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全思潔醫(yī)師 內(nèi)容轉(zhuǎn)載自:中國母胎醫(yī)學微信公眾號 婦產(chǎn)科門診上經(jīng)常會遇到一些任性患者。她們不單單會給自己“看病”，還可以“恰如其分”地給醫(yī)生提出治療建議： “大夫，我檢查懷孕了，這兩天陰道分泌物呈咖色，沒有下腹痛，我上網(wǎng)一查說可能是先兆流產(chǎn)，我想做個B超檢查，再把血HCG、孕酮檢查一下?！? “大夫，我懷孕了，陰道有少許流血，可能是先兆流產(chǎn)，你給我開個診斷證明，我要臥床休息保胎?！? “額……”我一臉蒙圈地望著她們那張自信的臉龐，“誰說你是先兆流產(chǎn)了？”“是誰告訴你要臥床休息？”內(nèi)心有句潛臺詞，是梁靜茹給你的勇氣么...... 先兆流產(chǎn)該不該“躺”？對于很多孕早期出血的孕婦，她們的邏輯思維等同于出血-先兆流產(chǎn)-臥床休息。且不說你到底是不是先兆流產(chǎn)，許多孕婦也有過被臥床的經(jīng)歷。懷孕漫漫十月，但凡有異常情況，親朋好友都會來勸：趕緊上床躺著！ 還有更極端的，吃喝拉撒全在床上，24小時由家人陪護。曾經(jīng)我遇到過一位老媽貼身伺候著，坐著輪椅來的孕婦，我告訴她：你要是還想要孩子，那就趕緊下來！ 實際上對于出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的孕婦，臥床休息絕不是最好的選擇。首先，我們應該明白自然流產(chǎn)實際是自然選擇和淘汰的過程，符合達爾文的進化理論--物競天擇適者生存。 胚胎著床后大約30%會發(fā)生自然流產(chǎn)，其中約80%為早期流產(chǎn)（妊娠12周內(nèi)）；且早期流產(chǎn)的最常見原因為胚胎/胎兒染色體異常，其比例高達50-60%。因此，需要根據(jù)先兆流產(chǎn)的原因決定是否保胎。 至于其它引起流產(chǎn)的原因必要時在下次懷孕前仔細檢查，明確病因，對癥治療，不過有些病因目前還無法明確。 所以簡而言之，臥床休息有時候并不能改變?nèi)焉锝Y(jié)局，如果是胚胎自身有問題，臥床休息根本就不起作用，只當是一種心里安慰。 美國產(chǎn)科醫(yī)生為什么不推薦臥床休息？以前患者只要有先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)，很多醫(yī)生就會開出一劑關(guān)愛之良方--臥床休息，似乎也很迎合患者及家屬的內(nèi)心，大家皆大歡喜，至于其療效如何，無人關(guān)心，這種觀念似乎根深蒂固。 而現(xiàn)在如果仍有醫(yī)生用臥床休息改善保胎結(jié)局，那他就out了。在美國，絕大多數(shù)美國產(chǎn)科醫(yī)生都不推薦臥床休息。 ACOG（美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會）指南聲明，幾乎從不推薦妊娠期臥床休息，并認為這樣做是不道德的。 Cochrane系統(tǒng)評價（世界權(quán)威的針對不同病種和療法的系統(tǒng)評價）就臥床休息的綜述進行了總結(jié)，認為臥床休息不改變?nèi)焉锝Y(jié)局，從職業(yè)道德角度對這種做法提出質(zhì)疑并建議將其廢棄。而臥床休息保胎會帶來嚴重危害，它可以促使深靜脈血栓栓塞發(fā)生。 我們知道血液瘀滯，靜脈壁損傷，高凝狀態(tài)是目前公認的靜脈血栓形成的3大病因，妊娠期本身處于高凝狀態(tài)，臥床休息導致血液瘀滯，其結(jié)果可想而知；而且臥床休息還會對患者及家屬帶來巨大的思想負擔，可表現(xiàn)為焦慮、煩躁不安等。 什么情況下該臥床休息？可是，現(xiàn)階段我國的醫(yī)療環(huán)境之下，面對先兆流產(chǎn)的病人，如果醫(yī)生說不用臥床，病人一般都不會理解?！拔叶汲鲅四氵€不讓我回家躺著，我是不是看了假醫(yī)生?！? 但實際上，對于孕期來說，適度的運動和休息，都是重要的。什么情況下該臥床休息？當我們因為過度勞累的原因?qū)е鲁霈F(xiàn)以下這些情況的時候，就需要適當減少或者避免過勞過重的活動了： ●出現(xiàn)了腹痛伴隨有陰道出血，尤其是血量比較大，血色鮮紅，而且有腹痛（宮縮）的情況。 ●孕婦在檢查中發(fā)現(xiàn)存在有胎膜下或者絨毛下血腫，或者發(fā)現(xiàn)存在有前置胎盤，并且已經(jīng)伴隨有出血的情況。 ●已經(jīng)做了宮頸環(huán)扎術(shù)。或者因為子宮解剖學的異常（比方說馬鞍形子宮，或者宮頸機能不全）而導致過一次或者多次的流產(chǎn)和早產(chǎn)的。 而正常的日?；顒樱遣粫斐捎绊懙?。當然，有的媽媽可能會說“我當初就是躺尸了一個多月，寶寶才保住了的?！痹噯枺阍趺粗朗恰疤伞焙昧说哪?？可能你正常工作，最終也沒事兒呢？ 所以，如果你出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的情況，先去醫(yī)院做檢查吧。先兆流產(chǎn)的原因有很多，應該對癥下藥，大多數(shù)不是在家躺著就能解決的。2019年01月05日
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鄒世恩主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 這篇有點長有不少朋友，懷孕后會出現(xiàn)陰道流血或伴有下腹隱痛等不適?！o張不？害怕嗎？醫(yī)院肯定要跑的，最好醫(yī)生能開一堆保胎藥，安全懷孕到足月。孕婦和家人的心情我們都能理解，但是大家需要理性看待先兆流產(chǎn)，合理保胎。先兆流產(chǎn)主要有三種“結(jié)局”先兆流產(chǎn)是指28之前的宮內(nèi)懷孕，出現(xiàn)少量陰道流血（不止紅色才是出血，黑色、褐色的也算）、輕度下腹痛或者腰背酸痛等情況，宮口沒有擴張。先兆流產(chǎn)一般是可以緩解的。如果不能緩解的，癥狀持續(xù)加重，最終將變成難免流產(chǎn)。所以，先兆流產(chǎn)也可能是難免流產(chǎn)的起始階段。難免流產(chǎn)就是自然流產(chǎn)了，如何來鑒別先兆流產(chǎn)和自然流產(chǎn)，有時候只能交給時間。這就是先兆流產(chǎn)的兩種最常見結(jié)局：好了和掉了。第三種結(jié)局，嚴格意義上不能算作先兆流產(chǎn)，只是這類情況的表現(xiàn)很像先兆流產(chǎn)。同樣有停經(jīng)后的陰道流血和下腹痛，但是經(jīng)過檢查，結(jié)果卻是宮外孕或者葡萄胎等非正常妊娠。宮外孕如果不及時治療，有妊娠部位破裂大出血引起死亡的風險；葡萄胎及時清宮一般影響不大，但有部分可能會變成惡性的滋養(yǎng)細胞腫瘤，需要化療。從這個角度來說，先兆流產(chǎn)的病人來了醫(yī)院，必須先做一件事：排除宮外孕和葡萄胎！只有明確是宮內(nèi)懷孕，才能保胎。想保住還得看病因先兆流產(chǎn)的原因很多，超過一半可能是胚胎本身的問題，比如染色體異常，這種情況下保胎是沒有意義的，最終會因為優(yōu)勝略汰的規(guī)律而自然流產(chǎn)。有一些原因，最好在懷孕之前就早早進行干預，比如子宮畸形、粘膜下肌瘤和免疫因素等，這些可能會引起復發(fā)性流產(chǎn)，如果等到懷孕了才去保胎，多數(shù)的結(jié)局還是失敗。還有一些原因，如果能在懷孕前干預最好，不過懷孕之后才保胎的，也有成功的希望，比如內(nèi)分泌問題（黃體功能不足、甲減、糖尿病血糖控制不好）、感染的因素和宮頸機能不全等。當然，早孕期的陰道流血或者下腹痛，可能只是一過性的，比如受精卵著床。這種情況，啥事都不用做，自己也會好。是時候公開保胎秘籍了1啥事不做、不管：放松心情，不要勞累，不吃藥不打針，如果胚胎是好的，這么做也夠了。只是沒有人膽子這么大，中國醫(yī)生的壓力更大，不開藥最后要是流產(chǎn)了怎么辦？2雖說超過一半以上的流產(chǎn)原因是染色體問題，保胎沒有意義。但是在先兆流產(chǎn)階段，我們無法直接判斷胚胎是否存在染色體問題，所以，能保一個算一個。如果是染色體問題，最終還是會難免流產(chǎn)，其實也就保胎1-2周的時間，不會有什么明顯副作用。3早孕期經(jīng)常會遇到B超查的胚囊小于實際停經(jīng)時間的，我們不能輕易認定胚胎停育。這類情況可以給1-2周時間隨訪血hcg和B超，有先兆流產(chǎn)表現(xiàn)的，也可以同時保胎。4保胎最常用的是黃體酮，也是最得到認可的。如果確定是宮內(nèi)妊娠，一旦出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)；或有復發(fā)性流產(chǎn)史的，都可以選擇使用黃體酮保胎。雖然國外的文獻有不一致的意見，但是黃體酮對于復發(fā)性流產(chǎn)的保胎價值是比較肯定的，對先兆流產(chǎn)的保胎也有一些價值。我們國家2016年的《孕激素維持早期妊娠及防治流產(chǎn)的中國專家共識》也認可黃體酮保胎。黃體酮用于保胎，可以根據(jù)實際情況選擇口服、肌注或陰道用藥，天然或者接近天然的黃體酮都可以。5月份比較大的先兆流產(chǎn)（28周之前都是先兆流產(chǎn)），可以在醫(yī)生指導下使用硫酸鎂、安寶等宮縮抑制劑。6宮頸環(huán)扎：如果是宮頸機能不全的病人，多有較大月份自然流產(chǎn)史，可以在懷孕前或者孕中期進行宮頸環(huán)扎術(shù)。懷孕前宮頸環(huán)扎的效果更好一些，但是這種環(huán)扎術(shù)需要在腹腔鏡手術(shù)下進行操作，另外足月后需選擇剖宮產(chǎn)。7免疫治療：免疫性復發(fā)性流產(chǎn)的保胎干預，一般在懷孕前就開始了，懷孕后需要鞏固一定的時間。8中藥：祖國醫(yī)學對于保胎有獨到之處，在中醫(yī)的指導下，可以酌情使用。我一般不會直接推薦或拒絕中藥，因為我學的是西醫(yī)，所以肯定首先選擇使用西藥。怎樣才算保胎成功保胎過程可以隨訪B超，看得到胚胎的情況，是直接的判斷標準。如果胚胎按規(guī)律生長，長出胚芽、原始心管搏動等，同時臨床上的出血和腹痛也消失，那么保胎就可以算成功了。個別人可能會持續(xù)有少量陰道流血，如果B超都ok，還需要排除一下宮頸的病變：有宮頸息肉，建議中孕期及時摘除；宮頸癌雖少見，我們醫(yī)院也發(fā)現(xiàn)過幾例。先兆流產(chǎn)保胎過程中監(jiān)測血孕酮，其意義不大，目前已經(jīng)不推薦了。反而是血hcg用于判斷胚胎活性更有價值。不過，對于完全沒有先兆流產(chǎn)癥狀的，小便檢測到懷孕就夠了，沒有必須去抽血查孕酮和hcg。保胎什么時候可以停？1、保胎成功后繼續(xù)用藥1-2周，然后停藥，期間保胎藥也可以適當減量。2、保胎至既往流產(chǎn)的月份之后1-2周。3、或者保胎至妊娠3月，尤其適用于使用黃體酮者。4、懷孕后行宮頸環(huán)扎者，在足月之后拆除環(huán)扎線，或?qū)m縮發(fā)動就拆。5、保胎過程中如果發(fā)展為難免流產(chǎn)，或者胎心消失，應及時停藥，終止妊娠。6、母親有合并癥或者并發(fā)癥，控制不佳時，需要終止妊娠，也無需繼續(xù)保胎。2018年04月08日27933
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陳蔚琳副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 計劃生育 前面說到，孕媽媽假如之前沒有自然流產(chǎn)或胚胎停育的情況，而且沒啥不舒服的，就沒有必要監(jiān)測血孕酮水平，也沒必要補充孕激素。那么為什么身邊還有那么多人在查在補，難不成都是黑心醫(yī)生在作祟。其實孕激素確實有保胎的作用，但是只是推薦在兩種情況下使用。 第一種情況是先兆流產(chǎn)，所謂先兆流產(chǎn)就是有流產(chǎn)的前兆，而并非以流產(chǎn)為最終結(jié)局的現(xiàn)象，比方說出血，輕微腹痛。如果出現(xiàn)這種情況，說明孕媽媽不太喜歡這個寶寶，而啟動了身體的排斥系統(tǒng)，如果此時不采取外力維持平衡，那么很多的先兆可能就進展為事實了。此時補充孕激素可以加強機體對胚胎的保護作用，從而保住了寶寶。2017年07月22日7184
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盧斌主任醫(yī)師 蕪湖市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 關(guān)于黃體酮能不能用來保胎，媽媽們有越來越多的困惑，因為近兩年來出現(xiàn)不少貌似科普的文章，比如：“停止濫用黃體酮給孕婦保胎”，“黃體酮治療不能預防早到中期妊娠的流產(chǎn)”。這些文章越來越流行，而國外孕婦從來不保胎的說法也大行其道。似乎我們中國的醫(yī)生就是缺乏專業(yè)判斷能力的，我們中國媽媽就是盲目無知的，果真如此嗎？ 我們都知道女性在懷孕后黃體會持續(xù)分泌孕激素（母體分泌的孕激素又稱孕酮、黃體酮），而孕激素是妊娠建立和維持必不可少的甾體激素。它可使妊娠期間無排卵發(fā)生；使增生期子宮內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化, 為受精卵著床和發(fā)育做準備；促使子宮內(nèi)膜蛻膜化，為妊娠提供物質(zhì)基礎；孕激素還可抑制子宮收縮，使子宮處于安靜的環(huán)境從而維持妊娠。 除了上述內(nèi)分泌效應外, 孕激素還具有免疫效應。從免疫學的角度看,帶有父方一半基因的胎兒作為一種半同種異體抗原，必然受到母體的排斥，而孕酮可直接參與調(diào)解母-胎界面微環(huán)境,促進母-胎耐受，使胚胎不被排斥（注：該機制是地屈孕酮近年來廣泛、重復宣傳的保胎免疫治療機制，事實上這是孕激素的通用作用機制，在此特作說明）。 有試驗證明妊娠7周前切除黃體可導致流產(chǎn), 而外源性孕激素的補充, 可使妊娠得以維持, 這表明, 孕激素是維持早期妊娠唯一必需的激素。 一定水平的孕激素對妊娠的維持至關(guān)重要，黃體孕激素分泌不足, 可引起不孕或早期妊娠流產(chǎn)。 正常黃體中期血漿孕酮濃度≥15 ng/L，如果2016年05月23日12256
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崔向榮副主任醫(yī)師 山西省兒童醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心 1. 黃體酮的作用：黃體酮是常用的保胎藥，它可使子宮肌肉松弛，妊娠子宮對外界刺激反應能力減弱，利于受精卵在子宮內(nèi)的生長發(fā)育。但不能任意使用黃體酮保胎，否則將產(chǎn)生不良后果。2. 目前臨床常用的孕激素制劑：黃體酮注射液，黃體酮膠丸，黃體酮膠囊，黃體酮軟膠囊，地屈孕酮片。（1）黃體酮注射液效果最好，也最廉價。缺點就是每天挨一針。（2）黃體酮膠囊，黃體酮軟膠囊，黃體酮膠丸屬于同類，都是微粒化的黃體酮，它們的成分和肌注的黃體酮沒有什么區(qū)別，價格較高，吸收效果不及黃體酮注射液，每天最大用量不建議超過300mg，這個劑量約等效于黃體酮注射液30mg的劑量。而相當一部分患者需要補充黃體酮注射液的劑量在40~60mg，因此限制了這些藥物的應用。（3）地屈孕酮片雖然昂貴但是它的成分和天然的孕激素不同，被稱之為逆轉(zhuǎn)錄孕酮。是天然黃體酮經(jīng)過紫外線照射的特殊工藝制成。目前的資料顯示地屈孕酮在保胎方面的效果優(yōu)于天然黃體酮。注意：選擇黃體酮注射液+黃體酮膠丸配伍，其實用來用去只用了一種藥物。黃體酮注射液+地屈孕酮片相當于同樣的花費卻用了兩種藥物保胎。3. 流產(chǎn)的原因是多方面的，不可盲目保胎。胚胎發(fā)育不良、受精卵染色體異常、孕婦全身性疾病、孕激素分泌不足、孕期跌跤、碰撞均可導致流產(chǎn)。（1） 60%以上的習慣性流產(chǎn)是由于胚胎發(fā)育不良或染色體異常引起。先天性卵巢發(fā)育不全的染色體異常，胎兒自發(fā)性流產(chǎn)率高達99.7%。人類所有的妊娠中，異常胚胎占0.6%。在孕期28周內(nèi)，發(fā)育不良的胚胎多數(shù)會自然流產(chǎn)，被淘汰。相反，發(fā)育正常的胚胎不易造成流產(chǎn)。（2）只有1/10左右的流產(chǎn)是由黃體酮功能不足引起的。若孕婦體內(nèi)黃體酮功能不足引起先兆流產(chǎn)，可使用黃體酮進行保胎。（3）但若胚胎已死亡，盲目使用黃體酮卻使子宮受抑制，收縮功能減弱，胚胎難以排出，引起不全流產(chǎn)或刮宮困難，造成出血增多、繼發(fā)感染等。（4）如果由疲勞、外傷引起先兆流產(chǎn)，大劑量使用黃體酮，還可能導致女性胎兒男性化或胎兒外陰部發(fā)育障礙。4. 孕婦一旦發(fā)現(xiàn)有先兆流產(chǎn)癥狀時，應馬上去醫(yī)院檢查，查明引起先兆流產(chǎn)的原因。若先兆流產(chǎn)是胚胎本身不健全引起的，那么終究是要流產(chǎn)的，況且不健全的胚胎流掉了也不是壞事。如果先兆流產(chǎn)是由黃體酮功能不足引起的，那么可以在醫(yī)師指導下使用黃體酮。除了這兩方面外，先兆流產(chǎn)還有其他原因。如果自己盲目使用黃體酮保胎，可能不僅保不住胎，反倒給自身帶來很大的危害。所以，孕婦要尊重科學，聽取醫(yī)師意見，不可擅自做主，盲目使用黃體酮保胎。5. 正確選用黃體酮保胎的因素：孕激素保胎治療適合于黃體功能不足，先兆流產(chǎn)，曾經(jīng)有過自然流產(chǎn)史，珍貴兒，高齡孕婦，多囊卵巢綜合癥妊娠的婦女。（1）雌孕激素低可以導致胚胎停育，胚胎停育后雌孕激素也會出現(xiàn)生理性的下降，所以在剛懷孕的時候進行雌孕激素水平的評估更有意義。但是一個婦女如果孕期孕激素水平低，并不代表一定會發(fā)生流產(chǎn)，只是流產(chǎn)的幾率會增加。同時由于不同醫(yī)院使用的檢驗設備的不同，不同孕婦個體之間的差異，卻統(tǒng)統(tǒng)套用一個正常值范圍顯然是不合理的。限制了通過孕激素檢測預測是否會發(fā)生自然流產(chǎn)的臨床意義。（2）如果曾經(jīng)有過自然流產(chǎn)史，尤其是兩次以上的自然流產(chǎn)史。再次妊娠時流產(chǎn)的風險也會增加，因此也建議黃體酮保胎。（3）對于年齡大于35歲的婦女尤其是37歲以上的婦女，卵巢功能往往伴有不同程度下降，如果發(fā)生流產(chǎn)，有可能會面臨以后無法再次懷孕的可能，或者需要增加懷孕的金錢成本和時間成本，因此建議采用激進一點的態(tài)度，根據(jù)孕激素水平適當使用黃體酮保胎。（4）多囊卵巢綜合癥的患者懷孕的成本會高，而且多囊卵巢綜合癥的患者往往因卵子質(zhì)量下降會合并黃體功能不足，因此醫(yī)學界也是建議常規(guī)保胎的。6. 黃體酮保胎注意事項同：（1）用藥時最好每天固定一個時間。這個時間最好是上午。每天和前一天注射時間相差應控制在兩個。（2）用藥7~10天后根據(jù)您的時間安排可以來醫(yī)院復查激素水平，根據(jù)您的結(jié)果調(diào)整用藥劑量。（3）為保證激素水平的評估效果，采血當天先不要進行黃體酮肌注，當采血完畢后按原劑量肌注，當天下午激素結(jié)果出來后我們再根據(jù)您的結(jié)果進行下次黃體酮注射劑量的調(diào)整。（4）當使用20mg以上黃體酮肌注保胎時，一般不建議直接停藥，需要逐漸減量停藥。以免因為血液中孕激素水平出現(xiàn)較大波動，而引起陰道出血，增加不必要的心理負擔。因此建議在出來結(jié)果之前始終按原劑量肌注，只有出來結(jié)果后再進行劑量的調(diào)整。7. 總結(jié)：（1）黃體酮是由卵巢黃體分泌的一種天然孕激素，在體內(nèi)對雌激素激發(fā)過的子宮內(nèi)膜有顯著形態(tài)學影響，為維持妊娠所必需。醫(yī)學上的人造黃體酮是用來治療習慣性流產(chǎn)、痛經(jīng)等疾病。（2）黃體酮有副作用，應該謹慎使用。在孕早期使用大量的黃體酮，胎兒脊柱、肛門、四肢等部位發(fā)生畸形的危險可增加８倍。如果使用人工合成的孕酮（如炔諾酮具有雄性化作用），約有18％的女性胎兒男性化。出現(xiàn)這種結(jié)局是很不幸的。（3）黃體酮保胎的使用面是很有限的。黃體酮是一種孕激素，對黃體分泌不足、孕酮缺乏引起的先兆流產(chǎn)是有用的。但首先必須弄清楚是否缺乏黃體酮。是否缺乏，可通過化驗證實，也可通過測量基礎體溫的辦法來了解。（4）的確屬于黃體功能不足者，為了受孕可從基礎體溫上升的3－4天注射黃體酮，并不間斷使用9-10周，直到母體可自然分泌孕酮為止。在孕酮缺乏的正常情況下使用黃體酮不會帶來危險。但愿您能正確的認識黃體酮、正確認識流產(chǎn)的不同因素、正確認識保胎，避免好心辦了壞事本文系崔向榮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年04月28日17696
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張桂榮主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-黑龍江 婦科 胚胎著床和種植在子宮腔的過程中，可能伴隨滋養(yǎng)細胞侵襲后的子宮蛻膜小血管破裂，表現(xiàn)為早孕期少量的陰道流血，這種出血不用擔心，自身的凝血系統(tǒng)可不是等閑之輩，局部的凝血機制啟動，局部血管內(nèi)血栓形成，出血過一段時間就會自行停止；還有部分女性，由于宮頸炎癥息肉等原因也會引起孕早期宮頸微量滲血，這種出血也不用擔心，它也會自行終止，如果血量多些，可以通過婦科窺器檢查一下就明白了，醫(yī)生一般很容易鑒別血是從宮腔里流出來的，還是宮頸表面滲出來的。 當然，我們要警惕一些懷孕的異常情況，如宮外孕或自然流產(chǎn)（包括胚胎發(fā)育停止）都可能引起早孕出血，這是因為先天不足，或著床位置不對，胚胎沒有正常發(fā)育，分泌的HCG不足，亦不能自身產(chǎn)生足夠孕酮，子宮內(nèi)膜得不到正常比例的孕激素和雌激素的支持，出現(xiàn)蛻膜的剝脫出血。 這樣的出血，常常是進行性的增多，不能中止，出血量是以月經(jīng)血來比較的，正常懷孕的出血一般不會超過自己平時的月經(jīng)量。 本文系張桂榮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年03月23日3900
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文雯副主任醫(yī)師 西北婦女兒童醫(yī)院 生殖中心 如果懷孕后出血，不要驚慌失措，懷孕早期出血很常見，特別是雙胎妊娠懷孕后出血的發(fā)生率比單胎高很多，子宮內(nèi)膜薄的人懷孕后也容易出血。當然移植14天HCG血值低的人容易出血，可能是宮外孕、生化妊娠、或胚胎發(fā)育不正常，這些情況都要靠超聲檢查來鑒別。所以按期超聲檢查很重要。如果發(fā)生出血，首先要做超聲檢查，小孩正常、出血不多的，加用陰道黃體酮：或每天加塞一支雪諾酮；如果你以前用的是陰道黃體酮，可以加量，如早晚各塞三粒安琪坦；如果出血多，到了不能塞藥的程度，注射黃體酮油劑，每天60毫克，因為出血多，不好塞藥，原來用的陰道黃體酮停用，注射劑量少了是不行的，不痛不癢解決不了問題。采用上述治療出血停止后不可以立即停藥，因為妊娠早期出血往往會出出停停，有的人一直會出血到妊娠4個月后。注射黃體酮油劑的，出血停止后可以再換成陰道黃體酮，以減少注射痛苦。妊娠早期懷孕出血的原因多數(shù)是不清楚的，一般和黃體酮缺乏沒有太大的關(guān)系，所以不要指望加了黃體酮就能止血，有的人下午加用了安琪坦，晚上還在出血，就急著問：醫(yī)生，我已經(jīng)用了安琪坦，怎么還在出血？我要不要去看急診或者住院保胎？還有的人問，我已經(jīng)打了黃體酮，怎么還是出血？無論陰道黃體酮還是注射黃體酮，都不是神藥，沒有那么好的效果，沒有立竿見影的效果！如果沒有腹痛、沒有大量出血的情況，沒有必要去急診，你去了他們也沒有辦法的。至于住院保胎，沒有很大意義，住在醫(yī)院還是用這幾個藥，解決不了根本問題。住在家里肯定比醫(yī)院舒服，也不用花住院費，沒有必要住院的。 本文系文雯醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2015年11月28日9875
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彭澎副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 在上一期《保胎釀成的血案》里講到，宮外孕是絕對不可以保胎的，不然后果很嚴重。很多朋友咨詢宮內(nèi)孕是不是可以放心保胎，今天就來談談這個問題。1. 保胎的需求保胎實際上分為早孕期保胎和中晚孕期保胎。14周以后的中晚孕期保胎和早孕期不太一樣，今天不講。今天主要談談大家最常遇到的，也是治療最為混亂的早孕期“先兆流產(chǎn)”進行的保胎。在懷孕14周以前，有些人會有少量的陰道出血，有的還有輕微的腹痛，這就是所謂的“先兆流產(chǎn)”。好多人，包括一些醫(yī)生，出現(xiàn)“先兆流產(chǎn)”的癥狀時不做進一步的分析，一律用上黃體酮保胎，認為黃體酮是“保胎神藥”，這是大錯特錯了！2. 黃體酮的作用胚胎在體內(nèi)需要一種叫“孕酮”的激素來維持生長。如果孕酮水平低，那么就有發(fā)生流產(chǎn)的可能。而黃體酮和孕酮很像，作用類似，故而有保胎的作用。但是，孕酮低除了母親分泌不足，胎兒本身有問題也會造成孕酮下降。在早期流產(chǎn)中，有相當比例的胚胎質(zhì)量是有問題的，這些“劣質(zhì)胚胎”會被機體淘汰掉。所以，理論上，黃體酮保胎只對母體孕酮分泌不足這種情況有效。這就是為什么有時候使用了足量的黃體酮還是流產(chǎn)的原因。但是因為很難鑒別到底哪些是孕酮分泌不足、哪些是胚胎質(zhì)量異常，所以往往全都用黃體酮保胎。3.黃體酮的副作用首先，黃體酮的消化道反應是比較明顯的，好多人吃了都說惡心加重，還有嘔吐的、頭疼的。所以，黃體酮一般建議睡前口服，吃完就睡覺。其次，如果是胚胎自身異常，使用黃體酮后可能造成胚胎不能及時被身體排出來，表面上“流產(chǎn)癥狀”消失了，其實肚子里是個死胚胎。醫(yī)學上叫“稽留流產(chǎn)”，使得需要刮宮和感染的風險增加。再次，在孕晚期自然分娩的時候，發(fā)生胎盤粘連可能也和孕早期黃體酮保胎有關(guān)系。胎盤粘連處理不及時可能造成大出血。最后，黃體酮只在胎盤形成前有效，12-14周胎盤形成后，再用黃體酮保胎意義不大了（中孕期使用黃體酮降低子宮敏感性不在此列）。總結(jié)一下：- 只有明確的宮內(nèi)孕先兆流產(chǎn)，并且孕酮水平低才考慮保胎黃體酮只對母體孕酮分泌不足導致的先兆流產(chǎn)有效保胎過程中如果出血增加、腹痛加重、有組織物排出一定要及時去醫(yī)院如果證實胚胎已經(jīng)沒有活性，應停用黃體酮12-14周以后一般不考慮黃體酮保胎先兆流產(chǎn)的首要治療是臥床休息，直到出血消失。
2014年12月31日23130
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戴毓欣副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 受孕與妊娠是一個極其復雜而又協(xié)調(diào)的生理過程，從受孕到胎兒娩出的漫長時間里，各種內(nèi)在、外在因素的綜合作用時時刻刻在影響著母親和胎兒。若不利因素占優(yōu)勢，那么正常妊娠將轉(zhuǎn)變成非正常妊娠，隨時可能導致一次妊娠的終止。醫(yī)學上我們把妊娠28周以前由于某些原因發(fā)生妊娠終止稱作流產(chǎn)，孕12周以前終止妊娠稱為早期流產(chǎn)，12周到28周終止者稱為晚期流產(chǎn)。其中非人為因素導致的流產(chǎn)中，早期流產(chǎn)占到了80%以上，因此處于早孕期的準媽媽們，如果你珍愛這個落戶在身體中的小生命，都需要時刻警惕。先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)孕早期的陰道出血和腹痛恐怕是最讓準媽媽們忐忑不安的事情了，可能失掉一個小生命的恐懼會一直相隨。因此孕早期的準媽媽們需要注意可能提示流產(chǎn)的一些癥狀，例如陰道出現(xiàn)少量流血，血量較平常月經(jīng)量少，顏色為鮮紅色或粉紅色(血性白帶)，或暗紅血色。在陰道流血出現(xiàn)數(shù)小時或數(shù)日時，伴有輕度下腹痛或腰背痛，但沒有組織樣物從陰道排出。醫(yī)生們建議一旦出現(xiàn)上述情況，應盡可能到醫(yī)院進一步明確病因及胎兒的狀況。如果經(jīng)過醫(yī)生檢查，子宮頸口未開，羊膜囊未破，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符合；尿妊娠實驗仍然是陽性；B超檢查胚胎或胎兒是存活的，那么醫(yī)學上我們稱為先兆流產(chǎn)，即經(jīng)過休息和治療后，若相關(guān)癥狀消失，則可繼續(xù)妊娠，若癥狀進一步加重，則可發(fā)展成為流產(chǎn)。預防在先孕早期，胎盤尚未完全形成，胚胎與子宮壁附著不牢固，應注意勞逸結(jié)合，保持愉快的情緒。1. 不要做過重的體力勞動，尤其是增加腹壓的負重勞動，如提水、搬重物等，也要盡量避免可能導致外傷的危險性動作，如登高、奔跑等。2. 性生活時腹部受到擠壓，同時宮頸受到的刺激也會誘發(fā)宮縮，所以在懷孕前3個月內(nèi)應禁止性生活。3. 盡量遠離可能有污染的環(huán)境。避免接觸有害化學物質(zhì)，如苯、砷、汞、放射線等；少去公共場所，預防疾病感染。一旦患病，及時診治；減少和電腦、手機等輻射性物體的接觸時間。4. 患有結(jié)核、貧血、肺炎、甲狀腺疾病，以及體質(zhì)欠佳的女性，容易發(fā)生先兆流產(chǎn)，所以在懷孕前應積極治療原發(fā)病，待病愈后再考慮懷孕。5. 有流產(chǎn)史的準媽媽，可于再次妊娠后，在醫(yī)生指導下服用少量孕激素安胎，子宮頸口松弛的準媽媽可在孕16-18周左右行子宮頸口結(jié)扎術(shù)，在預產(chǎn)期前去除結(jié)扎。積極應對1. 臥床休息，減少活動，但并不是24小時都躺在床上不動，甚至連大小便都不敢下床，應解除不必要的顧慮，避免緊張的氣氛，適當進行輕微活動。2. 禁止性生活，盡量減少不必要的陰道檢查，以免對子宮造成刺激。3. 進食高營養(yǎng)、易消化飲食，以補充足夠的營養(yǎng)。多吃新鮮蔬菜、多飲水，保持大便通暢。4. 如情況無明顯好轉(zhuǎn)，且有陣發(fā)性下腹劇痛，伴出血增多，應保持冷靜，立即到醫(yī)院就診。恐懼和焦慮只會使癥狀加重。同時準媽媽也應了解，并非任何時候都需要保胎。多數(shù)流產(chǎn)是由于因為胚胎染色體異常的先天異常而引起的自然淘汰過程，從優(yōu)生的角度來看是一種優(yōu)勝劣汰的自然選擇。只有在無明顯誘因，而僅僅是因為過度疲勞、腹部外傷、腹部手術(shù)等引起的先兆流產(chǎn)，只要醫(yī)生判斷胚胎是健康的，就可以保胎；如果因為接觸有害物質(zhì)，如放射線、病毒等，胚胎發(fā)育異常約占60%，此時出現(xiàn)先兆流產(chǎn)，不要盲目保胎。如保胎無望，終止妊娠后，需隔半年至一年后才可受孕。2010年06月29日103572
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蔡雁主任醫(yī)師 哈醫(yī)大四院 婦產(chǎn)科 【摘要】 先兆流產(chǎn)的治療除了針對早期流產(chǎn)的原因,如黃體功能不足、免疫因素、血栓前狀態(tài)等和晚期流產(chǎn)的原因,如:宮頸機能不全、子宮發(fā)育異常、合并嚴重內(nèi)科疾病、不良生活習慣等,使用宮縮抑制劑是抑制妊娠物排除的有效手段。近年來隨著新的宮縮抑制劑的開發(fā)和臨床應用,先兆流產(chǎn)的保胎成功率有了較大提高,但出于對妊娠期用藥的安全性考慮,各種宮縮抑制劑的胚胎毒性、致畸性、臨床療效等尚有待進一步觀察。 【關(guān)鍵詞】 先兆流產(chǎn);宮縮抑制劑 妊娠期子宮處于相對靜止狀態(tài),先兆流產(chǎn)患者由于宮腔內(nèi)血腫、個別子宮敏感性較高等原因,引發(fā)子宮收縮。先兆早期流產(chǎn)應用宮縮抑制劑尚有爭議,但先兆晚期流產(chǎn)患者,應盡早使用宮縮抑制劑?，F(xiàn)將先兆流產(chǎn)的宮縮抑制問題進行綜述如下。 1 妊娠期子宮收縮的生理性改變 妊娠9周開始,子宮即出現(xiàn)規(guī)則的、低強度收縮,這種收縮既不能從腹部捫及,孕婦自身亦感覺不到,稱為Alvarez波,其收縮強度只有2~4mmHg,靜息壓力3~8mmHg,特點由平滑肌本身決定,這種收縮有利于促進子宮血液循環(huán)。隨著妊娠進展,妊娠12~14周開始出現(xiàn)無痛性宮縮(稱為BraxtonHicks收縮),其強度約10~15mmHg,持續(xù)時間約30s,其作用可促進子宮血竇和絨毛間質(zhì)中血液循環(huán)。 子宮肌層上的起搏點和隨搏點與心臟中的情況不同,每個子宮肌細胞都可以是一個起搏點和隨搏點,這些小的起搏點受局部擴步電流影響而去極化,觸發(fā)不規(guī)則的峰電位。縫隙連接是子宮肌細胞間局部電流的傳遞方式,其細微結(jié)構(gòu)在近年已揭示[1]。妊娠早、中期,縫隙連接出現(xiàn)頻率較低,可限制細胞間的電傳遞,防止子宮肌細胞的同步興奮與收縮,有利于妊娠的維持。近足月妊娠時,縫隙連接逐漸增多,體積增大。分娩前,縫隙連接明顯增加,提供了肌細胞間的低電阻通路,允許動作電位迅速擴布,引起同步興奮與收縮,其興奮-收縮耦連以鈣離子流動作為媒介。臨產(chǎn)前1~2周收縮逐漸密集、增強、較有規(guī)律,導致臨產(chǎn)發(fā)動。分娩后,縫隙連接隨即消失。妊娠期間的子宮收縮受多種激素的影響,妊娠黃體分泌孕酮抑制子宮收縮的起始,保持子宮肌層靜止;抑制雌激素對子宮肌層的收縮作用;抑制前列腺素(prostaglan-din,PG)(尤其是PGF2α)的合成;在維持妊娠期子宮靜止方面有重要作用[2]。 2 病理性子宮收縮 部分先兆流產(chǎn)的患者中,由于各種原因引起絨毛和(或)蛻膜炎癥損害、毛細血管破裂,出現(xiàn)絨毛后和(或)蛻膜下血腫。 這種宮腔內(nèi)血腫和病理性子宮收縮、流產(chǎn)有一定的關(guān)系,Nagy等觀察到有宮腔內(nèi)血腫的患者18.7%在孕24周前發(fā)生自然流產(chǎn),無宮腔內(nèi)血腫的患者僅9.5%發(fā)生自然流產(chǎn)[3],它也可以引起早產(chǎn)、子癇前期等不良后果[4],宮腔內(nèi)血腫可以刺激子宮而誘發(fā)子宮收縮,導致妊娠物排出。因此,宮腔內(nèi)血腫是細菌生長的良好培養(yǎng)基,可引起前列腺素的釋放而引起子宮收縮,臨床上常見到先兆流產(chǎn)患者出現(xiàn)下腹部隱痛、陣發(fā)性脹痛、腰背酸痛等癥狀。宮腔內(nèi)血腫可持續(xù)長達1~3個月,多數(shù)在中期妊娠之前消失,僅少數(shù)(0.46%)為持續(xù)性絨毛下血腫[3],可伴隨陰道出血、頻繁的宮縮,甚至持續(xù)至臨產(chǎn),此時需使用宮縮抑制劑及監(jiān)測感染狀況。 3 非病理性下腹部不適 先兆流產(chǎn)患者常主訴下腹部隱痛、腰背酸痛等不適,部分患者B超未發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)血腫,肌電信號檢測不到子宮收縮,推測原因可能是(1)患者子宮較敏感,生理性BraxtonHicks收縮加強,患者自覺癥狀明顯;(2)隨著孕周增長,子宮增大產(chǎn)生物理性的擴張作用;(3)由于乙狀結(jié)腸占位使子宮發(fā)生向右旋轉(zhuǎn),對子宮的韌帶產(chǎn)生牽拉作用;(4)患者有慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位等病變,增大的子宮對黏連帶有牽拉;(5)孕婦精神緊張,焦慮、抑郁等不良心理的作用。 4 宮縮抑制劑的治療 4.1 先兆早期流產(chǎn)的宮縮抑制治療 早期流產(chǎn)的病因中遺傳基因缺陷占50%~60%,自然流產(chǎn)成為優(yōu)勝劣汰的一種方式,但復發(fā)性流產(chǎn)患者的遺傳異常因素僅占3%~8%,而且患者的保胎意愿強烈,目前主要針對發(fā)病原因施行保胎治療。如果出現(xiàn)宮腔內(nèi)血腫等原因而致明顯的子宮收縮,抑制子宮收縮的治療對減少難免流產(chǎn)的發(fā)生可能有利,也可減輕患者下腹不適的癥狀,對復發(fā)性流產(chǎn)患者有心理安慰作用。但是由于藥物的安全性問題,此期可選擇的藥物有限。 4.1.1 β-受體激動劑 β-受體激動劑可以通過胎盤,常用的有沙丁胺醇和鹽酸利托君:沙丁胺醇(Albuterol)的口服制劑在鼠的實驗中發(fā)現(xiàn)有致畸作用,每日口服25-50mg/kg出現(xiàn)了腭裂,FDA劃分為妊娠期C類用藥。僅在哮喘發(fā)作的孕婦,在權(quán)衡母嬰安危的前提下可考慮應用,用于先兆流產(chǎn)抑制宮縮是不恰當?shù)?。鹽酸利托君(RitodrineHydrochloride)1972年上市,是FDA唯一批準用于早產(chǎn)的宮縮抑制劑,FDA安全等級分類屬B類,通過高選擇性地與子宮平滑肌細胞膜β2受體結(jié)合,抑制鈣的釋放,降低細胞內(nèi)鈣離子濃度;直接干擾肌球蛋白-肌動蛋白收縮單位的結(jié)合,抑制宮縮。雖然目前的動物實驗(鼠和兔)尚未發(fā)現(xiàn)對胚胎的毒性作用,但是,因藥物使用年限不長,缺乏對妊娠20周前影響的對照研究,且長期應用可能出現(xiàn)嚴重副作用,如心律不齊、心力衰竭、肺水腫等,目前尚不建議用于妊娠20周前。 4.1.2硫酸鎂 硫酸鎂(MagnesiumSulfate)的確切作用機制尚不清楚,可能是高濃度的鎂離子在細胞膜上競爭鈣離子結(jié)合位點,防止鈣內(nèi)流,降低子宮肌細胞內(nèi)鈣離子濃度。FDA安全等級分類屬B類,而且鎂是人體必需微量元素,目前在鼠[5]和豬的實驗中未見明顯致畸作用,其用于早期妊娠階段的安全性不明確,在使用過程中需密切監(jiān)測血鎂濃度,防止鎂中毒,因其濃度較高可抑制呼吸、心跳。 4.1.3 縮宮素受體拮抗劑 阿托西班(Atosiban)是非肽類的縮宮素受體拮抗劑,防止第二信使的形成及鈣離子的轉(zhuǎn)移,占領(lǐng)縮宮素受體而起效,長期使用不會改變子宮肌層對縮宮素的敏感性,最早報告在1987年,此后1995年、1996年、2001年國際上均有多中心研究報道其效果與腎上腺素能β受體激動劑相似,用于孕大鼠沒有發(fā)現(xiàn)對胎鼠的毒性,現(xiàn)在還沒有對生育能力及早期胚胎發(fā)育的相關(guān)研究資料,不建議用于早期妊娠。 4.1.4 鈣離子拮抗劑 硝苯地平(Nifedipine)是常用的鈣離子拮抗劑,硝苯地平在孕9~18天兔的實驗中發(fā)現(xiàn)對胎兔有劑量依賴性遠端肢體殘缺[6],FDA安全等級分類屬C類,目前已經(jīng)明確不作為早期妊娠期間選用藥物。 4.1.5 前列腺素抑制劑 吲哚美辛(Indomethacin)可通過胎盤,對胎兒有副作用,特別是胎兒動脈導管狹窄、早閉合、肺動脈高壓,可減少胎兒尿量,增加腦室出血發(fā)病率,FDA安全等級分類屬B類,但在用藥時間超過48h或孕期超過34周、近臨產(chǎn)時定為D類,因此不建議保胎時長時間使用。Visintine等[7]報道,孕14~23周宮頸機能不全行宮頸環(huán)扎術(shù)后的患者應用吲哚美辛,與安慰劑組比較無明顯作用。 4.1.6 解痙劑 阿托品(Atropine)可通過胎盤,孕婦靜脈注射阿托品可加快胎兒心率,FDA安全等級分類屬C類,部分動物實驗有致畸作用的報道,在鼠的實驗中發(fā)現(xiàn)骨骼發(fā)育異常,但在狗的實驗中沒有發(fā)現(xiàn)這樣的致畸情況,因此對人和動物的孕期危害尚不能排除,在權(quán)衡利弊時應盡量避免使用。間苯三酚(Phloroglucinol)是親肌性非阿托品類、非嬰粟堿類平滑肌解痙藥,作用機制欠清。在歐洲已用于緩解先兆流產(chǎn)的不規(guī)則宮縮、下腹脹痛。毒性實驗結(jié)果證明了間苯三酚的安全性;亞急性毒性和慢性長期毒性實驗表明該藥對動物生長、重要器官沒有不良影響;特殊毒性實驗研究尚未發(fā)現(xiàn)間苯三酚有致畸、致突變及致癌性,是使先兆早期流產(chǎn)的子宮保持安靜的有效且較安全的藥物[8]。 4.2 先兆晚期流產(chǎn)的宮縮抑制治療 妊娠12周內(nèi)是藥物致畸最敏感的時期,妊娠16周以后,胎兒各器官已形成,不再能造成大的畸形,對尚未分化完全的器官,如生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)仍有可能受到不同程度的影響。妊娠16周前的患者可參照先兆早期流產(chǎn)治療;妊娠16周以后的先兆流產(chǎn)患者在有宮縮時,孕20周前間苯三酚和硫酸鎂可作為首選,孕20周后可使用鹽酸利托君,處理方法同早產(chǎn)。宮頸機能不全患者行宮頸環(huán)扎術(shù)[9]后、有子宮發(fā)育異常因素孕前未能糾正并導致先兆流產(chǎn)患者、體外受精-胚胎移植的多胎妊娠等高?；颊?需盡早依據(jù)早產(chǎn)預測實驗[10]和B超結(jié)果指導運用宮縮抑制劑。 綜上所述,先兆流產(chǎn)患者應臥床休息[11]、禁止性生活,以減少對子宮的刺激,先兆早期流產(chǎn)患者出現(xiàn)明顯宮縮時,應衡量利弊使用宮縮抑制劑,可首選間苯三酚,但對先兆晚期流產(chǎn)的患者則應盡早應用宮縮抑制劑。2010年06月20日29870
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