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吳亞斌主任醫(yī)師 湖北省婦幼保健院 小兒內(nèi)科 川崎病的診治及管理川崎病的危害 在不治療的患兒中冠脈瘤或冠脈擴張發(fā)生率為~15%至25% ，如在急性期經(jīng)IVIG治療后其發(fā)生率減少至5%，因此早診斷尤為重要。 有冠脈病變的患兒可發(fā)生 心肌梗死、猝死或缺血性心肌病---------Jane W. Newburger, Masato Takahashi, Michael A. Gerber,etc; Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Statement for Health Professionals From the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Pediatrics 2004;114;1708-1733一、治 療1、初治用藥A、阿司匹林：大劑量有抗炎作用，小劑量有抗血小板作用，不能降低冠脈病變發(fā)生率。 用量：80~100mg/kg*d，分四次；熱退后48~72h減量（有學者在病程14 天減量），用3~5mg/kg*d,直至病后6~8周且無冠脈病變證據(jù)（C級） ；對有冠脈病變患兒是否要維持尚不確定（B級）；布洛芬能對抗阿司匹林的血小板抑制作用，因此，在有動脈瘤并服用阿司匹林的患兒不合用布洛芬制劑。1、初治用藥B、IVIG：急性期減少冠脈病變療效肯定，機制不明。 用量：單劑量2g/kg(A級)，同時加用阿司匹林。應在病人發(fā)熱后10天內(nèi)進行治療，最好在7天內(nèi)；但診斷在10天后作出，并有不能解釋的持續(xù)發(fā)熱及有進行性系統(tǒng)性炎癥的臨床表現(xiàn)或?qū)嶒炇抑笜耍–RP、ESR）異常，仍應予丙球治療（C級）。1、初治用藥C、激素：作用有爭論：有研究認為能改善冠脈病變；有的認為僅能縮短熱程及有利于控制炎癥（CRP、ESR） 因此，在初次治療中，激素地位不明確，不作一線治療用藥（C級）1、初治用藥D、己酮可可堿：為甲基黃嘌呤復合物，能特異性抑制TNF-α信使RNA的轉(zhuǎn)錄，而TNF-α在川崎病的炎癥級聯(lián)反應中具重要作用，因此本藥可作為標準治療外的一個額外選擇。 但因缺乏大型隨機實驗證實，作用尚不清楚（C級）2、 復治用藥A、IVIG：大約≥10% 的患兒用IVIG 初治后仍不退熱，對IVIG初治無反應 是指IVIG 應用36 小時后仍持續(xù)發(fā)熱或是再次發(fā)熱。大部分專家的建議是再予IVIG 2g/kg 治療（C 級）。（假定的IVIG 劑量- 效應反應是此建議的理論基礎(chǔ)）2、 復治用藥B、激素：可加用，對抗炎、退熱及費用方面有益。但對于應用IVIG兩次劑量而仍有急性炎癥的兒童應該謹慎（C級） 常用方法是：甲強龍 30mg/kg,用1~3天，每次輸注2~3小時。2、 復治用藥C、其它： a、血漿交換：目前只有小樣本報告，風險大，尚不做推 薦（C級） b、烏司他?。ǖ鞍酌敢种苿阂驯煌扑]應用于IVIG抵 抗患兒（C級） c、阿昔單抗（血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑）：回 顧研究表明對大的冠脈瘤有益，故考慮對急性期/亞 急性期具有大冠脈瘤患者應用（C級） d、各種炎癥因子的單克隆抗體：英夫利昔單抗（抗 TNF-α ）僅對IVIG和激素均無效患者應用（C級） e、細胞毒類：目前普遍認為此類藥弊大于利（C級）3、對有冠脈病變患者的抗血栓治療A、抗血小板治療：阿司匹林，聯(lián)合或不聯(lián)合潘生丁或氯吡格雷B、抗血栓治療：華法令和低分子量肝素C、二者的聯(lián)合應用：常用阿司匹林+華法令多數(shù)專家認為抗血小板治療對于穩(wěn)定的輕中度冠脈病變是合理的（C級）；但當冠脈迅速擴大，血栓形成風險增加，則推薦加用肝素（C級）4、冠脈血栓的治療溶栓治療： 用藥：鏈激酶、尿激酶和組織纖溶酶原活化因子（tPA）。 目前尚無嬰兒及兒童應用經(jīng)驗，僅是借鑒成人經(jīng)驗。5、外科治療A、冠脈旁路移植術(shù)（冠脈搭橋術(shù)）B、心臟移植術(shù)二、后期隨訪及管理 根據(jù)不同的冠脈病變風險級別（分五級）制定不同的隨訪及管理方案Ⅰ級：病程中各期均無冠脈改變 1、發(fā)病6~8周后無需抗血小板治療 2、 6~8周后無需限制體力活動 3、此類病人中缺血性心臟病風險尚不確定，因 此應每五年一次對已知的心血管風險進行定 期或個別指導 4、不推薦冠脈造影三、后期隨訪及管理Ⅱ級：有短暫冠脈擴張但在病后6~8周消失的病人 1、發(fā)病6~8周后無需抗血小板治療 2、 6~8周后無需限制體力活動 3、推薦每3~5年進行一次心血管風險評估 及咨詢 4、不推薦冠脈造影三、后期隨訪及管理Ⅲ級：B超及造影顯示≥1支冠脈出現(xiàn)孤立的小至中等冠脈瘤（＞3mm但＜6mm） 1、應長期服用阿司匹林，至少也應服用至動脈瘤消失 2、對十歲內(nèi)兒童可不必限制體力活動，但十歲后應以心肌灌注成像的負荷試驗進行指導，應避免參與競技性的碰撞或撞擊運動 3、應由兒科心內(nèi)科醫(yī)師進行年度隨訪，應進行B超和心電圖檢查，患兒10歲后應每2年進行一次心肌灌注成像的負荷試驗 4、如心肌灌注成像顯示缺血性心肌病變，應推薦予冠脈造影檢查三、后期隨訪及管理Ⅳ級：有≥1大的（ ≥ 6mm，包括巨大冠脈瘤）或多支以及單支出現(xiàn)多個（段）冠脈瘤或復合冠脈瘤，但無梗阻 1、應長期服用阿司匹林，巨大冠脈瘤者應加用華法令或肝素 2、應根據(jù)心肌灌注成像的運動試驗指導體力活動，應禁止碰撞或撞擊運動，如評估無缺血風險，可鼓勵無接觸運動 3、每6個月應進行B超和心電圖評估，每年進行一次心肌灌注成像的負荷試驗評估，此外，應對可能的已知冠脈粥樣硬化風險因子進行監(jiān)測 4、急性期恢復后6~12月或臨床需要立即明確復雜的冠脈病變，則應行心導管冠脈造影檢查；如在隨訪中非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血，應行造影檢查；某些情況下（如出現(xiàn)不典型胸痛、由于年齡原因不能耐受運動負荷試驗或B超對動脈瘤內(nèi)徑描述不清）可直接進行心導管冠脈造影檢查 5、對育齡婦女，推薦進行生殖咨詢?nèi)?、后期隨訪及管理Ⅴ級：造影術(shù)證實冠脈阻塞者 1、長期抗血小板治療，巨大冠脈瘤者應加用華法令或肝素 2、β-腎上腺素受體阻滯劑有助于減少心肌氧耗 3、應根據(jù)心肌灌注成像的負荷試驗指導體力活動，應禁止碰撞或撞擊運動，避免久坐 4、每6個月應進行B超和心電圖評估，每年進行一次心肌灌注成像的負荷試驗評估，此外，應對可能的已知的冠脈粥樣硬化風險因子進行監(jiān)測 5、如確定行冠脈旁路移植術(shù)或?qū)Ч芙槿胫委熞约耙鞔_側(cè)枝灌注范圍時，則應行心導管冠脈造影術(shù)；如非侵入性檢查或臨床表現(xiàn)提示心肌缺血惡化或新發(fā)時，可再次行造影術(shù)；如血管成形術(shù)或?qū)Ч芙槿胄g(shù)后評估其療效，應再次造影檢查 6、對育齡婦女，應進行生殖咨詢2013年10月21日
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何學華主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 兒童心血管科 根據(jù)網(wǎng)站上一些家長的提問，結(jié)合國內(nèi)外專家意見及一些學者的研究結(jié)論，特歸納如下：川崎病，又稱皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征，是一種主要發(fā)生在5歲以下嬰幼兒的急性發(fā)熱出疹性疾病。該病在1967年由日本醫(yī)生川崎富作首次報道，以亞裔兒童更多見，日本、美國、加拿大、我國北京、上海及臺灣的流行病學研究均顯示該病的發(fā)病率有逐年增高趨勢，該病的關(guān)鍵問題是它一種全身性的血管炎綜合征，尤其以心臟冠狀動脈炎癥及損害最常見。未經(jīng)正規(guī)治療患兒冠狀動脈并發(fā)癥的發(fā)生率達25%，嚴重者或延誤治療者也可以引起患兒的冠狀動脈瘤等損害，甚至出現(xiàn)急性期死亡或遺留長期的冠狀動脈后遺癥，嚴重影響患兒及其家庭的身心健康。上海地區(qū)1998～2002年所作的KD流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病率為16.18/10萬～36.18/10萬，24.3%的KD患者合并心血管病變，其中冠狀動脈擴張占68％，冠狀動脈瘤占10％，病死率為0.26%。目前，國內(nèi)外資料均表明，川崎病發(fā)病率已經(jīng)顯著超過風濕熱，成為兒童最常見的后天性心臟病，是我國兒科的心血管系統(tǒng)常見病之一。問題一：川崎病的病因是什么？川崎病的病因至今不清，但臨床和流行病學資料支持該病的病因可能為一種或多種目前還沒有被認識的病因微生物感染了易感人群引起的一種免疫異常性疾病。問題二：川崎病是如何診斷出來的？川崎病雖然沒有特異性的檢驗方法，但它有比較特異的臨床表現(xiàn)，只要患兒家長或醫(yī)生想到該病，診斷并不難，多數(shù)能夠及時診斷。目前公認的川崎病的診斷標準主要參考以下6個方面的表現(xiàn)：1.持續(xù)發(fā)熱5天以上：該表現(xiàn)占全部患者的97%～100%，上呼吸道感染等疾病一般在3天左右就會退熱，川崎病一般要發(fā)燒5天以上，患兒體溫多可高達38度以上甚至40度，患者一般狀態(tài)不佳，食欲不振，精神不好。2.雙眼球結(jié)膜充血：占全部患者的86%—90%，雙眼結(jié)膜充血，但沒有眼部的分泌物。3.口唇及黏膜改變：口唇紅腫潮濕、口腔粘膜彌漫性發(fā)紅、口唇皸裂、楊梅舌。4.多形性皮疹：患兒皮疹呈現(xiàn)多形性，沒有水皰或痂皮，皮疹或者是漸漸消退，或者是形成更大的斑。另外一個早期診斷的關(guān)鍵是在發(fā)熱的同時，其他部位出現(xiàn)皮疹之前，在卡介苗接種部位出現(xiàn)明顯的紅斑。5.四肢末端的改變：急性期掌心和腳心出現(xiàn)紅斑占87%～95%，硬腫占75%～76%；發(fā)病的第10天到15天，開始出現(xiàn)手指和腳趾自甲溝開始的片狀脫皮。6. 頸部淋巴結(jié)腫大：該癥狀是所有主要癥狀當中最不常見的一個，兩歲以下患兒出現(xiàn)的比例可以低到50%，很多兩歲以下患兒不出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大。頸部淋巴結(jié)腫大的癥狀與進行性的發(fā)熱同時出現(xiàn)或在發(fā)熱之前出現(xiàn)，逐漸腫大到雞蛋大小，患兒因為頸部淋巴結(jié)痛而引起注意，但其特征是非化膿性淋巴結(jié)腫大。以上6個主要癥狀中只要出現(xiàn)5個（一定要包括發(fā)熱5天以上），就可以診斷為本病。如果不足6個癥狀，但通過超聲心動檢查或心血管造影檢查證實了冠狀動脈瘤(或者動脈擴大)，在排除其它疾病的基礎(chǔ)上，也可確診為本病。問題三：川崎病還有其他表現(xiàn)嗎？除前述6個主要癥狀外，川崎病還會出現(xiàn)其它的癥狀和體征，如腹瀉、嘔吐、腹痛、膽囊腫大、麻痹性腸梗阻、輕度黃疸、血清轉(zhuǎn)氨酶值上升等消化道改變；心臟雜音、心音減低、心電圖PR間期延長、心律不齊等心血管表現(xiàn)；咳嗽、流涕等呼吸道表現(xiàn)；白血球增多、伴核左移,血小板增多,血沉加快、CRP升高、低白蛋白血癥、貧血等血液改變；蛋白尿、沉渣中白血球增多等泌尿道改變及腦脊液中單核細胞增多、驚厥、意識障礙、面神經(jīng)麻痹等神經(jīng)系統(tǒng)改變。其它臨床癥狀發(fā)生率低，但末梢血檢查白血球增多、血小板增多、血沉加快、CRP升高發(fā)生率均超過85％，對協(xié)助臨床診斷，尤其是表現(xiàn)不典型的川崎病診斷有重要意義。問題四：川崎病的要與哪些常見的疾病鑒別?如果有頸部淋巴結(jié)腫大及疼痛，發(fā)熱等，要與化膿性頸淋巴結(jié)炎相鑒別；有發(fā)熱皮疹淋巴結(jié)腫大白細胞改變，需要與鏈球菌、耶爾森菌、腺病毒等感染相鑒別；有發(fā)熱皮疹關(guān)節(jié)癥狀要與類風濕疾病鑒別；其他少見的疾病如白血病、淋巴瘤、敗血癥等疾病也應該做排除性診斷。問題五：川崎病要怎么治療？川崎病一旦診斷應該在發(fā)病10天之內(nèi)給予及時治療，主要治療包括：1．大劑量靜脈丙種球蛋白靜脈輸注：有較多的臨床研究表明：大劑量球蛋白既可以防止冠狀動脈瘤的形成，又可以改善患兒癥狀及心功能，是目前川崎病的常規(guī)治療，推薦方法一：劑量為2g/kg，12小時內(nèi)一次靜脈輸注完畢；推薦方法二：劑量為1g/kg/天，連用2天，6-12小時內(nèi)靜脈輸注。2． 阿司匹林：急性期起到起到抗炎的作用，按50~80mg/kg/d（美國多推薦為80~100mg/kg/d），分3～4次口服。熱退或2周后改3～5mg/kg（也有專家提倡根據(jù)相關(guān)復查指標進行逐步減量），起到抗凝作用，無冠狀動脈并發(fā)癥患兒口服至病后2～3個月，有冠狀動脈并發(fā)癥者應該口服到冠狀動脈內(nèi)徑恢復正常。3．對癥治療：如潘生丁等，包括退熱等藥物。部分患兒肝功能急性期異常，可能與疾病本身有關(guān)，也可能與大劑量阿司匹林應用有關(guān)，可以適當給予保肝藥物。問題六：川崎病為什么要隨訪？Kato等于1996年報道了594例KD患者10～21年的隨訪資料，闡述了KD合并CAL在不同時間段的變化，成為研究KD患者冠脈形態(tài)學變化的基礎(chǔ)；研究發(fā)現(xiàn)冠脈改變包括CAL恢復、無變化、進一步惡化導致冠脈狹窄，偶爾有極少數(shù)KD患者發(fā)生冠脈瘤破裂[4]。研究發(fā)現(xiàn)輕度CAL（冠脈內(nèi)徑<5mm）發(fā)生冠脈狹窄的風險相對較低，較易恢復；冠脈瘤（coronary aneurysm）則發(fā)生一系列不同的形態(tài)學改變，在發(fā)病2年內(nèi)多出現(xiàn)冠脈恢復或冠脈阻塞的典型改變，而冠脈狹窄常出現(xiàn)在發(fā)病2年后或更遠期，冠脈鈣化則發(fā)生在發(fā)病5年后[4,5]。冠脈破裂則發(fā)生于KD急性期冠脈迅速擴張的過程中，但也有報道在KD發(fā)病20年后出現(xiàn)冠脈破裂[6-8]。Suzuki等通過免疫組化等方法發(fā)現(xiàn)KD患者發(fā)生冠脈狹窄的血管節(jié)段大量表達包含TGF-β、VEGF、FGF等一系列血管生長因子。血小板聚集和血管內(nèi)層這兩種情況緊張在冠脈瘤中均存在，并同時激活TGF-β、VEGF、FGF等因子，導致細胞外膠質(zhì)增生與平滑肌細胞增生，這與成人的冠脈粥樣硬化的發(fā)生完全不同。因此，隨訪一般安排是：第1、2、3、6、12、24月，兩年后再根據(jù)冠狀動脈的情況安排隨訪。問題七：川崎病發(fā)生冠脈損害后可以做外科手術(shù)或介入治療嗎？小孩一旦出現(xiàn)冠脈病變，則遠期治療的目標為預防心肌缺血的發(fā)生；隨著心臟外科與導管技術(shù)的發(fā)展，目前對于KD合并冠脈病變有了更好的處理手段。1974年在日本最先開展了KD患者的冠狀動脈旁路移植術(shù)，使用自體大隱靜脈移植，其后發(fā)現(xiàn)由于靜脈的通暢遠期存在缺陷，改用胸椎內(nèi)動脈作為替代。相對而言，接受該手術(shù)年齡大于12歲的患者手術(shù)滿意率和遠期效果超過年齡小于12歲的患者[15]。同時，由于來自冠脈血流的競爭會導致吻合口的再狹窄，因此對冠狀動脈旁路移植術(shù)的指征掌握就顯得格外重要。國內(nèi)有學者認為KD行冠狀動脈手術(shù)的適應證應包括：①經(jīng)過內(nèi)科正規(guī)治療的終末期KD冠脈瘤合并冠脈損害；②有明顯臨床癥狀或心電圖改變，冠脈瘤及冠脈狹窄性病變或冠脈瘤合并血栓栓塞等；③有潛在破裂危險的無癥狀性巨大冠脈瘤；④冠脈瘤伴嚴重多發(fā)性冠脈病變或合并其他心臟畸形需同期處理者[16]。手術(shù)方法包括纖維化內(nèi)膜及血栓栓塞剝離、部分瘤壁切除、瘤體成形術(shù)等，術(shù)中冠脈狹窄病變應同期行支架置入或冠狀動脈旁路移植術(shù)：①對瘤壁堅韌、內(nèi)膜纖維化甚至鈣化，血栓栓塞伴部分機化者，可行內(nèi)膜剝脫，切除部分瘤壁后行瘤體成形術(shù)；②單支多發(fā)冠脈瘤內(nèi)膜纖維化增生、血栓完全機化堵塞血管無再通可能者，應曠置瘤體，直接行冠狀動脈旁路移植術(shù)；③冠脈瘤伴遠側(cè)局限性冠狀動脈狹窄、血管內(nèi)膜正常者，可經(jīng)上述方法處理冠狀動脈瘤后，同期置入支架解除狹窄，并防止內(nèi)膜斷端繼續(xù)剝離。經(jīng)皮冠脈球囊成形術(shù)（PTCA）開始于1990年左右，經(jīng)皮冠脈內(nèi)支架植入和消融則應用于PTCA無法處理的冠脈病變。目前日本制定的KD行PTCA的指證包括：①有心肌缺血的臨床表現(xiàn)；②運動后出現(xiàn)心肌缺血的臨床表現(xiàn)；③無心肌缺血的臨床表現(xiàn)，但左冠脈前降支狹窄超過75％。目前國內(nèi)關(guān)于KD合并冠脈病變的PTCA治療還未有明確的指征。問題八：心臟B超為什么要反復復查？由于川崎病的預后與冠狀動脈損害及其嚴重程度有關(guān)，需要判斷是否發(fā)生了冠狀動脈病變。那么，超聲心動圖是監(jiān)測川崎病并發(fā)冠狀動脈病變等心血管系統(tǒng)損害的最佳無創(chuàng)方法。日本1984年頒布的冠狀動脈擴張的標準并沒有嚴格考慮到冠狀動脈隨年齡增大而增大的過程，因此可能造成漏診。國內(nèi)有學者根據(jù)對正常小兒冠狀動脈超聲心動圖研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈內(nèi)徑與年齡呈正相關(guān)：3歲以下，冠狀動脈內(nèi)徑<2.5 mm；3～9歲，冠狀動脈內(nèi)徑<3.0 mm；9歲以上，冠狀動脈內(nèi)徑<3.5mm。冠狀動脈內(nèi)徑/主動脈根部內(nèi)徑之比值（CA/AO）與年齡及體表面積無關(guān)，平均值0.18，最大值0.25。目前這可作為我國小兒冠狀動脈正常值的參考標準。如果冠狀動脈內(nèi)徑大于上述正常值或CA/AO比值大于0.3，尤其是當某一節(jié)段的內(nèi)徑超過相鄰節(jié)段內(nèi)徑的1.5倍時，即為冠狀動脈擴張，如呈瘤樣擴張又稱為“冠狀動脈瘤”，是常見的一種擴張類型。冠狀動脈擴張內(nèi)徑<4.0 mm為輕度擴張；4.0～8.0 mm為中度擴張；>8.0 mm為重度擴張。如果冠狀動脈內(nèi)徑縮小，二條管壁回聲不規(guī)則、不對稱，管腔連續(xù)的無回聲區(qū)不規(guī)則或中斷等則提示冠狀動脈狹窄和阻塞。問題九：川崎病的預防接種問題KD 患兒的預防接種存在兩個重要問題，其一，IVIG阻滯活的病毒疫苗復制及后天獲得性免疫建立，因此預防接種至少延遲到應用IVIG后3個月；其二，KD 恢復期兒童在接種活的或其他疫苗后的安全性問題。一些自身免疫性疾病包括系統(tǒng)性血管炎，在應用活的或死的疫苗后病情可能會突然惡化，因此KD 后全部預防接種推遲至少3個月。AHA 建議非腸道的活病毒疫苗預防接種(麻疹、腮腺炎和風疹) 應在IVIG后延遲至少5 個月，因為被動免疫抗體可能干擾免疫制劑免疫功能。但麻疹爆發(fā)期間，對于以前沒有進行被動免疫的兒童，應早期謹慎應用麻疹疫苗，并且以后應復種疫苗。兒童時期不應中斷其他預防接種，為減少長期應用阿司匹林患兒Reye′s 綜合征發(fā)生，建議接種流感疫苗。、2013年09月03日29913
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黃敏主任醫(yī)師 上海市兒童醫(yī)院 心臟內(nèi)科 謝利劍 黃敏上海市兒童醫(yī)院，上海交通大學附屬兒童醫(yī)院心內(nèi)科 200040川崎?。↘awasaki Disease, KD）于1967年由Tomosaki Kawasaki首次報道，是一種全身中小血管炎性病變?yōu)橹鞯募毙园l(fā)熱出疹性疾病，尤其累及冠狀動脈，目前已成為兒童最常見的獲得性心臟病之一[1]。KD急性期的診斷和治療方案已經(jīng)比較成熟，盡管通過正規(guī)治療，冠狀動脈病變的發(fā)生率可明顯降低；但近年來重癥KD患者逐年增加，并且出現(xiàn)丙球耐受型KD的發(fā)生率也開始增高。上海地區(qū)1998～2002年所作的流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，KD發(fā)病率為16.18/10萬～36.18/10萬，24.3%的KD患者合并心血管病變，其中冠狀動脈擴張占68％，冠狀動脈瘤占10％，病死率為0.26%[2,3]。KD的嚴重性取決于冠狀動脈的損害程度，一旦發(fā)展為冠狀動脈瘤后容易形成血栓，可進展為冠狀動脈阻塞性擴張，從而引起心肌缺血甚至發(fā)生心肌梗塞及青壯年猝死，因此KD又稱為兒童的“冠心病”[4]。本文就KD合并冠狀動脈病變的機理、發(fā)展及與成人心肌梗塞的相關(guān)性做一討論。一、KD冠狀動脈的形態(tài)學改變Kato等[5]于1996年報道了594例KD患者10～21年的隨訪資料，闡述了KD合并冠狀動脈病變（coronary artery lesion, CAL）在不同時間段的變化，成為研究KD患者冠狀動脈形態(tài)學變化的基礎(chǔ)；研究發(fā)現(xiàn)冠脈改變包括CAL恢復、無變化、進一步惡化導致冠脈狹窄，偶爾有極少數(shù)KD患者發(fā)生冠脈瘤破裂[5]。研究發(fā)現(xiàn)輕度CAL（冠脈內(nèi)徑<5mm）發(fā)生冠脈狹窄的風險相對較低，較易恢復；冠脈瘤（coronary artery aneurysm, CAA）則發(fā)生一系列不同的形態(tài)學改變，在發(fā)病2年內(nèi)多出現(xiàn)冠狀動脈恢復或冠狀動脈阻塞的典型改變，而冠狀動脈狹窄常出現(xiàn)在發(fā)病2年后或更遠期，冠狀動脈鈣化則發(fā)生在發(fā)病5年后[5,6]。冠狀動脈破裂則發(fā)生于KD急性期冠狀動脈迅速擴張的過程中，但也有報道在KD發(fā)病20年后出現(xiàn)冠狀動脈破裂[7-9]。由于很難取得KD的冠狀動脈組織，對其組織病理的研究始終是目前的難點。研究發(fā)現(xiàn)KD遠期冠狀動脈最突出的組織學變化是血管內(nèi)膜的增厚，其中包含細胞外基質(zhì)和平滑肌細胞的增生遷移[10,11]。冠狀動脈血管內(nèi)膜增厚可發(fā)生在各種形式的CAL，包括KD恢復期或心超顯示冠狀動脈正常的患者[10]。冠狀動脈的閉塞大部分由于血栓栓塞所致，少部分由于細胞外基質(zhì)增生積聚和內(nèi)膜增厚導致。血管重建中經(jīng)常被觀察到的動脈瘤閉塞和“動脈內(nèi)動脈的形態(tài)”則是毗鄰中層的深層內(nèi)膜發(fā)展而來，或者增厚的平滑肌細胞層包圍無數(shù)的微血管所致。對急性期和亞急性期死亡病例進行病理檢查，發(fā)現(xiàn)患者血管壁平滑肌炎癥細胞浸潤和內(nèi)膜水腫，初期以多形核細胞為主，但很快被單核細胞取代，主要是CD4+、T淋巴細胞、巨噬細胞和富含IgA的漿細胞。在嚴重受損的血管，炎癥波及血管壁的3層，且破壞內(nèi)彈力層，血管喪失了結(jié)構(gòu)的完整性而變得薄弱，血管內(nèi)膜彈性纖維斷裂，最終導致血管擴張或動脈瘤形成，管腔內(nèi)可有纖維素性血栓形成而阻礙血流。隨著時間的推移，血管壁硬化加厚使得管腔狹窄，通過的血流明顯減少，導致心肌梗塞或猝死。血管內(nèi)超聲（Intravascular Ultrasound, IVUS）檢查可提供冠狀動脈的形態(tài)和組織學的有用信息。正常兒童的冠狀動脈內(nèi)膜薄而光滑，形成光滑內(nèi)腔[12]。隨著血管內(nèi)膜增生，聲波信號顯示對稱或不對稱的內(nèi)膜增厚層。這種變化可在冠脈瘤、經(jīng)胸心超顯示冠狀動脈正常或冠狀動脈狹窄中發(fā)現(xiàn)[13]，這與KD的冠狀動脈組織病理學特征一致。Tsuda等[14]進一步的研究表明，對于KD合并CAL的冠脈內(nèi)徑超過4毫米，IVUS對于預測未來冠狀動脈內(nèi)膜增厚具有高敏感性和特異性。而對于冠狀動脈鈣化，IVUS具有更高的敏感性。理解冠狀動脈重建的機制，特別是冠狀動脈內(nèi)膜增生導致的局部狹窄對于KD合并CAL的遠期治療與減少心血管后遺癥的發(fā)生率尤其重要。Suzuki等[15]通過免疫組化等方法發(fā)現(xiàn)KD患者發(fā)生冠狀動脈狹窄的血管節(jié)段大量表達包含TGF-β、VEGF、FGF等一系列血管生長因子。血小板聚集和血管內(nèi)層增厚這兩種情況在冠脈瘤中均存在，并同時激活TGF-β、VEGF、FGF等因子，導致細胞外膠質(zhì)增生與平滑肌細胞增生，這與成人的冠脈粥樣硬化的發(fā)生完全不同。二、KD的預后KD的預后判斷主要指冠狀動脈病變的預后判斷，在病程中首先導致冠狀動脈炎，其后發(fā)展為冠狀動脈擴張，再進展為冠狀動脈瘤形成，部分患兒遠期可出現(xiàn)冠狀動脈狹窄，導致心肌缺血并出現(xiàn)心肌梗塞。國內(nèi)由于KD患兒中大部分未行冠狀動脈造影術(shù)，因而缺乏遠期預后判斷的金標準。Kato等KD急性期后810例患兒行冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠脈瘤191例（20.1%）；其中171例經(jīng)1~1.5年后造影復查，發(fā)現(xiàn)99例（58%）冠脈瘤消退，余72例（42%）仍有異常改變，在冠脈壁修復過程中形成的狹窄易導致冠狀動脈栓塞和心肌缺血[5]。冠狀動脈瘤最嚴重類型是巨大冠脈瘤（冠脈內(nèi)徑≥8mm），這種病變不可能消退而更可能引起栓塞、破裂或形成狹窄。在Kato等的長期隨訪資料中，50%的巨大冠脈瘤形成冠脈狹窄或完全栓塞，并發(fā)生心肌梗塞導致死亡[5]。Tsuda等報道了25年內(nèi)12例死于冠狀動脈損害的KD患者，死亡時間距KD急性期2個月到24年不等[14]。國內(nèi)廣州市婦女兒童醫(yī)療中心對15例巨大冠脈瘤隨訪研究發(fā)現(xiàn)僅2例（13.3%）恢復正常，顯著低于冠狀動脈擴張組和中小冠脈瘤組；ATP負荷超聲心動圖顯示，巨大冠脈瘤組室壁運動異常的發(fā)生率顯著高于冠狀動脈擴張組，但與中小冠脈瘤組差異無統(tǒng)計學意義；巨大冠脈瘤組6/15例行冠狀動脈造影，4/6例仍存在冠脈瘤，1/6例退縮為輕度冠狀動脈擴張，5/6例出現(xiàn)冠狀動脈狹窄或（和）閉塞，其中1例閉塞后再通，1例合并側(cè)支血管形成；巨大冠脈瘤組死亡2例，尸解冠狀動脈大體可見，左右冠狀動脈各分支呈串珠樣膨大，瘤樣擴張的冠狀動脈管腔內(nèi)可見充滿暗紅色血栓樣物質(zhì)，管壁顯著增厚，冠狀動脈分支和前降支病理學檢查均顯示：內(nèi)膜增厚，炎癥細胞浸潤[16]。KD合并輕度冠狀動脈擴張患者的遠期預后還不太清楚，未經(jīng)靜脈丙種球蛋白治療患兒中體動脈瘤發(fā)生率為1%～2%，多伴有冠脈瘤，其可能累及的體動脈有髂動脈、頸、胸、腹、肝、脾、胃腸、腎和腦等臟器內(nèi)動脈。冠狀動脈瘤緩解后的長期影響仍不清楚,血管內(nèi)超聲顯示消退的冠脈瘤部位有特別增厚[17]。一組研究顯示KD患者全身內(nèi)皮細胞功能廣泛低下[18]，KD急性期及急性期后存在血脂代謝紊亂，提示KD可能是成人冠心病及動脈硬化的高危因素。三、伴有冠狀動脈損害的KD患者成人后的管理及治療KD的主要危險在于其心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，尤其是冠狀動脈損害，包括冠狀動脈瘤、冠狀動脈狹窄、血栓形成及血管閉塞等。此外，急性期KD可伴有心肌炎，瓣膜損害，心包炎等其他心血管并發(fā)癥。日本全國川崎病流行病學調(diào)查指出，未經(jīng)過靜脈輸注丙種球蛋白治療的川崎病患兒中約有25%發(fā)生冠狀動脈瘤。心臟超聲顯示冠狀動脈瘤在起病后1~2周發(fā)生，平均在病程11.4天，多數(shù)在急性期后動脈瘤會消退，大約有30~60%會在1年內(nèi)回縮，少數(shù)動脈瘤會進一步增大甚至破裂；少數(shù)可能出現(xiàn)新的動脈瘤；約1/3在開始退縮后進展為狹窄或因血栓形成，最終導致血管閉塞，從而引起心肌梗死甚至猝死。由于KD出現(xiàn)的冠狀動脈損害往往是一個漫長且逐漸加重的過程，大部分兒童期患有KD并出現(xiàn)冠狀動脈損害的患者直到成年后才出現(xiàn)心肌缺血、梗死的癥狀。也就意味著由于伴有冠脈損害的KD患者在兒科醫(yī)師的長期隨診下已經(jīng)長大成人。這部分患者將由成人心血管內(nèi)科醫(yī)師治療管理。Kate等[19]于1992年最先進行有關(guān)成人心血管疾病的病因可能是兒童時期患有KD方面的調(diào)查。該調(diào)查中包含了354所醫(yī)院的130名出現(xiàn)有冠狀動脈瘤的成年患者，其中有2個患者被明確，19個患者被高度懷疑兒童時期患有KD。調(diào)查者還推測剩余的109個患者兒童時期可能也有KD，但由于各種原因其信息無法考證。Burns等也在隨后總結(jié)了74例被歸因于兒童時期患有KD而導致心血管疾病的年輕成人患者，他們平均年齡27.4歲。出現(xiàn)的癥狀主要是胸痛/心肌梗死（60.8%），心律失常（10.8%）和猝死（16.2%）。其中有約1/3的患者胸片可見環(huán)形鈣化斑。冠狀動脈造影有93.2%出現(xiàn)冠狀動脈瘤，66.1%患者有冠狀動脈閉塞，44.1%患者可見廣泛的側(cè)支循環(huán)形成。故對于出現(xiàn)有心肌梗死或猝死的成年患者，尤其是年輕成年患者或無動脈粥樣硬化的危險因素的患者，須注意追尋其兒童時期是否有KD病史。影像學的引入有助于確定某些兒童時期患有KD的患者。冠狀動脈壁原有動脈瘤形成而后發(fā)生重塑的部位發(fā)生鈣化是KD的主要影像學特征，往往通過胸片即可明確顯示。日本的一項關(guān)于川崎病急性期后20年的年輕成年患者的研究[20]發(fā)現(xiàn)，94%的患者直徑≥6mm的冠狀動脈瘤發(fā)生鈣化。故對于冠狀動脈出現(xiàn)鈣化，而無動脈粥樣硬化的高危因素及表現(xiàn)的年輕患者須高度懷疑其先前患有KD。綜上所述，KD不單單是一種兒科疾病。它需要兒科醫(yī)師和內(nèi)科醫(yī)師，尤其是心血管內(nèi)科醫(yī)師的通力協(xié)作，從而共同更好、更科學地管理、治療這些未成年或已成年的KD患者。參考文獻[1] 陳樹寶，主編. 小兒心臟病學進展. 北京：科學出版社，2005, 530-545.[2] 黃國英,馬曉靜,黃敏,等.上海地區(qū)1998～2002年期間川崎病流行病學特征. 中國循證兒科雜志, 2006, 1(1): 82-85[3] Huang GY, Ma XJ, Huang M, et al. 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徐根興主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 心血管外科 病因尚未明確。本病呈一定的流行及地方性。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱。皮疹等。推測與感染有關(guān)。一般認為可能是多種病原。包括ＥＢ病毒。逆轉(zhuǎn)錄病毒（ｒｅｔｒｏｖｉｒｕｓ）。或鏈球菌。丙酸桿菌感染。１９８６年曾報道患者外周血淋巴細胞培養(yǎng)上清液中逆轉(zhuǎn)錄酶活性增高。提示該病可能為逆轉(zhuǎn)錄病毒引起。但多數(shù)研究未獲得一致性結(jié)果。以往也曾提出支原體。立克次體。塵螨為本病病原。亦未得到證實。也有人考慮環(huán)境污染或化學物品過敏可能是致病原因。 近年研究表明本病在急性期存在明顯的免疫失調(diào)。在發(fā)病機理上起重要作用。急性期外周血Ｔ細胞亞群失衡。ＣＤ４增多。ＣＤ８減少。ＣＤ４／ＣＤ８比值增加。此改變在病變３～５周最明顯。至８周恢復正常。ＣＤ４／ＣＤ８比值增高。使得機體免疫系統(tǒng)處于活化狀態(tài)。ＣＤ４分泌的淋巴因子增多。促進Ｂ細胞多克隆水活化。增殖和分化為漿細胞。導致血清ＩｇＭ。ＩｇＡ。ＩｇＧ。ＩｇＥ升高。活化Ｔ細胞分泌高濃度的白細胞介素（１Ｌ－１。４。５。６）。ｒ－干擾素（ＩＦＮ－ｒ）。腫瘤壞死因子（ＴＮＦ）。這些淋巴因子?；钚越樗鼐烧T導內(nèi)皮細胞表達和產(chǎn)生新抗原；另一方面又促進Ｂ細胞分泌自身抗體。從而導致內(nèi)皮細胞溶細胞毒性作用。內(nèi)皮細胞損傷故發(fā)生血管炎。１Ｌ－１１Ｌ－６。ＴＮＦ增高尚可誘導肝細胞合成急性反應性蛋白質(zhì)。如Ｃ反應蛋白。αｒ－抗胰蛋白酶。結(jié)合珠蛋白等。引起本病急性發(fā)熱反應。本病患者循環(huán)免疫復合物（ＣＩＣ）增高。５０～７０％病例于病程第１周即可沒得。至第３～４周達高峰。ＣＩＣ在本病的作用機理還不清楚。但本病病變部位無免疫復合物沉積。血清Ｃ３不下降反而升高。不符合一般免疫復合物病。上述免疫失調(diào)的觸發(fā)病因不明?，F(xiàn)今多認為是一定易患宿主對多種感染病原觸發(fā)的一種免疫介導的全身性血管炎。 主要癥狀常見持續(xù)性發(fā)熱。5～11天或更久(2周至1個月)。體溫常達39℃以上。抗生素治療無效。常見雙側(cè)結(jié)膜充血?？诖匠奔t。有皸裂或出血。見楊梅樣舌。手中呈硬性水腫。手掌和足底早期出現(xiàn)潮紅。10天后出現(xiàn)特征性趾端大片狀脫皮。出現(xiàn)于甲床皮膚交界處。還有急性非化膿性一過性頸淋巴結(jié)腫脹。以前頸部最為顯著。直徑約1.5cm以上。大多在單側(cè)出出現(xiàn)。稍有壓痛。于發(fā)熱后3天內(nèi)發(fā)生。數(shù)日后自愈。發(fā)熱不久(約1～4日)即出現(xiàn)斑丘疹或多形紅斑樣皮疹。偶見痱疹樣皮疹。多見于軀干部。但無皰疹及結(jié)痂。約一周左右消退。 治療 急性期治療 １丙種球蛋白 近年研究已證實早期靜脈輸入丙種球蛋白加口服阿司匹林治療可降低川崎病冠狀動脈瘤的發(fā)生率。必須強調(diào)在發(fā)病后１０天之內(nèi)用藥。用法為每日靜脈滴注丙種球蛋白４００ｍｇ／ｋｇ。２～４小時輸入。連續(xù)４天；同時加口服阿司匹林５０～１００ｍｇ／ｋｇ·ｄ。分３～４次。連續(xù)４天。以后閏至５ｍｇ／ｋｇ·ｄ。頓服。 ２阿司匹林 早期口服阿司匹林可控制急性炎癥過程。減輕冠狀動脈病變。但尚無對照研究表明阿司匹林治療能降低冠狀動脈瘤的發(fā)生率。服用劑量每天３０～１００ｍｇ·ｋｇ。分３～４次。日本醫(yī)生傾向于用小劑量。其依據(jù)是在是在川崎病急性期服大劑量者認為急性患者對阿司匹林吸收減低和清除增加。用大劑量才能達到抗炎效果。服用１４天。熱退后減至每日３～５ｍｇ／ｋｇ。一次頓服。豐收到抗血小板聚集作用。 ３皮質(zhì)激素 一向認為腎上腺皮質(zhì)激素有較強的抗炎作用?？删徑獍Y狀。但以后發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)激素易致血栓形成。并妨礙冠狀動脈病變修復。促進動脈瘤形成。故不宜單用強地松等皮質(zhì)激素治療。除非并發(fā)嚴重心肌炎或持續(xù)高熱重癥病例?？陕?lián)合應用強地松和阿司匹林治療。為控制川崎病的早期炎癥反應一般不單用皮質(zhì)激素。 恢復期的治療和隨 １抗凝治療 恢復期病例用阿司匹林每日３～５ｍｇ／ｋｇ。１次服用。至血沉。血小板恢復正常。如無冠狀動脈異常。一般在發(fā)病后６～８周停藥。此后６個月。１年復查超聲心動圖。對遺留冠狀動脈慢性期病人。需長期服用抗凝藥物并密切隨訪。有小的單發(fā)冠狀動脈瘤病人。應長期服用阿司匹林３～５ｍｇ／ｋｇ·ｄ。直到動脈瘤消退。對阿司匹林不耐受者?？捎门松∶咳眨场叮恚纾耄?。分２～３次服。每年心臟情況。如超聲心動圖。臨床資料或運動試驗提示心肌缺血。應做冠狀動脈造影?；颊哂卸喟l(fā)或較大的冠脈瘤。應長期口服造影。患者有多發(fā)或較大的冠脈瘤。應長期口服阿司匹林及潘生丁。有巨瘤的患者易形成血栓。發(fā)生冠狀動脈狹窄或閉塞?？捎每诜ㄈA令抗凝劑。這些病人應限制活動。不參加體育運動。每３～６月檢查心臟情況。如有心肌缺血表現(xiàn)或運動試驗陽性。應作冠狀動脈造影。了解狹窄病變進展情況?；加校敝Щ蚨嘀е饕跔顒用}閉塞的病人。應長期接受抗凝治療。反復檢查心臟情況。包括心肌掃描。運動試驗。冠狀血管造影等。并考慮外科治療。 ２溶栓治療 對心有梗塞及血栓形成的病人采用靜脈或?qū)Ч芙?jīng)皮穿刺冠狀動脈內(nèi)給藥。促使冠脈再通。心肌再灌注。靜脈溶栓１小時內(nèi)輸入尿激酶２００００ｕ／ｋｇ。繼之以每小時３０００～４０００ｕ／ｋｇ輸入。冠狀動脈給藥１小時內(nèi)輸入尿激酶１０００ｕ／ｋｇ。也可用鏈激酶。靜脈溶栓１小時內(nèi)輸入鏈激酶１００００ｕ／ｋｇ。半小時后可再用１次。以上藥物快速溶解纖維蛋白。效果較好。無不良反應。 ３冠狀動脈成形術(shù) 近年應用氣囊導管對冠狀動脈狹窄病例進行擴張。已獲成功。 ４外科治療 冠狀動脈搭橋術(shù)的適應證為：①左主干高度閉塞；②多枝高度閉塞；③左前降支近高度閉塞。對嚴重二尖瓣關(guān)閉不全病例。內(nèi)科治療無效?？尚邪昴こ尚涡g(shù)或瓣膜置換術(shù)。日本報道接受冠狀動脈分流術(shù)的６２例川崎病患者。其中７例同時做二尖瓣手術(shù)。術(shù)前７０％病人有心絞痛。心力衰竭或其他癥狀。術(shù)后４年存活率８７％。１０年存活率４５％。大多數(shù)死于后期心肌梗塞或猝死。 發(fā)生心原性休克。心力衰竭及心律失常應予相應治療。2012年08月17日8216
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黃敏主任醫(yī)師 上海市兒童醫(yī)院 心臟內(nèi)科 謝利劍 黃敏上海市兒童醫(yī)院，上海交通大學附屬兒童醫(yī)院心內(nèi)科 200040川崎?。↘awasaki Disease, KD）于1967年由Tomosaki Kawasaki首次報道，是一種全身中小血管炎性病變?yōu)橹鞯募毙园l(fā)熱出疹性疾病，尤其累及冠狀動脈，目前已成為兒童最常見的獲得性心臟病之一[1]。KD急性期的診斷和治療方案已經(jīng)比較成熟，盡管通過正規(guī)治療，冠狀動脈病變的發(fā)生率可明顯降低；但近年來重癥KD患者逐年增加，并且出現(xiàn)丙球耐受型KD的發(fā)生率也開始增高。上海地區(qū)1998～2002年所作的流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，KD發(fā)病率為16.18/10萬～36.18/10萬，24.3%的KD患者合并心血管病變，其中冠狀動脈擴張占68％，冠狀動脈瘤占10％，病死率為0.26%[2,3]。KD的嚴重性取決于冠狀動脈的損害程度，一旦發(fā)展為冠狀動脈瘤后容易形成血栓，可進展為冠狀動脈阻塞性擴張，從而引起心肌缺血甚至發(fā)生心肌梗塞及青壯年猝死，因此KD又稱為兒童的“冠心病”[4]。本文就KD合并冠狀動脈病變的機理、發(fā)展及與成人心肌梗塞的相關(guān)性做一討論。一、KD冠狀動脈的形態(tài)學改變Kato等[5]于1996年報道了594例KD患者10～21年的隨訪資料，闡述了KD合并冠狀動脈病變（coronary artery lesion, CAL）在不同時間段的變化，成為研究KD患者冠狀動脈形態(tài)學變化的基礎(chǔ)；研究發(fā)現(xiàn)冠脈改變包括CAL恢復、無變化、進一步惡化導致冠脈狹窄，偶爾有極少數(shù)KD患者發(fā)生冠脈瘤破裂[5]。研究發(fā)現(xiàn)輕度CAL（冠脈內(nèi)徑<5mm）發(fā)生冠脈狹窄的風險相對較低，較易恢復；冠脈瘤（coronary artery aneurysm, CAA）則發(fā)生一系列不同的形態(tài)學改變，在發(fā)病2年內(nèi)多出現(xiàn)冠狀動脈恢復或冠狀動脈阻塞的典型改變，而冠狀動脈狹窄常出現(xiàn)在發(fā)病2年后或更遠期，冠狀動脈鈣化則發(fā)生在發(fā)病5年后[5,6]。冠狀動脈破裂則發(fā)生于KD急性期冠狀動脈迅速擴張的過程中，但也有報道在KD發(fā)病20年后出現(xiàn)冠狀動脈破裂[7-9]。由于很難取得KD的冠狀動脈組織，對其組織病理的研究始終是目前的難點。研究發(fā)現(xiàn)KD遠期冠狀動脈最突出的組織學變化是血管內(nèi)膜的增厚，其中包含細胞外基質(zhì)和平滑肌細胞的增生遷移[10,11]。冠狀動脈血管內(nèi)膜增厚可發(fā)生在各種形式的CAL，包括KD恢復期或心超顯示冠狀動脈正常的患者[10]。冠狀動脈的閉塞大部分由于血栓栓塞所致，少部分由于細胞外基質(zhì)增生積聚和內(nèi)膜增厚導致。血管重建中經(jīng)常被觀察到的動脈瘤閉塞和“動脈內(nèi)動脈的形態(tài)”則是毗鄰中層的深層內(nèi)膜發(fā)展而來，或者增厚的平滑肌細胞層包圍無數(shù)的微血管所致。對急性期和亞急性期死亡病例進行病理檢查，發(fā)現(xiàn)患者血管壁平滑肌炎癥細胞浸潤和內(nèi)膜水腫，初期以多形核細胞為主，但很快被單核細胞取代，主要是CD4+、T淋巴細胞、巨噬細胞和富含IgA的漿細胞。在嚴重受損的血管，炎癥波及血管壁的3層，且破壞內(nèi)彈力層，血管喪失了結(jié)構(gòu)的完整性而變得薄弱，血管內(nèi)膜彈性纖維斷裂，最終導致血管擴張或動脈瘤形成，管腔內(nèi)可有纖維素性血栓形成而阻礙血流。隨著時間的推移，血管壁硬化加厚使得管腔狹窄，通過的血流明顯減少，導致心肌梗塞或猝死。血管內(nèi)超聲（Intravascular Ultrasound, IVUS）檢查可提供冠狀動脈的形態(tài)和組織學的有用信息。正常兒童的冠狀動脈內(nèi)膜薄而光滑，形成光滑內(nèi)腔[12]。隨著血管內(nèi)膜增生，聲波信號顯示對稱或不對稱的內(nèi)膜增厚層。這種變化可在冠脈瘤、經(jīng)胸心超顯示冠狀動脈正常或冠狀動脈狹窄中發(fā)現(xiàn)[13]，這與KD的冠狀動脈組織病理學特征一致。Tsuda等[14]進一步的研究表明，對于KD合并CAL的冠脈內(nèi)徑超過4毫米，IVUS對于預測未來冠狀動脈內(nèi)膜增厚具有高敏感性和特異性。而對于冠狀動脈鈣化，IVUS具有更高的敏感性。理解冠狀動脈重建的機制，特別是冠狀動脈內(nèi)膜增生導致的局部狹窄對于KD合并CAL的遠期治療與減少心血管后遺癥的發(fā)生率尤其重要。Suzuki等[15]通過免疫組化等方法發(fā)現(xiàn)KD患者發(fā)生冠狀動脈狹窄的血管節(jié)段大量表達包含TGF-β、VEGF、FGF等一系列血管生長因子。血小板聚集和血管內(nèi)層增厚這兩種情況在冠脈瘤中均存在，并同時激活TGF-β、VEGF、FGF等因子，導致細胞外膠質(zhì)增生與平滑肌細胞增生，這與成人的冠脈粥樣硬化的發(fā)生完全不同。二、KD的預后KD的預后判斷主要指冠狀動脈病變的預后判斷，在病程中首先導致冠狀動脈炎，其后發(fā)展為冠狀動脈擴張，再進展為冠狀動脈瘤形成，部分患兒遠期可出現(xiàn)冠狀動脈狹窄，導致心肌缺血并出現(xiàn)心肌梗塞。國內(nèi)由于KD患兒中大部分未行冠狀動脈造影術(shù)，因而缺乏遠期預后判斷的金標準。Kato等KD急性期后810例患兒行冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠脈瘤191例（20.1%）；其中171例經(jīng)1~1.5年后造影復查，發(fā)現(xiàn)99例（58%）冠脈瘤消退，余72例（42%）仍有異常改變，在冠脈壁修復過程中形成的狹窄易導致冠狀動脈栓塞和心肌缺血[5]。冠狀動脈瘤最嚴重類型是巨大冠脈瘤（冠脈內(nèi)徑≥8mm），這種病變不可能消退而更可能引起栓塞、破裂或形成狹窄。在Kato等的長期隨訪資料中，50%的巨大冠脈瘤形成冠脈狹窄或完全栓塞，并發(fā)生心肌梗塞導致死亡[5]。Tsuda等報道了25年內(nèi)12例死于冠狀動脈損害的KD患者，死亡時間距KD急性期2個月到24年不等[14]。國內(nèi)廣州市婦女兒童醫(yī)療中心對15例巨大冠脈瘤隨訪研究發(fā)現(xiàn)僅2例（13.3%）恢復正常，顯著低于冠狀動脈擴張組和中小冠脈瘤組；ATP負荷超聲心動圖顯示，巨大冠脈瘤組室壁運動異常的發(fā)生率顯著高于冠狀動脈擴張組，但與中小冠脈瘤組差異無統(tǒng)計學意義；巨大冠脈瘤組6/15例行冠狀動脈造影，4/6例仍存在冠脈瘤，1/6例退縮為輕度冠狀動脈擴張，5/6例出現(xiàn)冠狀動脈狹窄或（和）閉塞，其中1例閉塞后再通，1例合并側(cè)支血管形成；巨大冠脈瘤組死亡2例，尸解冠狀動脈大體可見，左右冠狀動脈各分支呈串珠樣膨大，瘤樣擴張的冠狀動脈管腔內(nèi)可見充滿暗紅色血栓樣物質(zhì)，管壁顯著增厚，冠狀動脈分支和前降支病理學檢查均顯示：內(nèi)膜增厚，炎癥細胞浸潤[16]。KD合并輕度冠狀動脈擴張患者的遠期預后還不太清楚，未經(jīng)靜脈丙種球蛋白治療患兒中體動脈瘤發(fā)生率為1%～2%，多伴有冠脈瘤，其可能累及的體動脈有髂動脈、頸、胸、腹、肝、脾、胃腸、腎和腦等臟器內(nèi)動脈。冠狀動脈瘤緩解后的長期影響仍不清楚,血管內(nèi)超聲顯示消退的冠脈瘤部位有特別增厚[17]。一組研究顯示KD患者全身內(nèi)皮細胞功能廣泛低下[18]，KD急性期及急性期后存在血脂代謝紊亂，提示KD可能是成人冠心病及動脈硬化的高危因素。三、伴有冠狀動脈損害的KD患者成人后的管理及治療KD的主要危險在于其心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，尤其是冠狀動脈損害，包括冠狀動脈瘤、冠狀動脈狹窄、血栓形成及血管閉塞等。此外，急性期KD可伴有心肌炎，瓣膜損害，心包炎等其他心血管并發(fā)癥。日本全國川崎病流行病學調(diào)查指出，未經(jīng)過靜脈輸注丙種球蛋白治療的川崎病患兒中約有25%發(fā)生冠狀動脈瘤。心臟超聲顯示冠狀動脈瘤在起病后1~2周發(fā)生，平均在病程11.4天，多數(shù)在急性期后動脈瘤會消退，大約有30~60%會在1年內(nèi)回縮，少數(shù)動脈瘤會進一步增大甚至破裂；少數(shù)可能出現(xiàn)新的動脈瘤；約1/3在開始退縮后進展為狹窄或因血栓形成，最終導致血管閉塞，從而引起心肌梗死甚至猝死。由于KD出現(xiàn)的冠狀動脈損害往往是一個漫長且逐漸加重的過程，大部分兒童期患有KD并出現(xiàn)冠狀動脈損害的患者直到成年后才出現(xiàn)心肌缺血、梗死的癥狀。也就意味著由于伴有冠脈損害的KD患者在兒科醫(yī)師的長期隨診下已經(jīng)長大成人。這部分患者將由成人心血管內(nèi)科醫(yī)師治療管理。Kate等[19]于1992年最先進行有關(guān)成人心血管疾病的病因可能是兒童時期患有KD方面的調(diào)查。該調(diào)查中包含了354所醫(yī)院的130名出現(xiàn)有冠狀動脈瘤的成年患者，其中有2個患者被明確，19個患者被高度懷疑兒童時期患有KD。調(diào)查者還推測剩余的109個患者兒童時期可能也有KD，但由于各種原因其信息無法考證。Burns等也在隨后總結(jié)了74例被歸因于兒童時期患有KD而導致心血管疾病的年輕成人患者，他們平均年齡27.4歲。出現(xiàn)的癥狀主要是胸痛/心肌梗死（60.8%），心律失常（10.8%）和猝死（16.2%）。其中有約1/3的患者胸片可見環(huán)形鈣化斑。冠狀動脈造影有93.2%出現(xiàn)冠狀動脈瘤，66.1%患者有冠狀動脈閉塞，44.1%患者可見廣泛的側(cè)支循環(huán)形成。故對于出現(xiàn)有心肌梗死或猝死的成年患者，尤其是年輕成年患者或無動脈粥樣硬化的危險因素的患者，須注意追尋其兒童時期是否有KD病史。影像學的引入有助于確定某些兒童時期患有KD的患者。冠狀動脈壁原有動脈瘤形成而后發(fā)生重塑的部位發(fā)生鈣化是KD的主要影像學特征，往往通過胸片即可明確顯示。日本的一項關(guān)于川崎病急性期后20年的年輕成年患者的研究[20]發(fā)現(xiàn)，94%的患者直徑≥6mm的冠狀動脈瘤發(fā)生鈣化。故對于冠狀動脈出現(xiàn)鈣化，而無動脈粥樣硬化的高危因素及表現(xiàn)的年輕患者須高度懷疑其先前患有KD。綜上所述，KD不單單是一種兒科疾病。它需要兒科醫(yī)師和內(nèi)科醫(yī)師，尤其是心血管內(nèi)科醫(yī)師的通力協(xié)作，從而共同更好、更科學地管理、治療這些未成年或已成年的KD患者。參考文獻[1] 陳樹寶，主編. 小兒心臟病學進展. 北京：科學出版社，2005, 530-545.[2] 黃國英,馬曉靜,黃敏,等.上海地區(qū)1998～2002年期間川崎病流行病學特征. 中國循證兒科雜志, 2006, 1(1): 82-85[3] Huang GY, Ma XJ, Huang M, et al. 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Pediatr Cardiol, 2008, 29:568-573.2012年07月12日5597
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韓波主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 小兒心臟科 川崎?。↘awasaki disease,KD）又稱皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征, 1967年由日本川崎富作首先報告，是一種以全身血管炎為主要病變的急性發(fā)熱出疹性疾病。KD多侵犯冠狀動脈，部分患兒形成冠狀動脈瘤，少部分發(fā)生狹窄或血栓，甚至導致心肌梗死。KD是兒童期缺血性心臟病的主要原因。KD發(fā)病與種族有關(guān)，亞裔較多，日本民族最多。嬰兒及兒童均可發(fā)病，但80%-85%在5歲以內(nèi)，好發(fā)于6-18月嬰兒。男女比例約1.3-1.5:1。冬春季節(jié)較多。病程為自限性，約6-8周。復發(fā)率占2%-3%，同胞發(fā)病1%-2%。病死率約0.2-1%，死亡原因為冠狀動脈瘤與栓塞。KD至今病因不明確,多數(shù)學者認為與感染有關(guān)。本病是一定易患宿主對多種感染病原觸發(fā)的一種免疫介導的全身性血管炎。一、病理改變本病血管炎病變可分四期：1.急性期：1-11天，動脈周圍炎，微血管及小動脈炎，中型及大型的動脈內(nèi)膜炎癥。2.亞急性期：11-21天，動脈瘤、血栓形成，中型動脈狹窄，血管壁水腫。3.恢復期：21-60天，血管的炎癥減輕，動脈逐漸消退。4.慢性期：60天以后，瘢痕形成，內(nèi)膜增厚。二、臨床表現(xiàn)1.高熱：熱程在5天以上，抗生素治療無效。2.皮疹：軀干部為主的斑丘疹，不癢，無皰疹及結(jié)痂。3.雙眼球結(jié)膜充血：無分泌物，非化膿性。4.口唇：口唇潮紅、楊梅舌，口腔咽部粘膜彌漫性充血。5.手足：急性期硬性水腫，掌趾及指趾端有紅斑；恢復期甲床皮膚移行處開始膜樣脫皮。6.淋巴結(jié)：頸部淋巴結(jié)腫大，非化膿性。7.其他：卡疤發(fā)紅；肛周潮紅，脫皮。三、實驗室檢查1.外周血象：白細胞增高，以中性粒細胞為主，約一半患兒伴有貧血，第2周開始血小板增高，可持續(xù)4-6周。2.C反應蛋白（CRP）及血沉（ESR）中度以上增高。3.心電圖：低電壓、ST-T改變、P-R間期延長、心律失常如室上速、房顫、室速及房室傳導阻滯等。4.超聲心動圖：心包積液、左室擴大、瓣膜關(guān)閉不全、冠狀動脈擴張、冠狀動脈瘤并血栓形成等。5.CT與MRI 可輔助診斷冠狀動脈病變。6.心導管檢查 選擇性冠狀動脈造影是診斷冠狀動脈病變的金標準。四、實驗室檢查1.尿常規(guī)：白細胞增多，蛋白尿。2.腦脊液：單核細胞增多。3.肝功：白蛋白（ALB）降低，轉(zhuǎn)氨酶增高。五、診斷（日本KD研究班2002年2月） 1.典型川崎病（1）發(fā)熱5天以上，加以下5條中4條：①雙側(cè)球結(jié)膜充血，無滲出物②口唇潮紅、楊梅舌，口腔咽部粘膜彌漫性充血。③急性期手足硬性水腫，掌趾及指趾端有紅斑；恢復期甲床皮膚移行處開始膜樣脫皮。④斑丘疹、多形性紅斑樣或猩紅熱樣皮疹。⑤頸部淋巴結(jié)腫大，直徑超過1.5cm。（2）排除其他疾?。?）如發(fā)熱只伴有其他三條，但有冠狀動脈瘤形成者亦可診斷KD。2.不完全性KD（incomplete KD）（1）是指發(fā)熱5天，但其他5項臨床特征中僅具有2項或3項，且除外猩紅熱、藥物過敏綜合征、Stevens-Johnson綜合征、中毒性休克綜合征、腺病毒感染、Epstein-Barr（EB）病毒感染等發(fā)熱性疾病。（2）不完全性KD的參考項目①卡介苗接種處再現(xiàn)紅斑；②血小板數(shù)顯著增多；③CRP、ESR明顯升高；④超聲心動圖示冠狀動脈擴張或動脈壁輝度增加；⑤心臟雜音（二尖瓣關(guān)閉不全或心包摩擦音）；⑥低白蛋白血癥、低鈉血癥。六、KD急性期治療1.靜脈注射人丙種球蛋白（IVIG）：丙種球蛋白單劑2g/kg，10-12小時內(nèi)靜脈輸入，取得良好療效。主張早期（發(fā)病7天內(nèi)）應用，效果好，早期應用IVIG可使冠狀動脈損害的幾率降低至5%以下。2.阿司匹林：30-50mg/kg.d，分3-4次口服至熱退，至病程14天，改為3-5mg/kg.d，分2次口服，共8-12周。3.KD不反應的治療完成初始IVIG后48小時仍持續(xù)發(fā)熱或再次發(fā)熱。大部分專家建議再次給予1-2g/kg的IVIG。可適當應用糖皮質(zhì)激素。七、冠狀動脈損害的分級與管理1.冠狀動脈損害的分級(1) Ⅰ級：無冠狀動脈瘤（2周后）。(2) Ⅱ級：一過性冠狀動脈擴張，1個月時消退。(3) Ⅲ級：冠狀動脈輕度擴張，內(nèi)徑小于4mm。(4) Ⅳ級：中等大小冠狀動脈瘤，內(nèi)徑介于4-8mm。(5) Ⅴ級：巨大冠狀動脈瘤，內(nèi)徑大于8mm。(6) Ⅵ級：冠狀動脈狹窄、心肌缺血。2.KD合并冠狀動脈損害的分級管理方案KD隨訪：1、2、3、6、12個月及每年隨訪1次。(1) Ⅰ級：無冠狀動脈瘤（2周后）。 口服ASP3個月，不必限制活動。(2) Ⅱ級：1個月時消退。管理同Ⅰ級。(3) Ⅲ級：1個月時仍擴張。ASP用至冠狀動脈恢復正常后3個月。適當限制活動。(4) Ⅳ級：抗血栓治療，禁止劇烈活動。(5) Ⅴ級：抗血栓治療，禁止任何活動，必要時做冠狀動脈造影。(6) Ⅵ級：冠狀動脈狹窄、心肌缺血。臨床癥狀有心絞痛，ECG顯示缺血性改變，超聲顯示有血栓形成、節(jié)段運動異常。盡可能進行冠狀動脈造影，明確患病部位和程度。管理同Ⅴ級。2012年03月17日18351
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冼雄輝副主任醫(yī)師 深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院 兒科 一.川崎病的由來：川崎病（Kawasaki disease，KD）又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征（mucocutaneous lymphnode syndrome，MCLS），是一種以全身中小動脈炎性病變?yōu)橹饕±砀淖兊募毙詿嵝园l(fā)疹性疾病。自從1967年日本川崎富作報道以來，人們對其的認識性不斷提高，其發(fā)病率近年國內(nèi)外均有增多趨勢，已成為兒科常見病之一。由于本病有不典型病例的存在，發(fā)病早期缺乏確診的檢驗手段，所導致的延誤診治是冠狀動脈病變主要原因之一。因此，應當切實加強對本病的警惕性，爭取早期診斷、早期治療，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。二.病因：病因不明，流行病學資料提示立克次體、丙酸桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、反轉(zhuǎn)錄病毒、支原體感染為其病因，但均未能證實。三.發(fā)病機制：本病的發(fā)病機制尚不清楚。推測感染原的特殊成分，如超抗原（熱休克蛋白65，HSP65等）可不經(jīng)過單核/巨噬細胞。直接通過與T細胞抗原受體（TCR）VB片段結(jié)合，激活CD30+T細胞和CD40配體表達。導致血管壁的損傷。四.病理本病病理變化為全身性血管炎，好發(fā)于冠狀動脈。病理過程可分為四期，各期變化如下：I期約1~9天，小動脈周圍炎癥，冠狀動脈主要分支血管壁上的小營養(yǎng)動脈和靜脈受到侵犯。心包、心肌間質(zhì)及心內(nèi)膜炎癥侵潤，包括中性粒細胞、嗜酸性粒細胞及淋巴細胞。II期 約12~25天，冠狀動脈主要分支全層血管炎，血管內(nèi)皮水腫，血管壁平滑肌層及外膜炎性細胞侵潤。彈力纖維和肌層斷裂，可形成血栓和動脈瘤。III期 約28~31天，動脈炎癥漸消退，血栓和肉芽形成，纖維組織增生，內(nèi)膜明顯增厚，導致冠狀動脈部分或全部阻塞。IV期 數(shù)月至數(shù)年，病變逐漸愈合，心肌瘢痕形成，阻塞的動脈可能再通。五.診斷和鑒別診斷：1. 川崎病的診斷標準———————————————————————————————————————發(fā)熱5天以上，伴下列5項臨床表現(xiàn)中4項者，排除其他疾病后，即可診斷川崎病：四肢變化：急性期掌跖紅斑，手足硬性水腫；恢復期指趾端膜狀脫屑多形紅斑眼結(jié)合膜充血，非化膿性唇充血皸裂，口腔黏膜彌漫充血，舌乳頭突起、充血呈草莓舌頸部淋巴結(jié)腫大———————————————————————————————————————注：如5項臨床表現(xiàn)不足4項，但超聲心動圖有冠狀動脈損害，可診斷為川崎病。2、IVIG非敏感型KD 目前對該病診斷尚無統(tǒng)一定義，還有IVIG無反應性KD、IVIG耐藥型KD、難治性KD等多種表述。多數(shù)認為，KD患兒在發(fā)病10天內(nèi)接受IVIG2g/Kg治療，無論一次或分次輸注48小時候體溫仍高于38℃，或給藥2~7天（甚至2周）后再次發(fā)熱，并符合至少一項KD診斷標準者，可考慮為IVIG非敏感型KD。六.治療阿司匹林 每日30~50mg/kg，分2~3次服用，退熱后3天逐漸減量，2周左右減至每日3~5mg/kg，維持6~8周。如有冠狀動脈病變示，應延長用藥時間，直至冠狀動脈恢復正常。靜脈注射丙種球蛋白 劑量1~2g/kg于8~12小時靜脈緩慢輸入，（網(wǎng)上資料常有1-2小時快速輸注的說法，此法適用于小劑量如：400mg/kg的，大劑量的不妥，因速度太快易發(fā)生心衰）宜于發(fā)病早期（10天以內(nèi)）應用，可迅速退熱，預防冠狀動脈病變發(fā)生，應同時合并應用阿司匹林。部分患兒對IVIG效果不好，可重復使用1~2次，但約1%~2%的病例仍然無效。應用過IVIG的患兒在9個月內(nèi)不宜進行麻疹、風疹、腮腺炎等疫苗預防接種。糖皮質(zhì)激素 因可促進血栓形成，易發(fā)生冠狀動脈瘤和影響冠脈病變修復，故不宜單獨應用。IVIG治療無效的患兒可考慮使用糖皮質(zhì)激素，亦可與阿司匹林和雙密達莫合并應用。劑量為每日2mg/kg，用藥2~4周。七．預后及隨訪川崎病為自限性疾病，多數(shù)預后良好。復發(fā)見于1%—2%的患兒。無冠狀動脈病變患兒于出院后1、3、6個月及1~2年進行一次全面檢查（包括體格檢查、心電圖和超聲心動圖等）。未經(jīng)有效治療的患兒，15%~25%發(fā)生冠狀動脈瘤，更應長期密切隨訪，每6~12個月一次。冠狀動脈瘤多于病后2年內(nèi)自行消失，但常遺留管壁增厚和彈性減弱等功能異常。大的動脈瘤常不易完全消失，常導致血栓形成或官腔狹窄。有冠狀動脈瘤者，需長期服用阿司匹林，直至動脈瘤消失，并適當限制運動。2011年10月24日21513
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黃敏主任醫(yī)師 上海市兒童醫(yī)院 心臟內(nèi)科 不完全川崎病的診斷與治療Diagnosis and treatment of incomplete Kawasaki disease黃敏 楊曉東 上海交通大學附屬兒童醫(yī)院心內(nèi)科 200040川崎?。↘awasaki disease,KD）是一種急性、自限性且病因不明的血管炎癥候群，隨著對該疾病認識的不斷深入，不完全川崎?。╥ncomplete KD）的診斷成為臨床關(guān)注的熱點和難點。因其臨床表現(xiàn)各一，常常因誤診或漏診而導致冠狀動脈瘤（CAA）的發(fā)生。國外有病例報告患兒可無發(fā)熱癥狀表現(xiàn)，所以臨床醫(yī)生在診斷過程中要特別注意包括BCG接種部位的變化等不完全KD診斷標準的參考項目，在小兒不明原因發(fā)熱的診治過程中要常?？紤]川崎病，尤其是不完全KD的存在。近期日本多中心研究顯示，在合并冠狀動脈損害的川崎病患者中有5％的病例臨床表現(xiàn)癥狀少于3項，好發(fā)于6個月到1歲和5歲以上,需引起高度重視并給予全面的檢查及必要的治療。1.不完全KD的定義不完全KD指不具備KD診斷標準條件者，可見于以下兩種情況:(1)診斷標準6項只符合4項或3項以下, 但在病程中經(jīng)超聲心動圖或心血管造影證實有冠狀動脈瘤者(多見于<6個月的嬰兒或>8歲的年長兒),屬重癥;(2)診斷標準中只有4項符合,但超聲心動圖檢查可見冠狀動脈壁輝度增強，應除外其他感染性疾病 。因其臨床癥狀不完全符合川崎病的診斷標準，故命名不完全川崎病。國內(nèi)一項大樣本研究表示，不完全KD發(fā)病率為19.4％。值的注意的是不完全KD好發(fā)于小嬰兒，其臨床癥狀更為隱蔽，冠狀動脈病變率較年長兒更高。美國診斷標準中提出對不明原因發(fā)熱≥5天的小嬰兒并伴有臨床表現(xiàn)中符合一項者，應常規(guī)做2－DE檢查，若合并有冠狀動脈病變者即可明確診斷。KD的在未確定不完全川崎病的命名以前稱之為疑似川崎病。目前日本定義為主要癥狀不足5項的患者均稱為不完全川崎病。在臨床癥狀及病程變化表現(xiàn)為不典型（atypical）的病例，但不診斷為不典型川崎病。2.不完全川崎病的臨床癥狀六大主要臨床癥狀在不完全KD中以發(fā)熱及恢復期肢端膜狀脫屑多見，以頸部淋巴結(jié)腫脹少見。其中肛周潮紅（或伴脫皮）和指（趾）端脫皮對診斷KD具有特征性意義。日本學者根據(jù)目前對于廣義不完全KD與典型KD的六大主要癥狀出現(xiàn)頻度比較研究結(jié)果顯示：不完全KD病例頸部淋巴結(jié)腫脹出現(xiàn)頻度較低（35％），而典型KD病例出現(xiàn)頻度為65％，不完全KD的其他癥狀出現(xiàn)頻度分別為發(fā)熱75％、皮疹50%、口唇變化65％、四肢末端改變70%、結(jié)膜變化75％，四肢末端變化的輕癥患者常常根據(jù)粘膜與皮膚交界處的特異性脫皮作為診斷川崎病的重要依據(jù)，也有因幾經(jīng)轉(zhuǎn)院忽視特異性肢端脫皮的表現(xiàn)而延誤診斷。日本學者古ぃ報告多例猝死病例在尸檢時發(fā)現(xiàn)冠狀動脈瘤內(nèi)的血栓性栓塞及冠狀動脈瘤破裂而診斷為不完全KD，也有病例表現(xiàn)心功能不全為主要癥狀，可根據(jù)病史中患兒有發(fā)熱皮疹等既往史，也可診斷為不完全KD。在已診斷不完全KD的病例中，常常合并其他表現(xiàn)如面神經(jīng)麻痹、急腹癥；下肢不完全麻痹等癥狀。但這些癥狀并非不完全KD特有，也有病例報告少數(shù)典型KD也可伴有上述合并癥。川崎病主要癥狀出現(xiàn)延遲常常發(fā)生，不只限于不完全KD。其中有的病例在發(fā)熱第五天已發(fā)現(xiàn)冠狀動脈瘤，而輕度的口唇發(fā)紅、細小丘疹及四肢末端改變隨后才出現(xiàn)。日本有報告一生后51天患兒出現(xiàn)上述情況，應引起高度重視。3.不完全KD的診斷與鑒別診斷常常在最初被疑似其他疾病的患兒在診療過程中確診為不完全KD。大多數(shù)病例因出現(xiàn)指（趾）端特異性膜樣脫皮而確診。也有個別病例在診療過程中誤診為類風濕性關(guān)節(jié)炎，但缺乏典型的診斷依據(jù)，一旦出現(xiàn)指趾端脫皮而經(jīng)超聲證實發(fā)現(xiàn)有冠狀動脈瘤才確診為不完全KD。所以在診斷其他疾病而又缺乏有力證據(jù)時必需與川崎病做鑒別，以免漏診和誤診。4.發(fā)熱與冠狀動脈瘤日本學者淺井、草川的研究報告顯示熱程與出現(xiàn)冠狀動脈損害的頻度及嚴重程度（冠狀動脈瘤的直徑）呈正相關(guān)，但也有報告患兒發(fā)熱時間雖短但已形成了中等度以上冠狀動脈瘤的不完全KD病例。以下介紹兩例特殊病例。病例一（無發(fā)熱合并巨大動脈瘤）患兒 男 五個月，主訴為咳嗽、流涕，無發(fā)熱。發(fā)病初有口唇潮紅和結(jié)膜充血癥狀。在出現(xiàn)口唇潮紅后14天因疑似川崎病行超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)冠狀動脈瘤5～6mm，3天后出現(xiàn)肢端脫屑，血WBC 21000*109/L, 血沉21mm/h,經(jīng)心血管造影證實為左側(cè)冠狀動脈瘤8mm右側(cè)6.5mm。病例二（發(fā)熱一天伴雙側(cè)中等度冠狀動脈瘤）患兒 男，八個月，發(fā)病第一天，體溫37.8度，輕度結(jié)膜充血、口唇發(fā)紅、楊梅舌、BCG接種處輕度發(fā)紅，疑似川崎病于次日熱退。病程第13天WBC: 8800*109/L ，PLT:640*109/L，CRP 1.1，ESR 93mm/h。經(jīng)超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)左冠狀動脈瘤6mm，右側(cè)7mm。已隨訪11年，冠狀動脈瘤無回縮。5.不完全KD的診斷步驟根據(jù)川崎病主要癥狀為線索，詳細詢問病史，確定相關(guān)癥狀的有無十分重要，隨后根據(jù)川崎病診斷標準，尤其對不完全KD診斷的參考癥狀判斷更為重要，特別是BCG接種部位的變化具有較高的判斷價值，接種后3個月至3年內(nèi)的病例常常出現(xiàn)相應變化。門診體檢時需要全面觀察BCG接種部位及頸部淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)，若出現(xiàn)BCG接種部位變化則作為主要癥狀之一考慮，特別是發(fā)熱伴其他1～3個主要癥狀及BCG接種部位變化時，需考慮川崎病高度可能。對不明原因發(fā)熱的患者在鑒別診斷中常常需考慮川崎病，特別是不完全KD的診斷。不完全KD與典型KD具有同樣的病理生理改變，臨床檢查項目也基本相同，為了早期診斷及嚴重程度的判斷?？苫疽揽吭镌u分內(nèi)容給予相應的實驗室檢查。丙種球蛋白制劑的應用也可參照原田評分的結(jié)果選擇。但多數(shù)少于2-3個主要癥狀的不完全KD病例與典型KD病例相比，其實驗室檢查結(jié)果常常呈輕度改變。冠狀動脈瘤的出現(xiàn)尤其是遠端冠狀動脈瘤的發(fā)生要特別注意。其他高特異性實驗室檢查指標有血高密度脂蛋白HDL降低（需與恢復期比較），近年來也注意到腦鈉肽BNP（Brain Natriuretic Peptide）的變化,在發(fā)病初期可表現(xiàn)BNP明顯增高，尿液檢查方面除了無菌性膿尿以外，最近尿中LDH異常（急性期活性增高）也有特異性病例報告。除了血液、尿液檢查和心臟、膽囊超聲檢查外，虹膜睫狀體炎的診斷也可作為川崎病的判斷依據(jù)之一。在除外溶血性鏈球菌感染等類似川崎病的疾病基礎(chǔ)上綜合分析給予確診。6．不完全KD的疑似患兒（KD）的評估2004年美國心臟病學會將發(fā)熱5天以上，主要癥狀不足5項者列入不完全KD疑似病例，并明確了相應診斷步驟及評估。不完全川崎病疑似患兒（KD）的評估（附表）不完全KD不等于輕癥川崎病，其臨床診斷難度較大。符合除發(fā)熱以外的其它4項主要癥狀者必需行超聲心動圖及相關(guān)血液學檢查，符合3項主要癥狀以下者需考慮不完全KD可能。檢查中特別注意包括BCG接種部位的變化等參考條件符合時要及時更正診斷。7．IVIG不反應的預測因素與激素治療川崎病為小兒時期好發(fā)的原因不明的血管炎綜合征，未經(jīng)治療者其冠狀動脈病變高發(fā)生率已得到證實，但發(fā)病機制尚未明確。大劑量丙種球蛋白療法對臨床癥狀的改善、抑制冠狀動脈的病變的發(fā)生起重要作用。目前標準化治療已廣泛應用，但其中10-20%的病例無效，體溫持續(xù)不退，且大部分病例合并冠狀動脈病變。所以針對丙種球蛋白無效者的預測及控制冠狀動脈病變的發(fā)生顯得十分重要。（1）皮質(zhì)激素在川崎病治療中的應用背景皮質(zhì)激素具有高效抗炎的作用已廣泛應用于各類血管炎癥候群。在國外70年代曾普遍應用于川崎病急性期治療，但有報告認為激素促進冠狀動脈擴張，凝血功能亢進而導致血栓形成，增加了心肌梗塞的風險。所以幾乎不主張應用激素常規(guī)治療。近年來隨著對丙球治療無效者的追加治療和初期治療的激素應用，目前有學者認為激素具有縮短熱程、抑制冠狀動脈病變的發(fā)生，早期控制炎癥因子反應，并對川崎病激素治療進行了前瞻性研究評價。（2） 預測IVIG不反應和并發(fā)冠脈損害的高危因素 日本學者Kobayashi應用統(tǒng)計學多元回歸分析方法，初步建立了預測IVIG不反應和并發(fā)冠脈損害的高危評分指標：1) Na〈133mmol/L （2分）2) AST〉100IU/L （2分）3) IVIG初始治療時間〈4天（2分）4) 血中性粒細胞分類〉80%（2分）5) CRP〉100mg/L （1分）6) 年齡〈1歲 （1分）7) 血小板計數(shù)≤300×109/L （1分）總積分為11分，評估積分大于7分以上者，則判斷為IVIG不反應和KD并發(fā)冠脈損害的高危人群。日本群馬大學近期的一項多中心研究結(jié)果顯示上述評分方法的敏感度86%，特異度67%，總積分值越高，IVIG不反應和KD并發(fā)冠脈損害的發(fā)生率也隨之增高。（3）IVIG不反應者激素追加療法川崎病診斷明確后給予IVIG治療后36小時,發(fā)熱不退(體溫＞38度)或退熱后2－7d再次出現(xiàn)發(fā)熱并伴有至少一項KD的主要臨床表現(xiàn)，則判斷為IVIG不反應.日本學者建議再次應用IVIG治療1g/Kg后發(fā)熱仍不退時可采用甲基潑尼松龍2mg/Kg/d分三次靜脈注射至熱退、CRP及血象恢復正常后改為潑尼松龍2mg/Kg/d*5d,1mg/Kg/d*5d， 0.5mg/Kg/d*5d后停藥。激素治療可加重血液高凝狀態(tài),必要時給予阿斯匹林合用.對于已合并冠狀動脈瘤的患兒建議使用小劑量潑尼松龍靜脈或口服治療為宜.由于IVIG治療不反應者是合并冠狀動脈瘤的高危因素,應作為川崎病重癥病例,高度重視其病程演變及隨訪。參考文獻1）Newburger J W et al:Diognosis ,treatment,and long-term management of Kawasaki disease.Pediatrics 114:1708-1733,20042）部 友良，土屋 惠司 川崎病不全型の臨床的特征とその診斷法小兒科診療 69：981-986，20063）小林 撤， 井上 佳也 ，森川 昭廣 グロブリン不應例のとステロイド治療 小兒科診療 69：999-1003，20064）Ayuswa M,Sonobe T,Uemura S,et al.Revision of diagnostic guidelines for Kawasaki disease(the 5th revised edition).Pediatr int,2005,47:232-2352011年05月04日9137
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杜忠東主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 心內(nèi)科 今天在門診看到一個3歲小男孩，爸爸帶來看我是因為父母自己懷疑是“川崎病”，讓我非常欣慰和高興！孩子發(fā)熱剛剛3天，第二天化驗血白細胞非常高，CRP（一種炎性指標）也很高，內(nèi)科門診醫(yī)師給他開了抗生素口服，結(jié)果孩子燒不但不退，反而更高，不咳嗽，眼睛慢慢開始發(fā)紅，口唇也紅，兩只小手也開始腫，媽媽上網(wǎng)查，不知道什么網(wǎng)？他們兩口反復商量，覺得孩子可能是川崎病。特意一早掛了我的門診號。我查了查孩子，復查血白細胞更高了，盡管做超聲沒有異常，我還是覺得“川崎病”不能除外。回辦公室我反復思考，這是一對很仔細的父母，他們自己都給孩子診斷了“川崎病”。如果每對父母都能這樣做，川崎病就不會因為耽誤診斷造成冠狀動脈并發(fā)癥，尤其是是冠狀動脈瘤，給孩子造成遺憾！希望不但所有兒科醫(yī)師都認識或意識這個病，父母也應該有所警惕。我們曾經(jīng)在電臺、網(wǎng)上反復宣傳就是這個目的，看來這樣有作用。只想到這里，望川崎病孩子們都能康復！2010年03月17日14281
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楊曉東主任醫(yī)師 上海市兒童醫(yī)院 心臟內(nèi)科 日前，在兒童醫(yī)院急診室我見到這樣一個患兒，2歲多的女孩，由于高熱不退先后打了5天抗菌素點滴，胸片檢查僅提示有“支氣管炎”，在病程第3天時全身出現(xiàn)紅色的皮疹，于皮膚科就診考慮“藥疹”可能，給予更換抗菌素后病情仍不見好轉(zhuǎn)。到我處接診時，熱程已至第8天，在檢查中我發(fā)現(xiàn)孩子除有發(fā)熱、皮疹外，雙眼結(jié)膜出現(xiàn)無分泌物的充血，頭頸部淋巴結(jié)腫大，口唇嚴重皸裂、出血，口腔及咽部粘膜彌漫性充血，舌苔呈“楊梅舌”樣表現(xiàn)，手指端有硬腫樣改變，肛門周圍檢查更發(fā)現(xiàn)有輕微的脫屑表現(xiàn)；而在對其連續(xù)三次的血常規(guī)分析中我又發(fā)現(xiàn)，除血白細胞輕度升高外，孩子的C反應蛋白明顯增高，且血小板呈進行性增高趨勢。據(jù)此，我推斷孩子可能患有“川崎病”，遂將其收治入院，經(jīng)進一步完善檢查證實我的判斷是準確的，后經(jīng)過積極的阿司匹林口服及靜脈丙種球蛋白大劑量沖擊療法，治療當日體溫就降至正常，在經(jīng)過一個完整的療程后，各項指標恢復正常，遂康復出院。川崎病又名皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征，為病因不明的全身血管炎，因日本人川崎富作發(fā)現(xiàn)而得名，應該說在亞洲地區(qū)有較高的發(fā)病率，但由于長期以來基層醫(yī)療單位對其認識不夠，加之本病有自限性，很容易漏診和誤診，延誤了最佳治療時機。對川崎病來說其本身并沒有多少可怕，重要的是其產(chǎn)生的心臟并發(fā)癥，常見的如冠狀動脈瘤樣擴張，如不及時治療，其產(chǎn)生的后遺癥很容易導致中老年的心血管意外的發(fā)生，據(jù)國外權(quán)威雜志的回顧性分析，相當一部分的心肌梗塞和冠心病的患者，幼年時都有類似川崎病的發(fā)病經(jīng)歷。那么如何正確診斷小兒川崎病呢？根據(jù)日本川崎病研究委員會制定的標準：①發(fā)熱持續(xù)5天以上，抗生素治療無效。②軀干部多型性紅斑。③雙眼結(jié)膜一過性充血，但無滲出物。④口唇鮮紅、皸裂、出血，口腔及咽部粘膜彌漫性充血，有楊梅舌。⑤病初指趾端硬腫，掌跖發(fā)紅，第二周后開始出現(xiàn)膜狀脫皮，亦可見肛周脫皮。⑥非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大。具有以上5項主癥或4項主癥但有冠狀動脈瘤形成即可診斷本病。輔檢中，亦可有血白細胞增多，血小板逐步升高，ESR加快，CRP（＋），血清蛋白電泳：α2球蛋白增高，免疫球蛋白IgA、IgG、IgM增高等。對心臟病變的診斷，可采用心超和心血管造影的手段加以明確。關(guān)于它的治療，除繼續(xù)沿用常規(guī)的阿司匹林口服治療外，目前國際上流行的是靜脈丙種球蛋白的大劑量沖擊療法，即總量2g/Kg的劑量分2次應用，對縮短病程、減輕并發(fā)癥的程度起到很好的療效。總的說來，當基層的兒科工作者們發(fā)現(xiàn)有連續(xù)高熱不退患兒，且經(jīng)抗菌素治療無效時，要提高警惕，仔細體格檢查和完善輔檢，發(fā)現(xiàn)有川崎病患兒要及時給予完整的治療，以減少后遺癥的發(fā)生。2009年02月22日19213
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