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劉玉蓮主治醫(yī)師 柘城縣人民醫(yī)院 婦產科 先兆流產是我們臨床上經常碰到的問題 但是否需要保胎？ 什么時候保胎？ 又該如何保胎？ 今天就來分享北京協(xié)和醫(yī)院的孫曉光教授 對先兆流產保胎方面的建議 什么是先兆流產？ 停經后出現少量陰道出血， 或伴有輕微下腹部或腰骶部疼痛。無妊娠物排出，宮頸口未開，子宮大小與停經時間相符合。經過休息或治療后癥狀消失、妊娠繼續(xù)者稱為先兆流產。 出現先兆流產不能盲目保胎 這個常識人們已經有所認知。我們知道近一半的流產，是胚胎自身存在基因問題，導致了自然的優(yōu)勝劣汰，所以如果盲目保胎危害良多。 無癥狀但早孕期孕酮低是否需要補黃體酮保胎？ 從末次月經第一天算起，如果孕期小于6周，即使孕酮低也并不預示可能發(fā)生流產。孕酮主要是由卵巢內黃體分泌，孕6周內黃體分泌孕酮并不穩(wěn)定，還沒有達到頂峰。因此，該階段孕酮略低也不能說明什么問題（黃體期孕酮正常值：6.5-32.2ng/ml）。但如果孕期≥6周，孕酮就應該在25ng/ml以上。 如何知道是否需要保胎？ 首先我們要明確，如果是第一次懷孕發(fā)生先兆流產癥狀，我們不建議保胎。 因為研究表明，頭胎流產的胎兒中染色體異常的比例占50%以上，所以發(fā)生流產常常是一個自然淘汰的過程。 但如果第二胎以上（含）再次出現先兆流產的癥狀，就要做一些基本的檢查。 ● B超：孕期在6周以上，Beta- HCG大于1500-2000U/L，首先檢查B超，確定胎兒是否生長在宮內，以及是否存活 ● 甲狀腺功能：其次，要查甲狀腺功能（TSH、FT4、FT3、TPO-Ab、 TG-Ab）、Beta-HCG、 泌乳素、孕酮等激素指標。 甲狀腺功能過低或過高，均可導致流產、早產、胎兒宮內發(fā)育遲緩甚至胎死腹中。甲減影響胎兒智力發(fā)育，甚至造成嚴重智力障礙時。 同時，孕婦妊娠高血壓的發(fā)病幾率也會升高； 孕酮的過低， 會使得子宮肌細胞緊張產生宮縮，子宮內膜的分泌期改變不充分缺乏糖原者，都不利于胚胎的發(fā)育；有時候泌乳素會大幅度增高，可能導致流產；有時候餐后兩小時血糖超標，可能預示糖代謝異常， 或胰島素抵抗，均能影響胎兒的發(fā)育以及流產；如果B超顯示為宮內孕、胎兒存活，且前述的各項檢查正常，那么可以考慮適當保胎。 有三次以上流產史，可以診斷為習慣性流產。 但是目前2次流產史者就往往會引起高度重視，需要在懷孕之前做全面的檢查。 具體包括： ● 全面仔細地了解個人病史，家族糖尿病高血壓史和遺傳病史，以往妊娠生育史，個人的身高體重血型等。 ● 夫妻外周血染色體檢查，排除遺傳因素； ● B超、子宮輸卵管造影或宮腔鏡，排除女方生殖器官解剖異常； ● 感染因素，如TORCH檢查（TORCH是指一組病原體：T即剛地弓形蟲，O即others，比如乙型肝炎病毒、HIV病毒、梅毒螺旋體等；R即風疹病毒，C即巨細胞病毒，H即單純皰疹病毒）。 ● 空腹胰島素、空腹及餐后2小時血糖測定，排除潛在的糖尿病傾向； ● 甲狀腺功能測定、甲狀腺自身抗體（抗TPO、抗TG），排除甲狀腺功能異常； ● 生殖內分泌激素測定，排除生殖內分泌疾?。ㄐ约に匕ǎ捍萍に谽2、孕激素P、雄激素T；卵泡刺激素FSH、黃體生成素LH，以及垂體泌乳素PRL）； ● 各種自身抗體的存在與否, 比如 心磷脂抗體、 抗精子抗體、抗核抗體等。 ● 血凝狀況檢測； ● 丈夫精液檢查，排除男方因素。 ● 特別需要指出的是：多囊卵巢綜合征、子宮內膜異位癥、代謝紊亂綜合征是影響胚胎發(fā)育的重要因素，應該在懷孕前給予充分的調整和治療。 反復流產者經過上述的檢查和調整治療，才能考慮繼續(xù)懷孕。并且根據個人具體情況的不同，在孕早期，即使沒有出現先兆流產的征兆，也要采取主動的方式予以保胎?？梢哉f，針對前述各種異常情況的治療， 都屬于保胎治療。絕不是通常認為的，只有用黃體酮才算是保胎治療。 孕早期是否能做羊水穿刺檢測胎兒基因？ 羊水穿刺有時間限制，只能在孕16-22周進行。時間早些的有絨毛膜取樣篩查，但也需要在孕13-14周進行，且有一定的風險。 現在有一種新的檢測手段叫無創(chuàng)DNA檢測，在孕12-20周可以進行。無創(chuàng)DNA檢測是一種比較精確的產前篩查手段，但不是診斷，確診仍然需要進一步做羊水檢查。 作者 | 孫曉光教授 來源 | 北京協(xié)和醫(yī)院2021年03月29日
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魯超副主任醫(yī)師 馬鞍山市婦幼保健院 婦科 很多剛懷孕的準媽媽們，早期都會遇到陰道出血的情況，通過網上搜索都蹦出來先兆流產。于是總是各種恐慌，久久不能平復，寢食難安。對著網上的癥狀越看越覺得自己就像流產，越想越覺得寶寶在肚子里很危險，這種復雜糾結的心情一直纏繞在心頭。今天就讓我?guī)匦抡J識下流產。 老規(guī)矩，介紹下什么是流產？醫(yī)學上是怎么定義的？流產是指各種原因導致的懷孕不滿 28 周、胎兒體重不足 1000 g 而終止妊娠者均為流產。說通俗點就是還沒到七個月就把懷孕的妊娠物排出來了。臨床上按時間可分為早期流產（發(fā)生時懷孕不滿 12 周）和晚期流產（發(fā)生時懷孕已滿 12 周但不滿 28 周）。按病情分為先兆流產、難免流產、不全流產 、完全流產四類。 我們上門診最常見的就是先兆流產，這是自然流產的最早期，通常表現為少量的陰道流血，可伴陣發(fā)性下腹痛或腰痛，但宮口未開，胎膜未破，子宮大小與懷孕時間相符，無妊娠物排出。說通俗點，就是有點陰道暗褐色分泌物流血或者伴有腹痛的情況，沒有發(fā)展到陰道大量的出血或者劇烈腹痛、有妊娠物排出。所以孕早期有點陰道暗褐色分泌物，只要沒有持續(xù)加重，都不用太緊張。 那為什么懷孕早期會有陰道出血？ 是因為在胎盤完全形成之前，胚胎著床并不穩(wěn)定，所以這個時期很多因素都可能造成陰道出血。胚胎是附著在子宮內膜上的，所以當發(fā)生流產時，胚胎與子宮內膜會發(fā)生不同程度的分離，分離面的血管一旦破裂，就會造成陰道出血癥狀。有醫(yī)學研究統(tǒng)計，超過50%的孕婦可以安然度過懷孕初期出血這一關，成功地繼續(xù)妊娠；約30%的孕婦可能會發(fā)生流產；另外有近10%的孕婦可能是宮外孕或其他問題。所以很多孕婦早期都會有保胎的情況，那就會有些孕婦擔心，早期懷孕時有不正常陰道出血，保胎成功后會不會影響寶寶會健康，甚至智力的發(fā)育？臨床研究統(tǒng)計一半以上的流產是胚胎本身異常所導致，這是一種優(yōu)勝劣汰的自然現象，如果能夠繼續(xù)妊娠，留下來的都是最棒的，一般都是正常的。孕早期出現陰道出血后，如果能繼續(xù)懷孕成功而生產的，胎兒有先天性異常的比例并不會因為早期出過血而有增加。所以準媽媽們不用太焦慮，早孕保胎很正常，不會因為早期的保胎而導致后期胎兒發(fā)育異常甚至影響智力的可能，遵循的自然法則，那一批精子里，能和卵子結合的都是當中的佼佼者。 導致孕早期出血流產的原因什么？ 可以根據出血來源分為以下幾種情況： 1.母體方面情況引起的懷孕期間出血：母體全身性疾病（感染、貧血、慢性腎炎、嚴重營養(yǎng)不良等）、內分泌異常（下丘腦、垂體、甲狀腺、卵巢的功能失調）、免疫功能缺陷（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕等）、母體不良習慣（吸煙、酗酒、過量飲用咖啡或吸毒）、母體嚴重的營養(yǎng)缺乏、情感創(chuàng)傷（過度恐懼、憂傷、憤怒等）以及外界環(huán)境對母體的影響。 2.胚胎本身引起的懷孕期間出血，主要由于胚胎本身問題，如果說胚胎本身發(fā)育問題，可能存在雙方 染色體的異常，這種情況很不樂觀的。 3.受到外力刺激引起的懷孕期間出血，因為妊娠中，子宮和腹腔本身會處于充血的狀態(tài)，會顯得很脆。這時候外力的撞擊或者劇烈運動，都可能會引起出血。所以孕期要避免劇烈運動，尤其是貼腹的活動一定要避免，之前的孕期保健里也有介紹。 臨床醫(yī)生通常對先兆流產的診斷判斷，主要依靠病史、臨床表現，有時需結合 婦科檢查、B超、血hCG等查體或輔助檢查才能明確診斷，并進行流產類型的分類。對早期妊娠特別是停經時間不久的先兆流產主要是觀察繼續(xù)妊娠的可能性。主要的輔助診斷方法是B超及血hCG水平的檢測。正常早期妊娠時血hCG水平有倍增時間，可連續(xù)測定血hCG以了解胎兒情況。如果早期48小時內，血hCG水平升高不到65%，則可能提示妊娠預后不良，但不是絕對的，只是有可能。同時B超的連續(xù)監(jiān)測也有重要意義，如僅見孕囊而遲遲不見胚芽胎心出現，是考慮胚胎發(fā)育不良甚至停止發(fā)育。同時您也不用擔心多次的B 超檢查會對胎兒有影響，B 超的輻射量非常小，基本可以忽略不計的，不會對人體對胎兒有影響的。 針對先兆流產的治療，主要是自我調節(jié)，平時多注意休息，調整心態(tài)、保持心情舒暢，避免過度緊張。對于出現先兆流產的準媽媽們，是需要保胎治療的，常用保胎藥物包括 黃體酮、維生素 E、地屈孕酮等，但是補充孕酮也不是萬能，而且現在醫(yī)學研究孕酮水平低是流產導致的結果，而不是導致流產的原因。所以黃體酮不是萬能的，需要在醫(yī)生指導下使用，不要盲目使用隨意加量減量。臨床統(tǒng)計先兆流產最終進展為流產的病例只占全部先兆流產者的 10-15%，所以在人口大基數下統(tǒng)計，大部分都是可以保胎成功的。 很多孕婦都很關心，我都有出血了，除了醫(yī)生給我開的藥，生活中我需要注意啥？飲食怎么吃？ 1、孕期要保持心情愉悅，尤其是懷孕早期，不然真的有可能把寶寶氣流產了，所以這個時期廣大男性同胞千萬不要惹自己的愛人生氣，一切以老婆的要求為準，同時孕婦也要保證休息，避免過度勞累。 2、避免外傷、劇烈活動及節(jié)制性生活。 3、均衡營養(yǎng)，有抽煙飲酒習慣的女性，孕期要避免煙酒等不良嗜好。 4、注意個人衛(wèi)生，尤其是會陰清潔，每天都要溫水清洗外陰。 5、未經醫(yī)生許可，嚴禁亂服各類保胎神藥，尤其是偏方秘方不可靠。 6、平時飲食要多吃各種新鮮水果、蔬菜，可選擇性適量食用高蛋白、低脂肪的香菇、木耳、芹菜及各種瘦肉等。家里用油盡量選用植物油，少用動物油。對于平時口味比較重的女性，這時要少吃辣椒、生蒜、生蔥、生姜等辛辣刺激性食物。 通過正規(guī)規(guī)范的保胎治療，平時生活的調節(jié)注意，都會好轉的，畢竟留下來的都是最棒的。最后愿所有準媽媽們都能有個平穩(wěn)輕松的孕期，不要因為早期的少許出血而影響整個孕期的心情！ PS：孕期有任何的疑問擔憂，都歡迎您關注咨詢我，我愿成為您孕期的護航手！ 你要相信，只要你認真對待 終有一天，你的每一份努力，都將絢爛成花。2019年11月11日6936
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方旭紅副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 婦科 人絨毛膜促性腺激素，簡稱HCG，是由合體滋養(yǎng)細胞合成，在受精后第6日開始分泌，第7日就能在孕婦血清中檢出，所以，月經規(guī)律的育齡期女性，可以在經前7天就了解自己是否懷孕。 在正常宮內妊娠中，HCG的變化呈現兩個高峰。第一個高峰出現在孕8-10周，中位數在105 IU/L以下，最高值2*105 IU/L，持續(xù)10天后迅速下降，在孕34周又出現第二個小高峰，為高峰時的10%，持續(xù)至分娩，分娩后1-2周降至正常。 無論是婦產科大夫還是患者，大家都有一個通識：早孕時，如胚胎發(fā)育正常，血HCG隔天倍增，其實不盡如此。 早孕時，如血HCG在0-2000IU/L，倍增時間為48小時；2000-6000IU/L，則為72小時；>6000IU/L，倍增時間超過96小時。 血HCG的動態(tài)測定可以幫助鑒別診斷先兆流產、稽留流產、異位妊娠、葡萄胎。在血HCG>1500IU/L，陰道超聲如未發(fā)現宮內孕囊，而在雙側附件區(qū)發(fā)現異?；芈暎韪叨葢岩僧愇蝗焉?；如倍增好，結合陰道超聲發(fā)現，子宮內有孕囊，排除異位妊娠；如果倍增不好，陰道超聲動態(tài)檢查宮內孕囊增大緩慢，或僅有空孕囊、有卵黃囊無胚芽、有胚芽無胎心，考慮為稽留流產；如血HCG升高大于相應孕周正常值，且在孕8-10周后仍持續(xù)上升，高于2*105 IU/L，超聲檢查：宮內可見孕囊或無孕囊結構，整個宮腔見蜂窩狀回聲，就要懷疑葡萄胎。 在葡萄胎清宮術后，需密切監(jiān)測血HCG一年，正常情況下，血HCG在清宮后8-12周恢復正常，最長不超過14周，否則要考慮侵襲性葡萄胎，就要及時化療。2019年07月10日6910
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張孝艷主任醫(yī)師 鄭大一附院 產科 孕初期最怕的就是先兆流產，而和先兆流產離不開的兩個數據是孕酮和HCG。從備孕開始，大家就開始接觸孕酮和HCG，它們是什么？有什么作用應該是很熟悉了，但到懷孕后，尤其是出現先兆流產，很多人又被搞迷糊。HCG和懷孕到底有什么關系?01— HCG是什么？ —HCG有中文名，叫人絨毛膜促性腺激素，但你沒必要記住這個名字，只要知道它是懷孕后生產出的一種激素，刺激黃體發(fā)育產生孕酮，孕酮可以維持懷孕早期八周內的胚胎發(fā)育，為胚胎落戶營造好子宮環(huán)境，同時抑制寶媽免疫系統(tǒng)產生排斥，這就夠了。02— HCG是怎么產生的呢？ —胚胎到達子宮落戶時，想象一下這個畫面：它伸出樹枝狀的觸角，抓住子宮壁——這些觸角就是絨毛，絨毛會快速變多，形成薄薄的膜，這就是絨毛膜的來歷，這些絨毛膜里面漸漸布滿血管，通過血管連接，媽媽與胚胎就能交互養(yǎng)分，代謝廢物，起到了胎盤的作用。HCG就是這層絨毛膜分泌出來的激素，這種絨毛的生長速度就是化驗單上顯示的數值。一般來講HCG每48～72小時增加一倍以上，說明絨毛活性好。上面這個圖只能作為HCG翻倍時間的參考，不能絕對化。03— HCG太低是不是就會流產？ —沒有HCG太低這種說法，科學的說法是HCG翻倍不好，觀察HCG是個動態(tài)生長的過程。而且HCG增長過程是自己跟自己的數據比，跟別人的數據比沒有意義。04— 孕酮降低是不是意味著會流產？ —本身孕酮的分泌就有波動，不能根據一次檢查就下結論，還需要看動態(tài)，看趨勢，結合超聲檢查，有沒有腹痛、流血等臨床表現，才能準確判斷有沒有先兆流產。因為黃體差不多到孕6周就開始萎縮，而胎盤要等到孕8周才建立起來開始工作，所以孕7-8周是個孕酮青黃不接的時候，也是孕早期最危險的階段，孕酮這個時期有波動是正常的；另外胎盤孕8周左右開始接手分泌孕酮的工作了，但是由于剛開始工作，難免手忙腳亂，所以孕酮的分泌量也會有起伏，等到孕11周，胎盤可以很好地分泌孕酮了，孕酮值的穩(wěn)定度也就高了。如果HCG翻倍正常，孕酮下降，這說明胚胎是在正常發(fā)育的，但是HCG促孕酮的功能不行。這時候盡量靜養(yǎng)安胎，能躺就不坐，能坐就不走，只要孕酮不是特別低，不用特別補充黃體酮也可以安胎。如果孕酮太低可以考慮注射或口服黃體酮來幫助穩(wěn)定。05— HCG與孕酮的關系 —HCG是早孕胚胎分泌的，能促進黃體繼續(xù)發(fā)育，分泌足量的黃體酮；黃體酮抑子宮收縮，保證胚胎在宮內平穩(wěn)發(fā)育。在妊娠早期，孕酮水平隨著HCG水平的升高而升高。在妊娠早期一旦出現HCG分泌不足，則會導致卵巢妊娠黃體功能的降低，孕酮水平不足，難以維持正常妊娠，最終造成自然流產。孕酮是由卵巢以及胎盤分泌的，是妊娠期間一種特異性的標記物。它在懷孕的第5-10周期間內，數值理應都是相對穩(wěn)定的。也就是說，孕酮在孕早期階段都應該保持在一個相對穩(wěn)定的狀態(tài)中，不會有大的起伏。而如果在某一個時段內，孕酮的水平突然明顯降低，則就預示著有早期流產的可能。國內有學者發(fā)現，如果血清孕酮值＜12.2ng/ml，發(fā)生流產的概率就會大幅度的升高。但因孕酮除了胎盤會分泌之外，同時還受到卵巢功能的影響。所以，血清孕酮值的降低，并不能百分百預示與流產直接相關。所以說HCG、孕酮對于維持妊娠來說，缺一不可，HCG 和孕酮的協(xié)同作用，一方面讓胚胎獲得養(yǎng)分，一方面還保證胚胎的安全。那，如何才能更好的預示是不是發(fā)生了早期先兆流產呢？06— 判斷流產先兆，還需查什么血液指標？ —已經流產了，不用多說什么，為了母體健康，應盡快的處理體內的異常胚胎。說到這個，不禁想到三生三世十里桃花中的玄女，病兒死于腹中，強求不僅苦了孩子也是折磨大人。所以，我們做的更多的是盡可能預先判斷流產的可能，根據具體情況，看是否需要予以保胎的措施，以期留住我們體內已經成型的小生命。而單單檢測血清孕酮，它對此判斷的準確度尚不夠。因此，目前推薦血清孕酮+CA125檢測，或者血清孕酮+血清HCG檢測。為什么要聯(lián)合？因為目前已有大量研究證實，聯(lián)合檢測血清孕酮和腫瘤標志物CA125或者血清HCG，可以大大的減少流產的漏診或誤診，為我們是選擇保胎還是引產，作出更佳的預示指導作用。剛懷孕這個階段，準麻麻的心理是最為敏感最脆弱的，一點風吹草動都能讓我們緊張好久。胡七八想的，就愈發(fā)草木皆兵。所以，面對檢查時的一些異常的指標，就更是心驚膽戰(zhàn)。但，很多時候都是我們自己嚇自己。生命的留存，一直都本著優(yōu)勝劣汰的原則，一些異常的指標雖然對我們的選擇有一定的指向意義，卻不能完全預定我們孩子的生死。而且，準媽媽的情緒其實也對胎寶寶有著重大的影響。所以，孩子來了，我們盡可能的放松心情，在自然舒適的心態(tài)中，靜候彼此生命的遇見。轉載來源 ：檢驗醫(yī)學微信公眾號2018年10月10日16236
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張桂榮主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-黑龍江 婦科 懷孕5~6周以后，醫(yī)生可以通過陰道超聲檢查來觀察陰道出血的可能原因和胎兒是否正常。早期超聲可以幫助我們： （1）確定是否宮內懷孕，排除宮外孕； （2）是否能看到在宮內發(fā)育的孕囊內卵黃囊、胎芽結構和胎心的搏動； （3）是否有胎盤部位蛻膜下積血或血腫，來初步評估可能的出血原因。 與腹部超聲相比，陰道超聲能更早的發(fā)現胎盤和胎兒發(fā)育情況，更準確和及時的判斷早孕出血的潛在原因。 我們有時碰到少數女性因為過分害怕陰道超聲，沒能及時明確診斷，結果出現等到宮外孕破裂大出血才緊急來院，差點丟掉性命的情況。 如果β-HCG>1500~2000IU/L時，陰道B超看不到宮內孕囊，無論有和沒有出血，都應該高度懷疑“宮外孕”。 月經周期規(guī)則的女性，在懷孕5周左右，陰道超聲就可以觀察到宮腔內的孕囊，懷孕6周后，大部分準媽媽就可看到自己寶寶的心跳了。 如果遲遲看不到胎心搏動，或曾經看到心跳，后來又看不到了，陰道出血是胚胎發(fā)出的一種信號，告訴我們TA已經停止生長發(fā)育了。 本文系張桂榮醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載2016年03月23日7079
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