1．川崎病需要住院治療多久？恢復(fù)到什么情況就可以出院了？一般川崎病病人住院10到14天，體溫下降到正常，癥狀消失，復(fù)查各項指標如血常規(guī)、CRP及肝功能等基本正常，就可以出院。合并冠脈瘤者，需要調(diào)整好抗栓藥物的用量后出院。2．出院之后還需要繼續(xù)服藥嗎？服藥原則是什么？到什么標準才能停藥？若無冠脈損害，出院后需要一直口服阿司匹林（ASP)，一般3個月停藥。有冠脈損害者，ASP一直服到冠脈恢復(fù)正常。冠脈損害導(dǎo)致冠脈瘤者，需加用抗栓藥物和防止心肌重構(gòu)的藥物。3．隨訪復(fù)查的原則是什么（是否根據(jù)對冠脈損傷程度的不同而制定不同的隨訪方案）？復(fù)查要做哪些檢查項目？川崎病需要長期隨訪，主要是看冠脈有無受累。一般出院后1、2、3、6、12月及每年最好復(fù)查一次。常規(guī)隨訪項目為血常規(guī)、心電圖和超聲心動圖。若合并冠脈瘤，急性期需做雙源CT的冠脈造影，3個月后，需做經(jīng)導(dǎo)管冠脈造影，詳細檢查冠脈病變的嚴重程度，確定診療方案。具體方案如下:川崎病合并冠狀動脈損害的分級管理方案川崎病隨訪：1、2、3、6、12個月及每年隨訪1次。Ⅰ級：無冠狀動脈瘤（2周后）。 口服ASP3個月，不必限制活動。Ⅱ級：一過性冠狀動脈擴張，1個月時消退。 管理同Ⅰ級。Ⅲ級：冠狀動脈輕度擴張，內(nèi)徑小于4mm， 1個月時仍擴張。 ASP用至冠狀動脈恢復(fù)正常后3個月。適當限制活動。Ⅳ級：中等大小冠狀動脈瘤，內(nèi)徑介于4-8mm。 抗血栓治療，禁止劇烈活動。Ⅴ級：巨大冠狀動脈瘤，內(nèi)徑大于8mm。 抗血栓治療，禁止任何活動，必要時做冠狀動脈造影。Ⅵ級：冠狀動脈狹窄、心肌缺血。 臨床癥狀有心絞痛，ECG顯示缺血性改變，超聲顯示有血栓形成、節(jié)段運動異常。盡可能進行冠狀動脈造影，明確患病部位和程度。管理同Ⅴ級。4．川崎病患兒如何打疫苗？一般要求11個月后，簡單記憶一年后，再按時接種疫苗。5．川崎病會復(fù)發(fā)嗎？會復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)率為2%-3%，同胞發(fā)病1%-2%。感染是川崎病的常見誘發(fā)因素，積極防治任何部位的感染，可以有效預(yù)防復(fù)發(fā)。6．孩子在日?；顒又心懿荒茈S意運動？還有什么需要特別注意的事項嗎？川崎病孩子若無冠脈損害，可以自由活動；若合并輕度冠脈損害，盡量避免劇烈活動；若合并中重度冠脈損害，尤其服用抗栓藥物者，禁止任何活動。7．得過川崎病的孩子成年后患心血管疾病的風(fēng)險是否增高？得過川崎病的孩子成年后患心血管疾病的風(fēng)險是增高的。

前面對川崎病的癥狀給家長們做了一個科普，但對于已經(jīng)被確診為川崎病的孩子家長來說，如何治療才是至關(guān)重要的。我們知道川崎病會對心血管造成損害，而冠狀動脈擴張是其典型的表現(xiàn)。很多家長面對孩子的心臟彩超檢查結(jié)果不知所措，孩子冠狀動脈擴張了應(yīng)該怎么辦？為此好大夫在線采訪了北京大學(xué)第一醫(yī)院小兒心內(nèi)科陳永紅主任。陳永紅主任介紹說，首先要明確什么是冠狀動脈擴張，擴張的程度如何界定。小于5歲兒童冠狀動脈直徑＞3mm，5歲及5歲以上兒童＞3.5mm，可以稱為冠狀動脈擴張。再具體點兒劃分，冠狀動脈擴張內(nèi)徑＜4.0 mm為輕度擴張；4.0～8.0 mm為中度擴張；＞8.0 mm為重度擴張。如呈瘤樣擴張又稱為“冠狀動脈瘤”。川崎病的治療效果與冠狀動脈損傷的程度有很大關(guān)系。大劑量丙種球蛋白 預(yù)防冠狀動脈瘤發(fā)生在治療方面，首先是使用大劑量丙種球蛋白（IVIG）。靜脈滴注丙種球蛋白可改善癥狀快速退熱，有效降低急性期冠狀動脈瘤的發(fā)生率，一般認為治療越早效果越好，建議在發(fā)病后１０天之內(nèi)用藥。目前主張應(yīng)用大劑量丙種球蛋白2g/kg體重，12小時持續(xù)靜脈輸入。有些患兒對丙種球蛋白不敏感，首次使用后發(fā)熱癥狀沒有得到改善，這種情況可能需要再次使用。如果兩次使用丙種球蛋白，患兒仍發(fā)熱＞38℃持續(xù)48小時以上，可以考慮適當使用糖皮質(zhì)激素。阿斯匹林需要長期服用其次是阿司匹林。阿斯匹林（ASA）具有解熱，鎮(zhèn)痛，抗炎的作用，可以抑制血小板凝集和血栓形成，是川崎病基礎(chǔ)治療的首選藥物。急性期需要大劑量服用阿司匹林，一般建議每天服用劑量按照30-50mg/kg 體重計算，分3～4次口服。患兒退熱后，阿司匹林改為低劑量，每天服用劑量按照3-5mg/kg體重計算，直到患兒血小板及冠狀動脈內(nèi)徑恢復(fù)正常才可停用，整個療程至少需要3個月左右。何時需要加服潘生丁和華法林如果患者屬于輕度擴張（冠狀動脈擴張內(nèi)徑＜4.0 mm）只需服用阿斯匹林即可。如果為中度擴張（冠狀動脈擴張內(nèi)徑4.0～8.0 mm），還需添加服用潘生丁，每天服用劑量按照2-5mg/kg體重計算。如果為重度擴張（冠狀動脈擴張內(nèi)徑＞8.0 mm）則要加服華法林，每天服用劑量按照0.05-0.12mg/kg體重計算。需要注意的是阿斯匹林、潘生丁和華法林都有抗凝血作用，如長期服用可能會造成某些臟器的出血。因此藥物劑量調(diào)節(jié)需考慮是否有出血傾向，兒童的個體差異很大，一定要在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下服用。其他嚴重的情況，如冠狀動脈狹窄、冠狀動脈主干高度阻塞等，就需要介入或外科手術(shù)治療了，我們的目標是把患兒的病情控制在這些狀況發(fā)生之前，陳主任介紹道。多數(shù)患兒可以痊愈 但需定期隨訪對于川崎病患兒的治療效果，陳主任指出，經(jīng)過正規(guī)治療，95%以上的孩子不會合并冠狀動脈瘤，部分孩子出現(xiàn)小的冠狀動脈瘤在1～2年內(nèi)還可能會消失，但仍需根據(jù)冠狀動脈的變化，采取相應(yīng)的隨訪和治療措施。尤其是直徑＞8mm的巨大冠狀動脈瘤，難以完全消失，容易形成血栓。所以有巨大冠狀動脈瘤的患兒，應(yīng)每3～6個月全面檢查1次，平時需清淡飲食，減少高膽固醇食物的攝取，防止過度肥胖，限制劇烈的活動等。本文系陳永紅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

說到“川崎病”可能大家都比較陌生。但由于近年有很多關(guān)于川崎病發(fā)病率升高的報道，也引起了很多家長的關(guān)注。有的家長詢問說，我的孩子高燒不退，各種抗生素都沒有用，主管醫(yī)生說疑似“川崎病”。到底什么是川崎?。繒⒆佑惺裁磽p傷？我們怎么能早期判斷這個疾病啊？為了解答大家的疑惑，好大夫在線采訪了北京大學(xué)第一醫(yī)院小兒心內(nèi)科陳永紅主任。陳主任介紹說，1967年日本川崎富作醫(yī)生首先報告了一種兒科疾病，該病是一種以全身血管炎為主要表現(xiàn)的急性發(fā)熱出疹性小兒疾病，學(xué)名叫“皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征”，但人們更習(xí)慣用“川崎病”來稱呼它。川崎病在5歲以下兒童中高發(fā)，發(fā)病原因尚不明確，但很多證據(jù)提示，可能和感染引起的免疫功能異常有關(guān)。但各位家長放心，雖然川崎病可能和感染有關(guān)，但并不傳染。川崎病最大危害是損傷心血管可能很多家長更關(guān)心川崎病會對孩子造成哪些危害。對此陳主任介紹說，不要因為“皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征”這個學(xué)名而誤解該病只涉及皮膚和淋巴結(jié)。川崎病在急性期（急性發(fā)熱期，一般病程為1～11天）如果治療不及時，有超過20%的可能會造成心血管損害，損害的類型包括冠狀動脈瘤、冠狀動脈擴張、冠狀動脈狹窄或閉塞等。是造成兒童時期缺血性心臟病的主要原因，還可能在孩子成年后引發(fā)冠心病。但如果川崎病能夠得到及時治療，損傷心血管的可能性降至5%以下，可見早診斷早治療是非常重要的。6種典型表現(xiàn)警示川崎病那么作為家長可以根據(jù)那些癥狀來早期辨別呢？川崎病早期容易和感冒、猩紅熱等發(fā)熱出疹性疾病混淆，但還是有其典型的表現(xiàn)。表現(xiàn)一，高熱在39°左右，持續(xù)發(fā)熱5天以上，且抗生素治療無效；表現(xiàn)二，眼球結(jié)膜充血，但無分泌物；（圖1）（圖1眼球結(jié)膜充血）表現(xiàn)三，發(fā)熱2-3天后出現(xiàn)紅色斑丘疹，多發(fā)在軀干部，沒有水泡及結(jié)痂，且沒有瘙癢癥狀；（圖2）（圖2紅色斑丘疹）表現(xiàn)四，手足呈硬性水腫，手掌和足底早期出現(xiàn)潮紅，大約10天后會出現(xiàn)手指指尖的脫皮；（圖3）（圖3指端脫皮）表現(xiàn)五，頸部淋巴結(jié)腫大，多為單側(cè)。頸部淋巴結(jié)腫大的癥狀與發(fā)熱同時出現(xiàn)或在發(fā)熱之前出現(xiàn)，逐漸腫大到雞蛋大小，一般為非化膿性腫大；（圖4）（圖4頸部淋巴結(jié)腫大）表現(xiàn)六，口唇潮紅，有皸裂或出血，舌頭紅成楊梅樣，也稱“楊梅舌”。（圖5）（圖5楊梅舌）以上6條中出現(xiàn)5條臨床表現(xiàn)就可以診斷川崎病，如果僅符合4條加之超聲心動圖看到冠狀動脈擴張也可以診斷，陳主任介紹道。陳主任提醒家長，川崎病的診斷需要排除其他可能疾病，家長很難自行診斷。但如果發(fā)現(xiàn)孩子有以上可疑的癥狀，應(yīng)該及時帶孩子到醫(yī)院找專業(yè)的兒科醫(yī)生就診。早診斷早治療，能把川崎病的危害降到最低，絕大多數(shù)孩子是可以痊愈的。

川崎病（KD）又叫做皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是兒童期最常見的血管炎性疾病。是1967年日本川崎富作醫(yī)師首先報道，并以他名字而命名的疾病。在許多國家，其發(fā)病率呈上升趨勢。川崎病在成人中很少見，其主要累及小于5歲的兒童，它是典型自限性疾病，如果不予治療其臨床過程主要表現(xiàn)為持續(xù)11天左右的發(fā)熱和急性炎癥反應(yīng)。川崎病可引起一系列并發(fā)癥，其中冠狀動脈（冠脈）炎性損傷所引起的擴張和動脈瘤形成是現(xiàn)今臨床治療的熱點，但川崎病引起的非冠脈并發(fā)癥也可威脅患兒生命。本文就目前川崎病導(dǎo)致的非冠脈并發(fā)癥的研究進展進行綜述，希望提高其臨床認識。一 川崎病休克綜合征 休克（shock）是機體由于各種嚴重致病因素引起的急性有效循環(huán)血量不足導(dǎo)致的以神經(jīng)-體液因子失調(diào)與急性循環(huán)障礙為臨床特征的臨床綜合征。致病因素包括大出血、創(chuàng)傷、中毒、燒傷、窒息、感染、過敏、心臟泵功能衰竭等,其中由于心臟功能極度減退引起的休克稱心源性休克。急性川崎病引起心源性休克雖不多見，但近來逐漸報道增多，有作者稱之為川崎病休克綜合征（KDSS），其機理可能是由于急性川崎病導(dǎo)致的心律失常、缺血性心肌病、瓣膜功能異常、心內(nèi)膜炎以及心肌炎。診斷標準為川崎病并發(fā)休克和低血壓，臨床表現(xiàn)為持續(xù)的收縮期低壓（比基線血壓值低至少20%）或低灌注，是一個潛在性的威脅生命的并發(fā)癥。雖然川崎病并發(fā)的冠狀動脈并發(fā)癥被廣泛重視，但KDSS卻是一個容易被兒科大夫疏忽的疾病。臨床醫(yī)生應(yīng)警惕川崎病休克綜合癥（KDSS）的產(chǎn)生，一旦發(fā)生KDSS目前公認的治療主要為大劑量靜脈丙種球蛋白（IVIG）治療，擴容，血管活性藥物（多巴酚丁胺、多巴胺、腎上腺素等）的治療以及必要時的抗炎對癥治療。經(jīng)過正確及時的治療之后，川崎病并發(fā)休克的患兒一般預(yù)后較好。2 巨噬細胞活化綜合征 巨噬細胞活化綜合征（MAS），也叫做繼發(fā)性或反應(yīng)性噬血性淋巴組織細胞增生癥(HLH)，是T淋巴細胞和巨噬細胞過度活化和增生，主要繼發(fā)于感染、腫瘤、風(fēng)濕性疾病及其他炎性過程，川崎病也可引起MAS。其主要臨床特點是持續(xù)性高熱，肝脾腫大，全血細胞減少，嚴重肝功能損害，血清鐵蛋白升高，LDH升高，低纖維蛋白原血癥及高甘油三酯血癥。已報道急性川崎病患兒也可發(fā)生MAS，但兩者之間的關(guān)系及發(fā)生機制尚未完全清楚，推測可能是由于淋巴細胞及巨噬細胞異常并引起細胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致機體異常免疫狀態(tài)。在IVIG和阿司匹林治療后，有10%-15%的兒童仍然有持續(xù)發(fā)熱。Al-Eid等認為，對于具有淋巴結(jié)腫大，紅細胞、白細胞或者血小板減少和凝血異常的這些通常被認為是川崎病復(fù)發(fā)的兒童，我們要警惕是否出現(xiàn)了巨噬細胞活化綜合征。3 心肌收縮力減低 心肌收縮力減低可以由于心肌炎、心肌病或是左室收縮能力減低造成。心肌收縮力減低，有時會進展為心衰，可以從川崎病的急性期即產(chǎn)生。Yutani等報道201例川崎病患兒，從川崎病起病隨訪了11年，定期進行右室心肌的活檢以評估心肌的改變，結(jié)果表明心肌的異常，包括心肌纖維化、心肌排列紊亂、異常側(cè)枝形成以及心肌細胞的肥大，可以從疾病產(chǎn)生后的各個期中看到。心衰時，可聞及第三心音奔馬律，并且在補液時雜音增強。正常的心肌收縮力通常在IVIG之后會逐漸恢復(fù)，這意味著細胞因子在心肌功能紊亂中起到了作用。盡管如此，細胞組分在這個過程中也起到了作用，在川崎病急性期過去后幾年內(nèi)仍能在心肌活檢中看到淋巴細胞的浸潤及纖維組織的增生，尤其是在未接受IVIG治療的患兒中。4 體循環(huán)動脈病變川崎病最常見的并發(fā)癥是冠狀動脈瘤，由于其是一種以全身血管炎為主要病理改變的疾病，故可累及動脈、靜脈和毛細血管，體循環(huán)動脈也有發(fā)生動脈瘤及狹窄的可能，但其很罕見，也少有報道。日本一些學(xué)者認為體循環(huán)動脈病變主要發(fā)生于合并冠狀動脈瘤的病例。但是來自Fatima等的最新研究表明，內(nèi)皮功能紊亂所引起的體循環(huán)動脈病變也可發(fā)生在沒有合并冠狀動脈瘤的患兒中。當然這一結(jié)果還需要較大規(guī)模的臨床研究去進一步證實。國內(nèi)對川崎病合并體循環(huán)動脈瘤的報道較少。杜忠東等研究了82例KD患兒，全部患兒入院后均給予IVIG，劑量2g/kg.d，同時給予阿司匹林30-50mg/kg.d口服，17例合并冠狀動脈并發(fā)癥，這部分患兒同時給予雙嘧達莫1mg/kg.d口服。82例患兒中有1例發(fā)生了雙側(cè)腋動脈瘤，發(fā)生率1.2%，患兒為10月大男嬰，由于家長不同意未使用IVIG，在規(guī)律應(yīng)用阿司匹林及雙嘧達莫治療后，患兒在出院后16個月復(fù)查，顯示雙側(cè)腋動脈瘤消失。體循環(huán)瘤如未合并血栓無需特殊治療，可應(yīng)用IVIG，并長期口服阿司匹林抗炎及雙嘧達莫抗血小板治療。多數(shù)體循環(huán)瘤可在2-3年內(nèi)回縮，預(yù)后較好。5 泌尿系統(tǒng)及腎臟病泌尿系統(tǒng)及腎臟病在川崎病的并發(fā)癥中很少見。在已報道的病例中，這些并發(fā)癥主要包括急性間質(zhì)性腎炎、中度蛋白尿以及急性腎衰竭（ARF）。急性間質(zhì)性腎炎常見病因主要是藥物、感染、代謝性疾病、惡性腫瘤以及自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡和ANCA相關(guān)血管炎等。而急性腎衰竭在不同病例身上可有不同的病理過程。IVIG可以成功的用在不同類型的腎小球腎炎中，但是近些年來例們更注意到了IVIG所引起的腎臟系統(tǒng)損害并發(fā)癥，其高危因素為：以往存在腎臟系統(tǒng)疾病、高鈉血癥、有多器官功能障礙以及65歲以上者。

對川崎病冠狀動脈瘤合并心肌缺血者，除生活方式干預(yù)和藥物治療外，通過外科手術(shù)或介入方法，重新建立冠狀動脈血運是預(yù)防心肌梗死、纖維化、心功能不全、心律失常，改善預(yù)后的更為積極有效的措施。 病例報告： 某患兒男，10歲，平素“無明顯不適”，因自幼發(fā)現(xiàn)“先天性心臟病，室間隔缺損”，常規(guī)復(fù)查超聲心動圖時發(fā)現(xiàn)“左冠狀動脈主干動脈瘤形成，內(nèi)徑10mm，管壁增厚，管腔不規(guī)則和附壁血栓。右冠狀動脈瘤內(nèi)徑6mm。左心室擴大，舒張末內(nèi)徑45mm，左室下壁、側(cè)壁、前間隔和心尖部室壁變薄，運動減弱，左室收縮功能減低，射血分數(shù)40%。 心電圖顯示II、III、AVF及V1-3導(dǎo)聯(lián)q波，T波倒置。 仔細追問病史，患兒祖父母回憶，患兒1歲時曾于高熱后出現(xiàn)過眼紅、口唇發(fā)紅及皮疹等癥狀，但因體溫很快正常，未系統(tǒng)診治。 入院后經(jīng)化驗血、四肢動脈及頭頸部動脈血管超聲、大血管CT等檢查，除外結(jié)節(jié)性動脈、大動脈炎等風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病。 最后診斷“川崎病后遺癥-冠狀動脈瘤，冠心病，陳舊性心肌梗塞（前間隔、下壁、側(cè)壁、心尖部），心功能II級”。治療：（1）基礎(chǔ)治療： 因患兒有猝死風(fēng)險，需限制活動量，嚴禁做劇烈運動。給予生活方式指導(dǎo)，以預(yù)防早發(fā)的冠狀動脈粥樣硬化，包括避免高脂飲食、控制體重，預(yù)防肥胖等。服用小劑量阿司匹林預(yù)防冠狀動脈瘤內(nèi)血栓形成。予開博通、螺內(nèi)酯及利尿劑等治療維護心功能。（2）是否需要行冠脈血運重建？ 冠狀動脈造影顯示，左主干巨大冠狀動脈瘤形成，位于前降支和左回旋支開口處，瘤體直徑約10mm，瘤壁鈣化，管腔內(nèi)有血栓形成，局部狹窄達90%（見圖）。右冠狀動脈瘤直徑約6mm，局部狹窄約70%。遠端血管管腔均通暢。 腺苷負荷心電圖+核素心肌顯像結(jié)果陽性，提示存在心肌缺血。 經(jīng)內(nèi)、外科討論后認為，患兒冠狀動脈三支病變，特別是左主干有重度狹窄，并存在明顯心肌缺血，有猝死風(fēng)險；左室擴大，多個室壁節(jié)段運動減弱，左室收縮功能不全，應(yīng)積極行冠脈血運重建治療。 遂在非體外循環(huán)下以大隱靜脈為移植血管，分別為左前降支、左回旋支、右冠脈行冠狀動脈旁路架橋術(shù)。 術(shù)后繼續(xù)術(shù)前的藥物治療。術(shù)后6個月電話隨診，患兒活動耐量明顯改善，但做劇烈活動后仍有胸前區(qū)不適感。復(fù)查心臟超聲顯示左室收縮功能改善，LVEF55%；CT顯示冠脈橋通暢。討論： 川崎病好發(fā)于亞洲人群，據(jù)統(tǒng)計日本及臺灣等東亞地區(qū)5歲以下兒童發(fā)病率為150/10萬，歐美則為10-15/10萬。川崎病病理上是一種全身性血管炎，主要影響中小動脈，冠狀動脈尤易受累，冠狀動脈瘤是其最為嚴重的并發(fā)癥。以往冠狀動脈瘤發(fā)生率高達15-25%，目前應(yīng)用大劑量丙種球蛋白沖擊治療方案后，冠狀動脈瘤發(fā)生率已降低至5%，直徑大于8mm的巨大冠脈瘤的發(fā)生率約1%。其中1歲以下發(fā)病的嬰兒，和對丙種球蛋白治療無反應(yīng)的患兒，冠狀動脈瘤發(fā)生率相對高。 川崎病急性期短暫性冠狀動脈擴張的發(fā)生率約18.8%。超聲心動圖觀察到一般在起病10天左右冠狀動脈開始擴張。但2/3的病例是暫時性擴張，3-5周后絕大多數(shù)可以恢復(fù)正常。 冠狀動脈瘤主要位于左、右冠狀動脈主干及較大的冠脈分支，一般不累及遠端小分支。由于川崎病后冠狀動脈存在持續(xù)內(nèi)皮功能不全，瘤內(nèi)常常有血栓形成，冠狀動脈瘤、尤其是巨大冠狀動脈瘤常并發(fā)管腔狹窄，甚至閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、心肌梗塞和猝死。 根據(jù)一組日本的臨床資料，川崎病的心肌梗塞發(fā)生率為1.1%，是川崎病死亡的主要原因。心肌梗塞絕大多數(shù)發(fā)生在起病1年內(nèi)。不同與成人冠心病，川崎病的心肌梗塞可在任何情況下發(fā)病，更多出現(xiàn)在夜間睡眠或休息時，表現(xiàn)為虛弱、嘔吐、腹痛、胸痛、休克等。50%的心肌梗塞病例在發(fā)生前可沒有沒有心肌缺血癥狀，37%的心肌梗塞發(fā)生時亦無癥狀。這或許可能與兒童不能主訴癥狀有一定關(guān)系。 該資料還顯示，由于缺乏心肌缺血預(yù)適應(yīng)過程和側(cè)枝血管代償，川崎病初次心肌梗塞發(fā)作的死亡率高達22%。初次心梗發(fā)作后生存者，16%會再次心梗。第二次及第三次心肌梗塞的死亡率分別達到63%、83%。心肌梗塞后死亡的病例多系左冠狀動脈主干病變，生存病例主要是單支病變，尤其是右冠狀動脈病變。 川崎病并發(fā)冠狀動脈瘤者，除需要長期抗血栓治療、預(yù)防冠狀動脈早期硬化外，在隨診中還應(yīng)特別注意有無心肌缺血。如果有心肌缺血表現(xiàn)（包括心絞痛癥狀，心電圖或超聲心動圖改變），或者雖無心肌缺血表現(xiàn)，但負荷試驗（包括負荷核素心肌灌注顯像、平板運動心電圖或負荷超聲心動圖等）有心肌缺血證據(jù)，則應(yīng)進一步行冠狀動脈造影，了解冠狀動脈病變情況，評估冠脈血運重建治療的必要性和可能性。 冠脈血運重建治療的目的是為處于缺血中的心肌提供血運，是更為積極有效的預(yù)防心肌缺血壞死、纖維化、心功能不全、心律失常，和改善預(yù)后的措施。川崎病冠狀動脈瘤冠脈血運重建的適應(yīng)癥如下：（1）有心肌缺血癥狀。（2）雖無心肌缺血表現(xiàn)，但負荷試驗（包括負荷心肌灌注顯像、心電圖或超聲心動圖等）發(fā)現(xiàn)心肌缺血證據(jù)。（3）冠狀動脈造影顯示冠狀動脈狹窄75%或以上，左主干狹窄50%或以上，有猝死風(fēng)險。 冠脈血運重建有外科手術(shù)和介入治療兩種方式。但目前尤其是國內(nèi)，低年齡、低體重是制約實施血運重建治療的主要困難。本文上述病例是國內(nèi)為不多的為較低齡兒童做的冠脈搭橋手術(shù)。冠狀動脈血運重建的方法：（1）介入治療 主要適用于局限性、非開口處的非長段冠脈病變。包括經(jīng)皮冠狀動脈球囊成形術(shù)（即PTCA）、冠狀動脈支架植入術(shù)、璇磨消融術(shù)和冠脈內(nèi)溶栓治療等幾種方式。 PTCA：要求病變無鈣化或僅輕度鈣化，是較低齡患兒的一線治療。選擇擴張時壓力不宜過高，否則的容易形成新生冠狀動脈瘤。此外。PTCA術(shù)后再狹窄率較高，可達到15%。 冠狀動脈支架植入術(shù)的管腔通暢率高，能預(yù)防PTCA術(shù)后再狹窄，可用于較長段病變。但不適于嚴重鈣化性病變。因操作需較大的血管通路，要求年齡>13歲，故不適用于低齡患兒。 璇磨消融術(shù)：適用于合并嚴重鈣化病變較大齡兒童。 冠脈內(nèi)溶栓治療：采用在冠狀動脈內(nèi)給予t-PA溶栓治療，后續(xù)以肝素抗凝治療，這是低齡小患兒的唯一選擇。（2）冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG） 即日常所說的冠狀動脈搭橋術(shù)。左主干病變及不適用于介入治療者，可考慮行CABG手術(shù)。但因低齡患兒手術(shù)操作困難，最佳手術(shù)年齡最好在5歲以上。文獻報道的病例數(shù)較多的大組研究中，平均手術(shù)年齡在10歲左右。 如果可能，推薦使用胸內(nèi)動脈作為移植血管，尤其是低齡患兒。因與大隱靜脈相比，胸內(nèi)動脈具有生長性，晚期通暢率也更高。

川崎病的診治及管理川崎病的危害 在不治療的患兒中冠脈瘤或冠脈擴張發(fā)生率為~15%至25% ，如在急性期經(jīng)IVIG治療后其發(fā)生率減少至5%，因此早診斷尤為重要。 有冠脈病變的患兒可發(fā)生 心肌梗死、猝死或缺血性心肌病---------Jane W. Newburger, Masato Takahashi, Michael A. Gerber,etc; Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Statement for Health Professionals From the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Pediatrics 2004;114;1708-1733一、治 療1、初治用藥A、阿司匹林：大劑量有抗炎作用，小劑量有抗血小板作用，不能降低冠脈病變發(fā)生率。 用量：80~100mg/kg*d，分四次；熱退后48~72h減量（有學(xué)者在病程14 天減量），用3~5mg/kg*d,直至病后6~8周且無冠脈病變證據(jù)（C級） ；對有冠脈病變患兒是否要維持尚不確定（B級）；布洛芬能對抗阿司匹林的血小板抑制作用，因此，在有動脈瘤并服用阿司匹林的患兒不合用布洛芬制劑。1、初治用藥B、IVIG：急性期減少冠脈病變療效肯定，機制不明。 用量：單劑量2g/kg(A級)，同時加用阿司匹林。應(yīng)在病人發(fā)熱后10天內(nèi)進行治療，最好在7天內(nèi)；但診斷在10天后作出，并有不能解釋的持續(xù)發(fā)熱及有進行性系統(tǒng)性炎癥的臨床表現(xiàn)或?qū)嶒炇抑笜耍–RP、ESR）異常，仍應(yīng)予丙球治療（C級）。1、初治用藥C、激素：作用有爭論：有研究認為能改善冠脈病變；有的認為僅能縮短熱程及有利于控制炎癥（CRP、ESR） 因此，在初次治療中，激素地位不明確，不作一線治療用藥（C級）1、初治用藥D、己酮可可堿：為甲基黃嘌呤復(fù)合物，能特異性抑制TNF-α信使RNA的轉(zhuǎn)錄，而TNF-α在川崎病的炎癥級聯(lián)反應(yīng)中具重要作用，因此本藥可作為標準治療外的一個額外選擇。 但因缺乏大型隨機實驗證實，作用尚不清楚（C級）2、 復(fù)治用藥A、IVIG：大約≥10% 的患兒用IVIG 初治后仍不退熱，對IVIG初治無反應(yīng) 是指IVIG 應(yīng)用36 小時后仍持續(xù)發(fā)熱或是再次發(fā)熱。大部分專家的建議是再予IVIG 2g/kg 治療（C 級）。（假定的IVIG 劑量- 效應(yīng)反應(yīng)是此建議的理論基礎(chǔ)）2、 復(fù)治用藥B、激素：可加用，對抗炎、退熱及費用方面有益。但對于應(yīng)用IVIG兩次劑量而仍有急性炎癥的兒童應(yīng)該謹慎（C級） 常用方法是：甲強龍 30mg/kg,用1~3天，每次輸注2~3小時。2、 復(fù)治用藥C、其它： a、血漿交換：目前只有小樣本報告，風(fēng)險大，尚不做推 薦（C級） b、烏司他?。ǖ鞍酌敢种苿阂驯煌扑]應(yīng)用于IVIG抵 抗患兒（C級） c、阿昔單抗（血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑）：回 顧研究表明對大的冠脈瘤有益，故考慮對急性期/亞 急性期具有大冠脈瘤患者應(yīng)用（C級） d、各種炎癥因子的單克隆抗體：英夫利昔單抗（抗 TNF-α ）僅對IVIG和激素均無效患者應(yīng)用（C級） e、細胞毒類：目前普遍認為此類藥弊大于利（C級）3、對有冠脈病變患者的抗血栓治療A、抗血小板治療：阿司匹林，聯(lián)合或不聯(lián)合潘生丁或氯吡格雷B、抗血栓治療：華法令和低分子量肝素C、二者的聯(lián)合應(yīng)用：常用阿司匹林+華法令多數(shù)專家認為抗血小板治療對于穩(wěn)定的輕中度冠脈病變是合理的（C級）；但當冠脈迅速擴大，血栓形成風(fēng)險增加，則推薦加用肝素（C級）4、冠脈血栓的治療溶栓治療： 用藥：鏈激酶、尿激酶和組織纖溶酶原活化因子（tPA）。 目前尚無嬰兒及兒童應(yīng)用經(jīng)驗，僅是借鑒成人經(jīng)驗。5、外科治療A、冠脈旁路移植術(shù)（冠脈搭橋術(shù)）B、心臟移植術(shù)二、后期隨訪及管理 根據(jù)不同的冠脈病變風(fēng)險級別（分五級）制定不同的隨訪及管理方案Ⅰ級：病程中各期均無冠脈改變 1、發(fā)病6~8周后無需抗血小板治療 2、 6~8周后無需限制體力活動 3、此類病人中缺血性心臟病風(fēng)險尚不確定，因 此應(yīng)每五年一次對已知的心血管風(fēng)險進行定 期或個別指導(dǎo) 4、不推薦冠脈造影三、后期隨訪及管理Ⅱ級：有短暫冠脈擴張但在病后6~8周消失的病人 1、發(fā)病6~8周后無需抗血小板治療 2、 6~8周后無需限制體力活動 3、推薦每3~5年進行一次心血管風(fēng)險評估 及咨詢 4、不推薦冠脈造影三、后期隨訪及管理Ⅲ級：B超及造影顯示≥1支冠脈出現(xiàn)孤立的小至中等冠脈瘤（＞3mm但＜6mm） 1、應(yīng)長期服用阿司匹林，至少也應(yīng)服用至動脈瘤消失 2、對十歲內(nèi)兒童可不必限制體力活動，但十歲后應(yīng)以心肌灌注成像的負荷試驗進行指導(dǎo)，應(yīng)避免參與競技性的碰撞或撞擊運動 3、應(yīng)由兒科心內(nèi)科醫(yī)師進行年度隨訪，應(yīng)進行B超和心電圖檢查，患兒10歲后應(yīng)每2年進行一次心肌灌注成像的負荷試驗 4、如心肌灌注成像顯示缺血性心肌病變，應(yīng)推薦予冠脈造影檢查三、后期隨訪及管理Ⅳ級：有≥1大的（ ≥ 6mm，包括巨大冠脈瘤）或多支以及單支出現(xiàn)多個（段）冠脈瘤或復(fù)合冠脈瘤，但無梗阻 1、應(yīng)長期服用阿司匹林，巨大冠脈瘤者應(yīng)加用華法令或肝素 2、應(yīng)根據(jù)心肌灌注成像的運動試驗指導(dǎo)體力活動，應(yīng)禁止碰撞或撞擊運動，如評估無缺血風(fēng)險，可鼓勵無接觸運動 3、每6個月應(yīng)進行B超和心電圖評估，每年進行一次心肌灌注成像的負荷試驗評估，此外，應(yīng)對可能的已知冠脈粥樣硬化風(fēng)險因子進行監(jiān)測 4、急性期恢復(fù)后6~12月或臨床需要立即明確復(fù)雜的冠脈病變，則應(yīng)行心導(dǎo)管冠脈造影檢查；如在隨訪中非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血，應(yīng)行造影檢查；某些情況下（如出現(xiàn)不典型胸痛、由于年齡原因不能耐受運動負荷試驗或B超對動脈瘤內(nèi)徑描述不清）可直接進行心導(dǎo)管冠脈造影檢查 5、對育齡婦女，推薦進行生殖咨詢?nèi)?、后期隨訪及管理Ⅴ級：造影術(shù)證實冠脈阻塞者 1、長期抗血小板治療，巨大冠脈瘤者應(yīng)加用華法令或肝素 2、β-腎上腺素受體阻滯劑有助于減少心肌氧耗 3、應(yīng)根據(jù)心肌灌注成像的負荷試驗指導(dǎo)體力活動，應(yīng)禁止碰撞或撞擊運動，避免久坐 4、每6個月應(yīng)進行B超和心電圖評估，每年進行一次心肌灌注成像的負荷試驗評估，此外，應(yīng)對可能的已知的冠脈粥樣硬化風(fēng)險因子進行監(jiān)測 5、如確定行冠脈旁路移植術(shù)或?qū)Ч芙槿胫委熞约耙鞔_側(cè)枝灌注范圍時，則應(yīng)行心導(dǎo)管冠脈造影術(shù)；如非侵入性檢查或臨床表現(xiàn)提示心肌缺血惡化或新發(fā)時，可再次行造影術(shù)；如血管成形術(shù)或?qū)Ч芙槿胄g(shù)后評估其療效，應(yīng)再次造影檢查 6、對育齡婦女，應(yīng)進行生殖咨詢

根據(jù)網(wǎng)站上一些家長的提問，結(jié)合國內(nèi)外專家意見及一些學(xué)者的研究結(jié)論，特歸納如下：川崎病，又稱皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征，是一種主要發(fā)生在5歲以下嬰幼兒的急性發(fā)熱出疹性疾病。該病在1967年由日本醫(yī)生川崎富作首次報道，以亞裔兒童更多見，日本、美國、加拿大、我國北京、上海及臺灣的流行病學(xué)研究均顯示該病的發(fā)病率有逐年增高趨勢，該病的關(guān)鍵問題是它一種全身性的血管炎綜合征，尤其以心臟冠狀動脈炎癥及損害最常見。未經(jīng)正規(guī)治療患兒冠狀動脈并發(fā)癥的發(fā)生率達25%，嚴重者或延誤治療者也可以引起患兒的冠狀動脈瘤等損害，甚至出現(xiàn)急性期死亡或遺留長期的冠狀動脈后遺癥，嚴重影響患兒及其家庭的身心健康。上海地區(qū)1998～2002年所作的KD流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病率為16.18/10萬～36.18/10萬，24.3%的KD患者合并心血管病變，其中冠狀動脈擴張占68％，冠狀動脈瘤占10％，病死率為0.26%。目前，國內(nèi)外資料均表明，川崎病發(fā)病率已經(jīng)顯著超過風(fēng)濕熱，成為兒童最常見的后天性心臟病，是我國兒科的心血管系統(tǒng)常見病之一。問題一：川崎病的病因是什么？川崎病的病因至今不清，但臨床和流行病學(xué)資料支持該病的病因可能為一種或多種目前還沒有被認識的病因微生物感染了易感人群引起的一種免疫異常性疾病。問題二：川崎病是如何診斷出來的？川崎病雖然沒有特異性的檢驗方法，但它有比較特異的臨床表現(xiàn)，只要患兒家長或醫(yī)生想到該病，診斷并不難，多數(shù)能夠及時診斷。目前公認的川崎病的診斷標準主要參考以下6個方面的表現(xiàn)：1.持續(xù)發(fā)熱5天以上：該表現(xiàn)占全部患者的97%～100%，上呼吸道感染等疾病一般在3天左右就會退熱，川崎病一般要發(fā)燒5天以上，患兒體溫多可高達38度以上甚至40度，患者一般狀態(tài)不佳，食欲不振，精神不好。2.雙眼球結(jié)膜充血：占全部患者的86%—90%，雙眼結(jié)膜充血，但沒有眼部的分泌物。3.口唇及黏膜改變：口唇紅腫潮濕、口腔粘膜彌漫性發(fā)紅、口唇皸裂、楊梅舌。4.多形性皮疹：患兒皮疹呈現(xiàn)多形性，沒有水皰或痂皮，皮疹或者是漸漸消退，或者是形成更大的斑。另外一個早期診斷的關(guān)鍵是在發(fā)熱的同時，其他部位出現(xiàn)皮疹之前，在卡介苗接種部位出現(xiàn)明顯的紅斑。5.四肢末端的改變：急性期掌心和腳心出現(xiàn)紅斑占87%～95%，硬腫占75%～76%；發(fā)病的第10天到15天，開始出現(xiàn)手指和腳趾自甲溝開始的片狀脫皮。6. 頸部淋巴結(jié)腫大：該癥狀是所有主要癥狀當中最不常見的一個，兩歲以下患兒出現(xiàn)的比例可以低到50%，很多兩歲以下患兒不出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大。頸部淋巴結(jié)腫大的癥狀與進行性的發(fā)熱同時出現(xiàn)或在發(fā)熱之前出現(xiàn)，逐漸腫大到雞蛋大小，患兒因為頸部淋巴結(jié)痛而引起注意，但其特征是非化膿性淋巴結(jié)腫大。以上6個主要癥狀中只要出現(xiàn)5個（一定要包括發(fā)熱5天以上），就可以診斷為本病。如果不足6個癥狀，但通過超聲心動檢查或心血管造影檢查證實了冠狀動脈瘤(或者動脈擴大)，在排除其它疾病的基礎(chǔ)上，也可確診為本病。問題三：川崎病還有其他表現(xiàn)嗎？除前述6個主要癥狀外，川崎病還會出現(xiàn)其它的癥狀和體征，如腹瀉、嘔吐、腹痛、膽囊腫大、麻痹性腸梗阻、輕度黃疸、血清轉(zhuǎn)氨酶值上升等消化道改變；心臟雜音、心音減低、心電圖PR間期延長、心律不齊等心血管表現(xiàn)；咳嗽、流涕等呼吸道表現(xiàn)；白血球增多、伴核左移,血小板增多,血沉加快、CRP升高、低白蛋白血癥、貧血等血液改變；蛋白尿、沉渣中白血球增多等泌尿道改變及腦脊液中單核細胞增多、驚厥、意識障礙、面神經(jīng)麻痹等神經(jīng)系統(tǒng)改變。其它臨床癥狀發(fā)生率低，但末梢血檢查白血球增多、血小板增多、血沉加快、CRP升高發(fā)生率均超過85％，對協(xié)助臨床診斷，尤其是表現(xiàn)不典型的川崎病診斷有重要意義。問題四：川崎病的要與哪些常見的疾病鑒別?如果有頸部淋巴結(jié)腫大及疼痛，發(fā)熱等，要與化膿性頸淋巴結(jié)炎相鑒別；有發(fā)熱皮疹淋巴結(jié)腫大白細胞改變，需要與鏈球菌、耶爾森菌、腺病毒等感染相鑒別；有發(fā)熱皮疹關(guān)節(jié)癥狀要與類風(fēng)濕疾病鑒別；其他少見的疾病如白血病、淋巴瘤、敗血癥等疾病也應(yīng)該做排除性診斷。問題五：川崎病要怎么治療？川崎病一旦診斷應(yīng)該在發(fā)病10天之內(nèi)給予及時治療，主要治療包括：1．大劑量靜脈丙種球蛋白靜脈輸注：有較多的臨床研究表明：大劑量球蛋白既可以防止冠狀動脈瘤的形成，又可以改善患兒癥狀及心功能，是目前川崎病的常規(guī)治療，推薦方法一：劑量為2g/kg，12小時內(nèi)一次靜脈輸注完畢；推薦方法二：劑量為1g/kg/天，連用2天，6-12小時內(nèi)靜脈輸注。2． 阿司匹林：急性期起到起到抗炎的作用，按50~80mg/kg/d（美國多推薦為80~100mg/kg/d），分3～4次口服。熱退或2周后改3～5mg/kg（也有專家提倡根據(jù)相關(guān)復(fù)查指標進行逐步減量），起到抗凝作用，無冠狀動脈并發(fā)癥患兒口服至病后2～3個月，有冠狀動脈并發(fā)癥者應(yīng)該口服到冠狀動脈內(nèi)徑恢復(fù)正常。3．對癥治療：如潘生丁等，包括退熱等藥物。部分患兒肝功能急性期異常，可能與疾病本身有關(guān)，也可能與大劑量阿司匹林應(yīng)用有關(guān)，可以適當給予保肝藥物。問題六：川崎病為什么要隨訪？Kato等于1996年報道了594例KD患者10～21年的隨訪資料，闡述了KD合并CAL在不同時間段的變化，成為研究KD患者冠脈形態(tài)學(xué)變化的基礎(chǔ)；研究發(fā)現(xiàn)冠脈改變包括CAL恢復(fù)、無變化、進一步惡化導(dǎo)致冠脈狹窄，偶爾有極少數(shù)KD患者發(fā)生冠脈瘤破裂[4]。研究發(fā)現(xiàn)輕度CAL（冠脈內(nèi)徑<5mm）發(fā)生冠脈狹窄的風(fēng)險相對較低，較易恢復(fù)；冠脈瘤（coronary aneurysm）則發(fā)生一系列不同的形態(tài)學(xué)改變，在發(fā)病2年內(nèi)多出現(xiàn)冠脈恢復(fù)或冠脈阻塞的典型改變，而冠脈狹窄常出現(xiàn)在發(fā)病2年后或更遠期，冠脈鈣化則發(fā)生在發(fā)病5年后[4,5]。冠脈破裂則發(fā)生于KD急性期冠脈迅速擴張的過程中，但也有報道在KD發(fā)病20年后出現(xiàn)冠脈破裂[6-8]。Suzuki等通過免疫組化等方法發(fā)現(xiàn)KD患者發(fā)生冠脈狹窄的血管節(jié)段大量表達包含TGF-β、VEGF、FGF等一系列血管生長因子。血小板聚集和血管內(nèi)層這兩種情況緊張在冠脈瘤中均存在，并同時激活TGF-β、VEGF、FGF等因子，導(dǎo)致細胞外膠質(zhì)增生與平滑肌細胞增生，這與成人的冠脈粥樣硬化的發(fā)生完全不同。因此，隨訪一般安排是：第1、2、3、6、12、24月，兩年后再根據(jù)冠狀動脈的情況安排隨訪。問題七：川崎病發(fā)生冠脈損害后可以做外科手術(shù)或介入治療嗎？小孩一旦出現(xiàn)冠脈病變，則遠期治療的目標為預(yù)防心肌缺血的發(fā)生；隨著心臟外科與導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展，目前對于KD合并冠脈病變有了更好的處理手段。1974年在日本最先開展了KD患者的冠狀動脈旁路移植術(shù)，使用自體大隱靜脈移植，其后發(fā)現(xiàn)由于靜脈的通暢遠期存在缺陷，改用胸椎內(nèi)動脈作為替代。相對而言，接受該手術(shù)年齡大于12歲的患者手術(shù)滿意率和遠期效果超過年齡小于12歲的患者[15]。同時，由于來自冠脈血流的競爭會導(dǎo)致吻合口的再狹窄，因此對冠狀動脈旁路移植術(shù)的指征掌握就顯得格外重要。國內(nèi)有學(xué)者認為KD行冠狀動脈手術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)包括：①經(jīng)過內(nèi)科正規(guī)治療的終末期KD冠脈瘤合并冠脈損害；②有明顯臨床癥狀或心電圖改變，冠脈瘤及冠脈狹窄性病變或冠脈瘤合并血栓栓塞等；③有潛在破裂危險的無癥狀性巨大冠脈瘤；④冠脈瘤伴嚴重多發(fā)性冠脈病變或合并其他心臟畸形需同期處理者[16]。手術(shù)方法包括纖維化內(nèi)膜及血栓栓塞剝離、部分瘤壁切除、瘤體成形術(shù)等，術(shù)中冠脈狹窄病變應(yīng)同期行支架置入或冠狀動脈旁路移植術(shù)：①對瘤壁堅韌、內(nèi)膜纖維化甚至鈣化，血栓栓塞伴部分機化者，可行內(nèi)膜剝脫，切除部分瘤壁后行瘤體成形術(shù)；②單支多發(fā)冠脈瘤內(nèi)膜纖維化增生、血栓完全機化堵塞血管無再通可能者，應(yīng)曠置瘤體，直接行冠狀動脈旁路移植術(shù)；③冠脈瘤伴遠側(cè)局限性冠狀動脈狹窄、血管內(nèi)膜正常者，可經(jīng)上述方法處理冠狀動脈瘤后，同期置入支架解除狹窄，并防止內(nèi)膜斷端繼續(xù)剝離。經(jīng)皮冠脈球囊成形術(shù)（PTCA）開始于1990年左右，經(jīng)皮冠脈內(nèi)支架植入和消融則應(yīng)用于PTCA無法處理的冠脈病變。目前日本制定的KD行PTCA的指證包括：①有心肌缺血的臨床表現(xiàn)；②運動后出現(xiàn)心肌缺血的臨床表現(xiàn)；③無心肌缺血的臨床表現(xiàn)，但左冠脈前降支狹窄超過75％。目前國內(nèi)關(guān)于KD合并冠脈病變的PTCA治療還未有明確的指征。問題八：心臟B超為什么要反復(fù)復(fù)查？由于川崎病的預(yù)后與冠狀動脈損害及其嚴重程度有關(guān)，需要判斷是否發(fā)生了冠狀動脈病變。那么，超聲心動圖是監(jiān)測川崎病并發(fā)冠狀動脈病變等心血管系統(tǒng)損害的最佳無創(chuàng)方法。日本1984年頒布的冠狀動脈擴張的標準并沒有嚴格考慮到冠狀動脈隨年齡增大而增大的過程，因此可能造成漏診。國內(nèi)有學(xué)者根據(jù)對正常小兒冠狀動脈超聲心動圖研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈內(nèi)徑與年齡呈正相關(guān)：3歲以下，冠狀動脈內(nèi)徑<2.5 mm；3～9歲，冠狀動脈內(nèi)徑<3.0 mm；9歲以上，冠狀動脈內(nèi)徑<3.5mm。冠狀動脈內(nèi)徑/主動脈根部內(nèi)徑之比值（CA/AO）與年齡及體表面積無關(guān)，平均值0.18，最大值0.25。目前這可作為我國小兒冠狀動脈正常值的參考標準。如果冠狀動脈內(nèi)徑大于上述正常值或CA/AO比值大于0.3，尤其是當某一節(jié)段的內(nèi)徑超過相鄰節(jié)段內(nèi)徑的1.5倍時，即為冠狀動脈擴張，如呈瘤樣擴張又稱為“冠狀動脈瘤”，是常見的一種擴張類型。冠狀動脈擴張內(nèi)徑<4.0 mm為輕度擴張；4.0～8.0 mm為中度擴張；>8.0 mm為重度擴張。如果冠狀動脈內(nèi)徑縮小，二條管壁回聲不規(guī)則、不對稱，管腔連續(xù)的無回聲區(qū)不規(guī)則或中斷等則提示冠狀動脈狹窄和阻塞。問題九：川崎病的預(yù)防接種問題KD 患兒的預(yù)防接種存在兩個重要問題，其一，IVIG阻滯活的病毒疫苗復(fù)制及后天獲得性免疫建立，因此預(yù)防接種至少延遲到應(yīng)用IVIG后3個月；其二，KD 恢復(fù)期兒童在接種活的或其他疫苗后的安全性問題。一些自身免疫性疾病包括系統(tǒng)性血管炎，在應(yīng)用活的或死的疫苗后病情可能會突然惡化，因此KD 后全部預(yù)防接種推遲至少3個月。AHA 建議非腸道的活病毒疫苗預(yù)防接種(麻疹、腮腺炎和風(fēng)疹) 應(yīng)在IVIG后延遲至少5 個月，因為被動免疫抗體可能干擾免疫制劑免疫功能。但麻疹爆發(fā)期間，對于以前沒有進行被動免疫的兒童，應(yīng)早期謹慎應(yīng)用麻疹疫苗，并且以后應(yīng)復(fù)種疫苗。兒童時期不應(yīng)中斷其他預(yù)防接種，為減少長期應(yīng)用阿司匹林患兒Reye′s 綜合征發(fā)生，建議接種流感疫苗。、

謝利劍 黃敏上海市兒童醫(yī)院，上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心內(nèi)科 200040川崎?。↘awasaki Disease, KD）于1967年由Tomosaki Kawasaki首次報道，是一種全身中小血管炎性病變?yōu)橹鞯募毙园l(fā)熱出疹性疾病，尤其累及冠狀動脈，目前已成為兒童最常見的獲得性心臟病之一[1]。KD急性期的診斷和治療方案已經(jīng)比較成熟，盡管通過正規(guī)治療，冠狀動脈病變的發(fā)生率可明顯降低；但近年來重癥KD患者逐年增加，并且出現(xiàn)丙球耐受型KD的發(fā)生率也開始增高。上海地區(qū)1998～2002年所作的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，KD發(fā)病率為16.18/10萬～36.18/10萬，24.3%的KD患者合并心血管病變，其中冠狀動脈擴張占68％，冠狀動脈瘤占10％，病死率為0.26%[2,3]。KD的嚴重性取決于冠狀動脈的損害程度，一旦發(fā)展為冠狀動脈瘤后容易形成血栓，可進展為冠狀動脈阻塞性擴張，從而引起心肌缺血甚至發(fā)生心肌梗塞及青壯年猝死，因此KD又稱為兒童的“冠心病”[4]。本文就KD合并冠狀動脈病變的機理、發(fā)展及與成人心肌梗塞的相關(guān)性做一討論。一、KD冠狀動脈的形態(tài)學(xué)改變Kato等[5]于1996年報道了594例KD患者10～21年的隨訪資料，闡述了KD合并冠狀動脈病變（coronary artery lesion, CAL）在不同時間段的變化，成為研究KD患者冠狀動脈形態(tài)學(xué)變化的基礎(chǔ)；研究發(fā)現(xiàn)冠脈改變包括CAL恢復(fù)、無變化、進一步惡化導(dǎo)致冠脈狹窄，偶爾有極少數(shù)KD患者發(fā)生冠脈瘤破裂[5]。研究發(fā)現(xiàn)輕度CAL（冠脈內(nèi)徑<5mm）發(fā)生冠脈狹窄的風(fēng)險相對較低，較易恢復(fù)；冠脈瘤（coronary artery aneurysm, CAA）則發(fā)生一系列不同的形態(tài)學(xué)改變，在發(fā)病2年內(nèi)多出現(xiàn)冠狀動脈恢復(fù)或冠狀動脈阻塞的典型改變，而冠狀動脈狹窄常出現(xiàn)在發(fā)病2年后或更遠期，冠狀動脈鈣化則發(fā)生在發(fā)病5年后[5,6]。冠狀動脈破裂則發(fā)生于KD急性期冠狀動脈迅速擴張的過程中，但也有報道在KD發(fā)病20年后出現(xiàn)冠狀動脈破裂[7-9]。由于很難取得KD的冠狀動脈組織，對其組織病理的研究始終是目前的難點。研究發(fā)現(xiàn)KD遠期冠狀動脈最突出的組織學(xué)變化是血管內(nèi)膜的增厚，其中包含細胞外基質(zhì)和平滑肌細胞的增生遷移[10,11]。冠狀動脈血管內(nèi)膜增厚可發(fā)生在各種形式的CAL，包括KD恢復(fù)期或心超顯示冠狀動脈正常的患者[10]。冠狀動脈的閉塞大部分由于血栓栓塞所致，少部分由于細胞外基質(zhì)增生積聚和內(nèi)膜增厚導(dǎo)致。血管重建中經(jīng)常被觀察到的動脈瘤閉塞和“動脈內(nèi)動脈的形態(tài)”則是毗鄰中層的深層內(nèi)膜發(fā)展而來，或者增厚的平滑肌細胞層包圍無數(shù)的微血管所致。對急性期和亞急性期死亡病例進行病理檢查，發(fā)現(xiàn)患者血管壁平滑肌炎癥細胞浸潤和內(nèi)膜水腫，初期以多形核細胞為主，但很快被單核細胞取代，主要是CD4+、T淋巴細胞、巨噬細胞和富含IgA的漿細胞。在嚴重受損的血管，炎癥波及血管壁的3層，且破壞內(nèi)彈力層，血管喪失了結(jié)構(gòu)的完整性而變得薄弱，血管內(nèi)膜彈性纖維斷裂，最終導(dǎo)致血管擴張或動脈瘤形成，管腔內(nèi)可有纖維素性血栓形成而阻礙血流。隨著時間的推移，血管壁硬化加厚使得管腔狹窄，通過的血流明顯減少，導(dǎo)致心肌梗塞或猝死。血管內(nèi)超聲（Intravascular Ultrasound, IVUS）檢查可提供冠狀動脈的形態(tài)和組織學(xué)的有用信息。正常兒童的冠狀動脈內(nèi)膜薄而光滑，形成光滑內(nèi)腔[12]。隨著血管內(nèi)膜增生，聲波信號顯示對稱或不對稱的內(nèi)膜增厚層。這種變化可在冠脈瘤、經(jīng)胸心超顯示冠狀動脈正常或冠狀動脈狹窄中發(fā)現(xiàn)[13]，這與KD的冠狀動脈組織病理學(xué)特征一致。Tsuda等[14]進一步的研究表明，對于KD合并CAL的冠脈內(nèi)徑超過4毫米，IVUS對于預(yù)測未來冠狀動脈內(nèi)膜增厚具有高敏感性和特異性。而對于冠狀動脈鈣化，IVUS具有更高的敏感性。理解冠狀動脈重建的機制，特別是冠狀動脈內(nèi)膜增生導(dǎo)致的局部狹窄對于KD合并CAL的遠期治療與減少心血管后遺癥的發(fā)生率尤其重要。Suzuki等[15]通過免疫組化等方法發(fā)現(xiàn)KD患者發(fā)生冠狀動脈狹窄的血管節(jié)段大量表達包含TGF-β、VEGF、FGF等一系列血管生長因子。血小板聚集和血管內(nèi)層增厚這兩種情況在冠脈瘤中均存在，并同時激活TGF-β、VEGF、FGF等因子，導(dǎo)致細胞外膠質(zhì)增生與平滑肌細胞增生，這與成人的冠脈粥樣硬化的發(fā)生完全不同。二、KD的預(yù)后KD的預(yù)后判斷主要指冠狀動脈病變的預(yù)后判斷，在病程中首先導(dǎo)致冠狀動脈炎，其后發(fā)展為冠狀動脈擴張，再進展為冠狀動脈瘤形成，部分患兒遠期可出現(xiàn)冠狀動脈狹窄，導(dǎo)致心肌缺血并出現(xiàn)心肌梗塞。國內(nèi)由于KD患兒中大部分未行冠狀動脈造影術(shù)，因而缺乏遠期預(yù)后判斷的金標準。Kato等KD急性期后810例患兒行冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠脈瘤191例（20.1%）；其中171例經(jīng)1~1.5年后造影復(fù)查，發(fā)現(xiàn)99例（58%）冠脈瘤消退，余72例（42%）仍有異常改變，在冠脈壁修復(fù)過程中形成的狹窄易導(dǎo)致冠狀動脈栓塞和心肌缺血[5]。冠狀動脈瘤最嚴重類型是巨大冠脈瘤（冠脈內(nèi)徑≥8mm），這種病變不可能消退而更可能引起栓塞、破裂或形成狹窄。在Kato等的長期隨訪資料中，50%的巨大冠脈瘤形成冠脈狹窄或完全栓塞，并發(fā)生心肌梗塞導(dǎo)致死亡[5]。Tsuda等報道了25年內(nèi)12例死于冠狀動脈損害的KD患者，死亡時間距KD急性期2個月到24年不等[14]。國內(nèi)廣州市婦女兒童醫(yī)療中心對15例巨大冠脈瘤隨訪研究發(fā)現(xiàn)僅2例（13.3%）恢復(fù)正常，顯著低于冠狀動脈擴張組和中小冠脈瘤組；ATP負荷超聲心動圖顯示，巨大冠脈瘤組室壁運動異常的發(fā)生率顯著高于冠狀動脈擴張組，但與中小冠脈瘤組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；巨大冠脈瘤組6/15例行冠狀動脈造影，4/6例仍存在冠脈瘤，1/6例退縮為輕度冠狀動脈擴張，5/6例出現(xiàn)冠狀動脈狹窄或（和）閉塞，其中1例閉塞后再通，1例合并側(cè)支血管形成；巨大冠脈瘤組死亡2例，尸解冠狀動脈大體可見，左右冠狀動脈各分支呈串珠樣膨大，瘤樣擴張的冠狀動脈管腔內(nèi)可見充滿暗紅色血栓樣物質(zhì)，管壁顯著增厚，冠狀動脈分支和前降支病理學(xué)檢查均顯示：內(nèi)膜增厚，炎癥細胞浸潤[16]。KD合并輕度冠狀動脈擴張患者的遠期預(yù)后還不太清楚，未經(jīng)靜脈丙種球蛋白治療患兒中體動脈瘤發(fā)生率為1%～2%，多伴有冠脈瘤，其可能累及的體動脈有髂動脈、頸、胸、腹、肝、脾、胃腸、腎和腦等臟器內(nèi)動脈。冠狀動脈瘤緩解后的長期影響仍不清楚,血管內(nèi)超聲顯示消退的冠脈瘤部位有特別增厚[17]。一組研究顯示KD患者全身內(nèi)皮細胞功能廣泛低下[18]，KD急性期及急性期后存在血脂代謝紊亂，提示KD可能是成人冠心病及動脈硬化的高危因素。三、伴有冠狀動脈損害的KD患者成人后的管理及治療KD的主要危險在于其心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，尤其是冠狀動脈損害，包括冠狀動脈瘤、冠狀動脈狹窄、血栓形成及血管閉塞等。此外，急性期KD可伴有心肌炎，瓣膜損害，心包炎等其他心血管并發(fā)癥。日本全國川崎病流行病學(xué)調(diào)查指出，未經(jīng)過靜脈輸注丙種球蛋白治療的川崎病患兒中約有25%發(fā)生冠狀動脈瘤。心臟超聲顯示冠狀動脈瘤在起病后1~2周發(fā)生，平均在病程11.4天，多數(shù)在急性期后動脈瘤會消退，大約有30~60%會在1年內(nèi)回縮，少數(shù)動脈瘤會進一步增大甚至破裂；少數(shù)可能出現(xiàn)新的動脈瘤；約1/3在開始退縮后進展為狹窄或因血栓形成，最終導(dǎo)致血管閉塞，從而引起心肌梗死甚至猝死。由于KD出現(xiàn)的冠狀動脈損害往往是一個漫長且逐漸加重的過程，大部分兒童期患有KD并出現(xiàn)冠狀動脈損害的患者直到成年后才出現(xiàn)心肌缺血、梗死的癥狀。也就意味著由于伴有冠脈損害的KD患者在兒科醫(yī)師的長期隨診下已經(jīng)長大成人。這部分患者將由成人心血管內(nèi)科醫(yī)師治療管理。Kate等[19]于1992年最先進行有關(guān)成人心血管疾病的病因可能是兒童時期患有KD方面的調(diào)查。該調(diào)查中包含了354所醫(yī)院的130名出現(xiàn)有冠狀動脈瘤的成年患者，其中有2個患者被明確，19個患者被高度懷疑兒童時期患有KD。調(diào)查者還推測剩余的109個患者兒童時期可能也有KD，但由于各種原因其信息無法考證。Burns等也在隨后總結(jié)了74例被歸因于兒童時期患有KD而導(dǎo)致心血管疾病的年輕成人患者，他們平均年齡27.4歲。出現(xiàn)的癥狀主要是胸痛/心肌梗死（60.8%），心律失常（10.8%）和猝死（16.2%）。其中有約1/3的患者胸片可見環(huán)形鈣化斑。冠狀動脈造影有93.2%出現(xiàn)冠狀動脈瘤，66.1%患者有冠狀動脈閉塞，44.1%患者可見廣泛的側(cè)支循環(huán)形成。故對于出現(xiàn)有心肌梗死或猝死的成年患者，尤其是年輕成年患者或無動脈粥樣硬化的危險因素的患者，須注意追尋其兒童時期是否有KD病史。影像學(xué)的引入有助于確定某些兒童時期患有KD的患者。冠狀動脈壁原有動脈瘤形成而后發(fā)生重塑的部位發(fā)生鈣化是KD的主要影像學(xué)特征，往往通過胸片即可明確顯示。日本的一項關(guān)于川崎病急性期后20年的年輕成年患者的研究[20]發(fā)現(xiàn)，94%的患者直徑≥6mm的冠狀動脈瘤發(fā)生鈣化。故對于冠狀動脈出現(xiàn)鈣化，而無動脈粥樣硬化的高危因素及表現(xiàn)的年輕患者須高度懷疑其先前患有KD。綜上所述，KD不單單是一種兒科疾病。它需要兒科醫(yī)師和內(nèi)科醫(yī)師，尤其是心血管內(nèi)科醫(yī)師的通力協(xié)作，從而共同更好、更科學(xué)地管理、治療這些未成年或已成年的KD患者。參考文獻[1] 陳樹寶，主編. 小兒心臟病學(xué)進展. 北京：科學(xué)出版社，2005, 530-545.[2] 黃國英,馬曉靜,黃敏,等.上海地區(qū)1998～2002年期間川崎病流行病學(xué)特征. 中國循證兒科雜志, 2006, 1(1): 82-85[3] Huang GY, Ma XJ, Huang M, et al. Epidemiologic pictures of Kawasaki disease in Shanghai from 1998 through 2002. J Epidemiol, 2006, 16(1):9-14.[4] Hayasaka S, Nakamura Y, Yashiro M, et al. Analyses of fetal cases of Kawasaki disease in Japan using vital statistical data of 27 years. J Epidemiol, 2003, 13(5):246-250.[5] Kato H, Sugimura T, Akagi T, et al. Long-term consequences of Kawasaki disease: a 10-to 21-year follow-up study of 594 patients. Circulation. 1996;94:1379-1385.[6] Burns JC, Shike H, Gordon JB, et al. Sequelae of Kawasaki disease in adolescents and young adults. J Am Coll Cardiol. 1996;28:253-257.[7] Mok GC, Sung RY, Yam MC, et, al. A child with Kawasaki disease who survived after rupture of a coronary artery aneurysm. Eur J Pediatr. 2003;162:634-636.[8] Hwong TM, Arifi AA, Wan IY, et, al. Rupture of a giant coronary artery aneurysm due to Kawasaki disease. Ann Thorac Surg. 2004;78:693-695.[9] Satoda M, Tatsukawa H, Katoh S. Sudden death due to rupture of coronary aneurysm in a 26-year-old man. Circulation. 1998;97:705-706.[10] Suzuki A, Miyagawa-Tomita S, Nakazawa M, Yutani C. Remodeling of coronary artery lesions due to Kawasaki disease: comparison of arteriographic and immunohistochemical findings. Jpn Heart J. 2000;41:245-256.[11] Takahashi K, Oharaseki T, Naoe S. Pathological study of postcoronary arteritis in adolescents and young adults: with reference to the relationship between sequelae of Kawasaki disease and atherosclerosis. Pediatr Cardiol. 2001;22:138-142.[12] Sugimura T, Kato H, Inoue O, et al. Intravascular ultrasound of coronary arteries in children: assessment of the wall morphology and the lumen after Kawasaki disease. Circulation. 1994;89:258-265.[13] Iemura M, Ishii M, Sugimura T, et al. Long term consequences of regressed coronary aneurysms after Kawasaki disease: vascular wall morphology and function. Heart. 2000;83:307-311.[14] Tsuda E, Kamiya T, Kimura K, et al. Coronary artery dilatation exceeding 4.0 mm during acute Kawasaki disease predicts a high probability of subsequent late intima-medial thickening. Pediatr Cardiol. 2002;23:9-14.[15] Suzuki A, Miyagawa-Tomita S, et al. Active remodeling of the coronary arterial lesions in the late phase of Kawasaki disease: immunohistochemical study. Circulation. 2000;101:2935-2941.[16] 張麗, 于明華, 施婷婷. 川崎病并發(fā)巨大冠狀動脈瘤的遠期預(yù)后研究. 中國循證兒科雜志. 2010,5(3):187-193.[17] Rowley AH ,Shulman ST. Kawasaki syndrome [J ] . Pediatr Clin North Am,1999 ,46 (2) :313-329.[18] Dhillon R ,Clarkson P ,Donald AE , et al . Endothelial dysfunction late after Kawasaki disease[J ] . Circulation ,1996 ,94 (9) :2103-2106.[19] Kate H, Lnoue O, Kawasaki T, et al. Adult coronary artery disease probably due to childhood Kawasaki disease. Lancet, 1992, 340: 1127-1129.[20] Kaichi S, Tsuda E, Fujita H, et al. Acute coronary dilation due to Kawasaki disease and subsequent late calcification as detected by electron beam computed tomography. Pediatr Cardiol, 2008, 29:568-573.

小兒發(fā)熱是最常見的臨床表現(xiàn)。發(fā)熱最常見的原因是呼吸道感染，而且多數(shù)為病毒感染，經(jīng)一般治療幾天后即可痊愈。小兒發(fā)熱伴皮疹的病因可以是由于病毒感染，如風(fēng)疹，麻疹，水痘，幼兒急疹，手足口病等。小兒發(fā)熱伴皮疹也可以是因為細菌感染如猩紅熱。猩紅熱患兒發(fā)熱1天后出現(xiàn)皮疹，伴有咽部充血，扁桃腺紅腫甚至有膿性分泌物，化驗血象白細胞升高，需要應(yīng)用抗生素治療。小兒發(fā)熱伴皮疹還應(yīng)注意川崎病可能。川崎病特點是：發(fā)熱5天以上，抗生素治療無效；眼球結(jié)膜充血；口唇干裂；皮疹；頸部淋巴結(jié)腫大，四肢硬性水腫，脫皮?；炑准毎?，CRP高，血沉快。此病最重要的危害是損害孩子的冠狀動脈，導(dǎo)致冠狀動脈擴張，甚至出現(xiàn)心肌梗死，是小兒后天性心血管疾病的常見原因之一。所以孩子發(fā)熱皮疹應(yīng)注意川崎病可能，及時診斷及治療，以免給孩子造成后遺癥。

川崎?。↘awasaki disease ，KD）是一種至今病因尚未明了的急性發(fā)熱性疾病，自1967年由日本的川崎富作首次報告以來，世界各地均有報道。該病是一種兒童急性自限性疾病，其基本病理改變?yōu)槿硇匝苎?，主要侵犯大、中血管，冠狀動脈血管病變是其嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率達20～25%，其中尤以冠脈瘤和冠脈狹窄最為嚴重，可導(dǎo)致缺血性心臟病，心肌梗死和猝死，川崎病已取代風(fēng)濕熱成為兒童獲得性心血管病的主要病因。其病因及發(fā)病機制至今未明。但經(jīng)過30多年來的努力，對川崎病研究有了進一步的認識，在治療上也取得了一定的進展。本文對近年來在川崎病治療方面的進展作一綜述。1 急性期KD的治療目的是控制全身非特異性血管炎癥，防止冠狀動脈瘤（CAA）形成及血栓性阻塞1．1 阿斯匹林（ASA）阿斯匹林具有解熱，鎮(zhèn)痛，抗炎的作用。其作用機制是：通過抑制環(huán)氧酶（COX）的活性，減少前列腺素（PG）和血栓素的形成，從而減輕炎癥反應(yīng)，抑制血小板凝集和血栓形成。ASA現(xiàn)為KD基礎(chǔ)治療的首選藥物，但其在急性期的用量仍有爭議。由于在疾病的急性期，ASA的吸收率減少而清除率增加，美國人通常給予ASA 80—100mg/（kg.d），分4次服用，另一種用法為30--50 mg/（kg.d），經(jīng)多中心研究同樣有效，各研究機構(gòu)使用大劑量ASA的時限也不同，許多中心在兒童退熱后48—72h后即降低ASA劑量，而其他醫(yī)生則直到病程的第14天且退熱48—72h后才終止 大劑量ASA的使用。而改為低劑量ASA 3--5mg/（kg。d），治療，如無冠狀動脈異常，低劑量ASA的使用應(yīng)持續(xù)至病程6—8周，若并發(fā)冠狀動脈異常，ASA可能無限期的使用。1．2 靜脈用丙種球蛋白（IVIG）IVIG的早期應(yīng)用使得KD急性期冠狀動脈瘤的發(fā)生率由20%—40%下降為10%以下。IVIG預(yù)防冠狀動脈瘤的機制還不清楚，可能的作用為：1、大劑量IVIG對免疫的負反饋調(diào)節(jié)，使CD8+細胞增多，被活化的CD4+細胞減少，從而減少IgG的合成，2、封閉血小板表面的Fc受體，阻止血小板粘附，聚集，預(yù)防血栓；3、封閉血管內(nèi)皮細胞的Fc受體，從而阻斷免疫炎癥反應(yīng)，防止冠脈損傷；4、可能通過某種特異性抗體作用于一些目前尚不清楚的致病菌或毒素等外源性抗原；5、抑制血小板源生長因子。（1）單劑療法：丙種球蛋白2g/kg 10—12h內(nèi)靜脈輸入；（2）5天療法：丙種球蛋白400mg/kg.d，2—3h 內(nèi)靜脈輸入；丙種球蛋白1g/kg 4—6h內(nèi)靜脈輸入；多篇論文提到優(yōu)選IVIG劑量問題。多項隨機對照試驗研究的Meta分析顯示：單劑2g/kg IVIG預(yù)防冠狀動脈病變效果明顯優(yōu)于400mg/kg.d，連用5天，冠狀動脈異常發(fā)生率的降低依賴IVIG的劑量。高劑量IVIG組的發(fā)熱期明顯縮短，且不良反應(yīng)各組之間無顯著統(tǒng)計學(xué)意義。部分資料報道[]，IVIG單劑1g/kg與單劑2g/kg療效無顯著差異。但目前推薦的治療方案為：IVIG 2g/kg。1．3 皮質(zhì)激素 與其他血管炎性疾病不同，皮質(zhì)激素在KD中的應(yīng)用仍有爭議。在Furusho等于1984年首次報道IVIG治療有效之前很久，糖皮質(zhì)激素就已應(yīng)用于川崎病的治療，早期研究提示激素作為川崎病的初始治療會增加冠狀動脈異常的發(fā)生率，最近一項薈萃分析系統(tǒng)評價了糖皮質(zhì)激素+標準治療（阿斯匹林加或不加丙種球蛋白）的病人，比僅僅接受標準治療的病人冠狀動脈瘤的發(fā)生率顯著降低，然而，該薈萃分析所納入的八項研究，其設(shè)計多不盡合理，缺乏隨機化及盲法的采用，并且當時多數(shù)研究的所謂“標準治療”與現(xiàn)在的標準治療相去甚遠，因此，仍需作更多的多中心大樣本隨機對照試驗研究以驗證其療效。目前多不主張使用于病程早期。2 耐IVIG KD的治療耐IVIG KD者是指KD發(fā)病3-9d內(nèi)，大劑量IVIG治療后發(fā)熱（＞38.5C）持續(xù)48h以上和CRP等檢查未改善者。報道大約11。6%的KD患者對單劑（2g/kg）不反應(yīng)，對IVIG不反應(yīng)的危險因素為貧血（Hb＜100g/L），白細胞計數(shù)增高（75%），血漿白蛋白降低，而與年齡，性別，IVIG治療開始的時間及血沉無明顯關(guān)系，2．1 IVIG對IVIG不反應(yīng)者重復(fù)使用IVIG，絕大多數(shù)專家推薦給予IVIG（2g/kg）再治療。IVIG的劑量—反應(yīng)效應(yīng)是該法的理論基礎(chǔ)。2．2皮質(zhì)激素在KD的治療中，糖皮質(zhì)激素被用作對初始治療無反映的治療，激素用于川崎病的初始治療，以及初始治療無反應(yīng)的治療，均顯示出其退熱作用，不過激素對于冠狀動脈異常的效應(yīng)尚不明確，多數(shù)作者建議激素治療應(yīng)限制在≥2劑IVIG仍未能緩解發(fā)熱及急性炎癥的患者。最常用治療方法為靜脈注射甲基強的松龍30mg/kg沖擊療法，在2—3h內(nèi)給予，1次/d，持續(xù)1—3d。2．5 其他治療烏司他?。║linastatin，UTI）是一種人胰島素抑制劑，從人類尿液中提取，已在日本用于急性KD的輔助治療。UTI是一種對多種酶，如胰蛋白酶，糜胰蛋白酶，彈性蛋白酶，等起作用的多價酶抑制劑，臨床研究提示UTI是一種內(nèi)源性的抗緊張物質(zhì)，而且也是一種多形核白細胞（PMN）抑制劑和自由基清除劑及抗內(nèi)源性休克作用的藥物。根據(jù)UTI的藥理作用，在川崎病早期應(yīng)用UTI能阻斷PMN的致病途徑，抑制PMN對纖維蛋白和彈性蛋白的破壞，起到預(yù)防動脈瘤及冠狀動脈狹窄的形成等并發(fā)癥，并能減少IVIG[]，這種分子量67kD的糖蛋白在信使RNA水平抑制中性粒細胞彈性蛋白酶及前列腺素H2 合成酶，被認為對IVIG抵抗患者有效。但其有效性未能得到證明。抗細胞因子療法血漿置換 據(jù)報道為一項對IVIG抵抗患者的有效治療。且能降低冠狀動脈瘤的發(fā)生率，需注意的是該報道沒有采用隨機化分配治療，也沒有提供各治療組之間可比性的更多細節(jié)。由于其本身的風(fēng)險，一般不推薦該療法。已酮可可堿（pentoxifyllin，PTX）可抑制TNF—αRNA的轉(zhuǎn)錄。日本山口大學(xué)采用PTX+IVIG對43例川崎病患兒進行了多中心，前瞻，隨機臨床試驗。A組病人僅用IVIG200mg/kg+ASA每日30 mg/kg連用5日，B組為IVIG200mg/kg+ASA（劑量同A組）+ PTX每日20 mg/kg口服，30日。結(jié)果B組無冠狀動脈損害，而A組14%病人發(fā)生冠狀動脈損害，提示PTX能迅速降低TNFa水平，減少冠狀動脈的損害。英利昔單抗（Infliximab） 是一種人TNF-a單克隆抗體，可能在難治性川崎病的治療上發(fā)揮一定作用。已被試驗用于初始IVIG治療后未能退熱兒童的治療。盡管其降低冠狀動脈瘤發(fā)生率的有效性未能得到證明，仍可考慮對于薈萃及激素抵抗的患者應(yīng)用Infliximab或其他針對TNF-a的藥物進行治療。MTX 免疫抑制劑，3川崎病冠脈病變的治療川崎病冠脈瘤病變的危險因素包括：男性，年齡＜1歲或≥9歲，高熱（＞39.50C）和發(fā)熱持續(xù)時間長(＞10天)，以及因未能早期診斷而在起病10天后才開始應(yīng)用IVIG治療者。KD的CAL有3種形式：（1）冠脈動脈開口處擴大，（2）CAA（3）冠脈動脈狹窄。KD患者冠狀動脈疾病的處理取決于冠狀動脈受累的嚴重程度及受累范圍。包括抗血小板治療：ASA，加或不加潘生丁或氯吡格雷；抗凝治療：華法令或低分子肝素；以及抗凝及抗血小板聯(lián)合治療：通常為華法令+ ASA。3.1 冠狀動脈瘤的抗凝治療冠狀動脈瘤內(nèi)血液滯留，易形成血栓性栓塞，故對冠狀動脈瘤患兒需要進行長期抗凝治療，以防止冠狀動脈瘤內(nèi)血栓形成。近年，許多文獻報道，對此類患兒在服用小劑量ASA的基礎(chǔ)上加用華法令[0.1mg/（kg.d）]可能會達到更好的抗凝效果，二者聯(lián)用是安全有效的，雙密達莫單用療效不佳。一些新的抗血小板藥物用于川崎病合并冠狀動脈瘤的抗凝治療，如噻氯匹定（抵克力得）及氯吡格雷。二者除有抗血小板活性外，還有纖溶及溶栓作用，氯吡格雷相對副作用小。有報道，推薦可與ASA合用，但目前尚無最佳劑量的報道，推薦劑量為1mg/kg。3.2溶栓治療 心肌梗死是川崎病冠脈動脈病變患者首要的死亡原因，故對血栓栓塞發(fā)生心肌梗死者還要進行溶栓治療，鏈激酶，尿激酶及組織型纖溶酶原激活劑（r-PA），Abciximab靜脈溶栓治療均有報道[]，溶栓治療適用于起病6h以內(nèi)的心肌梗死，6d以后難于達到理想的效果。阿昔單抗（Abciximab） 是一種血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑，已經(jīng)用于巨大冠狀動脈瘤的川崎病患者的急性或亞急性期治療[]，接受Abciximab+標準治療的患者，與僅接受標準治療的歷史對照相比，在冠狀動脈瘤的最大直徑方面回縮更多，提示Abciximab可能促進血管重構(gòu)，仍需作更多的前瞻性對照試驗，但巨大冠狀動脈瘤患者在急性期或亞急性期，可考慮Abciximab治療。美國心臟病協(xié)會川崎病診斷治療指南的推薦劑量為：靜脈推注0.25mg/kg靜脈滴注0.125μg/（kg。min），維持12h。目前尚無川崎病溶栓治療的相關(guān)實驗證實此類藥物應(yīng)用的最佳劑量和期限，且溶栓后復(fù)發(fā)率仍較高。3.3 經(jīng)導(dǎo)管介入治療 在川崎病發(fā)病形成冠脈瘤至進行CABG手術(shù)的時間間隔里，冠脈狹窄的治療可以用經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈球囊擴張術(shù)（PTCA），冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)，旋切（PTCRA）和經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈血運重建術(shù)（PTCR）代替，PTCA適用于單條動脈局限性狹窄75%以上，無管壁鈣化及心肌梗死表現(xiàn)者（心肌梗死時采用急性溶栓治療和急癥CABG術(shù)）。但在冠脈過于狹窄，程度達90%以上時，PTCA導(dǎo)管不容易進入狹窄部位，而且操作對患者的危險性增加，另外，當血管內(nèi)膜增厚伴有鈣化時，血管壁變硬，PTCA球囊擴張的效果也不好，一般來說，川崎病從發(fā)病到冠脈內(nèi)膜增厚并有鈣化大約需要6年時間，因此在6—8歲的川崎病患兒PTCA效果還是令人滿意的，但PTCA成功的最大障礙是冠脈壁順應(yīng)性的降低，如冠脈壁的鈣化，另外，PTCA復(fù)發(fā)率很高，約為25%，其原因與球囊擴張不充分或擴張后冠脈壁內(nèi)膜增生有關(guān)。支架植入的優(yōu)點是術(shù)后能保持較高的血管通暢率，特別是針對狹窄區(qū)域較長的患者，并對新冠脈瘤的發(fā)生有一定的抑制作用。但支架不適合于年齡小的兒童，日本學(xué)者Akagi總結(jié)了川崎病合并冠脈狹窄患兒經(jīng)導(dǎo)管介入治療的指征：出現(xiàn)心肌缺血癥狀患兒，雖臨床無心肌缺血癥狀，但左冠狀動脈前降支狹窄病變致75%或以上管腔閉塞者，嚴重左室功能不全者。對多發(fā)多支血管病變或狹長的冠狀動脈節(jié)段性狹窄者不宜進行進行經(jīng)導(dǎo)管介入治療。3.4 川崎病巨大冠脈瘤的治療 目前成人巨大冠脈瘤的治療可選擇的方法很多，外科手術(shù)的方法有CABG（瘤體近端或遠端結(jié)扎），瘤體切除后端端吻合，大隱靜脈翻轉(zhuǎn)置入瘤體并與瘤體邊緣吻合等，介入治療的方法有彈簧栓子置入瘤體，大隱靜脈覆蓋支架置入等，但這些方法在兒童川崎病巨大冠脈瘤（冠脈內(nèi)徑＞8mm）的治療中尚未見報道。對川崎病冠脈瘤和冠脈狹窄治療的標準方法是冠脈旁路移植術(shù)（CABG），即冠脈搭橋術(shù)。冠脈搭橋術(shù)適應(yīng)征[]：有缺血癥狀者，無缺血癥狀但運動試驗存在可逆性缺血者，無缺血但≥75%左前降支狹窄者，嚴重左室功能不全者。CABG的遠期療效與手術(shù)施行時患兒的年齡及血管橋的材料有關(guān)。有報道CABG對大齡兒童來說，遠期通暢率尚滿意，但對于年幼兒童，特別是小于8歲的兒童，再狹窄率很高，Yoshikawa Y等隨訪了100例CABG術(shù)后患兒，：統(tǒng)計出術(shù)后1年，5年，10年動脈橋的通暢率分別為 ，靜脈橋的通暢率分別為 ，其中9歲以下組CABG術(shù)后10年靜脈橋的通暢率為 ，顯著低于動脈橋，5歲以下組CABG術(shù)后10年靜脈橋的通暢率更低，而大于10歲兒童的CABG術(shù)后10年靜脈橋的通暢率為 ，而動脈橋的通暢率為 ，所以現(xiàn)在主張除非川崎病冠脈狹窄程度過重，（接近閉塞）或急性心肌梗死發(fā)作，CABG術(shù)應(yīng)盡量延遲至13歲左右進行。3．5心臟移植 移植指征為：嚴重心功能不全，冠狀動脈多處重度狹窄，搭橋手術(shù)失敗的病人[]；嚴重室性心律失常，均應(yīng)考慮施行心臟移植術(shù)。據(jù)英，美國立移植注冊單位報道全世界共有8例川崎病患兒因嚴重的冠狀動脈狹窄，冠狀動脈瘤，重癥不可逆性心功能不全，而進行心臟移植，其中英國3例，美國5例，其中6例存活，2例死亡。研究認為心臟移植是治療因川崎病導(dǎo)致嚴重的心臟局部缺血的一種有效方法[]。4 川崎病的預(yù)后影響KD的預(yù)后為冠脈是否受累。川崎病患兒冠脈受累的比例約為15%--25%，急性期的冠脈瘤50%--60%在2年內(nèi)可逐漸消退，約5%川崎病發(fā)展為冠脈狹窄所致的缺血性心臟病，2%發(fā)展為心肌梗死，病死率約為1%。川崎病是兒童獲得性心血管病的重要病因，并對患兒的遠期生存質(zhì)量發(fā)生影響，因此，兒科醫(yī)師不但應(yīng)對其早期診斷和早期干預(yù)治療高度重視，還應(yīng)重視遠期密切隨訪，對遠期并發(fā)癥的預(yù)防及治療進行研究。