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孫巖秀主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 眼科 https://mp.weixin.qq.com/s/ZjxxnD6Tx3p805eK-brASQ原創(chuàng)?國際眼科時訊?國際眼科時訊??2022-07-1019:25?發(fā)表于北京編者按：兒童白內(nèi)障手術(shù)對術(shù)者是一種挑戰(zhàn)。由于兒童生長發(fā)育特定時期的特殊性，導(dǎo)致兒童白內(nèi)障手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率遠遠高于成年人，如繼發(fā)性青光眼、前房炎癥反應(yīng)導(dǎo)致虹膜前后粘連、后發(fā)性白內(nèi)障、人工晶體夾持等。這些并發(fā)癥一旦發(fā)生，往往需要經(jīng)歷二次甚至多次手術(shù)，因此需要術(shù)者經(jīng)驗豐富，手術(shù)精準，在操作過程中要減少進出前房的次數(shù)，不干擾虹膜組織，對前后囊膜處理得當(dāng)。然?，?童?膜移植術(shù)后的?內(nèi)障?術(shù)?為?內(nèi)障?術(shù)醫(yī)師提出了新的挑戰(zhàn)?！秶H眼科時訊》特邀北京大學(xué)第三醫(yī)院孫巖秀教授，詳細剖析了兒童角膜移植術(shù)后的白內(nèi)障手術(shù)中面臨的各種挑戰(zhàn)及應(yīng)對之法。難點一手術(shù)能見度差，操作猶如“霧里看花”兒童角膜移植常見的手術(shù)方式有穿透性角膜移植（PKP）、深板層角膜移植（DALK）、角膜內(nèi)皮移植（DSAEK）等?？紤]到減少排斥反應(yīng)及兒童未來可能需要更換植片，往往選擇較小直徑的植片，僅能保證不足5~6mm的相對透明的角膜植片，而周邊植床區(qū)和植片植床交界處則透明度較差。這導(dǎo)致在處理撕囊口和后囊切開時，需要處理的邊緣可能已經(jīng)達到角膜透明區(qū)以外，或者虹膜中周邊區(qū)域也處于可視范圍以外，給操作帶來困難。應(yīng)對之法：完善的術(shù)前眼部查體眼前節(jié)彩色照相和UBM可以幫助術(shù)者充分評價前節(jié)結(jié)構(gòu)，尤其是裂隙燈照不到的混濁角膜后面的結(jié)構(gòu)，包括房角結(jié)構(gòu)，前房深度，虹膜前后粘連，晶狀體形態(tài)和懸韌帶狀態(tài)等（見圖1）。眼內(nèi)照明技術(shù)由于避免了外照明在角膜表面的散射，增加了眼內(nèi)組織的對比度，大大提高了角膜混濁眼白內(nèi)障操作的能見度。圖1.術(shù)前眼部UBM及B超為術(shù)中提供更詳盡的信息難點二角膜透明度低以及前節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，增加了手術(shù)切口的挑戰(zhàn)《中國兒童白內(nèi)障圍手術(shù)期管理專家共識（2022年）》（下稱《共識》）提出：常用角鞏膜隧道切口或鞏膜隧道切口，對于低齡患兒可降低術(shù)后切口滲漏和出現(xiàn)術(shù)源性散光的風(fēng)險。兒童眼球壁薄且柔軟，手術(shù)切口自閉性差，術(shù)后依從性差，因此除做好切口水密外，對低齡兒童往往需要縫合，即便是輔助切口，在嬰兒也需要縫合，術(shù)畢確認切口無滲漏。然而在角膜移植術(shù)后的患兒，并不是每個術(shù)眼都有機會做鞏膜隧道切口。兒童角膜病變往往合并有其他嚴重的內(nèi)眼異常，如Peter’s異常、AR綜合征等，除角膜混濁外，還可能同時合并有房角關(guān)閉、虹膜前粘連等異常。在周邊角膜能見度低的條件下，從較靠周邊的角鞏膜隧道切口進入前房很有可能損傷到虹膜或房角組織，因此需要慎重選擇?！豆沧R》中也提到，透明角膜切口在兒童白內(nèi)障手術(shù)的應(yīng)用率也逐漸提高。角膜切口因角膜移植又可以分為植床切口和植片切口。植床切口可以用于植床部位角膜清亮，無虹膜前粘連，前房解剖結(jié)構(gòu)清晰的病例。對于植片過小的病例，只能選擇植床切口，則可能面對虹膜損傷、術(shù)畢縫合困難的挑戰(zhàn)。對于植片相對較大，離角膜緣較近，植床各方向均混濁的病例，可以選擇植片切口。其優(yōu)點在于組織彈性較好，不容易撕裂，縫合密閉性較好；缺點在于離中心太近，器械操作會導(dǎo)致角膜變形，影響觀察，且器械操作范圍縮小。應(yīng)對之法：手術(shù)切口需要根據(jù)植片和植床的位置、大小、透明度以及前房病情的復(fù)雜性來綜合考慮，慎重選擇。難點三角膜移植術(shù)后眼中，晶狀體撕囊難度高如何解決？連續(xù)環(huán)形撕囊（continuouscircularcapsulorhexis,CCC）因其可以獲得連續(xù)光滑的前囊口，有效防止囊袋放射狀裂開，仍然作為首選處理方法。如果一期手術(shù)不植入人工晶體，則僅需做23~20G切口，采用特制的撕囊鑷完成操作，但是操作有一定難度。在角膜移植術(shù)后眼中，操作難度就更高。在較小的植片邊緣或較混濁的植片植床交界處，會干擾對撕囊邊緣張力的觀察，令術(shù)中不容易獲得一個完整的CCC。應(yīng)對之法：采用多種手術(shù)技術(shù)作為CCC的有效補充，開罐式截囊和局部用囊膜剪重新做前囊瓣這些技術(shù)都可以與CCC技術(shù)一起應(yīng)用，來獲得一個大致完整的，可以有效釋放張力的前囊環(huán)。當(dāng)手術(shù)能見度差，前囊纖維化或發(fā)生前囊不完整的情況下，玻璃體切割頭做前囊切開也是一個不錯的選擇。適當(dāng)提高切割速率可以使前囊口形狀更可控。玻切頭可以經(jīng)23G穿刺切口進入前房，更小的切口有利于切口密閉性，也減少手術(shù)創(chuàng)傷。如果需要一期植入人工晶體，則還需將切口擴大的需要的尺寸。兒童角膜移植術(shù)后術(shù)眼一旦發(fā)生后發(fā)障，進行Nd:YAG激光后囊切開的難度很大，因此在白內(nèi)障手術(shù)中進行后囊環(huán)形撕開或者使用玻切頭進行后囊切開聯(lián)合前部玻切，一次性解決后發(fā)障的問題，對患兒是最好的選擇（見圖2）。圖2.一次手術(shù)操作，完成后囊環(huán)形撕囊聯(lián)合前部玻切聯(lián)合人工晶體植入難點四人工晶體植入時機如何選擇？人工晶體植入的時機以及度數(shù)的選擇大致遵循《共識》的原則。同時還需要參考角膜植片的狀態(tài)，完整治療計劃的進程、是否有繼發(fā)性青光眼等多個臨床因素。過早地植入人工晶體將增加繼發(fā)性青光眼和二次手術(shù)的機會，進而增加植片失功的風(fēng)險。?應(yīng)對之法：人工晶體植入時機需要等到眼內(nèi)炎癥穩(wěn)定，眼壓平穩(wěn)后再進行，將大大減少并發(fā)癥的發(fā)生率。在植入人工晶體之前，要做好屈光矯正和弱視訓(xùn)練，以免喪失獲得有用視力的寶貴時機。人工晶體植入位置是角膜移植手術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)的難點，可視性差影響了對前囊口位置和完整性的判斷，容易發(fā)生人工晶體不對稱植入。采用標準的植入動作，植入前應(yīng)用粘彈劑充分擴張囊袋，注吸粘彈劑時減少對人工晶體位置的騷擾，可以最大程度確保人工晶體植入在理想的位置。吸出粘彈劑后前房注入平衡鹽，觀察人工晶體反光，可以用來判斷人工晶體是否存在傾斜，是否需要調(diào)整（見圖3）。如果人工晶體植入在睫狀溝，則術(shù)后第一天可暫緩散瞳，以免產(chǎn)生人工晶體瞳孔夾持。圖3.在有效的可視范圍內(nèi)，通過人工晶體反光判斷是否正位孫教授總結(jié)，兒童角膜移植術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)需要術(shù)前對患眼做充分的評估；手術(shù)要由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作；手術(shù)切口的選擇需要根據(jù)角膜透明度以及前節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂程度來綜合考慮；對于晶狀體囊膜的處理可以應(yīng)用多種不同手術(shù)技術(shù)；人工晶體植入需要在合適的時機進行，過早的植入可能帶來更多并發(fā)癥。無論是否植入人工晶體，都需要對患眼做充分的屈光矯正和弱視訓(xùn)練。作者簡介孫巖秀?教授醫(yī)學(xué)博士，北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科副主任醫(yī)師中國高等院校計算機基礎(chǔ)教育委員會人工智能專委會委員，歐洲及美國白內(nèi)障屈光手術(shù)醫(yī)師協(xié)會（ASCRS&ESCRS）會員，北京市海淀區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)鑒定專家。2010年至2011年赴德國海德堡大學(xué)醫(yī)院眼科做訪問學(xué)者。主要專業(yè)方向為手術(shù)治療老年性白內(nèi)障、各種類型兒童白內(nèi)障、外傷性白內(nèi)障及其他原因?qū)е碌木w脫位等異常，修復(fù)人工晶體異常導(dǎo)致的眼前節(jié)疾病，前節(jié)眼外傷及虹膜損傷的修復(fù)。對散光矯正型人工晶體、多焦點人工晶體等功能性人工晶體應(yīng)用有豐富的臨床經(jīng)驗。曾在SCI及核心期刊發(fā)表論文十余篇，臨床研究成果多次在美國及歐洲白內(nèi)障屈光手術(shù)年會發(fā)言。曾參加衛(wèi)生部“健康快車”項目赴基層農(nóng)村義務(wù)完成大量白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)。曾受邀參加中央電視臺科教頻道《健康之路》及江蘇衛(wèi)視《萬家燈火》制作眼科專題科普節(jié)目。參編《實用眼科學(xué)》和《眼科疑難病》等著作。參考文獻：1.中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會白內(nèi)障及屈光手術(shù)學(xué)組.中國兒童白內(nèi)障圍手術(shù)期管理專家共識(2022年)[J].中華眼科雜志,2022,58(5):326-333.DOI:10.3760/cma.j.cn112142-20211115-00540.?2022年11月11日
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侯立杰主任醫(yī)師 溫醫(yī)大眼視光醫(yī)院杭州院區(qū) 視光診療中心 先天性白內(nèi)障在兒童眼病中比較常見，而且處理起來比較棘手。它不但要求手術(shù)醫(yī)生需要高超技術(shù)與豐富經(jīng)驗，而且不同于其它類型白內(nèi)障，還需要術(shù)后進一步視覺康復(fù)，這個治療過程比較漫長，需要家長與醫(yī)院及時溝通，反復(fù)檢查與診治，可以說這是一項工程。先讓我們認識一下眼睛，它如同一照相機，其中角膜，晶體與玻璃體就是相當(dāng)于照相機鏡頭，瞳孔相當(dāng)于光圈，眼底就是膠卷底片。晶狀體的度數(shù)高達1300度，去掉它會引起1300度遠視，而且他的功能很多，其中包括調(diào)節(jié)功能，也就是看近距離的時候，它會變凸，自動調(diào)焦直到你看清該物體為止人的眼睛里有一個對看清外界物體非常重要的元件，相當(dāng)于照相機的調(diào)焦鏡頭，當(dāng)這個鏡頭在胎兒發(fā)育過程中產(chǎn)生不同程度的渾濁，就會產(chǎn)生先天性白內(nèi)障由于先天性白內(nèi)障的表現(xiàn)比較復(fù)雜，混濁位置、視力及眼球發(fā)育問題的存在，手術(shù)時機需要慎重選擇。3歲以下的兒童，通常無法主觀判斷視力，需通過檢查白內(nèi)障的形態(tài)、患兒能不能注視、對外界環(huán)境的反應(yīng)、以及一些客觀的視覺功能檢查（如視覺電生理檢查）來作綜合判斷，從而決定是否手術(shù)弱視也叫做懶惰眼，就是光刺激量不夠造成弱視。單眼弱視也會引起斜視。當(dāng)混濁的晶狀體被拿掉之后，還需要考慮在適當(dāng)?shù)臅r候選擇植入一個人工晶狀體.是不是覺得白內(nèi)障就治療好了，可以高枕無憂了呢，顯然不是！小朋友的視力發(fā)育過程可以持續(xù)到6～8歲，但重要時期是0～3歲，在此期間發(fā)生任何阻擋光線進入眼睛的問題，都可能會干擾視力的發(fā)育，如先天性白內(nèi)障。另外，注視能力的建立大約產(chǎn)生于出生后半年左右，如果此期間注視能力得不到很好的發(fā)育，則可能產(chǎn)生眼球震顫，這也會影響視力的發(fā)育，且治療 非常困難。所以手術(shù)后仍需要后續(xù)的關(guān)注，隨訪視力變化。屈光矯正以及近附加 對白內(nèi)障術(shù)后的小朋友，需要進行規(guī)范的驗光配鏡，矯正殘余的度數(shù)，若沒有植入人工晶狀體，則嚴格驗光配鏡尤為必要。人眼晶狀體是可以自動快速調(diào)焦的，確保我們不管看近處還是看遠處，都非常的清晰，但是當(dāng)晶狀體被摘除后，由于無法自動調(diào)焦，會產(chǎn)生看近處不清楚的現(xiàn)象，這就需要看近處給予一定的度數(shù)補償，最常用且方便的方法是給兒童配一付雙光鏡，上方用于看遠處，下方的鏡片用于看近處，這樣就可以保證看遠看近都同時清晰。若小朋友的弱視已經(jīng)產(chǎn)生，那么弱視治療一定要及時跟上，否則白白浪費了手術(shù)效果。對于弱視治療，驗光配鏡配合弱視訓(xùn)練，并定期隨訪，觀察治療效果，以便及時調(diào)整治療方案。對于單眼性的弱視，除上述兩項外，還有一個非常重要的步驟，那就是遮蓋治療，家長需要嚴格按照醫(yī)生的建議，把小朋友視力好的眼睛遮蓋起來，促進弱視眼的視力發(fā)育。弱視治療更需要父愛如山，母愛如海。家長問題及回答一：我的孩子右眼眼軸21.68，左眼21.76，眼軸這么長，是否會影響以后的視力？是否會導(dǎo)致高度近視？如何預(yù)防和改善呢？ 答：對于一歲半的孩子而言，眼軸偏長，趨于近視化，到時裝人工晶體時候，考慮此因素，但仍然會近視化。增加戶外運動，減少近距離工作孩子驗光后，雙眼均為1600度遠視，這個度數(shù)如何確定是否準確？如何甄別雙眼是否存在視差呢？ 答：需要反復(fù)視網(wǎng)膜檢影驗光才能明確。你可以交替遮蓋左右眼，視孩子的行為而確定雙眼視力差異如何確定孩子是否存在斜視、眼顫？包括平時如何觀察孩子的眼位和瞳孔？ 答：需要經(jīng)過醫(yī)生正規(guī)檢查才能發(fā)現(xiàn)斜視與眼球震顫。平時主要觀察孩子有沒有經(jīng)常發(fā)呆或走神，歪頭，瞇著一眼雙眼弱視的孩子日常如何進行訓(xùn)練呢？是否需要輪流遮蓋以及每天遮蓋多久合適？ 答：第一堅持戴鏡，第二如果雙眼視力不一致或單眼斜視，要堅決遮蓋好眼，遮蓋時間要聽從醫(yī)師的安排。不主張交替遮蓋。我的孩子在做弱視訓(xùn)練后，總用手去揉眼，有時喊眼疼痛，如何緩減眼痛？ 答：因為孩子年齡小，淚腺未成熟，弱視訓(xùn)練 容易導(dǎo)致眼干，可以用點海露等不含防腐劑眼藥水或者旁邊放置加濕器。家長問題及回答二：是不是一周歲以內(nèi)的孩子過矯200度？一歲之后就不用過矯了? 答：根據(jù)孩子視力發(fā)育過程，先發(fā)育近距離視力然后發(fā)育遠視力，白內(nèi)障術(shù)后孩子失去了近調(diào)節(jié)功能。因此一定想辦法讓孩子（3歲以內(nèi)）盡量看清近距離范圍。一般是1歲以內(nèi)遠視過矯200度，2歲以內(nèi)遠視過矯150度，3歲以后考慮配戴雙光鏡兼顧看清遠與近距離物體。草帽鏡片或者樹脂鏡片會不會產(chǎn)生棱鏡效果？怎樣避免呢？ 答：如果瞳距與眼鏡光心距離不一致會產(chǎn)生棱鏡效應(yīng)，戴鏡會不適感或重影。盡量在正規(guī)眼鏡加工店驗配看帶有比較亮并且閃爍的燈光的玩具會不會引起近視？ 答：目前沒有科學(xué)依據(jù)。但強冷光長時間照射會引起眼睛眼底功能變化。術(shù)后第一次配2200度的眼鏡，現(xiàn)在術(shù)后快九個月了降到1700度，降的多不多？是不是降的太快說明眼軸變長了？ 答：降度數(shù)與眼軸生長有關(guān)，成人一公式是長1mm相當(dāng)于300度家長問題及回答三：您好，侯主任，孩子十個月發(fā)現(xiàn)左眼白內(nèi)障，種種原因拖到兩歲半多手術(shù)，術(shù)前一直堅持散瞳遮蓋，基本上每天復(fù)方托吡卡胺散瞳，大約六小時，其中手術(shù)前三個月，聽從北大弱視醫(yī)生的建議，增加了串珠描圖等近距離精細訓(xùn)練，加大了遮蓋力度，導(dǎo)致患眼眼軸三個月長了1.2，摘白裝晶一起手術(shù)，術(shù)后一個月配鏡，驗光結(jié)果好眼平光，患眼球鏡+225，柱鏡+75，軸位90，視力0.05，主要遮蓋，自然發(fā)育，其中加入了徐廣第教授的一些理論方法，兩年后，也就是現(xiàn)在，視力雙眼都是0.8，有部分同視融合功能，患眼屈光球鏡+200，柱鏡+75，軸位90，眼軸相比兩年前基本沒有變化，甚至短了一點，現(xiàn)在的情況是，孩子患眼還是會有外斜情況，融合功能不穩(wěn)定，我想知道下一步孩子應(yīng)該怎么做，鞏固融合功能，建立三級視，畢竟患眼沒有調(diào)節(jié)能力，雙眼集合與輻輳如何同步，如何讓患眼能跟上好眼的看清被視物的能力？ 答：由于孩子白內(nèi)障術(shù)后喪失了調(diào)節(jié)力功能，會影響近集合功能，再者先前單眼視力低下，上述因素都會造成外斜視。目前主要治療是根據(jù)斜視角度大小而選擇治療方案（包括斜視手術(shù)），如果小朋友斜視角度小，則可保守治療（包括脫抑制等）2021年07月28日805
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姚家奇副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 眼科 1.注意衛(wèi)生，給寶寶勤洗手，盡量不讓寶寶揉眼睛，盡量不要讓水進入眼內(nèi)，盡量少吹風(fēng)。 2.按時點眼藥水。其中典必舒眼膏術(shù)后只用一周，其余眼藥水和眼藥膏按住院時次數(shù)來點，直到出院一周后復(fù)查，通常要點半個月到一個月。 3.注意寶寶眼睛的變化，如果有明顯的眼睛變紅，使勁揉眼睛，黑眼珠（角膜）變白，一直流眼淚，睜不開眼，或者哭鬧不止等，要盡快到醫(yī)院就診。 4.定期復(fù)查非常非常重要！如果不能按時復(fù)查，進一步的治療方案跟不上，甚至出現(xiàn)了手術(shù)并發(fā)癥也不知道，可能導(dǎo)致手術(shù)效果大打折扣，嚴重的等于白做！所以出院后一周，一個月要復(fù)查。如果沒有放人工晶體，出院一周要驗光配眼鏡；如果已經(jīng)放了人工晶體，一個月以后根據(jù)情況也要驗光配鏡。配鏡后每三個月要復(fù)查，三歲以內(nèi)的孩子眼睛發(fā)育很快，一般3個月到6個月就需要重新驗光配鏡了。 5.關(guān)于弱視訓(xùn)練。嬰幼兒白內(nèi)障因為白內(nèi)障遮擋，導(dǎo)致寶寶眼睛發(fā)育受到了嚴重影響，也就是弱視，所以戴上眼鏡以后要盡快進行弱視訓(xùn)練，包括：精細訓(xùn)練、遮蓋沒有手術(shù)的那只眼或者好一點的眼睛，弱視治療儀的訓(xùn)練等。具體方法以我當(dāng)面交代為準。 本文系姚家奇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年09月17日3851
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