誤區(qū)一：哮喘完全不需要用藥治療只要隨著年齡增長，就會自行痊愈。哮喘是由各種誘發(fā)因素所導(dǎo)致的發(fā)作性支氣管痙攣狹窄和慢性氣道炎癥，需要長期的控制和治療。如果控制不佳而導(dǎo)致長期反復(fù)發(fā)作，可并發(fā)肺氣腫、肺心病，嚴重者還可導(dǎo)致死亡，所以哮喘需要合理的使用藥物進行治療。?誤區(qū)二：沒有癥狀就代表哮喘治療好了?哮喘患者即使沒有什么癥狀，也需要遵醫(yī)囑治療、用藥，定期復(fù)查和評估，并在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下逐步降級治療。通常治療后達到病情控制至少3個月才能考慮降級治療。肺功能和氣道炎癥標志物水平監(jiān)測，有助于醫(yī)生評估哮喘控制狀況，作為是否降級治療的決策依據(jù)。能否停藥需要?？漆t(yī)生嚴格評估。?誤區(qū)三：哮喘治療要使用激素，一旦使用就依賴、會上癮、副作用大，千萬不要用?哮喘的治療確實是需要使用激素，但大部分的哮喘患者使用的是吸入性激素，這類藥物是直接吸入到肺內(nèi)起作用，與口服激素相比，其副作用顯著減小。而且經(jīng)過規(guī)范治療與病情監(jiān)控，有些病人吸入激素可以逐漸減小劑量甚至停用，因此沒有必要聞激素色變，更不用因為害怕激素而延誤哮喘的控制，若哮喘控制不佳是可能致命的。如果哮喘難以控制，千萬不要擔心，與醫(yī)生詳細溝通，相信一定能幫到您。?誤區(qū)四：哮喘患者不能進行運動哮喘患者運動過程中要量力而行，如果出現(xiàn)不適應(yīng)馬上停止運動。需要提醒的是，哮喘患者隨身攜帶吸入型速效平喘藥是安全的最大保障經(jīng)常有些哮喘的患兒家長到門診來要求開具小孩不能運動、不上體育課的證明。確實，在哮喘急性發(fā)作期間，患者由于氣道痙攣、呼吸不暢，是不適合運動的。還有極少部分患者是特殊的運動性哮喘，這種病是在運動時誘發(fā)哮喘發(fā)作。?處于穩(wěn)定期的哮喘患者適當進行規(guī)律的有氧運動，如散步、慢跑、打太極拳等，有助于增強體質(zhì)，改善心肺功能，提高肺活量和生活質(zhì)量。誤區(qū)五：哮喘是一種遺傳性疾病，不能預(yù)防哮喘是典型的環(huán)境與機體交互影響的疾病，個體的遺傳因素確實會影響哮喘的發(fā)病，但并不是不能預(yù)防的，可通過調(diào)節(jié)飲食、均衡營養(yǎng)、避免特定的環(huán)境暴露和藥物，來有效預(yù)防哮喘的發(fā)作。?哮喘患者溫馨提示1.避過敏原，日常生活中應(yīng)注意外出佩戴口罩、定期室內(nèi)清潔、通風透氣、晾曬衣被等。2.合理膳食，飲食宜清淡，忌生冷、酒、辛辣等刺激性食物。過敏性體質(zhì)者應(yīng)注意食物過敏，一旦發(fā)現(xiàn)某種食物確實可誘發(fā)哮喘，應(yīng)避免進食。3.預(yù)防感冒：哮喘病史的患者秋冬季應(yīng)格外注意防寒保暖，警惕感冒。4.適當鍛煉：日常要注意合理體育鍛煉，增強自身體質(zhì)，這樣才能有效抵御過敏原的侵襲。

許多藥物可誘發(fā)和加重哮喘，臨床應(yīng)用時須特別謹慎，茲總結(jié)了以下14類可能誘發(fā)和加重哮喘的藥物，供大家參考。一、非甾體抗炎藥該類藥物通過抑制環(huán)氧化酶而抑制前列腺素的合成，發(fā)揮解熱鎮(zhèn)痛抗炎的作用。前列腺素合成減少后，其舒張支氣管平滑肌作用也被減弱，隨之由脂氧酶所介導(dǎo)的白三烯占了優(yōu)勢，后者可刺激支氣管壁收縮發(fā)生痙攣而引起哮喘。因而哮喘患者慎用阿司匹林、安乃近、布洛芬、洛索洛芬、萘普生等藥物。對于需要使用該類藥物止痛的患者，對乙酰氨基酚和一些選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑如塞來昔布和依托咪昔布，可能是安全的替代藥物。二、神經(jīng)氨酸酶抑制藥慢性阻塞性肺疾病和哮喘者應(yīng)用扎那米韋、奧司他韋后可能出現(xiàn)支氣管痙攣、哮喘和肺功能降低，因此對于老年、哮喘、慢性呼吸道疾病、不穩(wěn)定性慢性疾病、免疫功能不全、阻塞性肺病患者應(yīng)慎用這類藥物。三、非選擇性β腎上腺素受體阻滯劑非選擇性β腎上腺素受體阻滯劑對β1、β2受體均可阻斷，阻斷支氣管平滑肌上β2受體可引起支氣管平滑肌痙攣，誘發(fā)哮喘發(fā)作，故哮喘患者應(yīng)禁用。此類藥物包括普萘洛爾、吲哚洛爾、噻嗎洛爾、索他洛爾。對于支氣管哮喘或者其他慢性阻塞性肺病患者，如需應(yīng)用此類藥物時，宜選用高選擇性β1受體阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾、艾司洛爾，并同時給予足夠的擴支氣管治療。四、抗菌藥物青霉素類、頭孢菌素、四環(huán)素等抗菌藥物均可導(dǎo)致過敏或誘發(fā)哮喘。青霉素類藥物可能導(dǎo)致嚴重過敏反應(yīng)，誘發(fā)哮喘癥狀加重或發(fā)作，所以患者應(yīng)用青霉素類藥物時應(yīng)謹慎，使用前必須皮試，剛使用時和整個用藥期間均應(yīng)嚴密監(jiān)測，最好在醫(yī)生指導(dǎo)下在有搶救條件的醫(yī)療機構(gòu)使用。頭孢類藥物致過敏機制不明，存在皮試假陽性和假陰性的問題，目前不推薦常規(guī)進行皮試，但如果患者存在青霉素或頭孢過敏史，應(yīng)用頭孢菌素時也須謹慎并密切監(jiān)測。五、祛痰藥乙酰半胱氨酸對呼吸道黏膜有刺激作用，可引起嗆咳或支氣管痙攣，因此哮喘患者因禁用或慎用。老年患者伴有嚴重呼吸功能不全者慎用。值得注意的是，不同的乙酰半胱氨酸制劑藥品說明書中關(guān)于哮喘患者是禁用還是慎用的說明也不一樣，為了更好地保護醫(yī)患雙方面的利益，醫(yī)生應(yīng)在仔細閱讀藥品說明書的情況下合理處方該藥。六、維生素類維生素類藥物靜脈使用引起過敏反應(yīng)時常伴隨哮喘、支氣管痙攣。維生素K1注射液、維生素B1注射液、維生素B12注射液、注射用復(fù)合維生素B等藥物均有致過敏性休克的報道。有趣的是，有研究證明，在常規(guī)治療方案上加用維生素D可以在一定程度上改善肺功能，減少哮喘急性發(fā)作次數(shù)，減輕疾病嚴重程度，減少糖皮質(zhì)激素的使用和不良反應(yīng)?！毒S生素D及其類似物臨床應(yīng)用共識（2018版）》指出，服用糖皮質(zhì)激素的人群，至少需要補充同年齡段2~3倍的維生素D，方能滿足需求。七、血漿代用品低分子右旋糖酐臨床常用來擴充血容量，改善微循環(huán)，不良反應(yīng)除包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱、瘙癢、皮疹外，少數(shù)患者也可發(fā)生哮喘，極少數(shù)患者發(fā)生過敏性休克。多在首次輸入本品數(shù)滴或數(shù)毫升時發(fā)生，及時搶救一般可恢復(fù)。過敏反應(yīng)發(fā)生可能與右旋糖酐促進組胺釋放有關(guān)。因此臨床應(yīng)用時須密切觀察，特別是輸液開始10~15min這段時間內(nèi)要特別小心。八、擬膽堿酯酶藥物毛果蕓香堿、新斯的明等擬膽堿藥物可誘發(fā)支氣管哮喘，哮喘患者應(yīng)慎用。值得注意的是，對于特別敏感的患者，青光眼降眼壓時使用毛果蕓香堿滴液后也會出現(xiàn)流涎、出汗、胃腸道反應(yīng)和支氣管痙攣。建議眼科局部應(yīng)用此類藥時，為避免吸收過多引起全身不良反應(yīng)，滴眼后須壓迫內(nèi)囊部1~2min。九、肌松藥和麻醉劑泮庫溴銨、氯琥珀膽堿、阿曲庫銨、硫噴妥鈉、氯胺酮、利多卡因等可能引起組胺釋放所致變態(tài)反應(yīng)和明顯的支氣管收縮。可待因、利多卡因、芬太尼等藥物具有抑制呼吸中樞的作用，可能導(dǎo)致哮喘病情加重。十、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）此藥物在降壓的現(xiàn)時可致體內(nèi)緩激肽聚集，導(dǎo)致咳嗽和哮喘發(fā)作。高血壓患者應(yīng)用此類藥物有引起哮喘的報道，并且大多數(shù)患者伴有其他不良反應(yīng)，如咳嗽、鼻炎、血管性水腫等，服用時應(yīng)密切觀察。建議哮喘患者換用其他降壓藥物治療。十一、阿片類藥物嗎啡、芬太尼等阿片類藥物可因呼吸抑制而加重哮喘癥狀，應(yīng)用時須科學(xué)滴定劑量，防止劑量過大發(fā)生呼吸抑制，老年人應(yīng)用時尤其應(yīng)謹慎。十二、H2受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁等可拮抗H2受體，使支氣管平滑肌細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（C-AMP）濃度降低，誘發(fā)或加重哮喘。十三、酶類、生物及血清制劑尿激酶、凝血酶、胸腺肽等藥物可作為異性抗原對機體構(gòu)成刺激，可能誘發(fā)哮喘癥狀發(fā)作。十四、碘對比劑碘克沙醇等碘對比劑過敏反應(yīng)發(fā)生率高，多為皮膚過敏反應(yīng)，少數(shù)嚴重者也可能引起嚴重氣道阻塞的發(fā)生，誘發(fā)或加重哮喘。

2022年3月以來，新冠病毒“奧密克戎”肆虐上海，疫情防控到了最吃勁的階段，廣大病友就醫(yī)、配藥尤其艱難。最近上海發(fā)生兩起成年人因嚴重哮喘發(fā)作、搶救不及時而喪命，令人心痛，同時也令許多人感到大為震驚：哮喘也可能威脅生命。那么，你真的了解哮喘嗎？哮喘應(yīng)該如何治療？如何識別或預(yù)判哮喘急性發(fā)作？一旦出現(xiàn)嚴重發(fā)作，又該如何做到自救？哮喘是一種影響人類生活質(zhì)量的慢性、難治性氣道炎癥性疾病，這種慢性炎癥主要與氣道高反應(yīng)性、可逆性氣流受限有關(guān)，從而引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和（或）咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。2010年，我國主要城市14歲以下兒童哮喘的累積患病率為3.02%。半數(shù)以上的中國哮喘患者是在兒童期發(fā)病。因此，在許多人印象中，哮喘是兒童“專利”，其實不然。哮喘在我國的患病率越來越高，不僅僅是兒童，我國20歲以上的哮喘患者數(shù)量也呈上升趨勢。2019年“中國肺健康研究”（CPH）調(diào)查結(jié)果顯示我國20歲及以上人群的哮喘患病率為4.2%，大約有4570萬哮喘患者。近年來在全國范圍內(nèi)廣泛推廣了哮喘的規(guī)范化診治，哮喘患者的控制率總體有所提高，但2017年流行病學(xué)調(diào)查顯示我國城區(qū)哮喘總體控制率仍僅為28.5%。我國農(nóng)村人口多，哮喘患者數(shù)量龐大，治療水平差，由此可見全國哮喘的控制率更低，也就是說4/5的哮喘患者未達到良好控制。哮喘一經(jīng)診斷，應(yīng)盡早開始有規(guī)律的控制治療，這對于取得最佳療效至關(guān)重要。大家都知道，哮喘的治療分為慢性持續(xù)期的維持治療和急性發(fā)作期的臨時治療。慢性持續(xù)期的治療包括：1、避免接觸各種過敏原及發(fā)熱人群，盡量減少外出，外出時戴口罩，保持社交距離、勤洗手、常通風，避免使用誘發(fā)哮喘發(fā)作的消毒劑；疫情期間應(yīng)調(diào)整自身心理狀態(tài)，避免情緒波動引發(fā)的哮喘發(fā)作。2、規(guī)律使用抗炎解痙的控制藥物，主要是吸入糖皮質(zhì)激素和長效支氣管擴張劑（如沙美特羅替卡松粉吸入劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑、倍氯米松福莫特羅氣霧劑）、口服孟魯司特片、口服激素等。依從性差、吸入藥物使用不正確是哮喘難以控制的重要因素。疫情期間，不可自行減量，更不可隨意停藥；盡量保證有1~2周的剩余藥量，一旦發(fā)現(xiàn)即將用完，請?zhí)崆盎ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院購藥或線下就診配藥。3、對于部分過敏性哮喘，可采用皮下注射或舌下含服等方式行脫敏治療，一般適用于過敏原明確且在嚴格的環(huán)境控制及藥物治療后仍控制不良的哮喘患者。4、生物靶向治療：已經(jīng)上市的哮喘靶向藥包括抗IgE單克隆抗體（奧馬珠單抗）、抗IL-5單克隆抗體（美泊利單抗）、抗IL-5受體的單克隆抗體（貝那利單抗）、抗IL-4受體的單克隆抗體。5、支氣管熱成形術(shù)。哮喘發(fā)作的程度輕重不一，病情發(fā)展的速度也有不同，可以在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命。多數(shù)哮喘患者發(fā)作前都有不同程度的前驅(qū)癥狀和表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)這些先兆表現(xiàn)，并采取相應(yīng)處理措施，可避免致死性發(fā)作事件的發(fā)生。對于哮喘急性發(fā)作先兆的識別，有2個絕招：（1）依據(jù)癥狀，如出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣促等先兆癥狀；（2）依據(jù)PEF監(jiān)測結(jié)果，使用PEF儀的病友，如發(fā)現(xiàn)近期PEF值下降至自己最佳值的60%~80%或更低，或較平常基礎(chǔ)值降低20%以上，需警惕急性發(fā)作的風險。支氣管哮喘防治指南（2020年版）也指出，存在哮喘死亡相關(guān)高危因素的患者應(yīng)密切觀察防護，這些因素包括：（1）曾經(jīng)有過氣管插管和機械通氣瀕于致死性哮喘的病史；（2）在過去1年中因為哮喘發(fā)作而住院或急診；（3）正在使用或最近剛剛停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）過分依賴SABA，特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物）超過1支的患者；（6）有心理疾病或社會心理問題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；（7）對哮喘治療依從性差；（8）有食物過敏史。????對于發(fā)生較為嚴重哮喘發(fā)作的病友，應(yīng)該如何第一時間完成自救呢？我們建議以下幾點：（1）及時自行使用急救藥物。短效β2受體激動劑是緩解哮喘癥狀最有效的藥物，如萬托林（沙丁胺醇）。連續(xù)噴萬托林1~2撳，如果無明顯緩解，可以每間隔20分鐘再噴1~2撳，直到癥狀減輕。平時使用的布地奈德福莫特羅或倍氯米松福莫特羅也可作為急救藥物，在不超過每日最大用量的前提下，可以臨時加吸。（2）自我調(diào)整情緒。嚴重發(fā)作時，哮喘病友可能會緊張、焦慮、恐慌，應(yīng)盡量緩慢呼吸以平復(fù)情緒，減少因恐慌帶來的癥狀加重。家屬也要盡可能保持鎮(zhèn)定，冷靜有效地采取措施，幫助病人緩解情緒。（3）及時聯(lián)系救護車送至醫(yī)院急診救治。如果反復(fù)噴吸急救藥仍不能緩解或氣喘等癥狀持續(xù)加重，家屬要第一時間呼叫120聯(lián)系救護車，電話中應(yīng)告知患者位置、所患疾病以及目前狀況，并請救護人員帶上哮喘發(fā)作的急救藥物（如靜脈用激素、支氣管擴張劑等）。在等急救車的過程中，繼續(xù)使用自己身邊的急救藥。在此提醒：哮喘病友必須關(guān)注疫情期間周邊醫(yī)院急診和門診的開診情況，避免因為相關(guān)醫(yī)院或科室閉環(huán)管理無法得到及時救治，造成不良后果。

對于這種確診哮喘的患者，我們臨床醫(yī)生都會給病人配備一支急救用藥，也就是我們講的這種貝塔受體激動劑，這種藥物主要的作用是可以快速的緩解氣道痙攣,舒張氣道，幫助病人能夠正常的呼吸。所以說對于所有確診的哮喘，即便是你控制得非常好，一段時間內(nèi)沒有發(fā)作，自己身邊也一定要攜帶一個這樣的急救用藥。另外一定要知道自己對什么樣的藥物什么樣的因素過敏。比如有一個這種對油漆過敏的病人，那么他接觸到油漆以后，出現(xiàn)這哮喘的急性發(fā)作，一定要快速的離開這種環(huán)境，避免過敏原的進一步刺激，這樣同時配合使用支氣管擴張劑，才能夠得到迅速的緩解。

支氣管哮喘（簡稱哮喘）是一種慢性氣道炎癥性疾病，病理生理特征主要為氣道高反應(yīng)性和可逆性氣流受限，其臨床癥狀和氣流受限具有可變性。哮喘患者，一般醫(yī)生會給予IgE檢測。我國呼吸系統(tǒng)過敏性疾病研究聯(lián)盟調(diào)查顯示，鼻炎患者和哮喘患者中至少1種變應(yīng)原特異性IgE（sIgE）檢測陽性的比例分別是65.4%和75.4%，其中半數(shù)以上的過敏性哮喘患者合并變應(yīng)性鼻炎。此外，哮喘還常合并食物過敏、特應(yīng)性皮炎，合并癥的存在極大增加了哮喘患者各方面的疾病負擔，包括影響疾病控制、增加醫(yī)療花費、多種藥物同時使用降低其依從性等。根據(jù)2019年《中國過敏性哮喘診治指南》建議，過敏性哮喘診斷標準如下：（1）符合全球哮喘防治創(chuàng)議（globalinitiativeofasthma，GINA）和我國《支氣管哮喘診治指南》的診斷標準，即存在可變性的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等臨床癥狀，有可變性氣流受限的客觀證據(jù)，并排除其他可引起哮喘樣癥狀的疾病；（2）暴露于變應(yīng)原（主要為塵螨、花粉、霉菌和動物毛發(fā)）可誘發(fā)或加重癥狀；（3）變應(yīng)原皮膚點刺試驗或血清sIgE檢測至少對一種變應(yīng)原呈陽性反應(yīng)。在此基礎(chǔ)上，對中、重度過敏性哮喘的診斷建議按以下4個步驟進行：（1）明確過敏性哮喘診斷；（2）明確哮喘嚴重程度（符合GINA/中國支氣管哮喘防治指南診斷標準，中度哮喘即按照GINA第3級治療能達到完全控制者；重度哮喘即需要第4級或第5級治療才能達到完全控制，或者即使經(jīng)過第4級或第5級治療仍不能達到控制者）；（3）明確共存疾病和危險因素。需要注意的是，無變應(yīng)原檢測結(jié)果不能確診過敏性哮喘，而僅有變應(yīng)原點刺或血清sIgE陽性也不能診斷過敏性哮喘。一、平時檢測的IgE值與哮喘的關(guān)系IgE是由兩條相同的重鏈和兩條相同的輕鏈組成的免疫球蛋白。重鏈由1個可變區(qū)和4個恒定區(qū)構(gòu)成，其中具有獨特性的、抗原特異性的部分，稱為ε決定簇。經(jīng)木瓜蛋白酶水解后，IgE會產(chǎn)生一個含有ε決定簇的Fc片段和兩個Fab片段。其中Fab片段包含抗原結(jié)合位點，而Fc片段的三級結(jié)構(gòu)對于IgE蛋白與肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面的高親和力FcεRⅠ受體的結(jié)合力具有重要的意義。高親和力FcεRⅠ受體是在肥大細胞、嗜堿性粒細胞、嗜酸性粒細胞和人類皮膚朗格漢斯細胞上發(fā)現(xiàn)的IgE的高親和力受體。與高親和力FcεRⅠ受體結(jié)合的IgE在抗原作用下產(chǎn)生橋聯(lián)后，導(dǎo)致肥大細胞和嗜堿性粒細胞釋放炎性介質(zhì)。低親和力FcεRⅡ（CD23）受體則位于B淋巴細胞、單核細胞、巨噬細胞、血小板、嗜酸性粒細胞和上皮細胞表面。該受體分成A（CD23a）、B（CD23b）兩種類型，其中A型僅存在B淋巴細胞表面，而B型存在于所有表達CD23的細胞表面。IL-4和IL-13能夠上調(diào)所有細胞這種受體的表達。IgE和這類受體的結(jié)合可以使IgE參與到許多重要的效應(yīng)細胞活化過程的中間環(huán)節(jié)。IgE介導(dǎo)過敏性哮喘的發(fā)病機制：（1）IgE介導(dǎo)變應(yīng)原的跨膜轉(zhuǎn)運：IgE從細胞外進入細胞內(nèi)存在兩種途徑，一種是IgE通過低親和力FcεRⅡ受體跨上皮細胞運輸，即攜帶結(jié)合的變應(yīng)原從氣道管腔向黏膜下結(jié)締組織逆向轉(zhuǎn)移；另一種是樹突狀細胞（dendriticcell，DC）通過IgE捕獲變應(yīng)原，即IgE與變應(yīng)原的復(fù)合物還可與DC表面的高親和力FcεRⅠ受體結(jié)合，從上皮下間隙穿透到氣道管腔。而DC表面的FcεRⅠ能加強DC的抗原提呈能力，致使Th淋巴細胞向Th2亞群分化成熟，導(dǎo)致過敏反應(yīng)的觸發(fā)閾值顯著降低，此時處于速發(fā)相反應(yīng)階段。（2）IgE介導(dǎo)變應(yīng)原觸發(fā)的過敏反應(yīng)：肥大細胞和（或）嗜堿性粒細胞表面的IgE與高親和力FcεRⅠ橋聯(lián)后，能再次與變應(yīng)原結(jié)合，數(shù)分鐘至1h內(nèi)迅速發(fā)生大氣道的收縮，出現(xiàn)支氣管痙攣、平滑肌水腫、黏液分泌，導(dǎo)致肺功能急性快速的下降，臨床表現(xiàn)為喘息、氣短、痰液增多（速發(fā)相反應(yīng)）。（3）IgE對過敏級聯(lián)反應(yīng)的作用：暴露于變應(yīng)原2h或更長時間后，IgE與DC上的高親和力FcεRⅠ受體結(jié)合，使Th2細胞分化及分泌IL-4、IL-13等細胞因子，促進嗜酸性粒細胞的浸潤，合并其他炎性介質(zhì)一起導(dǎo)致氣道的慢性炎癥、支氣管狹窄等（遲發(fā)相反應(yīng)）。（4）IgE可直接作用于平滑肌細胞促進氣道重塑。氣道平滑肌表面可表達FcεRⅠ與FcεRⅡ兩種IgE受體，而IgE與平滑肌細胞增殖和Ⅰ、Ⅲ、Ⅶ型膠原和纖維連接蛋白的產(chǎn)生直接相關(guān)。此外，IgE可直接和（或）間接上調(diào)嗜酸性粒細胞水平。同時，IgE可通過活化的肥大細胞增加前列腺素D2（prostaglandinD2，PGD2）的產(chǎn)生。這種前列腺素能夠通過CRTh2（DP2）受體的介導(dǎo)，吸引和激活過敏性與非過敏性炎癥中的嗜酸性粒細泡、嗜堿性粒細胞以及Th2淋巴細胞和2型固有淋巴細胞。另外，由于IgE是介導(dǎo)Ⅰ型超敏反應(yīng)的重要免疫分子，除過敏性哮喘外，IgE也是變應(yīng)性鼻炎、特應(yīng)性皮炎/濕疹、食物過敏等發(fā)病機制中的關(guān)鍵因子。二、抗IgE與治療哮喘1、作用機制2、初步認識奧馬珠單抗這個治療哮喘的靶向治療用藥奧馬珠單抗在成人和兒童過敏性哮喘中的應(yīng)用已累積了豐富的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。無論是藥物臨床研究還是真實世界研究，都提示中重度過敏性哮喘患者使用奧馬珠單抗后急性發(fā)作顯著減少、哮喘癥狀有效改善、急診就診和住院率減少、OCS和急救藥物及ICS劑量減少。長期接受奧馬珠單抗治療可帶來持續(xù)獲益，體現(xiàn)在可持續(xù)改善癥狀控制和降低加重風險、減少皮質(zhì)類固醇的使用和急診就診次數(shù)。奧馬珠單抗治療兒童中重度過敏性哮喘的臨床療效及安全性研究也顯示其可顯著改善中重度過敏性哮喘患兒的臨床癥狀、肺功能指標及生活質(zhì)量，且安全性較好，有望在治療兒童中重度過敏性哮喘中發(fā)揮重要作用。目前奧馬珠單抗在全球范圍內(nèi)的真實世界研究最長治療時間長達12年，治療期間患者癥狀控制持續(xù)穩(wěn)定、肺功能持續(xù)改善、OCS使用劑量持續(xù)降低，且無嚴重不良事件發(fā)生。中國Ⅲ期臨床研究及中國真實世界研究結(jié)果顯示，對于我國中高劑量ICS+長效β2受體激動劑（LABA）（GINA第4級）治療后部分控制或未控制的過敏性中重度哮喘患者，使用奧馬珠單抗治療24周后肺功能、哮喘癥狀及生活質(zhì)量等得到顯著改善。除此之外，奧馬珠單抗還可以減少急性發(fā)作次數(shù)及OCS用量，使過敏性哮喘患者獲益。有真實世界研究顯示，80%中重度過敏性哮喘患者使用奧馬珠單抗治療16周時應(yīng)答良好，哮喘控制測試（ACT）評分、一秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1%）均高于治療前，呼出氣一氧化氮（FeNO）、血清嗜酸性粒細胞計數(shù)均低于治療前，基線時使用OCS的患者80%可以停用OCS。長期治療不僅減少過敏性哮喘患者急性發(fā)作率，還有助于改善臨床結(jié)局，同時改善患者小氣道功能。通過對比國內(nèi)外臨床試驗數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，民族、種族及地理環(huán)境等因素不影響奧馬珠單抗對中重度過敏性哮喘患者的臨床療效和安全性。三、如何用奧馬珠單抗1、使用奧馬珠單抗的適應(yīng)證奧馬珠單抗的適應(yīng)證在不同國家或地區(qū)略有差異，在中國奧馬珠單抗適用于治療確診為IgE介導(dǎo)的6歲及以上兒童青少年和成人哮喘患者［經(jīng)ICS和LABA治療后（GINA3級以上），仍不能有效控制癥狀的中至重度持續(xù)性過敏性哮喘］。2、使用奧馬珠單抗的禁忌證與排除條件、用法用量（1）奧馬珠單抗活性成分為奧馬珠單克?。?IgE）抗體；輔料包括蔗糖、L-組氨酸、L-鹽酸組氨酸一水合物和聚山梨酯20。對奧馬珠單抗活性成分或者其他任何輔料有過敏反應(yīng)者，禁忌使用本品。（2）奧馬珠單抗不適用于哮喘的急性加重或急性發(fā)作的治療。（3）患者總IgE＜30U/ml或＞1500U/ml或體重＜20kg或＞150kg均超出奧馬珠單抗適用范圍，原則上不建議使用奧馬珠單抗。（4）奧馬珠單抗用法用量總IgE水平是計算患者用藥劑量的基礎(chǔ)，根據(jù)患者治療前測定的血清總IgE（U/ml）和體重（kg），利用劑量表確定奧馬珠單抗合適的給藥劑量和給藥頻率（每2周或4周給藥1次）。每次給藥劑量為75~600mg，若劑量≤150mg，則于1個部位皮下注射；若劑量＞150mg，則按需分1~4個部位分別皮下注射。奧馬珠單抗每次給藥的最大推薦劑量為600mg，每2周1次。我國奧馬珠單抗說明書中，用于計算劑量的患者基線血清總IgE水平范圍為30~1500U/ml。3、奧馬珠單抗的藥品注射（1）注射地點：由于注射后有過敏反應(yīng)的風險，應(yīng)在具備留觀條件和搶救過敏性休克相關(guān)醫(yī)療設(shè)施的醫(yī)療機構(gòu)進行注射。（2）注射人員：須為經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生或護士。（3）注射部位：注射部位為上臂的三角肌區(qū)，大腿前側(cè)部或者臍周5cm外下腹部注射給藥［每次注射劑量超過1支（150mg）選擇不同注射點］，避開皮膚有滲出、紅斑、硬結(jié)或瘢痕位置。4、給奧馬珠單抗后的注意事項注射后觀察：奧馬珠單抗全球上市后報告中，大多數(shù)過敏反應(yīng)發(fā)生在給藥后2h以內(nèi)，其中嚴重過敏反應(yīng)發(fā)生率低，僅約為0.2%；早發(fā)相反應(yīng)一般注射后數(shù)秒至數(shù)分鐘即發(fā)生，15~30min達到高峰，因此注射后一般建議觀察30~60min。根據(jù)歐洲變態(tài)反應(yīng)與臨床免疫學(xué)學(xué)會（EAACI）重度哮喘生物制劑推薦指南建議，在奧馬珠單抗注射后的一段時期內(nèi)，應(yīng)密切觀察是否有過敏反應(yīng)的發(fā)生，推薦前3次注射后觀察60min，并可由醫(yī)師根據(jù)患者個體反應(yīng)或既往不良反應(yīng)史決定注射后觀察時間。5、奧馬珠單抗用藥療程：奧馬珠單抗治療分為療效評估期和持續(xù)治療期。療效評估期即起始治療16周綜合評估其有效性。持續(xù)治療期即治療16周后應(yīng)根據(jù)哮喘總體控制水平判斷是否繼續(xù)應(yīng)用奧馬珠單抗（奧馬珠單抗16周應(yīng)答率在60%~80%）。如不確定療效則延長使用至6~12個月，1年內(nèi)不推薦停藥，如若仍無顯著改善，則不應(yīng)繼續(xù)使用；如果出現(xiàn)顯著改善，應(yīng)繼續(xù)奧馬珠單抗治療。雖然目前尚無任何哮喘指南有明確療程的建議，而大部分使用均為個體化經(jīng)驗性用藥，但在持續(xù)使用奧馬珠單抗時應(yīng)常規(guī)每3個月對哮喘控制情況進行評估，至少持續(xù)治療12個月，如患者在中等劑量的ICS治療下仍能得到很好的哮喘控制，且未再次接觸到變應(yīng)原，才可以考慮嘗試停用，治療有效的患者大部分需要治療12個月以上，過早停藥容易導(dǎo)致哮喘失控。根據(jù)基線血清總IgE和體重精準給藥并持續(xù)使用奧馬珠單抗的患者臨床療效較好。6、判斷用奧馬珠單抗的療效生物標志物對奧馬珠單抗療效的預(yù)測作用：奧馬珠單抗適用于中至重度過敏性哮喘患者，對其療效預(yù)測作用的生物標志物主要包括外周血嗜酸性粒細胞、FeNO、IgE水平和致敏變應(yīng)原種類。（1）嗜酸性粒細胞：無論外周血嗜酸性粒細胞高低均有應(yīng)答，但外周血嗜酸性粒細胞≥300×106/L的人群在減少急性發(fā)作獲益更多；（2）FeNO：經(jīng)規(guī)范治療仍控制不佳的重度過敏性哮喘患者，高FeNO組（FeNO≥19.5ppb）患者使用奧馬珠單抗治療哮喘急性發(fā)作減少更顯著，更可能獲益；（3）無論IgE水平如何，奧馬珠單抗治療過敏性哮喘均有顯著療效。血清總IgE水平≥76U/ml及變應(yīng)原陽性種類＞3種的患者對奧馬珠單抗治療應(yīng)答較好。7、奧馬珠單抗如何調(diào)整劑量奧馬珠單抗治療后劑量需調(diào)整者包括無應(yīng)答者和反應(yīng)良好者，劑量調(diào)整主要針對反應(yīng)良好的持續(xù)治療人群，包括減少劑量和延長給藥間隔兩種方式。首先接受奧馬珠單抗治療反應(yīng)良好的患者12個月內(nèi)不應(yīng)考慮停用，至少持續(xù)治療12個月，患者僅接受中等劑量的ICS即可維持良好控制，并且可脫離既往明確診斷的刺激因素暴露者可考慮減量。持續(xù)治療18個月后OCS停用或減少至最低劑量且肺功能水平較治療前改善者奧馬珠單抗劑量可減少50%，每6個月評估，如保持持續(xù)改善則再減少奧馬珠單抗劑量50%，哮喘失去控制則返回上一步劑量，超過50%重度過敏性哮喘患者經(jīng)過治療實現(xiàn)疾病控制，經(jīng)過規(guī)范治療后逐漸減量的過程，最終可安全地減少或停用奧馬珠單抗，需警惕中止治療后患者哮喘癥狀惡化；使用奧馬珠單抗持續(xù)治療，達到良好控制的哮喘患者適當增加給藥間隔較減少每次注射劑量效果好。奧馬珠單抗治療過程中當患者體重發(fā)生顯著改變時，應(yīng)調(diào)整給藥劑量，20%患者使用奧馬珠單抗的劑量有增加。8、奧馬珠單抗使用過程中伴隨用藥的調(diào)整在使用奧馬珠單抗治療后，可顯著減少患者ICS或OCS的使用量，患者不應(yīng)立即停用全身性糖皮質(zhì)激素或ICS，建議根據(jù)病情維持ICS的使用。在足夠療程的奧馬珠單抗治療后，應(yīng)根據(jù)中國哮喘診治指南的降階梯指引和患者哮喘穩(wěn)定控制情況決定是否調(diào)整全身糖皮質(zhì)激素和ICS的劑量。無論因何種原因停止奧馬珠單抗治療后，應(yīng)該為患者提供后續(xù)的哮喘長期維持治療方案及隨訪計劃，避免患者因治療不充分導(dǎo)致病情惡化。9、奧馬珠單抗藥物安全性臨床研究結(jié)果證實，奧馬珠單抗的總體安全性良好。匯總對照研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，奧馬珠單抗組的不良事件發(fā)生率與對照組相當，大多數(shù)不良事件為輕中度，且持續(xù)時間短。12歲及以上青少年患者和成人患者奧馬珠單抗治療不良事件發(fā)生率與對照組相當，常見不良反應(yīng)（≥1/100~＜1/10）主要表現(xiàn)為注射部位不良反應(yīng)（注射部位疼痛、腫脹、紅斑、瘙癢）和全身不良反應(yīng)（發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛），多為輕中度，且持續(xù)時間短，均可自行消失。奧馬珠單抗治療后過敏反應(yīng)罕見（≥1/10000~＜1/1000），表現(xiàn)為支氣管平滑肌痙攣、低血壓、暈厥、蕁麻疹和（或）喉頭或舌頭血管性水腫。其他潛在風險包括免疫系統(tǒng)疾病、動脈血栓栓塞事件、寄生蟲感染等。但尚無明確證據(jù)顯示這些事件與奧馬珠單抗使用存在因果關(guān)系。來自隨機對照試驗及真實世界的大樣本分析結(jié)果表明，奧馬珠單抗與惡性腫瘤風險增加無關(guān)。奧馬珠單抗與疫苗接種的安全性：接受疫苗注射并非奧馬珠單抗使用的禁忌證，目前尚無使用奧馬珠單抗的患者在接種疫苗后抗體水平變化或疫苗效力缺乏的信息。從機制上看，奧馬珠單抗具有抗體特異的清除機制，故奧馬珠單抗與其他藥物發(fā)生相互作用的可能性極低。由于奧馬珠單抗的作用機制不會引發(fā)生免疫抑制，所以奧馬珠單抗對疫苗接種（如麻疹疫苗、腮腺炎疫苗、風疹疫苗、新型冠狀病毒疫苗等）沒有禁忌。從臨床數(shù)據(jù)來看，目前無奧馬珠單抗與其他藥物或疫苗相互作用的正式臨床試驗。在奧馬珠單抗的隨機對照臨床試驗中，有少數(shù)患者使用了疫苗（包括霍亂、白喉、甲型肝炎、乙型肝炎、破傷風類毒素、流感、傷寒和肺炎球菌疫苗），但數(shù)據(jù)有限，不足以說明奧馬珠單抗與疫苗間的相互作用。建議對于可能需要合并使用疫苗的患者，同時應(yīng)參考疫苗制劑說明書，關(guān)注有無藥物配伍禁忌。考慮到如今新型冠狀病毒肺炎疫情尚未結(jié)束，基于目前的風險獲益，在采取適當預(yù)防措施的前提下，GINA建議哮喘患者應(yīng)接種2019冠狀病毒病（COVID-19）疫苗。根據(jù)2021年發(fā)布的新冠病毒疫苗接種技術(shù)指南，新型冠狀病毒疫苗的接種禁忌不包括與生物制劑共同使用，但對于哮喘患者來說，應(yīng)特別注意“慢性疾病的急性發(fā)作期，或未控制的嚴重慢性病患者”是接種新型冠狀病毒疫苗的禁忌證之一。我國現(xiàn)使用的5款新型冠狀病毒疫苗分屬3大類：滅活新型冠狀病毒疫苗、重組亞單位疫苗和腺病毒載體疫苗，均可接種于穩(wěn)定期哮喘患者。此外，因為奧馬珠單抗是一種免疫調(diào)節(jié)類藥物，即通過直接調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)來發(fā)揮作用。因此，在mRNACOVID-19疫苗接種前14d和（或）接種后14d內(nèi)不需要停用奧馬珠單抗。建議應(yīng)盡量避免在接種mRNA疫苗的同一天接受奧馬珠單抗注射。10、奧馬珠單抗在特殊人群的使用（1）兒童及青少年患者：2018年國家藥品監(jiān)督管理局開始批準符合適應(yīng)證的≥6歲兒童及青少年使用奧馬珠單抗治療，其安全性和有效性較成人患者并無明顯差別。在兒童及青少年中使用奧馬珠單抗具有長期的耐受性和良好的安全性，其不良反應(yīng)與成人相似。在年齡＜6歲兒童中應(yīng)用的報道較少，在國外有5個月的嬰兒使用奧馬珠單抗的病例報道，因此其安全性和有效性需要進一步的評價。此外，奧馬珠單抗正在進行一項2~6歲兒童用藥的Ⅱ期臨床研究（NCT02570984），可根據(jù)患兒體重與總IgE按0.016mg·kg-1·U-1計算用藥劑量，每4周給藥1次。（2）老年患者：老年過敏性哮喘患者（≥65歲）使用奧馬珠單抗的療效與安全性與＜65歲人群差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有限的研究表明，奧馬珠單抗在過敏性哮喘和慢性自發(fā)性蕁麻疹（chronicspontaneousurticaria，CSU）老年患者中的使用是一種有效且耐受性良好的治療選擇。目前真實世界中使用奧馬珠單抗的最大年齡患者為85歲，并無證據(jù)表明老年患者需要劑量調(diào)整。（3）妊娠及哺乳期患者：在妊娠和哺乳期使用奧馬珠單抗被認為是安全的。我國國家藥品監(jiān)督管理局對奧馬珠單抗妊娠和哺乳期應(yīng)用進行了批復(fù)，指出如有臨床需要，可以考慮在妊娠和哺乳期使用奧馬珠單抗。動物研究，無證據(jù)顯示奧馬珠單抗對生殖系統(tǒng)有產(chǎn)生直接或間接的毒性作用。來自對妊娠期婦女使用奧馬珠單抗的研究顯示，并無證據(jù)表明妊娠期奧馬珠單抗暴露會增加圍產(chǎn)兒不良結(jié)局風險，且通過母乳喂養(yǎng)暴露于奧馬珠單抗的嬰兒數(shù)據(jù)分析顯示，奧馬珠單抗對母乳喂養(yǎng)嬰兒未產(chǎn)生不良影響。（4）變應(yīng)性支氣管肺曲霉病（allergicbronchopulmonaryaspergillosis，ABPA）：最近一項匯總分析，納入了17篇文獻共104例使用奧馬珠單抗治療的ABPA合并哮喘和（或）囊性纖維化的患者，結(jié)果顯示奧馬珠單抗治療可降低總IgE和嗜酸性粒細胞水平，減少急性發(fā)作次數(shù)和全身性糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，并能改善肺功能。現(xiàn)有研究顯示奧馬珠單抗治療亦可減少單純ABPA患者急性發(fā)作的次數(shù)和全身性糖皮質(zhì)激素的劑量，并可以改善FEV1的下降率和FEV1的變異性，患者使用3~60個月。除注射部位可能發(fā)生不良反應(yīng)外，在用奧馬珠單抗治療期間沒有發(fā)生明顯的不良事件或感染惡化，奧馬珠單抗治療ABPA安全有效。我國《變應(yīng)性支氣管肺曲霉病診治專家共識》2017年版即指出奧馬珠單抗治療可改善癥狀，減少急性發(fā)作和住院次數(shù)，改善肺功能，減少OCS劑量。GINA在ABPA的管理中提及一項在重度哮喘合并ABPA患者中進行的隨機對照試驗結(jié)果顯示，奧馬珠單抗與安慰劑相比可顯著降低急性加重頻率。（5）嗜酸性肉芽腫性多血管炎（eosinophilicgranulomatosiswithpolyangiitis，EGPA）：因研究數(shù)據(jù)有限，奧馬珠單抗在EGPA患者中的有效性目前尚無明確定論。有限的數(shù)據(jù)表明，奧馬珠單抗的使用可改善部分EGPA患者的哮喘癥狀和急性發(fā)作，并可提高肺功能、減少OCS的用量。我國《嗜酸性肉芽腫性多血管炎診治規(guī)范多學(xué)科專家共識》也指出奧馬珠單抗可減少EGPA患者喘息和（或）鼻竇相關(guān)癥狀，減少糖皮質(zhì)激素的劑量?；诂F(xiàn)有研究數(shù)據(jù)，奧馬珠單抗用于EGPA患者的給藥劑量和頻率主要遵循過敏性哮喘適應(yīng)證的劑量表（基于患者基線血清總IgE和體重），給藥劑量300~600mg/次，給藥頻率每2或4周1次，使用時間從16周至5年。對于血清總IgE和（或）體重超出劑量表的EGPA患者，可給予劑量表最大劑量600mg/次，每2周1次進行初始治療。（6）寄生蟲感染患者：IgE可能參與一些蠕蟲感染的免疫應(yīng)答。研究顯示接受奧馬珠單抗治療的受試者腸道蠕蟲感染的風險略有增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但是，蠕蟲感染高風險患者應(yīng)謹慎用藥，特別是到蠕蟲感染流行的地區(qū)旅行時。如果患者對推薦的抗蠕蟲治療沒有應(yīng)答，應(yīng)考慮停用奧馬珠單抗。奧馬珠單抗治療前不用常規(guī)進行寄生蟲感染篩查，如果患者符合下表中提示特征，可考慮在奧馬珠單抗治療前進行相關(guān)篩查。11、奧馬珠單抗在治療過敏性哮喘合并其他過敏性疾病的臨床應(yīng)用哮喘患者往往合并其他的過敏性疾病，最常見的包括變應(yīng)性鼻炎、慢性鼻竇炎伴鼻息肉（CRSwNP），過敏相關(guān)皮膚疾病（如：CSU、特應(yīng)性皮炎）及食物過敏等，而奧馬珠單抗能夠顯著改善哮喘合并的多種過敏疾病的癥狀，從而帶來全面臨床獲益。到目前為止，奧馬珠單抗已在全球多個國家和地區(qū)獲批了CSU的適應(yīng)證，在2019年獲得日本季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎的適應(yīng)證，2020年被歐洲藥品管理局（EMA）和美國食品藥品管理局（FDA）批準用于治療CRSwNP的患者。過敏性哮喘合并CSU/變應(yīng)性鼻炎/CRSwNP患者使用奧馬珠單抗治療，應(yīng)按照過敏性哮喘適應(yīng)證劑量進行用藥。研究顯示，奧馬珠單抗治療1年，85%的患者可改善哮喘伴隨蕁麻疹癥狀，同時可有效改善合并變應(yīng)性鼻炎患者的鼻部癥狀，減少其他鼻炎用藥，提高生活質(zhì)量，且安全性良好。對于有CRSwNP的過敏性哮喘患者，在接受奧馬珠單抗治療4個月后，鼻部癥狀評分及生活質(zhì)量評分均明顯改善。對于合并癥的治療療程，推薦在CSU、CRSwNP和常年性變應(yīng)性鼻炎的患者中不少于6個月，對于季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎，建議覆蓋過敏高發(fā)季節(jié)，至少治療12周。除已獲批的適應(yīng)證外，值得關(guān)注的是美國FDA在2018年批準了奧馬珠單抗的突破性治療療法，用于預(yù)防過敏患者意外接觸一種或多種食物后的嚴重過敏反應(yīng)。從真實世界的研究也有發(fā)現(xiàn)，嚴重哮喘伴食物過敏的患者使用奧馬珠單抗4個月后食物過敏的閾值增加8.6倍，部分患者甚至可以重新攝入過敏食物。由于食物限制減少，患者的生活質(zhì)量得到明顯改善。一項正在進行的Ⅲ期研究旨在探索奧馬珠單抗單獨或與多種變應(yīng)原聯(lián)合口服免疫治療的可能性，以期幫助多種食物過敏的患者不再出現(xiàn)食物相關(guān)劑量限制癥狀（NCT03881696）。也有數(shù)據(jù)顯示奧馬珠單抗治療1年后，哮喘合并特應(yīng)性皮炎的患者中特應(yīng)性皮炎的癥狀完全緩解或明顯改善率達82.1%。隨著治療時間的延長，患者的生活質(zhì)量也有明顯的改善?？傊鶕?jù)現(xiàn)有臨床證據(jù)而言，過敏性哮喘合并其他過敏性疾病的患者均可以在奧馬珠單抗的治療中獲益。四、不僅僅只有奧馬珠單抗是唯一選擇1、抗IgE抗體與其他靶向藥物在中重度哮喘治療中的選擇對于已接受規(guī)范的中高劑量ICS+LABA治療，仍有頻繁急性加重或癥狀未控制的中重度過敏性或嗜酸性粒細胞性哮喘患者，在排除吸入技術(shù)不正確、用藥依從性差、吸煙、共存疾病、誤診等因素后，可根據(jù)治療費用、藥物可及性、患者意愿綜合考慮增加針對哮喘炎癥反應(yīng)表型的靶向治療。哮喘的炎癥表型可分為T2型和非T2型炎癥反應(yīng)。GINA指出外周血嗜酸性粒細胞≥150×106/L、FeNO≥20ppb、痰嗜酸性粒細胞≥2%、癥狀由變應(yīng)原誘發(fā)、需要OCS維持治療有助提示為T2型炎癥。目前，針對T2型炎癥反應(yīng)，GINA推薦使用的生物制劑有抗IgE單克隆抗體——奧馬珠單抗（omalizumab）、IL-5單克隆抗體——美泊利單抗（mepolizumab）和瑞利珠單抗（reslizumab）、抗IL-5受體（IL-5R）單克隆抗體——貝那利單抗（benralizumab）和抗IL-4R單克隆抗體——度普利尤單抗（dupilumab）。EAACI《重度哮喘生物制劑選擇路徑》2020版指南指出，如果患者同時符合抗嗜酸性粒細胞和抗IgE生物制劑的使用標準，則優(yōu)先考慮使用抗IgE治療。2、奧馬珠單抗聯(lián)合變應(yīng)原免疫治療（allergenimmunotherapy，AIT）按AIT階段不同，奧馬珠單抗聯(lián)合AIT方案及療程主要有以下兩種：（1）在AIT啟動之前的4~8周（亦有研究報道9~13周）先使用奧馬珠單抗治療，在啟動AIT后，奧馬珠單抗至少應(yīng)與AIT重疊治療3~12周，一般為8周，再進行AIT，通常在AIT進行劑量維持期后可暫停奧馬珠單抗的使用；（2）在AIT劑量維持階段根據(jù)患者的不良反應(yīng)的嚴重程度和合并過敏性疾?。ㄈ缦喜⒆儜?yīng)性鼻炎）的發(fā)作程度聯(lián)合使用奧馬珠單抗，具體療程視哮喘和其他系統(tǒng)的過敏癥狀控制程度和時間而定，目前無統(tǒng)一意見。奧馬珠單抗是一種重組人源化抗IgE單抗，已在全球廣泛應(yīng)用，療效確切。奧馬珠單抗已在中國上市，為國內(nèi)過敏性哮喘患者提供了新的治療選擇。附2022年支氣管哮喘治療新進展2022年支氣管哮喘治療新進展，奧馬珠單抗作為單克隆抗體的代表仍然具有非常的治療地位。一、單克隆抗體層出不窮我們知道，吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）是哮喘治療的基石，但是對于ICS聯(lián)合長效β2受體激動劑（LABA）治療效果不佳的哮喘患者，需要考慮添加生物靶向治療。生物靶向治療是近些年哮喘治療領(lǐng)域研究的熱點，單克隆抗體層出不窮。哮喘的氣道炎癥主要分為2型氣道炎癥和非2型氣道炎癥，針對不同的哮喘炎癥類型和特定靶點，目前已有多種單克隆抗體上市和處于研發(fā)過程中。表1目前已經(jīng)上市或正在研發(fā)的哮喘單克隆抗體單克隆抗體一直都是作為全球哮喘管理和預(yù)防策略（GINA）階梯治療中階梯5的附加治療，在最新發(fā)布的GINA2022中，成人和12歲以上青少年的階梯5附加治療中新增了抗TSLP單抗tezepelumab（圖1）。我國發(fā)布的《支氣管哮喘防治指南（2020年版）》中，單克隆抗體也是作為哮喘患者階梯式治療中第5級的附加治療（表2）。其中，奧馬珠單抗（抗IgE單抗）是全球哮喘領(lǐng)域第一個生物靶向治療藥物，于2017年8月由我國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA，以前稱CFDA）批準上市，2018年3月正式在我國進入臨床使用。可以看到，不管是GINA2022還是2020年版支氣管哮喘防治指南，奧馬珠單抗都是作為第5級的附加治療。不過，2019年發(fā)布的《中國過敏性哮喘診治指南》指出，對明確診斷為過敏性哮喘、血清IgE明顯升高并排除其他引起IgE升高的疾病、合并其他過敏性疾病如過敏性鼻炎、蕁麻疹的患者，若需求強烈、經(jīng)濟條件許可，其適應(yīng)證可放寬至第3級治療（表3）。我國最新發(fā)布的《奧馬珠單抗治療過敏性哮喘的中國專家共識（2021版）》中也將奧馬珠單抗的適應(yīng)癥修改為，確診為IgE介導(dǎo)的6歲及以上兒童青少年和成人哮喘患者［經(jīng)ICS和LABA治療后（GINA3級以上），仍不能有效控制癥狀的中至重度持續(xù)性過敏性哮喘］。奧馬珠單抗除了用于治療過敏性哮喘外，還被推薦用于治療變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）、嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA）以及哮喘合并其他的過敏性疾病，如變應(yīng)性鼻炎、慢性鼻炎伴鼻息肉、特應(yīng)性皮炎和食物過敏等。這些內(nèi)容在這個科普中都有詳細論述。對于過敏性哮喘患者，奧馬珠單抗還可以與變應(yīng)原免疫治療（AIT）聯(lián)合應(yīng)用，通常是在AIT啟動之前的4~8周先使用奧馬珠單抗治療，在啟動AIT治療后，奧馬珠單抗至少應(yīng)與AIT重疊治療8周。除了奧馬珠單抗，還有抗IL-5/IL-5R單抗、抗IL-4R單抗、抗TSLP單抗以及抗IL-13單抗等。IL-5是迄今發(fā)現(xiàn)對嗜酸性粒細胞生長、分化、動員、活化和生存最具特異性的炎癥介質(zhì)，抗IL-5和抗IL-5R單克隆抗體已經(jīng)成為了哮喘（尤其是嗜酸性粒細胞哮喘）治療的又一個新靶點。其中，美泊利單抗（mepolizumab）是第一個被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準上市的抗IL-5單抗，用于治療嗜酸性粒細胞增多的重癥哮喘患者。我國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）于2021年11月批準美泊利單抗用于治療EGPA，但尚未批準用于治療哮喘。瑞替珠單抗（reslizumab）是第二款用于治療哮喘的抗IL-5單抗，于2016年3月被美國FDA批準上市，用于≥18歲、嗜酸性粒細胞增高重癥哮喘的附加維持治療。不過，該藥尚未在我國上市。貝那利珠單抗（benralizumab）是一款抗IL-5R單抗，能夠與嗜酸性粒細胞表面的IL-5受體α亞基結(jié)合，募集NK細胞，通過抗體依賴的細胞介導(dǎo)的細胞毒性作用誘導(dǎo)嗜酸性粒細胞凋亡，降低哮喘急性發(fā)作率，改善肺功能和哮喘癥狀評分。該藥于2017年11月被美國FDA批準上市，用于≥12歲嗜酸性粒細胞增多重癥哮喘的附加維持治療，但尚未在我國上市。二、支氣管熱成形術(shù)近些年來，國內(nèi)外關(guān)于支氣管熱成形術(shù)（BT）的一些研究進展。BT能夠減少氣道平滑?。ˋSM）的數(shù)量，降低ASM收縮力，改善哮喘控制水平、提高生活質(zhì)量、減少藥物的使用。我國于2014年3月就已經(jīng)批準將該技術(shù)用于治療重癥哮喘，主要適用人群是使用ICS及LABA后仍無法有效控制的18歲及以上的重度持續(xù)性哮喘患者。然而，BT的長期療效和并發(fā)癥尚不完全明確，也是大家所顧慮的。國外研究表明，BT能夠使哮喘重度急性加重率降低32%，工作/學(xué)校/其他日常生活中因哮喘的缺席天數(shù)降低66%。此外，在BT治療5年后，住院治療、哮喘癥狀、臨床并發(fā)癥未見增加，在胸部高分辨CT上未見影像學(xué)改變，國內(nèi)方面，中日友好醫(yī)院術(shù)后隨訪研究顯示，BT術(shù)后一年，患者哮喘急性發(fā)作以及急性發(fā)作導(dǎo)致的住院次數(shù)均明顯減少（表4）。?三、大環(huán)內(nèi)酯類藥物還有待進一步研究大環(huán)內(nèi)酯類藥物（主要是阿奇霉素）在哮喘治療領(lǐng)域的研究進展。近幾年研究表明，使用阿奇霉素可降低不同類型哮喘的急性加重率，減少ICS用量，減輕細菌感染（圖2）。2019年美國胸科學(xué)會（ATS）和歐洲呼吸學(xué)會（ERS）聯(lián)合發(fā)布的《難治性哮喘診治指南》有條件的推薦，在第5級的成人哮喘患者，經(jīng)規(guī)范治療后仍然不能控制，可以試用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，如口服阿奇霉素250-500mg，每周3次，治療26-48周，可以減少哮喘的急性發(fā)作。不過，長期使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物可能有腹瀉、Q-T間期延長、聽力減退等不良反應(yīng)。大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療一年以上對哮喘的獲益和風險還缺乏臨床研究。

確診過敏性哮喘，首先要根據(jù)病人的病史，患者有過敏史。同時在接觸過敏物質(zhì)的時候患者出現(xiàn)呼氣性的呼吸困難，而且呈發(fā)作性。同時，可以進一步完善支氣管舒張試驗、激發(fā)試驗，其中支氣管激發(fā)試驗是診斷支氣管哮喘的金標準。當病人提示氣道高反應(yīng)性，并且有過敏史的情況下，就可以診斷過敏性哮喘。過敏性哮喘一旦確診，也是無法治愈的。所以建議患者遠離過敏原，提高自身身體素質(zhì)，降低疾病的反復(fù)發(fā)病。

你必須知道的新冠疫情哮喘防治的六件事陳智鴻，毛若琳，黃悅蕾，張瓊復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科新型冠狀病毒肺炎（coronavirusdisease2019，COVID-19）在世界范圍內(nèi)已造成了嚴重傷害。奧密克戎病毒最近在全國范圍內(nèi)再次掀起“疫情高潮”。在此背景下，擁有“脆弱呼吸道”的哮喘患者不免產(chǎn)生很多擔心和疑問。一、哮喘患者是否更易感染新冠病毒？國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)對于哮喘控制良好的患者，其感染新冠病毒風險，或者患病后死于新冠肺炎的幾率似乎更低。推測原因可能包括：1.哮喘的發(fā)生與II型免疫應(yīng)答息息相關(guān)，II型免疫反應(yīng)可能對COVID-19具有保護效果（而新冠肺炎為I型免疫反應(yīng)）。2.常規(guī)哮喘治療方法，如吸入型糖皮質(zhì)激素、脫敏療法和抗IgE單克隆抗體治療等，也可能通過減輕炎癥反應(yīng)或增強抗病毒能力以降低病毒感染風險。3.多數(shù)哮喘患者因自身病情的特殊性，平時即注重進行呼吸道保護，如佩戴口罩、避免人群聚集和加強室內(nèi)通風。當疫情來臨后，他們可能會比健康人群進行更為完善的自我保護。?二、如何區(qū)分哮喘急性發(fā)作和COVID-19？哮喘加重與COVID-19導(dǎo)致的急性肺損傷或肺炎可能會被混淆，尤其是由鼻病毒或其他常見呼吸道病毒引發(fā)的哮喘加重，因為這兩種情況都伴有呼吸困難和干咳。當哮喘患者出現(xiàn)發(fā)燒、疲勞和味覺、嗅覺損傷時，則應(yīng)警惕COVID-19的發(fā)生。胸部影像學(xué)檢查和病毒核酸PCR檢測可幫助鑒別診斷。?三、疫情期間如何預(yù)防發(fā)作？針對新冠病毒傳播的預(yù)防措施，大部分對預(yù)防哮喘也同樣有效，如減少外出、避免人群聚集等。但疫情發(fā)生以來我國公共場所消殺更加頻繁，常用于環(huán)境噴霧的含氯消毒劑具有刺鼻氣味，可能會誘發(fā)哮喘，哮喘患者需盡量避免影響。另疫情期間居家時間相對延長，應(yīng)保持室內(nèi)干燥通風，勤換洗寢具，避免塵螨和真菌滋生誘發(fā)哮喘。?四、疫情期間如何評估病情和用藥？對于絕大多數(shù)哮喘患者，遵醫(yī)囑使用哮喘藥物、定期檢查肺功能、規(guī)律門診隨訪，都是預(yù)防急性發(fā)作的必要措施。疫情期間，建議：1.盡量規(guī)律隨訪，杜絕擅自停藥：擅自停藥會導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作，影響前期治療效果。對部分長期口服糖皮質(zhì)激素的重癥哮喘患者，擅自停藥可能會導(dǎo)致腎上腺危象，嚴重時危及生命。2.掌握哮喘病情簡易評估法：對于無法到院隨訪的患者，需自行評估病情，常用方法包括哮喘控制測試（ACT）或自行監(jiān)測呼氣峰流速（PEF）。ACT是評估哮喘控制水平的問卷，得分與專家評估的患者哮喘控制水平具有較好的相關(guān)性。若評分≤19分提示哮喘未控制，應(yīng)及時就診，避免危險發(fā)生。?PEF是反映氣流受限程度的肺功能指標，患者用力吸氣至無法繼續(xù)后，再用力呼氣能達到的最高流速即PEF。峰流速儀小巧便攜、操作簡單，便于患者自行居家監(jiān)測，了解治療效果和控制水平。晝夜的PET數(shù)值如果波動太大提示治療效果不佳，例如晝夜變異率>20%時需警惕哮喘急性發(fā)作。?3.善用互聯(lián)網(wǎng)遠程就診：目前上海各大醫(yī)院已開始推行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)就診、藥物配送的就醫(yī)方式。此外一些便攜式肺功能儀可以將哮喘患者肺功能數(shù)據(jù)在云端上傳、存儲，便于患者和醫(yī)生查看數(shù)據(jù)、監(jiān)測病情、調(diào)整治療方案，改善癥狀控制水平和預(yù)后。五、哮喘患者如何到院就診？對于規(guī)律隨訪患者，建議提前預(yù)約，勿在院長時間逗留。對于哮喘輕中度急性發(fā)作患者，自行使用SABA或激素后若癥狀無明顯緩解，則需及時就診；對于哮喘重度急性發(fā)作患者，應(yīng)盡快就診?；颊呷粲邪l(fā)熱（＞37.3℃），需先至發(fā)熱門診排除COVID-19，若無發(fā)熱可直接至普通就診區(qū)就診。就診時應(yīng)注意個人防護，佩戴好一次性醫(yī)用（外科）口罩，注意手衛(wèi)生。應(yīng)避免集中候診，與其他患者保持距離，隔位等候，診療結(jié)束后盡快離院。建議哮喘患者就診時攜帶既往資料，包括病史、用藥史、肺功能檢查結(jié)果，詳細描述近期病情變化情況。同時也應(yīng)配合防疫，主動出示健康碼，詳細提供近期旅行史和相關(guān)接觸史等流行病史，必要時完成新冠病毒核酸檢測或胸部影像學(xué)檢查。對于住院病人，應(yīng)自覺減少陪護和探視人數(shù)，遵守相關(guān)防疫規(guī)定。?六、哮喘患者注射新冠疫苗要注意哪些事項？考慮到多數(shù)哮喘患者屬于過敏體質(zhì)，易發(fā)生過敏，接種新冠疫苗應(yīng)更為慎重。參考衛(wèi)健委《新冠病毒疫苗接種技術(shù)指南（第一版）》，不建議重癥哮喘患者、急性哮喘發(fā)作患者、對疫苗成分過敏或曾發(fā)生疫苗接種后過敏的哮喘患者接種新冠疫苗。哮喘患者在接種新冠疫苗前，應(yīng)詳細告知接種點專業(yè)人員相關(guān)病史，通過專業(yè)評估判斷是否適合接種。?總結(jié)COVID-19防治是需要全民參與的持久戰(zhàn)、阻擊戰(zhàn)，哮喘防治的推進也是需長期努力的過程。在當前新冠疫情背景下，需要哮喘患者和醫(yī)務(wù)人員共同努力，實現(xiàn)哮喘的有效防治。（陳智鴻未經(jīng)同意不得轉(zhuǎn)載22-4-7）?

那什么來拯救你，當哮喘急性發(fā)作?復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科陳智鴻?新冠疫情的早晨，起床習(xí)慣性地刷了一下微信，瀏覽最新情況。突然讀到（3月30日）浦東一居民大伯因哮喘發(fā)作，在家中急救未獲成功猝然離世，下面的網(wǎng)友留言中說“沒想到一位身體健康，成天笑瞇瞇、經(jīng)常投喂小區(qū)貓狗的善良老人竟然突然去世。”看到這則消息，作為長期致力于哮喘防治的呼吸科醫(yī)生，心里咯噔跳了一下；3月23日，一名浦東護士盛妮姐姐因哮喘急性發(fā)作不幸離世，哎……才短短一周，又走了一位哮喘患者！作為一名哮喘?？漆t(yī)生，一種深深的無助感包圍著我！思緒回到16年前（2006年），我剛博士畢業(yè)留院工作，擔任總值班承擔呼吸科的全院會診任務(wù)，其中最重要、最急迫的是到急診搶救室會診。我還記得晚上9-10點鐘接到會診請求，這位60多歲的哮喘患者坐在搶救室外區(qū)的凳子上，已給予了心電監(jiān)護和鼻導(dǎo)管氧療，他呼吸急促，講話也不連貫，且脾氣煩躁，對醫(yī)生的講解和要求有些抵觸情緒。會診后我督促他使用萬托林噴霧急救，靜脈通道建立后給予了氨茶堿、激素和抗生素等藥物。12點電話響起，急診室醫(yī)生說該患者情況仍不理想，要求再次會診。奔過去查看患者，的確不好，他呼吸很快，心率也升高到120次，雙肺滿布不用聽診器即可聽到的哮鳴音，額頭和胸部大汗，病人很急躁，要求趕快幫他緩解癥狀。我給予他“愛全樂”噴霧，并增加了激素的用量，還用了一劑硫酸鎂，囑咐急診室醫(yī)生隨訪血氣。凌晨3點，電話鈴再次響起，急診醫(yī)生說，你快來，病人不行了。到了急診查看血氣，發(fā)現(xiàn)PCO2分壓已從昨晚的32mmHg升高到47mmHg，病人面色晦暗，十分疲憊，呼吸困難仍未明顯緩解，立即聯(lián)系氣管插管，給予機械通氣，但遺憾的是患者在數(shù)十分鐘搶救后，還是去世了。這位哮喘患者從來我院到去世也就短短6-7個小時。這一幕對還剛剛執(zhí)業(yè)的小醫(yī)生我來說，沖擊挺大的。我一位醫(yī)院同事（非呼吸科的）拍拍我的肩說，看到浦東新聞了嗎？哮喘怎么會死人呢，是不是用藥不夠??？是啊，從醫(yī)以來，我的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗和職稱都在漸漸積累，身邊也有許多哮喘病友，其中也不乏重度哮喘（穩(wěn)定期）的患者，但哮喘嚴重致猝死的案例，在我們身邊少之又少。我們上海哮喘專家一起開研討會，大家也都贊同這種趨勢，“住院部基本收不到哮喘急性發(fā)作的病人，大部分哮喘患者處于穩(wěn)定狀態(tài)，長期在門診得到了很好的治療和管理”。疫情，又將我們帶回了殘酷的現(xiàn)實，我們不得不面對疾病的基本問題，還有必需要進行的科普。?哮喘病死率的流行狀況針對哮喘“病死”、“猝死”為主題詞進行文獻檢索發(fā)現(xiàn)，這一命題的文章多發(fā)表于2000年或之前。其中一篇來自日本學(xué)者，報道了1995年～1997年因哮喘死亡的295例患者，發(fā)現(xiàn)超過一半的死亡者年齡為60-79歲，但中青年猝死的趨勢已開始顯現(xiàn)。1/3的直接死因是窒息，21.9%是由于哮喘持續(xù)狀態(tài)。約一半以上患者死亡地點是住院部或急診室，大部分致命性哮喘發(fā)作的地點為家里。中國學(xué)者對哮喘猝死是以系列病例報道的形式發(fā)表，一般為2000～2002年左右，此后報道此類話題的論文極少。呼吸頂刊EuropeanRespiratoryJournal（歐洲呼吸雜志）2019年發(fā)表文章探討哮喘的發(fā)展和病死率，文中寫到由于診斷及時和治療的進步，在過去30年間，哮喘病死率已明顯降低（圖1）。來自英國醫(yī)師聯(lián)合會的報告稱，哮喘死亡的主要危險因素有：①過量的β2-受體激動劑使用（SABA）;②未進行維持治療；③既往因哮喘住院；④對指南推薦的措施的依從性差等。還強調(diào)已有大量詢證證據(jù)支持吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）的臨床應(yīng)用，可大大改善哮喘的癥狀，降低急性加重風險，降低病死率。??圖1：哮喘病死率降低?哮喘嚴重急性發(fā)作的臨床表現(xiàn)n?嚴重呼吸困難n?肺部廣泛高調(diào)哮鳴音，或哮鳴音消失伴肺泡呼吸音明顯減弱，即所謂安靜肺/靜息肺n?神志改變：煩躁、疲乏或嗜睡n?奇脈n?嚴重呼氣流速下降??????應(yīng)用支氣管舒張劑后PEF＜100L/min，或??????＜60%正常預(yù)計值，或無法測定n?發(fā)紺，低氧血癥，甚至CO2潴留n?經(jīng)過積極治療無好轉(zhuǎn)重癥哮喘發(fā)作的常見“誘因”n?致敏原或其他致敏因素持續(xù)存在n?呼吸道感染未能控制n?嚴重脫水、痰液粘稠、阻塞氣道n?對b2受體激動劑“失敏”或氣道反應(yīng)性反跳性增高n?情緒過度緊張n?糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘病人突然停用激素或減量速度過快?如何識別“死亡高風險”的哮喘患者日本學(xué)者2005年發(fā)表論文探討了哮喘猝死的病因?qū)W和如何預(yù)防，發(fā)現(xiàn)兒童哮喘猝死前，輕度/中度/重度哮喘分別為：26%,30%,43%；成人哮喘猝死前的哮喘嚴重度分級分別為：輕度9.3%,中度41.4%和重度49.2%。說明對大部分哮喘猝死者而言，并非完全的“猝死”，而是存在哮喘的控制不佳。當哮喘不幸急性發(fā)作時，有些病人心存僥幸，認為是“老毛病犯了”，而忽視了對重度哮喘或致命性哮喘發(fā)作的識別。那么，有哪些征兆預(yù)示重度哮喘發(fā)作呢？全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA指南）在表2中，闡明了詳細的觀點：n?以往發(fā)生過瀕死性哮喘需要氣道插管和機械通氣管n?在過去的一年里曾因哮喘而住院或緊急就診者n?目前正在使用或近期停用口服糖皮質(zhì)激素者n?沒用使用吸入糖皮質(zhì)激素者n?過度依賴于速效吸入型b2受體激動劑，尤其是那些一月內(nèi)使用一罐以上沙丁胺醇者n?有精神或心理疾病，包括使用鎮(zhèn)靜劑者n?對哮喘治療方案依從性不佳者??針對哮喘急性發(fā)作，病人該如何自救當哮喘急性發(fā)作時，病人應(yīng)該意識到“這是一次發(fā)作”，癥狀包括氣喘、咳嗽和胸悶等，或可根據(jù)以前的哮喘發(fā)作癥狀來判斷。自救措施具體有：①用峰流速儀自測“PEF”（呼氣峰流速）;②用SABA（沙丁胺醇）急救；③用含有ICS/福莫特羅的藥物急救，如信必可、啟爾暢等；④增加平時控制用藥的劑量，如舒利迭250增加到500、信必可160增加到320等；⑤可口服40-50mg/天的潑尼松；⑥如對上述處理無效，趕快到相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)。?醫(yī)院內(nèi)哮喘急性發(fā)作的治療措施救治過哮喘急性發(fā)作的醫(yī)生都知道，這類患者發(fā)作后，一般都非常緊張和焦慮，有些表現(xiàn)甚至為脾氣暴躁和難以“應(yīng)付”，作為醫(yī)生都非常體諒這些情緒，部分患者在病情緩解后，也會為當時情緒失控而致歉。了解院內(nèi)對哮喘的診治措施和流程，會消解患者和家屬的緊張情緒，使之能更好地與醫(yī)護配合，度過難關(guān)。常用的治療措施和方法有：?1.??????反復(fù)吸入速效b2受體激動劑為哮喘急性發(fā)作一線基礎(chǔ)治療①?輕-中度發(fā)作：手掀式定量氣霧劑（如萬托林）（適合家庭使用）；第1h內(nèi)??2-4噴/20min；其后，輕度：2-4噴/3-4h；中度：6-10噴/1-2h；②?中-重度發(fā)作：溶液霧化吸入，速效b2受體激動劑（如沙丁胺醇、特布他林等）；第1h內(nèi)1次/20min；以后每日3-4次。?聯(lián)合霧化b2受體激動劑和吸入抗膽堿能藥物，適用于中度以上急性發(fā)作，例如：沙丁胺醇2mg+異丙托溴銨0.5mg。（定量吸入/干粉吸入/霧化裝置，如圖3）???圖3：常用的定量吸入/干粉吸入/霧化裝置2.??????茶堿類藥物靜脈應(yīng)用以氨茶堿為例，負荷劑量：4-6mg/kg緩慢靜脈注射，滴注速度≤0.25mg/kg/min；維持劑量：以每小時0.6-0.8mg/kg的速率靜滴。?3.??????全身性糖皮質(zhì)激素在哮喘急性發(fā)作中應(yīng)用①輕-中度哮喘發(fā)作；SABA治療反應(yīng)不完全，應(yīng)口服潑尼松龍0.5-1mg/kg或等效的其他激素；②嚴重急性哮喘發(fā)作患者或口服激素不能耐受時，靜脈注射激素如甲強龍或氫化可的松等。?4.??????其它常規(guī)治療如控制性氧療；建立靜脈通道，糾正脫水、糾正酸堿失衡等。?5.??????控制感染重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染，選擇藥物的原則為：①??靜脈給藥；②先根據(jù)經(jīng)驗選用廣譜抗菌藥物，以后參考痰細菌培養(yǎng)藥敏試驗結(jié)果和所用藥物的臨床療效調(diào)整方案。?6.??????無創(chuàng)/有創(chuàng)通氣治療當發(fā)生重度哮喘發(fā)作或哮喘持續(xù)狀態(tài)，如：呼吸困難進一步加重，“靜息肺”，意識模糊或CO2潴留時，要考慮立即給予氣管插管有創(chuàng)機械通氣。尚無證據(jù)表明無創(chuàng)通氣在病死率方面優(yōu)于有創(chuàng)通氣，若嘗試無創(chuàng)通氣需密切監(jiān)測患者的治療反應(yīng)，特別是焦慮緊張而不能配合無創(chuàng)通氣者，可選擇有創(chuàng)通氣。疫情無情人有情。希望通過這篇科普，哮喘患友們能更重視哮喘、識別哮喘發(fā)作，尤其是重度發(fā)作，及早處理。讓我們共同期盼寒冬后春天的來臨！?參考文獻1.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.2.BatemanED,HurdSS,BarnesPJ,etal.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention:GINAexecutivesummary.?EurRespirJ.2008;31(1):143-178.3.Matsui,Takehiko.?Nihonrinsho.Suddenasthmadeath:etiologyandprevention.Japanesejournalofclinicalmedicine?vol.2005;65(7):1214-9.4.NakazawaT,KawakamiY,SudoM,KobayashiS,SuetsuguS,NakajimaS,YamakidoM,NaganoH.AsthmadeathamongadultsinJapan1995-1997.Analysisof295casesreportedquestionnairessenttohospitalswithmorethan100beds.AsthmaDeathInvestigationCommittee.Arerugi.2000Jun;49(6):505-115.O'ByrneP,FabbriLM,PavordID,PapiA,PetruzzelliS,LangeP.Asthmaprogressionandmortality:theroleofinhaledcorticosteroids.?EurRespirJ.2019;54(1):1900491.（陳智鴻未經(jīng)同意不得轉(zhuǎn)載22-4-7）??????????????????????????????????

最近一個月，是上海疫情最嚴峻的時候，更是廣大病友最困難的時候。患者各種途徑求助購藥、求助就醫(yī)，更有哮喘急性發(fā)作不幸去世的悲劇發(fā)生，讓我們非常痛心！也使我們更迫切意識到規(guī)范哮喘治療，教育患者自我管理哮喘的重要性。說到哮喘，很多人可能覺得只是一個呼吸方面的病，平時就是喘一喘或咳一咳，沒什么大不了的事。但事實上當哮喘急性發(fā)作時，有時候是非常兇險的，也可能會危及生命。特別是平時控制不佳的哮喘，或者救治不及時的哮喘，急性發(fā)作的時候是非常危險的。所以不管在任何時候任何情況下，一旦出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作，必須及時有效地進行處理。當然，我們并不希望哮喘病人出現(xiàn)急性發(fā)作，所以特別強調(diào)只有平時規(guī)律使用哮喘控制藥物，才是預(yù)防哮喘急性發(fā)作的最重要措施。一、哮喘急性發(fā)作時的自我應(yīng)對1.及時自行使用急救藥物。若哮喘急性發(fā)作，第一時間反復(fù)使用急救藥物（如吸入性沙丁胺醇氣霧劑、吸入性布地奈德/福莫特羅粉霧劑、全身糖皮質(zhì)激素等），觀察癥狀是否有好轉(zhuǎn)。若氣喘或胸悶等癥狀緩解，則可以休息觀察后決定下一步措施；若使用急救藥后，癥狀不緩解甚至越來越重，需要盡早到醫(yī)院救治，切忌拖延。2.必要時及時聯(lián)系救護車，并采取適當措施。如發(fā)作時癥狀迅速發(fā)生并加重，出現(xiàn)嚴重的呼吸困難，家屬要鎮(zhèn)靜且第一時間呼叫120急救，聯(lián)系救護車時，除了表達位置等信息，盡量告知救護隊病人的疾病及目前的癥狀，請救護人員帶上哮喘發(fā)作的急救藥物（如靜脈用激素、支氣管擴張劑等），可以讓病人第一時間用上急救藥，盡早緩解病情。在等急救車的過程中，繼續(xù)使用自己身邊的急救藥（如反復(fù)吸入沙丁胺醇氣霧劑或布地奈德/福莫特羅粉霧劑等，或口服糖皮質(zhì)激素）。3.自我舒緩情緒。哮喘急性發(fā)作時，病人可能會存在緊張、焦慮甚至恐慌的情緒，盡量緩慢呼吸以平緩情緒，減少因恐慌帶來的癥狀加重。家屬也要盡可能保持鎮(zhèn)定，以更冷靜有效地采取措施，同時幫助病人緩解情緒。二、哮喘非急性發(fā)作期規(guī)范治療及自我管理哮喘是慢性病，平時的規(guī)范治療至關(guān)重要。長期吸入以糖皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)的藥物是預(yù)防急性發(fā)作的根本途徑。哮喘患者切記要做到以下幾點：1.重視哮喘的規(guī)范治療。哮喘是慢性氣道炎癥性疾病，需要長期的抗炎解痙治療。即使在沒有癥狀的情況，氣道的炎癥也是持續(xù)存在的，需要長期規(guī)律用藥。目前常用控制藥物有吸入糖皮質(zhì)激素和長效支氣管擴張劑聯(lián)合制劑（如沙美特羅替卡松干粉吸入劑、布地奈德福莫特羅干粉吸入劑）、口服孟魯司特片等，應(yīng)該規(guī)律遵醫(yī)囑用藥，不可自行減量，更不可隨意停藥。因為哮喘是慢性病，如高血壓、糖尿病一樣需要長期規(guī)律治療，切記不可有癥狀時候用藥而無癥狀時不用藥，謹記“規(guī)律每天用藥”。使用的控制藥物應(yīng)常備，盡量保證家里有1~2周的剩余藥量，一旦發(fā)現(xiàn)藥物即將用完，請?zhí)崆百徦帯Ｆ浯?，正確使用吸入藥物，吸入藥物有“三多一不同”特點：劑型多、裝置多、用藥步驟多、裝置不同而操作不同。使用上容易存在很多錯誤，需要一一指導(dǎo)和反復(fù)練習(xí)，如果操作不正確，即便天天用藥也達不到應(yīng)有的療效。文后所附的二維碼是每個吸入裝置的操作視頻解說，請大家掃碼學(xué)習(xí)。2.遠離過敏源，減少因過敏導(dǎo)致的哮喘急性發(fā)作。保持良好的心態(tài)，即使生活不易，我們也要樂觀面對。3.家中一定要常備哮喘急救藥物（如吸入性沙丁胺醇氣霧劑、吸入性布地奈德/福莫特羅粉霧劑等，還需要備有口服糖皮質(zhì)激素類藥物），一旦哮喘發(fā)作，可盡早自行使用急救藥物。4.哮喘治療誤區(qū)多。我國廣大病患對哮喘的認知度相對不高，甚至對吸入治療存在一定誤區(qū)，普遍依從性不好。希望廣大病患重視哮喘，重視哮喘的規(guī)范治療，以預(yù)防哮喘急性發(fā)作，提高病患生命質(zhì)量。為此我們制作了各種吸入制劑的二維碼，以供大家正確掌握吸入藥物。