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2019年08月03日
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秦弦主治醫(yī)師 重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院江南分院 小兒內(nèi)科 不少寶媽對寶寶的便便格外關(guān)注，甚至仿佛是有一種執(zhí)念： 發(fā)現(xiàn)寶寶拉臭臭時：急忙端起便便，觀察形狀顏色、聞聞氣味，甚至要拍照記錄。 發(fā)現(xiàn)寶寶沒拉臭臭：仔細(xì)查詢寶寶吃過什么、上次拉是什么時候，到底是“攢肚”還是便秘？ 有的家庭甚至全家人圍在寶寶身邊，陪他便便、給他打氣，便便結(jié)束后還要歡呼慶祝。 確實，寶寶的便便是身體狀況的直接反映。 寶寶拉的好，證明飲食養(yǎng)育都合適，身體健康；拉的不好，說明可能吃錯了東西，或是疾病的征兆?？梢哉f，觀察好寶寶的屎尿，比每天絞盡腦汁的想給寶寶吃啥，對寶寶的健康成長更有用！ 可是，像上邊這些家長這樣，寶寶拉也著急，不拉也著急，是在是太累了？！ 其實，只要了解寶寶便便的“7形11狀”，就能輕松掌握寶寶的身體狀況啦！ 一、寶寶便便的7種形狀 寶寶便便的形狀可被分為7種類型： 第一、第二型表示有便秘； 第三、第四型是理想的便形，尤其第四型是最容易排便的形狀； 第五、六、七型則有腹瀉的可能。 二、“攢肚”和便秘的區(qū)別 從便便的形狀還能判斷出寶寶究竟是在“攢肚”還是便秘： ■ 攢肚的寶寶雖排便間隔長，但排便時無痛苦表現(xiàn)，排出的大便不干，是正常的黃色軟便、無硬結(jié)，能正常進(jìn)食，精神愉悅。 出生3~6周后，有些吃母乳的嬰兒甚至一周才大便一次，這也是正常的。因為母乳在嬰兒的消化系統(tǒng)里留下的固體殘渣很少。 一般來說，只要糞便仍然是軟的（不比花生醬硬），且寶寶各方面正常，體重穩(wěn)定增長、定時吃奶，就不必太擔(dān)心。 ■ 而便秘的寶寶，大便干結(jié)、排便困難，有的便秘寶寶會經(jīng)?？摁[，進(jìn)食不佳。 便秘通常出現(xiàn)在配方奶喂養(yǎng)的寶寶身上，或在添加輔食后。純母乳喂養(yǎng)的寶寶一般不會便秘，如果出現(xiàn)便秘現(xiàn)象，更有可能是其他原因引起的，而并非飲食因素。 二、寶寶便秘了怎么辦？ 1、第一次出現(xiàn)排便間隔長時，可先順時針按摩腹部，促進(jìn)腸道的蠕動。 2、給寶寶喂一點點水煮水果/蔬菜汁（如西梅、梨、胡蘿卜等）。 3、已經(jīng)開始吃輔食的寶寶需在日常飲食中添加一些高纖維食品，包括西梅、杏、李子、高纖維的蔬菜（葉子菜、胡蘿卜），以及全麥麥片和面包等。同時，高蛋白食物不要吃得過多。 4、增加飲水量。 5、鼓勵寶寶多爬多動，增加運動量。 6、在兒科醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。 7、極少部分寶寶排便困難與食物過敏不耐受有關(guān)，必要時回避過敏原。 若出現(xiàn)以下狀況家長就要注意了，盡快到兒科就診為宜。 非純母乳喂養(yǎng)的新生寶寶，大便質(zhì)硬，且排便少于每天一次。 足月后寶寶，大便質(zhì)硬，且三四天才排便一次。 任何年齡的孩子，大便體積大、又干又硬，且排便時伴有腹痛。 寶寶不排便便，且伴有嘔吐或腹脹。 大便表面或內(nèi)部帶血。 PS：家長注意，千萬不可擅自給寶寶服用任何類型的非處方緩瀉藥或軟便劑哦！ 三、寶寶便便的11種形態(tài) 1.奶瓣便 寶寶吃得略多，沒消化完就排出來了。 便便上白色類似固體奶的物體是未消化的蛋白質(zhì)或脂肪。 奶瓣便便較為常見，一般隨著寶寶的成長會逐漸消失。 2.綠便 可能是因為寶寶沒吃飽，腸道蠕動快，膽綠素染過之后，膽紅素還沒來得及給便便上色，就已經(jīng)排出來了。 也有可能是因為寶寶受涼，腹部腳部著涼讓腸蠕動加快，很可能是腹瀉的前兆，建議寶媽注意防范哦。 3.黑便 如果寶寶在服用含鐵藥物，吃了豬血、豬肝等含鐵高的輔食，或者媽媽乳頭破損，寶寶吸進(jìn)媽媽乳頭里的血，就可能出現(xiàn)黑便。 如果沒有吃這些食物卻排出了黑便，首先考慮高位消化道出血。越靠近腸道出血，顏色越趨于紅色。 4.油狀便便 和腹瀉有一點區(qū)別：腹瀉是便便中水分大，油狀便便只是看起來更潤滑，在尿不濕上看著有邊緣感。 油狀便便多是因為媽媽吃得太油膩了，只要媽媽調(diào)整飲食，一般都會有所改善。 5.氣泡便便 便便上有沫沫，多是因為寶寶的糖代謝不完全，如乳糖不耐受；母乳寶寶喝的前奶多，營養(yǎng)少；淀粉類食物吃太多等。 建議寶媽可以抓起寶寶雙腿向上輕輕抬起，靠近小肚肚，幫助寶寶把多余的氣排出來。 6.食物殘渣便便 多半是便便中有葉子菜、玉米或者胡蘿卜，消化不良導(dǎo)致，把輔食再切碎些即可。 7.蛋花便便 便便味道通常會發(fā)酸，有淡黃色細(xì)條，像雞蛋湯一樣。 這是病毒性腸炎的表現(xiàn)，如輪狀病毒，若寶媽沒有提前意識到，很快就會出現(xiàn)水樣便便。 8.豆腐渣便便 大便完全不成形，黃綠色帶粘液，渣水分離。 這是霉菌性腸炎的表現(xiàn)，需要及時去醫(yī)院化驗。 9.灰白色便便 膽道堵塞，膽汁出不來，就會讓本該染黃的大便失去顏色感，即陶土色便便。 進(jìn)食牛奶過多或糖過少，產(chǎn)生的脂肪酸與食物中的礦物質(zhì)鈣和鎂相結(jié)合，形成脂肪皂，糞便也可呈現(xiàn)灰白色，質(zhì)硬，并伴有臭味。 如果大便出現(xiàn)灰白色，一定要盡快去醫(yī)院，不要繼續(xù)觀察啦！ 10.紅色便便 若不是吃多了西紅柿或紅心火龍果，就要當(dāng)心了！ 與黑色便便相同，紅色便便的顏色越鮮艷，越可能是腸道出血。 嬰兒便便帶血絲，有可能是過敏，也有可能是感染；果醬樣便便伴哭吵、嘔吐，可能是腸套疊哦，一定要及時就醫(yī)。 11.粘液便便 便便上像是帶著一層蠶絲衣，偶爾一次出現(xiàn)且寶寶沒有其他不適（發(fā)熱、腹痛、精神差等），不用擔(dān)心，多是因粘液沒有被消化導(dǎo)致。 但如果連續(xù)超過兩天出現(xiàn)，便中疑似有血（紅、暗紅、黑色便）或者有腥味，或出現(xiàn)嘔吐、腹痛、發(fā)熱等，就要去醫(yī)院檢查了。 總的來說 奶瓣便便，油狀便便，綠色便便，泡沫便便，食物殘渣便便，都是安全的； 白色便便，豆腐渣便便，蛋花便便，黑便/血便/果醬樣便便，一定要及時就醫(yī)！ 轉(zhuǎn)至湖北省婦幼保健院2019年07月08日3574
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2019年06月29日4672
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黃志恒副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 消化科 上次講了1例罕見的腹瀉病例（一個有趣的罕見嬰兒腹瀉病例），許多讀者很感興趣，讓我再講1例。我坐在G1974次動車上，一遍在電腦上打字，一邊望著窗外，田地里小麥綠油油的，油菜花黃燦燦的，一派春意盎然的景象。不明原因腹瀉這個小患者年齡3歲多，哈薩克斯坦族，來自新疆維吾爾族自治區(qū)。他名字太長了，我記得大家叫他“小布”。小布以腹瀉腹脹伴體重下降半年余”為主訴入院。小布大便稀，次數(shù)多，沒有粘液血絲，經(jīng)常有腹脹。小布爸媽身體都是很健康的，有1個姐姐也身體健康。第一次見到小布時，給我印象很深，他面黃肌瘦，口唇蒼白沒有血色，頭發(fā)稀疏，腦袋顯得特別大、眼窩凹陷，皮膚幾乎沒有什么脂肪。同事苦笑著說像個戰(zhàn)亂難民一樣。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診半年前，小布沒有明顯原因突然出現(xiàn)腹瀉，每天3-5次，還有腹脹，沒有肚子疼等。爸媽帶著小布去了烏魯木齊兒童醫(yī)院，看了2個月，效果不好，體重也由15kg降低到10kg。小布爸媽很著急打算換家醫(yī)院看看，于是帶著小布出院了。到了當(dāng)?shù)氐尼t(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，醫(yī)生化驗血、大便，做了許多檢查，考慮“低鉀血癥、營養(yǎng)性貧血、乙狀結(jié)腸冗長”。住院半個多月，還是沒有查清楚。小布腹瀉一天天加重，體重越來越輕了，不時出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。小布爸媽很著急，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生也束手無策，不知道該怎么辦？常常有人說，醫(yī)生連個拉肚子都看不好，確實是這樣，所以有個腹瀉叫做“難治性腹瀉”。上海就診就在小布爸媽“山重水復(fù)疑無路”的時候，有人建議他們到大上海試試，因為那里有一流的兒童專科醫(yī)院，不管是醫(yī)生水平還是檢測設(shè)備都很先進(jìn)。小布爸媽打聽了許多人，最后帶著小布到了我們醫(yī)院。由于小布慢性腹瀉，病情很嚴(yán)重，門診醫(yī)生抽血化驗發(fā)現(xiàn)小布有中度貧血，低鉀血癥、低鈉血癥、低蛋白血癥。門診醫(yī)生趕緊給小布輸了白蛋白、糾正了電解質(zhì)紊亂、貧血。為了進(jìn)一步診斷治療，給小布安排了住院。住院部的故事住院后，告病危、心電監(jiān)護(hù)、完善檢查，希望早點找到小布的病因。大便細(xì)菌培養(yǎng)、艱難梭菌、真菌等都是陰性，排除了細(xì)菌感染。血液巨細(xì)胞、EB病毒等和大便病毒檢查都是陰性的，排除了病毒感染。內(nèi)分泌、遺傳代謝科的醫(yī)生也會診了，檢查也是正常的，排除這些疾病。胃腸道腫瘤、結(jié)核等檢查指標(biāo)也是陰性的。診斷沒有了線索。小布還是每天腹瀉好多次。主管醫(yī)生讓小布禁食了，護(hù)士們幫助打了深靜脈，這樣可以輸注靜脈營養(yǎng)，促進(jìn)小布體質(zhì)恢復(fù)，還可以鑒別是分泌性腹瀉還是滲透性腹瀉。因為分泌性腹瀉，禁食后腹瀉不會好轉(zhuǎn)，滲透性腹瀉禁食后有好轉(zhuǎn)。上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房，詳細(xì)查看了小布的病史資料，說腹瀉分為感染性與非感染性的。目前小布沒有感染證據(jù)，重點還是非感染性腹瀉?？吹叫〔际澄镞^敏源陽性，說需要考慮食物過敏可能。由于小布有慢性腹瀉、低蛋白血癥需要考慮小腸淋巴管擴(kuò)張；此外炎癥性腸病需要鑒別診斷。我問小布低蛋白血癥是什么原因呢？上級醫(yī)師說，小布低蛋白血癥主要有3個原因：第一與營養(yǎng)不足攝入不足；第二與慢性腹瀉引起營養(yǎng)吸收不良；第三與肝功能異常蛋白合成不足有關(guān)；小便蛋白檢查正常的，所以不支持腎臟丟失蛋白。建議小布病情穩(wěn)定后盡快做一個胃腸鏡檢查，尋找可能的線索，必要時可以行基因檢測。記得我的帶教老師常常對我說“小兒消化科就像警察破案一樣”。有了線索小布病情穩(wěn)定了，內(nèi)鏡室醫(yī)生給小布做了胃腸鏡。胃鏡發(fā)現(xiàn)小布十二指腸球部絨毛低鈍，腸鏡通過回盲部進(jìn)入小腸，發(fā)現(xiàn)小腸絨毛也低鈍。我們請教上級醫(yī)師，上級醫(yī)師說，小腸絨毛主要與營養(yǎng)物質(zhì)吸收有關(guān)。目前小腸絨毛低鈍，需要考慮小腸絨毛發(fā)育相關(guān)的疾病，比如微絨毛包涵體病、簇絨腸病、乳糜瀉等。建議送送小腸絨毛的病理檢查，同時再查一下乳糜瀉抗體。我在后面一邊聽，一邊刷刷的記錄著。水落石出一周后上級醫(yī)師又查房。這時候，小布深度水解奶粉紐肽特喂養(yǎng)，腹瀉已經(jīng)有所好轉(zhuǎn)。這時候胃腸鏡病理報告出來了“乳糜瀉”可能。送到蘇州何銳的化驗也回來了，乳糜瀉抗體全套陽性，HLA-DQ2陽性。再次支持乳糜瀉。我們過去問診時一個忽略的問題，小布是少數(shù)民族，經(jīng)常有吃麥類食品的習(xí)慣。我突然恍然大悟！小布原來得了乳糜瀉。乳糜瀉是什么東東？乳糜瀉是一種免疫介導(dǎo)的腸病，由于進(jìn)食含麥膠的食物，例如黑麥、小麥、大麥等谷物蛋白誘發(fā)的食物過敏反應(yīng)。谷物蛋白過敏可以引起腹脹、腹瀉等多種癥狀。如果糞便中有未消化的脂肪時，大便會偏白，偏油，惡臭；如果大便有糖類時，會發(fā)酸泡沫多。乳糜瀉有以下癥狀：1.缺鐵性貧血；2.反復(fù)腹痛、腹脹；3,反復(fù)腹瀉 ；4.個子低；5.青春期延遲；6.低蛋白血癥；7.便秘；8.神經(jīng)、精神異常；世界上最牛逼的醫(yī)學(xué)雜志《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》曾報道1例以精神異常起病的乳糜瀉。9.皮膚角化、關(guān)節(jié)炎目前對于乳糜瀉病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)廣泛采納的是上圖的Marsh分類方法。主要病變是絨毛萎縮，絨毛變短，甚至是變平，上皮細(xì)胞內(nèi)有淋巴細(xì)胞的浸潤。從本例患者的病理結(jié)果上來看，其回腸末端的損害比近端小腸的輕，也是符合乳糜瀉病理表現(xiàn)的。如何治療？去麥膠飲食，避免進(jìn)食包含小麥、黑麥、大麥及相關(guān)的食物，飲食需要終生堅持。對于有缺鐵、葉酸、維生素B12等缺乏者需要定期補(bǔ)充。對于腹瀉癥狀嚴(yán)重者，可用糖皮質(zhì)激素治療，可迅速緩解癥狀?？祻?fù)出院在我們的精心治療下，小布停了靜脈營養(yǎng)，完全改為深度水解配方飲食，體內(nèi)電解質(zhì)正常了，低蛋白血癥也糾正了。1周后小布終于康復(fù)出院，一家人露出了久違的笑容。牛逼不是吹的，火車不是推的，為我們的同事點個贊。哈哈哈！最后乳糜瀉發(fā)病率很低，碰到小兒難治性腹瀉時不妨考慮一下這個病。參考文獻(xiàn)：uptodate 、中華兒科雜志等2019年05月13日7423
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黃志恒副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 消化科 寶寶腹瀉三月初某天，我坐門診，嗓子有點不舒服于是戴個口罩。這時推門進(jìn)來了一個福建的家長帶著一歲左右的男嬰。家長著急地說：“孩子這三個多月不知道什么原因，突然拉肚子，每天好多次，不想吃東西，腿也有點腫，肚子有點漲?！彼麄冊诋?dāng)?shù)貎嚎瓶戳撕镁?，沒有找到原因，聽人說上海的兒科醫(yī)院水平比較高，于是就坐飛機(jī)來了。接著，家長不滿地說：“我昨天看過你們科了，昨天有個男醫(yī)生讓我寶寶做胃鏡。您說我家寶寶腹瀉，又不是胃病，為什么要做胃鏡呢？”周圍的患兒家長們聽到了，都露出吃驚的表情，議論紛紛。甲說：“腹瀉做胃鏡，呵呵！”乙說：“寶寶那么小做胃鏡，太遭罪了！”丙說：“現(xiàn)在的醫(yī)生就喜歡過度檢查?！?.....讓我看看我讓這個孩子躺在檢查床上，仔細(xì)地進(jìn)行體格檢查。發(fā)現(xiàn)孩子沒有特殊的面容，面色有點蒼黃，精神還不錯，心肺聽診沒有什么問題，肚子比較脹，兩個腿也很腫。因為反復(fù)拉肚子，屁股的皮膚都爛了。我打開孩子的腹部B超，有中等量的腹水。我打開孩子的化驗單：血常規(guī)：血紅蛋白87g/L(正常值110-160g/L),存在貧血；淋巴細(xì)胞比例比較低（正常值50-70%）。生化白蛋白27.5g/L(正常值40-55g/L)，免疫球蛋白也很低。存在低蛋白血癥。我給孩子家長說到：“低蛋白血癥一般分為肝臟合成白蛋白不足，或者白蛋白吸收障礙，或者排泄白蛋白過多，或者慢性疾病等消耗掉了?！?.孩子肝功能正常的，所以不存在白蛋白合成問題。2.尿液化驗和腎功能是正常的，所以不存在白蛋白從小便排出來的問題。3.孩子目前炎癥性腸病、腸結(jié)核等不像、也沒有反復(fù)感染，可以排除慢性消耗性疾病。4.目前可能存在腸道蛋白丟失。原來是這個病我說：你們可能存在蛋白從腸道丟失的可能，為了孩子疾病早日診斷清楚，早日對癥治療，您還是去做胃鏡吧?！奔议L聽了我的話去做胃鏡了。過了半小時，孩子胃鏡做好了，家長忐忑不安第把胃鏡報告遞給我。我打開胃鏡報告：“小腸淋巴管擴(kuò)張癥可能。”我說：“你看看，孩子的病因找到了，小腸淋巴管擴(kuò)張癥。由于孩子小腸淋巴管擴(kuò)張，白蛋白等營養(yǎng)物質(zhì)不能從小腸吸收，都順著大腸從大便里面排了出來,所以腹瀉、低蛋白、腹水等。”小腸淋巴管擴(kuò)張癥是因腸道淋巴回流受阻和淋巴管內(nèi)壓力升高，引起淋巴液從小腸黏膜或淋巴管滲漏，造成低蛋白血癥、乳糜瀉、乳糜性腹水、外周淋巴細(xì)胞減少的臨床綜合征，是一種較少見的消化系統(tǒng)疾病，也是引起蛋白質(zhì)丟失性腸病的代表性疾病。這個病咋引起的？孩子爸爸說：“怪不得孩子腿腫、拉肚子。那么這個病怎么引起的呢？”我說：“原因比較復(fù)雜，有原發(fā)性有繼發(fā)性的。原發(fā)性的大多與基因有關(guān)；繼發(fā)性的與免疫炎癥反應(yīng)、腫瘤等壓迫淋巴管，結(jié)核、寄生蟲引起的淋巴管炎癥或者堵塞等。”我說：“胃腸鏡、膠囊內(nèi)鏡可以發(fā)現(xiàn)小腸擴(kuò)張的淋巴管，表現(xiàn)為白色的突起或者斑點，呈“雪花樣”。膠囊內(nèi)鏡小腸雪花樣病變對于繼發(fā)性小腸淋巴管擴(kuò)張，有的醫(yī)院還可以做小腸淋巴管核素造影，發(fā)現(xiàn)病變的部位。病變部位如果送到病理科檢查，顯微鏡下可以看到擴(kuò)張的淋巴管?！比绾沃委?？孩子爸爸發(fā)愁地問：“小腸淋巴管擴(kuò)張癥如何治療？孩子有救嗎？”我微笑地說：“不要擔(dān)心，只要按時就診，患這個病的孩子是可以結(jié)婚生子的。白蛋白很低的時候，我們可以補(bǔ)充白蛋白。營養(yǎng)豐富的低脂飲食，用中鏈三酰甘油（MCT）含量比較高的奶粉，比如紐肽特、藹兒舒等代替普通飲食中的長鏈三酰甘油。中鏈三酰甘油經(jīng)血液吸收，直接進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)，可降低腸道淋巴管壓力，減輕淋巴管擴(kuò)張。如果進(jìn)一步檢查找到淋巴管擴(kuò)張的部位，可以手術(shù)治療?！甭犞业脑?，孩子爸爸這才面色緩和起來，說：“謝謝您！我明白了。我錯怪昨天的醫(yī)生了?！蔽覐?qiáng)忍住笑，把口罩取了下來，說：“沒事，沒事，昨天醫(yī)生是我，昨天太忙了，沒有和您講清楚。”孩子爸爸一下子目瞪口呆，然后我倆都笑了起來。在互信的基礎(chǔ)上，后面的治療就順利多了。又來隨訪4月底家長又帶著孩子掛我號，看我門診。孩子明顯胖了，腹瀉已經(jīng)沒有了，腿也不腫了，血液白蛋白也正常了。一家人很開心，我心里也有說不出的自豪感。提示：小兒慢性腹瀉、低蛋白血癥時，需要當(dāng)心小腸淋巴管擴(kuò)張癥。參考文獻(xiàn)：1.小腸淋巴管擴(kuò)張癥的診斷與治療.臨床消化病雜志.2007.2.Primary intestinal lymphangiectasia.Orphanet Journal of Rare Diseases 20082019年05月13日3394
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鄭步峰副主任醫(yī)師 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 兒外科 導(dǎo)讀：大便是每位寶寶家長最關(guān)心的問題，孩子每次拉完大便，家長必定要看一下，是稠還是??？有奶瓣嗎？有泡沫嗎？怎么有紅顏色？怎么有菜泥？怎么這么臭？怎么一點都不臭？怎么一天拉好幾次？怎么好幾天不拉一次？哈哈，各種問題是否讓你已經(jīng)暈了，不要急，下面給大家講的清清楚楚的。文章前3條是大便基礎(chǔ)知識，4-6是顏色和氣味，7和8是嬰兒大便相關(guān)知識，9-12是奶瓣、泡沫、黏液、腹瀉問題。目錄一、大便是怎么形成的？二、大便量和次數(shù)與腸道疾病啥關(guān)系？三、大便的性狀-軟硬如何是正常？四、誰給大便染的色？五、異常大便的顏色（白、黑、血）六、大便的氣味七、嬰兒的大便是什么樣的？八、母乳和配方粉喂養(yǎng)寶寶大便有什么不同？九、大便中的奶瓣是什么？十、泡沫樣便意味著什么？十一、黏液便有問題嗎？十二、幼兒腹瀉（toddler's diarrhea）是什么？一、大便是怎么形成的？●食物入口后，被咀嚼切碎成小片，進(jìn)入胃腸內(nèi)，被胃液、胰液等各種消化液里含有的酶轉(zhuǎn)變成能溶于水的小分子物質(zhì)的過程，叫做消化。消化后形成食糜進(jìn)入小腸?！裨谛∧c內(nèi)，將以上小分子物質(zhì)（葡萄糖、氨基酸等）吸收到血液的過程，叫做吸收?！裥∧c吸收過營養(yǎng)物質(zhì)后，營養(yǎng)物質(zhì)和水分已經(jīng)被大部分吸收了，食物殘渣進(jìn)入大腸，大腸的主要功能是吸收剩余的水分，把大便變干。但大腸不僅有這個功能，還會在腸道菌群的作用下，產(chǎn)生維生素等有利于人體的物質(zhì)！還不止這些，腸道內(nèi)的菌群還能通過分泌些代謝產(chǎn)物，產(chǎn)生影響你的大腦，控制你的情緒，管理你是否肥胖，增強(qiáng)你免疫力等功能呢！●大腸內(nèi)的食物殘渣干燥后，最后經(jīng)過肛門排除。●這就是大便的一生，從進(jìn)口到最后排出，大約需要12小時。這幅圖超棒哦，從食物的消化、吸收講解了大便的形成，既科學(xué)，又形象，呵呵。圖片來自《大便書》二、大便量和次數(shù)與腸道疾病啥關(guān)系？●正常次數(shù)是怎么樣的呢？沒有真正數(shù)據(jù)，只要你沒有感覺腹脹、腹痛，大便時舒服，大便是軟的，一天1次，2天1次，幾天1次，都是正常的?！衲c道上部疾病，排便次數(shù)減少，但一次量大；腸道下部疾病，排便次數(shù)多，但每次很少。解釋：這個很好理解，腸道上部是負(fù)責(zé)吸收的，營養(yǎng)物質(zhì)和大量的水（每天10-11L）都被吸收，而腸道下部是負(fù)責(zé)吸收大便中剩余的水（每天0.5L），雖然吸收水不多，但對大便成型很關(guān)鍵。如果腸道下部有問題了，吸收不了水了，導(dǎo)致便非常稀。那肛門也控制不住這種稀便啊，那可不就得排便啦。但這樣的稀便，每次不會很多，因為腸道上部已經(jīng)把大部分都吸收了。腸道上部有問題，那就是消化吸收食物不好，導(dǎo)致食物中殘渣非常多，這些殘渣一次性的到了下部腸道，肛門處還能控制住排便次數(shù)，但一次的量就非常多了。三、大便的性狀-軟硬如何是正常？●大便性狀就是大便是否成型，軟的還是硬的，水多還是少?！駨拇蟊愕男誀疃裕瑡雰菏呛隣畋?，下圖類型6所示的樣子，含水較多；隨著生長，含水量會減少，兒童和成人是香蕉狀便（就是下圖中的類型4，標(biāo)香腸樣的）是最適合的?！裣聢D是大便的性狀（布里斯托大便分類法），從類型1到類型7，性狀逐漸變稀。類型1-3提示大便較硬，需要注意便秘問題。類型4是大孩子和成人最好的便，類型5也是可以接受的。類型6是糊狀便，是以母乳或配方粉為主食的寶寶的便，圖7是腹瀉的便。●如果寶寶的大便是類型1，大便時候有難受表現(xiàn)，那可以診斷便秘啦。●如果1歲以上寶寶的大便是類型6、7這個樣子的，提示腸道功能不好，可能是一過性的，比如受涼后，腸道蠕動一過性增快導(dǎo)致的腹瀉；也可能是感染導(dǎo)致的腹瀉，需要注意下啦。圖片編譯至http://healthykidshappykids.com/四、誰給大便染的色？大便的顏色是糞膽素的顏色和食物被消化后的顏色混合而成的，主要是糞膽素的顏色。1.大家還記得下圖吧，黑框里面，在十二指腸內(nèi)，有個工人在給大便里加膽汁，這就是大便顏色的關(guān)鍵。●膽汁是在肝臟產(chǎn)生的，里面有膽紅素（黃色），膽紅素決定膽汁的顏色，所以肝膽汁是黃色的。肝膽汁形成后，進(jìn)入膽囊，在膽囊中濃縮后，形成深綠色的。膽汁最后從膽囊（綠色膽汁）和肝臟（黃色膽汁）排入腸道內(nèi)，以膽囊膽汁為主，見下圖。上圖是膽汁形成及排泄過程，可以看到，膽總管是由肝臟和膽囊的兩個管匯集而成的，所以，最終膽汁排入十二指腸的時候，包括兩部分膽汁，以膽囊汁為主?！衲懼瓌傞_始進(jìn)入腸道后，會把食糜染成黃綠色。隨著食物向下排，膽汁會變稀釋，顯出膽紅素的顏色，食糜會變黃?！裰?，食物殘渣進(jìn)入回腸下端和結(jié)腸，在細(xì)菌的作用下，膽紅素被還原成膽素原，膽素原是無色的，這時大便是應(yīng)該是灰白色的。這幅圖是最后形成的大便，但性狀和顏色與末端回結(jié)腸的大便相似●大便再往下走，到達(dá)腸下段的時候，膽素原被空氣中的氧氣，氧化成糞膽素，糞膽素是黃色的，這就是正常大便的顏色。2.食物的顏色：例如吃了綠葉菜，可能導(dǎo)致大便的顏色偏綠，這就是蔬菜被消化后，綠色的色素超過了吸收的能力，被當(dāng)成渣滓排出的結(jié)果，進(jìn)食鐵劑后，大便可以是綠色的，也可能是黑色的，是因為鐵在大便中，如果二價鐵多，就是綠色，三價鐵多，就是黑色。●所以，大孩子和成人，正常大便的顏色是黃色。如果您看到大便偏綠的，性狀正常，那想一下是否最近吃綠葉菜多，如果是的話，那不用擔(dān)心，也是正常的；如果大便是黑色的，性狀也沒問題，想下最近是否吃含鐵劑較多，例如吃動物血液等過多，如果是的話，也是正常的。●關(guān)于嬰兒大便的顏色，在下面嬰兒大便是什么樣子中講?！竦牵绻前咨?、帶血便，那就不要等啦，看下下面異常大便的顏色。五、異常大便的顏色（白、黑、血）●白色大便，也叫做白陶土樣大便，提示膽道有梗阻問題，膽紅素不能排到腸道中，不能把大便染黃。如果出現(xiàn)了白色大便，需要注意。膽道梗阻是比較危險的疾病，需要及早治療，為了讓大家了解到什么樣的便是白色便，不正常的便，臺灣出版了嬰兒大便比色卡，見下圖，其中1-6都是不正常的，7-9是正常的。如果大便是黑色的，近期又沒有吃富含鐵的食物或者顏色特別深的食物，那么要考慮是否有上消化道的出血，血液經(jīng)過消化道后，里面的鐵被氧化層三價鐵，呈現(xiàn)黑色。嬰兒補(bǔ)鐵后出現(xiàn)的黑便（圖片來自babycenter）●大便帶血如果看到大便帶血，新鮮血在大便里面混著，提示下消化道出血，如果鮮血在大便表面附著，提示肛裂，參看文章：兒童肛裂怎么辦？當(dāng)然，不是所有大便中紅色的物質(zhì)就是有血，有些寶寶吃了辣椒、甜菜后，大便中有紅色殘渣，看著也像血，但其實不是哦，如果家長不放心，帶著大便去檢驗下大便潛血實驗。上圖是牛奶蛋白過敏導(dǎo)致下消化道出血的大便（圖片來自babycenter）以上情況，如果排除了飲食問題，需要去醫(yī)院就診哦。關(guān)于便血的問題，因為內(nèi)容繁多，會另外寫一篇文章，到時仔細(xì)講。六、大便的氣味如果飲食均衡，正常的大便是沒什么味道的，如果出現(xiàn)：●臭味：吃的肉多—蛋白質(zhì)多，那么沒被消化吸收的蛋白質(zhì)進(jìn)入大腸后，在腸道菌群的作用下，分解成吲哚、氮、硫等，這些東西都是臭的?！袼嵛叮禾妓衔锵涣?，糖類在腸道內(nèi)被發(fā)酵，產(chǎn)生酸味?！窀癄€、腥臭味道：提示腸道細(xì)菌感染，尤其是痢疾桿菌（志賀氏菌屬）的感染。如果聞到寶寶大便出現(xiàn)魚腥味道，及時帶寶寶醫(yī)院就診。七、嬰兒的大便是什么樣的？●母乳喂養(yǎng)的嬰兒，大便多是糊狀的，金黃色或者淡綠色的，味道不臭，稍酸，每日1-7次或者1-2周一次（只要寶寶喂養(yǎng)正常，沒有腹脹表現(xiàn)，大便性狀好）都是正常的，大便見下圖。圖片來自babycenter●配方粉喂養(yǎng)的嬰兒，大便比母乳喂養(yǎng)的要稠些，次數(shù)較少，呈現(xiàn)淡黃色或者褐色，味道臭，有時出現(xiàn)奶瓣。大便見下圖：圖片來自babycenter●添加輔食后，大便會變得更稠些，但還是糊狀；顏色變得更深些，大便會有些臭味，見下圖。如果寶寶添加的淀粉類物質(zhì)過多，例如米粉，可能因為糖（淀粉就是糖）不能完全吸收，導(dǎo)致腸道內(nèi)糖多，糖會將腸道內(nèi)的滲透壓升高，就是變濃了，變濃后，就會把腸壁里的水吸到大便中，使大便變稀。圖片來自babycenter●剛開始給寶寶添加菜泥時，可能有大便中有少量菜泥出現(xiàn)表現(xiàn)，如果孩子大便性狀正常，就不提示腸道功能不好，而是腸道適應(yīng)菜泥的表現(xiàn)，過幾天就會好，大便見下圖；如果大便特稀，大量菜泥，提示吸收功能不好，晚些再添加菜泥。圖片來自babycenter八、母乳和配方粉喂養(yǎng)寶寶大便有什么不同？●母乳喂養(yǎng)的大便稍稀，因為母乳中含有乳糖多，乳糖進(jìn)入腸道后，多被乳糖酶分解利用，小部分未被分解的，要么留在腸道，要么被細(xì)菌分解變成乳酸，這些都可以導(dǎo)致腸道內(nèi)滲透壓升高，導(dǎo)致水向腸道內(nèi)移動，刺激腸道蠕動，導(dǎo)致大便稍稀，次數(shù)較多；●母乳喂養(yǎng)的大便有時綠色，因為大便排的快，帶著膽汁的顏色就排出來了，還有因為母乳喂養(yǎng)時，大便多呈現(xiàn)酸性，在此環(huán)境下，腸道菌群能氧化膽紅素變成淡綠素，膽綠素是綠色的；●奶粉喂養(yǎng)的奶瓣多因為奶粉中的蛋白質(zhì)（酪蛋白）多，原因見下面奶瓣的講解；●奶粉喂養(yǎng)的味道臭，也是因為蛋白質(zhì)多，未被吸收的，在腸道內(nèi)被細(xì)菌分解后產(chǎn)生氮氣、硫化物等，產(chǎn)生臭味?！衲谭畚桂B(yǎng)的顏色是淡黃色因為大便呈堿性，在此環(huán)境下，腸道菌群能還原一小部分膽紅素成膽素原，膽素原沒有顏色，所以黃色就變淡了。九、大便中的奶瓣是什么？●奶瓣就是寶寶大便中白色的顆粒狀、小塊或瓣狀物。在寶寶胎便排完，到3個月前比較常見?！衲贪晔鞘裁茨?？英文中奶瓣叫做milk curds，就是凝乳的意思。凝乳大家知道嗎？奶遇到酸后，凝結(jié)出來的就是凝乳，見下面的圖片，大便中的奶瓣，也是這東西：●奶瓣到底是什么呢？不同書有不同的說法，有的說是未消化的脂肪和鈣或者鎂結(jié)合后形成的皂塊。有的說是奶中酪蛋白的凝結(jié)物。但結(jié)合配方粉或者牛奶喂養(yǎng)的孩子比母乳喂養(yǎng)的孩子奶瓣多，而配方粉或者牛奶中蛋白（尤其是酪蛋白）比母乳多，脂肪不比母乳多，可以推論出，奶瓣應(yīng)該是酪蛋白凝結(jié)物，而不是脂肪顆粒?！翊蠹抑牢竷?nèi)有胃酸的，胃酸將蛋白變性，產(chǎn)生凝乳，就是奶瓣，這樣有利于消化。但如果奶瓣進(jìn)入腸道后，沒有被完全吸收，就跟著大便排出來了，就是大便中的奶瓣了。什么時候會消化不完全呢？常見是腹瀉的時候，所以大家經(jīng)常在孩子有稀便的時候發(fā)現(xiàn)奶瓣。奶瓣見下圖。圖片來自Zitelli and Ds Atlas of Pediatric.●上面的圖不刺激吧，下面看大圖啊。圖片來自網(wǎng)絡(luò).●奶瓣是不正常的嗎？◆新生兒胎便排除后，開始排自己消化母乳或者配方粉后形成大便，但孩子的腸道剛開始啟用，功能沒那么完善，加上吃多吃少的控制權(quán)多在母親這邊，通常會導(dǎo)致孩子吃多，導(dǎo)致腸道不能完全消化吸收蛋白質(zhì)，形成奶瓣。這不代表孩子腸道有問題，是腸道開始工作時，正常的適應(yīng)階段?！魪哪溉槲桂B(yǎng)改為配方粉喂養(yǎng)的孩子，出現(xiàn)奶瓣多，也是正常的，配方粉中蛋白質(zhì)，尤其是酪蛋白多，腸道一時沒能跟得上消化的步伐，出現(xiàn)點奶瓣也不為過啦?！羧绻麑殞毚蟊阋恢庇心贪辍⒋蟊爿^稀，但孩子生長、發(fā)育、飲食等都是正常的，可以繼續(xù)觀察；但如果孩子出現(xiàn)生長發(fā)育落后，需要去醫(yī)院檢查，這提示孩子消化功能有損傷。十、泡沫樣便意味著什么？泡沫樣便提示著大便中有氣體，氣體怎么來的呢？是沒被吸收的糖在大腸中發(fā)酵形成的，發(fā)酵時除了有氣體產(chǎn)生，還有酸味產(chǎn)生哦。大便見下圖。好些乳糖不耐受的寶寶大便會出現(xiàn)這種樣子。如果寶寶僅有幾次這種情況，不用太理會，自己就能調(diào)整好，如果腹瀉嚴(yán)重，伴有這種情況，母乳的寶寶需要服用乳糖酶。十一、黏液便有問題嗎？●粘液是腸道粘膜分泌的，具有形成一道屏障，防止異物進(jìn)入腸粘膜細(xì)胞；潤滑腸道，便于大便排泄的功能。正常時，大便中有黏液，但是因為少，肉眼是看不到的，當(dāng)黏液大量分泌，進(jìn)入大便中時，能出現(xiàn)較明顯的大便，如下圖：上圖可以看到大便中較厚的，果凍樣的大便，圖片來自網(wǎng)絡(luò).●如果寶寶出現(xiàn)黏液便，僅有數(shù)次，飲食、精神都是正常的，沒有腹痛，可能就是腸道受到一過輕度刺激后的反應(yīng)，屬于身體的自行調(diào)節(jié)，無需擔(dān)心?！衲鞘裁礃拥酿ひ罕阈枰⒁饽兀咳绻蟊阒杏醒?，或者膿液（腥臭味）；腹痛、腹脹；頻繁嘔吐，需要注意了。這是嚴(yán)重腸道疾病的表現(xiàn)?！舢?dāng)腸道被大量細(xì)菌侵襲的時候，腸粘膜被破壞，為了把這些壞東西沖走，會產(chǎn)生大量的黏液并且和細(xì)菌一起脫落到大便中；同時粘膜受損，產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)也會導(dǎo)致大量黏液產(chǎn)生，并且隨著炎癥進(jìn)程，黏液層脫落到大便中，所以，當(dāng)細(xì)菌感染的時候，會在腹瀉的同時，產(chǎn)生黏液便?！舢?dāng)腸道有克羅恩病或者潰瘍性結(jié)腸炎時，因為腸道粘膜已經(jīng)產(chǎn)生潰瘍了，會刺激性的產(chǎn)生大量的黏液，并且潰瘍處可能流血、排膿，導(dǎo)致黏液便、膿血便?！舸蠹矣袝r會發(fā)現(xiàn)在孩子便秘的時候，開始的時候是硬便，后面有軟便，可能還有黏液在最后；有時在硬便中間能看到黏液，這是腸道為了讓硬便容易排除而多分泌的，或者是便太硬啦，把黏液刮下來啦。圖片來自網(wǎng)絡(luò)十二、幼兒腹瀉（toddler's diarrhea）是什么？有些1-3歲幼兒，孩子發(fā)育正常，但經(jīng)常發(fā)生間斷的腹瀉，腹瀉多發(fā)生在白天，被叫做幼兒腹瀉。這與寶寶攝入大量的碳酸飲料有關(guān)，大量氣體會刺激胃腸道蠕動，導(dǎo)致大便次數(shù)增多。限制孩子飲用碳酸飲料，在食用中增加些脂肪，能治療這種腹瀉。參考文獻(xiàn)：[1].http://www.mayoclinic.org/stool-color/expert-answers/faq-20058080[2].布里斯托大便分類法（Bristol Stool Scale）[3].http://www.babycenter.com/[4].http://www.healthline.com/[5].診斷學(xué)第七版2017年04月20日9392
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黃志恒副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 消化科 原創(chuàng)2016-12-07黃志恒復(fù)旦兒科黃志恒又到了秋冬季節(jié)，消化科門診輪狀病毒腸炎的小朋友如雨后春筍一樣多起來了。家長們非常焦慮，恨不得自己替孩子生病，小朋友輸了液，吃了藥還是一天拉好多次，家長們很著急，不斷向我咨詢這方面的問題。今天黃哥以問答形式和大家聊聊輪狀病毒腸炎。一、小兒輪狀病毒腸炎有什么癥狀？小兒急性腹瀉常見是病毒，輪狀病毒引起的腹瀉最多，剛開始有感冒發(fā)熱癥狀，然后出現(xiàn)急性腹瀉，拉出黃色稀水便或雞蛋花樣大便，每天數(shù)次到幾十次不等，還伴有嘔吐等表現(xiàn)。二、小兒輪狀病毒腸炎嚴(yán)重嗎？輕型腹瀉一般問題不大，主要有嘔吐腹瀉等，1周左右慢慢痊愈。重型腹瀉，除了有嘔吐腹瀉外，還有明顯的脫水，電解質(zhì)紊亂，心肌炎、輪狀病毒性腦炎及全身中毒表現(xiàn)，容易危及生命導(dǎo)致死亡，需要及時到醫(yī)院就診。輪狀病毒腸炎有的癥狀輕，有的很嚴(yán)重，可能與感染的輪狀病毒不同的菌株有關(guān)。三、小兒輪狀病毒腸炎如何化驗？（1）需要新鮮大便，化驗輪狀病毒、腺病毒、乳糖等；由于該病毒有潛伏期，有時候1次不容易化驗出來。大便輪狀病毒陽性大便乳糖試驗陽性（2）如果有發(fā)熱、嘔吐等表現(xiàn)需要化驗血常規(guī)和C-反應(yīng)蛋白；（3）有的小朋友腹瀉脫水嚴(yán)重容易引起代謝性酸中毒、體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，需要做血氣分析等化驗，評價病情，避免不良后果。（4）嘔吐嚴(yán)重的小孩有時候需要拍片子或者做B超，排除腸套疊可能。腹瀉時腸蠕動增快，可能會把腸子套在一起。四、小兒急性腹瀉如何治療？主要是防治脫水（1）口服補(bǔ)液鹽：自從口服補(bǔ)液鹽問世以來，每年挽救了數(shù)萬腹瀉者的生命?？诜a(bǔ)液鹽目前已經(jīng)升級到第3代，口服補(bǔ)液鹽III無論口感還是效果與都大大提高了。口服補(bǔ)液鹽III治療腹瀉引起的輕、中度脫水，并可用于補(bǔ)充鈉、鉀、氯。能口服的首選口服補(bǔ)液鹽。（2）靜脈輸液：對小兒有惡心、嘔吐而口服困難的患者或者有嚴(yán)重脫水表現(xiàn)者，需要盡快輸液，改善體內(nèi)循環(huán)情況，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂情況。只有極少部分孩子需要輸液的。（3）蒙脫石散：起收斂作用，可以吸附毒素，減少腹瀉的次數(shù)。（4）益生菌：在調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡方面有重要作用，常見的益生菌有布拉氏酵母菌、雙歧桿菌、酪酸梭菌等，在治療小兒急性腹瀉方面療效顯著。（5）補(bǔ)鋅 腹瀉嚴(yán)重，時間久了，容易缺鋅。補(bǔ)鋅可以促進(jìn)腸道上皮細(xì)胞修復(fù)，改善腹瀉癥狀。五、小兒急性腹瀉家庭護(hù)理需要注意哪些？首先要注意精神是否不好，皮膚是否濕冷發(fā)花，眼窩是否凹陷、小便是否少等，如果出現(xiàn)這些情況及時就診，防止嚴(yán)重脫水危害生命。六、小兒急性腹瀉飲食需要注意哪些？（1）消化科醫(yī)生常說“if gut works, use it”，意思是如果胃腸道功能允許，盡量口服。小兒急性腹瀉能吃盡量吃，盡量不要禁食?？梢郧宓嬍?，不要吃太油膩的、生冷的食物。注意“清淡飲食不是天天喝白粥”。如果有嘔吐，喝奶喝水時，都要少量多次，先喝一口，不吐再喝兩三口，奶要由稀到稠由，由少到多。（2）奶粉要換嗎？如果平常喝的奶粉喝過后腹瀉多，可以考慮暫時選擇去乳糖奶粉或者補(bǔ)充乳糖酶；以上措施有利于減輕腸道負(fù)擔(dān)，促進(jìn)對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。七、小兒急性腹瀉如何預(yù)防？（1）秋冬小兒腹瀉高發(fā)季節(jié)，盡量避免到人群集中的地方去；（2）注意飯前便后飲食衛(wèi)生。小兒玩具盡量消毒。（3）注意不要隨地大小便。如果有感染性腹瀉，大便及時清理干凈，防治交叉感染。（4）由于小嬰兒輪狀病毒感染最多見，可以服用輪狀病毒疫苗，對預(yù)防小兒腹瀉方面有較好作用。休息時間公益科普 非常不容易，歡迎大家轉(zhuǎn)發(fā)黃志恒，主治醫(yī)師，兒科學(xué)博士，醫(yī)學(xué)科普愛好者擅長兒童腹瀉病的防治掃描二維碼 關(guān)注我的微信號2016年12月07日12692
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