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2019年08月05日
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江南主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 兒科 最近好幾個(gè)家長(zhǎng)都問(wèn)我小孩大便突然變黑是啥原因，仔細(xì)一問(wèn)才發(fā)現(xiàn)是吃了補(bǔ)血藥物---鐵劑。后來(lái)我問(wèn)家長(zhǎng)小孩多大了，做了哪些檢查確定的缺鐵性貧血（IDA）？家長(zhǎng)說(shuō)小孩就只查了手指血，醫(yī)生說(shuō)貧血，所以開(kāi)了補(bǔ)血藥吃......我相信在廣大的基層醫(yī)院，甚至三級(jí)醫(yī)院，這樣的過(guò)度治療都有發(fā)生，而且每天在發(fā)生！ 今天江醫(yī)生就給大家講講缺鐵性貧血相關(guān)的內(nèi)容。希望大家對(duì)這個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題有一個(gè)比較清晰的認(rèn)識(shí)。 和往常一樣，先明確一下缺鐵性貧血（IDA）的定義。 缺鐵性貧血全稱應(yīng)該是營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血(Nutritional Iron Deficiency Anemia,NIDA)，之所以加上“營(yíng)養(yǎng)性”三個(gè)字，是因?yàn)檫@個(gè)疾病的發(fā)生主要與機(jī)體微量元素“鐵”不足相關(guān)，導(dǎo)致血紅蛋白（Hb）合成下降引起貧血的表現(xiàn)。2019年03月28日2345
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柯友建主任醫(yī)師 玉環(huán)市人民醫(yī)院 兒科 很多家長(zhǎng)問(wèn)孩子缺鐵性貧血補(bǔ)充鐵劑到底需要多久時(shí)間？ 1、通常補(bǔ)充3-4周，血色素恢復(fù)正常，如果治療4周沒(méi)有上升，需要考慮其他原因?qū)е仑氀Ｈ绻委煼磻?yīng)滿意，血色素恢復(fù)正常后再繼續(xù)補(bǔ)充鐵劑8周左右，這時(shí)繼續(xù)補(bǔ)充的目的不是提高血色素，而是增加鐵的儲(chǔ)存，因?yàn)樨氀崾緦殞氃?jīng)虧損缺太久太久。所以總的療程一般3個(gè)月。 2、同時(shí)還需要適當(dāng)增加含鐵食物的攝入，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，改變不良飲食習(xí)慣。 3、孩子反復(fù)生病感染也會(huì)導(dǎo)致貧血，感染導(dǎo)致合成能力不足，同時(shí)經(jīng)常生病也會(huì)導(dǎo)致孩子營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足。 4、缺鐵性貧血和地中海貧血都屬于小細(xì)胞低色素性貧血，如果沒(méi)有做基因檢測(cè)，可以通過(guò)鐵劑治療的反應(yīng)來(lái)判斷，如果治療有效，支持缺鐵性貧血，如果沒(méi)效，需要進(jìn)一步基因檢測(cè)，排除地中海貧血。 5、預(yù)防勝于治療，提高家長(zhǎng)對(duì)于缺鐵性貧血的危害，牛奶過(guò)敏的寶寶也容易發(fā)生腸道隱血失血，吸收鐵劑障礙。2018年12月24日4842
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許鵬飛主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 兒科 貧血是指人的血液中單位細(xì)胞容積內(nèi)血紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量，或其中一項(xiàng)明顯低于正常。人體中的血紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量隨年齡的增長(zhǎng)而有差異。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，6個(gè)月至6歲小兒血液中血紅蛋白低于110克/升，6～14歲小兒血液中血紅蛋白低于120克/升，則判定為貧血。小兒貧血是嬰幼兒時(shí)期比較常見(jiàn)的一種癥狀，長(zhǎng)期貧血可影響心臟功能及智力發(fā)育。嬰幼兒貧血多數(shù)是因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良造成的。貧血患兒可出現(xiàn)面色蒼白或萎黃，容易疲勞，抵抗力低等癥狀。最常見(jiàn)的就是營(yíng)養(yǎng)性貧血，營(yíng)養(yǎng)性貧血可分為營(yíng)養(yǎng)性小紅血球性(缺鐵性)貧血和營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅血球性(維生素b12、葉酸缺乏)貧血。缺鐵性貧血是由于體內(nèi)鐵元素的缺乏從而導(dǎo)致血紅素的合成減少所引起的疾病，是目前全球比較普遍的問(wèn)題，尤見(jiàn)于嬰幼兒。主要原因還是由于嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育快，需鐵量多。而母乳和牛奶含鐵量都很低不能滿足嬰兒的生長(zhǎng)需要，此時(shí)若未及時(shí)添加含鐵的輔食，就會(huì)發(fā)生缺鐵性貧血。導(dǎo)致缺鐵的原因有很多，最主要的有兩點(diǎn)，一是、體內(nèi)鐵的需求量增加而攝入量相對(duì)不足，嬰幼兒生長(zhǎng)速度很快，正常嬰幼兒出生后5個(gè)月體重增加1倍，1歲時(shí)增加2倍。嬰幼兒在4～6個(gè)月后，體內(nèi)儲(chǔ)存的鐵已經(jīng)消耗漸盡，如僅以含鐵量少的母乳喂養(yǎng)，會(huì)導(dǎo)致缺鐵性貧血。二是、鐵吸收性障礙慢性貧血，動(dòng)物性食品中的血紅色素鐵可以直接以卟啉鐵的形式被人體吸收，吸收率較高，非血紅色素鐵的吸收取決于胃腸道的溶解度等因素，多種因素可阻礙鐵的吸收。喂養(yǎng)的誤區(qū)一純母乳喂養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致嬰幼兒貧血嗎?母乳是嬰幼兒最好的食物，這是大家公認(rèn)的。世界衛(wèi)生組織提倡在4～6個(gè)月以前實(shí)施純母乳喂養(yǎng)。最好的食物不一定沒(méi)有缺陷，據(jù)一項(xiàng)對(duì)兒童鐵缺乏癥流行病學(xué)的調(diào)查報(bào)告顯示，在嬰兒期純母乳喂養(yǎng)發(fā)生貧血的幾率高于混合喂養(yǎng)，進(jìn)行人工喂養(yǎng)的兒童貧血發(fā)生率為22.58%，實(shí)行混合喂養(yǎng)的兒童貧血發(fā)生率為31.20%，實(shí)行純母乳喂養(yǎng)的兒童貧血發(fā)生率為43.93%。母乳的消化吸收率雖然很高，但含鐵量很低，100克母乳含鐵量一般不超過(guò)0.5毫克，而100克配方牛奶(粉)含鐵量可達(dá)到9毫克。因此，純母乳喂養(yǎng)時(shí)間越長(zhǎng)，兒童缺鐵性貧血的可能性就越大。母乳成分缺鐵和缺乏維生素D就是母乳的短板，只要及時(shí)添加這些元素，就會(huì)讓母乳更完美。除了上述原因母乳喂養(yǎng)導(dǎo)致貧血發(fā)生率高的原因還有以下幾個(gè)方面：1、媽媽本身就有營(yíng)養(yǎng)不良或者貧血，現(xiàn)在很多媽媽刻意減肥節(jié)食，或者患有代謝亢進(jìn)性疾病，導(dǎo)致本身的營(yíng)養(yǎng)不良，體內(nèi)鐵元素的缺乏，甚至貧血。母乳是媽媽自身生產(chǎn)的，原料不足，產(chǎn)品（母乳）的鐵含量肯定不足，就容易導(dǎo)致寶貝貧血。我們經(jīng)常說(shuō)的牛吃得是草、擠出來(lái)的是奶。但我要強(qiáng)調(diào)的是，吃什么樣的草，擠出來(lái)的就是什么樣的奶，食物里的蛋白含量越高，奶里的蛋白含量才會(huì)高，飼料里的營(yíng)養(yǎng)成分越多，奶的營(yíng)養(yǎng)才越全面。2、沒(méi)有及時(shí)添加輔食，孩子到了該添加輔食的時(shí)候卻仍然只吃母乳，或添加輔食量較少，或添加不得當(dāng)都會(huì)造成缺鐵性貧血。世界衛(wèi)生組織建議嬰兒添加輔食的時(shí)間不早于17周，不晚于26周。母乳的消化吸收率雖然很高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于各種配方強(qiáng)化奶粉產(chǎn)品，但是母乳中的含鐵量很低，100克母乳含鐵量一般不超過(guò)0.5毫克。嬰幼兒生長(zhǎng)速度很快，正常嬰幼兒出生后5個(gè)月體重增加1倍，1歲增加2倍。嬰幼兒在4～6個(gè)月后，體內(nèi)儲(chǔ)存的鐵已經(jīng)消耗漸盡，如僅以含鐵量少的母乳喂養(yǎng)，或者給嬰幼兒食用非嬰幼兒配方的奶粉或輔助食品(比如只給孩子喝粥)，可導(dǎo)致缺鐵性貧血。需要及時(shí)給孩子增加富含鐵元素的食物。3、某些因素會(huì)影響鐵吸收.比如補(bǔ)鈣、補(bǔ)鋅過(guò)多會(huì)影響鐵吸收，這些陽(yáng)價(jià)離子都是通過(guò)同一個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白進(jìn)行吸收，相互競(jìng)爭(zhēng)，過(guò)多的補(bǔ)充一種陽(yáng)價(jià)離子就會(huì)影響另外一種的吸收。鈣的吸收有賴于維生素D，絕大部分嬰兒只需要補(bǔ)充維生素D就可以，不要盲目補(bǔ)鈣。母乳還有豐富的鋅元素，并且吸收率高，母乳喂養(yǎng)的孩子很少需要補(bǔ)充鋅元素。母乳是嬰兒最好的食物，但媽媽一定要根據(jù)嬰兒的發(fā)育情況調(diào)整自己的飲食，及時(shí)補(bǔ)充母乳缺乏的元素，不要因?yàn)槟溉槿狈﹁F元素就盲目放棄母乳喂養(yǎng)！二大棗能補(bǔ)血嗎？大棗能補(bǔ)血好像是公理一樣不需要證明，祖祖輩輩都是這樣說(shuō)也是這樣做的，遺憾的是傳統(tǒng)的，不一定是對(duì)的！很多人想從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度對(duì)大棗補(bǔ)血進(jìn)行闡釋，最為盛行的就是紅棗中的多糖成分影響造血系統(tǒng)、促進(jìn)造血的結(jié)果。多糖是紅棗中促進(jìn)造血的有效成分，其作用機(jī)制可能是通過(guò)啟動(dòng)機(jī)體造血調(diào)控系統(tǒng)，間接地刺激造血干細(xì)胞和造血祖細(xì)胞增殖分化。紅棗多糖可能是通過(guò)保護(hù)和改善對(duì)造血細(xì)胞的增殖、分化、成熟和釋放重要調(diào)控作用的造血微環(huán)境，直接或間接的誘導(dǎo)并激活造血微環(huán)境中的巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等；也可能是通過(guò)體內(nèi)間接途徑刺激骨骼肌組織，使它們分泌活性較高的紅系造血調(diào)控因子，造血調(diào)控因子調(diào)節(jié)造血干細(xì)胞和祖細(xì)胞的增殖與分化，促進(jìn)紅系造血。聽(tīng)起來(lái)好像很唬人，但這些僅僅是一些實(shí)驗(yàn)室研究，都是一些動(dòng)物研究，和臨床有較大的差別。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)出發(fā)，紅棗的鐵含量不高，并且吸收率低。紅棗的含鐵量為2-3毫克/100克，在植物性食物里算是不錯(cuò)的補(bǔ)鐵食材，但比起動(dòng)物食材（比如豬肝的含鐵量為30毫克/100克左右），含鐵量要低得多。并且，植物性的鐵是非血紅素鐵（Fe3+），吸收率很低，而且植物食物中的植酸、草酸、磷酸和膳食纖維等則會(huì)妨礙其吸收。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科主任醫(yī)師蔡駿在這方面闡釋的更容易理解，醫(yī)生說(shuō)的“補(bǔ)血”，應(yīng)該是從西醫(yī)角度理解的，補(bǔ)的是“貧血”，是缺鐵造成的貧血。而老百姓說(shuō)的補(bǔ)血，多是從中醫(yī)角度理解，補(bǔ)的是“氣血”。這兩者是不同范疇的概念，不能相提并論。西醫(yī)“補(bǔ)血”，多是指通過(guò)增加鐵元素的吸收，改善血的具體有形成分，包括紅細(xì)胞的數(shù)量、體積、顏色和血紅蛋白含量。中醫(yī)“補(bǔ)血”，則是調(diào)整脾胃，脾是后天之本?？梢猿浞掷么髼椓己玫慕∑⒐π?，后天足則氣血足。其實(shí)大棗作為一種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，長(zhǎng)期吃大棗對(duì)身體的恢復(fù)和調(diào)理是有幫助的，但想要通過(guò)吃大棗糾正貧血，希望越大失望也就越大。類似食物還有木耳，大家可能知道每100克黑木耳里含鐵98毫克，比動(dòng)物性食品中含鐵量最高的豬肝高出約5倍，比綠葉蔬菜中含鐵量最高的菠菜高出30倍。但別忘了，這里說(shuō)的干木耳，我們吃的是水發(fā)過(guò)的木耳，含鐵量也就和菠菜差不多了，也存在植物性鐵不容易吸收的問(wèn)題飲食指導(dǎo)一如何評(píng)價(jià)食物中的鐵含量血紅素(動(dòng)物性食物): 含鐵量多，并且吸收率高，吸收率達(dá)10%~ 25%；母乳含鐵量不高，但吸收率高，吸收率為49%;牛乳含量低，吸收率也不高，只有4%；非血紅素鐵(植物性食物):吸收率1.7%~ 7.9%，吸收率比較低。二1、哪些動(dòng)物蛋白含鐵量高？牛肉每100克牛肉中含鐵3.2毫克，蛋白質(zhì)20.1毫克。豬肉每100克豬肉中含鐵3.4毫克，蛋白質(zhì)18.4毫克。雞肝每100克雞肝中含鐵13.1毫克，蛋白質(zhì)16.6毫克。雞肝富含血紅素鐵、鋅、銅、維生素A和B族維生素等。雞血每100克雞血中含鐵28.3毫克，蛋白質(zhì)10.1毫克。雞血富含鐵、鋅、氨基酸和維生素等多種營(yíng)養(yǎng)元素。所以雞肝、鴨肝、雞血、鴨血是小兒補(bǔ)血的最佳食物。蛋黃每100克蛋黃中含鐵10.2毫克，蛋白質(zhì)15.2毫克。蛋黃含有豐富的鐵、鋅和維生素D。但由于蛋黃中存在一種卵黃高磷蛋白，可干擾鐵的吸收，使得蛋類鐵吸收率降低，并且雞蛋容易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，所以建議一歲以后在添加雞蛋。大豆雖然為植物性食物，但其蛋白含量和鐵含量可以媲美和替代動(dòng)物性食物，大豆每100克大豆中含鐵9.4毫克，蛋白質(zhì)32.9毫克。大豆?fàn)I養(yǎng)豐富，含鐵量高，但其所含的鐵較動(dòng)物性來(lái)源的鐵吸收率要稍差一些。三選擇含鐵食物的注意事項(xiàng)1、盡量采用含鐵量多、吸收率高的食物，雞肝、瘦肉、雞血符合這兩個(gè)條件。植物性食物中以大豆制品較好，吸收率可達(dá)7%。2、糧食中的雜糧如小米、玉米、高粱面粉等的含鐵量及吸收率都比大米高，主食選擇最好多樣化。3、深色綠葉或黃紅色蔬菜如菠菜、油菜、芹菜含鐵量都不低,但吸收有限。4、水果和新鮮蔬菜含豐富的維生素C,維生素C可以幫助蔬菜水果中的三價(jià)鐵還原成二價(jià)鐵，有利于鐵的吸收。5、選擇高蛋白飲食。蛋白質(zhì)是合成血紅蛋白的原料，只有蛋白充足，才能更好的制造血紅蛋白。用藥指導(dǎo)缺鐵性貧血的患者一般選擇鐵劑治療，其優(yōu)點(diǎn)在見(jiàn)效快，但是對(duì)胃粘膜有較大的刺激。需在兩餐間進(jìn)行服用這類鐵劑。此外，注意鐵劑需避免與牛奶同服，牛奶中的磷含量較高會(huì)影響鐵的吸收。一缺鐵性貧血患者選用什么藥物治療？缺鐵性貧血患者可根據(jù)病情合理選用鐵劑，對(duì)于輕癥貧血病人，去除缺鐵的因素，堅(jiān)持食療就可以改善。對(duì)于明顯貧血病人可以選擇硫酸亞鐵、富馬酸鐵、葡萄糖算亞鐵、力蜚能等都可以。一般需要血色素正常再繼續(xù)補(bǔ)充2個(gè)月。對(duì)于嚴(yán)重貧血病人，可能還要輸血等治療。二缺鐵性貧血患者需注意１、服鐵劑期間應(yīng)多食用富含維生素C的蔬菜和水果，也可以同時(shí)服用維生素C，維生素C可以促進(jìn)鐵的吸收。２、飲食最好選擇高蛋白、富含鐵的動(dòng)物性食物或者豆類食物。３、服鐵劑時(shí)禁用蘆丁、四環(huán)素類、新霉素、氯霉素、甲氰咪胍、青霉胺、肼苯噠嗪、阿司匹林、碳酸鈣、氧化鎂、氫氧化鋁。2016年12月16日7231
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許鵬飛主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 兒科 導(dǎo)讀什么是小兒貧血？寶寶貧血怎么辦？寶媽怎么選擇是否進(jìn)行母乳喂養(yǎng)？母乳喂養(yǎng)到底好不好？什么是小兒貧血？貧血是指人的血液中單位細(xì)胞容積內(nèi)血紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量，或其中一項(xiàng)明顯低于正常。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，6個(gè)月至6歲小兒血液中血紅蛋白低于110克/升，6～14歲小兒血液中血紅蛋白低于120克/升，則判定為貧血。小兒貧血是嬰幼兒時(shí)期比較常見(jiàn)的一種癥狀，長(zhǎng)期貧血可影響心臟功能及智力發(fā)育。嬰幼兒貧血多數(shù)是因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良造成的。貧血患兒可出現(xiàn)面色蒼白或萎黃，容易疲勞，抵抗力低等癥狀。最常見(jiàn)的就是營(yíng)養(yǎng)性貧血，營(yíng)養(yǎng)性貧血可分為營(yíng)養(yǎng)性小紅血球性(缺鐵性)貧血和營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅血球性(維生素b12、葉酸缺乏)貧血。缺鐵性貧血是由于體內(nèi)鐵元素的缺乏從而導(dǎo)致血紅素的合成減少所引起的疾病，是目前全球比較普遍的問(wèn)題，尤見(jiàn)于嬰幼兒。主要原因還是由于嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育快，需鐵量多。而母乳和牛奶含鐵量都很低不能滿足嬰兒的生長(zhǎng)需要，此時(shí)若未及時(shí)添加含鐵的輔食，就會(huì)發(fā)生缺鐵性貧血。)母乳好還是不好？很多家長(zhǎng)認(rèn)為，母乳喂養(yǎng)是最天然的方法，母乳是嬰幼兒最好的食物，認(rèn)為母乳喂養(yǎng)就不會(huì)造成寶寶貧血。但是，最好的食物不一定沒(méi)有缺陷！據(jù)一項(xiàng)對(duì)兒童鐵缺乏癥流行病學(xué)的調(diào)查報(bào)告顯示，在嬰兒期純母乳喂養(yǎng)發(fā)生貧血的幾率高于混合喂養(yǎng)，進(jìn)行人工喂養(yǎng)的兒童貧血發(fā)生率為22.58%，實(shí)行混合喂養(yǎng)的兒童貧血發(fā)生率為31.20%，實(shí)行純母乳喂養(yǎng)的兒童貧血發(fā)生率為43.93%。母乳的消化吸收率雖然很高，但含鐵量很低，100克母乳含鐵量一般不超過(guò)0.5毫克，而100克配方牛奶(粉)含鐵量可達(dá)到9毫克。因此，純母乳喂養(yǎng)時(shí)間越長(zhǎng)，兒童缺鐵性貧血的可能性就越大。母乳成分缺鐵和缺乏維生素D就是母乳的短板，只要及時(shí)添加這些元素，就會(huì)讓母乳更完美。（TIPS：世界衛(wèi)生組織提倡在4～6個(gè)月以前實(shí)施純母乳喂養(yǎng)）除了母乳的短板需要及時(shí)添加鐵和維生素D以外，母乳喂養(yǎng)導(dǎo)致貧血發(fā)生率高的原因還有以下幾個(gè)方面：1、媽媽本身就有營(yíng)養(yǎng)不良或者貧血：現(xiàn)在很多媽媽刻意減肥節(jié)食，或者患有代謝亢進(jìn)性疾病，導(dǎo)致本身的營(yíng)養(yǎng)不良，體內(nèi)鐵元素的缺乏，甚至貧血。母乳是媽媽自身生產(chǎn)的，原料不足，產(chǎn)品（母乳）的鐵含量肯定不足，就容易導(dǎo)致寶貝貧血。我們經(jīng)常說(shuō)的牛吃得是草、擠出來(lái)的是奶。但我要強(qiáng)調(diào)的是，吃什么樣的草，擠出來(lái)的就是什么樣的奶，食物里的蛋白含量越高，奶里的蛋白含量才會(huì)高，飼料里的營(yíng)養(yǎng)成分越多，奶的營(yíng)養(yǎng)才越全面。2、沒(méi)有及時(shí)添加輔食：孩子到了該添加輔食的時(shí)候卻仍然只吃母乳，或添加輔食量較少，或添加不得當(dāng)都會(huì)造成缺鐵性貧血。世界衛(wèi)生組織建議嬰兒添加輔食的時(shí)間不早于17周，不晚于26周。母乳的消化吸收率雖然很高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于各種配方強(qiáng)化奶粉產(chǎn)品，但是母乳中的含鐵量很低，100克母乳含鐵量一般不超過(guò)0.5毫克。嬰幼兒生長(zhǎng)速度很快，正常嬰幼兒出生后5個(gè)月體重增加1倍，1歲增加2倍。嬰幼兒在4～6個(gè)月后，體內(nèi)儲(chǔ)存的鐵已經(jīng)消耗漸盡，如僅以含鐵量少的母乳喂養(yǎng)，或者給嬰幼兒食用非嬰幼兒配方的奶粉或輔助食品(比如只給孩子喝粥)，可導(dǎo)致缺鐵性貧血。需要及時(shí)給孩子增加富含鐵元素的食物。3、某些因素會(huì)影響鐵吸收：比如補(bǔ)鈣、補(bǔ)鋅過(guò)多會(huì)影響鐵吸收，這些陽(yáng)價(jià)例子都是通過(guò)同一個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白進(jìn)行吸收，相互競(jìng)爭(zhēng)，過(guò)多的補(bǔ)充一種陽(yáng)價(jià)例子就會(huì)影響另外一種的吸收。鈣的吸收有賴于維生素D，絕大部分嬰兒只需要補(bǔ)充維生素D就可以，你不要盲目補(bǔ)鈣。母乳還有豐富的鋅元素，并且吸收率高，母乳喂養(yǎng)的孩子很少需要補(bǔ)充鋅元素。母乳確實(shí)是嬰兒最好的食物，但媽媽一定要根據(jù)嬰兒的發(fā)育情況調(diào)整自己的飲食，及時(shí)補(bǔ)充母乳缺乏的元素，不要因?yàn)槟溉槿狈﹁F元素就盲目放棄母乳喂養(yǎng)！如何改善小兒貧血飲食指導(dǎo)1雞肝、鴨肝、雞血、鴨血是小兒補(bǔ)血的最佳食物（每一百克食物（鐵含量、蛋白質(zhì)含量））牛肉（3.2毫克、20.1毫克） 豬肉（3.4毫克、18.4毫克）雞肝（13.1毫克、16.6毫克）（雞肝富含血紅素鐵、鋅、銅、維生素A和B族維生素等。）雞血（28.3毫克、10.1毫克）（雞血富含鐵、鋅、氨基酸和維生素等多種營(yíng)養(yǎng)元素）2建議一歲以后在添加雞蛋和蛋黃蛋黃（10.2毫克、15.2毫克）（蛋黃含有豐富的鐵、鋅和維生素D）但由于蛋黃中存在一種卵黃高磷蛋白，可干擾鐵的吸收，使得蛋類鐵吸收率降低，并且雞蛋容易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。3大豆?fàn)I養(yǎng)豐富，含鐵量高，但其所含的鐵較動(dòng)物性來(lái)源的鐵吸收率要稍差一些用藥指導(dǎo)缺鐵性貧血的患者一般選擇鐵劑治療，其優(yōu)點(diǎn)在見(jiàn)效快對(duì)胃粘膜有較大的刺激。需在兩餐間進(jìn)行服用這類鐵劑。此外，注意鐵必需避免與牛奶同服，牛奶中的磷含量較高會(huì)影響鐵的吸收。1缺鐵性貧血患者選用什么藥物治療缺鐵性貧血患者可根據(jù)病情合理選用鐵劑，對(duì)于輕癥貧血病人，去除缺鐵的因素，堅(jiān)強(qiáng)食療就可以改善。對(duì)于明顯貧血病人可以選擇硫酸亞鐵、富馬酸鐵、葡萄糖算亞鐵、力蜚能等都可以。一般需要血色素正常再繼續(xù)補(bǔ)充2個(gè)月。對(duì)于嚴(yán)重貧血病人，可能還要輸血治療。2缺鐵性貧血患者需注意什么１、服鐵劑期間應(yīng)多富含維生素C的蔬菜和水果，也可以同時(shí)服用維生素C，維生素C可以促進(jìn)鐵的吸收。2、飲食最好選擇高蛋白、富含鐵的動(dòng)物性食物或者豆類食物。3、服鐵劑時(shí)禁用蘆丁、四環(huán)素類、新霉素、氯霉素、甲氰咪胍、青霉胺、肼苯噠嗪、阿司匹林、碳酸鈣、氧化鎂、氫氧化鋁。需要注意的事項(xiàng)1，盡量采用含鐵量多、吸收率高的食物，雞肝、瘦肉、雞血符合這兩個(gè)條件。植物性食物中以大豆制品較好，吸收率可達(dá)7%。2,糧食中的雜糧如小米、玉米、高粱面粉等的含鐵量及吸收率都比大米高，主食選擇最好多樣化。3，深色綠葉或黃紅色蔬菜如菠菜、油菜、芹菜含鐵量都不低,但吸收有限。4，水果和新鮮蔬菜含豐富的維生素C,維生素C可以幫助蔬菜水果中的三價(jià)鐵還原成二價(jià)鐵，有利于鐵的吸收。5，選擇高蛋白飲食。蛋白質(zhì)是合成血紅蛋白的原料，只有蛋白充足，才能更好的制造血紅蛋白。2016年10月29日9295
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康裕斌主任醫(yī)師 鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 小兒內(nèi)分泌專科 什么是貧血，皮膚白是貧血嗎？貧血是指紅細(xì)胞和血紅蛋白低于正常值。從外表看，輕度貧血往往無(wú)明顯不正常，中度以下可見(jiàn)面色蒼白，食欲不佳，指甲色淡，小兒體重增長(zhǎng)停滯、下降，頭暈等癥狀。有些孩子皮膚本身就特別白，不一定就是貧血，可以翻眼皮看看，如果為淡紅或蒼白才算貧血，單看面色不能草率地?cái)喽āＸ氀脑颍ǚ诸悾┴氀脑蚍浅６?，甚至有些原因至今仍不清楚，但歸納起來(lái)貧血不外乎由三大類原因造成：紅細(xì)胞生成減少、紅細(xì)胞破壞增加(溶血性貧血)、紅細(xì)胞丟失過(guò)多(失血性貧血)。一、紅細(xì)胞生成減少性貧血：溶血器官也就是骨髓為什么會(huì)生成細(xì)胞減少呢?如果把骨髓比喻為一個(gè)造血工廠的話，我們就容易理解和分析了。第一種可能是造血的原料缺乏，造血原料主要包括鐵、維生素B12、葉酸、維生素B6及蛋白質(zhì)；第二種可能是造血工廠本身癱瘓、停產(chǎn)了，如骨髓因感染、中毒、放射線破壞，或被其他細(xì)胞如腫瘤細(xì)胞占據(jù)等；第三種可能是使工廠機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的“潤(rùn)滑劑”不足，也就是調(diào)節(jié)紅細(xì)胞生成的因素缺乏，如促紅細(xì)胞生成素減少等。 這類貧血中常見(jiàn)的類型有：缺鐵性貧血、維生素B12或葉酸缺乏性巨幼紅細(xì)胞貧血、再生障礙性貧血、感染性貧血、鉛中毒性貧血以及腫瘤引起的貧血等。但有一種特殊的貧血叫做“嬰兒生理性貧血”，它是嬰兒出生后2-3個(gè)月發(fā)生的一種正常生理變化所引起的短暫性貧血狀態(tài)(詳見(jiàn)“嬰兒生理性貧血”)，不是病態(tài)，所以稱為生理性貧血。二、溶血性貧血：正常情況下，紅細(xì)胞的壽命為120天，每天約有1%衰老紅細(xì)胞從血中清除，同時(shí)又有相應(yīng)數(shù)量的新生紅細(xì)胞從骨髓釋放到血液中，以維持紅細(xì)胞數(shù)目的恒定。當(dāng)紅細(xì)胞壽命縮短、破壞增加，此時(shí)雖然骨髓造血增強(qiáng)，但尚不足以代償紅細(xì)胞的損耗，這樣產(chǎn)生的貧血叫做溶血性貧血。常見(jiàn)的類型有：G-6-PD酶缺乏癥(如蠶豆病)，免疫性溶血，遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，β地中海貧血等。三、失血性貧血：顧名思義，這是由于血液丟失過(guò)多引起的貧血，可分為急性和慢性兩類。兒童中急性失血少見(jiàn)，多為慢性隱匿性長(zhǎng)時(shí)間失血。如胃腸道對(duì)牛奶過(guò)敏、腸道畸形、腸道鉤蟲(chóng)病、產(chǎn)傷(如頭顱血腫)、月經(jīng)過(guò)多等可發(fā)生失血性貧血?？傊?，當(dāng)孩子出現(xiàn)貧血時(shí)，一定要到醫(yī)院診治，先分析是屬于哪一類型的貧血，然后再進(jìn)一步查明具體原因。只有祛除原發(fā)病因，才能徹底恢復(fù)健康。 缺鐵性貧血小兒最常見(jiàn)的貧血是缺鐵性貧血，它是由于缺乏造血所必需的鐵而引發(fā)的。據(jù)調(diào)查，3歲以下嬰幼兒貧血的發(fā)病率在20%～40%。 6歲以下兒童(不包括新生兒)的血紅蛋白低于110克/升時(shí)，就可診斷為缺鐵性貧血。引起缺鐵性貧血的原因主要有：(l)小兒先天儲(chǔ)鐵不足。正常足月新生兒從母體獲得的鐵足夠其生后3～4個(gè)月的造血需要。但早產(chǎn)、雙胎、胎兒失血以及母體患有缺鐵性貧血等，均可使小兒儲(chǔ)鐵不足。 (2)鐵攝人不足。新生兒的飲食主要為人乳或牛乳，而人乳和牛乳中含鐵量均較低，單純用乳類喂養(yǎng)而不及時(shí)添加含鐵較多的輔食，則易發(fā)生貧血。 (3)生長(zhǎng)發(fā)育決。嬰兒期生長(zhǎng)發(fā)育迅速。3～5個(gè)月為初生時(shí)體重的2倍，1歲時(shí)為初生時(shí)體重的3倍，若是早產(chǎn)兒則體重增加更快。由于體重的增加血容量也迅速增加，這時(shí)容易發(fā)生缺鐵，引起貧血。 (4)鐵的丟失過(guò)多。正常嬰兒每天排泄銑比成人多，由皮膚損失的鐵也相對(duì)較多，若出現(xiàn)對(duì)蛋白過(guò)敏而發(fā)生小腸出血，則失鐵更多。此外，一些疾病如慢性腹瀉、腸套疊、腸、息肉等都可增加鐵的消耗而引起貧血。 貧血表現(xiàn)如果您已經(jīng)了解了“什么是貧血”，便知道貧血會(huì)導(dǎo)致全身各組織器官缺氧，由此也就產(chǎn)生了相應(yīng)的臨床癥狀。主要表現(xiàn)在下列幾方面：1.皮膚和粘膜蒼白：這是貧血患兒最突出的表現(xiàn)，以面部、口唇、耳廓、手掌和甲床等處較為明顯，眼結(jié)膜及口粘膜更顯蒼白，這是因?yàn)檫@些部位毛細(xì)血管豐富、又在淺表處分布，貧血時(shí)紅細(xì)胞及血紅蛋白減少，血液顏色變淡，容易在這些部位表現(xiàn)出來(lái)。2.營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)：長(zhǎng)期貧血患兒體格發(fā)育差，身材矮小，不愛(ài)玩，易疲倦；因營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致皮膚彈性較差，指甲發(fā)育不好、質(zhì)脆、有橫紋，毛發(fā)干燥、顏色發(fā)黃、無(wú)光澤。3.循環(huán)與呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血時(shí)組織缺氧這個(gè)信息，通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)“告訴”大腦指揮中心，大腦便命令心臟泵血速度加快(心跳加速)、肺臟呼吸運(yùn)動(dòng)加快，力圖多提供一些氧氣，這種現(xiàn)象稱為“代償”。但代償是有限度的，如果貧血繼續(xù)惡化，代償功能失調(diào)，就會(huì)出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，嚴(yán)重者發(fā)生心力衰竭。4.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：腦組織缺氧時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)精神不振、嗜睡、煩躁不安、注意力不集中、對(duì)周圍環(huán)境反應(yīng)差、智力減退。年長(zhǎng)兒還可訴說(shuō)頭痛、頭暈、耳鳴、眼前出現(xiàn)黑點(diǎn)等。如果是維生素B12缺乏所致的巨幼紅細(xì)胞性貧血，則神經(jīng)系統(tǒng)癥狀更為明顯。5.消化系統(tǒng)表現(xiàn)：消化系統(tǒng)的細(xì)胞也因缺氧發(fā)生功能障礙，所以貧血的患兒常有食欲減退、消化不良、惡心、嘔吐及腹瀉等。6.造血器官表現(xiàn)：出生后骨髓成為機(jī)體唯一的造血工廠，醫(yī)學(xué)上稱為“造血器官”。但在出生前，除了骨髓外，胎兒的肝臟、脾臟和淋巴結(jié)也是主要的造血器官，只是在出生后停止造血了。當(dāng)重癥貧血時(shí)，肝臟、脾臟和淋巴結(jié)又可以重新恢復(fù)造血，以補(bǔ)償骨髓造血的不足，于是這些器官的細(xì)胞開(kāi)始增生，臨床上便可見(jiàn)到肝臟、脾臟和淋巴結(jié)腫大。但有一種稱為“再生障礙性貧血”的疾病，肝臟、脾臟和淋巴結(jié)并不增大，是因?yàn)檫@種貧血是造血器官本身病變?cè)斐傻?，所以沒(méi)有能力進(jìn)行代償了?？傊?，當(dāng)家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)孩子面色發(fā)白、不愛(ài)玩、貪睡、注意力不集中等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)帶孩子到醫(yī)院看病，以便早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、早期治療，避免嚴(yán)重后果的發(fā)生。 貧血治療鐵劑是治療缺鐵性貧血的有效藥物，但服用不當(dāng)，就會(huì)影響療效和延誤治療。因此使用鐵劑，必須注意以下幾點(diǎn)： 第一、根據(jù)病情輕重，合理選用鐵劑 1.輕癥貧血病人，選用硫酸亞鐵，但如果病人同時(shí)患有消化道疾病，則不宜選用硫酸亞鐵，而應(yīng)選用右旋糖酐鐵，因?yàn)榱蛩醽嗚F對(duì)胃腸道有較大的刺激性。 2.重癥貧血病人，選用右旋糖酐鐵，能很快緩解造血所需鐵的不足和防止心臟病等并發(fā)癥。 3.嬰幼兒貧血，可選用枸櫞酸鐵銨糖漿。 第二、掌握好有效的服藥時(shí)間 鐵主要在十二指腸被吸收，由于食物能減慢胃腸蠕動(dòng)，延長(zhǎng)鐵劑在十二指腸段的停留時(shí)間，鐵劑在飯后30分鐘服為最好。這樣不僅可使鐵吸收量增加，而且可以大大減少鐵劑對(duì)胃腸道的刺激。飯后30分鐘，胃酸分泌旺盛，有利于鐵的吸收。近年來(lái)，時(shí)辰藥物動(dòng)力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，下午7點(diǎn)服鐵劑比上午7點(diǎn)服用的吸收率要增加1倍，故每天下午7點(diǎn)是服鐵劑的最佳時(shí)間。 第三、注意事項(xiàng) 1.服鐵劑期間應(yīng)多食果糖、水果、果汁和各種酸性飲食，以促進(jìn)鐵的吸收。 2.可同時(shí)服用維生素C和稀鹽酸，按常規(guī)劑量，有助于鐵的吸收。 3.服鐵劑時(shí)禁用蘆丁、四環(huán)素類、新霉素、別嘌呤醇、氯霉素、膽影葡胺、消膽胺、甲氰咪胍、青霉胺、維生素E、肼苯噠嗪、阿司匹林、復(fù)方丹參片、胰酶制劑、碳酸鈣、氧化鎂、氫氧化鋁、呋喃硝胺、丙谷胺及含鈣鎂離子的抗酸中草藥。 4.忌飲茶，因茶葉中含有能與鐵結(jié)合的鞣酸，影響鐵的吸收。 5.兒童補(bǔ)鐵應(yīng)經(jīng)醫(yī)生許可。 6.鐵劑能與腸內(nèi)的硫化氫結(jié)合成黑色的硫化鐵沉淀，所以病人服用鐵劑后會(huì)排出黑色糞便，應(yīng)事先告訴病人，以免病人誤解造成不必要的緊張。 第四、療程 服鐵劑后，一般1～2個(gè)月可恢復(fù)正常。但必須注意，即使恢復(fù)正常也還不能停藥，至少還要繼續(xù)服1個(gè)月，然后再減量維持2～3個(gè)月，這樣才能真正恢復(fù)體內(nèi)正常水平的鐵貯量。否則，一旦停止補(bǔ)鐵，貧血便會(huì)卷土重來(lái)，治療又得從頭開(kāi)始。 貧血預(yù)防第一，提倡母乳喂養(yǎng)因母乳中鐵的生物利用率和吸收率均高于牛奶；４個(gè)月后應(yīng)添加蛋黃、肝泥、肉末、豆粉、煮爛的菜葉等含鐵的輔食；牛奶喂養(yǎng)的小兒應(yīng)提早于２—３個(gè)月添加。小兒時(shí)期每天鐵的需要量為10—15毫克，當(dāng)每天提供的食物中鐵的含量達(dá)不到這個(gè)要求時(shí)，應(yīng)從補(bǔ)鐵的藥物中攝取。 第二，掌握科學(xué)喂養(yǎng)技能 供給的食物一定要結(jié)合小兒年齡、消化功能等特點(diǎn)。營(yíng)養(yǎng)素要齊全，其量和比例要恰當(dāng)，食物不宜過(guò)于精細(xì)、過(guò)多含糖、過(guò)于油膩、調(diào)味品過(guò)于濃烈以及帶有刺激性。其品種要多樣化，烹調(diào)時(shí)不要破壞營(yíng)養(yǎng)素，并且做到色、香、味俱佳，以增加小兒食欲。 第三，要多吃新鮮蔬菜、水果 蔬菜、水果等富含維生素Ｃ，缺少了蔬菜和水果中的B族維生素（葉酸和維生素B6、B12）和維生素C，一樣會(huì)導(dǎo)致貧血。B族維生素的主要作用是促進(jìn)造血系統(tǒng)的成熟和血紅蛋白的合成，它的缺乏將導(dǎo)致血紅蛋白無(wú)法正常合成；維生素C能幫助食物中的鐵與血液中的運(yùn)鐵蛋白結(jié)合，促進(jìn)鐵的吸收利用，它的缺乏將導(dǎo)致即使吃進(jìn)去了充足的鐵也無(wú)法吸收和利用。所以，多吃蔬菜、水果對(duì)預(yù)防貧血至關(guān)重要。 那么，從飲食上究竟應(yīng)該怎樣防治貧血呢？建議大家做到以下幾點(diǎn)：做到均衡飲食，食物多樣化。注意肉、奶、谷物、蔬果的比例，葷素搭配，不能偏食。 注意補(bǔ)充鐵、B族維生素和維生素C。 富含鐵且吸收率高的食物有：動(dòng)物血、豬肝、瘦肉、蛋類、豆類、綠葉蔬菜、水果、海帶、黑木耳、花生、胡桃、小扁豆、燕麥片、豌豆黃、牡蠣、牛肉干等。 富含葉酸、維生素B6、B12的食物有：綠色新鮮蔬菜、水果、花生仁、酵母、豆制品以及動(dòng)物肝、腎等。 富含維生素C的食物有：新鮮蔬菜和水果，如辣椒、菠菜、西紅柿、韭菜、獼猴桃、酸棗、柑橘、紅果、柚子、草莓和橙等。 改善烹飪方法。菜肴偏酸點(diǎn)兒，能夠幫助鐵吸收。另外，在制作菠菜等含草酸和植酸較多的蔬菜時(shí)，先用熱水焯一下，去掉草酸和植酸，然后再炒或拌著吃也能大大提高鐵的吸收率。 第四，糾正一些不良的進(jìn)食習(xí)慣如強(qiáng)迫、引誘進(jìn)食以及挑食、偏食，徹底治療各種慢性失血性疾病。 第五，其他如注意孕期保健，孕婦應(yīng)注意鐵質(zhì)的補(bǔ)充。牛乳要煮沸后再吃，以免因過(guò)敏而引起腸道滲血，但經(jīng)特制的母乳化奶粉，不必煮沸。 經(jīng)常照顧好小兒，免受感染，一有感染應(yīng)立即治療，以免影響食欲而減少鐵的吸收。適當(dāng)服用益生菌，提高小兒對(duì)食物中鐵的吸收能力。何為生理性貧血初生的嬰兒血紅蛋白可高達(dá)150－220克／升，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可達(dá)5－7×1012 ／升。生后2-3月內(nèi)血紅蛋白可逐漸下降到低于正常值，一般稱這種貧血為生理性貧血。足月兒血紅蛋白生理性下降極少低于100克／升；未成熟兒由于代謝及呼吸功能較低，體重增長(zhǎng)快，所以生理性貧血出現(xiàn)時(shí)間早，貧血表現(xiàn)更為嚴(yán)重，生后3－6周內(nèi)可下降至70－90克／升。 為什么會(huì)發(fā)生生理性貧血呢？主要原因?yàn)椋?（1）小兒出生后即建立了肺呼吸，動(dòng)脈血氧飽和度由45％增至95％，骨髓造紅細(xì)胞的功能明顯下降，紅細(xì)胞生成素由胎內(nèi)的高水平降低到極低水平，紅細(xì)胞增生明顯減少。 （2）含胎兒血紅蛋白的紅細(xì)胞壽命短，小兒出生后被大量破壞。（3）生后3個(gè)月內(nèi)是小兒體重增長(zhǎng)最快的階段，血容量迅速擴(kuò)充，紅細(xì)胞被稀釋。 嬰兒發(fā)生生理性貧血后，一般無(wú)需治療，家長(zhǎng)亦不必過(guò)于緊張，正常嬰兒3個(gè)月以后，血紅蛋白下降至100－110克／升時(shí)，血中紅細(xì)胞生成素的濃度再一次增高剌激骨髓，使骨髓造血開(kāi)始恢復(fù)其正常的功能，因生理性貧血而下降的血紅蛋白又可恢復(fù)正常。吃蠶豆會(huì)貧血？吃蠶豆會(huì)引起貧血，對(duì)此您一定感到奇怪吧，而事實(shí)確實(shí)如此。有的孩子吃了蠶豆后不久（一般在1-2天內(nèi)）便出現(xiàn)臉色發(fā)黃、腰酸背疼，尿還會(huì)變成醬油色、濃茶色或血色。到醫(yī)院看病往往診斷為“蠶豆病”，及時(shí)治療后幾天便能癥狀緩解出院。原來(lái)蠶豆病是因患兒紅細(xì)胞中的一種叫“葡萄糖-6-磷酸脫氫酶”（簡(jiǎn)寫為G-6-PD）缺乏引起的溶血性貧血，所以此病的醫(yī)學(xué)名稱叫做“紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥”。 紅細(xì)胞膜上和紅細(xì)胞內(nèi)的蛋白及酶類需要抗氧化劑的保護(hù)才能維持紅細(xì)胞膜的完整性和正常代謝功能，G-6-PD即是促使這些抗氧化劑形成的一種輔酶。當(dāng)紅細(xì)胞受到氧化劑的侵襲，而又因G-6-PD缺乏不能形成抗氧化劑來(lái)保護(hù)紅細(xì)胞時(shí)，紅細(xì)胞便被破壞，紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白溶解到血液中，經(jīng)腎臟排除，便出現(xiàn)醬油色的血紅蛋白尿。蠶豆內(nèi)含有蠶豆嘧啶和異胺基巴比妥酸等，這些都是氧化劑；有些藥物如退熱止痛的乙酰水楊酸、非那西丁，抗瘧疾藥及磺胺類等也是氧化劑；此外樟腦丸、熊膽等也含氧化成分。正常人體因有足夠的G-6-PD所產(chǎn)生的抗氧化劑，所以能保護(hù)紅細(xì)胞不被破壞。而G-6-PD缺乏的人，他們的紅細(xì)胞就容易受到損害了。因此，如果孩子被診斷為G-6-PD缺陷癥，以后就應(yīng)避免再吃蠶豆并禁用含氧化劑成分的藥物。蠶豆病的臨床表現(xiàn)有輕有重，輕者常常不被發(fā)現(xiàn)，自己也沒(méi)有特殊不適；重者在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)貧血、黃疸及醬油色尿，還可伴有發(fā)熱、畏寒、惡心、嘔吐、口渴、腹痛、腰痛等，必須馬上到醫(yī)院治療。極度嚴(yán)重者有嚴(yán)重貧血、黃疸、深濃醬油色尿、神志不清、抽搐、甚至出現(xiàn)休克、急性腎衰等，如不及時(shí)搶救，后果不堪設(shè)想。其他營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血是由于小兒攝入不足，排泄量增加及藥物影響，如長(zhǎng)期服抗生素或長(zhǎng)期使用抗葉酸制劑，使機(jī)體缺乏細(xì)胞核發(fā)育的必需物質(zhì)維生素B12和葉酸，導(dǎo)致骨髓內(nèi)紅細(xì)胞體積過(guò)大，細(xì)胞核發(fā)育落后，而引起巨幼紅細(xì)胞性貧血。用維生素B12和葉酸治療有效。溶血性貧血是由多種原因所致紅細(xì)胞破壞過(guò)多的貧血。通常母嬰血型不合所致的新生兒溶血、溶血性細(xì)菌性感染或自身免疫性疾病，均可導(dǎo)致溶血性貧血。另外，鉛、苯等中毒及放射損傷等，也容易導(dǎo)致溶血性貧血。2012年11月28日13409
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張傳倉(cāng)副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍海軍第九七一醫(yī)院 兒科 小兒缺鐵性貧血 【概述】缺鐵性貧血（iron deficiency ancemia）是小兒的常見(jiàn)病，主要發(fā)生在6個(gè)月至3歲的嬰幼兒。具有小細(xì)胞低色性、血清鐵和運(yùn)鐵蛋白飽和度降低、鐵劑治療效果良好等特點(diǎn)。解放以來(lái)，各種營(yíng)養(yǎng)缺乏癥都已明顯減少，但缺鐵性貧血仍是常見(jiàn)的威脅小兒健康的營(yíng)養(yǎng)缺乏癥。根據(jù)1981年全國(guó)16省市對(duì)8435名29天至7歲小兒的調(diào)查，血紅蛋白在110g/L以下的營(yíng)養(yǎng)性貧血的患病率高達(dá)36.31％；6月至6歲小兒9027名，患病率為43.03％。因而這是兒童保健工作中急待解決的問(wèn)題?！静∫?qū)W】在生長(zhǎng)發(fā)育最旺盛的嬰兒時(shí)期，如果體內(nèi)儲(chǔ)存的鐵被用盡而飲食中鐵的含量不夠，消化道對(duì)鐵的吸收不足補(bǔ)充血容量和紅細(xì)胞的增加，即可發(fā)生貧血。其發(fā)病原因主要有以下四個(gè)方面。 1.初生時(shí)機(jī)體鐵的含量與貧血的關(guān)系正常新生兒血容量約為85ml/kg，血紅蛋白約190g/L。新生兒期體內(nèi)總鐵量的75%以上在血紅蛋白中，約15%～20%儲(chǔ)存在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，合成肌紅蛋白的量很少。酶中的鐵不過(guò)數(shù)豪克。因此新生兒體內(nèi)鐵的含量主要取決于血容量和血紅蛋白的濃度。血容量與體重成正比。倒舉一個(gè)3.3kg的新生兒與一個(gè)1.5kg的早產(chǎn)嬰比較，其體內(nèi)總鐵量相差120mg。正常新生兒其體內(nèi)鐵的含量約70mg/dl，早產(chǎn)兒及出生低體重兒體內(nèi)的鐵量與其體重成正比。生后生理性溶血所放出的鐵儲(chǔ)存在網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞，加上儲(chǔ)存鐵足夠生后體重增長(zhǎng)1倍的應(yīng)用。故出生體重越低，體內(nèi)鐵的總量越少，發(fā)生貧血的可能性越大。此外，胎兒經(jīng)胎盤輸血給母體，或雙胎中的一胎兒輸血給另一胎兒，以及分娩中胎盤血管破裂和膽帶結(jié)扎等情況（臍帶結(jié)扎延遲的，可使新生兒多得75ml血或40mg鐵），都可能影響新生兒體內(nèi)鐵的含量。母親妊娠期間有缺鐵性貧血，與嬰兒貧血并無(wú)肯定的關(guān)系，因?yàn)樘ケP可將血清鐵含量低的母體內(nèi)的鐵運(yùn)送到血清欠濃度高的胎兒體中，無(wú)論母親缺鐵與否，或飲食的質(zhì)量如何，輸入用同位素標(biāo)記的鐵后，約有10%的鐵進(jìn)入胎兒體內(nèi)。故出生時(shí)，無(wú)論母親有無(wú)貧血，新生兒的血紅蛋白、血清鐵蛋白和血清鐵的濃度并無(wú)明顯差別，與母親的血紅蛋白并不成比例。即使母親患中或重度貧血，嬰兒的血清鐵蛋白仍可在正常范圍內(nèi)。2.生長(zhǎng)速度與貧血的關(guān)系 小兒生長(zhǎng)迅速，血容量增加很快。正常嬰兒長(zhǎng)到5個(gè)月時(shí)體重增加1倍。早產(chǎn)兒增加更快，1歲可增加6倍。若初生時(shí)血紅蛋白為19g/dl。至4.5～5個(gè)月時(shí)降至11g/dl左右，此時(shí)僅動(dòng)用儲(chǔ)存的鐵即可維持，無(wú)需在食物中加鐵。但早產(chǎn)兒則不同，其需要量遠(yuǎn)超過(guò)正常嬰兒。正常嬰兒體重增加1倍，保持血紅蛋白于11g/dl，其體內(nèi)儲(chǔ)存的鐵是足夠用的。所以在體重增長(zhǎng)1倍以前，若有明顯的缺鐵性貧血，一般不是由于飲食中缺鐵所致，必須尋找其他原因。3.飲食缺鐵 嬰兒以乳類食品為主，此類食品中鐵的含量極低。母乳鐵的含量與母親飲食有關(guān)系，一般含鐵為1.5mg/L。牛乳0.5～1.0mg/L,羊乳更少。乳類中鐵的吸收率約為2%～10%，人乳的鐵吸收率較牛乳高（缺鐵時(shí)人乳中鐵吸收率可增至50%）。生后6個(gè)月內(nèi)的嬰兒若有足量的母乳別喂養(yǎng)，可以維持血紅蛋白和儲(chǔ)存鐵在正常范圍內(nèi)。因此，在不能用母乳喂養(yǎng)時(shí)，應(yīng)喂強(qiáng)化鐵的配方奶，并及時(shí)添加輔食，否則在體重增長(zhǎng)1倍后，儲(chǔ)存的鐵和完，即能發(fā)生貧血。母乳喂養(yǎng)兒于6個(gè)月后如不添加輔食，亦可發(fā)生貧血。根據(jù)北京兒童醫(yī)院39例小細(xì)胞貧血的病因調(diào)查，65%為人工喂養(yǎng)，部分母乳喂養(yǎng)者都未及時(shí)添加輔食。較大兒童常因飲食習(xí)慣不良、拒食、偏食或營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)較差而致貧血。4.長(zhǎng)期少量失血 正常人體內(nèi)儲(chǔ)存的鐵，為人體總鐵量的30%，如急性失血不超過(guò)全血總量的1/3，雖不額外補(bǔ)充鐵劑，也能迅速恢復(fù)，不致發(fā)生貧血。長(zhǎng)期慢性失血時(shí)，每失血4ml，約等于失鐵1.6mg，雖每天失血量不多，但鐵的消耗量已超過(guò)正常的1倍以上，即可造成貧血。1歲以內(nèi)嬰兒由于生長(zhǎng)迅速，儲(chǔ)存的鐵皆用于補(bǔ)充血容量的擴(kuò)充，好使小量的慢性失血，也能導(dǎo)致貧血。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，每日以大量（＞1L）未經(jīng)煮沸的鮮牛乳，喂養(yǎng)的小兒，可出現(xiàn)慢性腸道失血，此類患兒血中可發(fā)現(xiàn)抗鮮牛乳中不耐熱蛋白的抗體。也有人認(rèn)為腸道失血與食入未經(jīng)煮沸的鮮牛乳的量有關(guān)，2～12個(gè)月的嬰兒若每日攝入鮮牛奶總量不超過(guò)1L，（最好不超過(guò)750ml）或應(yīng)用蒸發(fā)奶，失血現(xiàn)象即可減少。常見(jiàn)的慢性失血還可由于胃腸道畸形、膈疝、息肉、潰瘍病、食管靜脈曲張、鉤蟲(chóng)病、鼻衄、血小板減少性紫癜、肺含鐵血黃素沉著癥和少女月經(jīng)過(guò)多等原因。5.其他原因 長(zhǎng)期腹瀉和嘔吐、腸炎、脂肪痢等，均可影響營(yíng)養(yǎng)的吸收。急性和慢性感染時(shí)，患兒食欲減退，胃腸道吸收不好，也能造成缺鐵性貧血?！景l(fā)病機(jī)理】1.人體內(nèi)鐵的分布及功能⑴合成血紅蛋白：血紅蛋白中的鐵約占體內(nèi)總鐵量的2/3，血紅蛋白約占紅細(xì)胞蛋白質(zhì)的99%以上。鐵缺乏影血紅蛋白的合成而致貧血。⑵合成肌紅蛋白：合成肌紅蛋白內(nèi)的鐵約占小兒體內(nèi)總鐵量的3%。肌紅蛋白與氧的親和力較血紅蛋白強(qiáng)，在橫紋肌與心肌中起到氧氣儲(chǔ)存作用。當(dāng)缺鐵時(shí)可以放出氧以供肌肉收縮的急需，鐵缺乏時(shí)對(duì)肌肉內(nèi)肌紅蛋白含量的影響尚不完全清楚。⑶構(gòu)成人體內(nèi)必需的酶：極少量的鐵構(gòu)成人體必需的酶，如各種細(xì)胞色素酶、過(guò)氧化氫酶、過(guò)氧化物酶和琥珀酸脫氫酶、黃嘌呤氧化酶等參與各種細(xì)胞代謝的最后階段及二磷酸腺苷的生成，它是細(xì)胞代謝不可少的物質(zhì)。在鐵缺乏的早期，可能在貧血出現(xiàn)以前，此類含鐵或鐵依賴酶的功能即受影響。但在治療后48～72小時(shí)，精神和食欲即好轉(zhuǎn)，提示酶功能的恢復(fù)，出現(xiàn)在貧血改善以前。 ⑷儲(chǔ)存：約有30%的鐵以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式儲(chǔ)存在骨髓和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，其中1/3儲(chǔ)存在肝（新生兒干燥肝組織1 g約含鐵15mg，2歲時(shí)為2mg），1/3儲(chǔ)存在骨髓，其他1/3儲(chǔ)存在脾和其他組織。鐵蛋白含鐵可達(dá)到鐵蛋白重量的20%～25%。并與血漿鐵保持平衡狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體需要增加時(shí)，很易被利用。含鐵血黃素含鐵量為30%，但不易被利用，例如肺含鐵血黃素沉著癥的病兒雖有大量含鐵血黃素沉著在肺，但不能用于合成血紅蛋白。它的功能和與鐵蛋白的關(guān)系尚不十分明了。⑸運(yùn)轉(zhuǎn)：很少量的鐵在血漿中和一種β-球蛋白（運(yùn)鐵蛋白）結(jié)合，運(yùn)轉(zhuǎn)在組織之間。例如由腸道吸收的鐵或紅細(xì)胞在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)被破壞后游離出來(lái)的鐵、以Fe3+形式與運(yùn)鐵蛋白結(jié)合，運(yùn)送到骨髓。運(yùn)鐵蛋白附著在幼紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞膜上，經(jīng)主動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)于1分鐘內(nèi)鐵進(jìn)入細(xì)胞，在幼紅細(xì)胞中合成血紅蛋白。一個(gè)分子的運(yùn)鐵蛋白與兩個(gè)分子的鐵結(jié)合，它攜帶鐵迅速地進(jìn)入和離開(kāi)血循環(huán)，其半衰期約20～120分鐘。正常情況下，血漿中的運(yùn)鐵蛋白類似的乳鐵結(jié)合。此外，尚有一種與運(yùn)鐵蛋白類似的乳鐵蛋白，它存在于乳、各種分泌液和中性粒細(xì)胞中，它與鐵有較強(qiáng)的親和力，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)剝奪微生物可利用的鐵而發(fā)生抑菌作用，對(duì)于它的運(yùn)輸鐵的功能尚待進(jìn)一步研究。2.鐵的來(lái)源與吸收 人體內(nèi)的鐵主要來(lái)源于食物。食品中含鐵最高的首推黑木耳、海帶和豬肝等；其次為肉類、豆類、蛋類等。用鐵鍋?zhàn)霾?、煮飯也能得到相?dāng)量的無(wú)機(jī)鐵鹽。此外，紅細(xì)胞在體內(nèi)破壞后，從血紅蛋白中分解出的鐵幾乎全部重新合成血紅蛋白或?yàn)槠渌M織提供所需要的鐵。鐵的吸收主要有兩種形式，即以游離鐵的形式和以血紅素的形式吸收。植物中的鐵一般以膠狀氫氧化高鐵形式存。在胃蛋白酶和游離鹽酸的作用下，食物中的非血紅素鐵釋放出來(lái)，并變?yōu)橛坞x的二價(jià)鐵。維生素C能使二價(jià)鐵還原成二價(jià)鐵，以利于吸收。此外、果糖、氨基酸（胱氨酸、組氨酸和賴氨酸）皆有促進(jìn)鐵吸收的作用。在小腸的堿性環(huán)境中，容易形成磷酸鐵鹽和草酸鐵鹽而妨礙吸收。茶與咖啡亦影響鐵的吸收，茶葉中的鞣酸與鐵形成鞣酸鐵復(fù)合體，可使鐵的吸收減少75%。血紅素的吸收與游離鐵的吸收不同，動(dòng)物食品中的血紅蛋白和肌紅蛋白在胃酸與蛋白分解酶的作用下，血紅素與珠蛋白分離，可被腸粘膜細(xì)胞直接吸收，在腸粘膜上皮細(xì)胞內(nèi)經(jīng)血紅素分離酶將鐵釋放出來(lái)。鐵的吸收率因食物的種類而異。蔬菜、大米等植物中的鐵吸收率僅1%左右，而肉類食品中鐵是以血紅素的形式存在，其吸收率高，約為10%～22%。若魚(yú)肉或其他肉類與植物食品同時(shí)攝入，則可使植物飲食中鐵的吸收率增加，但牛奶、蛋等動(dòng)物食品起不到這種作用。蛋中的鐵吸收較差，但其含量豐富，仍不人為供給嬰兒鐵的重要食品。鐵的吸收主要在十二指腸區(qū)，靠小腸粘膜調(diào)節(jié)。腸粘膜細(xì)胞生存期為4～6天，起到暫時(shí)保存鐵的作用。若體內(nèi)鐵過(guò)多，鐵進(jìn)入體內(nèi)后，就以鐵蛋白的形式大量?jī)?chǔ)存在腸粘膜細(xì)胞中，少量進(jìn)入血漿中，隨著腸粘膜細(xì)胞有脫落而排出；在體內(nèi)缺鐵的情況下，鐵從粘膜細(xì)胞大量進(jìn)入血流，很少由腸道排出。其調(diào)節(jié)機(jī)制雖不完全明了，但主要決定于食物的性質(zhì)和鐵的含量以及體內(nèi)鐵儲(chǔ)存的狀態(tài)和造血功能。體內(nèi)儲(chǔ)存的鐵越少，吸收的越多。在造血機(jī)能旺盛時(shí)，鐵吸收增加，如失血后鐵的吸收明顯增加，故貧血很快恢復(fù)；在慢性溶血性疾病如地中海貧血的患者，即使體內(nèi)鐵的儲(chǔ)存量增多，仍可引起鐵的過(guò)多吸收。在正常的造血情況下，飲食中的鐵的雖然變動(dòng)很大，但體內(nèi)鐵的量比較恒定。3.鐵的排泄 正常情況下，每日僅有極少量的鐵排出體外，小兒每日排出量為15μg/kg左右；約2/3隨著脫落的腸粘膜細(xì)胞、膽汁和紅細(xì)胞由腸道排出，其他經(jīng)腎臟和汗腺排出，表皮脫落也失去極微量的鐵?！九R床表現(xiàn)】發(fā)病多在6個(gè)月至3歲，大多起病緩慢，開(kāi)始多不為家長(zhǎng)所注意，致就診時(shí)多數(shù)病兒已為中度貧血。癥狀的輕征取決于貧血的程度和貧血發(fā)生、發(fā)展的速度。 ⑴一般表現(xiàn)：開(kāi)始常有煩躁不安或精神不振，不愛(ài)活動(dòng)，食欲減退，皮膚粘膜變得蒼白，以口唇、口腔粘膜、甲床和手掌最為明顯。學(xué)齡前和學(xué)齡兒童此時(shí)可自述疲乏無(wú)力。⑵造血器官的表現(xiàn)：由于骨髓外造血反應(yīng)，肝、脾和淋巴結(jié)經(jīng)常輕度腫大。年齡越小，貧血越理，病程越久，則肝脾腫大越明顯，但腫大很少越過(guò)中度。除造血系統(tǒng)的變化外，缺鐵對(duì)代謝都有影響。從細(xì)胞學(xué)角度看，可導(dǎo)致細(xì)胞色素酶系統(tǒng)缺乏；過(guò)氧化氫酶、谷胱甘肽過(guò)氧化酶、琥珀酸脫氫酶、單胺氧化酶、烏頭酸酶及α-磷酸甘油脫氫酶等酶的活力降低；并影響DNA的合成。由于代謝障礙，可出現(xiàn)食欲不振、體重增長(zhǎng)減慢、舌乳頭萎縮、胃酸分泌減低及小腸粘膜功能紊亂。異嗜癥多見(jiàn)于成人，在小兒較少見(jiàn)。神經(jīng)精神的變化逐漸引起重視?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)在貧血尚不嚴(yán)重時(shí)，即出現(xiàn)煩躁不安，對(duì)周圍環(huán)境不感興趣。智力測(cè)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)病兒注意力不集中，理解力降低，反應(yīng)慢。嬰幼兒可出現(xiàn)呼吸暫停現(xiàn)象（breath holding spells）。學(xué)齡兒童在課堂上表現(xiàn)行為異常如亂鬧、不停的小動(dòng)作等。此等現(xiàn)象于給鐵的關(guān)系尚不很是了，但近年來(lái)有實(shí)驗(yàn)證明缺鐵性貧血病人尿中去甲腎上腺素濃度增高，給鐵后迅速恢復(fù)正常，提示神經(jīng)精神變化可能與去甲腎上腺素降解代謝有關(guān)。尿中去甲腎上腺素增加可由單胺氧化酶缺乏所致，此酶是一種鐵依賴酶，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)化學(xué)反應(yīng)中起理要作用?，F(xiàn)已測(cè)知缺鐵性貧血病人的血小板中單胺氧化酶活力降低，服用鐵劑后很快恢復(fù)正常。為進(jìn)一步肯定缺鐵與神經(jīng)精神癥狀的關(guān)系，今后似應(yīng)多做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究工作。缺鐵性貧血病兒較易發(fā)生感染。此類病人E玫瑰花結(jié)、活性E玫瑰花結(jié)形成率皆降低，PHA等皮膚試驗(yàn)反應(yīng)明顯低于正常，說(shuō)明T淋廠細(xì)胞功能減弱。有報(bào)告外周血T淋糾細(xì)胞亞群CD3CD4淋巴細(xì)胞降低OKT4/OKT8比值降低。亦有報(bào)道病人NBT試驗(yàn)低于正常?？赡苁呛F的髓過(guò)氧化酶減少所致，因而粒細(xì)胞殺攻能力降低。經(jīng)鐵劑治療后，粒細(xì)胞殺菌功能多于4～6天內(nèi)恢復(fù)正常。當(dāng)血紅蛋白降低至70g/L以下時(shí)，可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大和雜音，此為貧血的一般表現(xiàn)而非缺鐵性貧血的特有體征。由于缺鐵性貧血發(fā)病緩慢，機(jī)體耐受力強(qiáng)，當(dāng)血紅蛋白下降至40g/L以一時(shí)，可不出現(xiàn)心功能不全的表現(xiàn)，但合并呼吸道感染后，心臟負(fù)擔(dān)加重，可誘發(fā)心力衰竭。【輔助檢查】1.生化檢驗(yàn)：在貧血出現(xiàn)以前，即出現(xiàn)一系列的生化改變。當(dāng)缺鐵時(shí)，機(jī)體首先動(dòng)用儲(chǔ)存鐵，以維持鐵代謝的需要，肝臟和骨髓中的鐵蛋白與含鐵血黃素含量減少；繼之，血清鐵蛋白減少。血清鐵蛋白正常值為35ng/ml，若降低至10ng/ml以下，即可出現(xiàn)生化或臨床方面的缺鐵現(xiàn)象。此后血清鐵下降至50μg/dl以下，甚至低至30μg/dl以下，同時(shí)血清鐵結(jié)合力增至350μg/dl以上，運(yùn)鐵蛋白飽和度降至15%以下。運(yùn)鐵蛋白飽和度低于15%時(shí)，血紅蛋白的合成減少，紅細(xì)胞游離原卟啉堆積可高至60μg/dl全血。嬰幼兒時(shí)期紅細(xì)胞游離原卟啉與血紅蛋白比值的增加（FEP/Hgb），對(duì)于診斷缺鐵性貧血較運(yùn)鐵蛋白飽降低更有意義，其比值＞3μg/g則考慮為異常，若在5.5～17.5μg/g之間，排除鉛中毒后，即可診斷為缺鐵性貧血。血清銅增高可達(dá)146μg/dl。若缺鐵繼續(xù)進(jìn)展，即出現(xiàn)血象的變化。2.血象：紅細(xì)胞及血紅蛋白均降低，血紅蛋白降低尤甚。紅細(xì)胞壓積相應(yīng)地減少，紅細(xì)胞平均體積（MCV）小于80fl，可低至51fl；紅細(xì)胞平均血紅蛋白（MCH）低于26pg，最低可至11.1pg；紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）低于0.30，可低至0.20；紅細(xì)胞平均重要根據(jù)少數(shù)病例的測(cè)量，可低至70pg。涂片中紅細(xì)胞變小，多數(shù)直徑小于6μm，有時(shí)出現(xiàn)大小不等，以小者居多。普賴斯-瓊司曲線左移，且基底加寬。紅細(xì)胞染色淺，中間透亮區(qū)加大。重癥病例，紅細(xì)胞可能呈環(huán)形。網(wǎng)絡(luò)紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)正常，但其絕對(duì)值低于正常，紅細(xì)胞脆性降低，周圍血象中很少見(jiàn)到有核紅細(xì)胞。白細(xì)胞形態(tài)正常，計(jì)數(shù)正常，但嚴(yán)重病例白細(xì)胞數(shù)可能減低，同時(shí)出現(xiàn)淋巴細(xì)胞相對(duì)增高。血小板多數(shù)正常范圍內(nèi)，嚴(yán)重病例可稍降低，但極少達(dá)到引起出血的程度。3.骨髓象：骨髓呈增生現(xiàn)象，骨髓細(xì)胞計(jì)數(shù)稍增，巨核細(xì)胞數(shù)正常。根據(jù)北京兒童醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)，骨髓細(xì)胞計(jì)數(shù)多在15萬(wàn)～40萬(wàn)/mm3之間，平均為30萬(wàn)/mm3，巨核細(xì)胞多在25～125個(gè)/mm3之間，平均約70個(gè)/mm3。骨髓分類中粒細(xì)胞與有核紅細(xì)胞的比例顯示有核紅細(xì)胞增高，說(shuō)明紅細(xì)胞增生旺盛。粒細(xì)胞系形態(tài)無(wú)改變，分類計(jì)數(shù)中，中性粒細(xì)胞可稍高。紅細(xì)胞系分類計(jì)數(shù)中，中幼紅細(xì)胞及免幼紅細(xì)胞均增加，特別是中幼紅細(xì)胞增加的更為明顯。早幼、中幼及晚幼紅細(xì)胞的細(xì)胞漿少，血紅蛋白含量極少，顯示飽漿成熟程度落后于胞核，胞漿的邊緣不太整齊，用亞鐵氰化鉀染色，可見(jiàn)鐵粒幼細(xì)胞減少，甚至消失，涂片的碎粒中看不到藍(lán)色的鐵蛋白和含鐵血黃素。4.其他檢查：若有慢性腸道失血，大便潛血陽(yáng)性。病情嚴(yán)重、病程長(zhǎng)的，顱骨X線片可見(jiàn)有如血紅蛋白病的輻射樣條紋改變?！驹\斷】 僅憑癥狀不易做出早期診斷。應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，尤其應(yīng)注意病因分析，則可早期得到診斷線索，如初生體重，有無(wú)經(jīng)胎盤失血、胎盤早期剝離，生后體重增長(zhǎng)速度，患兒飲食情況，每日鮮牛奶的入量。較大兒童應(yīng)注意慢性失血和寄生蟲(chóng)病，大女孩應(yīng)注意月經(jīng)情況。診斷困難的可用鐵劑試驗(yàn)治療?！捐b別診斷】確診有賴于上述的實(shí)驗(yàn)室檢查，排除下列小細(xì)胞低色素性貧血: 1.地中海貧血：有家族史，地區(qū)性比較明顯。特殊面容，肝脾明顯腫大。血涂片可見(jiàn)靶形細(xì)胞及有核紅細(xì)胞，血紅蛋白電泳A2及F增高，或出現(xiàn)血紅蛋白H或Bart＇s等。血清鐵增高，骨髓中鐵粒幼細(xì)胞增多。2.肺含鐵血黃素沉著癥：表現(xiàn)為發(fā)作性蒼白、無(wú)力、咳嗽，痰中可見(jiàn)血，痰和胃液中可找到含鐵血黃素細(xì)胞。網(wǎng)織紅細(xì)胞增高。X線胸片肺野中可見(jiàn)網(wǎng)點(diǎn)狀陰影。3.鐵粒幼細(xì)胞性貧血：骨髓涂片中細(xì)胞外鐵明顯增加，中、晚幼紅細(xì)胞的核周圍可見(jiàn)鐵顆粒呈環(huán)狀排列，血清鐵增高。用鐵治療無(wú)效。有些病人用維生素B6治療可取得較好的療效。4.慢性感染性貧血：多呈小細(xì)胞正色性貧血，偶呈低色性。血清鐵和鐵結(jié)合力皆降低，骨髓中鐵粒幼細(xì)胞增多。鐵劑治療無(wú)反應(yīng)。5.鉛中毒：紅細(xì)胞中可見(jiàn)嗜堿性點(diǎn)彩，血清中鉛含量增加，紅細(xì)胞和尿中原卟啉明顯增加。FEP/Hgb可高至17.5μg/g以上。 【治療措施】 以補(bǔ)充鐵劑和去除病因?yàn)樵瓌t。1.鐵劑治療 鐵劑是治療缺鐵性貧血的特效藥，其種類很多，一般以口服無(wú)機(jī)鹽是最經(jīng)濟(jì)、方便和有效的方法。二價(jià)鐵比三價(jià)鐵容易吸收，故多采用，常用的有硫酸亞鐵，含鐵量為20%；富馬酸鐵，含鐵30%。對(duì)嬰兒為服用方便，多配成2.5%硫酸亞鐵合劑溶液（硫酸亞鐵2.5g，稀鹽酸2.9ml，葡萄糖12.5g，氯仿水100ml）。另外常用的還有右旋糖酐鐵口服液、乳酸亞鐵糖漿等。劑量應(yīng)按所含鐵元素計(jì)算，根據(jù)實(shí)驗(yàn)，以4.5～6mg/kg·d，分3次服用為宜，（折后硫酸亞鐵0.03g/ kg·d；富馬酸鐵0.02g/ kg·d；2.5%硫酸亞鐵合劑1.2ml/kg·d；右旋糖酐鐵口服液1ml/ kg·d；乳酸亞鐵糖漿1-1.5ml/kg·d），此量可達(dá)到吸收的最高限度，超過(guò)此量吸收下降，反而增加對(duì)胃粘膜的刺激，劑量過(guò)大可產(chǎn)生中毒現(xiàn)象。服藥最好在兩餐之間，既減少對(duì)胃粘膜的刺激，又利于吸收。應(yīng)避免與大量牛奶同時(shí)服用，因牛奶含磷較高，可影響鐵的吸收。維生素C可使三價(jià)鐵還原成二價(jià)鐵，使其易于溶解，好使小腸中pH增高，仍可保持鐵于溶解狀態(tài)。例如，將維生素C 60mg加入米飯中，可使鐵的吸收增加3倍。故于服用鐵劑的同時(shí)，最好服用維生素C。若于服鐵劑前4小時(shí)服用維生素C，則無(wú)此種作用。對(duì)于極少數(shù)反應(yīng)強(qiáng)烈的小兒，可改用刺激性小的葡萄糖亞鐵（ferrous gluconate)，或?qū)⑸鲜鲨F劑減至半量，待惡心、哎呀、腹瀉或胃部不適等癥狀消失后，再加至常用量。對(duì)于不能耐受口服鐵劑、腹瀉嚴(yán)重而貧血又較重的病兒，方考慮用鐵劑注射。常用的鐵注射劑有：右旋糖酐鐵，每ml含鐵50mg，肌注；含糖氧化鐵，每ml含鐵20mg，靜脈注射。肌肉注射鐵劑局部可產(chǎn)生疼痛及蕁麻疹，還可見(jiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、頭痛或局部淋巴結(jié)腫大等。靜脈注射鐵劑還可發(fā)生栓塞性靜脈炎。注射鐵劑的治療效應(yīng)并不比口服快，故須慎用。鐵劑治療一般須繼續(xù)應(yīng)用至紅細(xì)胞和血紅蛋白達(dá)到正常水平后至少6～8周。因缺鐵性貧血，不只血紅蛋白減少，儲(chǔ)存鐵也全部用完。由于小兒不斷生長(zhǎng)發(fā)育，血容量不斷擴(kuò)充，而飲食中不能滿足鐵的需要，治療目的不應(yīng)只糾正缺鐵性貧血，并應(yīng)儲(chǔ)藏足夠的鐵，以備后用。維生素B12、葉酸或肝精對(duì)于治療缺鐵性貧血無(wú)效，不可濫用。2.去因治療 多數(shù)發(fā)病的原因是飲食不當(dāng)，故必須改善飲食，合理喂養(yǎng)。有些輕癥病人僅憑改善飲食即可治愈。在改善飲食時(shí)，首先應(yīng)根據(jù)小兒的年齡給以合適的食物。由于患兒消化能力較差，更換和添加輔食必須小心。一般在藥物治療開(kāi)始數(shù)天后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)地，逐漸添加輔食，以免由于增加食物過(guò)急而造成消化不良。1歲左右的嬰兒可加蛋類、菜泥、肝和肉末等。幼兒與兒童必須糾正偏食，給予富含鐵質(zhì)、維生素C和蛋白質(zhì)的食物。對(duì)于因服用大量鮮牛奶而致的慢性腸道失血，應(yīng)將牛奶的量減至每日500ml以下，或改用奶粉、蒸發(fā)奶或代乳品。對(duì)腸道畸形、鉤蟲(chóng)病等在貧血糾正后應(yīng)行外科手術(shù)或驅(qū)蟲(chóng)。3.輸血 由于發(fā)病緩慢，機(jī)體代償能力強(qiáng)，一般不需要輸血。重度貧血或合并嚴(yán)重感染或急需外科手術(shù)者，才是輸血的適應(yīng)證。對(duì)于血紅蛋白在30g/L以下者，應(yīng)立即進(jìn)行輸血，但必須采取少量多次的方法，或輸入濃縮的紅細(xì)胞，每次2～3ml/kg。輸血速度過(guò)快、量過(guò)大，可引致心力衰竭。若心力衰竭嚴(yán)重，可用換血法，以濃縮的紅細(xì)胞代替全血，一般不需要洋地黃治療。治療后的反應(yīng) 服用鐵劑12～24小時(shí)后，細(xì)胞內(nèi)含鐵的酶開(kāi)始恢復(fù)，首先出現(xiàn)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，煩躁等精神癥狀減輕，食欲增進(jìn)。36～48小時(shí)后，骨髓出現(xiàn)紅細(xì)胞系統(tǒng)增生現(xiàn)象。網(wǎng)織紅細(xì)胞于用藥48～72小時(shí)后開(kāi)始上長(zhǎng)，4～11日達(dá)高峰。此時(shí)血紅蛋白迅速上升，一般于治療3～4周后貧血被糾正。心臟雜音于2～3周后減輕或消失，脾臟逐漸縮小。用藥1～3月，儲(chǔ)存鐵達(dá)到正常值。【預(yù)防】首先應(yīng)做好嬰兒喂養(yǎng)指導(dǎo)。母乳中鐵雖不夠，但其吸收較好。如不能用母乳喂養(yǎng)時(shí)，應(yīng)選用強(qiáng)化鐵配方奶喂養(yǎng)?；蚣霸缭谑澄镏屑予F，呼吁食品部門，進(jìn)行工業(yè)化生產(chǎn)，制造強(qiáng)化鐵的嬰幼兒食品，可在牛奶、谷類、面粉中加入硫酸亞鐵。如在1000ml牛奶中加硫酸亞鐵0.06g等于純鐵12mg，就能滿足嬰兒的需要。鐵的吸收若按10%計(jì)算，則小兒時(shí)期的推薦供給量為10～15mg/日，青春期女孩為18mg/日。關(guān)于加用強(qiáng)化鐵的飲食，足月兒從4～6個(gè)月開(kāi)始（不晚于6個(gè)月），早產(chǎn)嬰及低體重兒從3個(gè)月開(kāi)始。最簡(jiǎn)單的方法即在奶方中或輔食中加硫酸亞鐵。對(duì)母乳喂養(yǎng)兒每日加1～2次含鐵谷類。尚可交替使用硫酸亞鐵滴劑，足月兒純鐵用量不超過(guò)1mg/kg·d (2.5%FeSO4 0.2ml/kg·d)，早產(chǎn)兒不超過(guò)2mg/kg·d。每日最大總劑量為15mg，在家庭使用最多不超聲1個(gè)月，以免發(fā)生鐵中毒。人工喂養(yǎng)兒在6個(gè)月以后，若喂不加鐵的牛奶，總量不可超過(guò)750ml，否則就擠掉了含鐵飲食的入量。對(duì)于兒童與成人，最好在每斤面粉中加鐵13～16mg。我國(guó)農(nóng)村以谷類、淀粉類飲食為主，有些地方鉤蟲(chóng)病流行，必須引起重視，同時(shí)應(yīng)注意盡量增加動(dòng)物飲食，因即使在谷類中加鐵，其吸收量亦不如動(dòng)物食品。做好健康檢查工作，定期進(jìn)行貧血普查，以便早期治療輕癥病兒。對(duì)于血紅蛋白在110g/L的正常低限的嬰兒，亦應(yīng)給予鐵劑3mg/kg·d，共服3個(gè)月。實(shí)驗(yàn)證明，其中部分嬰兒應(yīng)用鐵劑后血紅蛋白輕度上升，說(shuō)明這類嬰兒中亦有存在輕度缺鐵現(xiàn)象的，必須及糾正?！绢A(yù)后】預(yù)后良好，經(jīng)用鐵劑治療，一般皆可痊愈，若能改善飲食，去除病因，極少?gòu)?fù)發(fā)。對(duì)于極重癥患者，有時(shí)因搶救不及時(shí)，可能造成死亡。合并嚴(yán)重感染及消化不良常為致命的原因。對(duì)于治療較晚的病兒，貧血雖然完全恢復(fù)，但形體發(fā)育、智力發(fā)育都將受到影響。2011年05月06日9668
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王寧玲主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 兒科 營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血是嬰幼兒時(shí)期最常見(jiàn)的貧血。其主要的原因如下：先天儲(chǔ)鐵不足多見(jiàn)于早產(chǎn)、雙胎；嬰兒期生長(zhǎng)發(fā)育快對(duì)鐵的需要量增加，如不及時(shí)添加含鐵豐富的食物則易導(dǎo)致缺鐵；或食物搭配不合理也可影響鐵的吸收；但最常見(jiàn)的原因是鐵的攝入量不足，無(wú)論是人乳或是牛乳中含鐵量均較低，如不及時(shí)添加含鐵較多的輔食容易發(fā)生缺鐵性貧血。 缺鐵性貧血可發(fā)生于任何年齡，但以6個(gè)月至2歲最多見(jiàn)。最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是皮膚、粘膜逐漸蒼白，易疲乏，不愛(ài)活動(dòng)。食欲減退、煩躁不安或萎靡不振等。外周血象表現(xiàn)為血紅蛋白下降比紅細(xì)胞減少明顯，呈小細(xì)胞低色素性貧血，白細(xì)胞和血小板正常。2009年11月24日5521
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廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院
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