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苗武勝主任醫(yī)師 西安醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 小兒骨科 骺板是兒童骨骺與干骺端間生長活躍的軟骨區(qū)，呈波浪狀薄板樣，具有縱向和橫向生長的功能。也是長骨生長發(fā)育過程中最薄弱環(huán)節(jié)，骨折、感染、腫瘤、輻射均會導(dǎo)致骺板損傷，其損傷可導(dǎo)致骨骺與干骺端之間形成骨性連接即骨橋，使骺板全部或部分提前閉合，造成肢體短縮和（或）成角畸形，影響兒童生長發(fā)育，治療上復(fù)雜棘手。如股骨和脛骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生生長停滯的為25-30%。骺板骨折比骨干和干骺端骨折愈合更快，因此一個骺板骨折再復(fù)位時間很短，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：對于外傷后3-5天的骺板部骨折不要再進(jìn)行手法復(fù)位。一般在外傷后約6個月左右可以從MRI上看到典型的骺板停滯的表現(xiàn)。骨骺損傷的分型：Salter-Harris Ⅰ型：1.Ⅰ型損傷，骨骺從干骺端完全分離而無骨折。Salter-Harris Ⅱ型：1.骨骺分離伴干骺端骨折，最常見( 48.2%)；2.骨折線通過生長板肥大細(xì)胞層，并累及干骺端。骨折片呈三角形（“角征”）；3.常見于橈骨遠(yuǎn)端，其次為肱骨和橈骨近端及脛骨下端；4.復(fù)位較易，預(yù)后常良好。Salter-Harris Ⅲ型：1.骨骺骨折，為關(guān)節(jié)內(nèi)牽拉力作用的結(jié)果，少見；2.骨折為縱行裂隙貫穿整個骨骺，通過生長板肥大細(xì)胞層直達(dá)骨骺邊緣；3.最常見于脛骨下端的內(nèi)、外側(cè)。Salter-Harris Ⅳ型：1.骨骺和干骺端骨折，較多見，占30.2%；2.骨折線呈縱行貫穿骨化中心、生長板及干骺端一部分；3.常見于10歲以下的肱骨外髁及年齡較大兒童的脛骨下端，易引起生長障礙和關(guān)節(jié)畸形。Salter-Harris Ⅴ型：1.骨骺板擠壓性損傷，罕見(1%)；2.多見于踝、膝關(guān)節(jié)；3.早期X線無異常改變，MR示生長板增寬，T2信號增高；4.常誤診為單純扭傷，最終可導(dǎo)致骨骺板早閉、生長停止、骨骼變形、關(guān)節(jié)畸形。處理原則：I、Ⅱ型損傷主要為閉合復(fù)位，石膏固定。Ⅲ、Ⅳ型損傷為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，要求恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整和骺板對位，常需手術(shù)治療。V型損傷早期診斷困難，對可疑病例應(yīng)局部制動3-4周，患肢免負(fù)重1-2個月。骨骺損傷治療的注意事項：閉合復(fù)位應(yīng)在麻醉下進(jìn)行，手法要輕柔，忌用暴力擠壓骺板復(fù)位，以免造成醫(yī)源性骺板創(chuàng)傷；I、II型損傷超過7～10天者不宜強(qiáng)行手法復(fù)位；切開復(fù)位不要剝離骺板周緣的軟骨膜，以免損傷Ranvier區(qū)軟骨細(xì)胞及血運，禁用器械撬壓骺板復(fù)位；內(nèi)固定用直徑小于2mm光滑骨圓針為宜，盡量垂直骺板插入。骨骺損傷的并發(fā)癥：1.生長紊亂：骺板早閉，骨橋形成，造成肢體畸形；2.生長加速：少見；3.關(guān)節(jié)功能障礙。骨骺損傷影響預(yù)后的因素：1. 骨骺損傷類型；2.年齡和生長潛力；3.解剖位置；4.處理方法。小結(jié)：1.對于兒童骨骺損傷，應(yīng)重視臨床檢查，避免漏診（必要時可拍健側(cè)X線片等進(jìn)行對照）；2.詳盡告知所有問題（生長擾亂、關(guān)節(jié)影響）；3.及早治療、正確評估、準(zhǔn)確復(fù)位、復(fù)位及術(shù)中避免副損傷的產(chǎn)生；4.合理、有效地固定；5.密切隨訪。2021年06月30日1881
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趙占波主治醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 骨科 一、疾病簡介：深圳市兒童醫(yī)院骨外科趙占波深圳市兒童醫(yī)院骨外科趙占波 肱骨髁上骨折（Supracondylar Fractures of the Humerus）是兒童和青少年最常見的肘關(guān)節(jié)骨折類型。它們占所有肘關(guān)節(jié)骨折的50%-70%，在3到10歲的兒童中最為常見。早期處理不當(dāng)可導(dǎo)致Volkmann攣縮，殘留畸形的高發(fā)生率和潛在的神經(jīng)血管并發(fā)癥使其成為肘部的嚴(yán)重?fù)p傷。二、病因：1、肘關(guān)節(jié)解剖學(xué)特點 肘關(guān)節(jié)是由肱骨、橈骨和尺骨組成的復(fù)雜關(guān)節(jié)，可以在三個平面上活動。肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)髁和外髁之間有一塊很薄的骨頭，由前面的冠狀窩和后面的鷹嘴窩組成。當(dāng)肘關(guān)節(jié)被動過伸時，尺骨鷹嘴的杠桿作用，伸展力使肱骨內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱產(chǎn)生骨折。類似地，肘關(guān)節(jié)屈曲損傷時，后側(cè)的外力導(dǎo)致鷹嘴窩骨折。由于肱動脈和正中神經(jīng)走形于肘關(guān)節(jié)前方，在鷹嘴窩上方橈骨神經(jīng)從后到前行走于肘關(guān)節(jié)外側(cè)，尺神經(jīng)穿過肱骨內(nèi)上髁后方，因此肘關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷常產(chǎn)生嚴(yán)重的長期并發(fā)癥。在嚴(yán)重移位的骨折中，骨折近端可穿過肱肌并挫傷、壓迫或刺破血管神經(jīng)束。2、損傷機(jī)制 肱骨髁上骨折多由高處跌落時產(chǎn)生的過伸或屈曲外力作用于肘關(guān)節(jié)的結(jié)果。通常，跌倒時手部著地肘關(guān)節(jié)過度伸展產(chǎn)生骨折，這種伸直型肱骨上骨折占所有髁上骨折的95%到98%。由于過度伸展損傷，骨折遠(yuǎn)端向后移位。屈曲型髁上骨折少見，發(fā)生率僅為2% - 5%。屈曲型髁上骨折的發(fā)生機(jī)制通常是對彎曲肘關(guān)節(jié)后側(cè)的直接打擊，從而導(dǎo)致骨折遠(yuǎn)端向前移位。3、分類 肱骨髁上骨折通常根據(jù)遠(yuǎn)端骨折塊的移位方向分為伸直型和屈曲型。Gartland根據(jù)骨折塊移位的程度，將伸直型骨折分為： I型 骨折不移位或發(fā)生輕微移位。II型 骨折斷端有成角畸形，僅有一側(cè)骨皮質(zhì)斷裂，通常是后側(cè)皮質(zhì)完好。III型 骨折斷端完全移位，前后側(cè)骨皮質(zhì)都斷裂。三、癥狀：疼痛骨折后患兒最先表現(xiàn)出來的癥狀無疑是疼痛，尤其是當(dāng)移動受傷的部位時，患者會覺得疼痛加劇，嬰幼兒則表現(xiàn)為哭鬧加劇，當(dāng)?shù)玫酵咨铺幹煤凸潭ê?，疼痛減輕，但在捫到時還是會出現(xiàn)壓痛。患肢拒動由于移動會加重疼痛，表現(xiàn)為受傷的肢體活動明顯減少。腫脹、瘀斑由于骨髓、骨膜及周圍的軟組織會受到損傷，位于其中的血管破裂，在骨折周圍易形成血腫、淤斑;而開放性骨折可能還伴有出血。外觀畸形骨折端移位嚴(yán)重，可發(fā)生肢體短縮、成角或彎曲等形狀改變。四、檢查：放射學(xué)檢查 肘部正側(cè)位X平片，可以確定骨折的存在，判斷骨折移位情況。五、診斷與鑒別： 兒童有手著地或肘部外傷史，肘部疼痛、腫脹、皮下淤斑，肘部處于半屈曲位，應(yīng)想到肱骨髁上骨折的可能。對于嚴(yán)重移位的骨折容易診斷，但需要同肘關(guān)節(jié)脫位及其他類似損傷鑒別，如肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離、Milch II型肱骨外髁骨折。肘關(guān)節(jié)脫位多見于大齡兒童，且多伴發(fā)肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折。肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離多見于2歲以下患兒。六、 治療：無移位骨折 單純前臂中立位石膏托固定3周。有移位的II型骨折 通常閉合整復(fù)，石膏托或經(jīng)皮克氏針固定。完全移位骨折 首選治療方法是微創(chuàng)治療，麻醉下予以閉合復(fù)位、經(jīng)皮克氏針固定，石膏托固定；切開復(fù)位指征，包括血管損傷，骨折復(fù)位后血運仍不恢復(fù)，開放性骨折，不可復(fù)位骨折或整復(fù)后對位不理想的骨折。七、并發(fā)癥：近期并發(fā)癥：血管損傷、神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征。遠(yuǎn)期并發(fā)癥：骨折畸形愈合（肘內(nèi)翻和肘外翻）、肘關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎。八、飲食與護(hù)理：飲食清淡，營養(yǎng)適當(dāng)，孩子骨折愈合比較快，通常不需要特意吃“加速骨折愈合”的食物或藥物。1. 患肢制動，避免劇烈活動及外傷。2. 注意石膏護(hù)理，密切觀察患肢末梢血運情況。3. 盡量少出汗，以減少針道感染、傷口愈合不良等風(fēng)險。九、預(yù)防： 中國疾病預(yù)防控制中心對北京、上海、廣州三城市兒童意外傷害狀況調(diào)查結(jié)果顯示，兒童意外傷害發(fā)生率最高的事件是跌落 (發(fā)生率為34.6%)；其次是碰傷、擠壓傷、扭傷、刺傷、交通事故和燒傷、燙傷。兒童意外傷害最常發(fā)生的地點，依次為：在家中，發(fā)生率為43.2%；幼兒園，發(fā)生率為22.8%；其余是發(fā)生在街道和公路上。受傷的兒童有近一半是在娛樂活動時，其次是體育活動時。 避免直接暴力。放好家中的沉重物品，以免孩子打翻；平時外出時，看護(hù)好孩子，注意孩子在路上的安全，避免孩子遭受機(jī)動車和非機(jī)動車的傷害。預(yù)防間接暴力。盡量避免孩子從高處摔下，摔傷或滑倒，導(dǎo)致骨折。走路和爬樓梯時，盡量避免孩子跌倒、摔傷。讓孩子盡量在軟的地面玩耍，比如草地、沙地或有塑膠的游樂場所；不宜讓孩子站在太高之處。參考文獻(xiàn)1、 實用小兒骨科學(xué) 第3版，主編 潘少川 人民衛(wèi)生出版社2、 Campbells Operative Orth0paedics ,11/E S.Terry Canale,James H. Beaty Elsevier Pte Ltd.3、 Tachdjians pediatric orthopaedics : from the Texas Scottish Rite Hospital for Children John A. Herring.—Fifth edition.2021年04月01日3504
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侯曉升副主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島) 小兒骨科 兒童肱骨髁上骨折，即使完全錯位的（如下面6個圖），在青島齊魯醫(yī)院小兒骨科，常規(guī)也不做CT檢查。 因為CT檢查輻射太大！尤其是對于兒童。 眾所周知，放射線進(jìn)入或穿透人體后，會對人體的組織細(xì)胞造成損傷，將來會誘發(fā)白血病、腦腫瘤等癌癥。 那么，CT的輻射到底有多大呢？ 一次CT的輻射劑量是普通四肢拍片的數(shù)百倍！ 而且CT對兒童造成的危害，要比成人更大，這是因為兒童處于生長發(fā)育期，細(xì)胞分裂、分化比成人活躍，組織器官對放射線更敏感。而且兒童的預(yù)期壽命更長，受到輻射后，被影響的年限更長，發(fā)生基因突變的風(fēng)險更大，誘發(fā)癌癥的可能性也就越大。 經(jīng)驗豐富的小兒骨科醫(yī)生，往往通過拍的普通片子，即可判斷是否發(fā)生了骨折、骨折的錯位方向以及如何治療。所以，對于兒童肱骨髁上骨折的明確診斷、制定治療方案，CT檢查往往是弊大于利的。 因此，對于即使是需要手術(shù)治療的兒童肱骨髁上骨折，CT也不應(yīng)該作為一項常規(guī)檢查！ 作為小兒骨科醫(yī)生，不僅要精通如何治療骨折，而且應(yīng)該懂得如何去保護(hù)孩子！原創(chuàng)作者：侯曉升醫(yī)生，主治醫(yī)師，青島齊魯醫(yī)院小兒骨科。2020年01月04日4320
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 小明今年5歲，活潑好動，天真爛漫，特別喜歡戶外運動，玩耍時摔了一跤，右手著地的一瞬間，手腕鉆心地疼，到醫(yī)院拍片后，醫(yī)生說：小明的手摔斷了，學(xué)名橈骨遠(yuǎn)端骨折，因為錯位并不嚴(yán)重，可進(jìn)行手法復(fù)位，然后石膏固定治療，小明媽媽同意了醫(yī)生的治療方案，并進(jìn)行了手法復(fù)位石膏固定，復(fù)位后拍片也顯示小明右手骨折的錯位已經(jīng)糾正了。但是醫(yī)生強(qiáng)調(diào)：小明需要按時復(fù)查，每個星期都需要來拍片，對此小明媽媽非常困惑，孩子的手已經(jīng)治好了啊，不是骨折已經(jīng)復(fù)位了嗎？為什么還要來拍片？并且是好幾次，網(wǎng)上說X線對身體有害，這樣對小明的影響豈不是很大？ 這種疑問很多家長都有，這種誤解其實是對小兒骨折的特點及治療方法不了解造成的，手法復(fù)位石膏固定只是骨折治療的第一步，此時，骨折斷端只是相互對合，并沒有愈合，沒有長到一起去，骨折后需要準(zhǔn)備2周左右時間骨頭才會開始生長，初步愈合的過程至少要1個月的時間，完全愈合要2-3個月左右，在這個過程中尤其是受傷后2周內(nèi)，即使是很輕微的外傷就會造成骨折端的再錯位，兒童天性好動，骨折后并不會過多在意，仍然會活動受傷的手，這使得兒童的骨折尤其容易發(fā)生再錯位，骨折后2周內(nèi)是再錯位的危險期，所以石膏固定后，第1周第2周時需要復(fù)查X片，從而了解骨折有無錯位，確保兒童骨折在良好的位置愈合，如果發(fā)生骨折錯位也可以及時發(fā)現(xiàn)及時處理，如果不及時處理導(dǎo)致骨折畸形愈合處理起來十分棘手，過早地拆卸石膏或者是功能鍛煉都是不可取的。另外，X線拍片所輻射出的射線劑量很小，1個月內(nèi)幾次拍片并不會對兒童造成健康影響。2019年09月17日2656
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戴進(jìn)主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 骨科 肱骨外髁骨折的定義肱骨外髁骨折是臨床上較常見的兒童肘部骨折，發(fā)病率僅次于兒童肱骨髁上骨折。由于骨折線經(jīng)過骨骺，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療要求解剖復(fù)位，因此多稱此類骨折為“必須手術(shù)性骨折”。 典型病例患兒張XX，因外傷致肘關(guān)節(jié)腫痛就診，查體示肘關(guān)節(jié)外側(cè)腫脹、壓痛、未及骨擦感。拍肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片顯示肱骨外髁干骺端骨折線，向關(guān)節(jié)面走行，骨折塊無明顯移位（圖1）。 問題一：該患兒有無骨折？該骨折的分型？該患兒X線片側(cè)位片可見肱骨外髁區(qū)域一較小的薄片狀干骺端骨折片，骨折線向滑車走行，無明顯移位。診斷為兒童的肱骨外髁骨折，分型根據(jù)骨折線走行方向診斷為MilchⅡ型，根據(jù)骨折塊的移位情況診斷為JakobⅠ型。 ★知識點一：兒童肱骨外髁骨折的分型Milch分型：根據(jù)骨折線的走行分為兩種類型，Ⅰ型臨床較少見，骨折線經(jīng)過肱骨小頭骨化中心。Ⅱ型較常見，骨折線經(jīng)過肱骨滑車（圖2）。 Jakob分型：該分型根據(jù)干骺端骨折塊的移位程度分為三種類型，對我們臨床治療的指導(dǎo)意義較大。Ⅰ型骨折無明顯移位，關(guān)節(jié)軟骨面完整。Ⅱ型骨折線累及關(guān)節(jié)軟骨面，骨折塊出現(xiàn)移位。Ⅲ型骨折塊完全移位伴旋轉(zhuǎn)（圖3）。 問題二：該骨折是否需要手術(shù)治療？兒童肱骨外髁骨折如明顯移位，關(guān)節(jié)面錯位，均需要手術(shù)治療。但該患兒關(guān)節(jié)面平整，是否需要手術(shù)？其難點主要是鑒別關(guān)節(jié)面軟骨是否斷裂，如軟骨完整即JakobⅠ型則可以保守治療，如軟骨面斷裂即JakobⅡ則需要手術(shù)治療。該患兒查肘關(guān)節(jié)核磁共振，發(fā)現(xiàn)骨折線未累及軟骨面，診斷JakobⅠ型肱骨外髁骨折，故行保守石膏固定。 ★知識點二：如何鑒別JakobⅠ型和JakobⅡ型肱骨外髁骨折？由于JakobⅠ型和Ⅱ型治療方法完全不同，故如何鑒別尤其重要。但由于關(guān)節(jié)軟骨X線片無法顯影，臨床上我們可以通過核磁共振和關(guān)節(jié)造影來觀察軟骨是否破壞。 方法一：核磁共振 上述患兒查MRI可見干骺端骨折線向下延續(xù)，但軟骨面完整，故診斷為JakobⅠ型（圖4）。 方法二：關(guān)節(jié)造影 該方法需要麻醉下進(jìn)行，適用于X線片骨塊有明顯移位，而關(guān)節(jié)面無明顯移位病例。如下例患兒，造影顯示骨折線未累及軟骨面，故行兒童的微創(chuàng)技術(shù)-閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定（圖5）。 ★知識點三：兒童肱骨外髁骨折的治療方法Jakob分型對治療有明顯的指導(dǎo)意義： JakobⅠ型：由于軟骨面完整，可行上肢管型石膏固定。 JakobⅡ型：如關(guān)節(jié)面平整，尺骨鷹嘴未出現(xiàn)外側(cè)移位，可行閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定。如關(guān)節(jié)面不平整，尺骨鷹嘴出現(xiàn)外側(cè)移位，則需要行切開復(fù)位克氏針固定或螺釘固定。 JakobⅢ型：骨折塊出現(xiàn)明顯移位和旋轉(zhuǎn)，需要切開復(fù)位克氏針或螺釘固定。術(shù)中為防止骨折塊再移位，固定克氏針夾角盡量大，如能超過60度最佳（圖6）。2019年04月22日6297
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