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張金山主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬首都兒童醫(yī)學中心 普通外科 14歲的小茜是一名來自河北的患者，2年前家人發(fā)現(xiàn)她體力明顯不如同齡孩子，而且面色也比一般孩子白，本身就是女孩，家人也沒有過多注意。但一天體育課上，小茜在劇烈運動后暈倒在地，家人及時送醫(yī)院后，查血檢查發(fā)現(xiàn)小茜的血紅蛋白只有40g/L（正常為100-120g/L），被診斷為重度貧血，給予輸血治療后好轉(zhuǎn)。當?shù)蒯t(yī)生進一步檢查，超聲發(fā)現(xiàn)小茜的脾臟較正常孩子稍大。經(jīng)仔細詢問后發(fā)現(xiàn)，小茜排的大便經(jīng)常發(fā)黑。除此之外，沒有發(fā)現(xiàn)其他異常。當?shù)蒯t(yī)院因診療水平有限，推薦她去上級醫(yī)院就診。此后，家人帶小茜來到天津市一家知名醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院仔細檢查，并聯(lián)合普外科、血液科和血管介入科多學科診療后，完善骨髓穿刺、基因檢測、血液病篩查、胃鏡、腹部增強CT和門靜脈血管超聲等一系列檢查后，未見食管靜脈曲張和門靜脈高壓征象，基本排除門靜脈高壓，診斷為缺鐵性貧血和脾大，仍未查明脾大和缺鐵性貧血的具體原因。2年來，小茜反復因為貧血就診于醫(yī)院行輸血治療，最嚴重時血紅蛋白降低至30g/L，甚至危及生命安全。為此，家長焦慮萬分，不知如何是好，整日因為小茜的病情寢食難安。而小茜本人，本該是上初中的年紀，因該病也不能正常上學，時常需請假治療，嚴重影響了學習和生活，整個人也變得郁郁寡歡，完全沒有花季少女的開朗和快樂。2022年10月份，小茜再次因貧血就診于天津市的知名醫(yī)院，經(jīng)科室領導協(xié)調(diào)后，邀請首都兒科研究所普外科張金山醫(yī)生進行了遠程會診，張主任聽取了該院醫(yī)師對病情和檢查的匯報，直覺告訴他，小茜可能患了一種罕見原因的門靜脈高壓癥，進而引發(fā)上消化道出血導致貧血和脾大，但因缺乏有力的證據(jù)，無法確診，因此建議該院醫(yī)生可將小茜轉(zhuǎn)入首都兒科研究所進一步檢查明確診斷。2022年11月份，小茜被家長帶著來到張金山主任的門診，在門診簡單做了肝膽胰脾超聲和門靜脈超聲，顯示脾大，但未見門脈高壓征象。因此，仍未明確診斷。為此，張主任決定將小茜收入病房，仔細檢查，希望能找到疾病的原因。入院后，小茜被安排做了腹部胃腸和血管超聲、肝臟彈性超聲、MRCP和腹部增強CT，并請血液科做了會診。最終發(fā)現(xiàn)，小茜的胃底靜脈曲張（尤其是胃短和胃后的靜脈曲張顯著，圖1），脾臟增大（圖2），上消化道造影顯示胃底充盈缺損（圖3），脾靜脈在脾門處變窄（超聲只是懷疑，不能明確）和血常規(guī)顯示血紅蛋白72g/L（正常100-120g/L）、血小板正常、白細胞3.39109/L（正常4-10109/L）。血液科會診認為小茜當前只能診斷為缺鐵性貧血，排除導致脾大的常見血液系統(tǒng)疾?。ㄈ邕z傳性球形紅細胞增多癥、地中海貧血和戈謝病等）。張金山主任根據(jù)小茜的當前檢查結果，考慮小茜患的是左側(cè)門靜脈高壓，即門靜脈壓力升高的區(qū)域局限于脾臟和胃底，因此她僅表現(xiàn)為脾大和因胃底靜脈曲張破裂引發(fā)的出血癥狀（時常黑便）。理由如下：1.經(jīng)超聲和CT檢查排除了系統(tǒng)性門靜脈高壓癥（肝前性門靜脈高壓癥、肝內(nèi)性門靜脈高壓和肝后性門靜脈高壓）；2.經(jīng)肝臟彈性超聲檢查排除了因肝臟纖維化和肝臟硬化引發(fā)的肝硬化性門靜脈高壓；3.排除了血液系統(tǒng)疾病引發(fā)的脾大和凝血功能異常引發(fā)的出血情況。有鑒于此，小茜被張主任安排進行手術，一方面希望通過手術造影和門靜脈測壓進一步排除上述疾病和明確左側(cè)門靜脈高壓診斷；另一方面若確實診斷為左側(cè)門靜脈高壓行脾切除術和胃底靜脈結扎術徹底治愈疾病。2022年12月份的某天，是小茜一家人即期待又恐懼的日子，一家人即希望通過這次手術明確小茜疾病并給予徹底治療，但又害怕通過手術依然不能確診。但張金山主任術前反復給小茜家人做了關于該疾病的科普講座，讓他們對于左側(cè)門靜脈高壓這樣一種比較罕見的門靜脈高壓有了一定了解。他們相信張金山主任這樣一位兒童門靜脈高壓領域的國內(nèi)外知名專家不會毫無根據(jù)的給孩子做這樣一種手術。一切準備就緒后，手術如期進行。首先經(jīng)腸系膜上靜脈分支靜脈置入1個靜脈導管，測量門靜脈壓力為12cmH2O（壓力正常），造影顯示肝內(nèi)外門靜脈均正常（圖4）。經(jīng)胃底曲張的靜脈置入1個靜脈導管，測量該區(qū)域門靜脈壓力為15cmH2O，顯著高于門靜脈系統(tǒng)的壓力，表明胃后區(qū)域的門靜脈壓力升高。并且術中觀察胃底和胃后的靜脈明顯迂曲擴張（圖5）。探查肝臟見肝臟質(zhì)地正常。探查脾門處，見脾門處脾臟上中下極的靜脈明顯擴張，但匯入胰腺尾部時明顯狹窄，并且胰腺尾部與脾門處粘連非常緊密。根據(jù)上述術中發(fā)現(xiàn)，小茜最終被確診為因脾門處脾靜脈狹窄引發(fā)的左側(cè)門靜脈高壓。最終接受了脾臟切除術和胃底靜脈結扎術治療。術后小茜的血紅蛋白逐漸恢復正常，未再出現(xiàn)貧血和黑便情況。術后復查CT顯示小茜的胃底靜脈曲張也徹底消失了（圖6）。雖然小茜的患病和就診經(jīng)歷非?？部?，但好在她們最后找到了首都兒科研究所，并接受了正確的治療，這才使小茜重新恢復正常花季少女的活力和自信。什么是左側(cè)門靜脈高壓？左側(cè)門靜脈高壓（Leftsidedportalhypertension），又名區(qū)域性門靜脈高壓（Sinistralportalhypertension,SPH），是一種罕見的引發(fā)上消化道出血的疾病，僅有1%的上消化道出血是由其引發(fā)的。并且在當前的報道中絕大多數(shù)是成人患者，兒童患者更加稀少。它不同于傳統(tǒng)的門靜脈高壓癥（肝內(nèi)、肝前和肝后性門靜脈高壓），其常因脾靜脈梗阻引發(fā)脾靜脈血液引流不暢，最終導致胃底靜脈的壓力升高，后者致使胃底靜脈曲張。絕大多數(shù)左側(cè)門靜脈高壓患者無任何癥狀，僅4-17%的患者出現(xiàn)上消化道出血。但該類患者的上消化道出血明顯較傳統(tǒng)門靜脈高壓引發(fā)的上消化道出血嚴重，常因上消化道出血引發(fā)失血性休克、甚至死亡。如何診斷？排除系統(tǒng)性門靜脈高壓癥，包括肝內(nèi)、肝前和肝后性門靜脈高壓，對于存在上消化道出血、肝功能正常和脾臟增大的患者應懷疑本病可能。1.?癥狀：急性或慢性胃腸道出血、腹痛或慢性貧血；2.?體征：脾臟增大；3.?實驗室檢查：血常規(guī)顯示血紅蛋白降低，存在脾亢者可存在血小板或白細胞降低。肝功能一般正常。4.?影像學檢查：腹部超聲可發(fā)現(xiàn)脾臟增大、甚至曲張的胃底靜脈；門靜脈血管超聲可發(fā)現(xiàn)脾靜脈的狹窄或閉鎖，但準確率不高。診斷脾靜脈狹窄或閉鎖是明確左側(cè)門靜脈高壓的金標準，術前可采用介入下血管造影的方法明確，術中可采用胃底靜脈造影或手術探查的方法明確。發(fā)病原因是什么？胰腺疾病是引發(fā)左側(cè)門靜脈高壓最常見的原因，包括急慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫和胰腺腫瘤。外傷、胃和腎臟疾病、醫(yī)源性脾靜脈結扎、肝移植后和腹膜后腫瘤在各種病因中也有報道，其常引發(fā)脾靜脈的炎性血栓形成或外在壓迫，進而導致脾靜脈流出受阻。當脾靜脈阻塞發(fā)生時，側(cè)支血管會逐漸形成，并通過高壓性胃短靜脈來使脾靜脈血流出脾臟。這些靜脈結構的改變將發(fā)展為孤立性的胃底粘膜下層的靜脈曲張。該病理生理過程可以解釋孤立性胃底靜脈曲張的發(fā)病率在左側(cè)門靜脈高壓中如此高的原因，當然左側(cè)門靜脈高壓偶爾也會發(fā)生食管或食管胃靜脈曲張。文獻報道，高達45%的慢性胰腺炎患者存在左側(cè)門靜脈高壓癥，15-53%的左側(cè)門靜脈高壓患者出現(xiàn)胃底靜脈曲張，最終導致靜脈曲張出血的發(fā)生率為4-44%。如何治療？對于出現(xiàn)出血癥狀的左側(cè)門靜脈高壓患者采用保守治療是無效的，因其靜脈曲張破裂后失血量大，若不經(jīng)及時有效治療甚至有死亡危險。因此，對于左側(cè)門靜脈高壓引發(fā)出血的患者應及時救治。在治療方法上包括脾切除術和介入下脾動脈栓塞術。盡管介入下脾動脈栓塞術對于減輕出血癥狀有一定效果，尤其對于急性出血期生命體征不穩(wěn)定、不能耐受手術治療的患者有效，但因其僅實現(xiàn)了降低脾臟血流的作用，不能從根本上解除因脾靜脈栓塞或狹窄引發(fā)的門靜脈高壓，因此其復發(fā)常較難避免。最終仍需進行脾切除術治療，并且術中可根據(jù)胃底靜脈的曲張情況給予胃底靜脈結扎術治療。綜上所述，脾切除術仍是當前治療左側(cè)門靜脈高壓的最有效手術方法。首都兒科研究所普外科的優(yōu)勢和特色兒童門靜脈高壓專業(yè)是首都兒科研究所普外科的優(yōu)勢學科，該專業(yè)在國內(nèi)外均享有極高知名度。在兒童門靜脈高壓領域，首都兒科研究所普外科開創(chuàng)了一系列先進的診療技術并提出一些前沿的治療理念，均獲國內(nèi)外同行認可，并且很多技術已被廣泛應用，包括采用門靜脈系統(tǒng)靜脈作為分流血管的Rex手術、高壓注射泵輔助的門靜脈造影技術、肝素聯(lián)合波立維抗凝方案、Rex手術分型和Rex術后復發(fā)的治療指南等均是首都兒科研究所普外科提出和應用的診療新技術和新方案。該專業(yè)負責人張金山主任多次受邀參加國內(nèi)外兒外科和門靜脈高壓會議，并做大會報告，并參與制定我國兒童門靜脈高壓共識和門靜脈高壓教科書的編寫工作。2023年01月01日
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 生理性貧血是每個嬰兒出生后都會遇到的問題。通常我們會把6m~5y的寶寶血紅蛋白<110g/L定義為貧血，但是對于1m~4m的寶寶來說，他們的紅細胞數(shù)會降至3.0×10/12/L、血紅蛋白量降至100g/L左右，出現(xiàn)輕度貧血的狀態(tài)，這就是生理性貧血。造成生理性貧血的原因主要包括：①、隨著新生兒自主呼吸的建立，血氧含量增加，骨髓造血功能暫時性降低；②、胎兒紅細胞壽命較短，且破壞較多（生理性溶血）；③、嬰兒的生長迅速，循環(huán)血量迅速增加；等。對于健康的足月兒來說，生理性貧血能夠逐漸恢復，所以化驗時這個月齡的嬰兒血紅蛋白在90~100之間屬于正常，也不需要進行干預。2022年03月10日420
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楊馳醫(yī)師 邛崍市婦幼保健院 兒科 昨天晚上夜班遇到一個8個月的重度貧血的寶寶，寶寶面色蒼白，但是媽媽卻完全沒有察覺。 媽媽為什么發(fā)現(xiàn)不了呢？她告訴我說，孩子一直比較白，所以沒有察覺。其實不光是媽媽沒有發(fā)現(xiàn)，在當?shù)貎罕？漆t(yī)生也沒有想到寶寶貧血這么重，寶寶重度貧血嘴唇卻沒有明顯蒼白，當看到血常規(guī)結果提示重度貧血后甚至懷疑機器壞了，連續(xù)測量了3次終于相信孩子是重度貧血，建議來上級醫(yī)院輸血治療。 8個月的寶寶，重度貧血，究竟是什么原因呢？一般重度貧血見于急性失血、急性溶血，患兒會有明顯的不適應，比如呼吸增快，口唇發(fā)紫，煩躁，哭吵不安等缺氧表現(xiàn)。但是這個寶寶卻沒有任何不適表現(xiàn)，媽媽也說孩子活動都是正常的。 我拿著報告單看了下，血紅蛋白提示55g/L（正常情況是在110g/L以上），一時也比較驚訝孩子竟然沒有任何表現(xiàn)。寶寶重度貧血卻沒有缺氧表現(xiàn)，提示寶寶是個慢性的貧血過程，然后通過檢驗單提示貧血是個小細胞、低色素貧血，這樣的話只常見于兩種病，一種是地中海貧血、一種是缺鐵性貧血。而通過對血紅蛋白以及紅細胞體積比例的計算，可以看出孩子缺鐵性貧血可能性大。 看來寶寶已經(jīng)貧血很長時間并且已經(jīng)耐受了貧血的狀態(tài)，難怪沒有表現(xiàn)出任何缺氧的表現(xiàn)。缺鐵性貧血竟然貧血到需要輸血的程度我還是第一次見到。為什么會出現(xiàn)這么嚴重的貧血呢？ 問了媽媽情況后發(fā)現(xiàn)，寶寶一直是純母乳喂養(yǎng)，6月以后開始添加少量米粉及米飯，沒有添加其他任何輔食。終于才發(fā)現(xiàn)原來是媽媽母乳喂養(yǎng)輔食添加差導致的缺鐵性貧血。 所以提醒寶媽們，6月以后，媽媽母乳的營養(yǎng)成分會明顯減少，如果輔食添加不好，就會造成明顯的缺鐵、缺鈣等表現(xiàn)。 其實，6月以后媽媽如果想繼續(xù)母乳喂養(yǎng)的話，可以添加嬰幼兒專用的營養(yǎng)包來補充鈣鐵鋅等微量元素，這樣可以避免因為輔食添加偏差導致的營養(yǎng)缺乏，這在最新版2020年嬰幼兒營養(yǎng)指南中也有提及。 如果大家想要了解很多輔食添加的知識，可以下方留h言，我可以將最新版喂養(yǎng)指南給大家整理出來。2020年09月16日1741
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師曉東主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 血液科 鐵缺乏癥（iron deficiency，ID）是指機體總鐵含量降低的狀態(tài)，包括鐵減少期（iron depletion，ID）、紅細胞生成缺鐵期（iron deficient erythropoiesis，IDE）和缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA）三個階段。IDA是ID發(fā)展最為嚴重的階段，紅細胞呈小細胞低色素性改變，具有血清鐵蛋白、血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低、總鐵結合力增高等鐵代謝異常的特點。鐵缺乏會影響兒童的體格發(fā)育、免疫功能等，生命早期的IDA可以對智力發(fā)育造成不可逆轉(zhuǎn)的影響。最近的研究表明，兒童IDA的流行病學現(xiàn)狀并不容樂觀。 一、兒童IDA病因及危險因素 凡是能導致缺鐵發(fā)生的原因均是IDA的高危因素，兒童缺鐵的原因主要包括先天儲鐵不足、鐵攝入量不足、腸道鐵吸收障礙、生長發(fā)育旺盛、鐵需求量增加以及鐵丟失過多等。 1.喂養(yǎng)不當 鐵主要來源于體內(nèi)紅細胞衰老或破壞所釋放的血紅蛋白鐵，在成年人，每日從飲食中補充的鐵僅占5％；但是在兒童，特別是嬰幼兒，由于生長發(fā)育迅速、肌肉量增加，鐵需求量增加，每日需從食物中補充的鐵占30％。對于5～12月齡嬰幼兒，喂養(yǎng)方式、輔食添加不當與IDA密切相關。有研究顯示，與人工喂養(yǎng)嬰幼兒相比，純母乳喂養(yǎng)至6月齡以上而未添加固體輔食者，以及純牛乳喂養(yǎng)嬰幼兒，IDA患病率顯著增高。此外，喂養(yǎng)觀念老化現(xiàn)象也是導致喂養(yǎng)不當?shù)闹匾蛑?。國?nèi)調(diào)查顯示，6個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)組嬰幼兒貧血患病率明顯低于人工喂養(yǎng)組，且及時合理添加輔食組貧血患病率明顯低于未及時合理添加輔食組。另外問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不合理添加輔食主要表現(xiàn)在：（1）輔食添加過早；（2）添加輔食過晚，部分家長認為母乳營養(yǎng)全面，母乳量充足者很多到7月齡仍未添加任何輔食；（3）添加輔食種類不合理，米、面制品添加占大部分，而忽視含鐵豐富且吸收率較高的動物性食物的添加。又有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不良的喂養(yǎng)環(huán)境及不良進食行為（如偏食、挑食、餐間吃零食等）亦是IDA的重要危險因素，而這些不良飲食習慣兒童普遍存在輔食添加過晚和不注意輔食質(zhì)量的情況。 2.母妊娠期貧血和早產(chǎn) 調(diào)查顯示，對于孕母妊娠中期有缺鐵的新生兒，其先天儲鐵不足（臍帶血鐵蛋白＜75μg/L）的發(fā)生率是25.8％，明顯高于孕母正常組（4.6％）；先天儲存鐵不足組嬰兒3～5月齡IDA的發(fā)生率是31.6％，明顯高于正常組（2.8％），證實母親妊娠中期鐵缺乏可減少胎兒鐵儲備，使新生兒鐵儲備不足，是早期嬰兒IDA的重要原因。母妊娠期貧血還可增加新生兒早產(chǎn)、極低出生體重的風險，而早產(chǎn)、極低出生體重本身亦是嬰幼兒ID和IDA的高危因素。 3.鐵吸收障礙及丟失過多 喂養(yǎng)不當、生長發(fā)育過快等多見于2歲以下嬰幼兒，學齡前幼兒及學齡期兒童缺鐵原因以鐵吸收障礙及丟失過多為主。對于2～10歲兒童，消化系統(tǒng)疾病導致鐵缺乏多見，非幽門螺桿菌（HP）感染的淺表性胃炎占50％，而這部分患兒中服用非甾體消炎藥者多見。 HP感染與IDA關系密切，HP導致IDA機制可能包括：（1）HP細胞膜外側(cè)存在鐵抑制蛋白，干擾了機體正常鐵代謝。（2）HP感染增加對鐵的需求。鐵是HP必需的生長因子，HP通過外膜蛋白從人類乳蛋白中獲得鐵來維持和促進自身生長，HP感染使胃十二指腸組織中人類乳鐵蛋白含量增加，增加了機體對鐵的需求。（3）HP感染使肝臟合成和分泌大量鐵調(diào)素，導致小腸鐵吸收下降同時還使巨噬細胞鐵釋放減少，引起血清鐵降低，最終引起IDA。（4）HP感染可損傷胃黏膜壁細胞，減少胃酸分泌，影響三價鐵向二價鐵轉(zhuǎn)化，阻礙鐵的跨膜轉(zhuǎn)運；同時也導致維生素C減少，間接影響鐵的吸收。最新研究表明，HP感染患兒IL1RN基因多態(tài)性導致胃黏膜及胃壁細胞IL-1β分泌增多，可進一步抑制胃酸分泌，影響鐵吸收。一項對HP根除治療與IDA相關性的meta分析中，納入16個隨機對照試驗，共956例患者被隨機分為HP根除加鐵劑治療和單純鐵劑治療兩組，結果顯示，HP根除治療可有效改善HP感染患者貧血和體內(nèi)鐵儲存狀態(tài)，尤其是中重度貧血患者。 國外有報道稱乳糜瀉與兒童IDA密切相關；發(fā)展中國家寄生蟲感染（如鉤蟲、血吸蟲）導致腸道慢性失血多見；其他腸道慢性出血（如腸息肉、梅克爾憩室）、膈疝、牛奶蛋白過敏、肺出血（如特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥等），在臨床中也并不少見。 4.微量元素及維生素缺乏 人體內(nèi)血清中各微量元素水平很大程度受代謝相互作用影響。研究表明，在3歲以下IDA患兒中，血清鋅、銅、鈷、鎳水平均減低，其原因可能為這些微量元素有共同的膳食來源，IDA時腸道吸收減少所致。在IDA患兒中，約58％合并VitD水平減低，39％合并VitD缺乏，尤其是2歲以下兒童及純母乳喂養(yǎng)者。Saraiva等調(diào)查顯示，在相同社會經(jīng)濟和人口狀況、飲食攝入量等條件下，合并VitA缺乏患兒ID及IDA患病率明顯增高，血清VitA減低水平與血清鐵、血紅蛋白降低水平正相關。對于這部分患兒，即使單純補充VitA，亦能有效改善貧血。 值得關注的是，VitA及VitD缺乏均可通過影響鐵調(diào)素表達水平引起鐵代謝異常。多種類型貧血與鐵調(diào)素表達異常相關。難治性缺鐵性貧血（iron-refractory iron deficiency anemia，IRIDA）的機制為跨膜絲氨酸蛋白酶6（transmembrane protease serine 6，TMPRSS6）基因突變導致鐵調(diào)素表達異常升高，引起腸道鐵吸收及單核巨噬細胞系統(tǒng)鐵釋放障礙。對于單純IDA，國內(nèi)有研究證實血清中鐵調(diào)素水平與正常對照組相比明顯下降。美國最新一項研究顯示，VitD水平降低可導致HAMP基因表達降低，從而使鐵調(diào)素表達增加，影響鐵代謝，當VitA缺乏時，鐵吸收并不受影響，而是影響肝臟鐵轉(zhuǎn)運。Citelli等通過動物實驗和細胞培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，當血清VitA水平降低時，可使鐵調(diào)素表達水平增高，直接影響肝臟動員使儲存鐵減少，進而影響紅細胞生成。 5.熱性驚厥 目前，對于熱性驚厥是否是IDA的高危因素仍有爭議。Harfield等研究表明在6～24月的嬰兒中，有熱性驚厥史的患兒IDA的患病率要高于無熱性驚厥者。但Derakhshanfar等的研究結果卻恰恰相反，其機制可能是：鐵是合成腦組織中單胺氧化酶等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的重要元素，當患兒合并IDA時，腦組織中單胺氧化酶含量降低、功能下降，此時神經(jīng)元興奮減少，因此高熱驚厥患病率降低。錢毅等認為，兒童熱性驚厥與IDA有關，且IDA會增加熱性驚厥反復發(fā)作的風險。 二、兒童IDA預防及治療 1.延遲結扎臍帶 對于新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，延遲結扎臍帶可以預防IDA的發(fā)生，越來越多的證據(jù)表明，延遲結扎臍帶可改善產(chǎn)后長達6個月的鐵營養(yǎng)狀況。但是究竟出生后多久結扎臍帶，目前尚有爭議。 2.補充鐵劑 世界衛(wèi)生組織推薦所有低出生體重嬰兒都應以液體制劑的形式給予鐵2mg/（kg?d），從2月齡開始，持續(xù)23個月。美國兒科協(xié)會建議純母乳喂養(yǎng)嬰兒4個月始補充鐵劑，9～12月齡嬰兒進行貧血篩查，并增加l～5歲高危兒童的貧血篩查。聯(lián)合國推薦學齡前和學齡期兒童，尤其是貧血流行率達20％或更高的地區(qū)，應間斷補充鐵劑，即學齡前兒童（24～59月）每周一次補充25mg元素鐵，學齡期兒童（5～12歲）每周一次補充45mg元素鐵，每補充3個月應停止補充3個月，隨后再次開始補充。一篇系統(tǒng)性綜述分析得出，鐵劑補充提高了全球兒童認知得分、貧血兒童智商水平以及注意力和集中力。鐵劑補充還提高了所有兒童的年齡矯正身高和貧血兒童年齡矯正體重，使兒童貧血風險降低了50％，鐵缺乏的風險降低了79％。 若無特殊原因，應采用口服二價鐵鹽制劑。常用的口服鐵劑有硫酸亞鐵（含元素鐵20％）、富馬酸亞鐵（含元素鐵33％）、葡萄糖酸亞鐵（含元素鐵12％）、琥珀酸亞鐵（含元素鐵35％）等。 在治療過程中，有相當一部分患兒不能堅持治療，其原因主要有：一方面由于鐵劑服用困難，如胃腸道反應、口感差，嬰幼兒拒服，另一方面與家長依從性較差相關。目前，有學者提出小劑量間歇補鐵法不僅可以快速糾正貧血，而且依從性高，還能節(jié)約醫(yī)藥資源，減少開支。 綜上所述，兒童IDA的發(fā)病率仍然很高，防治任務很艱巨。在未來的工作中，醫(yī)務工作者應針對可能發(fā)生IDA的高危兒童，及早進行干預，避免缺鐵對兒童造成的危害，并根據(jù)患兒情況選擇合適的預防治療措施。2019年07月25日3272
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陳偉醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 兒科 呃，今天接到一個媽媽的電話說寶寶四個月，然后體檢出來的血紅蛋白偏低非常著急啊。 所以呢，這里今天呢跟大家說一個概念叫做生理性貧血，那么嬰幼兒他在出生之后三到四個月呢，會有一段時期叫做生理性貧血期。 大家聽到是生理性貧血期不是病理性的，所以呢，他應該是一個正常的生理狀況。 它產(chǎn)生的原因呢，主要是和我們這個呃，身體這段時間的一個生理結構是相關的需要量的增加以及啊，這種生理性溶血情況而產(chǎn)生的呃，所以呢，不用特別著急。 一般來說，生理性貧血呢，他呆兩到三個月之后呢，就會自行的好轉(zhuǎn)。 那如果血色素確實特別的，比如說已經(jīng)的到了七十八十九十這樣那你就要及時的就醫(yī)。 如果血色素只是輕度下降，可以考慮使用鐵劑啊，含鐵米粉等來加以調(diào)整。2019年06月22日1009
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許鵬飛主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 兒科 貧血是指人的血液中單位細胞容積內(nèi)血紅細胞數(shù)和血紅蛋白量，或其中一項明顯低于正常。人體中的血紅細胞數(shù)和血紅蛋白量隨年齡的增長而有差異。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的標準，6個月至6歲小兒血液中血紅蛋白低于110克/升，6～14歲小兒血液中血紅蛋白低于120克/升，則判定為貧血。小兒貧血是嬰幼兒時期比較常見的一種癥狀，長期貧血可影響心臟功能及智力發(fā)育。嬰幼兒貧血多數(shù)是因為營養(yǎng)不良造成的。貧血患兒可出現(xiàn)面色蒼白或萎黃，容易疲勞，抵抗力低等癥狀。最常見的就是營養(yǎng)性貧血，營養(yǎng)性貧血可分為營養(yǎng)性小紅血球性(缺鐵性)貧血和營養(yǎng)性巨幼紅血球性(維生素b12、葉酸缺乏)貧血。缺鐵性貧血是由于體內(nèi)鐵元素的缺乏從而導致血紅素的合成減少所引起的疾病，是目前全球比較普遍的問題，尤見于嬰幼兒。主要原因還是由于嬰兒生長發(fā)育快，需鐵量多。而母乳和牛奶含鐵量都很低不能滿足嬰兒的生長需要，此時若未及時添加含鐵的輔食，就會發(fā)生缺鐵性貧血。導致缺鐵的原因有很多，最主要的有兩點，一是、體內(nèi)鐵的需求量增加而攝入量相對不足，嬰幼兒生長速度很快，正常嬰幼兒出生后5個月體重增加1倍，1歲時增加2倍。嬰幼兒在4～6個月后，體內(nèi)儲存的鐵已經(jīng)消耗漸盡，如僅以含鐵量少的母乳喂養(yǎng)，會導致缺鐵性貧血。二是、鐵吸收性障礙慢性貧血，動物性食品中的血紅色素鐵可以直接以卟啉鐵的形式被人體吸收，吸收率較高，非血紅色素鐵的吸收取決于胃腸道的溶解度等因素，多種因素可阻礙鐵的吸收。喂養(yǎng)的誤區(qū)一純母乳喂養(yǎng)會導致嬰幼兒貧血嗎?母乳是嬰幼兒最好的食物，這是大家公認的。世界衛(wèi)生組織提倡在4～6個月以前實施純母乳喂養(yǎng)。最好的食物不一定沒有缺陷，據(jù)一項對兒童鐵缺乏癥流行病學的調(diào)查報告顯示，在嬰兒期純母乳喂養(yǎng)發(fā)生貧血的幾率高于混合喂養(yǎng)，進行人工喂養(yǎng)的兒童貧血發(fā)生率為22.58%，實行混合喂養(yǎng)的兒童貧血發(fā)生率為31.20%，實行純母乳喂養(yǎng)的兒童貧血發(fā)生率為43.93%。母乳的消化吸收率雖然很高，但含鐵量很低，100克母乳含鐵量一般不超過0.5毫克，而100克配方牛奶(粉)含鐵量可達到9毫克。因此，純母乳喂養(yǎng)時間越長，兒童缺鐵性貧血的可能性就越大。母乳成分缺鐵和缺乏維生素D就是母乳的短板，只要及時添加這些元素，就會讓母乳更完美。除了上述原因母乳喂養(yǎng)導致貧血發(fā)生率高的原因還有以下幾個方面：1、媽媽本身就有營養(yǎng)不良或者貧血，現(xiàn)在很多媽媽刻意減肥節(jié)食，或者患有代謝亢進性疾病，導致本身的營養(yǎng)不良，體內(nèi)鐵元素的缺乏，甚至貧血。母乳是媽媽自身生產(chǎn)的，原料不足，產(chǎn)品（母乳）的鐵含量肯定不足，就容易導致寶貝貧血。我們經(jīng)常說的牛吃得是草、擠出來的是奶。但我要強調(diào)的是，吃什么樣的草，擠出來的就是什么樣的奶，食物里的蛋白含量越高，奶里的蛋白含量才會高，飼料里的營養(yǎng)成分越多，奶的營養(yǎng)才越全面。2、沒有及時添加輔食，孩子到了該添加輔食的時候卻仍然只吃母乳，或添加輔食量較少，或添加不得當都會造成缺鐵性貧血。世界衛(wèi)生組織建議嬰兒添加輔食的時間不早于17周，不晚于26周。母乳的消化吸收率雖然很高，遠遠高于各種配方強化奶粉產(chǎn)品，但是母乳中的含鐵量很低，100克母乳含鐵量一般不超過0.5毫克。嬰幼兒生長速度很快，正常嬰幼兒出生后5個月體重增加1倍，1歲增加2倍。嬰幼兒在4～6個月后，體內(nèi)儲存的鐵已經(jīng)消耗漸盡，如僅以含鐵量少的母乳喂養(yǎng)，或者給嬰幼兒食用非嬰幼兒配方的奶粉或輔助食品(比如只給孩子喝粥)，可導致缺鐵性貧血。需要及時給孩子增加富含鐵元素的食物。3、某些因素會影響鐵吸收.比如補鈣、補鋅過多會影響鐵吸收，這些陽價離子都是通過同一個轉(zhuǎn)運蛋白進行吸收，相互競爭，過多的補充一種陽價離子就會影響另外一種的吸收。鈣的吸收有賴于維生素D，絕大部分嬰兒只需要補充維生素D就可以，不要盲目補鈣。母乳還有豐富的鋅元素，并且吸收率高，母乳喂養(yǎng)的孩子很少需要補充鋅元素。母乳是嬰兒最好的食物，但媽媽一定要根據(jù)嬰兒的發(fā)育情況調(diào)整自己的飲食，及時補充母乳缺乏的元素，不要因為母乳缺乏鐵元素就盲目放棄母乳喂養(yǎng)！二大棗能補血嗎？大棗能補血好像是公理一樣不需要證明，祖祖輩輩都是這樣說也是這樣做的，遺憾的是傳統(tǒng)的，不一定是對的！很多人想從現(xiàn)代醫(yī)學的角度對大棗補血進行闡釋，最為盛行的就是紅棗中的多糖成分影響造血系統(tǒng)、促進造血的結果。多糖是紅棗中促進造血的有效成分，其作用機制可能是通過啟動機體造血調(diào)控系統(tǒng)，間接地刺激造血干細胞和造血祖細胞增殖分化。紅棗多糖可能是通過保護和改善對造血細胞的增殖、分化、成熟和釋放重要調(diào)控作用的造血微環(huán)境，直接或間接的誘導并激活造血微環(huán)境中的巨噬細胞、成纖維細胞、淋巴細胞等；也可能是通過體內(nèi)間接途徑刺激骨骼肌組織，使它們分泌活性較高的紅系造血調(diào)控因子，造血調(diào)控因子調(diào)節(jié)造血干細胞和祖細胞的增殖與分化，促進紅系造血。聽起來好像很唬人，但這些僅僅是一些實驗室研究，都是一些動物研究，和臨床有較大的差別。從現(xiàn)代醫(yī)學的觀點出發(fā)，紅棗的鐵含量不高，并且吸收率低。紅棗的含鐵量為2-3毫克/100克，在植物性食物里算是不錯的補鐵食材，但比起動物食材（比如豬肝的含鐵量為30毫克/100克左右），含鐵量要低得多。并且，植物性的鐵是非血紅素鐵（Fe3+），吸收率很低，而且植物食物中的植酸、草酸、磷酸和膳食纖維等則會妨礙其吸收。上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院臨床營養(yǎng)科主任醫(yī)師蔡駿在這方面闡釋的更容易理解，醫(yī)生說的“補血”，應該是從西醫(yī)角度理解的，補的是“貧血”，是缺鐵造成的貧血。而老百姓說的補血，多是從中醫(yī)角度理解，補的是“氣血”。這兩者是不同范疇的概念，不能相提并論。西醫(yī)“補血”，多是指通過增加鐵元素的吸收，改善血的具體有形成分，包括紅細胞的數(shù)量、體積、顏色和血紅蛋白含量。中醫(yī)“補血”，則是調(diào)整脾胃，脾是后天之本?？梢猿浞掷么髼椓己玫慕∑⒐π?，后天足則氣血足。其實大棗作為一種營養(yǎng)物質(zhì)，長期吃大棗對身體的恢復和調(diào)理是有幫助的，但想要通過吃大棗糾正貧血，希望越大失望也就越大。類似食物還有木耳，大家可能知道每100克黑木耳里含鐵98毫克，比動物性食品中含鐵量最高的豬肝高出約5倍，比綠葉蔬菜中含鐵量最高的菠菜高出30倍。但別忘了，這里說的干木耳，我們吃的是水發(fā)過的木耳，含鐵量也就和菠菜差不多了，也存在植物性鐵不容易吸收的問題飲食指導一如何評價食物中的鐵含量血紅素(動物性食物): 含鐵量多，并且吸收率高，吸收率達10%~ 25%；母乳含鐵量不高，但吸收率高，吸收率為49%;牛乳含量低，吸收率也不高，只有4%；非血紅素鐵(植物性食物):吸收率1.7%~ 7.9%，吸收率比較低。二1、哪些動物蛋白含鐵量高？牛肉每100克牛肉中含鐵3.2毫克，蛋白質(zhì)20.1毫克。豬肉每100克豬肉中含鐵3.4毫克，蛋白質(zhì)18.4毫克。雞肝每100克雞肝中含鐵13.1毫克，蛋白質(zhì)16.6毫克。雞肝富含血紅素鐵、鋅、銅、維生素A和B族維生素等。雞血每100克雞血中含鐵28.3毫克，蛋白質(zhì)10.1毫克。雞血富含鐵、鋅、氨基酸和維生素等多種營養(yǎng)元素。所以雞肝、鴨肝、雞血、鴨血是小兒補血的最佳食物。蛋黃每100克蛋黃中含鐵10.2毫克，蛋白質(zhì)15.2毫克。蛋黃含有豐富的鐵、鋅和維生素D。但由于蛋黃中存在一種卵黃高磷蛋白，可干擾鐵的吸收，使得蛋類鐵吸收率降低，并且雞蛋容易發(fā)生過敏反應，所以建議一歲以后在添加雞蛋。大豆雖然為植物性食物，但其蛋白含量和鐵含量可以媲美和替代動物性食物，大豆每100克大豆中含鐵9.4毫克，蛋白質(zhì)32.9毫克。大豆營養(yǎng)豐富，含鐵量高，但其所含的鐵較動物性來源的鐵吸收率要稍差一些。三選擇含鐵食物的注意事項1、盡量采用含鐵量多、吸收率高的食物，雞肝、瘦肉、雞血符合這兩個條件。植物性食物中以大豆制品較好，吸收率可達7%。2、糧食中的雜糧如小米、玉米、高粱面粉等的含鐵量及吸收率都比大米高，主食選擇最好多樣化。3、深色綠葉或黃紅色蔬菜如菠菜、油菜、芹菜含鐵量都不低,但吸收有限。4、水果和新鮮蔬菜含豐富的維生素C,維生素C可以幫助蔬菜水果中的三價鐵還原成二價鐵，有利于鐵的吸收。5、選擇高蛋白飲食。蛋白質(zhì)是合成血紅蛋白的原料，只有蛋白充足，才能更好的制造血紅蛋白。用藥指導缺鐵性貧血的患者一般選擇鐵劑治療，其優(yōu)點在見效快，但是對胃粘膜有較大的刺激。需在兩餐間進行服用這類鐵劑。此外，注意鐵劑需避免與牛奶同服，牛奶中的磷含量較高會影響鐵的吸收。一缺鐵性貧血患者選用什么藥物治療？缺鐵性貧血患者可根據(jù)病情合理選用鐵劑，對于輕癥貧血病人，去除缺鐵的因素，堅持食療就可以改善。對于明顯貧血病人可以選擇硫酸亞鐵、富馬酸鐵、葡萄糖算亞鐵、力蜚能等都可以。一般需要血色素正常再繼續(xù)補充2個月。對于嚴重貧血病人，可能還要輸血等治療。二缺鐵性貧血患者需注意１、服鐵劑期間應多食用富含維生素C的蔬菜和水果，也可以同時服用維生素C，維生素C可以促進鐵的吸收。２、飲食最好選擇高蛋白、富含鐵的動物性食物或者豆類食物。３、服鐵劑時禁用蘆丁、四環(huán)素類、新霉素、氯霉素、甲氰咪胍、青霉胺、肼苯噠嗪、阿司匹林、碳酸鈣、氧化鎂、氫氧化鋁。2016年12月16日7231
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許鵬飛主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 兒科 導讀什么是小兒貧血？寶寶貧血怎么辦？寶媽怎么選擇是否進行母乳喂養(yǎng)？母乳喂養(yǎng)到底好不好？什么是小兒貧血？貧血是指人的血液中單位細胞容積內(nèi)血紅細胞數(shù)和血紅蛋白量，或其中一項明顯低于正常。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的標準，6個月至6歲小兒血液中血紅蛋白低于110克/升，6～14歲小兒血液中血紅蛋白低于120克/升，則判定為貧血。小兒貧血是嬰幼兒時期比較常見的一種癥狀，長期貧血可影響心臟功能及智力發(fā)育。嬰幼兒貧血多數(shù)是因為營養(yǎng)不良造成的。貧血患兒可出現(xiàn)面色蒼白或萎黃，容易疲勞，抵抗力低等癥狀。最常見的就是營養(yǎng)性貧血，營養(yǎng)性貧血可分為營養(yǎng)性小紅血球性(缺鐵性)貧血和營養(yǎng)性巨幼紅血球性(維生素b12、葉酸缺乏)貧血。缺鐵性貧血是由于體內(nèi)鐵元素的缺乏從而導致血紅素的合成減少所引起的疾病，是目前全球比較普遍的問題，尤見于嬰幼兒。主要原因還是由于嬰兒生長發(fā)育快，需鐵量多。而母乳和牛奶含鐵量都很低不能滿足嬰兒的生長需要，此時若未及時添加含鐵的輔食，就會發(fā)生缺鐵性貧血。)母乳好還是不好？很多家長認為，母乳喂養(yǎng)是最天然的方法，母乳是嬰幼兒最好的食物，認為母乳喂養(yǎng)就不會造成寶寶貧血。但是，最好的食物不一定沒有缺陷！據(jù)一項對兒童鐵缺乏癥流行病學的調(diào)查報告顯示，在嬰兒期純母乳喂養(yǎng)發(fā)生貧血的幾率高于混合喂養(yǎng)，進行人工喂養(yǎng)的兒童貧血發(fā)生率為22.58%，實行混合喂養(yǎng)的兒童貧血發(fā)生率為31.20%，實行純母乳喂養(yǎng)的兒童貧血發(fā)生率為43.93%。母乳的消化吸收率雖然很高，但含鐵量很低，100克母乳含鐵量一般不超過0.5毫克，而100克配方牛奶(粉)含鐵量可達到9毫克。因此，純母乳喂養(yǎng)時間越長，兒童缺鐵性貧血的可能性就越大。母乳成分缺鐵和缺乏維生素D就是母乳的短板，只要及時添加這些元素，就會讓母乳更完美。（TIPS：世界衛(wèi)生組織提倡在4～6個月以前實施純母乳喂養(yǎng)）除了母乳的短板需要及時添加鐵和維生素D以外，母乳喂養(yǎng)導致貧血發(fā)生率高的原因還有以下幾個方面：1、媽媽本身就有營養(yǎng)不良或者貧血：現(xiàn)在很多媽媽刻意減肥節(jié)食，或者患有代謝亢進性疾病，導致本身的營養(yǎng)不良，體內(nèi)鐵元素的缺乏，甚至貧血。母乳是媽媽自身生產(chǎn)的，原料不足，產(chǎn)品（母乳）的鐵含量肯定不足，就容易導致寶貝貧血。我們經(jīng)常說的牛吃得是草、擠出來的是奶。但我要強調(diào)的是，吃什么樣的草，擠出來的就是什么樣的奶，食物里的蛋白含量越高，奶里的蛋白含量才會高，飼料里的營養(yǎng)成分越多，奶的營養(yǎng)才越全面。2、沒有及時添加輔食：孩子到了該添加輔食的時候卻仍然只吃母乳，或添加輔食量較少，或添加不得當都會造成缺鐵性貧血。世界衛(wèi)生組織建議嬰兒添加輔食的時間不早于17周，不晚于26周。母乳的消化吸收率雖然很高，遠遠高于各種配方強化奶粉產(chǎn)品，但是母乳中的含鐵量很低，100克母乳含鐵量一般不超過0.5毫克。嬰幼兒生長速度很快，正常嬰幼兒出生后5個月體重增加1倍，1歲增加2倍。嬰幼兒在4～6個月后，體內(nèi)儲存的鐵已經(jīng)消耗漸盡，如僅以含鐵量少的母乳喂養(yǎng)，或者給嬰幼兒食用非嬰幼兒配方的奶粉或輔助食品(比如只給孩子喝粥)，可導致缺鐵性貧血。需要及時給孩子增加富含鐵元素的食物。3、某些因素會影響鐵吸收：比如補鈣、補鋅過多會影響鐵吸收，這些陽價例子都是通過同一個轉(zhuǎn)運蛋白進行吸收，相互競爭，過多的補充一種陽價例子就會影響另外一種的吸收。鈣的吸收有賴于維生素D，絕大部分嬰兒只需要補充維生素D就可以，你不要盲目補鈣。母乳還有豐富的鋅元素，并且吸收率高，母乳喂養(yǎng)的孩子很少需要補充鋅元素。母乳確實是嬰兒最好的食物，但媽媽一定要根據(jù)嬰兒的發(fā)育情況調(diào)整自己的飲食，及時補充母乳缺乏的元素，不要因為母乳缺乏鐵元素就盲目放棄母乳喂養(yǎng)！如何改善小兒貧血飲食指導1雞肝、鴨肝、雞血、鴨血是小兒補血的最佳食物（每一百克食物（鐵含量、蛋白質(zhì)含量））牛肉（3.2毫克、20.1毫克） 豬肉（3.4毫克、18.4毫克）雞肝（13.1毫克、16.6毫克）（雞肝富含血紅素鐵、鋅、銅、維生素A和B族維生素等。）雞血（28.3毫克、10.1毫克）（雞血富含鐵、鋅、氨基酸和維生素等多種營養(yǎng)元素）2建議一歲以后在添加雞蛋和蛋黃蛋黃（10.2毫克、15.2毫克）（蛋黃含有豐富的鐵、鋅和維生素D）但由于蛋黃中存在一種卵黃高磷蛋白，可干擾鐵的吸收，使得蛋類鐵吸收率降低，并且雞蛋容易發(fā)生過敏反應。3大豆營養(yǎng)豐富，含鐵量高，但其所含的鐵較動物性來源的鐵吸收率要稍差一些用藥指導缺鐵性貧血的患者一般選擇鐵劑治療，其優(yōu)點在見效快對胃粘膜有較大的刺激。需在兩餐間進行服用這類鐵劑。此外，注意鐵必需避免與牛奶同服，牛奶中的磷含量較高會影響鐵的吸收。1缺鐵性貧血患者選用什么藥物治療缺鐵性貧血患者可根據(jù)病情合理選用鐵劑，對于輕癥貧血病人，去除缺鐵的因素，堅強食療就可以改善。對于明顯貧血病人可以選擇硫酸亞鐵、富馬酸鐵、葡萄糖算亞鐵、力蜚能等都可以。一般需要血色素正常再繼續(xù)補充2個月。對于嚴重貧血病人，可能還要輸血治療。2缺鐵性貧血患者需注意什么１、服鐵劑期間應多富含維生素C的蔬菜和水果，也可以同時服用維生素C，維生素C可以促進鐵的吸收。2、飲食最好選擇高蛋白、富含鐵的動物性食物或者豆類食物。3、服鐵劑時禁用蘆丁、四環(huán)素類、新霉素、氯霉素、甲氰咪胍、青霉胺、肼苯噠嗪、阿司匹林、碳酸鈣、氧化鎂、氫氧化鋁。需要注意的事項1，盡量采用含鐵量多、吸收率高的食物，雞肝、瘦肉、雞血符合這兩個條件。植物性食物中以大豆制品較好，吸收率可達7%。2,糧食中的雜糧如小米、玉米、高粱面粉等的含鐵量及吸收率都比大米高，主食選擇最好多樣化。3，深色綠葉或黃紅色蔬菜如菠菜、油菜、芹菜含鐵量都不低,但吸收有限。4，水果和新鮮蔬菜含豐富的維生素C,維生素C可以幫助蔬菜水果中的三價鐵還原成二價鐵，有利于鐵的吸收。5，選擇高蛋白飲食。蛋白質(zhì)是合成血紅蛋白的原料，只有蛋白充足，才能更好的制造血紅蛋白。2016年10月29日9295
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