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2019年10月13日
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 骨折總是突然間就來了，從來不打招呼，但是，由于骨折屬于急診，手術(shù)也會(huì)按照急診來安排，所以在骨折的當(dāng)天或者之后的幾天內(nèi)手術(shù)就會(huì)完成。那么問題來了，骨折術(shù)后內(nèi)固定到底啥時(shí)候取呢？上網(wǎng)查查說法不一，一頭霧水，水滿腦仁，還是傻傻的搞不清楚。好吧，其實(shí)任醫(yī)生也很難一句話說明白這個(gè)問題，畢竟骨折種類多種多樣，內(nèi)固定的品種紛繁復(fù)雜，今天就來理理順。醫(yī)生，我家孩子打的是釘子（克氏針），啥時(shí)候取合適？5歲的男孩淘淘，一點(diǎn)都不老實(shí)，1個(gè)月前因?yàn)樗ち艘货樱央殴墙o摔骨折了。急診就診診斷為肱骨髁上骨折，當(dāng)晚任醫(yī)生就給做了手術(shù)，放了兩根克氏針，針尾留在了皮膚外面。今天門診來復(fù)查，淘淘姥姥迫不及待說“醫(yī)生，我家孩子打的是釘子（克氏針），啥時(shí)候取合適？”對(duì)于淘淘這種上肢骨折，一般術(shù)后3-4周就可以拆除石膏，克氏針一般在術(shù)后3-4周拆除；對(duì)于年齡偏大、骨折較重等情況，石膏和克氏針可以延長到5-6周拆除。下肢的股骨、脛骨是承重骨，骨折愈合時(shí)間和上肢差不多，但是，因?yàn)橛胸?fù)重的要求，一般要比上肢晚1-2周拆除。對(duì)于克氏針針尾留置于皮膚外面的，可以在門診拔除，不必住院。值得提醒的是，對(duì)于特別焦慮和對(duì)疼痛耐受力特別差的寶寶，可以住院給予鎮(zhèn)定取內(nèi)固定，避免給寶寶的心靈留下太大的創(chuàng)傷。克氏針針尾留置于皮膚以下的寶寶，需要住院行再次切開，取出克氏針。放在骨頭里面的那個(gè)長長的釘子（彈性髓內(nèi)釘）啥時(shí)候??？彈性髓內(nèi)釘是經(jīng)常應(yīng)用在長骨骨折的一種內(nèi)固定器械，這種內(nèi)固定是放置于骨髓腔內(nèi)的，通過從骨髓腔內(nèi)的支撐力來使骨折復(fù)位、固定，最終骨折在髓內(nèi)釘?shù)淖饔孟芦@得愈合。骨折的愈合過程是先通過形成骨痂，完成整個(gè)骨折斷面的愈合，再通過以后緩慢的塑形期完成骨痂的選擇吸收和髓腔的再通。這一時(shí)期根據(jù)寶寶的年齡不同一般需要6個(gè)月到2年，成人可能需要2-5年左右。所以，彈性髓內(nèi)釘?shù)娜〕鰰r(shí)間一般建議在術(shù)后的6個(gè)月-1年取，取出之前需要做完善的檢查，需要醫(yī)生確定合適的取出時(shí)機(jī)。另外需要說明的是，髓內(nèi)釘?shù)闹踩胪容^深，需要住院在全麻下手術(shù)取出。球球股骨骨折打的鋼板，啥時(shí)候取合適呢？鋼板固定在兒童骨折中使用也比較普遍。鋼板固定屬于相對(duì)穩(wěn)定的固定方式，在比較好的鋼板固定下有的骨折可以達(dá)到一期愈合，骨折愈合后形成骨痂很少。但是，我們不能因?yàn)殇摪骞潭ǖ姆€(wěn)定就不取或者晚取。鋼板長時(shí)間置于體內(nèi)，會(huì)引起應(yīng)力遮擋，影響骨骼的正常生長，減弱骨骼的強(qiáng)度，所以建議在骨骼愈合后就要盡早取出鋼板內(nèi)固定。另外，鋼板放置時(shí)間越久，就會(huì)有越多的骨痂形成覆蓋鋼板，嚴(yán)重的甚至看不到鋼板的蹤跡，需要骨刀將鋼板表面的增生骨折撬除才能取出鋼板。不但增加手術(shù)難度，延長手術(shù)時(shí)間，也會(huì)增加對(duì)寶寶的創(chuàng)傷。所以，一旦骨骼達(dá)到臨床愈合，就要定期復(fù)查，根據(jù)醫(yī)生的指示及時(shí)取出鋼板。鋼板固定提供了穩(wěn)定的骨折固定，骨折愈合速度一般比較快，術(shù)后6個(gè)月到1年都是比較好的取出時(shí)機(jī)。當(dāng)然，由于每個(gè)寶寶的情況都不一樣，具體的取出時(shí)間要在復(fù)查時(shí)聽從醫(yī)生的指導(dǎo)，最終確定取出時(shí)間。和彈性髓內(nèi)釘一樣，鋼板的植入深度較深，完全貼附在骨面上，所以要住院麻醉下手術(shù)取出，手術(shù)切口一般和原手術(shù)切口一致。內(nèi)固定還有很多種，定期復(fù)查才是最好的辦法上述的三種內(nèi)固定，是小兒骨科最常使用的內(nèi)固定，但是，內(nèi)固定的種類還有很多種，骨折的情況也大不相同。家長在選擇何時(shí)取內(nèi)固定時(shí)，其實(shí)完全沒有必要困惑。每位醫(yī)生都對(duì)自己的病人了如指掌，定期的找手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行復(fù)查，不但可以及時(shí)掌握寶寶骨折的愈合情況確定下一步診療計(jì)劃，更重要的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)予以糾正。所以，劃重點(diǎn)啦：定期復(fù)查才是最好的治療方法，無論對(duì)于骨折的愈合還是對(duì)于內(nèi)固定的取出。2019年10月11日4623
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李欣副主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 小兒骨科、足踝外科 誤區(qū)1：兒童骨折（16歲以下）和成人骨折診治原則相同 長期以來，人們常常認(rèn)為兒童是成人的一個(gè)縮影，只是身材較小，體重較輕，其他沒有什么區(qū)別，往往套用成人骨科的觀點(diǎn)來處理兒童骨折。然而，大家忽略了一個(gè)重要的問題，兒童是在不斷地生長發(fā)育的！孩子骨骼的解剖結(jié)構(gòu)、生理功能和生物力學(xué)性能都在不斷變化，與成人的骨骼不同。所以對(duì)于兒童骨折，應(yīng)該首先糾正認(rèn)識(shí)上的錯(cuò)誤，兒童骨折與成人骨折大不同誤區(qū)2：認(rèn)為兒童骨折去看一般的醫(yī)院骨科就可以了 由于小兒骨科發(fā)展的不平衡。很多的小兒骨折創(chuàng)傷都由成人骨科醫(yī)師兼職治，這于簡單的兒童骨折是可以的，但對(duì)于兒童專有的復(fù)雜骨折，往往需要專業(yè)的兒童骨科醫(yī)師來診治。誤區(qū)3：骨折線對(duì)合不齊肯定愈合不佳 兒童骨折閉合復(fù)位后，家屬發(fā)現(xiàn)骨折線對(duì)合不齊，認(rèn)為肯定愈合不佳，甚至要求多次復(fù)位。熟不知，孩子骨折后閉合復(fù)位（局部腫脹）是隔著皮膚、肌肉等軟組織，不可能完全對(duì)齊（尤其粉碎性骨折時(shí)，猶如脆裂的瓷碗，無法將碎渣拼湊），并且反復(fù)復(fù)位可能帶來骺板（生長板）進(jìn)一步損傷。兒童骨折有其獨(dú)特性，大多數(shù)骨折可以通過手法復(fù)位保守治療。某些情況下，即使骨折復(fù)位“效果不佳’、遺留有“錯(cuò)位”，兒童可以憑借骨骼強(qiáng)大的塑形能力，能使一些初期畸形愈合的骨折自行糾正誤區(qū)4：盲目相信保守治療 有一些家長，甚至醫(yī)師認(rèn)為兒童骨折后愈合快，塑形能力強(qiáng)，完全可以保守治療，而忽視了一些需要及時(shí)手術(shù)治療的骨折，如骨骺骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等（必須解剖復(fù)位及穩(wěn)定固定；必須超關(guān)節(jié)、管型固定；肢體石膏固定消腫后，骨折容易出現(xiàn)再移位）。對(duì)這些骨折，如果延誤了診斷和治療，則會(huì)引起畸形愈合，遺留終身殘疾。因此，兒童骨折治療方案的確定，關(guān)鍵在于診斷明確！誤區(qū)5：兒童骨折移位嚴(yán)重，必須開刀手術(shù)治療 由于生活水平的提高和家屬對(duì)預(yù)后效果要求的提高，一些過去不能或不需要開放手術(shù)治療的骨折，目前也采取開放手術(shù)治療，某些醫(yī)院開放手術(shù)的適應(yīng)癥有放寬的趁勢(shì)。有些心急的家長認(rèn)為兒童骨折手術(shù)后骨折會(huì)愈合得快一些，往往要求醫(yī)生盡早手術(shù)。需要用手術(shù)治療常見的有以下幾種:1.骨折后不能復(fù)位或維持復(fù)位而引起的骨折畸形愈合，通過生長發(fā)育不能自行糾正，將來直接影響其功能活動(dòng)和外觀的；2.移位的骨骺骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折需要嚴(yán)格地復(fù)位，如不能達(dá)到要求，必須開放手術(shù)解剖復(fù)位； 3.多發(fā)性骨折或合并其它臟器損傷，已解決治療和護(hù)理的矛盾及困難；4.合并血管神經(jīng)損傷，手術(shù)以探查血管神經(jīng)為主。誤區(qū)6：兒童骨折手術(shù)復(fù)雜，危險(xiǎn)大 隨著對(duì)小兒骨折愈合機(jī)制的不斷了解和骨科器械的不斷發(fā)展，治療方法有了很大的改進(jìn)?，F(xiàn)在有了便攜式X光透視機(jī)，有了骨科牽引床和先進(jìn)的骨科內(nèi)固定器械（鈦合金的彈性髓內(nèi)針，空心螺絲釘)，一些原本要開“大刀”的骨折現(xiàn)在只需要很小的手術(shù)即能達(dá)到同樣的或者是更好的效果。（如髓內(nèi)針治療股骨干骨折、脛腓骨雙骨折、尺橈骨雙骨折、橈骨頸骨折等）。誤區(qū)7：兒童骨折愈合后會(huì)有后遺癥 一般來說，兒童骨折后及時(shí)有效的治療不會(huì)留下后遺癥的，但其中有一些患兒由于損傷了生長結(jié)構(gòu)（骺板）或者關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位不良，日后存在導(dǎo)致肢體畸形和功能不良的可能（肘內(nèi)外翻畸形、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形等）。孩子往往需要每三個(gè)月隨診，直至上后一年。誤區(qū)8：兒童骨折很快就能愈合 很多家屬認(rèn)為成人骨折2-3個(gè)月就能愈合（俗話說“傷筋動(dòng)骨一百天”），兒童由于生長能力旺盛，可以在一兩個(gè)月內(nèi)就能長好。根據(jù)臨床觀察，不同的部位，不同的年齡，骨折愈合時(shí)間有差別，年齡越小骨折愈合越快，一般傷后1-2個(gè)月內(nèi)可達(dá)骨痂愈合，這時(shí)骨折處有一定的連續(xù)性，但骨痂較柔軟，承重能力較差。一般在2-3個(gè)月左右能達(dá)到臨床愈合（除外固定不穩(wěn)定、早期不適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)等因素導(dǎo)致的骨折延遲愈合和不愈合）。誤區(qū)9：孩子骨折后不疼，就不需要處理 有些家長認(rèn)為孩子摔傷后，雖然影像學(xué)檢查有提示骨折，但孩子并不感覺十分疼痛或活動(dòng)受限，為了方便護(hù)理或節(jié)省費(fèi)用，而選擇暫時(shí)觀察或不做進(jìn)一步處理，這是十分不明智的。每個(gè)孩子的痛覺感受是不同的，如果孩子骨折（尤其涉及骨骺損傷、關(guān)節(jié)面骨折），未做及時(shí)處理，或許導(dǎo)致骨不連、畸形愈合，進(jìn)而影響肢體外觀及功能。誤區(qū)10：石膏只是限制孩子的活動(dòng)，用處不大 許多家屬認(rèn)為，孩子骨折后并沒有很強(qiáng)烈的不適，石膏固定后導(dǎo)致孩子肢體瘙癢、笨重、難看，不方便護(hù)理和學(xué)習(xí)，一旦孩子受傷部位不痛了，就要求拆除石膏，這樣做十分危險(xiǎn)！根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，唯一能管得住孩子的工具就是疼痛！且不說孩子不痛后，完全不受家長管控，石膏固定能限制肢體活動(dòng)減輕疼痛、減少骨骺進(jìn)一步損傷、消腫、促進(jìn)骨折愈合等諸多優(yōu)點(diǎn)，由于孩子骨骼的特殊性，兒童骨科專家認(rèn)為石膏的外固定往往比鋼板鋼針的內(nèi)固定還重要！石膏不僅能起到保護(hù)的作用，還會(huì)有治療的用途！誤區(qū)11：兒童骨折需要多吃接骨藥物，熬中藥 接骨藥物一般具有活血化瘀的作用，對(duì)于青少年可以在醫(yī)生指導(dǎo)下服用，對(duì)于幼兒往往因腸道功能發(fā)育不完善不能吸收，甚至產(chǎn)生一定的副作用。誤區(qū)12：兒童骨折要多喝骨頭湯 家長往往認(rèn)為多吃骨頭湯可以使骨頭長得快，其實(shí)完全沒有必要，骨頭湯中有過多的脂肪，兒童并不能完全吸收消化，注意平常的飲食，多吃疏菜和動(dòng)植物蛋白質(zhì)就可以了。誤區(qū)13：手術(shù)中的麻醉會(huì)導(dǎo)致孩子變傻 許多家屬擔(dān)心孩子手術(shù)麻醉后孩子會(huì)變傻、記憶力減退?？茖W(xué)家在動(dòng)物幼體實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，麻醉后會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)元缺失和神經(jīng)認(rèn)知功能受損的情況。因此他們擔(dān)心兒童在接受麻醉后也會(huì)出現(xiàn)類似的情況，于是進(jìn)行了這項(xiàng)研究。研究對(duì)象為5-18歲患兒，入選要求為4歲前接受麻醉及手術(shù)（暴露組n=53）。暴露組和對(duì)照組(n=53)在年齡、性別、習(xí)慣用手（左利手或右利手）和社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平等方面進(jìn)行配對(duì)。研究主要探索了麻醉對(duì)孩子神經(jīng)認(rèn)知功能、大腦結(jié)構(gòu)改變兩方面的影響。除了使用量表評(píng)估受試者說話和書寫能力（OWLS量表）、智力評(píng)分（WAIS 量表），還使用 T1加權(quán)的 MRI 檢測(cè)大腦結(jié)果的變化。研究主要發(fā)現(xiàn)這2個(gè)結(jié)果：①語言理解能力和 IQ 都正常，但可能略微受影響②大腦結(jié)構(gòu)改變不顯著。作者提出了一些可能的解釋：一、并不能排除這些神經(jīng)認(rèn)知功能方面的異常是由于手術(shù)因素導(dǎo)致的，例如疼痛、炎癥反應(yīng)或一些遺傳相關(guān)的因素。目前并沒有排除這些因素的干擾。二、現(xiàn)有的結(jié)果在統(tǒng)計(jì)學(xué)上還是有些爭(zhēng)議的。分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于本研究中絕大多數(shù)接受麻醉的孩子，各項(xiàng)量表的評(píng)分不僅僅在正常范圍內(nèi)，甚至還高于人群平均水平。因此，如果將這些孩子與總體人群比較，則顯示麻醉并沒有上述不良影響。2019年10月07日1945
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鄧京城主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 骨科 據(jù)統(tǒng)計(jì)，兒童橈骨頸骨折約占兒童骨折的1%，占肘關(guān)節(jié)骨折的5-8.5%。很多骨科醫(yī)生認(rèn)為兒童橈骨頸骨折是個(gè)很小的損傷，處理相對(duì)簡單，大多數(shù)病人預(yù)后良好。但實(shí)際上兒童橈骨頸骨折無在診斷難度、治療方法的復(fù)雜性及其預(yù)后的不可知性方面，都超過兒童肘部的大部分骨折。兒童橈骨頸骨折的損傷機(jī)制1、橈骨頭移位橈骨頭移位是作用于橈骨頭的機(jī)制，主要包括外翻應(yīng)力和肘關(guān)節(jié)脫位機(jī)制。其中外翻應(yīng)力是兒童橈骨頸骨折最常見的損傷機(jī)制。外翻應(yīng)力會(huì)導(dǎo)致橈骨頸壓縮，進(jìn)而造成合并尺骨近端骨折、合并內(nèi)上髁骨折等合并損傷。肘關(guān)節(jié)脫位機(jī)制在兒童橈骨頸骨折中不太常見，若臨床發(fā)現(xiàn)合并囊骨小頭骨折，需考慮到周關(guān)節(jié)脫位的可能性。2、橈骨頭在位橈骨頭在位是作用于橈骨頸的機(jī)制，主要包括扭轉(zhuǎn)暴力（罕見、發(fā)生于未骨化階段）和成角暴力（類3型孟氏骨折）。兒童橈骨頸骨折的分型臨床上會(huì)根據(jù)移位方式來判斷骨折嚴(yán)重程度，移位方式包含成角和移位兩個(gè)因素。Steel- -Graham分型Steel- -Graham分型在臨床上應(yīng)用較少，因?yàn)槿魏纬潭鹊囊莆唬伎赡芤鹎氨坌D(zhuǎn)功能的缺失，所以通常并不接受任何平移。O’Brien分型不接受移位的前提下，便產(chǎn)生了基于成角程度的O’Brien分型。當(dāng)成角＜30°且沒有移位時(shí)，臨床結(jié)果優(yōu)良。兒童橈骨頸骨折的治療成角＜30°無移位當(dāng)骨折成角＜30°且無移位時(shí)，通常采取石膏托固定4~6周，再結(jié)合功能康復(fù)就能達(dá)到較好得臨床結(jié)果。存在移位或成角30~60°首先通過復(fù)位手法進(jìn)行復(fù)位，然后結(jié)合石膏托固定4~6周和功能康復(fù)的方式進(jìn)行治療。臨床常用的復(fù)位方法有Patterson 復(fù)位方法、Kaufman (Israeli) 復(fù)位方法、Neher&Torch復(fù)位方法、繃帶法等。2019年09月29日1764
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平的提高，加上社會(huì)因素和經(jīng)濟(jì)因素的壓力使治療中患兒開始活動(dòng)時(shí)間提前，導(dǎo)致兒童骨折的治療逐漸向手術(shù)治療轉(zhuǎn)變。隨著人們對(duì)手術(shù)治療方法的強(qiáng)調(diào)，大多數(shù)兒童骨折能夠通過非手術(shù)治療這一點(diǎn)變得鮮為人知。兒童骨骼具有強(qiáng)大的愈合和塑形能力，我們通過閉合復(fù)位外固定技術(shù)可以治療大部分的兒童骨折。兒童骨折塑形能力強(qiáng)，是不是所有骨折都可以保守治療呢？兒童骨折畸形愈合后的再塑形能力取決于多方面的因素，如兒童的年齡、受傷的部位、骨折畸形與鄰近關(guān)節(jié)的位置關(guān)系以及骺板的完整性。兒童骨折的旋轉(zhuǎn)畸形不能通過再塑形矯正，只能通過鄰近關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)代償。兒童骨折的再塑形的總指導(dǎo)原則見下面的圖表。如何保守治療？就是打個(gè)石膏嗎？對(duì)于不同部位的骨折我們采用不同的外固定，如鎖骨骨折行鎖骨帶固定，新生兒股骨干骨折行Pavlik吊帶固定，肱骨近端骨折行外展支具或低溫板支具固定。大部分骨折通過手法復(fù)位后行管型石膏固定。下面我們具體介紹下常見的兒童骨折閉合復(fù)位外固定技術(shù)。兒童鎖骨骨折的保守治療鎖骨骨折根據(jù)骨折位置不同可分為內(nèi)側(cè)1/3骨折、中1/3骨折、外側(cè)1/3骨折，大部分骨折發(fā)生在中1/3，發(fā)生率為76-85%。對(duì)于骨骼未發(fā)育成熟的患兒鎖骨骨折很少采用手術(shù)治療，只有在骨折突起部位明顯的全層皮膚缺損、骨折嵌壓臂叢神經(jīng)或鎖骨下血管時(shí)才是手術(shù)指征。對(duì)于兒童我們多采用鎖骨帶固定3-4周即可，移位的骨折不予復(fù)位，待其自我再塑形，下圖是一例14歲的兒童鎖骨中1/3骨折，完全錯(cuò)位，鎖骨帶固定治療后半年復(fù)查移位骨塊生長連接。肱骨近端骨折及肱骨骨干骨折的保守治療多見于大年齡兒童，主要為創(chuàng)傷所致，由于肱骨近端強(qiáng)大的愈合和重塑能力，兒童這個(gè)部位的骨折很少需要手術(shù)治療。下圖是一例12歲肱骨近端Salter-HarrisⅡ型骺損傷保守治療再塑形示意圖。我們根據(jù)肱骨近端成角的方向輔以不同外固定治療，近端內(nèi)翻的行外展支具固定，近端外翻的行內(nèi)收位低溫板支具固定。下圖是一例12歲女孩，肱骨骨干骨折，完全移位，予以皮牽引治療后再塑形示意圖。兒童尺橈骨遠(yuǎn)端骨折的保守治療橈骨遠(yuǎn)端與肱骨近端一樣，具有強(qiáng)大的愈合和重塑能力，矢狀位上的成角畸形大都可以完全塑形，下圖是一例8歲兒童，橈骨遠(yuǎn)端骨折矢狀位40度成角畸形的再塑形示意圖。兒童股骨干骨折的保守治療兒童股骨干骨折的治療要考慮年齡、體重、骨折類型和受傷機(jī)制等，一般小于5歲兒童多采用保守治療，下圖為3歲兒童股骨干骨折，予以雙下肢懸吊皮牽引后石膏褲固定，完全移位再塑形示意圖。2019年09月29日7565
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趙旭飛副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 急診創(chuàng)傷外科 孟氏骨折是指尺骨或尺橈骨骨折合并橈骨頭脫位。實(shí)際上兒童的單純性橈骨頭脫位很少見，絕大多數(shù)均有輕微的尺骨青枝骨折或骨彎曲。孟氏骨折通常是由于肘關(guān)節(jié)過伸和旋轉(zhuǎn)的聯(lián)合暴力所致，首先是造成尺骨或尺橈骨中上端發(fā)生骨折，然后迫使橈骨頭沖破或滑出環(huán)狀韌帶，導(dǎo)致橈骨頭脫位。臨床表現(xiàn)：患肢肘關(guān)節(jié)處于屈曲，前臂旋前位，局部腫脹，壓痛。X線攝片必須包括肘、腕兩個(gè)關(guān)節(jié)在內(nèi)的前臂正側(cè)位片，以免漏診。治療：新鮮的孟氏骨折早期多可通過手法復(fù)位獲得成功。通常采用手法復(fù)位將尺骨骨折完全復(fù)位，尺骨變直后橈骨頭容易復(fù)位，并利用石膏固定維持。若尺骨骨折不穩(wěn)定，再移位或手法復(fù)位失敗，以及陳舊性骨折，需要切開復(fù)位，整復(fù)尺骨骨折，鋼板或克氏針固定。石膏一般固定3~4周。2019年09月26日1865
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 肱骨外髁骨折的定義作為肘關(guān)節(jié)排名第二的骨折，兒童肱骨外髁骨折非常常見。由于骨折線經(jīng)過骨骺，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療要求解剖復(fù)位，因此多稱此類骨折為“必須手術(shù)性骨折”。肱骨外髁骨折的分型兒童肱骨外髁骨折一定需要手術(shù)治療嗎？其實(shí)臨床上有非常多的情況是可以保守治療、或者微創(chuàng)手術(shù)治療的。根據(jù)肱骨外髁骨折的分型，我們采用不同的治療方法，故了解其分型非常關(guān)鍵。兒童的肱骨外髁骨折一般分為三種類型：Ⅰ型骨折無明顯移位，關(guān)節(jié)軟骨面完整。Ⅱ型骨折線累及關(guān)節(jié)軟骨面，骨折塊出現(xiàn)移位。Ⅲ型骨折塊完全移位伴旋轉(zhuǎn)（圖1）。肱骨外髁骨折的治療兒童肱骨外髁骨折的治療分三種方法：1、單純制動(dòng)：即保守治療，此方法適用于Ⅰ型肱骨外髁骨折，一般采用管型石膏固定即可（圖2）。2、微創(chuàng)手術(shù)：即經(jīng)皮穿針固定術(shù)，此方法適用于Ⅱ型穩(wěn)定的肱骨外髁骨折（骨折移位<2mm，關(guān)節(jié)軟骨面完整）。此方法損傷小，無疤痕殘余，內(nèi)固定去除方便（圖3）。3、開放復(fù)位：即常規(guī)的切開復(fù)位方法，此方法適用于Ⅱ型不穩(wěn)定類型（骨折移位>2mm，關(guān)節(jié)軟骨面不完整）和Ⅲ型肱骨外髁骨折。術(shù)中固定克氏針可以放置皮下或皮外，如果固定穩(wěn)定，我們推薦鋼針皮外放置，可以避免二次手術(shù)取內(nèi)固定。以上圖片均來源為網(wǎng)絡(luò)，侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除2019年09月26日3349
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 孟氏骨折定義孟氏骨折由意大利Monteggia最早描述的損傷，當(dāng)時(shí)描述為尺骨近1/3骨折合并橈骨頭前脫位。該類損傷為復(fù)雜性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，包括了尺骨骨折和橈骨頭脫位。臨床上有多年工作經(jīng)驗(yàn)的放射科和骨科醫(yī)生也極易漏診，從而形成陳舊性孟氏骨折，導(dǎo)致臨床處理更復(fù)雜。▲典型病例學(xué)習(xí)患兒陳某，男，8歲，因摔傷引起右肘關(guān)節(jié)腫脹就診，拍片后報(bào)告肘關(guān)節(jié)未及骨折，急診科醫(yī)生未予特殊處理。四十天后患兒家長發(fā)現(xiàn)患兒肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，來我院就診。拍雙側(cè)肘關(guān)節(jié)片，診斷陳舊性孟氏骨折收入院手術(shù)治療?！鴨栴}1：該患兒有無骨折存在？盡管肘關(guān)節(jié)片未及明顯骨的完整性及連續(xù)性中斷，但我們?cè)趥?cè)位片上沿尺骨遠(yuǎn)端和尺骨鷹嘴畫一條基準(zhǔn)線（尺骨基準(zhǔn)線），可以看到尺骨弓形最高點(diǎn)后緣距離基準(zhǔn)線的距離超過1mm以上，而對(duì)側(cè)尺骨基準(zhǔn)線距離后緣最高點(diǎn)距離明顯小于1mm，故我們認(rèn)為患側(cè)尺骨存在彎曲骨折（圖1、圖2）。（★注意：兒童骨骼與成人相比，礦物質(zhì)含量少，有機(jī)質(zhì)更高，故富有韌性。弓形骨折和青枝骨折為兩個(gè)特殊的前臂骨折，必要時(shí)可加拍對(duì)側(cè)肢體X線片對(duì)照觀察。）▲問題2：該患兒除了骨折，是否存在其它問題？不管在任何體位的肘關(guān)節(jié)X線片上，橈骨長軸的延長線均應(yīng)該通過肱骨小頭的中心。如出現(xiàn)此線異常，可診斷橈骨頭脫位（圖3）。該患兒橈骨長軸延長線位于肱骨小頭前方，考慮橈骨頭前脫位?！鴨栴}3：該患兒初始診斷考慮什么？該患兒存在尺骨弓形彎曲骨折，同時(shí)有橈骨頭前脫位，根據(jù)Bado分型，考慮為兒童最常見的Ⅰ型Monteggia骨折。(JoseLuisBado對(duì)孟氏骨折作了詳細(xì)分型，經(jīng)過時(shí)間的考驗(yàn)，目前已作為公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ型為橈骨頭前脫位合并尺骨骨折，Ⅱ型為橈骨頭后脫位合并尺骨骨折，Ⅲ型為橈骨頭外側(cè)脫位合并尺骨干骺端骨折，Ⅳ為橈骨頭前脫位合并尺橈骨雙骨折。Bado還將一些類似Monteggia損傷的類型歸類為類孟氏骨折，類Ⅰ型為單獨(dú)橈骨頭前脫位，類Ⅱ型為橈骨近端骨骺或橈骨頸骨折，類Ⅲ、類Ⅳ型為前臂骨折合并肱骨髁上或肱骨外髁骨折。)▲問題4：該患兒如何治療？該患兒由于病程較長，軟組織疤痕嵌于肱橈關(guān)節(jié)，無法手法復(fù)位，故行手術(shù)治療。手術(shù)采用單純尺骨近端后側(cè)開放楔形截骨，未行環(huán)狀韌帶重建術(shù)（圖4、圖5）?！R(shí)點(diǎn)1：孟氏骨折的受傷機(jī)制BadoⅠ型多考慮過伸理論：摔倒時(shí)肘關(guān)節(jié)過伸，附著于橈骨粗隆的肱二頭肌收縮，引起橈骨頭向前方脫位。隨后，身體重量作用于尺骨，引起尺骨斜形骨折。BadoⅡ型多考慮屈肘暴力：外傷時(shí)，肘關(guān)節(jié)位于屈肘60°左右，突然受到縱向暴力，引起尺骨骨折及橈骨頭后脫位。BadoⅢ型多考慮肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻暴力：肘關(guān)節(jié)過伸時(shí)手部作用于堅(jiān)硬物品，產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)水平內(nèi)翻應(yīng)力，導(dǎo)致尺骨干骺端骨折，環(huán)狀韌帶撕裂，橈骨頭外側(cè)脫位。BadoⅣ型多考慮過度旋前理論：肘關(guān)節(jié)伸直位過度旋前，可能存在直接暴力，引起尺橈骨雙骨折，橈骨頭向前方脫位?！R(shí)點(diǎn)2：不同Bado分型孟氏骨折手法復(fù)位石膏固定技巧BadoⅠ型：前臂旋后位縱向牽引，尺骨成角頂點(diǎn)處從前方按壓糾正畸形，屈肘90°復(fù)位橈骨頭，肘關(guān)節(jié)屈曲100°-110°旋后位管型石膏固定。BadoⅡ型：前臂旋前位縱向牽引，從后方按壓復(fù)位橈骨頭，肘關(guān)節(jié)屈曲60°或伸肘位管型石膏固定。BadoⅢ型：肘關(guān)節(jié)伸直位縱向牽引，通過外翻應(yīng)力糾正尺骨畸形，外側(cè)按壓復(fù)位橈骨頭，肘關(guān)節(jié)屈曲90°旋后位管型石膏固定。BadoⅣ型：前臂旋后位縱向牽引，轉(zhuǎn)變?yōu)棰裥凸钦?，尺橈骨成角頂點(diǎn)處前方按壓，屈肘90°復(fù)位橈骨頭，肘關(guān)節(jié)屈曲100°-110°旋后位管型石膏固定?！R(shí)點(diǎn)3：兒童孟氏骨折診療流程（圖6）1、注意詳細(xì)的體格檢查和病史采集，了解其受傷機(jī)制。2、必須拍攝包括尺橈骨全長的肘關(guān)節(jié)前后位和側(cè)位片。3、肘關(guān)節(jié)外傷一定要觀察橈骨-肱骨小頭軸線，必要時(shí)加拍對(duì)側(cè)肘關(guān)節(jié)X線片。4、了解前臂特殊骨折，如尺骨弓形骨折和青枝骨折，了解尺骨基準(zhǔn)線。5、急性孟氏骨折盡量采用手法復(fù)位，根據(jù)受傷機(jī)制和分型采用不同體位石膏固定。6、尺骨不穩(wěn)定者可采用手術(shù)治療，可使用髓內(nèi)釘或鋼板固定。7、陳舊性孟氏骨折處理更困難、更復(fù)雜，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生行重建手術(shù)。2019年09月17日4341
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2019年09月16日1566
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李欣副主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 小兒骨科、足踝外科 小兒骨折為什么要打石膏？1.一個(gè)是起到固定作用。骨折后要將骨折的部位進(jìn)行復(fù)位，而骨折愈合需要很長時(shí)間，在骨折后附著的肌肉也會(huì)發(fā)生痙攣性收縮，這時(shí)肢體的重力作用可能會(huì)導(dǎo)致骨折部位生移位。加上我們?nèi)粘；顒?dòng)也很容易撞到骨折部位，那么就需要通過石膏來固定。2.還有就是緩解腫痛，和加快周圍軟組織損傷恢復(fù)。當(dāng)我們打了石膏后，因?yàn)楣钦厶幹苿?dòng)了，不會(huì)因?yàn)榻M織移動(dòng)牽拉或者組織滲出，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的腫痛。骨折部位也不會(huì)發(fā)生移位，周圍的軟組織就不會(huì)再次受傷，更易于康復(fù)。2019年08月29日1896
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