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2018年03月04日
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王有亮副主任醫(yī)師 甘肅省婦幼保健院 小兒外科 腹股溝疝為一種較常見的腹外疝疾病，多好發(fā)于兒童。根據(jù)年齡的不同可分為兒童疝（0-18歲）和成年疝（18歲以上）。兒童疝又可分為小兒疝（0-6歲）和少年疝（7-18歲）。兒童腹股溝疝大多為先天性。在所有的出生缺陷中，腹股溝疝的患病率最高。發(fā)病原因 胚胎發(fā)育早期，腹膜在腹股溝內環(huán)處向外突起,形成腹膜鞘狀突。正常情況下鞘狀突包裹大部分睪丸，并在睪丸的牽引下隨之下降，最終到達陰囊底。小兒出生后鞘狀突逐漸萎縮、閉塞。若此過程發(fā)生障礙，鞘狀突管將保持開放狀態(tài)，一旦有腹腔臟器進入，則形成了腹股溝斜疝。本癥可在任何年齡發(fā)病，尤以嬰幼兒期多發(fā)。男孩右側睪丸下降較晚，故右側多于左側，少數(shù)為雙側。女孩鞘狀突未閉也可以發(fā)生腹股溝疝，但明顯少于男孩，發(fā)病率性別之比約為15∶1。疝內容物最常見為小腸及回盲部，大齡兒不少為大網(wǎng)膜，女孩則以生殖系統(tǒng)卵巢或輸卵管疝入最多。兒童腹股溝疝發(fā)生是先天性因素（遺傳因素）和后天性因素（環(huán)境因素）共同作用的結果。臨床表現(xiàn) 疾病癥狀 腹股溝疝的典型癥狀是腹股溝區(qū)可復性包塊，即在大腿根部陰囊突出一個包塊，可大可小，身體站立位時突出，平臥或自行用手按壓便可壓回。很多患兒的腹股溝疝進入陰囊，造成陰囊一大一小或雙側增大。當孩子出現(xiàn)上述癥狀，家長應考慮患有腹股溝疝。 診斷鑒別 ?？拼蠓虿轶w以鑒別其他疾病，如精索鞘膜積液、睪丸鞘膜積液及隱睪。必要時做B超檢查。疾病治療 隨著年齡增長，疝囊將不斷增大，并可發(fā)生嵌頓和絞窄的可能性，甚至引起睪丸或卵巢梗塞、萎縮，故應適時治療。 0-1歲患兒1.保守治療：由于1歲以內的腹股溝疝患兒有自愈的可能，故可以采取保守治療。使用疝氣帶，松緊要得當，以疝氣不掉下來為準，太緊則會影響孩子發(fā)育。也可以用軟布包住一枚一元硬幣，將包塊壓回腹腔，再用膠布固定。目的就是讓包塊不再突出。如果不知道如何操作可讓?？漆t(yī)生指導。另外，孩子營養(yǎng)要均衡，盡量減少哭鬧、咳嗽、便秘等增加腹壓的情況發(fā)生。 2.平時要注意觀察，疝氣出現(xiàn)及時手法復位，用手輕柔向上方擠壓，疝氣會逐漸縮小至完全消失，回納時會聽到“咕嚕聲”。若不能回納就是發(fā)生了嵌頓，嵌頓后局部會疼痛，嵌頓時間久了就會出現(xiàn)惡心嘔吐腹脹等腸梗阻表現(xiàn)，再晚期就會出現(xiàn)陰囊腹股溝紅腫，發(fā)熱，等局部感染、疝內容物壞死的表現(xiàn)。如發(fā)生嵌頓疝需立刻就診，越快越好。 3.若疝氣帶不起作用，或疝氣反復出現(xiàn)容易嵌頓，建議早期手術，微創(chuàng)手術無年齡限制。我科可完成新生兒期微創(chuàng)疝囊結扎術。 4. 中醫(yī)療法：中醫(yī)認為腹股溝斜疝屬中氣不足，上氣下陷，中藥可通過舒肝氣、散熱止痛、提升中氣而促進疝環(huán)閉合。但其療效缺乏足夠的對比資料支持，尚待進一步研究和探討。 5.注射療法：硬化劑極易造成輸精管黏連導致孩子成年后不能生育，危險性極大，復發(fā)率極高，不建議采用。 1-6歲的患兒1歲以后，患兒自愈的可能性基本消失，學步后活動量增加疝氣更容易出現(xiàn)，容易發(fā)生嵌頓，不但會影響孩子睪丸的發(fā)育、身體發(fā)育，也會給孩子的身心帶來不良影響，故應手術治療。自上世紀初以來，經(jīng)腹股溝區(qū)疝囊高位結扎術被公認為治療小兒腹股溝疝的基本方法。 1.傳統(tǒng)疝囊高位結扎術（開刀手術）：小兒腹股溝斜疝的發(fā)病原因是先天性腹膜鞘突未閉所致，因此一般僅行疝囊高位結扎就可以達到治療目的。傳統(tǒng)的手術方法是切開腹外斜肌腱膜，高位結扎疝囊后重建外環(huán)，手術創(chuàng)傷較大, 術后局部腫脹、疼痛明顯， 患兒通常需要平臥3-5天。對外環(huán)口較小的病例可取外環(huán)處小橫切口、不切開腹外斜肌腱膜行疝囊高位結扎術, 這些改進的方法保留了腹股溝管正常的解剖結構, 減少上述并發(fā)癥的發(fā)生。 2.腹腔鏡疝囊高位結扎術：腹腔鏡技術由于其具有獨特的優(yōu)勢。 腹腔鏡的優(yōu)勢體現(xiàn)在以下幾個方面： ① 世界公認的治療小兒疝最好的方法是疝囊高位結扎術，即用絲線在疝環(huán)口將疝囊（即腹膜）結扎閉合，結扎處位置越高、距離疝環(huán)越近，效果越好。腹腔鏡手術因其擁有自內向外的手術路徑這一先天優(yōu)勢，結扎處肯定為最高位，故可取的滿意的效果。 ②腹腔鏡視野有放大作用，對于腹股溝區(qū)精索、血管等組織的解剖結構顯露得更加清楚，容易辨認，故大大降低了術中損傷精索、血管等副損傷的出現(xiàn)。 ③腹腔鏡一次手術，可同時探查雙側腹股溝區(qū)，且不會增加傷口，單側手術和雙側手術均只需在肚臍開1個0.5cm的小口，術后疤痕隱藏在肚臍，外觀美觀。 ④兒童腹股溝疝患者來就診時是單側疝，大約35%的單側腹股溝疝患兒術中被證實為雙側腹股溝疝，只是隱性斜疝術前沒有癥狀體征。這樣的患兒如果行傳統(tǒng)手術，在術后1-3個月對側又會出現(xiàn)疝氣，需要再次麻醉和手術，又增加了經(jīng)濟負擔。而腹腔鏡手術可同時探查對側內環(huán)口，若對側內環(huán)口開放存在隱性疝氣，就同時完成手術，避免了二次手術。 ⑤創(chuàng)傷小，患兒術后基本無明顯疼痛，恢復快，術后2-6小時即可恢復飲食。 ⑥術后并發(fā)癥少，腹腔鏡手術基本無傷口感染、陰囊腫脹、睪丸回縮等并發(fā)癥。7-18歲的患兒 由于6歲以上腹股溝疝患兒多存在不同程度地腹橫筋膜缺損，單純結扎疝囊效果不佳，需要應用補片進行修補。聚丙烯補片由于不能隨著身體的增長而增長，故不能應用于此階段患兒。生物補片因其可吸收性成為首選。生物補片置入人體后，通過靶向治療作用，加固患兒的腹股溝區(qū)，加固完成后，大約在術后7個月，被人體完全吸收，不會出現(xiàn)異物感。傳統(tǒng)手術術后并發(fā)癥 1.疝復發(fā) 國內文獻報道小兒疝術后復發(fā)率約為1.0%—2.5%，其復發(fā)原因有以下幾方面：①沒有在高位疝囊頸結扎疝囊，日后因小兒哭鬧、腹壓增加而復發(fā)。②疝囊撕裂，結扎不全。年齡越小，疝囊壁越薄，尤其嬰兒嵌頓疝時，組織水腫、脆弱，極易分破撕裂。此時，如未將疝囊壁周邊全部提起即結扎疝囊頸，則常造成遺留小缺損（多為疝囊后壁），是早期疝復發(fā)的重要原因。③疝囊結扎不牢，線結松脫。④內環(huán)口較大，腹股溝管壁及腹橫筋膜有明顯缺損，以上未作修補處理，僅行疝囊高位結扎術。 2.膀胱損傷 膀胱損傷是小兒腹股溝疝手術的嚴重失誤。發(fā)生原因有：①術前未排尿, 膀胱充盈突入腹股溝管。②誤將膀胱當疝囊剝離損傷。③疝囊小，不易尋找，盲目向深處尋找，結果將膀胱提出未細辯認而切開。④將膀胱滑疝誤診，把膀胱壁誤認為疝囊切開，做了膀胱壁結扎及部分切除。⑤切口定位不準，術中暴露不佳，未找到外環(huán)或內環(huán)，使膀胱被牽拉移位，誤將膀胱壁當疝囊切開。預防的關鍵在于術前常規(guī)排空膀胱, 選擇切口要準確, 認清膀胱滑疝的診斷和解剖，仔細辨認疝囊。 3.陰囊血腫 多因手術粗糙，撕破小血管，剝離創(chuàng)面大滲血，橫斷疝囊遠端出血，而又未仔細止血所致。術中疝囊分離要少，并仔細結扎所有出血點，手術應避免誤入陰囊或拉出睪丸盲目分離。陰囊血腫均可自然吸收, 不必特殊處理，進行性增大并有疼痛之血腫則應打開切口, 清除血腫、止血、引流。 4.缺血性睪丸炎 主要原因為過度解剖精索所致血管損傷，或因腹股溝內環(huán)縫縮太緊，影響睪丸血運，嵌頓疝或大面積血腫引起靜脈充血，回流障礙等。注意手術中不要過多剝離精索，損傷血管，主要預防措施為徹底止血，避免發(fā)生血腫。 5.睪丸移位 睪丸移位，又稱醫(yī)源性隱睪。多因手術中不慎把睪丸拉出陰囊，術畢時未能將睪丸放回陰囊正常位所致，或在重建外環(huán)時注意不要把精索縫上。術畢注意將睪丸送入陰囊底，牽拉1—2 次，以使睪丸、精索處于正常位。腹腔鏡手術相關并發(fā)癥 與腹腔鏡手術相關的并發(fā)癥如疝囊的積氣或積液、結扎口的線結異物感、戳孔處血腫、腹膜外氣腫及臍戳孔網(wǎng)膜疝等，這些并發(fā)癥與術者操作不熟練、判斷不準確、拔除穿刺套管過快、患兒劇烈哭鬧等因素有關，通過術者熟練和規(guī)范操作，加強術后管理?？杀苊獯祟惒l(fā)癥發(fā)生。 腹腔鏡疝囊高位結扎術相比傳統(tǒng)手術無陰囊血腫、膀胱損傷、缺血性睪丸炎、睪丸位移等并發(fā)癥，并可發(fā)現(xiàn)對側隱性疝，一次手術解決雙側問題，強烈推薦患兒家屬采用腹腔微創(chuàng)疝囊高位結扎術。疾病預防 兒童腹股溝疝為先天發(fā)育異常導致，故無法有效預防，需做到早發(fā)現(xiàn)早治療。專家觀點 根據(jù)年齡不同所推薦的治療方法并不絕對，主要還要根據(jù)患兒自身的情況。如果患兒不滿1周歲，但腹股溝疝很大或是反復出現(xiàn)嵌頓，保守治療的危險增大，都應該及時手術治療；而大于6歲的患兒如果疝較小，也可采用腹腔鏡微創(chuàng)的方式治療。故建議由疝?？漆t(yī)生為患兒制定個體化治療計劃，以達到最滿意的治療效果。 鞘膜積液與腹股溝斜疝發(fā)病原因和病理基礎一樣，區(qū)別在于腹股溝斜疝鞘突管寬大，腸管可以進入形成疝氣，鞘膜積液鞘突管較小，腸管不能進入，只有腹水可以流出，在精索或睪丸鞘膜形成局部腫物，所以治療可以采用和疝氣相同治療方法：腹腔鏡微創(chuàng)內環(huán)口結扎術。我院自2005年開始開展腹腔鏡微創(chuàng)治療腹股溝斜疝和鞘膜積液，已3000余例手術治療，手術效果良好，無并發(fā)癥發(fā)生，歡迎患兒家屬咨詢治療。腹腔鏡切口與傳統(tǒng)手術切口對比，微創(chuàng)切口極小，愈合后基本無瘢痕，傳統(tǒng)切口瘢痕明顯。該患兒第一手術采用傳統(tǒng)方式，不能發(fā)現(xiàn)對側隱性疝，故術后6個月對側疝出現(xiàn)而再次手術。若第一次就采用腹腔鏡微創(chuàng)，就可以發(fā)現(xiàn)對側隱性疝同時完成手術，避免第二次手術。另外一例傳統(tǒng)手術后對側疝出現(xiàn)而二次手術患者，切口對比差別巨大。正常內環(huán)口解剖結構，內環(huán)口是閉合的。腹腔鏡下觀看內環(huán)口開放，疝氣鞘膜積液就是因內環(huán)口開放導致。腔鏡下結扎，內環(huán)口閉合，達到治愈目的。2018年02月27日2419
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朱杰主任醫(yī)師 蘇州大學附屬兒童醫(yī)院 小兒普外科 腹股溝斜疝是小兒普外科最常見的疾病，傳統(tǒng)的手術方式是開放腹股溝管（外環(huán)），尋找到疝囊后，高位結扎疝囊頸部，一般切口為腹股溝皮膚橫紋處，長度約1.5-2cm，開放手術必須從精索和輸精管包裹之中剝離出疝囊，再橫斷游離疝囊，從而行高位結扎，局部的出血會造成術后陰囊的腫脹和不適感，對一些巨大疝和反復嵌頓的難復性疝，局部組織水腫、疤痕增生的患兒，傳統(tǒng)手術更容易造成精索和輸精管的損傷，嚴重者會影響今后的生育功能。隨著腹腔鏡手術的普遍開展，外科手術進入了微創(chuàng)時代，腹腔鏡斜疝修補術應運而生，通過縫合結扎腹股溝管內環(huán)口，簡單有效阻止了腹腔臟器進入腹股溝管，不用分離精索和輸精管，使其保持原位，最大程度減少手術對其損傷可能，而且縫扎能做到更高位，避免術后復發(fā)。因為術中幾乎沒有出血，也不存在陰囊腫痛的問題。而腹腔鏡手術最大的優(yōu)勢則是能同時探查對側腹股溝管內口有無閉合和腹腔其他臟器情況，發(fā)現(xiàn)存在的隱性疝和其他潛在疾患（如美克爾憩室、腸重復畸形、卵巢囊腫、腸系膜囊腫等），一次手術可以同時解決，避免術后出現(xiàn)對側疝可能，防患于未然，也符合“上醫(yī)治未病”的傳統(tǒng)醫(yī)學理念的精髓。所以，當我們的麻醉科主任問我為何選擇用腹腔鏡手術治療腹股溝斜疝的時候，我是做如上回答的。早期的腹腔鏡斜疝手術，多采用3孔法，即臍部和雙側腹壁各打一個5mm的小孔，優(yōu)勢是器械互相不干擾，縫合操作簡便，手術用時較少（麻醉時間也相應較短）。近年來，隨著器械的改良，操作技術日臻嫻熟，兩孔法和經(jīng)臍單部位手術越來越受到青睞。所謂兩孔法，一般臍部置入3mm（或5mm）的鏡頭，右側腹壁置入3mm的持針器，單手操作完成腹腔內縫合操作，要求術者有比較熟練的縫合技術和手術經(jīng)驗，對于腹膜皺褶較多者，此法不太適宜，因為過多的皺褶，會導致縫合不全，造成術后復發(fā)。尤其是精索血管和輸精管往往是皺褶最為明顯的部位，容易引起出血和局部血腫。經(jīng)臍單部位腔鏡手術，也分為三孔和兩孔，三孔法只是將原來的三個孔集中在臍部，因為臍部乃天生的疤痕，術后切口痕跡隱蔽性較好，可以達到無痕的美容手術效果，但是由于器械全部經(jīng)臍部置入，會互相干擾形成“筷子效應”影響手術操作，給手術視野和手術操作都造成一定影響，所以相對而言，術后并發(fā)癥會相應增高，而單部位兩孔法需要單手操作，沒有輔助操作孔輔助，對術者更是一個挑戰(zhàn)，當然，術后切口的美容效果會更佳。黃志強院士曾經(jīng)說過：“微創(chuàng)外科并不等于單純的‘小切口外科’，它是能得到比現(xiàn)行的標準的外科手術能有更小的創(chuàng)痛、更佳的內環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、更準確的手術結果、更短的住院醫(yī)療時日、更好的心理效應。所以說微創(chuàng)外科是一相對性概念，可以有多種形式的選擇?！币驗槭中g微創(chuàng)絕對不是單純的小切口或少切口，而盲目追求小切口、少切口，延長手術操作時間，必然也要增加麻醉時間，氣腹時間延長也會造成腹腔臟器缺血再灌注損傷，擾亂機體內環(huán)境的穩(wěn)定性，導致手術創(chuàng)傷增大，增加術后并發(fā)癥，這也不是微創(chuàng)手術的初衷。 綜上所述，選擇用腹腔鏡微創(chuàng)手術治療小兒腹股溝斜疝毋庸置疑，但選擇三孔法還是兩孔法或是經(jīng)臍單部位手術卻要因人而異，結合術中情況綜合判斷為宜。本文系朱杰醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2018年02月03日4873
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張慶峰主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 疝和腹壁外科 家里小孩有腹股溝疝氣，當父母的就不省心了。孩子天性愛哭、愛鬧，疝氣就跟著鼓出來，最怕的就是疝氣收不回去，把鼓出來的腸子卡壞了，這就像抱著個定時炸彈，讓爹媽整體提心吊膽的。 為了幫助各位父母認識、預防、正確處理小兒疝氣嵌頓，我在此總結了相關的醫(yī)學知識和經(jīng)驗分享給大家，希望可以讓家有小兒疝氣的父母安下心來，和醫(yī)生一起積極應對這個疾病。如何識別小兒疝氣是否嵌頓？ 小兒腹股溝疝氣可能經(jīng)常突出，可不一定就是嵌頓，然而一旦發(fā)生嵌頓就要緊急處置，否則延誤搶救時機將會造成腸管或卵巢等組織壞死的嚴重后果。由于小兒表達能力欠佳，主要還是要靠父母們細心觀察來辨別。包括：1. 小孩在哭鬧、排便、運動之后，父母要及時查看疝氣是否有突出，如果疝氣突出鼓包比較大，就要安撫小孩放松平臥，觀察疝氣是否可以慢慢回收。襁褓中的嬰孩無法表達身體不適，更需要定時查看及時發(fā)現(xiàn)疝氣突出。2. 通過安撫小孩可以平靜放松，觸摸腹股溝鼓包質地松軟的，這樣的疝氣多數(shù)可以慢慢回收，并不是嵌頓；但是小孩哭鬧不止，觸摸腹股溝鼓包質地硬實的，這種情況就要高度警惕了。因為小孩哭鬧和疝氣嵌頓容易形成一個惡性循環(huán)，疝氣突出疼痛引發(fā)小孩哭鬧，哭鬧憋氣進一步加大疝氣回收難度。3. 如果腹股溝疝氣突出后合并有：嬰幼兒拒食、嘔吐、腹脹或者陰囊紅腫，大齡兒童出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等癥狀，即可確定為疝氣嵌頓，需要家長作出緊急處置。如何正確處置小兒疝氣嵌頓？ 小兒疝氣嵌頓一旦出現(xiàn)，為減少不良后果，需做到早期發(fā)現(xiàn)、早期處置、規(guī)范治療。包括：1. 小兒疝氣突出以后不能回收，一旦出現(xiàn)嬰幼兒哭鬧不止或大齡兒童訴說腹股溝區(qū)疼痛，即可判斷為疝氣嵌頓，此時需記下嵌頓開始的時間。2. 疝氣嵌頓后4小時以內，可通過安撫小兒平臥放松、輕柔按摩腹股溝包塊來促使疝氣復位。尤其是早期發(fā)現(xiàn)后，在嵌頓1~2小時內是復位的黃金時間，早期處置可以爭取順利復位。3. 如果疝氣嵌頓超過4小時仍然無法回收，家長應及時帶孩子到醫(yī)院就診，交由?？漆t(yī)生進行手法復位。因為腸管組織受到卡壓會逐漸缺血缺氧，受壓時間越長炎癥水腫越厲害，復位就越困難，非?？漆t(yī)生或經(jīng)驗不足者，如果強行復位反而會造成腸管損傷，所以建議家長不要再自行復位；而小兒疝氣嵌頓超過8小時者很可能會出現(xiàn)腸壞死或穿孔，家長應爭取在嵌頓8小時內將孩子送至醫(yī)院，找到有足夠經(jīng)驗的?？漆t(yī)生進行規(guī)范處置。有經(jīng)驗的專科醫(yī)生會先根據(jù)疝氣嵌頓的時間、體檢疝氣的質地、小孩的身體狀態(tài)等情況來綜合評估手法復位的風險，然后根據(jù)風險大小不同而使用輕重適度的手法進行復位。4. 如果疝氣嵌頓時間超過12小時、質地硬實紅腫、小孩精神反應差，說明疝氣嵌頓可能已經(jīng)引起腸壞死，則不能再進行手法復位，而是需要緊急手術治療。要走到這一步，就是迫不得已的方法了。如何預防小兒疝氣嵌頓？ 不想孩子承受疝氣嵌頓的痛苦，最好的辦法就是在沒有發(fā)生嵌頓之前根治好疝氣，而唯一可以根治疝氣的方法就是手術治療。至于手術時機的選擇，可以參考本人之前的科普文章《<青少年腹股溝疝的治療>的個人解讀》：對于沒有發(fā)生過嵌頓的，小孩年齡達到6個月就可以手術治療；對于發(fā)生過嵌頓而手法復位成功的，無論年齡大小，建議短期內馬上手術治療。 可是小孩年齡還小，或者身體素質比較差總是咳嗽感冒不斷，需要等待時機手術的，怎么去預防疝氣嵌頓呢？目前比較有效的方法就是佩戴疝氣帶。想必很多家長都知道疝氣帶這個選項，但可能并不知道它真正的用途是用來預防疝氣嵌頓，而不是治愈疝氣。在佩戴疝氣帶和做手術之間其實并沒有矛盾，疝氣帶是我們手術醫(yī)生的好幫手，術前佩戴可以預防嵌頓，術后早期佩戴可以幫助傷口減壓避免復發(fā)。 好了，說到底還是需要家長們平時對有疝氣的小孩多加觀察、及時處置；一旦出現(xiàn)小兒疝氣嵌頓，與專業(yè)的醫(yī)生保持暢通的聯(lián)系也是至關重要的，第一時間得到專業(yè)醫(yī)生的建議和幫助，可以讓小孩得到及時的手法復位避免緊急手術帶來的巨大風險，及時的救助減少腸管嵌頓壞死的幾率，從而避免不必要的痛苦和遺憾。本文系張慶峰醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2018年01月14日13844
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高磊主任醫(yī)師 鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院 胃腸疝外科 作為孩子的父母，最擔心的就是孩子生病了。如果知道了孩子得了疝氣，那么最想知道的就是應該如何治療。有些廣告宣傳不開刀、注射法治疝氣，一針靈，這是非常不靠譜的，作為寶寶的家長，一定要慎之又慎，因為一旦選擇，可能會給孩子帶來很大的危害，甚至影響以后的生育。還有些家長選擇給孩子佩戴疝氣袋。疝氣袋一般不會對孩子的生長發(fā)育造成影響，但僅局限于一周歲以前的孩子，因為一周歲之前疝氣還有自愈的可能。一旦過了一周歲，疝氣再自愈的可能性就微乎其微了，就要考慮手術治療。目前的手術主要有兩種手術方式，一是普通的開放手術，一是微創(chuàng)手術。很多孩子的父母會問，哪一個更好一些。其實，無論是微創(chuàng)手術還是傳統(tǒng)手術，他們的本質是沒有區(qū)別的，都是通過手術的方法關閉沒有閉合的鞘狀突，都是高位結扎疝囊。有經(jīng)驗的疝外科醫(yī)生也可以用很小的切口，1cm左右，開放的方法來完成疝囊高位結扎術。微創(chuàng)手術的優(yōu)點也是顯而易見的，比如切口更小，現(xiàn)在所使用的大都是微腹腔鏡，比傳統(tǒng)的腹腔鏡器械更精細，手術時間更短，一般單側的手術時間在10分鐘之內，術后幾乎沒有痛苦，術后當天就可以出院。同時因為有約20-25%的孩子可能合并有隱匿疝，也就是說手術前表現(xiàn)為單側的，術中探查發(fā)現(xiàn)是雙側的，可以在不增加切口的情況下同時處理雙側的疝， 避免了再次手術的風險。因此微創(chuàng)手術是小兒疝氣一個非常不錯的選擇。本文系高磊醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2017年11月16日4429
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孫洪強副主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院德州醫(yī)院 小兒外科 1、什么是疝氣（小腸氣）？ 小兒疝氣準確的名稱是：腹股溝斜疝，是一種先天性異常。是由于腹膜鞘狀突先天閉合不全，形成與腹腔相通的通道，使得腹腔內之水、腸、網(wǎng)膜或卵巢、膀胱有機會掉入疝囊中，而在腹股溝部、陰囊或大陰唇上方形成一鼓起腫塊，俗稱"疝氣"。小孩得了疝氣，一般都由父母新最先發(fā)現(xiàn)，小孩用力、運動、咳嗽、哭鬧或大便時，腹腔內容物被推進"疝氣袋"內，即在腹股溝或陰囊處形成一突出腫塊，當小孩躺下或不用力時，腫塊又逐漸消失。一般情形下不很疼痛，若發(fā)生嵌頓，內容物無法回到腹腔內，血液循環(huán)受阻，久之發(fā)生缺血壞死，此時小孩會腹痛、腹脹、哭鬧不安，需緊急就診，否則可卵巢、腸管等內容物壞死，導致器官功能缺失，甚至引起腹膜炎，敗血癥而有生命危險。 2、小兒疝氣怎么治療呢？ 不治療能自愈嗎？一般來說疝囊頸較大的沒有自愈可能，疝囊頸較小的可能自愈，而且年齡超過6個月自愈可能性微乎其微。 疝氣帶，治標不治本，佩戴時疝氣不出來，松開后立馬又出現(xiàn)，而且佩戴不當有嵌頓風險； 微創(chuàng)注射治療，純屬扯淡，發(fā)生腸穿孔、腸粘連、腸梗阻的情況屢見不鮮，完全置孩子于危險之中； 手術治療是唯一正規(guī)、正確的治療方法； 3、什么時候可以手術呢？ 具體小孩幾歲可以手術，取決于醫(yī)院的麻醉，各地醫(yī)院麻醉水平還是有差異的，要看醫(yī)院能麻醉幾歲的小孩。一般來說1周歲以上手術是比較安全的，如嵌頓隨時就診。 由于麻醉水平的不斷提高，最新的原則是：發(fā)現(xiàn)疝氣就應手術，因為疝氣一旦發(fā)生嵌頓帶來的風險實在是太大了，太大了，太大了。 4、微創(chuàng)手術靠譜嗎？ 答案是：靠譜的微創(chuàng)手術是靠譜的。注射微創(chuàng)治療疝氣純屬騙人的。 靠譜的微創(chuàng)治療疝氣指的是：腹腔鏡手術。 傳統(tǒng)開放手術，術后復發(fā)率在4%左右，手術后局部、陰囊會水腫，康復慢，術后可能會影響睪丸的正常收縮活動，而且留有不可磨滅的手術瘢痕。 腹腔鏡手術以上這些缺點是沒有的，而且能夠及時發(fā)現(xiàn)并處理對側隱匿性疝或鞘突管未閉，無需二次切開對側腹股溝區(qū)，關鍵是復發(fā)率低，只要操作熟練基本可以達到100%成功率。 5、腹腔鏡疝術后應注意什么？ 腹腔鏡術后患兒出院后家長應注意的一些問題：①術后1個月內避免劇烈運動，學齡期兒童的家長應做好與老師的溝通工作。②保持局部皮膚清潔，密切注意患兒切口是否存在紅腫、滲血等情況。③切口應注意防水，穿衣不要過多，避免出汗。不要過早盆浴，應采用輕輕擦浴的方式。④切口可用一次性小敷貼遮蓋，撕脫敷貼時應避免暴力。⑤注意保證患兒的正常休息、清淡飲食，避免出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、發(fā)熱咳嗽等情況。若出現(xiàn)則應及時到正規(guī)醫(yī)院治療。 本文系孫洪強醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2017年10月31日14301
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任清付主治醫(yī)師 西大一院 腹壁疝外科 近些年來，由于微創(chuàng)外科的不斷創(chuàng)新，小兒疝氣手術，同樣經(jīng)歷了重大的變革，傳統(tǒng)大切口的疝囊高位結扎手術，已逐漸被臨床醫(yī)生摒棄，更是不被廣大患兒家長的認可。微創(chuàng)手術的理念已慢慢走入全新的時代。然而目前廣大患者及大部分臨床醫(yī)生的思維依然固守于：微創(chuàng)就是腹腔鏡的錯誤觀點。于此方面在2015年北京朝陽醫(yī)學大會上，唐健雄教授就已經(jīng)給予糾正與定義。正如目前小兒疝氣的疝囊高位結扎微創(chuàng)手術分為兩個術式一樣，一是：腹腔鏡下的疝囊高位結扎；二是小切口疝囊高位結扎。在此兩者術式各有優(yōu)缺點，下面我就此詳細給大家介紹如下：腹腔鏡的手術方式是：在全麻氣管插管下，在腹部做1--2個1cm左右切口，一個0.2cm左右切口，醫(yī)生將手術器械置入患兒腹腔內做疝囊高位結扎手術，術中不剝離疝囊，術中可以同時探查對側有沒有隱匿性疝的存在。一般手術時間需要10--20分鐘左右小切口的手術方式是：在不插管麻醉下，在腹股溝區(qū)做一個0.5cm左右切口，醫(yī)生不進入腹腔內，通過手術器械在腹腔外找到疝囊并完全剝離疝囊后高位結扎。術中不能同時觀察對側有無隱匿性疝氣的存在。一般手術時間在3--5分鐘左右。通過以上的對比，我們明顯可以看到，腹腔鏡的最大優(yōu)勢就是術中可以觀察對側有無隱匿性疝的存在。而實際臨床數(shù)據(jù)顯示，一側患有疝氣，同時對側存在隱匿性疝氣的機率是5%左右，在這少數(shù)的隱匿性疝氣人群中，真正以后發(fā)病的不足50%。所以真正需要處理的隱匿性疝氣就更少了。而為了這極少的個體人群，以全麻插管為代價，同時以手術嚴重干擾了患兒的腹腔環(huán)境（術后可能并發(fā)腹腔粘連的可能）來交換，個人感覺屬于得不償失。再者由于腹腔鏡下手術時間更長，所以全麻藥物的使用量也是更大，同時由于腹腔鏡下不能做疝囊的完全剝離，術后并發(fā)血清腫的機率也相對較大。本文系任清付醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2017年10月12日8786
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2017年09月02日6768
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劉星偉副主任醫(yī)師 中山大學附屬第五醫(yī)院 胃腸外科 在門診經(jīng)常會碰到家長帶小朋友過來問：大夫啊，我的小孩有疝氣，應該什么時候做手術呢，能不能不用手術就可以治療好？ 好吧，今天劉醫(yī)生就給大家講講小兒疝氣的一些知識。 疝氣是老百姓的叫法，醫(yī)學上只稱為疝，根據(jù)部位不同分為腹股溝疝、臍疝、食管裂孔疝等等，小兒最常見的是腹股溝斜疝。 大家從圖片上可以看到腹壁上的孔，所以疝通常均需要通過手術進行修補，補好這個孔，這樣才能夠治好這個病，保守治療一般只適用于患者身體欠佳不適于手術的情況，有手術機會的話還是盡早手術。 那小朋友什么時候手術好呢？有不少人都聽說還是要孩子大一些，起碼2歲后再手術。其實現(xiàn)在關于什么時候手術并無絕對的準則，建議盡早手術，國內外有相關報道3個月大的嬰兒接受疝手術成功報道的。對于手術醫(yī)生而言小兒年齡大小并不影響手術的質量及結果，只是可能對于打針的護士姐姐而言，大一些的小朋友扎針容易一些而已。 最后就還是談到手術方式的問題。傳統(tǒng)的手術方式是在腹股溝區(qū)切開一個小口，技術精湛的醫(yī)生可能不到一厘米的切口就可以完成手術，但始終還是會有明顯可見的手術疤痕。腹腔鏡手術現(xiàn)在已經(jīng)是小兒疝手術的主流方式，熟練的醫(yī)生一般就是幾分鐘就能夠完成一側的疝手術，雙側也就十分鐘不到，術后當天就可以出院回家。當然也是單孔腹腔鏡為主，如果手術不順利則可能增加1-2個孔。 本文系劉星偉醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2017年08月22日8555
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曹恒主治醫(yī)師 信陽市中心醫(yī)院 普通外科 1、什么是疝氣？“體內的臟器或組織離開正常解剖位置，通過先天或者后天形成的薄弱點、缺損或者空隙進入另一部位，稱為疝”，也就是我們常說的疝氣。疝有很多種，其中小孩最常見的是腹股溝斜疝，本文說的也是腹股溝斜疝。2、我的小孩為啥得疝氣？這個有先天和后天之分。先天性的疝氣是由于小孩的發(fā)育過程中該閉合的通道（鞘突）沒有閉合，在腹腔壓力增大的時候（比如孩子哭鬧等），導致腹腔里的腸子等進入這個通道引起疝氣。后天性的就是，孩子本身局部的肌肉和筋膜較薄弱或者缺損，長期反復在腹腔壓力增大的情況下（經(jīng)常愛哭等），腸子等逐漸通過薄弱處擠出一個通道，形成疝氣。3、小孩疝氣為什么要治療，能保守治療嗎？因為疝氣是腹腔內的腸管等通過高壓作用下進入一個通道，存在卡住的風險，萬一腸管被卡住可，可能會引起腸管的缺血壞死，輕者受罪，重者要命。很多人不想孩子受罪，就想保守治療，這樣對于1歲以內的孩子還可以（反復發(fā)作的可以采用疝氣帶壓迫），但對于超過1歲的孩子就不行了，除了手術沒有啥好方法。4、小孩疝氣什么時候需要治療？一般而言，1歲以內的小孩（指周歲）可以先不手術，因為這個時候的孩子的肌肉可隨著生長逐漸變得強壯，有可能使疝氣的通道閉住，這樣疝氣就好了，也就是說1歲以內的小孩疝氣可能（注意是可能哦）會自己變好。超過1歲的小孩，疝氣自行消失的機會就很少了，建議手術治療。5、孩子還小，我想緩一段時間再做手術可以嗎，幾歲做合適呢？很多家長會有這樣的疑問，一般而言，我們建議超過1歲的孩子就可以做手術了，宜早不宜遲，因為這個時候孩子愈合能力比較強，瘢痕也比較小。當然，如果小孩疝氣不是經(jīng)常卡住，緩緩做手術也可以。6、小孩疝氣手術方式有哪些？要不要選擇微創(chuàng)？對于小孩來說，腹股溝斜疝的主要手術方式是疝囊高位結扎術，孩子在隨后的發(fā)育過程中肌肉還會變壯，一般單純的疝囊高偉結扎術常能獲得滿意的效果。隨著腹腔鏡技術的成熟，小兒腹腔鏡疝囊高位結扎手術漸成主流，小兒腹腔鏡手術不僅切口更像，而且可以發(fā)性隱匿性疝氣，目前手術費用和普通手術基本區(qū)別不大。7、做完疝氣手術后會不會復發(fā)？疝氣手術存在一定復發(fā)的風險，因為小孩子之所以得疝氣就是因為本身的體質原因，就像是一個水壩建的不如別的水壩結實，而且水還比別人存的多，發(fā)生滲漏之后雖然努力修補后不漏了，但它再次發(fā)生滲漏的風險還是也比別的水壩高。當然，大部分孩子手術后效果都挺好。本文系曹恒醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2017年08月05日3824
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