兒童弱視的配鏡原則 衛(wèi)計委防盲治盲培訓(xùn)基地 2017-09-08 弱視兒童的配鏡種治療性配鏡和一般的光矯性配境完全不同。它必須以阿托品散瞳驗光的屈光度數(shù)為基礎(chǔ)（應(yīng)以檢影為主、電腦驗光的數(shù)據(jù)為參考），參照弱視兒童的相關(guān)年齡和弱視的程度，扣除其生理性屈光范圍，考慮雙眼平衡，再結(jié)合原瞳孔的實際試戴效果，才可設(shè)定配境度數(shù)。隨著兒童年齡的增長和治療效果的進(jìn)退，每半年或一年應(yīng)作阿托品散瞳驗光復(fù)查屈光度的改變，適時的更換相應(yīng)的鏡片。 配戴矯正屈光不正的眼鏡：多數(shù)弱視患者存在各種不同程度的屈光不正，首先需要配戴矯正眼鏡，其配鏡原則如下： 一、無斜視的弱視 按驗光結(jié)果，以矯正視力最佳為原則，根據(jù)屈光狀態(tài)、視力、年齡、給予配鏡處方。在試鏡基礎(chǔ)上，在獲得最佳視力的鏡片中進(jìn)行篩選，遠(yuǎn)視眼中可選其中較高屈光度鏡片，近視眼選較低屈光底鏡片。 1、 遠(yuǎn)視 根據(jù)患兒年齡，扣除其生理性遠(yuǎn)視度數(shù)配鏡。 例如： （1）年齡 4~5歲 驗光 +5.0DS 配鏡 +3.0DS或+3.50DS （2）年齡 6 歲 驗光 +5.0DS 配鏡 +4.0DS （3）年齡 5 歲 驗光 +5.0DS^+1.25DC*90 配鏡 +3.50DS^+1.0DC*90 （4）年齡 5歲 驗光 +5.0DS 三周復(fù)驗 +3.50DS→0.2、+2.0DS→0.5,仍應(yīng)配鏡+3.50DS。 （5）若年齡< 4歲，阿托品散瞳驗光，其遠(yuǎn)視度數(shù) 2.0DC，則應(yīng)認(rèn)為有屈光參差。兒童的參數(shù)為球鏡≥1.5D、柱鏡為≥1.0D。 配鏡時原則上兩眼度數(shù)不能相差3.0DS以上，否則易因雙眼像差明顯而不適應(yīng)。 如： （1）驗光：右眼 +2.0DS 左眼 +5.50DS^+0.75*90 配鏡：①右眼 +1.0DS 左眼 +4.0^+0.50*90 或② 右眼 平光（遮蓋） 左眼 +5.0^+0.50*90 （2）驗光：右眼 +1.50DS→1.2 左眼 +7.0DS→0.2 配鏡：右眼 平光 左眼 +6.0DS或+6.50DS 若不遮蓋右眼，雖不會引起復(fù)視，但因左眼視功能被右優(yōu)勢眼所抑制，實際上左眼的戴鏡不起效應(yīng)，不能引起興奮刺激作用。 4、散光 循規(guī)與斜規(guī)散光在配鏡時應(yīng)稍減度數(shù)，一般取低矯到最好視力，對于較高散光度數(shù)更應(yīng)在第一次配鏡時予以適度降低。 例如： （1）4~5歲 驗光 +1.50DS^+1.00DC*90 配鏡 +0.75DC*90 （2）4~5歲 驗光 +4.0DS^+2.50DC*90 配鏡 +2.50DS^+2.0DC*90 （3）4~5歲 驗光 +3.50DS^+1.50DC*65 配鏡 +2.00DS^+1.25DC*65 （4）逆規(guī)散光應(yīng)予足配或第一次稍低配，待適應(yīng)后再予調(diào)整。如： 驗光+2.0DS^+3.5DC*180、配鏡+0.50DS^+2.50DC*180,待3~6個月后,再換鏡 +0.50DS^+3.50DC*180 驗光 +1.0DS^+2.0DC*180、配鏡 +2.0DC*180或+1.75DC*180。 5、近視 兒童的近視性弱視一般都是病理性近視，應(yīng)及早診治，并因其近視程度發(fā)展較快，可以早在2歲前就予以阿托品散瞳驗光配鏡矯正。起初，它常以混合性散光的形式出現(xiàn)，以后轉(zhuǎn)為復(fù)性 近視散光，且散光度數(shù)較大，它往往與先天性弱視同存或與其他先天性眼病同存，可有明顯內(nèi)斜。因此，配鏡矯正僅為其治療的第一步，應(yīng)考慮有其它治療的配合。 第一副鏡片可以配得稍淺，以使患兒能適應(yīng)肯戴，若短期內(nèi)患兒戴鏡適應(yīng)好，即應(yīng)改為足矯。以后應(yīng)每隔半年或一年作阿托品散瞳復(fù)驗，予以基本足配。 二、伴內(nèi)斜視的弱視 首次配鏡要給予足度鏡矯正，配鏡后要定期復(fù)查視力，每半年至1年重新散瞳驗光1次。調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視在維持眼位正、視力好的情況下酌情減低球鏡片，通常1年減少1D；部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視或非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視再次驗光時應(yīng)適當(dāng)減少遠(yuǎn)視度數(shù)，避免出現(xiàn)調(diào)節(jié)麻痹。 這種內(nèi)斜常與看近時過度調(diào)節(jié)有關(guān)，因此對中度以下的遠(yuǎn)視，原則上應(yīng)予以足矯。高度遠(yuǎn)視者，若矯正視力> 0.1，可足矯或稍減去部分生理性遠(yuǎn)視度數(shù)；而低度遠(yuǎn)視者則除應(yīng)予足矯，還應(yīng)考慮其弱視是否另有原因。 如： 1、年齡4～5歲 驗光 +4.50DS 配鏡 +4.0DS或+4.50DS 2、年齡 6歲 驗光 +8.50DS 配鏡 +8.0DS或+8.50DS 3、年齡4～5歲 驗光 +8.0^+1.0*90 配鏡+7.50DS^+0.75DC*90或+8.0DS^+0.75DC*90 三、伴外斜視的弱視 學(xué)齡前兒童，如遠(yuǎn)視度≤+2．50D，且對視力影響不大，可暫不配鏡。超過+2．50D時應(yīng)獲得最后矯正視力較低度數(shù)處方，但一般減少不超過1／3。如果屈光不正為近視性，按散瞳驗光結(jié)果給鏡。 遠(yuǎn)視者應(yīng)給最好視力的最低度數(shù)，學(xué)齡前兒童外斜弱視≤+2.50DS則一般不予配鏡，近視者應(yīng)予最好視力的較高度數(shù)。 如外斜10度： 1、年齡 5~6歲 驗光 +4.0DS 配鏡 +2.0DS 2、年齡5~6歲 驗光 -1.0DS^-2.50DC*180 配鏡 -1.0DS^-2.0DC*180 3、年齡5~6歲 驗光 -1.0DS^-2.50DC*90 配鏡 -1.0DS^-2.50DC*90 四、帶有散光的弱視 原則上不予增減，按實際結(jié)果處方。對高度遠(yuǎn)視散光與近視散光，可酌情減量。應(yīng)半年至1年驗光1次，根據(jù)屈光狀況、斜視度及矯正視力情況的變化而變換眼鏡度數(shù)。 這類弱視兒童的屈光異常比較常見，日后多演變?yōu)閺?fù)性近視散光,它的配境有以下幾個特點： 1、近散易使視力提高，但因主要度數(shù)為近視范疇，其以后演變的近視度數(shù)上升可能也較快。 2、驗配原則上應(yīng)盡可能配戴遠(yuǎn)散，但其弱視的視力提高相對較慢。 3、先配近散，待視力上升穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)換成遠(yuǎn)視。但有些弱視兒童的近視不一定可以轉(zhuǎn)換成遠(yuǎn)散，或者達(dá)不到近散的矯正視力。 例如：年齡：4～6歲： （1）驗光+0.75DS^-1.25DC*80 配境-1.0 DC *180或+1.0DC*90 （2）驗光+1.0DS^-1.50DC*180 配境-1.25DC*180或-0.25DS^+1.25DC*90 （3）驗光+1.75DS^-2.75DC*180 配境-0.50DS^+2.25 DC *90或+0.50DS^-2.25DC*180 （4）驗光+1.75DS^-4.50DC*180 配境+0.50DS^-4.0DC*180 （5）驗光+2.0DS^-2.50DC*180 配境+2.0 DC *90或+0.50DS^-2.0DC*180 五、配境后隨訪復(fù)診 配境后一個月應(yīng)復(fù)查戴鏡效果，以后每隔3～6隔月復(fù)查，必要時可作適當(dāng)調(diào)整。隨訪中應(yīng)注意雙眼矯正的屈光度平衡，注意因戴足矯鏡而引起的外斜。要考慮到患孩戴鏡的幾種不適應(yīng)可能性： 1、驗光不準(zhǔn)，或處方時換算差錯； 2、鏡片安裝位置不合適，或鏡架變形； 3、鏡片光學(xué)中心制配不準(zhǔn)確。 注意： 輕度和中度弱視兒童經(jīng)配鏡矯正屈光后，視力有逐漸恢復(fù)正常的可能；而高度遠(yuǎn)視和混合散光者則除戴鏡矯正屈光，還必須進(jìn)行綜合訓(xùn)練治療。 六、弱視兒童治愈后脫鏡指標(biāo) 脫鏡的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合以下四項指標(biāo)或無遠(yuǎn)視散光符合以下三項指標(biāo)者: 1．雙眼裸遠(yuǎn)近視力≥1.0半年以上，視力不下降或沒有降至1.0者。 2．眼位：正常 3．遠(yuǎn)視屈光度≤+3.00DS 4．遠(yuǎn)視散光度≤+1.25DC 一．兒童散瞳原則： 1．８歲以下兒童： 全部阿托品散瞳驗光 １）不合并有斜視、合并外斜視兒童阿托品散瞳三天。 ２）合并有內(nèi)斜視兒童阿托品散瞳五天（去除調(diào)節(jié)因素）。 3）弱視兒童，能夠經(jīng)常堅持戴鏡，換眼鏡前由醫(yī)生決定是否可以用米多麗散瞳驗光（調(diào)節(jié)放松） 2．８歲以上兒童： 1） 初診兒童主訴視力不佳，米多麗或者托品酰胺散瞳驗光。 2） 散瞳驗光后視力不能矯正者，轉(zhuǎn)弱視斜視門診請醫(yī)生診治。 3） 合并弱視的兒童用阿托品散瞳驗光。 4） 驗光后，如果是單純近視，驗光室可直接復(fù)驗后處方配鏡。 5） 驗光室對于一些特殊配鏡兒童可以請醫(yī)生會診配鏡方案（高度近視、大度數(shù)散光、進(jìn)行性近視兒童）。 二．兒童配鏡原則： １．不合并斜視弱視（不合并弱視） 1）近視為最佳視力的最低度數(shù)矯正，視力矯正到1.0即可 2）遠(yuǎn)視減去調(diào)節(jié)配鏡，由驗光師試鏡并根據(jù)視力和癥狀配鏡（遠(yuǎn)視減掉1D調(diào)節(jié)） 3）對于不配合檢查的患兒近視常規(guī)配鏡，遠(yuǎn)視再減除１Ｄ的調(diào)節(jié)配鏡。 2． 弱視的兒童配鏡（不合并斜視） 1） 6歲以下兒童，遠(yuǎn)視、散光足量矯正。 2） 6-9歲兒童，高度遠(yuǎn)視適當(dāng)減少，散光足量矯正，二次配鏡時遠(yuǎn)視給足。 3） 9歲以上兒童，高度遠(yuǎn)視，高度散光按照2/3首次配鏡，二次配鏡爭取給足。 4） 屈光參差兒童，低齡兒童可以超常量給鏡（雙眼可超過300度以上）。大齡兒童根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)逐情給鏡。 3． 弱視兒童配鏡（合并斜視）： 如果弱視合并斜視需要治療，則按弱視配鏡原則配鏡，不考慮斜視情況，弱視治愈后再根據(jù)斜視及手術(shù)配鏡原則配鏡。 4． 斜視兒童配鏡（不合并弱視） １）外斜視、外隱斜 A．合并遠(yuǎn)視，低矯配鏡 B．合并近視，足量矯正 2）內(nèi)斜視，內(nèi)隱斜 A．合并遠(yuǎn)視，足量矯正 B．合并近視，適當(dāng)?shù)投瘸C正 C．調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，遠(yuǎn)視全矯配鏡，換鏡時要根據(jù)同視機(jī)檢查結(jié)果適當(dāng)減遠(yuǎn)視度數(shù)，應(yīng)該在保證斜視度數(shù)不增加的前提下減少遠(yuǎn)視度數(shù)。 來源： https://wenku.baidu.com/view/acf4f92159fb770bf78a6529647d27284b7337ee.html?from=search

由于多數(shù)視力異常的兒童不會主動述說自己視力不好，因此，家長們應(yīng)高度重視孩子的視力狀況。 有視覺異常的兒童可表現(xiàn)為視物喜近，看電視瞇眼，視物頭位偏斜，眼球震顫等，嚴(yán)重的雙眼視力異?？杀憩F(xiàn)為“熟視無睹”現(xiàn)象，即不注視目標(biāo)，不隨人或物體運動而轉(zhuǎn)動眼球。 家長一旦發(fā)現(xiàn)有以上情況，應(yīng)警惕起來及早到醫(yī)院進(jìn)行檢查。對于單眼弱視的兒童，若外眼沒有明顯的異常表現(xiàn)時，不容易被家長發(fā)現(xiàn)，此類兒童常在學(xué)齡期學(xué)校的視力檢查中發(fā)現(xiàn)視力異常，而此時往往已年齡偏大，喪失了最佳的治療時機(jī)。因此在兒童 ３歲后能配合檢查時進(jìn)行視力檢查可及早發(fā)現(xiàn)視力異常，及早進(jìn)行治療。 弱視的治療方法很多，但簡單行之有效的方法仍是傳統(tǒng)的遮蓋療法，遮蓋必須完全和徹底，使患兒無法偷看，并配合穿針、穿小珠子或畫圖等生動有趣的精細(xì)目力作業(yè)，以及采用弱視治療儀等。 開始治療的年齡越小效果越好。弱視治療應(yīng)在8歲之前，即在視功能未發(fā)育完成之前進(jìn)行，若在8歲后治療則效果較差，超過12歲基本無效，因此一旦發(fā)現(xiàn)弱視應(yīng)及早治療。

日常中，我院的的三樓樓道里一片漆黑，這里很多房間都不會亮燈，門口還掛著厚重的布簾。這里是一片特殊的病房——黑暗的小屋。山東亮康眼科醫(yī)院小兒眼科王平暑假里，這些全黑暗的房間常常住滿從全國遠(yuǎn)道而來的弱視孩子，為了能有更好的視力，他們會在這些暗室里面度過多日的全黑暗生活，實現(xiàn)視覺休眠一段時間。他們中不少弱視、低視力的患者四處就醫(yī)均告知不能醫(yī)治，幾乎是懷著最后的希望而來。暗室視覺休眠是我院與美國大學(xué)科研機(jī)構(gòu)合作在國內(nèi)開展的主要針對成人弱視、難治性弱視、眼球震顫弱視和一些視網(wǎng)膜病變的治療研究。在完全黑暗的環(huán)境下生活多日，消除所有視覺驅(qū)動的活動，打開一個可塑性窗口，大腦皮層更容易接受視覺訓(xùn)練。視覺休眠后根據(jù)自身的情況設(shè)計個性化、綜合性的視功能訓(xùn)練方案，從而提高視力并建立雙眼視功能。2018開始到現(xiàn)在，230余名多名眼震和難治性弱視者在手術(shù)后，聯(lián)合暗室體驗和訓(xùn)練，90%的人均有收效，不少患者突破了1.0矯正視力，而且對白化眼震，視網(wǎng)膜病變眼震，高度近視患者近視眼震均有不同效果，雙眼視覺功能更容易建立和改善。（暑假忙碌中的視覺訓(xùn)練室）李**，女，19歲，暗室前最佳矯正視力0.3/0.2，經(jīng)過暗室和7天訓(xùn)練，視力達(dá)到0.7-/0.5何**，男，5歲半，暗室前視力0.6/0.6，暗室后視力0.8/0.8，訓(xùn)練第一天最佳矯正視力就達(dá)到1.0/1.0，訓(xùn)練過程中，視力穩(wěn)定1.0，且訓(xùn)練結(jié)束后視力達(dá)到1.2/1.2魯*，男，26歲，暗室前視力0.7-/0.4，暗室后視力0.8/0.5，訓(xùn)練九天最佳矯正視力達(dá)到1.0-/0.7趙**，女，6歲，暗室前視力0.5/0.4-1，出暗室視力就達(dá)到0.9-2/0.5，訓(xùn)練一周后，視力達(dá)到1.0-/0.7-一次次令人振奮的治療效果，也不斷證實了暗室療法較常規(guī)治療有更顯著效果！暗室里是什么感覺呢？在全黑暗的環(huán)境中待要很多天會是什么感受呢？可能很多人聽到這項嘗試都會比較恐懼，我們也采訪了很多參與暗室的患者和家長：有一雙兒女同時進(jìn)入暗室的王媽媽分享了這段經(jīng)歷：“10歲的姐姐去年就已經(jīng)進(jìn)過暗室了，當(dāng)時視力有明顯提升，這不今年就又讓她來參與了。6歲的弟弟視力也不太好，經(jīng)過楊教授診斷，也可以考慮試試，就一起進(jìn)來了！進(jìn)入暗室前我們也很擔(dān)心孩子呆不住怎么辦，也準(zhǔn)備了聽的故事、吃的東西。沒想到孩子們的表現(xiàn)很讓我們驚訝，他們待的還挺開心的，也沒鬧著也出去。反而是我們陪同的家長，總想出去多待會呢！”獨自進(jìn)入暗室的26歲眼震小伙小科（化名）說：“在黑暗里什么都做不了，確實很無聊很難熬，但我一想到視力可能會有提升，心里就有了盼頭，帶著這個殷切的期盼就覺得黑暗也沒有那么難熬了?！?歲眼震男孩小山（化名）的媽媽分享：“孩子他們一行是四個男孩一起在暗室，我們預(yù)料的孩子呆不住的情況完全沒有發(fā)生，幾個男孩在里面玩的很開心，雖然在黑暗環(huán)境里，也不耽誤他們聊天、做游戲，真的很放松很快樂。這次所有的努力都沒白費，孩子的視力提升了很多！而且這段時間我放下所有事情專門陪伴孩子，我們關(guān)系也更親近了，在這里真的是一段很特別很難忘的體驗！”一位寧波的小朋友還奉獻(xiàn)了一首打油詩：暗室伸手不見指歷時二百四十時批薩漢堡混著吃詩歌游戲短了時“懷有希望、相信醫(yī)生、堅持下去”6歲眼震男孩小雨的媽媽說：“像我們這種情況很多都是其他的地方都說看不了的，來這里幾乎是最后的希望了。醫(yī)生的建議我們都非常配合，暗室和視覺訓(xùn)練我們都堅持下來后，孩子已經(jīng)從來治療前的0.7/0.4，達(dá)到了現(xiàn)在的1.0/0.7，還好我們沒有放棄，才等來今天的機(jī)會！！”黑暗并不可怕，可怕的是失去希望。我們也想告訴那些求醫(yī)無果的弱視患兒，不要輕易放棄光明的希望，勇敢嘗試會讓更多奇跡發(fā)生！

視覺發(fā)育期內(nèi)，由于單眼斜視、屈光參差、高度屈光不正以及形覺剝奪等異常的視覺問題，引起單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡正常兒童，且眼部無器質(zhì)性病變，稱為弱視。 不同年齡兒童的視力正常值下限不同，3-5歲為0.5，6歲及以上為0.7。弱視可分為斜視性弱視、屈光參差性弱視、形覺剝奪性和遮蓋性弱視。兒童期患共同性斜視可發(fā)生弱視，因為雙眼不能同時對一物體協(xié)同聚焦。 由于兒童的大腦比較容易調(diào)整和適應(yīng)，它會抑制獲得比較模糊圖像的一只眼，干擾大腦的視覺發(fā)育，造成該眼視力下降，發(fā)生弱視。雙眼屈光參差可以導(dǎo)致弱視，屈光不正、程度較低的眼提供相對清晰的視網(wǎng)膜影像，大腦選擇該眼的圖像，而抑制另一只屈光不正、度數(shù)較高的眼的模糊的影像，造成該眼弱視。 形覺剝奪性和遮蓋性弱視主要原因是眼球屈光介質(zhì)混濁或不透明，如白內(nèi)障、角膜斑翳等，限制了充分的視覺感知輸入，擾亂了視覺發(fā)育。即使將不透明的介質(zhì)去掉后，這種弱視可能還一直存在。遮蓋性弱視發(fā)生率比較低，一般發(fā)生于對正常眼的遮蓋。

兒童眼睛是一個逐漸發(fā)育的過程。眼軸逐漸增長，新生兒出生時眼球前后軸長度不等（約12.5~17毫米），成人達(dá)到23毫米。一歲半之前增長最快（共增長4毫米），1-3歲次之，3-7歲更慢，1.5-5歲每年增長0.31~0.34毫米，5~13歲每年增長0.16~0.17毫米；角膜曲率減小，角膜曲率半徑增大；前房深度增加；晶狀體由球形會逐漸變薄、變扁。5歲時基本穩(wěn)定，這一切生理結(jié)構(gòu)決定了絕大多數(shù)新生兒是遠(yuǎn)視眼，正視眼和近視眼很少，隨著年齡增長，各屈光要素之間呈動態(tài)變化，遠(yuǎn)視度數(shù)逐漸減小，正視眼和近視眼逐漸增多。視力也是個逐漸發(fā)育的過程，出生1個月之內(nèi)的寶寶，視力只有光感，3歲視力達(dá)到0.6~0.8，同時逐步建立雙眼視覺，4-5歲的時候視力達(dá)到0.8~1.0。視覺發(fā)育關(guān)鍵期在2歲以前，敏感期在12歲之前。在視覺發(fā)育敏感期內(nèi)，特別關(guān)鍵期內(nèi)，視覺系統(tǒng)對異常刺激非常敏感，不良的視覺環(huán)境會影響視力和雙眼視覺功能的正常發(fā)育，形成抑制、弱視和異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，這個階段也是治療弱視和其他雙眼視覺異常的關(guān)鍵時期，對于有斜視和弱視的兒童，我們應(yīng)該抓住這個關(guān)鍵期，以期獲得良好的功能治愈。