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孫巖秀主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 眼科 https://mp.weixin.qq.com/s/ZjxxnD6Tx3p805eK-brASQ原創(chuàng)?國際眼科時訊?國際眼科時訊??2022-07-1019:25?發(fā)表于北京編者按：兒童白內(nèi)障手術(shù)對術(shù)者是一種挑戰(zhàn)。由于兒童生長發(fā)育特定時期的特殊性，導致兒童白內(nèi)障手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率遠遠高于成年人，如繼發(fā)性青光眼、前房炎癥反應導致虹膜前后粘連、后發(fā)性白內(nèi)障、人工晶體夾持等。這些并發(fā)癥一旦發(fā)生，往往需要經(jīng)歷二次甚至多次手術(shù)，因此需要術(shù)者經(jīng)驗豐富，手術(shù)精準，在操作過程中要減少進出前房的次數(shù)，不干擾虹膜組織，對前后囊膜處理得當。然?，?童?膜移植術(shù)后的?內(nèi)障?術(shù)?為?內(nèi)障?術(shù)醫(yī)師提出了新的挑戰(zhàn)?！秶H眼科時訊》特邀北京大學第三醫(yī)院孫巖秀教授，詳細剖析了兒童角膜移植術(shù)后的白內(nèi)障手術(shù)中面臨的各種挑戰(zhàn)及應對之法。難點一手術(shù)能見度差，操作猶如“霧里看花”兒童角膜移植常見的手術(shù)方式有穿透性角膜移植（PKP）、深板層角膜移植（DALK）、角膜內(nèi)皮移植（DSAEK）等?？紤]到減少排斥反應及兒童未來可能需要更換植片，往往選擇較小直徑的植片，僅能保證不足5~6mm的相對透明的角膜植片，而周邊植床區(qū)和植片植床交界處則透明度較差。這導致在處理撕囊口和后囊切開時，需要處理的邊緣可能已經(jīng)達到角膜透明區(qū)以外，或者虹膜中周邊區(qū)域也處于可視范圍以外，給操作帶來困難。應對之法：完善的術(shù)前眼部查體眼前節(jié)彩色照相和UBM可以幫助術(shù)者充分評價前節(jié)結(jié)構(gòu)，尤其是裂隙燈照不到的混濁角膜后面的結(jié)構(gòu)，包括房角結(jié)構(gòu)，前房深度，虹膜前后粘連，晶狀體形態(tài)和懸韌帶狀態(tài)等（見圖1）。眼內(nèi)照明技術(shù)由于避免了外照明在角膜表面的散射，增加了眼內(nèi)組織的對比度，大大提高了角膜混濁眼白內(nèi)障操作的能見度。圖1.術(shù)前眼部UBM及B超為術(shù)中提供更詳盡的信息難點二角膜透明度低以及前節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，增加了手術(shù)切口的挑戰(zhàn)《中國兒童白內(nèi)障圍手術(shù)期管理專家共識（2022年）》（下稱《共識》）提出：常用角鞏膜隧道切口或鞏膜隧道切口，對于低齡患兒可降低術(shù)后切口滲漏和出現(xiàn)術(shù)源性散光的風險。兒童眼球壁薄且柔軟，手術(shù)切口自閉性差，術(shù)后依從性差，因此除做好切口水密外，對低齡兒童往往需要縫合，即便是輔助切口，在嬰兒也需要縫合，術(shù)畢確認切口無滲漏。然而在角膜移植術(shù)后的患兒，并不是每個術(shù)眼都有機會做鞏膜隧道切口。兒童角膜病變往往合并有其他嚴重的內(nèi)眼異常，如Peter’s異常、AR綜合征等，除角膜混濁外，還可能同時合并有房角關閉、虹膜前粘連等異常。在周邊角膜能見度低的條件下，從較靠周邊的角鞏膜隧道切口進入前房很有可能損傷到虹膜或房角組織，因此需要慎重選擇?！豆沧R》中也提到，透明角膜切口在兒童白內(nèi)障手術(shù)的應用率也逐漸提高。角膜切口因角膜移植又可以分為植床切口和植片切口。植床切口可以用于植床部位角膜清亮，無虹膜前粘連，前房解剖結(jié)構(gòu)清晰的病例。對于植片過小的病例，只能選擇植床切口，則可能面對虹膜損傷、術(shù)畢縫合困難的挑戰(zhàn)。對于植片相對較大，離角膜緣較近，植床各方向均混濁的病例，可以選擇植片切口。其優(yōu)點在于組織彈性較好，不容易撕裂，縫合密閉性較好；缺點在于離中心太近，器械操作會導致角膜變形，影響觀察，且器械操作范圍縮小。應對之法：手術(shù)切口需要根據(jù)植片和植床的位置、大小、透明度以及前房病情的復雜性來綜合考慮，慎重選擇。難點三角膜移植術(shù)后眼中，晶狀體撕囊難度高如何解決？連續(xù)環(huán)形撕囊（continuouscircularcapsulorhexis,CCC）因其可以獲得連續(xù)光滑的前囊口，有效防止囊袋放射狀裂開，仍然作為首選處理方法。如果一期手術(shù)不植入人工晶體，則僅需做23~20G切口，采用特制的撕囊鑷完成操作，但是操作有一定難度。在角膜移植術(shù)后眼中，操作難度就更高。在較小的植片邊緣或較混濁的植片植床交界處，會干擾對撕囊邊緣張力的觀察，令術(shù)中不容易獲得一個完整的CCC。應對之法：采用多種手術(shù)技術(shù)作為CCC的有效補充，開罐式截囊和局部用囊膜剪重新做前囊瓣這些技術(shù)都可以與CCC技術(shù)一起應用，來獲得一個大致完整的，可以有效釋放張力的前囊環(huán)。當手術(shù)能見度差，前囊纖維化或發(fā)生前囊不完整的情況下，玻璃體切割頭做前囊切開也是一個不錯的選擇。適當提高切割速率可以使前囊口形狀更可控。玻切頭可以經(jīng)23G穿刺切口進入前房，更小的切口有利于切口密閉性，也減少手術(shù)創(chuàng)傷。如果需要一期植入人工晶體，則還需將切口擴大的需要的尺寸。兒童角膜移植術(shù)后術(shù)眼一旦發(fā)生后發(fā)障，進行Nd:YAG激光后囊切開的難度很大，因此在白內(nèi)障手術(shù)中進行后囊環(huán)形撕開或者使用玻切頭進行后囊切開聯(lián)合前部玻切，一次性解決后發(fā)障的問題，對患兒是最好的選擇（見圖2）。圖2.一次手術(shù)操作，完成后囊環(huán)形撕囊聯(lián)合前部玻切聯(lián)合人工晶體植入難點四人工晶體植入時機如何選擇？人工晶體植入的時機以及度數(shù)的選擇大致遵循《共識》的原則。同時還需要參考角膜植片的狀態(tài)，完整治療計劃的進程、是否有繼發(fā)性青光眼等多個臨床因素。過早地植入人工晶體將增加繼發(fā)性青光眼和二次手術(shù)的機會，進而增加植片失功的風險。?應對之法：人工晶體植入時機需要等到眼內(nèi)炎癥穩(wěn)定，眼壓平穩(wěn)后再進行，將大大減少并發(fā)癥的發(fā)生率。在植入人工晶體之前，要做好屈光矯正和弱視訓練，以免喪失獲得有用視力的寶貴時機。人工晶體植入位置是角膜移植手術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)的難點，可視性差影響了對前囊口位置和完整性的判斷，容易發(fā)生人工晶體不對稱植入。采用標準的植入動作，植入前應用粘彈劑充分擴張囊袋，注吸粘彈劑時減少對人工晶體位置的騷擾，可以最大程度確保人工晶體植入在理想的位置。吸出粘彈劑后前房注入平衡鹽，觀察人工晶體反光，可以用來判斷人工晶體是否存在傾斜，是否需要調(diào)整（見圖3）。如果人工晶體植入在睫狀溝，則術(shù)后第一天可暫緩散瞳，以免產(chǎn)生人工晶體瞳孔夾持。圖3.在有效的可視范圍內(nèi)，通過人工晶體反光判斷是否正位孫教授總結(jié)，兒童角膜移植術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)需要術(shù)前對患眼做充分的評估；手術(shù)要由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作；手術(shù)切口的選擇需要根據(jù)角膜透明度以及前節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂程度來綜合考慮；對于晶狀體囊膜的處理可以應用多種不同手術(shù)技術(shù)；人工晶體植入需要在合適的時機進行，過早的植入可能帶來更多并發(fā)癥。無論是否植入人工晶體，都需要對患眼做充分的屈光矯正和弱視訓練。作者簡介孫巖秀?教授醫(yī)學博士，北京大學第三醫(yī)院眼科副主任醫(yī)師中國高等院校計算機基礎教育委員會人工智能專委會委員，歐洲及美國白內(nèi)障屈光手術(shù)醫(yī)師協(xié)會（ASCRS&ESCRS）會員，北京市海淀區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)鑒定專家。2010年至2011年赴德國海德堡大學醫(yī)院眼科做訪問學者。主要專業(yè)方向為手術(shù)治療老年性白內(nèi)障、各種類型兒童白內(nèi)障、外傷性白內(nèi)障及其他原因?qū)е碌木w脫位等異常，修復人工晶體異常導致的眼前節(jié)疾病，前節(jié)眼外傷及虹膜損傷的修復。對散光矯正型人工晶體、多焦點人工晶體等功能性人工晶體應用有豐富的臨床經(jīng)驗。曾在SCI及核心期刊發(fā)表論文十余篇，臨床研究成果多次在美國及歐洲白內(nèi)障屈光手術(shù)年會發(fā)言。曾參加衛(wèi)生部“健康快車”項目赴基層農(nóng)村義務完成大量白內(nèi)障復明手術(shù)。曾受邀參加中央電視臺科教頻道《健康之路》及江蘇衛(wèi)視《萬家燈火》制作眼科專題科普節(jié)目。參編《實用眼科學》和《眼科疑難病》等著作。參考文獻：1.中華醫(yī)學會眼科學分會白內(nèi)障及屈光手術(shù)學組.中國兒童白內(nèi)障圍手術(shù)期管理專家共識(2022年)[J].中華眼科雜志,2022,58(5):326-333.DOI:10.3760/cma.j.cn112142-20211115-00540.?2022年11月11日
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于剛主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 白內(nèi)障的孩子有很大一部分的眼球震顫，主要是由于白內(nèi)障遮擋了光線的進入，孩子的視力得不到正常發(fā)育，視力低下，導致視力發(fā)育差，最后出現(xiàn)了眼球震顫。白內(nèi)障有單眼白內(nèi)障和雙眼白內(nèi)障，白內(nèi)障還分為重度白內(nèi)障和輕度白內(nèi)障。雙眼白內(nèi)障的中度和重度會導致眼球震顫，一旦有了眼球震顫說明孩子的視力非常低。故事：國內(nèi)外白內(nèi)障手術(shù)治療的時間是不一樣的。單眼白內(nèi)障，手術(shù)越早越好。雙眼白內(nèi)障，看孩子白內(nèi)障的程度，重度白內(nèi)障手術(shù)要盡早做。單眼白內(nèi)障和雙眼白內(nèi)障的治療時機問題是一個非常關鍵的問題。?我在全國眼科大會上做專題講座，告訴與會的眼科醫(yī)生，一旦白內(nèi)障的孩子出現(xiàn)眼球震顫，孩子的視力一定可能會低于0.1，白內(nèi)障導致的眼球震顫是視力的終結(jié)者。故事：?一個寶寶患了雙眼白內(nèi)障，我們需要早點給他做手術(shù)，摘除白內(nèi)障。?國內(nèi)醫(yī)院中孩子手術(shù)麻醉的條件有很多限制，一般兒童醫(yī)院和婦幼保健的醫(yī)院麻醉條件好一些，眼科醫(yī)院麻醉條件差一些。我們一般現(xiàn)在都是選擇孩子體重夠10斤左右，給孩子做白內(nèi)障手術(shù)，就是生后三個月左右。2022年06月01日363
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李春敏主任醫(yī)師 信陽市中醫(yī)院 眼科 兒童白內(nèi)障通常是指在兒童期內(nèi)患的白內(nèi)障。包括先天性白內(nèi)障，嬰幼兒白內(nèi)障，外傷性白內(nèi)障等嚴重影響兒童的視覺發(fā)育。如果治療不及時，會引起難治性弱視。 兒童白內(nèi)障的混濁范圍及密度干擾了正常的視覺發(fā)育，手術(shù)時機的選擇與患者的視力預后密切相關，超過7歲以后，度過了視覺發(fā)育敏感期，剝奪性弱視的機會增多，所以手術(shù)盡可能早些，單眼白內(nèi)障一經(jīng)診斷明確，盡早手術(shù)治療，術(shù)后及時戴鏡，遮蓋健眼，或是配戴角膜接觸鏡可以達到比較好的視力。2020年02月21日1368
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熊瑛主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 屈光科 現(xiàn)在小兒白內(nèi)障已經(jīng)是兒童失明的第二大病因，全世界每年大約有20萬兒童因白內(nèi)障致盲，在我國，每2萬個兒童中就有1個患先天小兒白內(nèi)障。 先天性白內(nèi)障有一定的遺傳性，也和媽媽在懷孕期間感染病毒、代謝異常、接觸放射線、中毒等因素有關，造成孩子的晶狀體不能正常發(fā)育。 尤其是妊娠期前3個月，母親受病毒感染或服用藥物(如類固醇)，及懷孕期間缺鈣、維生素缺乏、副甲狀線功能不足及營養(yǎng)不良等都可能與之有關。 盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，對于孩子以后的視力和眼健康情況有很大的幫助，通過以下三個方法可以簡單測試一下。 ①追物法：可以用一些燈光或者玩具逗一逗小寶寶，如果發(fā)現(xiàn)孩子眼睛不追光、不追東西、不追玩具，很可能是因為看不到； ②遮蓋法：遮住小孩一只眼睛，如果他不抗拒，這只眼睛可能就有問題，如果遮住后，他趕緊撥開你的手，那就沒什么問題； ③光照法：可以用手電筒照一下孩子的眼睛，如果看到眼睛里有白色的反光，我們叫白瞳癥，就是先天性白內(nèi)障重要的體征；2020年01月21日1610
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趙云娥主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院 白內(nèi)障?？?/a> 小兒白內(nèi)障與成人白內(nèi)障不同，成人白內(nèi)障即使晶狀體混濁程度很重，還是能夠通過手術(shù)恢復視力，有些病人手術(shù)前視力幾乎完全喪失，術(shù)后視力還能夠恢復到1.0。但是小兒白內(nèi)障就不同了，由于在寶寶發(fā)育早期，身體的各個方面還正處在一個旺盛的發(fā)育階段，患眼有白內(nèi)障遮擋，影響光線進入眼睛，干擾了正常視網(wǎng)膜接受刺激，如果視網(wǎng)膜不能接受正常的光和圖像的刺激，極容易造成寶寶弱視，小兒白內(nèi)障如果治療不及時很可能造成視力殘疾。一般認為，小兒嚴重白內(nèi)障，要盡早治療，要早發(fā)現(xiàn)早治療。延誤治療時機，會造成難以挽救的形覺剝奪性弱視，終生不能獲得良好視力。當然，如果未能在早期發(fā)現(xiàn)，那么，即使過了黃金發(fā)育時間，還是要積極治療，挽救部分功能。很多人認為白內(nèi)障不是老人得的嗎，小孩怎么會得白內(nèi)障？其實先天性白內(nèi)障是兒童常見的致盲眼病，嚴重影響嬰幼兒視力發(fā)育，是造成兒童失明和弱視的重要原因。在我國嬰幼兒盲中，約有10%-38.8%與先天性白內(nèi)障有關，占失明原因的第二位。小兒白內(nèi)障通常是怎樣造成的呢？第一，遺傳因素。大多數(shù)是常染色體顯性遺傳。新生兒的新陳代謝疾病。如糖尿病或低血糖，半乳糖血癥，甲狀旁腺功能低下導致低鈣血癥等。第二，母體感染。母親在懷孕期頭三個月受病毒感染或服用藥物(如類固醇)，及懷孕期間缺鈣、維生素缺乏及營養(yǎng)不良等因素也可能有關。第三，外傷。不論是眼球穿通傷、撞擊傷或接受游離輻射及高壓電擊，都有可能導致白內(nèi)障的產(chǎn)生。第四，合并有其他眼疾。如小眼球癥、小角膜癥，虹膜及脈絡膜先天缺損等。第五，合并有身體其它疾病。有時是基因本身出了問題，如唐氏癥，馬凡綜合征等，都可以導致小兒白內(nèi)障的發(fā)生。白內(nèi)障唯一有效的治療是手術(shù)，手術(shù)主要包括晶狀體吸除和人工晶體植入。對于特別小的孩子，醫(yī)生一般只給做晶狀體吸除，然后配戴眼鏡及弱視訓練，等第二次手術(shù)植入人工晶體。不過，臨床情況復雜，不是所有的寶寶一診斷為白內(nèi)障就得馬上手術(shù)，需要專業(yè)醫(yī)生的綜合評估。正確的做法是，懷疑孩子眼睛有異常，盡早到醫(yī)院檢查，如果醫(yī)生認為不需要馬上手術(shù)，一般會建議定期復查，家長一定要放下手頭工作，定期帶孩子到醫(yī)院檢查，以免貽誤治療時機。如何發(fā)現(xiàn)以及預防小兒白內(nèi)障？①正常情況下，拿一玩具或顏色鮮艷的東西放在3個月大小的嬰兒面前，其眼睛或頭會隨著玩具的移動而有跟隨運動。1歲以內(nèi)嬰兒雖然視力較差，但其可主動拾起身邊的玩具或拿取食物。如果寶寶這些能力明顯減弱，應盡早到醫(yī)院檢查。②正常發(fā)育的嬰兒，兩只眼球大小應基本一致，角膜（黑眼珠）透明，用手電光照射瞳孔可見明顯的瞳孔舒縮反應。如發(fā)現(xiàn)患兒瞳孔區(qū)變白或灰暗，無光澤，應盡早到醫(yī)院請醫(yī)生檢查。③如果發(fā)現(xiàn)孩子眼珠不自主的抖動，醫(yī)學上叫“眼球震顫”，很可能有眼睛疾患，應盡早到醫(yī)院請眼科醫(yī)生檢查。準媽媽應該做到：孕前3個月就要做到生活有規(guī)律，不吸煙，也不被動吸煙，不喝酒，少接觸輻射大的東西。孕期平衡飲食，多吃維生素含量豐富的食物，多補充葉酸、鈣、微量元素等，預防營養(yǎng)不良引起的孩子先天性白內(nèi)障。孕期避免感冒,風疹等疾病，避免用藥，尤其是可以通過胎盤進入胎兒體內(nèi)的藥物。小兒白內(nèi)障一旦形成，家長一定要引起足夠的重視。早診斷早治療，切莫耽誤最佳治療時間。本文系趙云娥醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年01月05日3548
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