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王蘭副主任藥師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 藥學(xué)部 川崎?。↘awasakiDisease，KD）曾稱為皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是兒童期較為常見的血管炎之一，主要癥狀是發(fā)熱以及炎癥區(qū)域腫脹發(fā)紅，初始癥狀容易與感冒或胃腸疾病混淆，常見于5歲以下兒童，如果不治療，發(fā)熱及其他急性炎癥平均持續(xù)約兩周后逐步消退。雖然KD常為自限性疾病，但如果由于KD引發(fā)了心血管并發(fā)癥而未得到充分的治療，則可能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈瘤、心肌梗死、心率失常等嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡，因而我們應(yīng)充分認(rèn)識(shí)并積極治療兒童川崎病。由其名字不難看出，KD是在日本被首次發(fā)現(xiàn)并命名的。1967年，日本TomisakuKawasaki首次描述此病，并成為日本的法定報(bào)告疾病。依現(xiàn)有可查資料，每100名日本兒童中約有1名會(huì)在5歲前患KD，因而其成為日本非常常見的疾病。在我國(guó)，5歲以下兒童川崎病發(fā)病率約為日本兒童發(fā)生率的20-25%，然而近些年的發(fā)病率有上升趨勢(shì)。發(fā)病年齡80%-90%集中在5歲以下兒童中，其中男孩患病率又是女孩的1.5倍。自首次發(fā)現(xiàn)至今，導(dǎo)致KD的病因仍然未知，可能的病因歸于免疫應(yīng)答、感染性病因以及遺傳因素，均不甚明朗。雖然病因不明，但不存在人傳人，因而不影響兒童入學(xué)、照護(hù)等。KD的癥狀包括發(fā)熱，眼白發(fā)紅，嘴唇干裂與發(fā)紅，舌頭腫脹與發(fā)紅，始于生殖區(qū)而常見于胸背部、腹部、手臂、腿部的皮疹，頸部淋巴結(jié)腫大，手掌與足底的皮膚腫脹、發(fā)紅，特征是數(shù)日后手指指尖、腳趾脫皮。?KD的確診有一套科學(xué)的診斷流程，在實(shí)際臨床中，醫(yī)護(hù)人員通過問診與查體可判斷是否為川崎病，患者通常還需進(jìn)行一些輔助檢查來明確疾病程度及并發(fā)癥，如血液檢查、尿液檢查、超聲心動(dòng)圖等。只要符合KD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，就需要給予治療。針對(duì)所有患者的治療方案為靜脈用免疫球蛋白（也稱為IVIG）并聯(lián)用阿司匹林（除非有禁忌癥），該方案能夠有效降低KD并發(fā)癥尤其是冠狀動(dòng)脈瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可使得更快退熱，并更快減少心臟損害。1981年，臨床首次應(yīng)用大劑量IVIG治療特發(fā)性血小板減少性紫癜并取得良好療效后，其免疫調(diào)節(jié)作用被逐步重視，1983年首次應(yīng)用于KD治療，隨后多次臨床和基礎(chǔ)研究證實(shí)，早期靜注IVIG可顯著減輕患者炎癥反應(yīng)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于自身免疫性疾病、炎癥性疾病、器官移植等領(lǐng)域。IVIG應(yīng)用于KD的治療方案較為成熟，但機(jī)制仍不明確。多次臨床研究、基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，早期應(yīng)用IVIG可顯著減輕患者炎癥反應(yīng)，減少KD所致的冠狀動(dòng)脈病變。自此IVIG成為KD急性期的首選治療用藥，治療時(shí)機(jī)多以起病之初7-10日給予IVIG的療效最為明確，但是如果患者就診時(shí)已經(jīng)發(fā)病超過10日，并排除了其他耦合癥狀，仍應(yīng)該按照本治療方案執(zhí)行。截至目前，IVIG經(jīng)過四十余年的驗(yàn)證，已成為KD治療的安全性良好的一線藥物，規(guī)范其使用對(duì)于避免KD所致的冠狀動(dòng)脈病變極為重要。在明確的KD診療方案中，阿司匹林是一種非甾體抗炎藥，通過作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，引起外周血管擴(kuò)張，從而增加皮膚血流量、出汗、散熱以降溫。但此降溫機(jī)制并非為應(yīng)用的本質(zhì)原因，KD患者應(yīng)用阿司匹林主要是對(duì)抗其炎癥指標(biāo)升高、血小板升高，即阿司匹林大劑量抗炎、小劑量抗血小板，可有效對(duì)抗KD導(dǎo)致的心臟血管損害。阿司匹林治療KD雖然較為有效，但其在應(yīng)用的時(shí)候仍遵循用藥注意事項(xiàng)，一些禁用、慎用情況需要臨床特別注意，以避免發(fā)生不良反應(yīng)，除此之外，KD亞急性期常出現(xiàn)持續(xù)高熱，臨床有可能應(yīng)用布洛芬退熱，其會(huì)對(duì)抗阿司匹林誘導(dǎo)不可逆的血小板抑制作用，因此如KD患者已明確有冠狀動(dòng)脈病變，則應(yīng)避免用布洛芬聯(lián)合阿司匹林退熱，這種情況可替換為對(duì)乙酰氨基酚。?KD治療痊愈后，建議隨訪監(jiān)測(cè)發(fā)熱、超聲檢查心臟受累情況。另因?yàn)榛颊呤褂肐VIG治療后，被動(dòng)獲得的抗體會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)的時(shí)間，期間可能感染疫苗的免疫原性，建議如需接種減活病毒疫苗應(yīng)至少推遲一年再行接種。如果沒有推遲接種，應(yīng)在IVIG治療后至少間隔11個(gè)月完成疫苗復(fù)種以達(dá)到較好免疫原性。2023年06月26日
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石卓副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 心臟外科 本文轉(zhuǎn)自《丁香園》阿司匹林又稱乙酰水楊酸，是經(jīng)典的非甾體抗炎藥物，具有雙重的藥理作用，大劑量（300mg）應(yīng)用時(shí)可起到解熱、鎮(zhèn)痛的作用，小劑量（50~100mg）應(yīng)用則可起到抗血小板聚集的作用。在臨床，小劑量阿司匹林作為心腦血管疾病的基礎(chǔ)用藥應(yīng)用廣泛。（比如：房間隔缺損微創(chuàng)封堵術(shù)后，需要小劑量口服阿司匹林腸溶片6個(gè)月）長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹林的同時(shí)，是否還能夠同時(shí)服用大劑量阿司匹林作為退熱藥物使用？而與阿司匹林同為非甾體類抗炎藥的常用退熱藥對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬，在長(zhǎng)期口服小劑量阿司匹林的情況下，是否能還能同時(shí)使用呢？接一下進(jìn)行逐一探討。一、大劑量阿司匹林也可用于解熱鎮(zhèn)痛[1]成人口服普通片劑：一次500mg，若癥狀持續(xù)可每4~6小時(shí)重復(fù)給藥一次，24小時(shí)內(nèi)不超過4次。緩釋片、緩沖片：一次324~486mg，一日3次。腸溶制劑：一次300~600mg，一日3次，必要時(shí)每4小時(shí)一次。注意每日服用劑量不超過推薦的最大劑量。大劑量使用可增加阿司匹林的消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等不良反應(yīng)。二、布洛芬能否與阿司匹林聯(lián)合?答案避免聯(lián)合。原因分析[2]布洛芬和阿司匹林都會(huì)占據(jù)環(huán)氧化酶（COX）上的位點(diǎn)，布洛芬的存在會(huì)干擾阿司匹林與這些位點(diǎn)的結(jié)合。當(dāng)布洛芬由結(jié)合位點(diǎn)釋放出來后，阿司匹林則不會(huì)再對(duì)COX進(jìn)行抑制，因?yàn)榇藭r(shí)用于結(jié)合的阿司匹林已經(jīng)被排泄出體外。因此，布洛芬的干擾會(huì)削弱預(yù)期的阿司匹林介導(dǎo)的對(duì)血栓素B2（TXB2）生成的不可逆抑制作用和預(yù)期的抗血小板聚集反應(yīng)，減弱其保護(hù)心肌和預(yù)防卒中的效果。有研究表明，布洛芬對(duì)阿司匹林抗血小板的削弱作用高達(dá)90%。三、對(duì)乙酰氨基酚能否與阿司匹林聯(lián)合?答案兩者無相互作用，可以聯(lián)合，但對(duì)乙酰氨基酚半衰期較短，建議在服用阿司匹林前使用。原因分析《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》示：國(guó)外研究表明，對(duì)乙酰氨基酚對(duì)低劑量本藥的抗血小板聚集的活性無影響[1,3]。《阿司匹林在川崎病治療中的兒科專家共識(shí)》也指出布洛芬會(huì)對(duì)抗阿司匹林誘導(dǎo)的不可逆的血小板抑制作用，因此應(yīng)避免用布洛芬退熱，可使用對(duì)乙酰氨基酚退熱[4]。但循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，仍需謹(jǐn)慎聯(lián)合使用。注意部分藥品（如復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚片等）為阿司匹林和對(duì)乙酰氨基酚制成復(fù)方制劑，使用時(shí)需注意閱讀說明書，正在服用小劑量阿司匹林的患者，不宜再選用含阿司匹林的復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚制劑。二者聯(lián)合使用時(shí)需要關(guān)注消化系統(tǒng)不良反應(yīng)、腎毒性等。四、口服布洛芬和對(duì)乙酰氨基酚比較[4-6]五、特殊人群用藥參考文獻(xiàn)：[1]衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì).中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南[M].重慶出版社,2014.[2]布洛芬和阿司匹林聯(lián)合用藥的最新信息[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào),2006（19）:3.[3]P.Gurbel,U.Tantry,S.Weisman,AnarrativereviewofthecardiovascularrisksassociatedwithconcomitantaspirinandNSAIDuse,JThrombThrombolysis,47（2019）16-30.[4]杜忠東,謝利劍,劉世平,等.阿司匹林在川崎病治療中的兒科專家共識(shí)[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志.[5]佚名.解熱鎮(zhèn)痛藥在兒童發(fā)熱對(duì)癥治療中處方審核建議[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2022,37（09）:653-659.[6]佚名.解熱鎮(zhèn)痛藥在兒童發(fā)熱對(duì)癥治療中的合理用藥專家共識(shí)[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2020（3）:161-169.[6]楊寶峰,陳建國(guó).藥理學(xué)（第9版）[M].人民衛(wèi)生出版社,2018.2023年01月04日408
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 明確川崎病的診斷以后，應(yīng)當(dāng)盡早開始治療。通常來說，川崎病的治療，是以大劑量免疫球蛋白和阿司匹林為基礎(chǔ)。大劑量靜脈用免疫球蛋白（IVIG），要求2g/kg，在10~12小時(shí)內(nèi)輸注完畢。阿司匹林的劑量，則是30~50mg/（kg·d），分3次口服。退熱48~72h后復(fù)查炎性指標(biāo)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)及CRP）恢復(fù)正常，阿司匹林減量至3~5mg/kg頓服，發(fā)揮抗血小板聚集作用。在治療中，可能會(huì)出現(xiàn)退燒以后再次發(fā)燒，或者使用大劑量免疫球蛋白后，仍然持續(xù)不退燒的情況。對(duì)于這種情況，稱為IVIG無應(yīng)答，可以再次使用大劑量免疫球蛋白，和/或糖皮質(zhì)激素等藥物進(jìn)行治療。注意：大劑量免疫球蛋白最常見的副作用是引起溶血，需要注意觀察血紅蛋白變化；使用大劑量免疫球蛋白以后，避免在9個(gè)月內(nèi)接種減毒活疫苗，比如麻腮風(fēng)疫苗、水痘疫苗等；在服用阿司匹林期間，建議接種流感疫苗，以預(yù)防流感；如果在服用阿司匹林期間，感染了水痘、流感，應(yīng)暫停阿司匹林，改為氯吡格雷口服。2022年05月21日613
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劉廷亮主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 心內(nèi)科 川崎病是一種以全身血管炎性病變?yōu)橹饕±砀淖兊募毙园l(fā)熱性疾病，主要見于5歲以下兒童，其中以嬰幼兒居多，其主要后遺癥就是冠狀動(dòng)脈損傷。目前川崎病所致的心血管后遺癥在發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)已成為兒童最常見的后天性心臟病，也是成人缺血性心臟病的危險(xiǎn)因素。 小明是個(gè)7歲男孩子，5個(gè)月大時(shí)曾經(jīng)罹患川崎病，并發(fā)冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，多年來一直服用藥物治療。最近孩子經(jīng)常感覺活動(dòng)后胸悶不適，于是家長(zhǎng)帶孩子來到我的門診，鑒于孩子既往病史，我懷疑孩子近期的胸悶不適與川崎病引起的冠脈狹窄有關(guān)，隨即將孩子收住院。入院后的的心臟超聲和心臟CT檢查提示孩子的右冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、血栓形成可能，同時(shí)左冠狀動(dòng)脈前降支局部擴(kuò)張。為了進(jìn)一步明確病情，我們給孩子做了心導(dǎo)管造影檢查，檢查結(jié)果令人震驚：孩子的病情嚴(yán)重程度遠(yuǎn)超術(shù)前預(yù)評(píng)估，右冠狀動(dòng)脈起始部已經(jīng)完全閉塞，僅倚靠細(xì)小的橋側(cè)枝血管供血；左冠狀動(dòng)脈前降支起始部局部重度狹窄、遠(yuǎn)端擴(kuò)張，前降支最窄處只有1mm左右；心臟的血液供應(yīng)主要依賴于左冠狀動(dòng)脈回旋支，由于前降支狹窄的部分較短，術(shù)前心超和CT都難以發(fā)現(xiàn)這個(gè)嚴(yán)重問題。當(dāng)下的問題是需要開通患兒重度狹窄的前降支，術(shù)中首先應(yīng)用冠脈血管內(nèi)超聲進(jìn)一步評(píng)估前降支狹窄的程度和血管壁的纖維增生情況，血管內(nèi)超聲顯示前降支局部嚴(yán)重狹窄，血管壁纖維增生、增厚；這種情況下單純球囊擴(kuò)張可能會(huì)造成冠脈夾層，導(dǎo)致血流完全中斷，因此先用切割球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，然后再用藥物涂層球囊完成最終擴(kuò)張。隨后冠脈血管內(nèi)超聲顯示前降支狹窄部位明顯擴(kuò)大，管腔面積由術(shù)前2.5mm2擴(kuò)大至6.5mm2，再次造影同樣顯示狹窄處管腔明顯增大，無動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥，標(biāo)志著手術(shù)圓滿成功。術(shù)后6個(gè)月的復(fù)查，顯示小明的前降支通暢，治療效果保持的很好。 川崎病合并嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變介入治療的經(jīng)驗(yàn)尚不多，兒童川崎病合并冠脈病變一般需要接受長(zhǎng)期藥物治療，但是對(duì)于冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致心肌缺血的孩子，則需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈狹窄的介入治療或者冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，及時(shí)重建冠脈血供。但是兒童冠脈搭橋術(shù)后容易再狹窄；由于冠脈血管細(xì)，也難以介入植入支架，即便植入支架，也容易再狹窄。近年來，藥物涂層球囊的出現(xiàn)為冠脈治療帶來了新的希望，藥物涂層球囊通過局部向冠狀動(dòng)脈血管壁釋放抗增殖藥物，從而達(dá)到抑制血管內(nèi)膜增生的效果，減少內(nèi)膜炎癥反應(yīng)，減少再狹窄可能，同時(shí)也可以降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，縮短雙聯(lián)抗血小板治療的時(shí)間，避免了異物置入，為患者保留了必要的后續(xù)治療機(jī)會(huì)，目前看來是一種可行的治療方法。我們的這個(gè)成功案例也得到了國(guó)外同行的認(rèn)可，資料已在國(guó)外雜志上發(fā)表（鏈接如下）。 Xu XY,Jin SX,Liu TL.Drug-coated balloon angioplasty for coronary stenotic lesions in a paediatric patient after Kawasaki disease.Published online by Cambridge University Press:25 August 2021，Cardiology in the Young. https://www.cambridge.org/core/journals/cardiology-in-the-young/article/drugcoated-balloon-angioplasty-for-coronary-stenotic-lesions-in-a-paediatric-patient-after-kawasaki-disease/0AC6C1C3FBBA13111426F437A2AB45442021年10月21日722
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王本臻主治醫(yī)師 青島大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 兒童心臟中心 經(jīng)常常聽到很多家長(zhǎng)就診時(shí)的疑問：“醫(yī)生，我家孩子發(fā)燒六七天了，打抗生素也不管用，身上也出疹子，這兩天眼睛還紅了，到底怎么回事??？”那么這個(gè)孩子就很有可能是我們今天要談到的疾病——川崎??！ 川崎?。↘awasaki disease，KD）也稱皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征。由日本川崎富作于1967年報(bào)道，該病以全身非特異性血管炎為主要病理基礎(chǔ)，最常累及中小動(dòng)脈，尤其是冠狀動(dòng)脈，也是兒童最常見的獲得性心臟病。 一、流行病學(xué)特點(diǎn) KD主要發(fā)生于5歲以下兒童，在不同的地區(qū)、種族、季節(jié)，發(fā)病率均可不同。目前該病的病因仍不明，可能的致病因素包括感染、遺傳易感性、免疫系統(tǒng)功能失調(diào)等。 二、臨床表現(xiàn) 大部分KD患兒可具有多項(xiàng)以下臨床表現(xiàn)： （一）高熱為最初表現(xiàn)，39℃以上的高熱多見，熱程不定，且常規(guī)退熱及抗生素治療效果差。 （二）雙側(cè)球結(jié)膜充血，無膿性滲出物。（三）口腔及咽部黏膜充血，口唇充血、干燥、皸裂、出血，草莓舌。（四）皮疹常廣泛分布，主要涉及軀干和四肢?？ń槊缃臃N處紅斑再現(xiàn)被視為是KD的特征性表現(xiàn)之一。 （五）急性期手掌和腳掌充血、硬腫。恢復(fù)期可出現(xiàn)手指和腳趾的膜狀脫皮，可延伸至手掌和腳掌。 （六）非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大，多為單側(cè)，直徑≥1.5cm。 三、輔助檢查 （一）血常規(guī)：常表現(xiàn)為白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞為主，可伴有貧血；血小板增多是KD的特征之一。 （二）C反應(yīng)蛋白及血沉：急性期血沉和CRP往往是升高的，且CRP可作為觀察治療效果的指標(biāo)之一。 （三）血生化：50%孩子血清轉(zhuǎn)氨酶會(huì)升高；低白蛋白血癥、低鈉血癥常見。 （四）尿液分析：多達(dá)80％可見無菌性膿尿，所以一部分患兒疾病早期易誤診為尿路感染。 （五）心臟超聲：具有無創(chuàng)、重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)，可評(píng)估冠脈損傷、血栓形成等，是川崎病診療過程中的重要技術(shù)。 （六）冠狀動(dòng)脈CT：常用于后期冠脈損害的隨訪，具有創(chuàng)傷小、圖像清晰等優(yōu)點(diǎn)。 四、治療方法 急性期的標(biāo)準(zhǔn)治療包括靜脈輸注丙種球蛋白（IVIG）、阿司匹林口服、激素等。IVIG的應(yīng)用顯著降低了冠脈并發(fā)癥的發(fā)生率。但對(duì)上述療法反應(yīng)不好的患兒，稱之為“IVIG無反應(yīng)型KD”或者“難治性KD”，我們還有很多辦法，比如糖皮質(zhì)激素、TNF-α抑制劑以及免疫抑制劑等，臨床上也取得了很好的效果。 五、預(yù)后 KD是一種急性自限性血管炎，大多預(yù)后良好，多數(shù)可自行恢復(fù)，且不影響生活質(zhì)量，但伴有冠狀動(dòng)脈瘤、血栓閉塞、心肌梗死或心肌炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的患兒病情復(fù)雜，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。2021年10月08日1759
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杜忠東主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 心內(nèi)科 近日發(fā)表在《歐洲心臟雜志病例報(bào)告》上的一例病例警示，吃華法林的患者，最好不要吃枸杞。 患者75歲女性，因暈厥急診就診。3年前行二尖瓣置換術(shù)，術(shù)后口服華法林，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在2.5~3.5；2年前因房性早搏，服用氟卡尼（100 mg bid）。兩天前自覺頭暈、惡心，且極度疲勞。入院INR為7.18。心電圖示多形性室性心動(dòng)過速。經(jīng)詢問，患者近日每天飲用1~2杯枸杞茶，以預(yù)防新冠病毒。 而枸杞對(duì)CYP450（抑制超出75%的酶活性）、 CYP2C9（抑制50%~60%的酶活性）這些藥物代謝酶有抑制作用，而后者與華法林代謝相關(guān)。 針對(duì)升高的INR，靜注了10 mg維生素K?；颊叱霈F(xiàn)的多形室性心動(dòng)過速，可能與氟卡尼毒性有關(guān)。因枸杞可抑制CYP2D6，CYP2D6與氟卡尼代謝密切相關(guān)。 給予以碳酸氫鈉、胺碘酮及電復(fù)律治療，轉(zhuǎn)為不典型心房撲動(dòng)。48小時(shí)后轉(zhuǎn)為竇性心律伴房性早搏。患者最終出院，服用華法林、胺碘酮（200 mg qd），囑咐勿飲枸杞茶。 關(guān)于枸杞和華法林相互作用的成人病例報(bào)告很多，一名 61歲的女士接受抗凝治療，INR穩(wěn)定（2~3）。后來喝了一種由枸杞子制成的涼茶后（每天 3~4 杯），INR升高到4.1，而其他藥物或生活方式?jīng)]有改變。 一位65歲的男性長(zhǎng)期服用華法林維持劑量，但在飲用枸杞酒后，INR升高并發(fā)生了出血。 因此，如果孩子川崎病冠狀動(dòng)脈瘤用華法林治療期間，請(qǐng)不要給孩子吃含枸杞子的中藥！2021年07月13日1902
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趙海國(guó)醫(yī)師 三門峽市中心醫(yī)院 兒科 本文的受眾群體是具有死磕精神的兒科小醫(yī)生和家長(zhǎng)們。本文的目標(biāo)是看完后，你就是小專家。導(dǎo)讀：最近，隨著冬季的到來，寶寶發(fā)熱多了起來。有的孩子幾天就好了，然而有一部分寶寶總是高熱不退，煩躁不安，眼睛紅紅，全身花斑，抗生素也用啦，孩子就是不見好。去醫(yī)院一查，醫(yī)生說是得了川崎病了，得住院，需要使用丙球和阿司匹林治療，還得查超聲明確是否有冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張。媽媽一聽就哭啦，是我耽誤孩子了嗎？心臟病能治療好嗎？先不用著急，咱們就按照爸媽擔(dān)心的順序，一一道來：1這是什么病？一聽這病，感覺像是日本名字。Bingo，這個(gè)川崎就是一位日本醫(yī)生—川崎富作。該病是由他發(fā)現(xiàn)并制定的規(guī)范，所以以他的名字命名。川崎病，又叫皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一種以全身性中/小動(dòng)脈炎性疾病為主要病理改變的，急性發(fā)熱出疹性，自限性疾病。主要表現(xiàn)為發(fā)熱，皮疹，粘膜疹，結(jié)膜充血和頸淋巴結(jié)非化膿性腫大，如不治療，20%會(huì)出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈損傷，從而引起冠脈擴(kuò)張和冠狀動(dòng)脈瘤形成，是目前美國(guó)/日本兒童后天性心臟病的最常見原因，多在5歲之內(nèi)（免疫系統(tǒng)尚未成熟）發(fā)病，男多于女（1.3:1）。解釋：●皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，這個(gè)命名暴露了該病的臨床表現(xiàn)：皮膚上有皮疹；粘膜（眼睛/嘴唇屬于粘膜）會(huì)發(fā)紅、充血；頸部淋巴結(jié)會(huì)腫大。●這病是一種血管炎癥，全身的血管都有可能出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，所以，才會(huì)出現(xiàn)全身的皮疹，粘膜紅腫。●該病主要作用于中/小動(dòng)脈，尤其是冠狀動(dòng)脈，所以會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，甚至形成冠狀動(dòng)脈瘤，心肌梗死，導(dǎo)致冠脈破裂，危機(jī)生命，這就是為什么咱們積極治療這個(gè)病的原因。●該病是炎癥，就是身體發(fā)炎啦，所以孩子會(huì)發(fā)熱?！裨摬∵€是自限性的，就是不治療，自己也能好，這里的自己好，只是沒有外在的表現(xiàn)啦，例如不發(fā)熱啦，皮疹沒啦，但是可能會(huì)出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈脈擴(kuò)張，比例為1/5呢，所以，還得積極治療?！耦i淋巴結(jié)非化膿性腫大，注意是非化膿性的，說明什么？說明可以不用抗生素啊，當(dāng)然，合并細(xì)菌感染的另說?！駷槭裁炊嘣?歲之內(nèi)發(fā)病呢？因?yàn)楹⒆拥拿庖呦到y(tǒng)在逐漸發(fā)育中，到6歲左右才逐漸成熟，所以，5歲以內(nèi)的孩子容易得病。該病的還多在6個(gè)月以上發(fā)病，為什么呢？因?yàn)樯?個(gè)月內(nèi)，媽媽通過胎盤傳給的寶寶的抗體還有呢?！衲泻⒍嘤谂?。哈，這個(gè)不好解釋，只能說男孩金貴，不好養(yǎng)啊，很多感染性疾病，例如化膿性腦膜炎、彎曲菌腸炎等，一看發(fā)病率，都是男孩多于女孩的。2這不是日本人得的病嗎，和咱們有嗎關(guān)系？這個(gè)疾病確實(shí)是在日本發(fā)現(xiàn)的，也確實(shí)是日本發(fā)病率全球最高，但是這個(gè)病不是日本人專屬的，全球兒童都會(huì)發(fā)病：●日本，5歲以下兒童每年的川崎病發(fā)病率約為215/10萬，意味著，每500名日本兒童中約有1名在5歲以前患川崎病?！裰袊?guó)，發(fā)病率約為50/10萬，約為日本的1/5。●美國(guó)的發(fā)病率約為20/10萬，其中亞裔的川崎病年發(fā)病率最高(30/10萬)，而高加索后裔的發(fā)病率最低(12/10萬)。由上可以看出，川崎病和地域、人種有關(guān)，中國(guó)和日本人同屬亞洲人，都是黃色人種，所以，國(guó)內(nèi)的發(fā)病率也不低。3什么，會(huì)引起心臟病，嚴(yán)重嗎？是的，川崎病會(huì)導(dǎo)致心臟病，最常見的是冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或者冠狀動(dòng)脈瘤，兩者的區(qū)別就是擴(kuò)張的大小區(qū)別?！窆跔顒?dòng)脈擴(kuò)張：冠狀動(dòng)脈局限或彌漫性擴(kuò)張，超過臨近正常節(jié)段的1.5倍，或者直徑小于8mm?！窆跔顒?dòng)脈瘤：冠狀動(dòng)脈局限性擴(kuò)張，超過臨近正常節(jié)段的2.0倍，或者直徑大于等于8mm?！衲壳皣?guó)內(nèi)外指南中，冠脈擴(kuò)張和冠脈瘤區(qū)分不是很清晰，評(píng)價(jià)其嚴(yán)重程度多使用直徑大小，例如小于等于4mm為輕度，4-7mm為中度，大于8mm為重度。冠脈擴(kuò)張或者冠脈瘤時(shí)，不僅僅是局部血管擴(kuò)張這么簡(jiǎn)單，還會(huì)因?yàn)檠仔约?xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致血管水腫、肉芽增生，從而使冠脈內(nèi)徑變窄、血流減慢、出現(xiàn)血栓，導(dǎo)致冠脈供給心臟的血液減少，導(dǎo)致心肌梗死。這個(gè)問題嚴(yán)重嗎？大多數(shù)孩子即使出現(xiàn)了冠脈擴(kuò)張，也不會(huì)有臨床表現(xiàn)；但極少部分孩子會(huì)因?yàn)楣诿}瘤破裂或者心肌梗死出現(xiàn)心源性休克甚至猝死，所以，這個(gè)問題還是很嚴(yán)重的。4為什么會(huì)導(dǎo)致冠脈擴(kuò)張啊？如果及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷了該疾病，按照正規(guī)的方法治療，即使出現(xiàn)了冠脈擴(kuò)張，那病情和家長(zhǎng)無關(guān)，因?yàn)椴皇撬械暮⒆又委熀蠖加行?；如果治療不及時(shí)，出現(xiàn)了冠脈瘤，那可能還真是您耽誤啦，因?yàn)橹委熀螅⒆拥墓诿}瘤的發(fā)病率是顯著下降的。下面是原因：●幾乎所有的川崎病患兒都均存在一定程度的冠狀動(dòng)脈受累，即使是在剛開始發(fā)病的時(shí)候，即使是接受了及時(shí)正確的治療?！窆诿}擴(kuò)張，是可以恢復(fù)的，可以是一點(diǎn)癥狀都沒有的，不影響生活，不像是冠脈瘤，像個(gè)炸彈似的?！褚话l(fā)病就出現(xiàn)冠脈瘤的也有，但是非常少，多是病情逐漸加重導(dǎo)致的?！耢o脈注射免疫球蛋白治療，雖然不能完全避免，但可以顯著的降低動(dòng)脈瘤的發(fā)生率和死亡率?！褚韵禄純阂?yàn)楣跔顒?dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)較高，需要積極治療：◆年齡一歲以下。嬰兒，特別是六個(gè)月以下，有動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)最高，即使是及時(shí)丙種球蛋白治療?！裟挲g大于九歲?？赡芎途艢q以上的孩子，川崎病較少導(dǎo)致診斷延遲，使用丙球治療延遲有關(guān)?！裟行?。一個(gè)字，嬌貴，命苦?！糸L(zhǎng)時(shí)間持續(xù)發(fā)熱，大于等于14天。提示炎癥重啊?！舫跏糏VIG治療效果不好，表現(xiàn)為持續(xù)性和復(fù)發(fā)性發(fā)燒。提示炎癥重啊?！粞邂c濃度低于135mmol/L?！粞?xì)胞比容小于35%。提示炎癥重啊?！舭准?xì)胞計(jì)數(shù)大于12*10^9/L。提示炎癥重啊。為什么會(huì)導(dǎo)致冠脈擴(kuò)張呢？為是血管的炎癥啊，炎癥時(shí)血管肯定會(huì)擴(kuò)張啊，其冠脈損傷分為以下4步：◆第一期：1-9天（這就是為什么10天內(nèi)要用丙球的原因），特點(diǎn)是小動(dòng)脈周圍急性炎癥變化，冠狀動(dòng)脈分支血管壁上的小營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈受到侵犯，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，但未及全層。（1周左右的初步炎癥反應(yīng)，呵呵）◆第二期：為期10-21天（2-3周），冠狀動(dòng)脈主要分支中等大小動(dòng)脈全層血管炎，可形成血栓和動(dòng)脈瘤。（2-3周的完全的炎癥反應(yīng)—血管全層都浸潤(rùn)了，第1期1周就搞定了，最后一層比較難搞，得2-3周。呵呵，加上第1期的1周，第2期到發(fā)病1月左右結(jié)束。發(fā)病1個(gè)月內(nèi)，隨時(shí)可形成血栓/動(dòng)脈瘤/冠脈擴(kuò)張。這也是為什么第1次心臟超聲后2-3周要復(fù)查的原因，怕出事啊?。。。舻谌冢簽槠?8-31天（4周左右），炎癥消退修復(fù)期，血栓和肉芽形成，纖維組織增生，冠脈部分或完全阻塞（該期炎癥基本消退，進(jìn)入修復(fù)期，持續(xù)1月左右，纖維增生，形成肉芽，內(nèi)皮未完全修復(fù)，仍可形成血栓，前3期加起來就2月了，這是為什么阿司匹林要用2個(gè)月的原因，防止血栓形成?。。。?！，這也是為什么發(fā)病6-8周要再次復(fù)查心臟超聲的原因，因?yàn)?個(gè)月時(shí)，心臟還在修復(fù)中，還會(huì)出現(xiàn)血栓和阻塞）?！舻谒钠冢嚎砷L(zhǎng)達(dá)數(shù)年，病變逐漸愈合，心肌疤痕形成，阻塞的動(dòng)脈可再通。5能治療好嗎？是否能治療的好，取決于心臟冠脈是否能治愈，因?yàn)槠渌憩F(xiàn)，例如發(fā)熱、皮疹等，不治療自己也會(huì)好。●發(fā)病期間沒有冠脈擴(kuò)張并且復(fù)診也沒有冠脈擴(kuò)張的，不用擔(dān)心啦，完全治愈啦。●有冠脈擴(kuò)張的，如果內(nèi)徑擴(kuò)張小于8mm，尤其是小于6mm的，冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張多會(huì)自行消失，超聲結(jié)果完全正常（外觀正常），但是其血管的反應(yīng)性并沒有完全恢復(fù)，例如會(huì)遺留管壁增厚和彈性減弱等功能異常。為什么呢？因?yàn)楣诿}的恢復(fù)就是一個(gè)炎癥好轉(zhuǎn)的過程，是通過纖維內(nèi)膜增生、鈣化恢復(fù)的。這個(gè)時(shí)候不代表沒有危險(xiǎn)了，所以需要終生隨診?！翊蟮膭?dòng)脈瘤，直徑大于等于8mm的，常常不能完全消失，會(huì)導(dǎo)致血栓形成或管腔狹窄，從而使得心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)較高，比例高達(dá)1/3。6治療后還會(huì)復(fù)發(fā)嗎？●首先什么是復(fù)發(fā)？在前次發(fā)病已經(jīng)完全恢復(fù)后(通常在至少2個(gè)月后)，又出現(xiàn)符合川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)作成為復(fù)發(fā)，如果上次還沒治療好，又出現(xiàn)發(fā)熱啦，皮疹啦，那是沒治療好呢，那不叫復(fù)發(fā)。●其次，川崎病的復(fù)發(fā)率較低，約為2%?！裨俅危裁春⒆尤菀讖?fù)發(fā)呢？上次發(fā)病有心臟后遺癥的，3歲以下兒童容易復(fù)發(fā)?！褡詈?，什么時(shí)候復(fù)發(fā)？最常見于首次川崎病發(fā)作后的12個(gè)月內(nèi)。7既然不治療也能好，為什么還要治療？●所謂的一種自限性疾病，不治也好的意思是外在表現(xiàn)沒有啦，就是發(fā)熱、皮疹、粘膜/結(jié)膜炎持續(xù)個(gè)12日左右會(huì)消失，但是其冠脈損傷還在繼續(xù)呢?！袢绻麅H僅由皮疹、發(fā)熱，那不怕，關(guān)鍵是冠脈損傷可能會(huì)導(dǎo)致心肌梗死、猝死啊，敢不治療嗎？●如果即使治療也沒有效果，那咱們也不麻煩啦，關(guān)鍵是很有效啊，能顯著降低冠脈瘤和死亡率啊，哈，積極治療吧。8醫(yī)生，一定要給我們查全啊這是一定的，因?yàn)榇ㄆ椴∮形：?，所以大家誰也不會(huì)忽視的，常見的檢查有以下：血液檢查：●因?yàn)槭茄装Y，所以，白細(xì)胞作為抗炎的戰(zhàn)士，會(huì)升高。作為炎癥的反應(yīng)物，C反應(yīng)蛋白（CRP），血沉（ESR）會(huì)升高。另外要注意鐵蛋白的量，如果其大幅升高，超過5000ng/mL，要考慮巨噬細(xì)胞活化綜合征(macrophage activation syndrome, MAS)?！裱“宥嘣诎l(fā)病1周后升高，其升高的程度（大于1000*10^9/L）和冠狀動(dòng)脈病變的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。為什么血小板升高，這么記憶：炎癥反應(yīng)的后續(xù)，因?yàn)檠装Y會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮破壞，這是就需要更多的血小板來保證血管內(nèi)皮功能正常，預(yù)防出血?。?！●輕-中度正細(xì)胞性貧血，可能是炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的炎性介質(zhì)使單核巨噬細(xì)胞活化，巨噬細(xì)胞吞噬能力增強(qiáng)，使紅細(xì)胞在脾、肝臟破壞過多；免疫機(jī)制導(dǎo)致的自身免疫性溶血有關(guān)。●部分患兒出現(xiàn)低鈉血癥(血清鈉<135mmol/L)，提示炎癥重：1.腎血管炎癥，導(dǎo)致鈉重吸收減少；2.胃腸道炎癥導(dǎo)致鈉攝入減少，嘔吐使其丟失增多?！裱錓gG，IgM，IgA，IgE和血循環(huán)免疫復(fù)合物升高。因?yàn)檠装Y反應(yīng)時(shí)，免疫激活導(dǎo)致抗體等升高。2、超聲檢查：主要是監(jiān)測(cè)冠狀動(dòng)脈是否擴(kuò)張?！駲z查時(shí)機(jī)：推薦在發(fā)病的早期就進(jìn)行超聲檢查，最起碼要在發(fā)病10日內(nèi)有檢查。因?yàn)楣诿}擴(kuò)張并不全是在發(fā)病10天才出來的，部分患兒發(fā)病初期就有了冠脈擴(kuò)張，甚至部分患兒初期就有冠脈瘤。●冠脈內(nèi)徑正常大小和年齡的關(guān)系為：4M-3Y：2.5mm，3-9Y：3mm，9-14Y：3.5mm。這個(gè)是北京市兒童醫(yī)院超聲數(shù)據(jù)，目前這個(gè)數(shù)據(jù)較為認(rèn)可，比較適合國(guó)內(nèi)兒童的檢測(cè)?！褡畛Ｒ娪谧笄敖抵Ш陀夜跔顒?dòng)脈：左前降枝供血范圍大。●冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑超過相鄰冠脈內(nèi)徑的1.5倍，叫冠脈擴(kuò)張，超過2.0倍，叫冠脈瘤。3、心電圖：●早期示竇性心動(dòng)過速，非特異性ST-T變化；心包炎時(shí)可有廣泛S-T段抬高和低電壓；心肌梗死時(shí)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)有S-T段明顯抬高，T波倒置及異常Q波。9我們孩子的病屬于重的嗎？●判斷病情是否嚴(yán)重，還是看冠脈擴(kuò)張的程度，目前按照上面表格1的大小分級(jí)的，也可以參考下圖，冠脈擴(kuò)張?jiān)酱?，發(fā)生血栓、心肌梗死的幾率越大，病情越重?！窦膊≥p重還要看是否對(duì)治療有反應(yīng)，若是治療效果非常好，發(fā)病30天左右冠脈恢復(fù)正常大小，那不屬于重??；如果對(duì)治療沒有反應(yīng)，發(fā)熱、皮疹都不小，冠脈持續(xù)擴(kuò)張，那屬于病重的。10會(huì)留下后遺癥？這個(gè)問題和問題5是一樣的，關(guān)鍵在冠脈是否擴(kuò)張，擴(kuò)張的程度。大家可以看問題5啦。11得治療多久?。窟@個(gè)病需要住院治療和出院后繼續(xù)服藥，咱們分開來講吧?！褡≡褐委煏r(shí)間：等到無發(fā)熱、阿司匹林調(diào)到小劑量時(shí)，就可以回家啦，大約4-7天。●繼續(xù)服藥時(shí)間：如果孩子冠脈沒有問題，服用小劑量阿司匹林大約2月就ok了；如果冠脈有問題，需要一直服用阿司匹林到冠脈擴(kuò)張消失。12怎么治療啊?因?yàn)樵缙谥委煟梢燥@著的降低冠脈瘤和死亡率，所以推薦積極治療，因?yàn)樵摬∈茄装Y反應(yīng)，所以治療的目的就是減少炎癥反應(yīng)，具體包括：●丙球—最好在發(fā)病后10日內(nèi)，給予單次劑量，靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)(2g/kg)，持續(xù)輸注8-12小時(shí)。如果使用IVIG之后仍有發(fā)熱持續(xù)48-72小時(shí)并CRP未改善的，應(yīng)再使用1次。發(fā)病后10日后，如果仍有持續(xù)性的發(fā)熱、皮疹，或者冠脈擴(kuò)張者，也推薦使用。日本研究認(rèn)為，發(fā)病早期治療(病程≤4日時(shí))與病程5-9日治療相比，冠狀動(dòng)脈瘤的發(fā)生率并無差異，并且再次使用IVIG的幾率增加。并且還有研究認(rèn)為，發(fā)病5-6日治療，其心血管損傷率最小?！癜⑺酒チ帧捅蛲瑫r(shí)使用。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)(AAP)及美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)推薦給予大劑量阿司匹林(每日80-100mg/kg)，分4次給予(最大劑量4g/d)。日本推薦使用小劑量(每日30-50mg/kg)。目前沒有研究證明那個(gè)方法好，但日本和中國(guó)更加接近，推薦小劑量用法。等患兒退熱后48小時(shí)，阿司匹林的劑量減至3-5mg/(kg·d)，每天1次，一直用到患兒的血小板計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞沉降率(ESR)恢復(fù)癥常。如果有冠脈改變，口服到冠脈改變消失?！裉瞧べ|(zhì)激素—如果使用丙球效果不好，可以使用糖皮質(zhì)激素，甲潑尼龍2mg/(kg·d)(最大劑量為60mg/d)，每日3次，連用5日，之后可改為口服尼松龍，2mg/kg.d，1天2次，復(fù)查CRP正常后，改為1mg/kg.d，1天1-2次，2周內(nèi)停藥。因?yàn)榧に乜梢詫?dǎo)致血栓，所以需要和阿司匹林或潘生丁合用。激素可在飯后或和食物、牛奶一起服用，減少胃腸道反應(yīng)。以下治療內(nèi)容摘自《川崎病冠狀動(dòng)脈病變的臨床處理建議》-中華兒科雜志，加以注釋而已。●抗凝藥—應(yīng)用的指證為：有巨大冠狀動(dòng)脈瘤形成、有急性心肌梗塞發(fā)作病史、冠狀動(dòng)脈急劇擴(kuò)張并血栓樣回聲患者。對(duì)冠狀動(dòng)脈瘤內(nèi)有血栓病人建議應(yīng)用華法令或肝素治療；巨大冠狀動(dòng)脈瘤病人建議聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物和抗凝劑以預(yù)防血栓性梗阻。藥物劑量調(diào)節(jié)需考慮是否有出血傾向可能，兒童的個(gè)體差異很大?！袢芩ㄖ委煛ㄆ椴〔∪税l(fā)生急性冠狀動(dòng)脈阻塞需行溶栓治療，建議在急性心肌梗死發(fā)生的12h內(nèi)盡早用藥，超過12h溶栓意義不大。治療目的為使阻塞冠脈再通、挽救梗死心肌、提高生存率，個(gè)例報(bào)道藥物溶栓的再通率為70~80%，結(jié)合冠脈內(nèi)溶栓再通率增加10%左右。兒科經(jīng)驗(yàn)有限，可嘗試溶栓，但需謹(jǐn)慎，建議請(qǐng)成人心內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助。●介入治療—川崎冠狀動(dòng)脈病變的部分病人發(fā)生缺血性心臟病。對(duì)那些藥物治療不能改善缺血表現(xiàn)者需采取非藥物治療，包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）及冠狀動(dòng)脈移植術(shù)（CABG）。需要請(qǐng)心臟科醫(yī)生介入了?！艚?jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)適應(yīng)證：有明顯缺血癥狀/體征或各種負(fù)荷試驗(yàn)有缺血表現(xiàn)；沒有缺血表現(xiàn)，但冠狀動(dòng)脈重度狹窄（≥75%，這個(gè)不能用內(nèi)科方式解決了），將來有進(jìn)展成嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈缺血性疾病可能。禁忌證：多發(fā)性冠狀動(dòng)脈病變；對(duì)側(cè)冠狀動(dòng)脈有顯著狹窄或閉塞；冠狀動(dòng)脈開口部位病變；冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)段病變（這些時(shí)候怕死在臺(tái)上啊，通這枝冠脈時(shí)，其他冠脈不能代償，就死啦）。PCI技術(shù)包括：血管內(nèi)溶栓、冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)和旋磨消融術(shù)。PCI術(shù)后3-6個(gè)月需行冠狀動(dòng)脈造影評(píng)估治療效果，且必須繼續(xù)抗血栓和抗血小板治療。目前其術(shù)后再狹窄率、遠(yuǎn)期效果的數(shù)據(jù)均有限?！艄跔顒?dòng)脈移植手術(shù)如果冠狀動(dòng)脈造影出現(xiàn)以下任何一種情況均應(yīng)考慮手術(shù)治療，但前提是：負(fù)荷影像學(xué)檢查顯示心肌缺血為可逆的；通過移植血管灌注的心肌仍然具有活力；在準(zhǔn)備搭橋的血管遠(yuǎn)端沒有顯著病變。（就是說我搭橋后的區(qū)域心肌要能用，不能把橋搭到死的心肌上）1）冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)：左冠狀動(dòng)脈主干或多支冠狀動(dòng)脈或左前降支遠(yuǎn)段的嚴(yán)重閉塞性病變；側(cè)枝血管處于危險(xiǎn)狀態(tài)。2）另外需要考慮CABG情況包括：已經(jīng)發(fā)生過心肌梗塞，而且有再發(fā)生的可能性，即使只是單獨(dú)右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)病變亦需考慮手術(shù)；閉塞性冠狀動(dòng)脈再通或有側(cè)枝形成，一旦發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重心肌缺血，應(yīng)考慮手術(shù)；3）節(jié)段性左室收縮功能不良病人可以施行CABG手術(shù)，但最好左室功能良好。嚴(yán)重、彌漫性左室收縮功能不良病人需全面衡量、仔細(xì)決定，有的可能需要心臟移植。冠狀動(dòng)脈移植手術(shù)比較穩(wěn)定的年齡為學(xué)齡前或以上，對(duì)很小的孩子施行手術(shù)要慎重考慮，最好能藥物維持到學(xué)齡前且運(yùn)動(dòng)水平有提高再手術(shù)，但對(duì)嚴(yán)重病例等待會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)，即使小嬰幼兒也可以手術(shù)。日本資料顯示，移植血管的10年通暢率可達(dá)90%以上，術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高。如果出現(xiàn)嚴(yán)重病變，例如出現(xiàn)巨大血管瘤、血栓形成，還需要使用抗凝劑、溶栓劑以及外科治療。13為什么要用丙球啊，那可是血液制品啊 。因?yàn)楸蚴侵委熢摬∽钣行У乃幬锇?，能顯著降低冠脈瘤和死亡率，所以是非用不可的。●為什么有效呢？因?yàn)楸蛴袕V泛的抗炎作用，可以調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的水平、中和細(xì)菌性超抗原、下調(diào)抗體合成等減輕炎癥反應(yīng)，而川崎病就是全身的血管炎，正好對(duì)癥??！●家長(zhǎng)恐懼的是丙球作為血液制品，會(huì)有傳染病嗎？大可放心啦，目前使用的丙球，制備時(shí)經(jīng)過檢驗(yàn)的，目前能檢測(cè)的血液傳染性疾病，例如丙肝、梅毒、艾滋等，都經(jīng)過了嚴(yán)格的檢測(cè)，不會(huì)經(jīng)IVIG傳播?！襁€有就是會(huì)發(fā)生像輸錯(cuò)血那樣的輸血反應(yīng)嗎？這是個(gè)好問題，這個(gè)問題也不可能完全避免的，就像有些人就對(duì)青霉素過敏一樣，但這個(gè)過敏率比青霉素過敏要低的多的多。怎么解決呢？開始輸?shù)臅r(shí)候，使用非常慢的速度，如果30分鐘沒事，那基本上不會(huì)有不良反應(yīng)啦，另外即使有反應(yīng)，也是可以治療的。14為什么沖了丙球啦，孩子還是不好？●首先，丙球也不是藥到病除的，也得等人家起效不是？只有使用后48小時(shí)，孩子還有發(fā)熱，那才是沒有效果，所以咱們先等等啊，看看發(fā)熱是否沒有以前高啦，是否發(fā)熱的間隔拉長(zhǎng)啦?！裼胁糠执ㄆ椴儆陔y治性的，就是對(duì)丙球不敏感，需要使用激素的，這時(shí)沖丙球確實(shí)沒有效果。15還要用阿司匹林，這不是孩子禁用藥嗎？為什么還要使用阿司匹林呢？因其具有抗炎和抗血小板聚集作用，目前也是必須使用的藥?！窦毙云诖ㄆ椴⊙装Y反應(yīng)強(qiáng)烈，使用大劑量的阿司匹林抗炎，過了急性期，血小板會(huì)上升，要使用小劑量阿司匹林抗血小板聚集?！駷槭裁凑f阿司匹林是兒童禁藥呢？是因?yàn)閮和冒⑺酒チ挚赡墚a(chǎn)生瑞氏綜合征（RS），該病是兒童在病毒感染（如流感、感冒或水痘）康復(fù)過程中，服用水楊酸類藥物（如阿司匹林）后，導(dǎo)致廣泛的線粒體受損，危害肝臟和大腦，不及時(shí)治療，會(huì)很快導(dǎo)致肝腎衰竭、腦損傷，甚至死亡的一種病。所以目前除了特定的疾?。ùㄆ椴?、風(fēng)濕熱、關(guān)節(jié)炎等）外，嚴(yán)格禁止使用阿司匹林。●水痘或流感時(shí)應(yīng)迅速停用阿司匹林，因?yàn)檫@兩種疾病的兒童使用阿司匹林發(fā)生Reye綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加。所以權(quán)衡利弊，在川崎病時(shí)要使用阿司匹林，并且開始時(shí)還是大劑量。16阿司匹林用這么久，行嗎？●阿司匹林要用到血小板和CRP正常，對(duì)于無冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的兒童來說，通常會(huì)用到發(fā)病后2個(gè)月，時(shí)間確實(shí)較長(zhǎng)，但是要注意，咱們使用的是小劑量，不是大劑量持續(xù)使用，產(chǎn)生的副作用小?！袢绻泄诿}改變，為防止血栓形成，要一直小劑量，口服到冠脈改變消失，相比于可能出現(xiàn)的副作用，其防止血栓的作用更強(qiáng)，所以，也是必須使用的，風(fēng)險(xiǎn)是必須承擔(dān)的。17以后得經(jīng)常來醫(yī)院復(fù)查嗎？是的，這個(gè)隨診時(shí)間比較長(zhǎng)。只要是診斷了川崎病，就得隨訪5年，如果出現(xiàn)了中度的冠脈擴(kuò)張，那得終生隨訪啦。但也不要害怕，這個(gè)隨訪在1年后大多1年才一次，做個(gè)心臟超聲、心電圖而已，不會(huì)太麻煩。以下為國(guó)內(nèi)指南的隨訪標(biāo)準(zhǔn)，是根據(jù)疾病分級(jí)來隨訪的：川崎病冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度分級(jí)表（國(guó)外分級(jí)和國(guó)內(nèi)一樣，除了V級(jí)部分a，b，國(guó)外V級(jí)部分a，b）隨訪表(其中斜體為國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)-uptodate)18典型癥狀有哪些?簡(jiǎn)單來說，抗生素難以控制的發(fā)熱，伴有川崎病皮膚、粘膜表現(xiàn)的都要考慮該疾病，具體如下：●發(fā)熱 — 體溫多維持在38.5℃以上持續(xù)5日，退熱藥效果不佳，抗生素?zé)o效。●結(jié)膜炎 — 雙側(cè)非滲出性結(jié)膜炎，常在發(fā)熱出現(xiàn)后數(shù)日內(nèi)開始，通常不累及角膜緣。●黏膜炎 — 就是雙唇發(fā)紅和草莓舌?！衿ふ?— 皮疹多在病程的頭幾日內(nèi)開始出現(xiàn)，通常表現(xiàn)為會(huì)陰部紅斑和皮膚脫屑，然后出現(xiàn)多形性紅斑：軀干和肢體的斑疹樣、麻疹樣或靶樣皮損，有些患兒卡介苗接種部位出現(xiàn)皮膚發(fā)紅或結(jié)痂?！袷肿阕兓?— 病程的最后出現(xiàn)。手背部和足背部出現(xiàn)硬性水腫，手掌和足底出現(xiàn)彌漫性紅斑。再然后，恢復(fù)期的甲周出現(xiàn)的膜狀脫皮，指(趾)甲有橫溝(博氏線—就是指甲上的橫線)?！窳馨徒Y(jié)腫大 — 該表現(xiàn)不常見，一半的孩子沒有該表現(xiàn)。如果出現(xiàn)的話，通常為頸前淋巴結(jié)，單側(cè)多見。如果孩子有發(fā)熱，伴有以上4項(xiàng)表現(xiàn)，可以診斷川崎病，如果僅有3項(xiàng)，但是超聲提示冠脈擴(kuò)張啦，也可以診斷?！翊ㄆ椴〉钠渌憩F(xiàn)：與發(fā)熱程度不成比例的心動(dòng)過速、奔馬律和心音模糊—心肌損傷導(dǎo)致。膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎—炎癥導(dǎo)致。腹痛、腹瀉、激惹或嗜睡—全身炎癥，孩子不舒服導(dǎo)致。19孩子癥狀沒這么多，怎么也診斷川崎?。恳?yàn)橛蟹N疾病叫做不完全性川崎病，目前尚沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是對(duì)于發(fā)熱 ≥ 5 天且具有 2～3 項(xiàng)臨床特征的患兒，評(píng)價(jià)炎性指標(biāo)有助于協(xié)助診斷?！袢?ESR<40 mm/H 且 CRP<30 mg/L，應(yīng)繼續(xù)觀察病情，如仍持續(xù)發(fā)熱 2 天，應(yīng)重新評(píng)價(jià)臨床特征是否符合川崎??；如患兒熱退，仍需隨訪病程恢復(fù)期有無始于指（趾）端的手足脫皮；無典型脫皮的患兒可除外川崎病，陽(yáng)性者則需進(jìn)行超聲心動(dòng)圖（UCG）檢查?！袢?ESR ≥ 40 mm/H 和（或）CRP ≥ 30 mg/L，應(yīng)進(jìn)一步觀察患兒的其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，具有以下 6 項(xiàng)中至少 3 項(xiàng)者，考慮診斷為 IKD。①血漿白蛋白 ≤ 30 g/L②貧血（按年齡校正）；③丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）>45U/L④病程 7 天后血小板計(jì)數(shù) ≥ 450×10^9/L⑤外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高 ≥ 15×10^9/L⑥尿液白細(xì)胞 ≥ 10/HP●對(duì)于 ESR ≥ 40 mm/H 和（或）CRP ≥ 30 mg/L 但少于以上 6 項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中的 3 項(xiàng)者，以及 ESR<40 mm/H 且 CRP<30 mg/L 伴恢復(fù)期手足脫皮患兒應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，觀察是否存在以下陽(yáng)性情況，如果存在以下超聲心動(dòng)圖陽(yáng)性改變的任意一條可確診為 IKD。①冠狀動(dòng)脈左前降支（LAD）或右冠狀動(dòng)脈（RCA）Z 值 ≥ 2.5②冠狀動(dòng)脈瘤③≥ 3 個(gè)具有診斷意義的特征：左室功能降低，二尖瓣反流，心包積液，LAD 或 RCA Z 值為 2.0～2.5。LAD：冠狀動(dòng)脈左前降支；RCA：右冠狀動(dòng)脈圖：不完全川崎病的診斷流程（參考文獻(xiàn) 1）20孩子病了，我得注意些什么呢？●孩子出現(xiàn)川崎病的癥狀，盡早去醫(yī)院治療，配合醫(yī)生治療。●孩子診斷該病后，注意休息，2個(gè)月內(nèi)不要有劇烈的運(yùn)動(dòng)，因?yàn)榍?個(gè)月是冠脈損傷的發(fā)展期?！褡≡褐委熗瓿?，回家后要按醫(yī)囑服藥，不要擅自停藥，除此之外，按時(shí)復(fù)查?！袷褂妹庖咔虻鞍?IVIG)治療后11個(gè)月不能接種活病毒疫苗(麻疹疫苗、水痘疫苗)等?！窦依镞€有5歲以下的孩子，要和患病的孩子隔離開。2021年06月26日3648
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沈捷主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 心內(nèi)科 川崎病冠狀動(dòng)脈病變的手術(shù)治療川崎?。↘awasaki disease，KD），又名粘膜皮膚淋巴結(jié)綜合征，是一種急性發(fā)熱、自限性、非特異性的全身血管炎性疾病，病因未明，好發(fā)于5歲內(nèi)兒童，主要侵及全身的中、小動(dòng)脈，以冠狀動(dòng)脈（后簡(jiǎn)稱“冠脈”）最為顯著，預(yù)后也與其病變嚴(yán)重程度、進(jìn)展密切相關(guān)。各冠脈分支中，以前降支（LAD）、右冠狀動(dòng)脈（RCA）、左主干（LMT）病變最為多見，回旋支（LCX）及其他分支較為少見。川崎病冠脈病變（coronary artery lesions，CALs），早期主要表現(xiàn)為冠脈擴(kuò)張、瘤形成，后期可隨病程進(jìn)展，形成病變冠脈內(nèi)血栓、內(nèi)膜增生、鈣化，進(jìn)一步可發(fā)展成慢性缺血性心臟病，少數(shù)可因血栓脫落發(fā)生急性心肌梗死（AMI）。目前，KD已成為發(fā)達(dá)國(guó)家獲得性心臟病的首位病因。目前，針對(duì)CALs的治療方式有藥物治療和內(nèi)、外科手術(shù)治療。藥物治療主要是抗血小板聚集治療、抗凝治療，以預(yù)防血栓形成和冠脈栓塞，此外還有較少應(yīng)用的溶栓治療。內(nèi)、外科手術(shù)治療主要有針對(duì)冠脈狹窄甚至閉塞的血運(yùn)重建手術(shù)、恢復(fù)冠脈解剖形態(tài)的冠脈成形手術(shù)以及終末期心臟移植。1. 內(nèi)科手術(shù)治療內(nèi)科手術(shù)治療主要指經(jīng)皮冠脈介入治療（Percutaneous coronary artery intervention , PCI），是經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠脈管腔，從而改善心肌血流灌注的治療方法。日本循環(huán)協(xié)會(huì)（JCS）推薦ST段抬高心肌梗死（STEMI）的KD患者在癥狀出現(xiàn)后12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行PCI；美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）推薦有缺血證據(jù)的單只冠脈和（或）局限性病變進(jìn)行PCI；國(guó)內(nèi)川崎病治療建議PCI的適應(yīng)證為]：冠脈狹窄≥75%，有缺血性癥狀或輔助檢查證實(shí)有心肌缺血者。目前已應(yīng)用于治療CALs的介入技術(shù)有冠脈內(nèi)血栓抽吸術(shù)、冠脈內(nèi)溶栓手術(shù)（ICT）、經(jīng)皮冠脈內(nèi)球囊成形術(shù)（PTCA）、經(jīng)皮冠脈旋切術(shù)（PTCRA）、冠脈內(nèi)定向旋切術(shù)（DCA）和支架植入術(shù)。1.1 冠脈內(nèi)血栓抽吸術(shù)冠狀動(dòng)脈血栓抽吸術(shù)是利用負(fù)壓抽吸原理，通過導(dǎo)管將冠脈內(nèi)血栓抽吸清除的介入技術(shù)。冠脈內(nèi)血栓抽吸術(shù)主要推薦用于STEMI患者癥狀發(fā)生后12小時(shí)內(nèi)的PCI術(shù)中，主要是為了防止血栓進(jìn)入側(cè)枝血管和改變靶血管支配區(qū)域的無血流狀態(tài)，以改善心臟功能。1.2冠脈內(nèi)溶栓手術(shù)（ICT）ICT是指借助導(dǎo)管直接將溶栓藥物注入冠狀動(dòng)脈溶解血栓的介入技術(shù)。最早在1982年應(yīng)用于冠脈瘤內(nèi)有血栓形成的KD患兒，但目前以靜脈內(nèi)溶栓應(yīng)用更為廣泛，國(guó)內(nèi)未見有川崎病ICT病例報(bào)道，國(guó)外ICT主要用于治療靜脈溶栓無效、有證據(jù)提示AMI的患兒。Harada等對(duì)日本的KD患兒溶栓病例做了回顧研究，認(rèn)為：ICT更適合新形成的血栓，對(duì)小血栓（＜10mm）更有效。此前應(yīng)用的溶栓藥物有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）、組織纖溶酶原激活因子（t-PAs）。而應(yīng)用SK的ICT，鮮有病例報(bào)道；t-PAs是目前應(yīng)用最多的溶栓藥物，在KD患兒中同樣具有安全性和有效性。但需注意的是，t-PAs為蛋白類藥物，有引發(fā)嚴(yán)重過敏性休克的風(fēng)險(xiǎn)，因此需盡量避免重復(fù)給藥。溶栓手術(shù)主要應(yīng)用于AMI后12小時(shí)內(nèi)，強(qiáng)調(diào)溶栓的時(shí)間窗。但KD患兒心肌梗死具有無癥狀性的特點(diǎn)，ICT多在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)血栓后應(yīng)用，很難確定是否為新鮮血栓。這可能是ICT在KD患兒中效果不一的原因，也因此限制了其在KD患兒中的應(yīng)用。1.3 經(jīng)皮冠脈內(nèi)球囊成形術(shù)（PTCA）PTCA是指通過球囊擴(kuò)張解除冠脈狹窄甚至閉塞性病變的介入技術(shù)。目前應(yīng)用于CALs治療的球囊類型主要有：普通球囊、切割球囊（CB）和藥物球囊（DCB）。普通球囊主要應(yīng)用于發(fā)病與手術(shù)時(shí)間隔短（6-8年內(nèi)）和冠脈搭橋術(shù)后橋血管或吻合口狹窄的兒童。普通球囊在發(fā)病間隔短的KD患兒中效果較好，Tsuda等在兩名2歲左右兒童（間隔2年左右）LAD局限性狹窄處應(yīng)用球囊低壓力擴(kuò)張，術(shù)畢無并發(fā)癥發(fā)生，5年中期隨訪無再狹窄和缺血表現(xiàn)。其缺點(diǎn)主要有距離發(fā)病間隔時(shí)間長(zhǎng)時(shí)和（或）冠脈有鈣化時(shí)手術(shù)成功率下降、新血管瘤形成（與高壓相關(guān)）、再狹窄率高（近1/4）。CB可進(jìn)一步降低新瘤發(fā)生率和再狹窄率，尤其在直徑＜2.75mm的冠脈血管中，在KD患兒中主要在環(huán)狀鈣化、普通球囊擴(kuò)張需高壓擴(kuò)張有較大新瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或PTCRA效果不佳時(shí)使用，可幫助擴(kuò)張鈣化血管。此外，近年來有DCB在成年KD患者PTCRA術(shù)后應(yīng)用的報(bào)道，其涂層藥物可以抑制內(nèi)膜增生而降低再狹窄率，該病例短期隨訪未發(fā)現(xiàn)再狹窄，但同樣缺乏中長(zhǎng)期隨訪結(jié)果。1.4 經(jīng)皮冠脈旋切術(shù)（PTCRA）PTCRA是指用橄欖形的旋磨頭、選擇性地磨除纖維化或鈣化斑塊的介入技術(shù)。主要應(yīng)用于PTCA效果不佳或新瘤產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)較高、伴嚴(yán)重鈣化的狹窄病變和解除支架內(nèi)再狹窄。該手術(shù)成功率高，但由于旋磨頭直徑較大且小齡兒童冠脈細(xì)小，目前尚無在5歲以下兒童中應(yīng)用的報(bào)道。在5歲及以上患兒中應(yīng)用較多，在2例5歲患兒、5 -15歲（平均9歲）的6例患兒中4例均在術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)了不同程度的再狹窄甚至閉塞，為了解決短期內(nèi)再狹窄的問題，有術(shù)者在旋切術(shù)后植入了支架，手術(shù)成功且短期隨訪未發(fā)現(xiàn)明顯的再狹窄。此外，有病例報(bào)道在大齡兒童伴鈣化病變中的單獨(dú)PTCRA效果較好，Tsuda等在一名15歲伴鈣化的KD患兒實(shí)施了兩次PTCRA，第一次采用了1.75mm的旋切刀片，術(shù)后隨訪1年發(fā)現(xiàn)再狹窄，再次手術(shù)采用了2.25mm的旋切刀片，術(shù)后中期隨訪5年未發(fā)現(xiàn)明顯的再狹窄，提示術(shù)后再狹窄率與旋切刀片長(zhǎng)度相關(guān)。該技術(shù)的缺點(diǎn)同樣主要為新瘤形成和再狹窄率高。1.5 冠脈內(nèi)定向旋切術(shù)（DCA）DCA是指依靠高速旋轉(zhuǎn)的旋切導(dǎo)管，對(duì)冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)硬化的局部斑塊進(jìn)行切割并移除，以消除冠脈狹窄病變的介入技術(shù)。Akagi等對(duì)做過不同介入操作的57例KD病例對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，4例DCA中有3例出現(xiàn)新的冠脈瘤，因新瘤發(fā)生率高，DCA在KD患者中應(yīng)用較少，近年來無相關(guān)病例報(bào)道。1.6 支架植入術(shù)支架植入術(shù)是指在狹窄甚至閉塞病變部位擴(kuò)張后植入支架，以防止血管彈性回縮，可明顯降低再狹窄率，是目前發(fā)展最迅速、應(yīng)用最廣泛的介入技術(shù)。目前應(yīng)用于KD患兒的支架類型主要有覆膜支架、金屬裸支架（BMS）、藥物涂層支架（DES）、生物可降解支架（BVS），此外還有DES聯(lián)合BVS支架應(yīng)用于治療CALs的報(bào)道。據(jù)支架解決的主要問題不同，主要分兩類： 第一類是BMS、DES、BVS，其目的主要為了解決擴(kuò)張后新瘤形成、冠脈狹窄和降低再狹窄率。為了降低再狹窄率，支架逐步升級(jí)，因此近年來BMS應(yīng)用減少， DES、BVS的應(yīng)用明顯增多，目前DES的涂層藥物主要為雷帕霉素及其衍生物。此類支架近期隨訪結(jié)果不一，在兒童病例中應(yīng)用效果較滿意，效果不佳主要與支架內(nèi)再狹窄、超敏反應(yīng)有關(guān)，在成年病例中還與支架錯(cuò)位、血栓形成等有關(guān)。目前尚無中長(zhǎng)期隨訪結(jié)果報(bào)道。第二類是覆膜支架，其目的是在解除冠脈狹窄的同時(shí)封閉瘤體，以解決瘤內(nèi)血流淤滯和湍流的問題，從而能有效減少瘤內(nèi)血栓形成和停用抗凝藥。目前已應(yīng)用的覆膜材料有聚四氟乙烯（PTFE）、聚氨基甲酸酯（PU）。首例PTFE覆膜支架植入是由Waki等在一名８歲KD患兒RCA近段、中段成功植入，隨訪5年半發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增生主要位于支架邊緣和中間部位，且增生在術(shù)后10月便不再進(jìn)展。為了解決PTFE支架兩端內(nèi)膜超常增生的問題，Seth等提出了雙支架系統(tǒng)，外端用傳統(tǒng)DES，里面套用PTFE覆膜支架覆蓋瘤兩端。該手術(shù)方案在一名31歲男性的LAD近段巨大瘤處成功應(yīng)用，術(shù)后造影結(jié)果滿意但無隨訪結(jié)果。近年來在成年患者中有使用PU覆膜支架的報(bào)道，但術(shù)后效果不佳，1年后復(fù)查發(fā)現(xiàn)有血栓形成和支架移位。綜上所述，覆膜支架可恢復(fù)冠脈血流，BVS可滿足兒童成長(zhǎng)需求，DES可較BMS可進(jìn)一步降低再狹窄率，因此支架植入術(shù)在KD患兒中的應(yīng)用值得期待。綜上所述，針對(duì)CALs的內(nèi)科介入治療的術(shù)式選擇，與病變段冠脈內(nèi)病變性質(zhì)和程度密切相關(guān)，因此，評(píng)估病變冠脈段腔內(nèi)情況尤為重要，目前使用最廣泛的評(píng)估技術(shù)為血管內(nèi)超聲（IVUS），術(shù)前可反映狹窄部位性質(zhì)，有無內(nèi)膜增生、有無鈣化及探知鈣化范圍程度，幫助有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師擇合適的介入器械和判斷是否需要使用支架，術(shù)畢即可評(píng)估冠脈擴(kuò)張效果和支架植入是否滿意，隨訪時(shí)可評(píng)估血管或支架內(nèi)再狹窄部位性質(zhì)。此外，目前國(guó)內(nèi)CALs患兒的介入治療病例較少，且主要針對(duì)于大齡兒童，這可能與缺乏適合小齡兒童的介入器械有關(guān)。2. 外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療主要解決多支、彌漫冠脈病變和（或）其引起的更嚴(yán)重的心功能下降，目前主要用于治療CALs的外科手術(shù)類型有：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（Coronary artery bypass surgery ,CABG）、冠狀動(dòng)脈外科成形術(shù)以及心臟移植。2.1 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）JCS推薦CABG的適應(yīng)證為：1）左主干、前降支近端或多支血管嚴(yán)重狹窄；2）危險(xiǎn)側(cè)枝循環(huán)；以下情況考慮：有心肌梗死史，可能再次發(fā)生時(shí)；閉塞血管再通和（或）側(cè)枝循環(huán)已形成，但仍有心肌缺血者；病情嚴(yán)重的小齡兒童在評(píng)估橋血管可能長(zhǎng)期通暢的條件下。AHA推薦：1）左主干嚴(yán)重狹窄；2）合并糖尿病、左室功能下降、不適宜PCI、大齡兒童或成年人的多支血管病變；JCS和AHA中冠脈狹窄程度暫無確定數(shù)值。國(guó)內(nèi)推薦CABG的適應(yīng)證為：冠脈狹窄＞75%（尤其＞90%），同時(shí)存在心肌缺血時(shí)。術(shù)前需確定心肌缺血可逆、移植血管遠(yuǎn)段無病變，以保證術(shù)后心肌可存活。此外，還需嚴(yán)格把握手術(shù)指征，多支血管病變較單只血管病變效果更佳[27]；沒有缺血證據(jù)的預(yù)防手術(shù)效果不佳；原病變血管狹窄程度不夠嚴(yán)重者手術(shù)后因競(jìng)爭(zhēng)血流存在可導(dǎo)致橋血管閉塞率高。2.1.1 橋血管選擇此前應(yīng)用于兒童CABG的橋血管有左右胸廓內(nèi)動(dòng)脈（ITA）、橈動(dòng)脈（RA）、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈（GEA）、大隱靜脈（SVG）等。由于KD主要在兒童和青少年中發(fā)病，所以對(duì)橋血管的長(zhǎng)期通暢、生長(zhǎng)潛力等有較高的要求。因此，兒童CABG中有關(guān)橋血管的研究主要集中于長(zhǎng)期通暢率和生長(zhǎng)潛力。一是橋血管的長(zhǎng)期通暢率研究：Yoshikawa 等報(bào)道動(dòng)脈比靜脈的長(zhǎng)期通暢率高，且差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Kitamura等報(bào)道ITA、SVG的20年通暢率分別為87%、44%；Tadokoro等報(bào)道ITA，RA、SVG的10年通暢率分別為90%、91%、46%，ITA、SVG的25年通暢率為85%、28%，GEA的5年通暢率為67%。二是橋血管生長(zhǎng)潛力的研究：ITA較SVG具有更優(yōu)越的生長(zhǎng)潛力，能在兒童生長(zhǎng)過程中隨體格的生長(zhǎng)而生長(zhǎng)，且與體表面積具有一定的相關(guān)性（R=0.845，P=0.001）。因此，目前兒童CABG橋血管以ITA為首選，若ITA不能采用時(shí)再選擇其他動(dòng)脈，靜脈一般不用于兒童冠脈搭橋。但是，橋血管選擇還與其他因素相關(guān)，如：RA需在Allen試驗(yàn)證明有足夠側(cè)枝循環(huán)的條件下采用，右胸廓內(nèi)動(dòng)脈（RITA）常較短僅能用于RCA近段的搭橋，幼童GEA內(nèi)徑較小常不用于幼童冠脈搭橋。因此，術(shù)中橋血管的選擇與患者病變血管及病變部位、備用橋血管的情況、患者手術(shù)年齡、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等相關(guān)，需根據(jù)患者情況綜合考慮選用合適的血管，但兒童需盡可能選用動(dòng)脈。2.1.2手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的研究主要集中在發(fā)病與手術(shù)之間的間隔時(shí)間和手術(shù)時(shí)年齡。一是發(fā)病與手術(shù)時(shí)的間隔：Yamauchi等對(duì)21例KD搭橋手術(shù)病例做了術(shù)前左室功能下降、術(shù)前心梗，術(shù)后無心臟事件的對(duì)比，發(fā)現(xiàn)間隔更短的病例術(shù)前條件更好，預(yù)后也更好。二是手術(shù)年齡：目前，AHA推薦大齡兒童和青年符合手術(shù)指征者行CABG，國(guó)內(nèi)推薦學(xué)齡期以上者符合手術(shù)指征者行CABG。Tsuda等通過調(diào)查2002年日本KD搭橋手術(shù)病例發(fā)現(xiàn)：≥12歲和＜12歲患兒的橋血管ITA的1、5、15年通暢率分別為：95%vs93%、91%vs73%、91%vs65%，由此推薦CABG應(yīng)該在大齡兒童中應(yīng)用，而盡量避免在小齡兒童中開展。隨后，Tsuda等對(duì)本院以ITA搭橋的的67例KD病例分析發(fā)現(xiàn)，1994年之后的＜12歲兒童CABG術(shù)后的10年通暢率（94.4%）明顯高于1994之前（70%），作者將該結(jié)果變化主要?dú)w結(jié)為手術(shù)指征的嚴(yán)格把控和PTCA治療吻合口狹窄技術(shù)的開展。此外，Legendre等發(fā)現(xiàn)CABG在＜3歲的18例病例中也有較好的安全性，但其中病因?yàn)镵D的患兒僅2例，結(jié)果采納需謹(jǐn)慎。目前報(bào)道的最小進(jìn)行CABG的KD患兒僅22月齡，該患兒手術(shù)雖然成功，但術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重心衰，提示手術(shù)年齡越小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越大。2.1.3 CABG術(shù)式及冠脈瘤的處理目前，CABG術(shù)式主要有體外循環(huán)輔助下的傳統(tǒng)術(shù)式和非停跳冠脈旁路移植術(shù)（OPB-CABG），還有在OPB-CABG基礎(chǔ)上發(fā)展的微創(chuàng)冠脈旁路移植術(shù)、以及與PCI結(jié)合的雜交冠脈旁路移植術(shù)。目前這4種術(shù)式在KD患兒上均有應(yīng)用，術(shù)中瘤的處理主要有曠置、切除或閉合和成形三種處理方式。目前，曠置動(dòng)脈瘤的搭橋術(shù)后中期隨訪結(jié)果提示1/3的病例在搭橋后瘤內(nèi)逐漸形成了血栓閉塞，同時(shí)在此過程中未出現(xiàn)血栓脫落造成的心梗事件；瘤做切除或閉合處理主要應(yīng)用于瘤破裂或有較高瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)和非LAD病變血管術(shù)后可能會(huì)有競(jìng)爭(zhēng)血流時(shí)。El-Khouri 等在給一名7歲男孩搭橋時(shí)，縫合了LCX血管瘤，隨訪13年無缺血癥狀且造影顯示橋血管通暢；Tsuda等在進(jìn)行RITA-RCA（中段50%狹窄）搭橋時(shí)結(jié)扎RCA近端，隨訪4年無缺血癥狀。2.2冠狀動(dòng)脈外科成形術(shù)目前關(guān)于冠脈外科成形術(shù)的報(bào)道較少，多在冠脈入口有瘤伴發(fā)狹窄和不能長(zhǎng)期使用抗凝藥時(shí)應(yīng)用，且只應(yīng)用于除LAD以外的其他冠脈。主要分兩種方式，一是入口狹窄處的擴(kuò)大成形，Prêtre等采用SV重塑了LMT入口，同時(shí)切除了此處的血管瘤，術(shù)后隨訪15月無缺血癥狀；此外，近年來有采用心包補(bǔ)片重塑RCA入口的病例報(bào)道，術(shù)后隨訪7月無缺血癥狀。二是瘤縮小成形術(shù)，多于CABG時(shí)同時(shí)進(jìn)行。Ochi等報(bào)道了9例合并LITA-LAD搭橋時(shí)RCA冠脈成形術(shù)結(jié)果：5例成功并停用華法林，其中1例術(shù)后1年復(fù)查冠脈造影結(jié)果顯示手術(shù)部位管徑大小不均；2例術(shù)后閉塞，可能與KD所致的內(nèi)膜功能障礙有關(guān)；2例因嚴(yán)重鈣化手術(shù)不能完成。此外，國(guó)內(nèi)有病例報(bào)道了4例兒童和1例成人的RCA和（或）LMT冠脈瘤的縮小成形手術(shù)，術(shù)中同時(shí)清除了瘤內(nèi)血栓和增生內(nèi)膜，短期術(shù)后隨訪結(jié)果顯示：1例成人心功能未有明顯改善，4例兒童術(shù)后效果滿意。綜上所述，冠脈成形手術(shù)可用于非LAD冠脈病變的治療，可望改善患兒癥狀和停用抗凝藥，但該處冠脈病變是否會(huì)繼續(xù)進(jìn)展還未可知，需要長(zhǎng)期冠脈造影隨訪。2.3心臟移植對(duì)于KD造成的冠脈遠(yuǎn)端狹窄、急性或者慢性心功能不全失代償又無法進(jìn)行CABG、PCI的終末期患者，可以考慮心臟移植。國(guó)內(nèi)KD患兒的首例心臟移植于2019年報(bào)道，郭青等給一名心功能IV級(jí)的8歲女孩進(jìn)行了原位心臟移植手術(shù)，術(shù)后2月復(fù)查心臟超聲示左心室射血分?jǐn)?shù)75%，患兒恢復(fù)良好。國(guó)外KD患兒的心臟移植病例報(bào)道在過去更為多見，最近幾年報(bào)道的KD心臟移植病例多在成年后進(jìn)行，這可能與KD治療進(jìn)步有關(guān)。此外，心臟輔助設(shè)備，如體外膜肺氧合（ECMO）、心臟心室輔助裝置（HVAD）等的應(yīng)用，為KD患者心臟移植爭(zhēng)取了更多的時(shí)間。３.結(jié)語內(nèi)外科手術(shù)治療CALs已有幾十年的歷史，事實(shí)證明是可行的。既往多應(yīng)用于成年患者，近年隨著技術(shù)及器械的進(jìn)步，關(guān)于青少年甚至幼年兒童病例的治療也時(shí)有報(bào)道。其中，PCI術(shù)前準(zhǔn)備簡(jiǎn)單且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，術(shù)后短期效果良好，中長(zhǎng)期效果主要與是否出現(xiàn)再狹窄相關(guān)；CABG較PCI更為復(fù)雜、創(chuàng)傷更大和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高，但術(shù)后中長(zhǎng)期效果似乎更好；冠脈成形術(shù)可在冠脈入口附近有病變的病例上進(jìn)行；心臟移植目前仍為治療終末期CALs的唯一辦法。由于KD多為幼年發(fā)病，術(shù)后存活期長(zhǎng)，根據(jù)患者冠脈病變特點(diǎn)，結(jié)合不同手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)制定個(gè)性化的手術(shù)策略是CALs手術(shù)治療的發(fā)展趨勢(shì)。如PCI和CABG結(jié)合，CABG術(shù)后采取PCI治療吻合口狹窄、橋血管狹窄等，已獲得較好的術(shù)后效果。此外，PCI可能也可作為姑息手段為CABG創(chuàng)造更好的術(shù)前條件，以獲得更好的預(yù)后。注：本文已經(jīng)在中華實(shí)用兒科臨床雜志2021年 5月第 36卷第10期全文刊出，需要全文的讀者，可以到雜志官網(wǎng)免費(fèi)下載，謝謝！2021年06月06日5316
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沈杰副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 兒內(nèi)科 川崎病的治療主要是阿司匹林口服和靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）治療，這是經(jīng)典的初始治療方案。急性期，阿司匹林需要大劑量分次口服，一般每天30-50mg/kg,分三次口服，體溫正常三天后減量至3-5mg/kg每天，頓服，維持6-8周，如有冠脈擴(kuò)張，冠脈瘤時(shí)，需要持續(xù)服藥，直到冠脈恢復(fù)正常，有的甚至需要終身服藥。急性期用阿司匹林的同時(shí)還需要用靜脈注射免疫球蛋白（IVIG），2g/kg，一次性緩慢靜脈輸完，IVIG主張?jiān)诎l(fā)病10天內(nèi)使用效果好，可迅速退熱，防止冠脈病變。部分寶寶用IVIG無效，可再使用一次，或選擇使用糖皮質(zhì)激素來治療。用過IVIG的寶寶需注意6-11個(gè)月內(nèi)不宜接種麻腮風(fēng)和水痘疫苗。激素怎么使用呢？目前主張如果IVIG無效，或預(yù)估IVIG無反應(yīng)和冠脈瘤高風(fēng)險(xiǎn)的寶寶可以盡早使用激素，一般先短期大劑量沖擊治療3天，隨后逐漸減量至停藥，激素可以縮短熱程，降低冠脈病變風(fēng)險(xiǎn)。部分難治的病人還需要加用其他免疫抑制劑來治療。2021年04月05日1729
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