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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 風(fēng)濕科的醫(yī)生經(jīng)常會(huì)被患者問：“醫(yī)生，我類風(fēng)濕因子陽性，是不是得了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？”“我類風(fēng)濕因子陰性，能不能排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？”“我類風(fēng)濕因子陽性，會(huì)遺傳給我的孩子嗎？”“醫(yī)生，我一直在服用抗風(fēng)濕藥物，你看我的類風(fēng)濕因子怎么還這么高呀？”等等一些列問題。了解以下6點(diǎn)，這些問題的答案就清晰了。RF是一種以變性IgG的Fc端為靶抗原的自身抗體。（1）可見于70%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的血清中，但類風(fēng)濕因子并非是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特異性抗體。（2）類風(fēng)濕因子陽性還可見于干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、混合性結(jié)締組織病等多種結(jié)締組織病中。（3）感染性疾?。杭?xì)菌性心內(nèi)膜炎、結(jié)核、麻風(fēng)、血吸蟲病。（4）非感染性的疾?。簭浡苑伍g質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、巨球蛋白血癥等。（5）此外，很重要的一點(diǎn)，正常人也有約5%RF陽性，老年人的陽性率更高，可以達(dá)到10%左右。RF是診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的重要血清學(xué)指標(biāo)，但它并不是唯一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也沒有顯著的特異性。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷必不可少的是要有關(guān)節(jié)腫脹疼痛，因此不能單憑RF陽性就診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中，高效價(jià)的RF存在提示預(yù)后不良。不可以，因?yàn)槿杂?0%~30%類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可以RF陰性。臨床上有相當(dāng)一部分癥狀典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、變形，但RF檢查一直都是陰性的。造成這種情況的出現(xiàn)，其中的原因可能是這類病人存在其他的自身抗體。所以不能單純看到RF正常，就排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，還要結(jié)合影像學(xué)檢查和患者癥狀表現(xiàn)等來綜合判斷，以免延誤治療。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與遺傳有一定的關(guān)系，但并不是引發(fā)疾病的唯一因素，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生主要是由于機(jī)體免疫功能紊亂介導(dǎo)的，多因素參與，遺傳基因也只是其中一個(gè)因素。即家族成員有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的，或者RF陽性的，其子女不一定會(huì)得類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。RF陽性是診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的重要診斷依據(jù)之一，而RF水平高低不能作為疾病嚴(yán)重程度的判斷，也不能作為治療療效的判斷，因此對(duì)診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者反復(fù)監(jiān)測(cè)RF沒有太大的臨床意義?？偠灾琑F雖然是診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的重要血清學(xué)標(biāo)志，但并不是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特異性指標(biāo)，我們不能簡(jiǎn)單地依據(jù)RF陽性就確診患者為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，也不能因RF陰性就排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。在診療過程中，醫(yī)生需要同時(shí)結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)及其它相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，才能作出正確的診斷，制定合理的治療方案，而在評(píng)價(jià)類風(fēng)濕疾病活動(dòng)度時(shí)，應(yīng)結(jié)合血沉、C反應(yīng)蛋白等急性時(shí)相反應(yīng)物的數(shù)值及關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬等癥狀的緩解程度作出綜合判斷。文章來源：西安市第五醫(yī)院文章作者：王瑞2023年02月27日
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周緯主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 腎臟科 一、病因（一）關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)痛 ⒈急性關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)痛 ⑴創(chuàng)傷：創(chuàng)傷如骨折、關(guān)節(jié)腔積血引起急性關(guān)節(jié)痛，該類病例通常有明確外傷史，可通過尋問病史，關(guān)節(jié)腔穿刺，或X線片檢查做出診斷。關(guān)節(jié)超聲檢查有助于區(qū)別關(guān)節(jié)腫脹是由關(guān)節(jié)腔滲出還是關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹所致。 ⑵化膿性關(guān)節(jié)炎：大多數(shù)經(jīng)血運(yùn)感染。病變關(guān)節(jié)表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛和功能受限，大關(guān)節(jié)多見。關(guān)節(jié)滑液混濁，關(guān)節(jié)腔滲液白細(xì)胞計(jì)數(shù)>5.0 × 109/l，血沉增快，細(xì)菌檢查陽性。病原體以革蘭陽性菌居多。滑液檢查罕見病原菌陽性。絕大多數(shù)累及單關(guān)節(jié)，約4-6%可影響多關(guān)節(jié)。 ⑶骨髓炎：骨髓炎所致的關(guān)節(jié)周圍疼痛有時(shí)亦被認(rèn)為兒童急性關(guān)節(jié)痛，需加以鑒別，在骨髓炎早期，骨X線檢查僅表現(xiàn)為感染骨周圍軟組織腫脹。骨掃描是一個(gè)有效的診斷方法。 ⑷反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和感染后關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)炎發(fā)病前，患兒有呼吸道、泌尿道感染史、伴發(fā)結(jié)膜炎、尿道炎或龜頭炎有助于診斷。急性風(fēng)濕熱由甲型β溶血性鏈球菌咽炎后引起的一種炎性疾病，發(fā)病急，發(fā)熱，游走性關(guān)節(jié)炎(痛)，膝和踝關(guān)節(jié)多發(fā)，手和足小關(guān)節(jié)較少受累。近年來，人們認(rèn)識(shí)到一種鏈球菌感染后關(guān)節(jié)炎，其表現(xiàn)為長(zhǎng)時(shí)間的多關(guān)節(jié)炎(痛)而不同于風(fēng)濕熱。 ⑸腸道感染后關(guān)節(jié)炎：腸道感染后關(guān)節(jié)炎患兒，常有脊柱關(guān)節(jié)病的家族史，且大多數(shù)HLA-B27陽性。其臨床可表現(xiàn)為短暫、劇烈的關(guān)節(jié)疼痛，但少數(shù)病人可發(fā)展為慢性關(guān)節(jié)炎。 ⒉慢性關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)痛 ⑴全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎：主要表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、肝脾淋巴結(jié)腫大和關(guān)節(jié)炎。 ⑵少關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎：起病最初6個(gè)月內(nèi)，受累關(guān)節(jié)≤4個(gè)，兒童早期起病，以下肢大關(guān)節(jié)受累為主。 ⑶多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(類風(fēng)濕因子+和類風(fēng)濕因子-)：起病最初6個(gè)月內(nèi)，受累關(guān)節(jié)≥5個(gè)，臨床特點(diǎn)為對(duì)稱性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎,尤以指趾小關(guān)節(jié)受累為突出； ⑷銀屑病性幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎：為發(fā)生骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)慢性炎癥性疾病的銀屑病，其臨床特點(diǎn)包括銀屑病患兒發(fā)生的少關(guān)節(jié)炎、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)炎、非對(duì)稱性或?qū)ΨQ性多關(guān)節(jié)炎以及中軸或脊柱關(guān)節(jié)炎等。與HLA-B27相關(guān)。⑸與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎：附著點(diǎn)炎癥指肌腱末端在骨的附著點(diǎn)或肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊附著于骨處的炎性病變。表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、壓痛或微紅和微熱。嚴(yán)重和持久的病變者可致骨皮質(zhì)糜爛、增生和強(qiáng)直。（二）全身結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎、白塞病、混合結(jié)締組織病、節(jié)結(jié)性多動(dòng)脈炎、川崎病和過敏性紫癜均可伴發(fā)關(guān)節(jié)痛。（三）惡性腫瘤相關(guān)性關(guān)節(jié)痛白血病、神經(jīng)母細(xì)胞瘤和骨腫瘤可表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)痛。當(dāng)患兒一般情況差，特別是伴有貧血、白細(xì)胞和血小板減少，血乳酸脫氫酶增高時(shí)，更應(yīng)考慮本病可能。（四）其它糖尿病、血友病、佝僂病、生長(zhǎng)痛、維生素C缺乏和汞中毒亦可伴發(fā)關(guān)節(jié)痛。二、鑒別診斷（一）采集病史 了解首發(fā)關(guān)節(jié)，發(fā)病急或緩，局部表現(xiàn)，單發(fā)或多發(fā)，游走或固定，對(duì)稱或非對(duì)稱，上肢或下肢或上下肢，病程呈持續(xù)性、一過性或復(fù)發(fā)性，緩解方式及有無后遺癥。伴隨現(xiàn)象(如發(fā)熱、咽痛、眼紅、腹痛、腹瀉、尿頻、尿痛、皮疹、肌痛、和指端發(fā)作性青紫等)。接受過的檢查和治療，以及對(duì)治療的反應(yīng)等。家族中有無類似疾病患者。（二）體格檢查 1.一般檢查：全面而細(xì)致的體檢可對(duì)關(guān)節(jié)炎診斷提供重要線索。皮膚銀屑疹、蝶形紅斑、眶周水腫和淡紫色上眼瞼皮疹、及皮膚繃緊發(fā)硬，可分別提示與關(guān)節(jié)炎有關(guān)的銀屑病、紅斑狼瘡、皮肌炎和硬皮病?？谇缓蜕称鳚兗按┐厅c(diǎn)膿皰疹提示白塞病。環(huán)形紅斑與風(fēng)濕熱相關(guān)。2.關(guān)節(jié)檢查：對(duì)每個(gè)關(guān)節(jié)都應(yīng)進(jìn)行檢查，不只限于病變關(guān)節(jié)。檢查時(shí)應(yīng)將患側(cè)與健側(cè)對(duì)比，或與檢查者的健康關(guān)節(jié)對(duì)比。病變關(guān)節(jié)的異常體征：(1)腫脹：為關(guān)節(jié)炎的重要體征。腫脹可由軟組織水腫、滑膜增生、關(guān)節(jié)腔積液或骨性隆起所致，經(jīng)檢查可以區(qū)別。(2)觸痛：為檢查者用手指直接按壓患兒關(guān)節(jié)局部引起的疼痛反應(yīng)，并可觸知局部溫度變化。另外，應(yīng)區(qū)別觸痛來自關(guān)節(jié)還是其周圍軟組織。觸痛圍繞關(guān)節(jié)，并有關(guān)節(jié)各方向運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛及受限，常提示關(guān)節(jié)受累。(3)關(guān)節(jié)活動(dòng)度：指各個(gè)關(guān)節(jié)應(yīng)有的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)范圍。當(dāng)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)受到破壞時(shí)則出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍縮小，甚至不能活動(dòng)。（三）輔助檢查 1.實(shí)驗(yàn)室檢查： ⑴血常規(guī)三系中出現(xiàn)1項(xiàng)或幾項(xiàng)異常，對(duì)關(guān)節(jié)炎診斷有直接或間接幫助。如血象證實(shí)的白血病患者的關(guān)節(jié)炎可診斷白血病關(guān)節(jié)炎。白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高，伴發(fā)熱及關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛者要考慮感染性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)炎，有白細(xì)胞和(或)血小板減低，應(yīng)懷疑系統(tǒng)性紅斑狼瘡。 ⑵血沉和C-反應(yīng)蛋白為非特異性試驗(yàn)，但對(duì)鑒別診斷和判斷病情活動(dòng)有幫助。 ⑶抗溶血性鏈球菌素O、類風(fēng)濕因子、抗核抗體和抗Ds-DNA抗體分別對(duì)提示風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕和紅斑狼瘡有參考意義。2.影像學(xué)檢查： ⑴X線片：關(guān)節(jié)X線片可記錄病變?cè)诖篌w解剖方面的異常，反映關(guān)節(jié)損傷程度、病變進(jìn)展速度及對(duì)治療的反應(yīng)。 ⑵計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)：CT優(yōu)于X線片之處在于其分辨率高并能做軸位成像，對(duì)軟組織、骨與關(guān)節(jié)都能清楚顯示，尤其對(duì)脊柱的椎小關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)。 ⑶其他：磁共振成像和B超檢查已在關(guān)節(jié)疾病中開始應(yīng)用，除顯示骨質(zhì)病變，對(duì)半月板、關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、滑膜和關(guān)節(jié)腔積液等病變都可顯示。 3.關(guān)節(jié)穿刺和滑液檢查：滑液分析是重要的檢查之一，尤其對(duì)單關(guān)節(jié)炎。從滑液可發(fā)現(xiàn)積血、微生物，分別對(duì)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎有確診價(jià)值。來源：《兒科手冊(cè).第五版》2006年9月.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社.作者.周緯2016年02月01日11542
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王勤學(xué)主任醫(yī)師 山西省兒童醫(yī)院 耳鼻喉科 抗鏈球菌溶血素“O”，簡(jiǎn)稱抗“O”或ASO。正常參考值：成人< 500U，兒童< 250U。正常值因年齡、季節(jié)、氣候、鏈球菌流行情況，尤其地區(qū)而有所差別。類風(fēng)濕時(shí)部分病人ASO升高在400單位以上。Fichy等將類風(fēng)濕的ASO分為四種血清類型：（1）抗鏈球菌溶血素型：ASO升高、RF陰性時(shí)，見于風(fēng)濕病，（2）凝集型：ASO正常、RF陽性時(shí)，表示預(yù)后不良；（3）混合型：ASO升高，RF陽性，見于類風(fēng)濕；（4）正常型：ASO陰性、RF陰性，可排除類風(fēng)濕。溶血性鏈球菌產(chǎn)生的一種代謝產(chǎn)物能溶解紅細(xì)胞，所以這種產(chǎn)物被取名為“O”溶血素人體感染了A組溶血性鏈球菌后，“O”溶血素在體內(nèi)作為一種抗原物質(zhì)存在。為了對(duì)抗這測(cè)定這種能中和鏈球菌溶血素“O”的抗體含量，就稱為抗鏈球菌溶血素“O”試驗(yàn)?？埂癘”的數(shù)值以單位計(jì)算，有100、125、166、250、333、500、625、833、1250、2500等數(shù)檔。正常仁一般在500單位以下，若高于500單位，說明最近有過溶血性鏈球菌感染。有些病人抗”O(jiān)”升高，但是沒有關(guān)節(jié)酸痛等癥狀，不能認(rèn)為就是患了風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，只能說明近期曾有過溶血性鏈球菌感染，患了扁桃體炎、咽炎、猩紅熱等一類疾病。但是，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因確實(shí)與鏈球菌的感染有關(guān)，所以，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期，抗“O”是會(huì)升高的。據(jù)研究，柯薩奇B病毒、高膽固醇血癥、溶血、肝炎、腎病綜合癥等疾病，均可呈現(xiàn)非特異性的抗“O”增高，但是滴度不是很高，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也是如此。一般認(rèn)為，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病可能與某些微生物的感染有關(guān)，感染后引起異常免疫反應(yīng)。鏈球菌也可能混雜在其間，部分參與了感染，因而出現(xiàn)了抗“O”。另外，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人“久病體虛”，抵抗力較差，容易收到鏈球菌的侵襲，我們?cè)谂R床上常見到類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人患有咽炎。還有部分關(guān)節(jié)炎病人應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療之后，抗感染能力明顯下降，這也是合并鏈球菌感染的原因?？埂癘”并不能像血沉、C－反應(yīng)蛋白一樣作為判斷病情嚴(yán)重程度和衡量治療效果的指標(biāo)。因此，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的檢查中不作為常規(guī)項(xiàng)目。抗“O”陽性可見于以下情況：1）活動(dòng)性風(fēng)濕性疾?。喝缂毙燥L(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與風(fēng)濕性心臟病伴有風(fēng)濕活動(dòng)；抗“O”常在1:800以上，病情恢復(fù)后，這種抗體可逐漸下降。除抗“O”效價(jià)明顯增高外，且有血沉增快、白細(xì)胞增多等改變。2）急性腎小球腎炎：為溶血性鏈球菌感后，引起的免疫性變態(tài)反應(yīng)疾病。連續(xù)檢測(cè)抗“O”效價(jià)逐漸升高，對(duì)診斷急性腎小球腎炎有重要意義。3）各種A組溶血性鏈球菌感染疾?。喝缂?、慢性扁桃腺炎、咽峽炎、猩紅熱、膿皰瘡、丹毒、鏈球菌感染引起的淋巴管炎等。4）抗“O”非特異性增高：2009年02月12日26420
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