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李小兵副主任醫(yī)師 上海市兒童醫(yī)院 心胸外科 心內膜炎主要系心瓣膜的炎癥。有感染性及非感染性（如風濕性、紅斑狼瘡性、類風濕性）兩大類。臨床上以感染性為主，多數(shù)由細菌感染引起，故又稱細菌性心內膜炎。 感染性心內膜炎依其發(fā)病基礎，細菌毒力的不同，又分為急性與亞急性。但由于細菌毒力與人體抵抗力對比間常有個體差異，同一細菌在不同病人中可以有不同臨床差別，再加上近年來，抗生素的廣泛應用，兩者臨床表現(xiàn)，已無明顯界限，有時難以嚴格區(qū)分。 急性感染性心內膜炎 （Acute Infective Endocarditis） 病因 常因致病力強的細菌引起，以金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、流感桿菌、變形桿菌和大腸桿菌為多見。這些細菌毒力較強，起病急，病情重，常繼發(fā)于其他部位的感染，為全身感染的一部分，如腦膜炎、肺炎、血栓性靜脈炎等，有時伴有其他器官的轉移性化膿病灶。通常發(fā)生于正常心臟。 病理 急性感染性心內膜炎，50－60％發(fā)生于正常心瓣膜，瓣膜及腱索可有潰瘍穿孔，腱索斷裂及大而脆的贅生物，贅生物脫落為細菌栓子，導致栓塞及遷移性膿腫。 臨床表現(xiàn) 主要為：①敗血癥表現(xiàn)，起病急，進展快，有高熱，寒戰(zhàn)、乏力等中毒癥狀。②皮膚出血點及栓塞現(xiàn)象。③心臟表現(xiàn)，早期多無雜音，個別起病后短期內出現(xiàn)新的雜音并迅速變?yōu)楦哒{、粗糙、及出現(xiàn)心力衰竭。④葡萄球菌感染可并發(fā)肺膿腫、腦膿腫及其他遷移膿腫，表現(xiàn)為咳嗽，呼吸困難、抽搐、偏癱等。⑤白細胞增加，進行性貧血，多次連續(xù)血培養(yǎng)陽性率較高。 診斷及鑒別診斷 急性感染性心內膜炎，主要為敗血癥的臨床表現(xiàn)，尤其在心臟無雜音時，本病常為原發(fā)感染所掩蓋，易于漏診，對一周以上的發(fā)熱，需注意心臟聽診改變，皮膚出血點及栓塞現(xiàn)象。常需與流行性感冒、急性關節(jié)炎、急性化膿性腦膜炎、急性腎盂腎炎等鑒別。近年來，由于心臟外科學手術的進展和抗生素的廣泛應用，不典型或特殊類型的感染性心內膜炎有日漸增加之勢，如人工瓣膜置換術，血液透析或先心病矯正術后，均增加了心內膜感染機會，對手術后發(fā)熱患者，應提高警惕。 治療 本病預后取決于治療早晚，抗生素對原發(fā)細菌的控制能力，心臟瓣膜的損傷程度及患者的抵抗能力，金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、革蘭氏陰性桿菌等，由于細菌毒力強，可較快使感染的瓣葉損傷，在抗生素治療過程中若出現(xiàn)心力衰竭或原心力衰竭加重，出現(xiàn)新的雜音或雜音多變，有栓塞現(xiàn)象等，均為感染不能控制的征兆，需考慮更換抗生素。加強支持療法，改善一般情況后，爭取早日手術，延遲過久，病情可能進行性惡化，常喪失手術機會。 抗生素治療的具體細節(jié)同亞急性感染性心內膜炎節(jié)。 亞急性感染性心內膜炎 （Subacute Infective Endocarditis） 亞急性感染性心內膜炎遠較急性者為常見且重要。 病因 亞急性感染性心內膜炎多發(fā)生于風濕性心瓣膜病，如二尖瓣與主動脈瓣關閉不全，及某些先天性心臟病，如室間隔缺損，動脈導管未閉與二葉主動脈瓣等器質性心臟病。個別亦有發(fā)生于原無心臟病的基礎上，本病病原多為條件性致病菌，如草綠色鏈球菌、白色葡萄球菌、產鹼桿菌和腸球菌等。少數(shù)為霉菌感染，其中以念珠菌為多。感染途徑：草綠色鏈球菌感染常與口腔手術有關，腸球菌常發(fā)生于泌尿道手術或流產分娩后，葡萄球菌，革蘭氏陰性桿菌、霉菌感染常發(fā)生于心內手術后。 發(fā)病機理 口腔局部手術、流產、分娩或泌尿道手術，心臟手術或呼吸道感染，細菌均可進入血流，由于機體防御機制，多不產生危害。但當細菌附著在已有病損的心瓣膜或心內膜時，則局部有血小板，纖維蛋白的沉積，包繞細菌，形成贅生物，吞噬細胞對細菌難以發(fā)揮吞噬作用，當贅生物破裂、脫落、細菌多次釋放入血流，形成反復慢性菌血癥過程。 感染性心內膜炎有一定的好發(fā)部位，多發(fā)生于血流沖擊或局部產生渦流的部位，如二尖瓣關閉不全的心房面，主動脈瓣關閉不全的心室面，室間隔缺損的右心室面動脈導管未閉的肺動脈內膜面等。 亞急性感染性心內膜炎系慢性病程，贅生物上的細菌難以消滅，能長期生存，由于細菌毒力低，較少發(fā)生遷移性感染。 病理 基本病理變化有病損的心瓣膜或心內膜上有贅生物形成，贅生物由纖維蛋白，血小板及白細胞聚集而成，細菌隱藏于其中，該處缺乏毛細血管，較少吞噬細胞浸潤，因而藥物難以達到深部，且細菌難以被吞噬，此為細菌得以長期存在的原因。 贅生物所附著的瓣膜有炎性反應及灶性壞死，其周邊有淋巴細胞，纖維細胞及巨細胞浸潤。壞死細胞周圍有新生毛細血管，結締組織及肉芽組織，當炎癥消退，贅生物纖維化，表面為內皮細胞所覆蓋，經治療痊愈的病例，三個月才能完全愈合，未治愈的病例，愈合與炎癥反應交叉存在。贅生物大而易碎，脫落可致臟器及周圍動脈栓塞，如腎、腦、脾、腸系膜及四肢等，先心病并感染性心內膜炎病例，多并發(fā)肺栓塞，局部細菌滋長可使瓣葉產生潰瘍或穿孔，腱索及乳頭肌斷裂及細菌性動脈瘤。抗原－抗體復合物在腎血管球沉積，可發(fā)生腎血管球性腎炎，由于免疫反應引起小動脈內膜增生，阻塞及小血管周圍炎，表現(xiàn)為皮膚及粘膜的淤點，發(fā)生于手指、足趾末端的掌面，稍高于皮面，有壓痛，5－15mm大小，稱奧氏（Osler）結節(jié)，后掌及足趾有數(shù)毫米大小的紫紅色斑點，稱為Janeway氏結節(jié)。 臨床表現(xiàn) 大多數(shù)病例起病緩慢，低熱、乏力、疲倦，少數(shù)起病急，有寒戰(zhàn)、高熱或栓塞現(xiàn)象，部分患者起病前有口腔手術，呼吸道感染，流產或分娩的病史。 一、全身性感染 發(fā)熱最常見，常呈原因不明的持續(xù)發(fā)熱一周以上，不規(guī)則低熱，多在37.5℃－39℃之間，也可為間歇熱或弛張熱，伴有乏力、盜汗、進行性貧血脾腫大，晚期可有杵狀指。 二、心臟表現(xiàn) 固有的心臟病的體征，由于贅生物的增長或脫落，瓣膜、腱索的破壞，雜音多變，或出現(xiàn)新的雜音。若無雜音時也不能除外心內膜炎存在，晚期可發(fā)生心力衰竭。當感染波及房室束或室間隔，可引起房室傳導阻滯及束支傳導阻滯，心律失常少見，可有早搏或心房纖顫。 三、栓塞現(xiàn)象及血管病損 （一）皮膚及粘膜病損 由感染毒素作用于毛細血管使其脆性增加而破裂出血，或微栓塞所引起?？稍谒闹云つw及眼鹼結合膜、口腔粘膜成批出現(xiàn)瘀點，在手指、足趾末節(jié)掌面可出現(xiàn)稍高于表面的紫或紅色的奧氏（Osler）結節(jié)，也可在手掌或足部有小結節(jié)狀出血點（Janewey結節(jié)），無壓痛。 （二）腦血管病損 可有以下幾種表現(xiàn)： ①腦膜腦炎 類似結核性腦膜炎，腦脊液壓力增高，蛋白及白細胞計數(shù)增加，氯化物或糖定量正常。②腦出血有持續(xù)性頭痛或腦膜刺激癥狀，系由于細菌性動脈瘤破裂引起。③腦栓塞 病人發(fā)熱，突然出現(xiàn)癱瘓或失明。④中心視網膜栓塞可引起突然失明。 （三）腎栓塞 最常見，約占1/2病例，有肉眼或鏡下血尿，嚴重腎功能不全常由于細菌感染后，抗原－抗體復合物在腎血管球內沉積，引起腎血管球性腎炎的結果。 （四）肺栓塞 常見于先天性心臟病并感染性心內膜炎的病例，贅生物多位于右心室或肺動脈內膜面，發(fā)病急，胸痛，呼吸困難，咳血，紫紺或休克。若梗塞面積小，也可無明顯癥狀。 此外，還可有冠狀動脈栓塞，表現(xiàn)為急性梗塞，脾栓塞有左上腹痛或左季肋部痛，有發(fā)熱及局部摩擦音。腸系膜動脈栓塞，表現(xiàn)為急腹癥，血便等。四肢動脈栓塞可有栓塞肢體蒼白發(fā)冷，動脈搏動減弱或消失，肢體缺血疼痛等。 實驗室及其他檢查 一、血培養(yǎng) 陽性可確定診斷，并為選擇抗生素提供依據(jù)。為了提供培養(yǎng)的陽性率，需注意以下幾點：①抗生素應用前，連續(xù)培養(yǎng)4－6次。②每次抽血量10ml，同時作需氧及厭氧培養(yǎng)。③培養(yǎng)時間要長，不少于三周。④培養(yǎng)結果陽性，應作藥敏試驗。 二、血象 有進行性貧血，白細胞計數(shù)正?；蛟龈摺? 三、血沉增快 四、尿常規(guī) 有蛋白尿及血尿，約1／3晚期病人有腎功能不全。 五、超聲心動圖 心瓣膜或心內膜壁有贅生物，及固有心臟病的異常表現(xiàn)。 診斷及鑒別診斷 早期診斷主要靠提高對本病的警惕，凡有器質性心臟病病人有不明原因發(fā)熱持續(xù)一周以上，需考慮本病的可能。并應立即連續(xù)送血培養(yǎng)及藥敏試驗。血培養(yǎng)陽性可確診本病及其病原。若多次血培養(yǎng)陰性，需注意風濕熱復發(fā)或左心房粘液瘤，非細菌性心內膜炎進行鑒別。只有心臟雜音，發(fā)熱，而血培養(yǎng)陰性，也需與長期發(fā)熱病如結核、布氏桿菌瘤、淋巴瘤、肝膿腫等鑒別。若出現(xiàn)出血點或栓塞現(xiàn)象雖對診斷本病有幫助，但多數(shù)已進入病的較晚期。 預后 本病預后和治療的早晚，抗生素對病原菌的控制能力，心臟瓣膜的損傷程度及患者抵抗力有關。術后發(fā)生的人工瓣膜感染，尤其是革蘭氏陰性桿菌和霉菌性感染預后最差。多次復發(fā)者預后不佳。 治療 一、抗生素的應用 選擇抗生素要根據(jù)致病菌培養(yǎng)結果或對抗生素的敏感性。由于細菌多被纖維蛋白，血小板所掩蓋，細菌位于贅生物的深層，抗生素只能通過血漿滲透進入贅生物。應用抗生素的原則：①選用殺菌劑，如青霉素、鏈霉素、先鋒霉素、萬古霉素等。②劑量要大。按體外殺菌濃度的4－8倍給藥。若作殺菌滴價測定，以患者血清二乘積稀釋加入血培養(yǎng)出來細菌，如1:8或更高滴價無菌生長，表示抗生素有效和劑量已足。③療程要夠。一般需4－6周，對抗生素敏感性差的細菌或有并發(fā)癥的頑固病例可延長至8周。④盡早治療。在連續(xù)血培養(yǎng)4－6次后即開始試驗治療，根據(jù)臨床特點及可能的感染途徑，致病菌可選用兩種不同抗菌譜的抗生素聯(lián)合應用。 二、藥物選擇 （一）致病菌不明確者 β－內酰胺環(huán)類抗生素（青霉素、頭孢霉素）和氨基甙類抗菌素（鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素）聯(lián)合應用對大多數(shù)細菌有殺滅作用，故可首先選用，先以青霉素G1000－2000萬單位靜脈滴注，鏈霉素每日1.0g肌注，有效時，可連續(xù)應用6周左右。若上述治療無效時，可改用苯甲異惡唑青霉素，每日6－12g或二甲氧苯青霉素，每日6－12g，靜脈滴注，亦可用萬古霉素每日2-3g，分4－6次靜脈注射，或靜脈滴注。頭孢霉素抗菌范圍較廣，對青霉素有耐藥性者亦可選用此類抗生素。第一代頭孢霉素對革蘭氏陽性球菌作用較強，第二、三代頭孢霉素除前述作用外對革蘭氏陰性桿菌也有較強的抗菌作用。如環(huán)乙烯胺頭孢霉素（先鋒霉素Ⅵ），復達新（頭孢它定）等，每日4－8g，分3－4次靜脈注射，西力欣（頭孢呋新），每日1.5-4.5g，分3－4次，靜脈注射。若血培養(yǎng)陽性，可根據(jù)藥敏情況調整抗生素種類和劑量。 （二）致病菌為革蘭氏陽性球菌時 ，可選用前述藥物聯(lián)合治療，在應用大劑量青霉素G時需注意①可加用丙磺舒以減慢青霉素由腎臟排泄，可使青霉素濃度提高4倍，對無明顯腎功能損害者，可予以丙磺舒每次0.5g，口服，每日3－4次。②青霉素G鉀鹽，每100萬單位含鉀離子39.1mg，大劑量應用時，需注意高血鉀。 （三）革蘭氏陰性桿菌感染，可參考表，亦可選用頭孢霉素。 （四）霉菌感染可用二性霉素，首次10mg加入液體中靜滴，后每次增加5－10mg/d，直到0.5-1mg/kg/d，總劑量達3.0g,共6周。大蒜液，5－氟胞嘧啶，密康唑或酮康唑均有一定作用，但療效均不如二性霉素。表3－6－1 革蘭氏陰性桿菌心內膜炎的抗生素治療致病菌抗生素（每日劑量，分2－3次靜注）療程（周）（1）大腸桿菌①氨芐青霉素6～8g+卡那霉素1～1.5g②氨芐青霉素6～8g +慶大霉素24～32萬u4～64～6（2）變形桿菌氨芐青霉素6～8g+卡那霉素1～1.5g4～6（3）肺炎桿菌先鋒霉素Ⅰ4～6g+慶大霉素24～32萬u4～6（4）綠膿桿菌①羧芐青霉素20～40g＋慶大霉素24～32萬u②羧芐青霉素20～40g妥布霉素150～250mg4～64～6（5）產鹼桿菌鏈霉素1.5～2g+氯霉素2g肌注6（6）厭氧桿菌林可霉素1.8～2.4g+氯霉素2g紅霉素1～1.5g＋氯霉素2g4～64～6（7）沙門氏菌屬氯霉素2g+增效磺胺*2g口服氨芐青霉素6g+增效磺胺*2g口服4～64～6 ＊增效磺胺系磺胺甲基異惡唑0.4g+ 甲氧芐氨嘧啶0.08g 合劑 一般用藥3－5天后，若體溫有下降，白細胞下降，心率減慢，說明治療有效，如經充分劑量抗生素治療仍無效果，則需停藥數(shù)天觀察，再送血培養(yǎng)。 贅生物存在是抗生素徹底控制本病的難點，但抗凝治療不能抑制贅生物形成，且療效也難上肯定，并有導致臟器出血的危險。 三、治愈標準及復發(fā) 治療后體溫恢復正常，脾臟縮小，癥狀消失者，在抗生素療程結束后的第一、第二及第六周分別作血培養(yǎng)，如臨床未見復發(fā)，血培養(yǎng)陰性，則可認為治愈。本病復發(fā)率約5－10％，多在停藥后6周復發(fā)，復發(fā)多與下列情況有關：①治療前病程長，②抗生素不敏感，劑量或療程不足，③有嚴重肺、腦或心內膜的損害。有上述情況者治療時抗生素劑量應增大，療程應延長，復發(fā)病例再治療時，應采取聯(lián)合用藥，加大劑量和延長療程。 四、手術治療 下述情況需考慮手術治療：①瓣膜穿孔，破裂，腱索離斷，發(fā)生難治性急性心力衰竭。②工人瓣膜置換術后感染，內科治療不能控制。③并發(fā)細菌性動脈瘤破裂或四肢大動脈栓塞。④先天性心臟病發(fā)生感染性心內膜炎，經系統(tǒng)治療，仍不能控制時，手術應在加強支持療法和抗生素控制下盡早進行。 預防 有風濕性瓣膜病或先天性心臟病，需注意口腔衛(wèi)生，及時處理各種感染病灶，施行手術或器械檢查前應給予抗生素預防。心內膜炎往往發(fā)生在術后兩周左右。2011年10月10日
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