期望的療效。因此，我將電腦里的檢查項(xiàng)目逐一刪掉了，但是，我還是很耐心地解釋了一遍，這是我做醫(yī)生的基本原則——知情告知到位，尊重患者的選擇。 現(xiàn)在，由于網(wǎng)絡(luò)的便利，很多的知識都能從網(wǎng)絡(luò)中獲得，即所謂的“八仙過海，各顯神通”?？墒?，由于醫(yī)學(xué)知識獲得的途徑各異，對問題的看法也就差別很大。一旦形成了一個固有的看法，是需要時間和經(jīng)驗(yàn)去重新論證某些理論。就像今天這個小姑娘，因?yàn)?，她相信?yōu)勝劣汰的力量，不想刻意去保胎，認(rèn)為那些檢查是可做可不做的，或許還有其他的想法，據(jù)她說她的家人也同意優(yōu)勝劣汰的觀點(diǎn)，要順其自然，擔(dān)心保胎下來的胚胎不好.....這不僅僅是部分患者的心態(tài)，甚至有很多的醫(yī)生也有這樣一種看法，當(dāng)醫(yī)生采取了所能采取的努力都沒能保住胚胎時，醫(yī)生也常常會說：這就是優(yōu)勝劣汰的結(jié)果！ 似乎——優(yōu)勝劣汰確實(shí)會讓我們種族的延續(xù)越來越完美，經(jīng)歷了一次又一次的優(yōu)選與淘汰，保留下來的基因一定是能夠自然生存的優(yōu)良基因。如果一切都遵循優(yōu)勝劣汰，那么，我們醫(yī)生應(yīng)該是否要改行去做其他的工作？ 順其自然，靜觀世界，讓地球上的所有物種順其自然，自生自滅，經(jīng)歷一段時間的錘煉，人類生命會有怎樣的變化呢？——是回歸到以前的自然壽命？還是優(yōu)于現(xiàn)今的人類壽命？通過醫(yī)學(xué)的干預(yù)，人類一直是在與自然法則進(jìn)行抗衡，努力挽留延緩著會被淘汰的生命，提高人類的生活質(zhì)量，這種行為是符合社會的道德倫理規(guī)范，這也正是道德倫理與優(yōu)勝劣汰適者生存自然法則矛盾運(yùn)動中的一對抗衡力，而醫(yī)生則成為了這對矛盾抗衡力量的一個操縱子，其實(shí)，其他行業(yè)人士也是一樣，在地球這個大環(huán)境的各個不同領(lǐng)域的不同環(huán)節(jié)操縱影響著許多事態(tài)的發(fā)展...... 正如，通過生殖醫(yī)生的努力，試管嬰兒讓很多不幸的家庭重新得到了幸福，這些經(jīng)歷了無數(shù)代繁衍的不孕患者，能夠借助先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)室技術(shù)，繼續(xù)將自己的基因繼續(xù)傳承下去，這——是否違背了優(yōu)勝劣汰適者生存自然法則？其實(shí)不然，生殖醫(yī)生改變的是胚胎的生存環(huán)境，目前的技術(shù)還沒有能力改變基因的自由排列組合，異常基因和染色體所組裝的生命個體，在發(fā)育過程中仍然會遵守優(yōu)勝劣汰適者生存的自然法則，這就是很多自然流產(chǎn)（胚胎停育）發(fā)生的原因。 我們只看到了問題一方面，種子的優(yōu)勝劣汰，卻忽視了孕育生命的土壤及環(huán)境因素，這就是人類的主觀能動性所能把握的部分，如果放棄了人類主觀能動性的力量，醫(yī)生也就沒有存在的必要了。作為醫(yī)生，我常常會回顧性分析每一例失敗的病例，現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展也給我們提供了很多的便利。每一例患者保胎失敗，我都會思考一下，是種子還是土壤的原因，是陽光還是雨露的關(guān)系，是準(zhǔn)備還是時機(jī)的不足......按照目前現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，我們醫(yī)生所做的一切是否已經(jīng)盡力了？現(xiàn)在，稽留流產(chǎn)的患者越來越多，通過各項(xiàng)檢查，經(jīng)過胚胎染色體基因的檢測，撥開重重迷霧，回報(bào)的結(jié)果讓我更有信心去面對她們。 說到這，我們回到今天上午的21診間，小芳今天是來拿胚胎檢查結(jié)果的，上次胚胎停育清宮術(shù)后的絨毛組織送去做了染色體基因診斷，結(jié)果報(bào)告：未見可知的染色體基因異?？截悺＞褪钦f——這次被淘汰的是一個基本正常的胚胎，排除了種子本身的異常，淘汰正常胚胎原因只能是母體因素。讀過小芳在《胚胎心管搏動消失后的她選擇了信任醫(yī)生》一文中的感悟，結(jié)合染色體最終的檢查結(jié)果，我們更能感覺到那種遺憾，她因?yàn)槿狈υ星芭c孕期知識，經(jīng)歷了懷疑抵觸、將信將疑、放棄治療、遭受挫折、理性感悟，重新信任的過程。也不要太多的懊悔，弄清了胚胎停育原因，經(jīng)過一段時間調(diào)理亞健康狀態(tài)，相信在不遠(yuǎn)的時間里，小芳一定會有好孕來...... 今天，這位小姑娘因?yàn)閳?jiān)信優(yōu)勝劣汰的原則，放棄了可能采取的措施，出現(xiàn)了胚胎停育，也許確實(shí)是染色體及基因問題導(dǎo)致優(yōu)勝劣汰，因此我還是建議她進(jìn)一步完善相關(guān)檢查。她還需要考慮一下......我耐心地解釋了一番，需要進(jìn)行各項(xiàng)檢查的必要性：告訴她經(jīng)過高通量技術(shù)進(jìn)行胚胎染色體及基因檢測，會讓我們確切地知道是否是因?yàn)榉N子自身問題導(dǎo)致淘汰；通過母體抽血檢查可以了解是否是因?yàn)闄C(jī)體的亞健康狀態(tài)導(dǎo)致胚胎干枯停止發(fā)育。這些檢查都能揭示影響胚胎生命存亡的重要信息，便于下次醫(yī)生能更好地為孕媽媽們孕育生命保駕護(hù)航...... 醫(yī)患之間的溝通，需要有更多的力量來參與，而科學(xué)的發(fā)展也給了醫(yī)患之間進(jìn)行良好溝通的巨大推助力......本文系丁虹醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年09月11日15990
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李苑艷副主任醫(yī)師 溫州市中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科 孕早期胚胎自然淘汰率本來就高，尤其現(xiàn)在環(huán)境污染，電腦手機(jī)輻射彌漫，這個自然淘汰是合理的自然淘汰，是優(yōu)中選優(yōu)的過程。我在門診早孕中接近20%會自然淘汰。孕早期流產(chǎn)的胚胎，大多數(shù)都是存在質(zhì)量問題才流產(chǎn)的，而真正需要重視保胎的早期流產(chǎn)，應(yīng)當(dāng)是少數(shù)。 因?yàn)槲覀儾]有很好手段能提前知道某個胚胎自身是否健全，是屬于因?yàn)樽匀惶蕴鳟a(chǎn)，還是其他某種因素流產(chǎn)，唯一簡單有效的辦法，就是等待，胚胎自身健全自然會在四十幾天出現(xiàn)胎心搏動。 正常妊娠，在孕早期出現(xiàn)血性分泌物，也是非常常見的現(xiàn)象，千萬不要太過緊張，動不動就以此診斷“先兆流產(chǎn)”，是沒有道理的。2016年05月14日8283
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黃月穎主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 中醫(yī)婦產(chǎn)科 1.有先兆流產(chǎn)癥狀（陰道出血、下腹痛、腰酸）的患者，建議及時就診，做B超排除宮外孕，再判斷有沒有保胎的必要，如胚胎質(zhì)量不好的可能性很大，則不建議過度保胎。因?yàn)槊つ勘Ｌィ阶詈蠛苡锌赡芤銮鍖m手術(shù)，而清宮對子宮內(nèi)膜會有損傷，可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜變薄，甚至子宮粘連，影響下次懷孕。 2.對于有多次胎停、難免流產(chǎn)史的患者，或長期不孕癥的患者，因?yàn)樘赫滟F，還是建議一懷孕就保胎的。 3.對于沒有先兆流產(chǎn)癥狀，沒有流產(chǎn)史，也沒有其他高危因素的患者，即使孕酮偏低，也可先不用黃體酮，可找中醫(yī)辨證分析，決定是否中藥保胎，定期復(fù)查。 4.對于有先兆流產(chǎn)癥狀，而孕酮屬正常范圍的患者，也應(yīng)有保胎意識，雖然激素水平尚可，也不能掉以輕心。2016年04月06日8852
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 早孕期出血的病因及處理方案1.孕早期孕囊著床時，可以有少量的陰道出血，不用緊張，只要血值正常，一般不用處理。慢慢就停止了。2.如果過了著床期出血，那就可能是子宮排斥孕囊，使孕囊孕子宮之間錯位，導(dǎo)致血管斷裂、或血栓形成后，血管斷裂所致。一般不是由于肝素，阿，及其他活血藥所致。但這些藥物可以增加出血量，所以處理方案如下：A:少量出血，咖啡色，不用處理，可以口服維生素C片：0.4，每天3次。方案不變。B：如果出血的同時，伴有來例假的下腹部位下墜感，那就用間苯三酚80mg肌注，一天2次，或200mg+生理鹽水200ml，靜脈點(diǎn)滴，每天一次。C：如果出鮮紅色的血，量多，等同于經(jīng)量，那就停了所有活血藥，進(jìn)行止血治療。一般很快就能好轉(zhuǎn)。如果出血不止，盡快看急診。D：有出血不用緊張，只要你的血值長得好，一般不會有問題。有的孕婦，咖啡色的分泌物，可以持續(xù)到12周才停止。2016年03月31日28411
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李政主治醫(yī)師 天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 每天都會遇到病人焦急地向我傾訴自己“先兆流產(chǎn)”的痛苦和彷徨。 每一次我都會問：“等一等，您先別忙！您確定自己是“先兆流產(chǎn)”嗎？” 病人用迷茫的眼神向我尋求答案...... 在咨詢過醫(yī)生的患者中，只有一少部分病人確實(shí)是先兆流產(chǎn)，而其他大部分病人是其他類型的流產(chǎn)或者僅僅是“妊娠狀態(tài)”。 所以嘛，今天我們就說說自然流產(chǎn)中的重點(diǎn)——先兆流產(chǎn)！ 各種各樣的流產(chǎn)，不要混淆！ 自然流產(chǎn)：妊娠不滿28周，胎兒體重不足1000克而自然終止者。 與自然流產(chǎn)相對應(yīng)的是人工流產(chǎn)。 一、 按照時間分類： 1、早期自然流產(chǎn)：發(fā)生在妊娠12周前（占自然流產(chǎn)的80%） 2、晚期自然流產(chǎn)：發(fā)生在妊娠12周到28周之間 二、 按照病情發(fā)展的階段分類： 1、 先兆流產(chǎn)：妊娠28周前出現(xiàn)陰道流血，之后可以出現(xiàn)下腹痛；婦科檢查陰道少量積血，出血來自子宮頸口，但宮口未開，子宮大小與妊娠時間符合，胎膜未破，妊娠物未排出。 2、 難免流產(chǎn)：先兆流產(chǎn)病情發(fā)展，流產(chǎn)不可避免的情況 3、 不全流產(chǎn)：妊娠組織部分排出體外，部分殘留在子宮腔內(nèi) 4、 完全流產(chǎn)：妊娠物已經(jīng)完全排出 三、特殊類型： 1、稽留流產(chǎn)：胚胎組織或者胎兒已經(jīng)死亡，但是滯留在子宮內(nèi)未排出 2、感染性流產(chǎn)：在流產(chǎn)的過程中由于各種原因?qū)е碌膶m腔、盆腔甚至全身的感染 3、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)：與同一個性伴侶連續(xù)發(fā)生2次或者2次以上的自然流產(chǎn) 怎么樣？是不是有點(diǎn)兒頭暈了？沒關(guān)系，我們慢慢講，今天只講最常見的一種。 早期妊娠先兆流產(chǎn)的原因 1、胚胎本身的問題：染色體異常 2、媽媽的問題：內(nèi)分泌異常（卵巢、甲狀腺、糖尿病等等）、感染疾病、免疫紊亂、解剖異常、創(chuàng)傷刺激、心理因素（過度緊張、焦慮、不良的生活習(xí)慣等等） 3、環(huán)境因素：接觸射線、接觸過多的化學(xué)物質(zhì)、噪音 最關(guān)鍵的是尋找流產(chǎn)的原因。雖然不一定能夠找到，但是，我們還是主張盡力去找！比如做胚胎絨毛染色體檢查，了解是否是由于胚胎染色體異常導(dǎo)致流產(chǎn)，這種情況比較常見。如果確實(shí)是胚胎染色體異常，在下一次妊娠的時候就不需要特殊的檢查和治療，因?yàn)?，這種染色體的異常不是我們可以控制和干預(yù)的，屬于突發(fā)情況。 早期妊娠先兆流產(chǎn)的診斷 第一，有閉經(jīng)史，還要有陰道出血和（或）腹痛、腰痛等等流產(chǎn)的先兆。 第二，請醫(yī)生做婦科檢查，證實(shí)子宮口未開。還需要明確出血確實(shí)來自子宮內(nèi)，而不是宮頸表面的出血，比如有的患者在檢查時候發(fā)現(xiàn)宮頸息肉，出血是宮頸息肉導(dǎo)致的出血，而不是胚胎先兆流產(chǎn)導(dǎo)致的。 第三，超聲檢查明確是宮內(nèi)妊娠，這是首要的診斷依據(jù)，也就是說排除宮外孕的可能性。另外，還必須有證據(jù)證明胚胎是存活的，如果胚胎死亡，就不是先兆流產(chǎn)了！其他，還需要明確子宮的大小與妊娠時間是否符合；胎膜是完整的，沒有破裂；妊娠物仍然在子宮內(nèi)。這些都是保胎的前提條件。 許多病人剛剛化驗(yàn)?zāi)蚧蛘哐狧CG證實(shí)是懷孕，陰道有少量出血就急忙來到醫(yī)院，在沒有明確是“先兆流產(chǎn)”的情況下就讓醫(yī)生為自己開保胎的藥物，這是不穩(wěn)妥的。比如，宮外孕的病人在證實(shí)是懷孕的早期，也會有陰道少量出血，這時候如果不繼續(xù)檢查明確診斷，盲目地保胎治療，就可能延誤病情，導(dǎo)致宮外孕破裂，腹腔大出血的嚴(yán)重后果。這樣的例子在臨床工作中一點(diǎn)兒都不少見，是“血”的教訓(xùn)！ （未完待續(xù)......）2015年12月22日15468
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郭銘川主治醫(yī)師 深圳大學(xué)附屬華南醫(yī)院 婦產(chǎn)科 為什么現(xiàn)在有那么多的早孕保胎？為什么有這么多人一懷孕就要保胎？既然說先兆流產(chǎn)和孕酮沒關(guān)系，那如何解釋有那些保胎成功的案例？能否給早孕保胎一個合理的理由呢？ 關(guān)于陰道流血、先兆流產(chǎn)的探討，我之前有寫過幾篇文章（搜索《正常妊娠也會出血？》、《陰道流血對孩子有影響嗎？》）。有兩個觀點(diǎn)，在此總結(jié)一下：l 妊娠早期的少量點(diǎn)滴鮮血、咖啡色分泌物、甚至伴有輕微小腹隱痛、或者兩側(cè)的牽扯痛，這些非進(jìn)行性加重的、非持續(xù)性的，一過性的癥狀，常見于正常妊娠。l “先兆流產(chǎn)”的診斷，在下診斷當(dāng)時，都只能是個可疑診斷，對于最終流產(chǎn)的案例，我們可以反向確診；而對于最終持續(xù)妊娠下去的案例，無論這個妊娠是采取過什么方式（保胎或者休息）繼續(xù)下去了，很多時候，我們難以確定“先兆流產(chǎn)”這個診斷的準(zhǔn)確性的，最終也只能是可疑診斷。但是，這并不能解釋所有問題。難倒那么多的“先兆流產(chǎn)”保胎，都是過度治療？難倒這么多婦產(chǎn)科醫(yī)生眼睛都瞎的么？我就是個小號，有那么多醫(yī)學(xué)大牛都在做同樣的事情，不可能我想到的問題，他們都沒想到吧！這個顯然是不合理的。 輔助生殖技術(shù)能迅速崛起，說明什么？ 人類第一試管嬰兒，現(xiàn)在也不到40歲，中國大陸第一例試管嬰兒，今年才27歲?，F(xiàn)在，全國各地的輔助生殖中心，發(fā)展如火如荼，絕不是沒有道理的。有需求才會有市場，試管嬰兒市場的崛起，充分說明了現(xiàn)在人類的生育出現(xiàn)了巨大問題?，F(xiàn)在關(guān)于備孕的各種檢查，以及早孕期間常規(guī)查孕酮這種做法的出現(xiàn)，很大程度上，都來自輔助生殖技術(shù)的貢獻(xiàn)。 生殖的進(jìn)化歷程 物種生殖經(jīng)歷了這么幾個階段：無性繁殖——屬于簡單的克隆方式，只要母本是健康的，就可以完成繁殖，就和復(fù)印一樣，有原件，有復(fù)印機(jī)，就能得到若干副本。進(jìn)化過程的發(fā)生，依賴于母本的基因突變和遺傳物質(zhì)復(fù)制過程的錯誤。有性繁殖——物種進(jìn)化出雌性和雄性，繁殖過程中各自貢獻(xiàn)一半的遺傳物質(zhì)，經(jīng)過組合形成子代。這樣可以讓雙方的優(yōu)勢基因不斷強(qiáng)化，加速了進(jìn)化的過程和效率。但是同時，對繁殖成功的要求更高了，必須滿足雙方配子沒有嚴(yán)重缺陷，如果有小的缺陷，至少要能實(shí)現(xiàn)雙方基因互補(bǔ)。有性繁殖之雌雄同體同體受精——雌雄配子都來自同一母本，不同的是各自在不同部位發(fā)育，各走各的程序，互補(bǔ)干擾。但是缺陷是二者基因的同源性非常高，發(fā)生弱缺陷重疊的概率也較高。有性繁殖之雌雄同體異體受精——和同體受精的區(qū)別在于，雌雄配子來自不同母本，缺陷重疊的概率降低，進(jìn)化選優(yōu)的效率提高。卵生——雌雄配子在體外或者體內(nèi)完成結(jié)合，但是胚胎的發(fā)育在體外完成。雌性配子里面包含了胚胎發(fā)育所需要的所有營養(yǎng)物質(zhì)。但是胚胎的發(fā)育過程，要接受來自自然環(huán)境的各種惡劣因素的考驗(yàn)，隨時都有雞飛蛋打和夭折的危險。在環(huán)境適宜的前提下，只要雌雄配子是正常的，并且受精過程沒有發(fā)生程序上的失誤（如雙精子單卵等），胚胎是一定能發(fā)育成功的。胎生——雌雄配子的結(jié)合和胚胎的發(fā)育都在雌性體內(nèi)進(jìn)行。這樣胚胎的發(fā)育不再受到復(fù)雜外界因素的干擾，極大提高了繁殖效率。但是新的問題出現(xiàn)了，胚胎只有一半的遺傳物質(zhì)是來源于母體，另一半是來源于父方，胚胎在雌性體內(nèi)發(fā)育，勢必面臨母體免疫系統(tǒng)的強(qiáng)烈攻擊。因此，胎生的前提是需要進(jìn)化出一條能夠使母體容納異體而不發(fā)生排斥的法則。 人類生育規(guī)律的劇變 縱觀我國解放后幾十年，尤其是近30年，婦女的生育規(guī)律發(fā)生了巨大變化。（詳見公眾號歷史文章《時代改變了女性的生育曲線，我們用什么來彌補(bǔ)？》）這些劇變帶來了一些列的問題?，F(xiàn)代女性普遍缺乏鍛煉——身體的鍛煉&心理的鍛煉 人類之所以區(qū)別于動物，在于人類具備超凡的智慧和想象力。但是人類智慧的進(jìn)化，是在勞動中緩慢發(fā)展起來的。而近現(xiàn)代，科技的迅猛發(fā)展，人類技術(shù)進(jìn)步，使得人類的生活勞動方式在短短近百年的時間內(nèi)發(fā)生了翻天覆地的變化。無論從身體層面還是從精神層面，實(shí)際上人類都還沒有來得及完全接受這種變化。物質(zhì)的豐富，快速解放人類的雙手，人們的時間變得越來越充沛。簡單點(diǎn)說——腦子空閑下來了，聰明的人利用這個機(jī)會修煉身心（身體和智慧），而更多的人是利用這樣的空閑接受了大量的垃圾信息，或者閉門胡思亂想。身體和心理缺乏鍛煉的現(xiàn)象越來越常見。受教育時間延長生育年齡推后 受教育時間延長直接導(dǎo)致生育年齡推后。而生育年齡推后，勢必使大批人類錯過最佳生育年齡。（詳見公眾號歷史文章《人的最佳生育年齡是多少歲？》）大批女性在決定生育的時候已經(jīng)出現(xiàn)了卵巢功能早衰，生育能力下降。高齡生育，錯過了身體免疫調(diào)節(jié)能力的最佳年齡 人體免疫力最強(qiáng)的時期，應(yīng)該是在青春期后，胸腺退化開始后的時期。這個時候人體的免疫監(jiān)視和免疫耐受處于最佳平衡狀態(tài)。既然胎生妊娠，存在半同種異體移植性質(zhì)，要實(shí)現(xiàn)這樣的移植，勢必需要免疫耐受的參與。免疫系統(tǒng)的發(fā)育過程，就是不斷識別“自己”和“異己”的過程。個體發(fā)育早期所接觸的物質(zhì)，通常會被識別為“自己”，對于早期存在強(qiáng)接觸的物質(zhì)，免疫系統(tǒng)會形成非常深刻的記憶，即使分隔若干年，成年以后，免疫系統(tǒng)依然會記得那是“自己”。比較常見的就是異卵雙生，和親子免疫耐受的現(xiàn)象。異卵雙生的兄弟姐妹，雖然在遺傳物質(zhì)上迥異，但是由于自幼在胚胎階段，就有相互接觸，在免疫識別上，他們會互認(rèn)為“自己”，這種互認(rèn)屬于極其高度的認(rèn)同。因此即使DNA存在一半的差異，異卵雙生之間的移植排斥反應(yīng)，幾乎可以忽略。而母子之間的免疫接受程度就沒有那么高了，一方面是局部接觸，另一方面，是單方面發(fā)育，發(fā)育階段的一方，只能接觸到成熟一方已經(jīng)發(fā)育健全的局部，而非全部，所以母子之間的移植排斥反應(yīng)顯著大于同卵雙生，盡管也有一半相同的DNA。免疫系統(tǒng)發(fā)育成熟后，實(shí)現(xiàn)免疫耐受越來越困難。免疫系統(tǒng)不可能無休止地把環(huán)境中的非己物質(zhì)識別為“自己”或者“熟人”，這樣就失去了免疫的意義。免疫的意義就在于，把識別和接受常見的、安全的物質(zhì)，使個體能很好的融入自然環(huán)境，在環(huán)境中生存，同時監(jiān)視每一樣侵入人體的“異己”物質(zhì)，仔細(xì)甄別其危險級別，判定其究竟是“朋友”還是“敵人”。這個理論，可能是高齡初孕，受孕困難或者流產(chǎn)的原因之一（郭大夫理論假設(shè)，待高人驗(yàn)證）。后代培養(yǎng)成本的提高，使得人類生育行為越來越謹(jǐn)慎 人類對后代的培養(yǎng)意識是和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和受教育程度成正比的。隨著社會的快速進(jìn)步，后代培養(yǎng)成本越來越高，同時人類對自身生活質(zhì)量的要求也越來越高。這就形成了一對矛盾，在同樣的物質(zhì)條件下，要培養(yǎng)后代，就要犧牲生活質(zhì)量，而要生活質(zhì)量，就只能推遲生育。在《月經(jīng)的由來與生殖進(jìn)化》一文中，提到現(xiàn)代人類，在生育的問題上，在進(jìn)化選擇上，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了生物學(xué)層面。顯示生活中我們看到，并不是身體最強(qiáng)壯、生育機(jī)能最強(qiáng)的男性最容易獲得生育機(jī)會。人類的生育進(jìn)化越來越受到社會和精神層面的選擇。無論男性、女性皆是如此。豐富多彩，但是高壓而節(jié)奏紊亂的生活，造成對內(nèi)分泌的巨大干擾 許多人說，現(xiàn)代人得癌癥，是因?yàn)槌缘貌话踩?，環(huán)境污染重了，這個我也不完全否認(rèn)。但事有兩面。環(huán)境在惡劣，如果人的機(jī)能足夠強(qiáng)大，也不是那么容易生病的?；叵胍幌?，80年代，我們晚上幾點(diǎn)睡覺，現(xiàn)在幾點(diǎn)睡覺？80年代我們走路上學(xué)，現(xiàn)在怎么上學(xué)？這個宇宙的任何事物都是講輪回，講節(jié)律，講周期的。宏觀的，任何天體的運(yùn)動都有周期，四季、晝夜、潮汐都有周期；微觀的，電子軌道、電池波、光波的運(yùn)動也是有周期的。因此人的生理機(jī)能也是有周期的。各種激素的分泌、胃腸功能的規(guī)律、神經(jīng)的興奮節(jié)律等都存在規(guī)律性，這種節(jié)律和地球的晝夜、四季更替是存在相關(guān)性的，在女性最明顯就表現(xiàn)為月經(jīng)的節(jié)律性。而高強(qiáng)度的、過于豐富的生活，打亂了人的晝夜規(guī)律，神經(jīng)處于持續(xù)興奮狀態(tài)的時候，耗竭的不只有“神”，臟器功能、內(nèi)分泌、免疫都在經(jīng)受考驗(yàn)，并存在提前透支的嫌疑。此外，晚生育對女性卵子的消耗，在《時代改變了女性的生育曲線，我們用什么來彌補(bǔ)？》一文中已經(jīng)敘述，在此不在贅述。 給早孕保胎一個靠譜的理由！ 對于月經(jīng)規(guī)律，無既往不良妊娠史，也不存在受孕困難的女性，孕早期少許出血，輕微腹痛，一過性表現(xiàn)得癥狀，我依然認(rèn)為是沒有多大必要反復(fù)去查孕酮和保胎的。而事實(shí)上，現(xiàn)在有那么金貴的高齡初孕婦女，我的這個理由擺出來，她們是不能買賬的。那么，能否給這些女性一個合理的保胎理由？有的！有研究顯示多囊卵巢綜合癥的女性，并不僅僅是存在排卵障礙的問題，還存在免疫方面的因素，已經(jīng)有學(xué)者在研究孕酮類藥物在先兆流產(chǎn)中的免疫抑制作用，這或可以成為早孕保胎用黃體酮的理由。而對于黃體功能不足，最佳的做法，應(yīng)該是在排卵后用促性腺激素刺激黃體發(fā)育。但是這個在實(shí)際操作中比較困難，簡便的辦法依然是發(fā)現(xiàn)妊娠后孕激素替代治療。那么孕酮的監(jiān)測在先兆流產(chǎn)中，是否靠譜呢？ 我個人認(rèn)為，安慰的性質(zhì)大于實(shí)際價值，理由有三：一、孕酮在血里的值本來就存在波動；二、孕酮的實(shí)驗(yàn)室檢查各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平參差不齊，也可能存在誤差；三、孕酮類似物地屈孕酮有非常好的保胎效果，但是由于分子式不同，在血中是查不出來的。但是，不監(jiān)測孕酮，我們有如何評估補(bǔ)充的劑量是否充足呢？這個問題上，我比較贊同張寧大夫的觀點(diǎn)，既然要補(bǔ)，就要補(bǔ)夠，給夠劑量，什么每日100mg就不要玩了，可以直接400mg口服，甚至聯(lián)合用藥。那么孕酮到底查還是不查？可以查，但是別太糾結(jié)于結(jié)果的波動。畢竟即使我們用盡努力，仍然有部分是不應(yīng)該保的胚胎，有嚴(yán)重缺陷的胚胎遲早都是要流產(chǎn)的?？偨Y(jié)：如果一定要給早孕保胎一個靠譜的理由，我想最靠譜的理由其實(shí)就是，年齡大了，輸不起了，寧左勿右！或者是學(xué)術(shù)上尚處于研究階段的，免疫抑制，和替代治療。不過我個人更傾向于前者!以上為小號郭大夫在學(xué)習(xí)和工作中，個人經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，唯恐誤人子弟，謬誤之處，望自行甄別！原創(chuàng)作者郭銘川，首發(fā)于郭大夫科普時間，未經(jīng)作者許可，禁止任何形式的轉(zhuǎn)載，如有需要，請聯(lián)系作者本人。個人微信公眾號：gdfkpsj新浪微博：婦產(chǎn)科小號郭銘川2015年10月01日33050
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郭銘川主治醫(yī)師 深圳大學(xué)附屬華南醫(yī)院 婦產(chǎn)科 陰道流血對孩子有影響嗎？前幾天遇到一個病人，懷孕50+天，出現(xiàn)陰道出血，交流中我意識到許多寶媽其實(shí)并不是擔(dān)心自己陰道流血會怎么樣，最主要的是擔(dān)心陰道出血會對孩子怎么樣。當(dāng)時的具體情況是這樣的：“醫(yī)生，我現(xiàn)在懷孕50+天，一直有陰道流血，怎么辦？”“出血多嗎？具體幾天了？”“都出了四五天了，就是每次內(nèi)褲上有咖啡色的東西！”“那小腹有沒有發(fā)緊發(fā)脹的感覺呢？”“之前有兩天有點(diǎn)，就是小腹部兩邊隱隱的，一扯一扯的?！薄艾F(xiàn)在呢？還有沒有痛？”“現(xiàn)在偶爾還是有一點(diǎn)，但是不明顯?！薄白鲞^B超了嗎？”呈上B超單。我看了看，3天前外院急診就診做的B超，有胎心胎芽。還有血HCG，3萬多，孕酮是20多一點(diǎn)。“沒有問題的，你這個情況在孕早期挺常見……”“什么，不是有先兆流產(chǎn)嗎？”“恩……有的孕早期陰道流血可能是先兆流產(chǎn)……”“但是孕酮偏低啊……”我頓時覺得對方是不是故意來考驗(yàn)我的~~⊙﹏⊙b汗（做醫(yī)生的長得年輕，不是啥好事?。澳灰?，你這種情況我遇得挺多，包括我老婆懷孕的時候，癥狀比你明顯……”“她查孕酮多少？”“因?yàn)槲抑篮芏嗳嗽性缙跁羞@樣的情況，在她癥狀沒有加重趨勢的情況下，我壓根就沒考慮去給她查孕酮。所以就一直沒檢查?！薄澳阆炔灰@么著急！”我接著說“正常妊娠也是可能出血的，你不妨百度一下這篇文章《正常妊娠也會出血？》，我前段時間寫的，你回去可以看看?！笔聦?shí)上，正常妊娠早期的時候，子宮內(nèi)膜剛剛蛻膜樣變，子宮頸和子宮體生長不均勻，宮頸管蛻膜會發(fā)生剝離出血，一般就是你這種出法，也有少許出鮮血的。還有一種可能，在剛形成孕囊的時候，孕囊外面兩層蛻膜之間會有一些粘液和血液，“雙環(huán)征”就這這么形成的。等她看完文章，似乎是明白了。“那就是正常的，不用保胎么？”“不用保，只要出血沒有增加，自己會好的?！薄暗俏叶汲隽诉@么久了，萬一對孩子有影響呢？”我一下子意識到，這么少的咖啡色出血，就算正常月經(jīng)期偶爾也肯能遇到的，比如月經(jīng)干凈兩天，突然又出來一點(diǎn)咖啡色的東西。這個在臨床上也非常常見。但是大多數(shù)女性不會因?yàn)檫@個來就醫(yī)，大多數(shù)女性并不會因?yàn)檫@點(diǎn)出血擔(dān)心自己身體會怎么樣，她們實(shí)際上擔(dān)心的是孩子?！皩⒆硬粫杏绊懙模判?，只要孩子本身沒有問題，通常來講，就不會有問題的?！薄耙且恢边@么出血，對孩子都沒有影響嗎？”“沒有關(guān)系，這個出血事實(shí)上是子宮在出血。再說準(zhǔn)確一點(diǎn)，是宮頸管蛻膜在出血。再說詳細(xì)一點(diǎn)，是媽媽的子宮的宮頸管蛻膜在出血。也就是說是媽媽在出血，不是孩子在出血，這個本來就和孩子沒有半點(diǎn)關(guān)系。即便是孩子有什么問題，也不是媽媽出血造成的，二者沒有必然關(guān)聯(lián)?！薄耙簿褪钦f，媽媽出血，并不會影響孩子。但是反過來就不一樣了，如果孩子本身有問題的話。比如先天染色體存在嚴(yán)重缺陷，那么是因?yàn)檫@個胚胎自己質(zhì)量不好。這種胚胎遲早是會流產(chǎn)的。胚胎在流產(chǎn)的過程中會引起媽媽出血。但是這種出血就不是這么簡單了，那出血量要大得多得多。還會有流產(chǎn)相應(yīng)的癥狀，比如腹痛，宮頸管擴(kuò)張等?！薄暗沁@種情況是胚胎自己有問題，胚胎有問題也不是媽媽出血造成的?！苯?jīng)我不厭其煩的講解，患者終于明白了，最后也沒有給什么保胎藥，回家去了。妊娠期陰道流血，是個非常常見的癥狀。也是非常值得婦產(chǎn)科大夫警惕的癥狀。常見的先兆流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎、胎盤前置狀態(tài)等，在早期都會以陰道流血為首發(fā)癥狀。因此許多婦產(chǎn)科大夫在給病人解釋這個問題的時候，從臨床思路出發(fā)，都是首先把上述提到的疾病逐個排除。但是這些診斷卻偏偏不是一次就診，一次癥狀就能早期診斷出來的。往往是在病情發(fā)生進(jìn)行性進(jìn)展的時候，才能給醫(yī)生足夠的依據(jù)作出診斷。因此，醫(yī)生在跟患者溝通的時候，多半的思路都是以上述可能的疾病為基礎(chǔ)去溝通。比如，大多數(shù)醫(yī)生會告訴患者“你這個有‘可能’是先兆流產(chǎn)”；“有‘可能’是宮外孕”等等。雖然大多數(shù)情況下，也許大夫都覺得可能性不大。但是不這么說不行啊，現(xiàn)在醫(yī)患矛盾這么激烈，如果不把問題說到位，萬一就碰到個她真的就是，豈不是脫不了身？然而這樣的溝通方式事實(shí)上，也給許多患者帶來了焦慮。關(guān)于“先兆流產(chǎn)”這個診斷，我個人認(rèn)為是個頗有爭議的診斷。如果確實(shí)存在宮頸管機(jī)能不全，在妊娠中期，出現(xiàn)了正常情況下不應(yīng)該有的宮縮，診斷“先兆流產(chǎn)”，我覺得倒是沒什么爭議。但是許多孕婦在孕早期發(fā)生的腹痛和陰道流血，尤其是如同正常妊娠的少許陰道流血和輕微的腹痛，這種情況下很難界定其是正常妊娠還是真的“先兆流產(chǎn)”。妊娠早期，自然流產(chǎn)率本身就比較高，然而這些流產(chǎn)掉的胚胎，絕大多數(shù)是存在問題的，而不是母體的原因。那么可以認(rèn)為，這些妊娠其實(shí)注定是要流產(chǎn)的，無論母體如何。對于這部分注定流產(chǎn)的妊娠，與其說是“先兆流產(chǎn)”，不如說是“注定流產(chǎn)”。那些診斷“先兆流產(chǎn)”，并經(jīng)過保胎治療成功的早期妊娠，天知道是妊娠本來就沒有問題，還是醫(yī)生用藥給保來沒有問題呢？陰道流血對孩子不會有什么影響，而孩子有問題對媽媽會造成影響。最常見的影響就是它在自然流產(chǎn)的過程中引起媽媽大出血。當(dāng)然，因?yàn)樘ケP原因，大出血，影響了胎兒血供的話，是會對胎兒生命造成危險的。但是這個時候，大人的生命已經(jīng)首先受到威脅了。因此那種情況下，無論醫(yī)生還是患者家屬的關(guān)注點(diǎn)都已經(jīng)不在孩子身上了，而是在大人身上。最后再次強(qiáng)調(diào)，陰道流血是媽媽的宮頸管、媽媽的子宮在出血，是媽媽在出血，不是孩子在出血，無論你在孕期有多少次出血，只要不是嚴(yán)重的其他疾病引起大量出血，是不會對孩子造成影響的。即便要影響，也是先影響大人，大人的血循環(huán)不夠了，血供氧供不夠了，自然會影響到孩子。郭銘川原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載請注明作者信息。（題圖為郭大夫?qū)Ｓ?，如要引用請?lián)系作者）2015年08月03日23751
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