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華益民主任醫(yī)師 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 兒童心血管科 手術(shù)治療1. 適應(yīng)證及手術(shù)時機(jī) （1）不適合介入封堵的病例可采用手術(shù)治療，通常選擇在2-4歲時行外科手術(shù)的原因是隨患者年齡增長對手術(shù)的耐受力增加。 （2）如果嬰兒期房間隔缺損并發(fā)反復(fù)心力衰竭且藥物治療效果不佳，或者伴有支氣管肺發(fā)育不良的嬰兒期患者，需要吸氧及其他內(nèi)科治療，又不適合采用介入封堵，應(yīng)當(dāng)在嬰兒期施行外科手術(shù)。 （3）對于肺血管阻力過高者（如>10woods /m2，或使用血管舒張劑時>7 woods /m2）不適合外科手術(shù)。 2.手術(shù)過程 通常在體外循環(huán)情況下，通過胸骨正中切口進(jìn)行簡單縫合修補或者用心包補片或聚四氟乙烯樹脂補片修補。近年臨床也有采用微創(chuàng)心臟手術(shù)修補房間隔缺損的術(shù)式，但其并不能減低痛苦、減少住院日數(shù)以及減輕患者經(jīng)歷手術(shù)的壓力?；颊呒议L如果對房間隔缺損的介入治療有任何疑問可以在網(wǎng)上留言咨詢或者選擇電話咨詢與我聯(lián)系。本文系華益民醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2012年06月04日
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華益民主任醫(yī)師 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 兒童心血管科 治療原則對所有單純房間隔缺損已引起血流動力學(xué)改變，即已有肺血增多征象、房室增大及心電圖表現(xiàn)者均應(yīng)手術(shù)治療。病人年齡太大已有嚴(yán)重肺動脈高壓者手術(shù)治療應(yīng)慎重。介入治療1.禁忌癥：目前對于約80%的繼發(fā)孔中央型房間隔缺損介入治療是首選的治療方式，而下列情況應(yīng)屬于介入治療的禁忌證： （1）原發(fā)孔型房間隔缺損及冠狀靜脈竇型房間隔缺損；（2） 嚴(yán)重肺動脈高壓導(dǎo)致右向左分流：房間隔缺損的最佳治療時機(jī)是在3～5歲之間進(jìn)行，而對于成年期發(fā)現(xiàn)的房間隔缺損，如果還有治療機(jī)會應(yīng)當(dāng)立即治療。目前主流的治療方法是Amplatzer雙面?zhèn)惴舛氯睋p，另外，還有CardioSeal蚌狀閉合和Sederis雙盤堵閉器等治療器械可以選擇。2.適應(yīng)癥：按照中國先天性心臟病治療指南，房間隔缺損的介入治療的適應(yīng)證包括： （1） 通常≥3歲，體重≥10kg，ASD≥4mm而≤36mm的二孔型左向右分流ASD； （2）缺損邊緣至冠狀竇、上下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5mm；至房室瓣≥7mm； （3）房間隔的直徑 < 所選用封堵器左房盤的直徑； （4）不合并必須經(jīng)外科手術(shù)治療的其他心血管畸形。3.注意事項：兒童房間隔缺損介入治療與成人有較大的區(qū)別，在治療中應(yīng)特別注意： （1）房間隔最大伸展徑：由于兒童期心臟體積明顯小于成人，兒童期發(fā)現(xiàn)的患者又多屬于大型缺損，因此術(shù)前應(yīng)當(dāng)仔細(xì)計算心房最大徑與缺損的關(guān)系。（2）主動脈側(cè)邊緣缺乏：臨床觀察發(fā)現(xiàn)，很多兒童期房間隔缺損患者主動脈側(cè)邊緣缺乏或短小，這雖然不是介入治療的禁忌證，但常常導(dǎo)致手術(shù)失敗或發(fā)生并發(fā)癥。對于這種情況，最好以主動脈后緣作為封堵器的前方附著點，以減少封堵器異位的可能性。 （3）盡量選擇與缺損直徑相同或最接近的封堵器，不宜盲目加大封堵器的型號，以免封堵器過大而影響到其他重要結(jié)構(gòu)的功能，如二尖瓣、腔靜脈等?；颊呒议L如果對房間隔缺損的介入治療有任何疑問可以在網(wǎng)上留言咨詢或者選擇電話咨詢與我聯(lián)系。2012年06月04日8246
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陳國良副主任醫(yī)師 山西省心血管病醫(yī)院 心血管外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我女兒出生57天，做了B超，說：心臟位置及連接正常。心臟各腔室內(nèi)徑正常，房間隔中段見直徑約5mm的回聲缺失，CFI在該處見房水平左向右分流。室間隔回聲連續(xù)，主動脈、肺動脈不增寬，心臟各瓣膜形態(tài)、回聲正常。室水平和大血管水平未測及分流，瓣膜未測及反流。 兒科醫(yī)生說這個B超，顯示情況很不好，比較嚴(yán)重。我想請問，這是不是心漏病??？小孩心臟自然愈合的可能性大不?如果做手術(shù)的話，成功率大的不？手術(shù)費的話一般需要多少?小孩子大概幾歲可以進(jìn)行手術(shù)了？？清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒心外科陳國良：房間隔缺損比較小，對血流動力學(xué)影像小，可以繼續(xù)觀察，絕大部分這種情況的患兒可終生無癥狀，不需要治療。如果患兒有反復(fù)肺炎可以考慮在2－3歲時行接入治療?；旧鲜遣恍枰委煹??；颊撸築超單下方備注：1.繼發(fā)孔型房缺。2、建議隨訪。兒科醫(yī)生跟我說，這個5mm比較大的，對她這樣的小孩子是比較嚴(yán)重的。陳醫(yī)生，像你所說，這種情況一般不需要治療，它會自然愈合是吧?還有個問題，就是，是什么導(dǎo)致小孩會有這種情況發(fā)生的？？2011年12月08日3004
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劉震宇副主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 兒童心血管科 房間隔缺損介入封堵術(shù)的適應(yīng)癥：（1）年齡：通?！?歲(有≥2歲，體重≥10kg)；（2）Ⅱ孔型左向右分流性ASD，病理分型為中央性；（3）直徑4～35mm(5～40mm)（4）缺損邊緣至冠狀靜脈竇、上下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5mm(4 mm)，至房室瓣≥7mm；（5）房間隔的直徑>所選用的封堵傘左房側(cè)的直徑；（6）外科手術(shù)后殘余分流的ASD病人（左向右分流）；（7）二尖瓣球囊成形術(shù)后遺留的明顯心房左向右分流者；（8）不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形；（9）伴有一定肺動脈高壓，但經(jīng)封堵試驗肺動脈壓力下降大于原壓力20%以上者；（10）卵圓孔未閉合并房間隔瘤或有腦卒中及曾經(jīng)腦栓塞者；（11）復(fù)雜先心病矯治手術(shù)后遺留的房間隔交通，待血流動力學(xué)調(diào)整作用完成，可考慮封堵。直徑<5mm的ASD或卵圓孔未閉，既無臨床癥狀，又無右心容量負(fù)荷增加者，一般不需要介入治療；若在隨訪中發(fā)現(xiàn)ASD逐漸增大且有右心容量負(fù)荷增加者，或出現(xiàn)由于來自下肢靜脈血栓導(dǎo)致的腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史或合并房間隔瘤，可考慮封堵ASD。多發(fā)孔ASD，如雙孔ASD可嘗試先用大直徑封堵器封堵大孔ASD，有時能將鄰近的小孔ASD同時封堵；若鄰近的小孔ASD與大孔ASD相距較遠(yuǎn)，可采用雙枚封堵器一并封堵；若為篩孔狀A(yù)SD，可選擇Amplatzer篩孔狀封堵器進(jìn)行封堵。房間隔缺損介入封堵術(shù)的禁忌癥：（1）Ⅰ孔型ASD及冠狀靜脈竇型ASD；（2）直徑≤4或≥35mm，缺損邊緣至冠狀靜脈竇，上、下腔靜脈的距離≤5mm；（3）心內(nèi)膜炎及出血性患者；（4）伴有部分或完全肺靜脈異位引流；（5）下腔靜脈、盆腔靜脈血栓形成導(dǎo)致完全梗阻或?qū)Ч懿迦胩幱徐o脈血栓形成，封堵器安置處有血栓存在，心腔內(nèi)血栓形成；（6）嚴(yán)重肺動脈高壓右向左分流；（7）ASD合并其他需手術(shù)治療的心臟畸形；（8）伴有與ASD無關(guān)的嚴(yán)重心肌疾患、瓣膜疾病、先天性缺損或大血管異常；（9）房間隔缺損邊緣條件不足以牢固放置封堵器；（10）左心房內(nèi)隔膜、左心房發(fā)育差；（11）反復(fù)肺部感染,敗血癥或封堵前1個月內(nèi)發(fā)生過嚴(yán)重感染。此外，年齡小于1歲者為相對禁忌證。房間隔缺損介入封堵術(shù)的并發(fā)癥：（1）殘余分流；（2）異位栓塞(氣體栓塞、心腔或血管栓塞)；（3）封堵器移位或脫落；（4）心臟穿孔，心包填塞；（5）心律失常；（6）房室瓣(二尖瓣、三尖瓣)返流；（7）頭痛、胸痛；（8）血管并發(fā)癥(血腫、股動靜脈瘺、股靜脈栓塞)；（9）感染性心內(nèi)膜炎；（10）對封堵器過敏；（11）主動脈心房瘺。2011年01月09日20685
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田振宇副主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 心外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 生下來就有 53天，肺炎反復(fù) 重慶市醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 可否手術(shù)，風(fēng)險如何？河南省胸科醫(yī)院心外科田振宇： 先天性心臟?。悍块g隔缺損不算嚴(yán)重，應(yīng)該是先天性心臟病最輕的類型。最適當(dāng)?shù)氖中g(shù)年齡為2～4歲，早期手術(shù)治療可防止肺循環(huán)阻力升高和出現(xiàn)右心衰竭。建議四歲前外科手術(shù)（房間隔缺損修補術(shù)）治療。因為四歲后孩子對事情有所記憶。在技術(shù)成熟的大型心血管外科中心，房間隔缺損修補術(shù)的成功率基本是100%。如果手術(shù)建議到開展右腋下美容小切口的醫(yī)院做房間隔缺損修補術(shù)。住院總費用約一萬七，不同地區(qū)不同醫(yī)院有所不同。右腋下美容小切口圖（http://www.heartweb.net/2010/0607/521_3.html）在發(fā)達(dá)國家，介入封堵僅限于肌部室間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉。以前發(fā)達(dá)國家也做介入封堵房間隔缺損，因問題多多，把這種方法淘汰。希望以上答復(fù)對你有所幫助，祝孩子健康。房間隔缺損的介紹：http://www.heartweb.net/2009/1219/asd.html2010年12月16日5250
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李紅昕主任醫(yī)師 山東省千佛山醫(yī)院 心外科 患者：6個月小孩超聲所見室間隔連續(xù)完整。房間隔中部見一回聲中斷，最大徑為1.56cm,缺損前下緣至二尖瓣前葉根部的 距離約0.46cm,后上殘端約0.36cm,下腔靜脈入口處殘端約0.57cm.各組瓣膜形態(tài)?；芈曃匆姰惓?。肺靜脈相對位置關(guān)系未見異常。超聲提示：先天性心臟病，房間隔缺損（繼發(fā)孔型）孩子現(xiàn)在可以等以后有機(jī)會做介入治療嗎？山東省立醫(yī)院心外科李紅昕：6個月孩子，房缺1.56cm，屬于大缺損，宜盡早手術(shù)，不過現(xiàn)在不能做介入手術(shù)，因孩子的腿部血管太細(xì)了。純手術(shù)可現(xiàn)在就做，安全性很高，總費用3.5萬元。另外我還做一種微創(chuàng)封堵，已有200例的經(jīng)驗，但最小年齡11月。2010年08月13日6911
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何建新副主任醫(yī)師 中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科 房間隔缺損介入治療適應(yīng)證是缺損直徑在5-36mm之間,周圍有足夠的邊緣(>5mm)。但封堵器及類似的國產(chǎn)封堵器的設(shè)計使其可能用于封堵部分邊緣缺乏或邊緣<5mm的缺損。部位偏前造成前緣缺乏或邊緣不足最為常見,一般認(rèn)為此種ＡＳＤ如果其后緣足夠,選擇比缺損最大徑稍大封堵器,則完全可以采用介入治療,而后緣薄弱或缺乏,往往提示缺損伸展直徑更大,此類介入治療對操作醫(yī)生包括超聲醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗要求較高；對兩孔行介入治療則要注意兩處缺損的間距,如一個封堵器不能完全封堵,則應(yīng)用雙球囊同時測量兩處缺損,如間距小,原則上先封堵小的缺損,后封堵大的缺損,應(yīng)用大傘夾住小傘。2010年04月04日10523
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沈捷主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 心內(nèi)科 房間隔缺損（ASD）是最常見的先天性心臟病之一，占所有先天性心臟病的10%左右，可分為原發(fā)孔型和繼發(fā)孔型兩大類。1、房間隔缺損的自動閉合問題： 所謂自動閉合，即是指房缺在生后繼續(xù)發(fā)育生長，直到缺損自動閉合（另外一個概念，房缺是不會隨著年齡的增長而不斷長大的）。 一般而言，原發(fā)孔房缺自動閉合的可能性是很小的，而繼發(fā)孔房缺自動閉合的可能性是非常大的。房缺自動閉合的年齡一般在6歲以內(nèi)。直徑3mm以內(nèi)的房缺（或卵圓孔）在1歲半以前的自動閉合率幾乎可以達(dá)到100%；3-8mm之間的房缺1歲半內(nèi)幾乎80%的幾率可以自動閉合；大于8mm的房缺自動閉合的幾率很小。 另外一個指標(biāo)可以幫助醫(yī)生判斷，即右室明顯增大的房缺自動閉合的幾率比較小，右室大小正常的自閉率很高。 所以，房間隔缺損的患者，一般不需要急著手術(shù)，由于8mm以下的房缺一般不會對孩子的生長發(fā)育造成明顯影響，也不容易加重呼吸道感染，所以完全可以在心臟?？贫ㄆ冢?~6個月、甚至每年1次）隨訪心臟超聲，觀察是否有自愈可能。 結(jié)合病人及家屬的心理因素認(rèn)為，一般房缺最低的治療起點是直徑5mm以上，或者年齡1歲以上。2、介入治療： 介入治療可以適用于3歲以上，直徑5mm~36mm之間（兒童一般不大于30mm）的除原發(fā)孔、靜脈竇型房缺以外的任何類型。目前一般采用Amplatzer房缺封堵器，總費用與外科手術(shù)相近甚至更低。由于只穿刺1根股靜脈，故創(chuàng)傷很小。缺點是有放射性（相當(dāng)于一次CT掃描），另外需服用小劑量阿司匹林抗凝半年。3、外科開胸手術(shù)： 可以適用于任何類型和大小的房間隔缺損，缺點是體外循環(huán)、手術(shù)疤痕問題。4、所謂的鑲嵌治療： 近年來少數(shù)單位采取開胸后超聲引導(dǎo)下經(jīng)右心房壁穿刺放置房缺封堵器，稱之為“鑲嵌治療”。嚴(yán)格來說，這種方法僅僅是為了避免放射線和體外循環(huán)，但是仍然需要開胸手術(shù)。在外周血管穿刺介入治療房間隔缺損技術(shù)已經(jīng)非常成熟的今天，再選擇這種方法似乎有點得不償失。2010年03月02日12096
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王振先主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 兒內(nèi)科 所謂房間隔缺損，是指左右心房間出現(xiàn)一個異常交通，正常情況下，我們的左右心房是互不相通的。房間隔缺損（atrial septal defect， ASD）中，左向右分流量主要決定于缺損的大小和左右室的順應(yīng)性。由于右室的順應(yīng)性大于左室，因此存在左向右分流。心臟增大的程度能夠反應(yīng)分流的程度，在心房水平存在左向右分流，右房、右室和右主肺動脈及其分支的血流量增多，因此他們均擴(kuò)大。這些可反應(yīng)在X線胸片上，表現(xiàn)為右房、右室和右主肺動脈增大，同時顯示肺血流量增加。注意道左房不大，這是因為增加的肺靜脈血并不停留在左房，而是又分流至右房。左房不大有利于房間隔缺損與室間隔缺損的鑒別。 擴(kuò)張的右室使右室的除極時間延長，因為傳導(dǎo)束因心室的擴(kuò)大而延長，從而產(chǎn)生右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB），在心電圖上V1呈rsR型，但RBBB并非真的存在傳導(dǎo)束的阻滯。如果QRS波的時間不延長，則在心電圖上。ASD表現(xiàn)為輕度的右室肥厚（RVH）。因此，RBBB和輕度的RVH是ASD患兒常見的心電圖表現(xiàn)。 ASD的心臟雜音并非由于心房間的分流。因為心房間的壓力階差非常小，分流存在于整個心動周期中，即在收縮期和舒張期均有分流，該分流無雜音產(chǎn)生。ASD的心臟雜音來源于肺動脈瓣，由于RV血容量增多，從而產(chǎn)生肺動脈瓣的相對狹窄而產(chǎn)生雜音，該雜音為收縮期雜音。由于有增多的血流流經(jīng)三尖瓣從而產(chǎn)生三尖瓣的相對狹窄，形成了三尖瓣區(qū)的舒張期雜音。第二心音的固定分裂，是ASD的典型的體征，部分是由于RBBB造成，此外，比較大的心房間分流使體循環(huán)回流至右心房的血流量因呼吸的影響而波動消失，這導(dǎo)致在整個呼吸周期靜脈回流至右心房的血流量均較大，從而第2心音分裂固定。 ASD的患者在兒童期很少會發(fā)生充血性心力衰竭（CHF），即使存在比較大的分流，肺動脈壓會很長時間保持正常。而不發(fā)展為肺動脈高壓，因為由于不存在體循環(huán)壓力向肺循環(huán)的直接傳導(dǎo)，肺動脈可較好的耐受肺血流的增多。然而，CHF和肺動脈高壓最終會在30~40歲左右出現(xiàn)。那么，房間隔缺損的自然病程怎樣？也就是說不治療會怎樣？（1）房間隔繼發(fā)孔缺損的自然閉合率整體上為87%。在3各月以前診斷的缺損《3mm的房間隔缺損在1歲半內(nèi)可100%的自然閉合；缺損在3~8mm的房間隔缺損在1歲半內(nèi)有80%以上的可自然閉合；缺損在8mm以上者很少有自然閉合者。 （2）大多數(shù)房間隔缺損的兒童一般無癥狀，亦不影響活動，在嬰兒可出現(xiàn)心力衰竭，但非常少見。 （3）如果未經(jīng)治療，充血性心力衰竭和肺動脈高壓將在成人的20或30歲左右發(fā)生。 （4）無論是否手術(shù)治療，房性心律失常（房撲或房顫）可在成人時出現(xiàn)。 （5）單純的房間隔缺損不會出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎，因此如果無其他合并畸形，不用預(yù)防性治療。 （6）腦血管意外，由于房間隔缺損引起成的矛盾性血栓造成的腦血管栓塞是比較少見的并發(fā)癥。那么，家有房間隔缺損兒童該如何治療？對于小于8mm的房間隔缺損，2歲以前可不必治療，等待其自然愈合，如2歲后仍不能愈合可考慮治療。對于大于8mm的房間隔缺損，如無癥狀，也可等到2歲左右在治療，如癥狀明顯，經(jīng)常的肺炎，影響發(fā)育，則應(yīng)盡早治療。過去，房間隔缺損的治療主要靠外科手術(shù)，進(jìn)行修補或直接縫合。條件好的醫(yī)院成功率很高，總死亡率在2%左右。費用一般在1~3萬，北京、上海費用較高。近年來，先天性心臟病的介入治療獲得了飛速發(fā)展。目前，許多先天性心臟病已替代外科手術(shù)成為首選治療方案。象肺動脈瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、主動縮窄、動脈導(dǎo)管未閉等，已成為首選治療方案。小型室間隔缺損也已經(jīng)在全國各地廣泛開展。且費用已接近外科手術(shù)，有的已低于外科少術(shù)。心臟病介入療法，是將狹窄的心臟通道擴(kuò)開或用特殊的材料將異常的心臟通路堵塞來治療心臟病的非手術(shù)方法。20世紀(jì)六十年代開始開展，近年來發(fā)展很快，使許多病人免除了手術(shù)的痛苦。1.方法簡便：心臟介入治療被稱為不需開刀的手術(shù)，僅需在大腿根處開一部需縫合的2-3毫米的小口，方法非常簡便。2.療效滿意：目前開展的多種介入手術(shù)，經(jīng)10余年的臨床觀察，手術(shù)效果良好，許多手術(shù)效果已明顯優(yōu)于開胸手術(shù)。3.痛苦?。航槿胧中g(shù)對病人損傷很小，順利的話，只需要1小時左右。4.美觀：由于介入手術(shù)不開胸，愈合后不留疤痕，取得很好的美觀效果。一、哪些兒童可以進(jìn)行心臟介入治療？1.球囊房間隔造口術(shù)2.肺動脈瓣狹窄：通過球囊導(dǎo)管將狹窄的肺動脈擴(kuò)開，療效確切3.主動脈瓣狹窄4.主動脈縮窄5.二尖瓣狹窄6.動脈導(dǎo)管未閉7.房間隔缺損8.室間隔缺損目前，我們已能開展上述任何手術(shù)，并取得巨大成功。其他象上海兒童醫(yī)學(xué)中心、北京阜外醫(yī)院、廣州心血管研究所等都做的非常好，也可就近治療。2008年03月01日15977
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