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苗武勝主任醫(yī)師 西安醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院 小兒骨科 骺板是兒童骨骺與干骺端間生長活躍的軟骨區(qū)，呈波浪狀薄板樣，具有縱向和橫向生長的功能。也是長骨生長發(fā)育過程中最薄弱環(huán)節(jié)，骨折、感染、腫瘤、輻射均會導致骺板損傷，其損傷可導致骨骺與干骺端之間形成骨性連接即骨橋，使骺板全部或部分提前閉合，造成肢體短縮和（或）成角畸形，影響兒童生長發(fā)育，治療上復雜棘手。如股骨和脛骨遠端骨折發(fā)生生長停滯的為25-30%。骺板骨折比骨干和干骺端骨折愈合更快，因此一個骺板骨折再復位時間很短，多數(shù)學者認為：對于外傷后3-5天的骺板部骨折不要再進行手法復位。一般在外傷后約6個月左右可以從MRI上看到典型的骺板停滯的表現(xiàn)。骨骺損傷的分型：Salter-Harris Ⅰ型：1.Ⅰ型損傷，骨骺從干骺端完全分離而無骨折。Salter-Harris Ⅱ型：1.骨骺分離伴干骺端骨折，最常見( 48.2%)；2.骨折線通過生長板肥大細胞層，并累及干骺端。骨折片呈三角形（“角征”）；3.常見于橈骨遠端，其次為肱骨和橈骨近端及脛骨下端；4.復位較易，預后常良好。Salter-Harris Ⅲ型：1.骨骺骨折，為關節(jié)內(nèi)牽拉力作用的結果，少見；2.骨折為縱行裂隙貫穿整個骨骺，通過生長板肥大細胞層直達骨骺邊緣；3.最常見于脛骨下端的內(nèi)、外側(cè)。Salter-Harris Ⅳ型：1.骨骺和干骺端骨折，較多見，占30.2%；2.骨折線呈縱行貫穿骨化中心、生長板及干骺端一部分；3.常見于10歲以下的肱骨外髁及年齡較大兒童的脛骨下端，易引起生長障礙和關節(jié)畸形。Salter-Harris Ⅴ型：1.骨骺板擠壓性損傷，罕見(1%)；2.多見于踝、膝關節(jié)；3.早期X線無異常改變，MR示生長板增寬，T2信號增高；4.常誤診為單純扭傷，最終可導致骨骺板早閉、生長停止、骨骼變形、關節(jié)畸形。處理原則：I、Ⅱ型損傷主要為閉合復位，石膏固定。Ⅲ、Ⅳ型損傷為關節(jié)內(nèi)骨折，要求恢復關節(jié)面平整和骺板對位，常需手術治療。V型損傷早期診斷困難，對可疑病例應局部制動3-4周，患肢免負重1-2個月。骨骺損傷治療的注意事項：閉合復位應在麻醉下進行，手法要輕柔，忌用暴力擠壓骺板復位，以免造成醫(yī)源性骺板創(chuàng)傷；I、II型損傷超過7～10天者不宜強行手法復位；切開復位不要剝離骺板周緣的軟骨膜，以免損傷Ranvier區(qū)軟骨細胞及血運，禁用器械撬壓骺板復位；內(nèi)固定用直徑小于2mm光滑骨圓針為宜，盡量垂直骺板插入。骨骺損傷的并發(fā)癥：1.生長紊亂：骺板早閉，骨橋形成，造成肢體畸形；2.生長加速：少見；3.關節(jié)功能障礙。骨骺損傷影響預后的因素：1. 骨骺損傷類型；2.年齡和生長潛力；3.解剖位置；4.處理方法。小結：1.對于兒童骨骺損傷，應重視臨床檢查，避免漏診（必要時可拍健側(cè)X線片等進行對照）；2.詳盡告知所有問題（生長擾亂、關節(jié)影響）；3.及早治療、正確評估、準確復位、復位及術中避免副損傷的產(chǎn)生；4.合理、有效地固定；5.密切隨訪。2021年06月30日
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苗武勝主任醫(yī)師 西安醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院 小兒骨科 孟氏骨折是指尺骨上1/3骨折伴上尺橈關節(jié)脫位，臨床少見。其本質(zhì)為尺骨骨折成角后上尺橈關系破壞，導致橈骨頭脫位，主要是由于直接或間接暴力導致。兒童由于缺乏自我保護意識，打鬧、嬉戲時容易跌倒，加上兒童環(huán)狀韌帶發(fā)育不完全，比較薄弱，當發(fā)生直接或者間接暴力時，更容易發(fā)生橈骨小頭脫位以及尺骨骨折。主要對患者進行手術治療，手術后需要進行一系列的功能恢復，使患者盡快恢復。該疾病經(jīng)過積極治療，一般可以治愈，少數(shù)會留有后遺癥。孟氏骨折臨床常見癥狀一般也是骨折脫位的典型癥狀，主要為前臂、肘部疼痛、腫脹，以及前臂旋轉(zhuǎn)受限、畸形或伴有骨擦音。因為骨折一般會有成角移位，所以會出現(xiàn)骨折的典型癥狀骨擦音。分型：伸直型(Ⅰ型)：較常見，多見于兒童，多為間接暴力所致，直接暴力作用于尺骨也可引起此類骨折。跌倒時，肘關節(jié)呈伸展或過度伸展，前臂旋前位，外力自肱骨向下傳導，手掌著地的反作用力向上傳導，致使尺骨上段發(fā)生骨折和橈骨小頭脫出環(huán)狀韌帶而向前外側(cè)脫位，骨折端同時向掌側(cè)及橈側(cè)成角移位。屈曲型(Ⅱ型)：多見于成年人，常見于間接暴力所致，跌倒時肘關節(jié)呈屈曲狀，前臂旋前位，外力通過肱骨干向下后方向所傳導，手掌著地的反作用力向上傳導致尺骨近端發(fā)生骨折，由于肘關節(jié)屈曲及向后的外力作用使肱骨小頭向肘后外側(cè)脫位，骨折隨之向背側(cè)橈側(cè)成角移位。內(nèi)收型(Ⅲ型)：多見于幼兒及年齡較小兒童，此類損傷常見于伸肘位的上肢處于內(nèi)收狀態(tài)跌倒或肘內(nèi)側(cè)受直接暴力所致。尺骨骨折多呈縱行劈裂或橫形劈裂，并向橈側(cè)成角畸形，橈骨小頭向橈側(cè)脫位。特殊型(Ⅳ型)：成人及兒童均可發(fā)生，但多見于成人，該損傷多數(shù)人認為系肘關節(jié)伸展位，損傷致尺橈骨雙骨折，骨折部位常出現(xiàn)在尺橈骨的中1/3或中上1/3處，同時造成橈骨小頭向前脫位。治療：需根據(jù)患者年齡及骨折情況等不同特點酌情加以處理，選擇不同的術式。兒童及幼兒骨折，絕大多數(shù)可用閉合復位治療。Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ型骨折閉合復位不能達到要求時尺骨切開復位，堅強內(nèi)固定，對于Ⅳ型骨折，應早期切開復位，尺橈骨均行堅強的內(nèi)固定。術后應長臂石膏托固定制動4~6周。其治療原則是根據(jù)患者不同的年齡和骨折的類型做針對性的治療。預后：由于孟氏骨折兼有骨折與脫位，治療較為復雜。如果在具體措施上不能兩者兼顧，則預后多不佳，已成為骨科臨床上一大難題。即便手術復位及內(nèi)固定，其療效亦往往難以十分滿意。對于部分患兒骨折愈合以后橈骨頭脫位導致的肘關節(jié)功能障礙，需要再次截骨手術治療。（完）2021年05月13日2477
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繆明遠副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學中心 骨科 題目兒童肱骨遠端髁間骨折（T型骨折）是否一定要切開復位？國家兒童醫(yī)學中心（上海） 上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心骨科繆明遠兒童肱骨遠端髁間骨折（T型骨折）是非常罕見的兒童肘部骨折，由于可總結經(jīng)驗的病例數(shù)恨少，目前沒有統(tǒng)一的治療指南。兒童肱骨遠端髁間骨折（T型骨折）一般都是由高能量損傷導致，典型損傷機制是屈肘狀態(tài)下從高處跌落，尺骨鷹嘴像楔子一樣撞擊肱骨遠端髁間，將肱骨遠端髁劈開。既往很多學者采用切開復位和堅強內(nèi)固定，長期隨訪發(fā)現(xiàn)術后存在明顯的肘關節(jié)僵硬或者活動受限。2019年在頂尖兒童骨科雜志JPO B（Journal of pediatric orthopaedics B ）的論文《Is open reduction necessary for pediatric T-condylar fractures of the humerus?》，描述了一組2010至2017年一組采用閉合復位+經(jīng)皮穿鋼針的術式來治療兒童肱骨遠端髁間骨折（T型骨折）的結果。這篇論文總結如下：1 閉合復位+經(jīng)皮穿鋼針是針對兒童肱骨遠端髁間骨折（T型骨折）優(yōu)異的選擇，雖然該論文病例數(shù)有限。2 技術要點：a）穿鋼針前用骨鉗夾住肱骨遠端內(nèi)外側(cè)髁維持復位；b）先穿橫向鋼針，這第一枚鋼針盡量平行肘關節(jié)面，盡量垂直肱骨遠端髁間骨折線，然后再交叉鋼針穩(wěn)定內(nèi)外側(cè)柱。參考文獻1 Is open reduction necessary for pediatric T-condylar fractures of the humerus?. J Pediatr Orthop B. 2019 Nov;28(6):515-519.2021年05月02日1346
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孫永建主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 兒童骨科 最近天氣晴朗溫度適宜，孩子們的戶外活動增加了很多。我出門診遇到的因為活動時受傷骨折的孩子也開始多了起來。前幾天出門診時，就遇到了一位青枝型骨折的孩子，孩子爸媽十分擔心，一直坐落不安。所幸經(jīng)過檢查孩子受傷不算太嚴重，兩位家長的心頭大石總算落地。青枝型骨折青枝型骨折是兒童最常見的骨折類型，也是兒童特有的一種骨折類型，多見于10歲以下兒童。青枝型骨折是指孩子發(fā)生骨折時，骨膜和骨皮質(zhì)發(fā)生斷裂而骨質(zhì)沒有折斷，骨折端移位不明顯?！扒嘀Α逼鋵嵤菍⒑⒆拥墓趋辣扔鞒芍参锏那嗄壑l，因為孩子的骨骼還處于發(fā)育時期，骨質(zhì)內(nèi)蛋白質(zhì)和骨膠原纖維含量豐富、鈣質(zhì)較少，骨頭外面包裹的骨外膜較厚。因此，孩子的骨骼比成人柔韌、脆性低，就像植物的青嫩枝條一樣柔韌而不易折斷。2021年04月19日2469
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潘源城主治醫(yī)師 福州市第二總醫(yī)院 小兒骨科 摘要：患者蘇小華，性別男，年齡9歲，診斷：左肱骨髁上骨折。治療醫(yī)院：福州市第二醫(yī)院（三甲）。治療方案：手術治療（閉合復位經(jīng)皮穿針固定）。治療效果：術后X線顯示骨折對位對線良好，予石膏固定治療；術后4周隨訪，X線顯示骨折愈合良好，門診給予拆除克氏針、石膏，逐步開始功能鍛煉；術后1年隨訪，X線顯示骨折愈合良好，未見明顯并發(fā)癥，雙上肢等長，正常體育活動鍛煉。廈門大學附屬福州第二醫(yī)院小兒骨科潘源城一、初識病人患兒因“跑步摔倒致左肘部疼痛、活動受限3小時”急診就診我院，急診檢查發(fā)現(xiàn)，患兒神清，心率120次/分，兩肺未聞及干濕羅音，腹軟，無壓痛反跳痛。左肘關節(jié)腫脹畸形，局部無明顯瘀斑，左上肢較對側(cè)短縮約1cm，肘關節(jié)壓痛，左上肢縱向扣擊痛陽性，肢端血運可，皮膚感覺正常，肘關節(jié)活動受限。余肢體活動、感覺、血運正常。脊柱生理彎曲存在，無畸形，棘突無壓痛、叩擊痛，運動自如。急診行拍片檢查，如下圖?？紤]診斷：左肱骨髁上骨折。二、治療過程肱骨髁上骨折在兒童骨折中發(fā)病率較高，容易畸形愈合，常合并血管神經(jīng)損傷。各種治療方法包括保守治療的選擇上，不僅要考慮患兒身體和精神上的負擔，還要考慮到父母的負擔。治療上必須盡可能獲得解剖復位以預防肘內(nèi)翻、肘外翻或屈伸活動喪失。依據(jù)骨折類型，有4種基本的治療方法：上臂側(cè)方皮膚牽引；過頭位骨牽引；閉合復位和經(jīng)皮穿針固定；切開復位和內(nèi)固定。Gartland分類法對決定肱骨髁上骨折采用何種治療方法非常實用：I型無移位；Ⅱ型有移位但后側(cè)皮質(zhì)完整；Ⅲ型有移位且無骨皮質(zhì)接觸。此分類法還描述了骨折移位是向后內(nèi)側(cè)移位或向后外側(cè)移位。無移位的Ⅰ型骨折閉合復位、管型石膏外固定治療獲得滿意的結果。Ⅱ型有移位的骨折，通過復位和外固定維持復位后的位置很困難。Ⅲ型有移位的骨折，向后內(nèi)側(cè)或者后外側(cè)移位，均無骨皮質(zhì)接觸，骨膜也可能剝離，復位相當困難。目前對于Ⅱ型、Ⅲ型肱骨髁上骨折的治療選擇，閉合復位經(jīng)皮穿針固定是首選治療方法，我們也是選擇該方法治療蘇小華患兒。三、治療的注意事項常見并發(fā)癥及應對措施1、血管損傷血管損傷為緊急問題。如果初診時即發(fā)現(xiàn)血管損傷應將患肢置于屈肘30自然位。計劃早期麻醉下復位，并行切開復位的準備。橈動脈搏動消失而毛細血管充盈良好時，無探查動脈的手術指征。如果在手術室中復位后血運仍不能恢復，應行肱動脈探查。切忌延誤，并告知血管外科醫(yī)生以應對意外情況。直接手術探査，不必行動脈造影。常見骨折端壓迫動脈，一旦解除，循環(huán)即恢復。偶爾需要動脈修補或移植。2、神經(jīng)損傷幾乎所有的神經(jīng)損傷可在傷后2周到4個月內(nèi)自然恢復。傷后6個月以內(nèi)不必探查神經(jīng)，但要經(jīng)常復查患兒，因為在等待恢復期間家屬需要不斷地得到安慰。肌電圖和神經(jīng)傳導等檢查并非必需。3、過伸畸形此畸形可隨時間逐漸改善。注意比較對側(cè)，此畸形多見于關節(jié)松弛兒童。單純過伸畸形無需手術矯正。但此畸形合并肘內(nèi)翻，可在截骨矯正時一并矯正。4、肘內(nèi)翻畸形 在保守治療中的常見，而行穿針固定的則少見。正常攜物角為外翻5～10，肘內(nèi)翻影響外觀并造成一些功能障礙，多為畸形愈合所致但精心治療可以避免。傷后肘關節(jié)一旦可以完全伸直，畸形便明顯。極少可經(jīng)骨塑形矯正，往往需行截骨手術矯正。四、治療效果1、術后X線顯示骨折對位對線良好，予石膏固定治療，X線如下圖。2、術后4周隨訪，X線顯示骨折愈合良好，門診給予拆除克氏針、石膏，逐步開始肘關節(jié)功能鍛煉，X線如下圖。3、術后1年隨訪，X線顯示骨折愈合良好，未見明顯并發(fā)癥，雙上肢等長，正常體育活動鍛煉，X線如下圖。五、生活的注意事項術后管理：術后左上肢石膏托固定3～4周。麻醉失效后，仔細檢查尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)功能。術后3～4周門診拆除克氏針、石膏，進行間歇性的肘關節(jié)主動伸展活動訓練。由醫(yī)生教會患兒和家長，如何在家中進行主動功能活動。但應避免被動活動和強力手法活動肘關節(jié)。否則，會使兒童產(chǎn)生恐懼，并減少肘關節(jié)活動范圍。六、感悟肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部損傷，血管神經(jīng)損傷和殘留的肘內(nèi)翻畸形是常見的并發(fā)癥，該損傷的治療在兒童骨折治療中具有挑戰(zhàn)性。對于無移位的Ⅰ型骨折閉合復位、管型石膏外固定治療獲得滿意的結果，然而Ⅱ型、Ⅲ型的骨折的治療首選方法是閉合復位經(jīng)皮穿針固定。術后上肢石膏托固定3～4周，骨折愈合后可予門診拆除克氏針、石膏，進行間歇性的肘關節(jié)主動伸展活動訓練。2021年04月18日1355
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趙占波主治醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 骨科 一、疾病簡介：深圳市兒童醫(yī)院骨外科趙占波深圳市兒童醫(yī)院骨外科趙占波 肱骨髁上骨折（Supracondylar Fractures of the Humerus）是兒童和青少年最常見的肘關節(jié)骨折類型。它們占所有肘關節(jié)骨折的50%-70%，在3到10歲的兒童中最為常見。早期處理不當可導致Volkmann攣縮，殘留畸形的高發(fā)生率和潛在的神經(jīng)血管并發(fā)癥使其成為肘部的嚴重損傷。二、病因：1、肘關節(jié)解剖學特點 肘關節(jié)是由肱骨、橈骨和尺骨組成的復雜關節(jié)，可以在三個平面上活動。肱骨遠端內(nèi)髁和外髁之間有一塊很薄的骨頭，由前面的冠狀窩和后面的鷹嘴窩組成。當肘關節(jié)被動過伸時，尺骨鷹嘴的杠桿作用，伸展力使肱骨內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱產(chǎn)生骨折。類似地，肘關節(jié)屈曲損傷時，后側(cè)的外力導致鷹嘴窩骨折。由于肱動脈和正中神經(jīng)走形于肘關節(jié)前方，在鷹嘴窩上方橈骨神經(jīng)從后到前行走于肘關節(jié)外側(cè)，尺神經(jīng)穿過肱骨內(nèi)上髁后方，因此肘關節(jié)周圍軟組織損傷常產(chǎn)生嚴重的長期并發(fā)癥。在嚴重移位的骨折中，骨折近端可穿過肱肌并挫傷、壓迫或刺破血管神經(jīng)束。2、損傷機制 肱骨髁上骨折多由高處跌落時產(chǎn)生的過伸或屈曲外力作用于肘關節(jié)的結果。通常，跌倒時手部著地肘關節(jié)過度伸展產(chǎn)生骨折，這種伸直型肱骨上骨折占所有髁上骨折的95%到98%。由于過度伸展損傷，骨折遠端向后移位。屈曲型髁上骨折少見，發(fā)生率僅為2% - 5%。屈曲型髁上骨折的發(fā)生機制通常是對彎曲肘關節(jié)后側(cè)的直接打擊，從而導致骨折遠端向前移位。3、分類 肱骨髁上骨折通常根據(jù)遠端骨折塊的移位方向分為伸直型和屈曲型。Gartland根據(jù)骨折塊移位的程度，將伸直型骨折分為： I型 骨折不移位或發(fā)生輕微移位。II型 骨折斷端有成角畸形，僅有一側(cè)骨皮質(zhì)斷裂，通常是后側(cè)皮質(zhì)完好。III型 骨折斷端完全移位，前后側(cè)骨皮質(zhì)都斷裂。三、癥狀：疼痛骨折后患兒最先表現(xiàn)出來的癥狀無疑是疼痛，尤其是當移動受傷的部位時，患者會覺得疼痛加劇，嬰幼兒則表現(xiàn)為哭鬧加劇，當?shù)玫酵咨铺幹煤凸潭ê?，疼痛減輕，但在捫到時還是會出現(xiàn)壓痛。患肢拒動由于移動會加重疼痛，表現(xiàn)為受傷的肢體活動明顯減少。腫脹、瘀斑由于骨髓、骨膜及周圍的軟組織會受到損傷，位于其中的血管破裂，在骨折周圍易形成血腫、淤斑;而開放性骨折可能還伴有出血。外觀畸形骨折端移位嚴重，可發(fā)生肢體短縮、成角或彎曲等形狀改變。四、檢查：放射學檢查 肘部正側(cè)位X平片，可以確定骨折的存在，判斷骨折移位情況。五、診斷與鑒別： 兒童有手著地或肘部外傷史，肘部疼痛、腫脹、皮下淤斑，肘部處于半屈曲位，應想到肱骨髁上骨折的可能。對于嚴重移位的骨折容易診斷，但需要同肘關節(jié)脫位及其他類似損傷鑒別，如肱骨遠端骨骺分離、Milch II型肱骨外髁骨折。肘關節(jié)脫位多見于大齡兒童，且多伴發(fā)肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折。肱骨遠端骨骺分離多見于2歲以下患兒。六、 治療：無移位骨折 單純前臂中立位石膏托固定3周。有移位的II型骨折 通常閉合整復，石膏托或經(jīng)皮克氏針固定。完全移位骨折 首選治療方法是微創(chuàng)治療，麻醉下予以閉合復位、經(jīng)皮克氏針固定，石膏托固定；切開復位指征，包括血管損傷，骨折復位后血運仍不恢復，開放性骨折，不可復位骨折或整復后對位不理想的骨折。七、并發(fā)癥：近期并發(fā)癥：血管損傷、神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征。遠期并發(fā)癥：骨折畸形愈合（肘內(nèi)翻和肘外翻）、肘關節(jié)僵硬、骨化性肌炎。八、飲食與護理：飲食清淡，營養(yǎng)適當，孩子骨折愈合比較快，通常不需要特意吃“加速骨折愈合”的食物或藥物。1. 患肢制動，避免劇烈活動及外傷。2. 注意石膏護理，密切觀察患肢末梢血運情況。3. 盡量少出汗，以減少針道感染、傷口愈合不良等風險。九、預防： 中國疾病預防控制中心對北京、上海、廣州三城市兒童意外傷害狀況調(diào)查結果顯示，兒童意外傷害發(fā)生率最高的事件是跌落 (發(fā)生率為34.6%)；其次是碰傷、擠壓傷、扭傷、刺傷、交通事故和燒傷、燙傷。兒童意外傷害最常發(fā)生的地點，依次為：在家中，發(fā)生率為43.2%；幼兒園，發(fā)生率為22.8%；其余是發(fā)生在街道和公路上。受傷的兒童有近一半是在娛樂活動時，其次是體育活動時。 避免直接暴力。放好家中的沉重物品，以免孩子打翻；平時外出時，看護好孩子，注意孩子在路上的安全，避免孩子遭受機動車和非機動車的傷害。預防間接暴力。盡量避免孩子從高處摔下，摔傷或滑倒，導致骨折。走路和爬樓梯時，盡量避免孩子跌倒、摔傷。讓孩子盡量在軟的地面玩耍，比如草地、沙地或有塑膠的游樂場所；不宜讓孩子站在太高之處。參考文獻1、 實用小兒骨科學 第3版，主編 潘少川 人民衛(wèi)生出版社2、 Campbells Operative Orth0paedics ,11/E S.Terry Canale,James H. Beaty Elsevier Pte Ltd.3、 Tachdjians pediatric orthopaedics : from the Texas Scottish Rite Hospital for Children John A. Herring.—Fifth edition.2021年04月01日3507
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張華東主治醫(yī)師 天津醫(yī)院 小兒骨科 在急診摔倒、扭傷的孩子家長往往不能理解或接受醫(yī)生要求石膏固定的囑托。那醫(yī)生為什么給孩子打石膏，打石膏有什么好處：一、腳踝扭傷問：孩子只是扭腳了，醫(yī)生為什么要給打石膏？答：兒童不同于成人之處在于韌帶的強度大于骺板，當踝部扭傷時骺板鈣化層在韌帶牽拉下分離多造成1型或2型骺損傷。石膏的固定可以為愈合提供良好的愈合條件。13歲，男，右外踝骨折史約1年余，今扭傷來診，右外踝壓痛，無明顯腫脹。X線未見明顯骨折，MRI可見外踝骺板高信號。11歲，男，扭傷來診外踝腫脹壓痛；X線可見外踝腫脹影，未見明顯骨折；MRI示外踝2型骺損傷。二、腕部損傷問：孩子只是摔了個“大馬趴”，醫(yī)生為什么要給打石膏？答：兒童不同于成人之處在于韌帶的強度大于骺板，沒有彎曲的青枝骨折不易發(fā)現(xiàn)；當腕部受到力的作用時骺板及周圍韌帶往往產(chǎn)生損傷。石膏的固定可以為愈合提供良好的愈合條件，同時可以緩解疼痛避免再次損傷。9歲，男，不慎摔倒右腕無明顯腫脹，輕壓痛外旋明顯；X線未見明顯骨折。三、尺骨鷹嘴問：孩子常摔腳也沒看醫(yī)生，片子上也沒有折為什么這一來要給打石膏？答：片子不是沒有骨折是沒有你認為的骨折，骨皮質(zhì)的翹棱，紋路的不規(guī)則都可稱為骨折。再看孩子肘下后方壓痛明顯，屈肘小于90度即有明現(xiàn)抵抗疼痛。3歲8月，女，不慎摔傷肘下后方壓痛，無明顯腫脹；X線見縱行裂隙。四、橈骨“小頭”問：醫(yī)生您讓我打石膏，那你給我指指哪兒是骨折？答：孩子的橈骨小頭還未骨化，X線片無法顯示，骨折線同樣無法顯示且不是所有的骨折都有骨折線。孩子有明確摔傷史，肘關節(jié)屈曲雖無明顯受限，但在孩子屈肘約30度時前臂旋后會出現(xiàn)明顯疼痛。3歲1月，女，不慎摔倒無明顯腫脹；肘關節(jié)屈曲雖無明顯受限，屈肘約30度時旋后明顯疼痛。五、肱骨髁上問：我們家的老大夫說沒事，你為什么說骨折？答：你先前看的醫(yī)生一定不是小兒骨科醫(yī)生，兒童青枝骨折不會像成人一樣有明顯移位或者明顯的骨折線。對于未移位也未出現(xiàn)彎曲的兒童骨折，在X線上只能通過軟組織出血、腫脹影間接判斷。孩子往往會健后扶患手拒碰，肘上壓痛，屈肘接近90度時痛疼更加明顯。8歲6月，男，從單杠摔下肘上輕度腫脹壓痛;X線示：正位未見明顯異常，側(cè)位可見帆船征。孩他媽：醫(yī)生你說的怪好，講的也明白，但我就是不愿意給孩子打石膏，我們貼膏藥怎么樣。醫(yī)生：這種輕度的損傷不打石膏回家臥床休息（踝扭傷）別下地，3周左右就可以恢復。（上肢傷）三角巾懸吊，注意少活動，4周左右可以恢復。也就是說制動是必需的。孩他姨：既然這樣你為什么讓我們打石膏醫(yī)生：這種損傷3天左右就不會疼痛，孩子一旦不疼了就會滿地撒歡，易造成再成損傷，反反復復不易修復。孩他姑：孩子關節(jié)固定那么久會不會使僵死。醫(yī)生：3周左右的固定，對關節(jié)活動沒有任何影響。孩姥姥：孩子介多天，咋洗澡醫(yī)生：高分子石膏不怕水，為了避免進水后孩子不舒服。你可以用保鮮膜包上別讓他進水就可以。孩奶奶：你把手給捆住，俺孩咋吃飯？醫(yī)生：腕部的損傷固定只到掌指關節(jié)，他可以用勺吃飯。孩他嬸：孩子咋上學，介學習可不呢拉了。醫(yī)生：上肢的固定加吊個三角巾一樣去學校，注意別再摔倒就可以；下肢的固定你可以送他去學校，上廁所扶拐就可以，注意別摔倒。孩爺爺：大夫我們用給孩子燉點排骨、蒸個螃蟹補補嗎？醫(yī)生：可以吃，好東西不受傷也可以給孩子吃孩他爸：.......醫(yī)生：大老爺們別跟著磨嘰，去，一家子好好商量一下孩他7姑8姨3嬸2奶奶：大夫我們還是打石膏吧..................醫(yī)生：好，石膏打完了，明天門診復查。~~~~~：啊~，明天就復查，查什么，拆開么，還用拍片子么醫(yī)生：對，明天就復查，主要看看有沒有腫脹，血運不好或其他不適，一般不拆開、不拍片，如果病情需要會拆也會拍片子切莫只看片子而忽視癥狀：輕微肘關節(jié)損傷脫光衣服查體最重要：按壓明確痛點可提示單純橈骨小頭半脫位：患兒前臂多旋前位，抵抗任何屈肘角度的輕微外旋，患兒小角度屈肘抵抗不明顯，但患兒拒絕任何主動活動。橈骨頸（未骨化的頭）：肘下外側(cè)壓痛，屈肘約30度外旋疼痛最明顯，允許伸肘時的輕微外旋尺骨鷹嘴：位置潛表多按壓陽性，屈肘大于90度時出現(xiàn)疼痛加重內(nèi)上、外髁骨折：軟組織腫脹影一側(cè)明顯，正位肘上腫脹與肘下腫脹影均有，壓痛點非常明確肱尺紊亂：主訴肘部疼痛，但無明確壓痛點，伸肘約負20度屈肘小于90度，X線、CT證實無骨折。給以被動屈肘到110度多有復位感或捻發(fā)感，約10分鐘后患兒多可恢復自主運動范圍。髁上骨折：帆船征很明確，帆船征不明顯的，排除鷹嘴后屈肘大于（90-100）度時出現(xiàn)疼痛加重，伸直-（5-10）度左右出現(xiàn)疼痛增加以上均可三角巾懸吊觀察，石膏推薦2021年04月01日1859
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任剛主治醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬首都兒童醫(yī)學中心 骨科 作為小兒骨科醫(yī)生，任醫(yī)生的急診主要的接診對象就是骨折的小寶寶。大量的骨折患兒中，真正非常嚴重需要復位和手術的，像冰山一角，更多的寶寶是比較輕的骨折，僅僅需要打個石膏或者做個支具就可以了。這種骨折，許多家長都喜歡問一句“大夫，孩子是不是【就是】個骨裂？”鑒于急診太過于忙碌無暇跟家長多做講解，今天就來糾正一下大家根深蒂固的錯誤理念，輕微的骨折，不能單純認為是「骨裂」，否則會給孩子惹大麻煩。大家理解的「骨裂」與醫(yī)生理解的「骨折」有什么聯(lián)系？在門診，當家長問“大夫，孩子是不是【就是】個「骨裂」？”時，家長的意思一般就是“孩子沒事吧？是不是不需要處理？”，下一句話一般就是“那就給我們開點抹的藥吧，我們走了?！睂Σ黄穑吾t(yī)生不敢這樣讓您走！在小兒骨科醫(yī)生的詞典里，沒有所謂的「骨裂」，或許「裂縫型骨折」比較接近家長描述的「骨裂」，但這也是骨折的一種，一般屬于穩(wěn)定性骨折。在骨折的治療原則中，只要是骨折，即便是不容易移位的穩(wěn)定性骨折也需要規(guī)范的固定。即便是穩(wěn)定性骨折，如果沒有規(guī)范的石膏等外固定，由于所有的肌肉止點都位于骨骼上，只要是活著的人，肌肉都會收縮牽引骨折的斷端，引起骨折端的微動，最終導致沒有移位的所謂的「骨裂」變成需要復位甚至手術的移位嚴重的骨折。所以，在遇到骨折這個問題是，大家首先不要被陳舊的錯誤的理念所誤導，粗心大意，對于寶寶的骨折更要引起重視，畢竟，誰家還沒有一個不消停的熊孩子？大夫，就一手腕骨折，您怎么把整條胳膊都給打上了？針對大部分的骨折，小兒骨科醫(yī)生的神器就是打石膏，當然，比較輕的穩(wěn)定骨折也可以用支具治療。在門診，任醫(yī)生經(jīng)常遇到嫌石膏打的太長了，無法寫字，無法打球，無法彈鋼琴等等。是啊，骨折線就那么短，石膏為什么要打那么長呢？這就涉及骨折固定的穩(wěn)定性要求了。就拿橈骨遠端來舉例子吧，為了獲得穩(wěn)定的固定效果，我們要求向遠固定到掌指關節(jié)，向近固定到肘關節(jié)。如果不固定肘關節(jié)，那么肘關節(jié)的旋轉(zhuǎn)活動就會引起橈骨遠端的微動；如果不固定到掌指關節(jié)，腕部的固定范圍太短，不足以固定住橈骨遠端。石膏過短的最終后果就是容易造成骨折的移位，不幸的寶寶可能還需要手術。相信看完這條，偷偷給孩子剪短石膏的家長該找任醫(yī)生報到修補石膏了。我家孩子骨折怎么打石膏都倆月了還沒好？任醫(yī)生望著踩碎了的石膏欲哭無淚。上肢的骨骼，不需要負重，所以，只要不受到再次的暴力損傷大部分都會順利的愈合。但是，下肢的骨骼就不一樣了，它們還肩負著重要的使命，那就是負重。許多寶寶下肢骨折打石膏后，由于有石膏的保護，局部不疼了便開始放飛自己了，扔掉雙拐，開始負重走路。殊不知，我們脆弱的新生的骨痂像初冬湖面上的浮冰，經(jīng)不起風吹草動，更何況是沉甸甸的體重。所以，下肢骨折的寶寶，一旦提前負重，就會破壞剛形成的骨痂，如此反復，導致骨折的延遲愈合。同時，石膏在被踩后會變形，導致局部凹凸不平，對局部皮膚產(chǎn)生壓瘡，不僅骨折沒有長好，還增加了新的損傷。在此告誡家長，下肢骨折，一定避免負重，一定避免負重，一定避免負重。不就是胳膊折了嗎？大夫您別說那么多嚇唬我對于大部分骨折來說，通過石膏固定，定期復查，都可以順利愈合。但是，人體是很復雜的個體，充滿了不確定性，但是也是有規(guī)律可循。任醫(yī)生在門診給孩子打完上肢石膏后都會不厭其煩的跟家長說：“務必要觀察孩子的手指是否腫脹的厲害，孩子是不是突然開始疼痛加重，手指不敢活動，手指末端是不是變涼蒼白，都要立刻在家里先把石膏打開，然后趕緊來醫(yī)院就診?！贝蟛糠旨议L都會言聽計從，甚至會多問幾句，當然，我門診一般備有石膏固定后注意事項，會給家長一份，以免忘記了。但是，也總有為數(shù)不少的家長會說：“大夫，有那么嚴重嗎？您別說那么多嚇唬我?！逼鋵?，上面說的那些內(nèi)容，主要就是擔心孩子因為骨折后肢體水腫，引起令骨科醫(yī)生聞風喪膽的所謂的「骨筋膜室綜合癥」。簡單的說就是，把你和一個胖子放在一個固定容積的水桶里，旁邊的胖子不斷的吃東西，把你給擠壞了。而你，就是骨筋膜室綜合癥的受害者，包括肌肉、神經(jīng)等重要結構。肌肉的損傷會引起活動受限，甚至殘疾；神經(jīng)的損傷會引起感覺運動的障礙，也會引起殘疾。骨筋膜室綜合癥高發(fā)于前臂雙骨折、肘關節(jié)骨折、肱骨骨折、脛腓骨雙骨折等情況。一口吃不成胖子，骨筋膜室綜合癥也不是一下子就發(fā)生的，有許多前期的表現(xiàn)，最早的就是患肢的活動疼痛。一旦出現(xiàn)這種情況，不要等到所謂的5P[1由疼痛（pain）轉(zhuǎn)為無痛,2蒼白（pallor）或發(fā)紺、大理石花紋等,3感覺異常（paresthesia）4麻痹（paralysis),5無脈（pulselessness）]。就要及時松解石膏！立刻松解石膏！松解全部石膏！在門診，對每一位骨折的患兒家長，我都要嘮叨這些話，就是為了不讓一個孩子因為醫(yī)生和家長的粗心，給孩子造成不可挽回的災難。每一次重復，都是為了減少不必要的傷害。壓瘡，只要打石膏就有可能出現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)很重要。骨折后需要打石膏，而石膏固定，最常見也是最容易出現(xiàn)的就是皮膚的壓瘡。當然，壓瘡也不是一下子就出現(xiàn)的。在石膏制作中，由于種種原因引起局部不平整；骨折后肢體持續(xù)腫脹在軟組織比較薄的位置形成壓力集中點；不規(guī)范使用石膏導致石膏變形；肢體腫脹緩解后石膏松動移位等等原因，都會引起石膏長時間壓迫局部皮膚，引起皮膚損傷。初期的表現(xiàn)多為紅腫，疼痛，如果寶寶哭訴石膏覆蓋的非骨折部位疼痛，一定要引起重視，及時松解石膏，到醫(yī)院就診。許多寶寶對皮膚損傷引起的疼痛耐受性強，即便出現(xiàn)壓瘡反應也不明顯，往往在拆除石膏后才能發(fā)現(xiàn)。這種情況，也不要著急，絕大多數(shù)寶寶都可以通過規(guī)范的換藥治愈。大夫，我們這骨折這么輕，還用1周后來復查嗎？任醫(yī)生的門診，往往都會被約的很滿，大部分的號都約給了需要復查的寶寶。對于穩(wěn)定性骨折來說，許多家長都覺得沒必要頻繁的復查。其實不是的。前面說過，即便是穩(wěn)定骨折，在石膏固定下，肌肉的牽拉等也會引起骨折的繼續(xù)移位。規(guī)律的規(guī)范的復查，可以讓醫(yī)生盡早發(fā)現(xiàn)移位，予以糾正。比如橈骨遠端的骨折，移位一般發(fā)生在骨折后的兩周以內(nèi)，如果在1周復查時發(fā)現(xiàn)移位，可以通過門診手法復位就可以解決問題，而如果在2周后發(fā)現(xiàn)移位，除了移位會比較重，已經(jīng)形成的骨痂可能不允許在門診復位治療。所以，輕的穩(wěn)定性骨折，不要認為打完石膏就完事大吉，根據(jù)醫(yī)生的要求，按期復查，非常有必要。至于有的家長擔心的拍片子對孩子的影響，我想說一句“只要不是一天拍5000張片子，對孩子真的沒有影響”。好了，親愛的家長，您眼中簡單的骨裂，任醫(yī)生跟您又嘮嘮叨叨了這么多，希望以后大家能認真對待。如果大家還有什么相關問題可以給我留言。感謝大家的支持。2020年11月29日3579
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 小兒骨折和成人骨折是不一樣的，有些自身的特點，這也是由于小兒的骨組織本身就與成人有所區(qū)別。我們先看一下小兒的骨組織的特點。小兒骨組織的特點是：1：水分較多，含水總量達60%，固體物質(zhì)和無機鹽成分較少。因此與成人相比，小兒骨骼比較富有彈性，不易折斷，但壓迫時較易變形。2：小兒骨細胞排列比較不規(guī)則，較致密，細胞形態(tài)也多樣化，且比成人大。骨組織的新生和吸收過程較成人顯著旺盛，成骨細胞和破骨細胞均比較豐富，哈佛小管較粗，骨小管成網(wǎng)狀，血管豐富，骨膜較厚，尤其內(nèi)層特別明顯。小兒骨折的特點：1.小兒的骨折多為青枝骨折，骨膜下骨折，在一般固定的情況下，均不易再發(fā)生移位。2.由于小兒骨組織再生能力較成人強，其骨折愈合時間遠遠比成人短。3.小兒骨折時，骨骼畸形較明顯，哭鬧，訴說不清，查體往往也不合作，所以，常常根據(jù)局部的壓痛腫脹以及受傷肢體的畸形來判斷，而不能根據(jù)查體摩擦征，或異?；顒觼碓\斷骨折。4.由于小兒處于骨骼發(fā)育的生長期，不同年齡的孩子骨骼有不同的特點，因此有時難以確定是骨折還是正常結構，往往需要進一步拍健側(cè)骨骼x光片進行判斷。5. 小兒骨骼處于生長過程中，由于其特殊的骨骼結構，對骨折造成的畸形矯正能力比成人強，有時甚至非常嚴重的成角畸形和一定的短縮畸形，也能在數(shù)月至數(shù)年中矯正。年齡越小的孩子，矯正能力也越強。最后的小建議：在小兒患者骨折恢復期，必須注意嚴格限制患者運動。小兒移動比較頻繁，運動應受到嚴格限制，以避免二次傷害?？梢赃M行適當?shù)幕顒觼砉潭ㄊ苡绊懖课桓浇年P節(jié)，以鼓勵小兒克服疼痛。小兒骨折不要避免進行盲目補鈣，因為兒童的恢復能力很強，所以不需要特殊補充。在日常生活中，可以帶孩子到戶外曬太陽，補充鈣質(zhì)。2020年11月24日1599
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向江主治醫(yī)師 武漢市第四醫(yī)院 小兒骨科 兒童脛骨髁間棘骨折 脛骨髁間棘骨折常好發(fā)于7-14歲的兒童,由于兒童脛骨骨骺薄弱，所能承受的牽拉力量遠小于前交叉韌帶，在承受膝關節(jié)暴力打擊時常導致前交叉韌帶止點的撕脫性骨折。大多數(shù)研究認為對于兒童脛骨髁間棘骨折進行早期手術復位，能夠有效防止關節(jié)退變、半月板損傷以及骨折不愈合等現(xiàn)象。一、相關解剖脛骨髁間棘位于脛骨內(nèi)外側(cè)平臺之間，包括內(nèi)側(cè)與外側(cè)（圖1）。前交叉韌帶附著于脛骨內(nèi)側(cè)髁間棘上，內(nèi)側(cè)半月板與外側(cè)半月板之間。在此還有橫韌帶通過，若髁間棘發(fā)生撕拖性骨折，則橫韌帶可能會卡壓于撕脫骨折塊之間，影響復位。圖1 脛骨髁間棘示意圖二、骨折分型Meyers根據(jù)骨折的移位程度將兒童脛骨髁間棘骨折分為3型[1]（圖2）。I型：骨折片自脛骨近端骨骺輕度移位；II型：前1/3-1/2的撕脫骨折片發(fā)生移位，向上翹起，但后緣仍與近端骨骺相連；III型：撕脫的骨折片自脛骨近端骨骺完全脫離，向上移位并發(fā)生旋轉(zhuǎn)。A I型，輕度移位 BII型，后方有鉸鏈 CIII型，完全分離三、診斷 脛骨髁間棘骨折多由暴力引起（騎車、滑雪、滑冰以及車禍傷等），患者表現(xiàn)為急性創(chuàng)傷后疼痛腫脹的膝關節(jié)，受累側(cè)肢體不能負重。 標準的膝關節(jié)正側(cè)位片髁發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)撕脫性骨折（圖3），CT可以清晰的顯示骨折情況，MRI可以評估半月板、軟骨、側(cè)副韌帶等情況。圖3 右側(cè)脛骨髁間棘骨折膝關節(jié)X線正側(cè)位平片四、治療根據(jù)骨折類型、有無軟組織卡壓、有無半月板受傷等制定不同的治療方案。I型骨折，輕度移位：使用長腿石膏固定4-6周，固定后即刻拍X片，了解骨折塊有無移位，后定期復查，如有移位可能需要手術干預，后期拆除石膏功能鍛煉；II型骨折，后方有鉸鏈：該型目前治療存在爭議，受限選擇保守治療石膏固定，后期復查若有移位選擇關節(jié)鏡下手術治療；III型骨折，完全分離：目前推薦的治療方案是關節(jié)鏡下復位內(nèi)固定。固定方式包括克氏針、縫線、帶線錨釘?shù)取Ｎ?、術后康復 早期包括膝關節(jié)活動度練習，肌肉等長收縮；隨后可以進行膝關節(jié)功能評估，負重練習等。六、病例展示 5歲患兒右脛骨髁間棘骨折術前X線片、術后即刻外觀、術后即刻X線片[1] Meyers MH,Mckeever FM. Fractures of the intercondylar eminence of the tibia[J]. J Bone Joint Surg Am,1970,52(8):1677-1681.PMID:5483091.[2]洛克伍德-威爾金斯兒童骨折，黃添耀等譯。7版，北京：人民軍醫(yī)出版社，2014.2020年10月05日7987
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